羅蘭貝格：平臺模式開啟健康險價值藍海（2020版）(12頁).pdf

1、平臺模式(Platform Play) 開啟健康險價值藍海 10.2020 上海 / 中國 羅蘭貝格 洞見 1 人口老齡化、 中產階級的崛起以及國民健康意識覺醒， 為 健康險帶來廣闊的市場空間， 健康險逐漸在醫療體系變革 中發揮更加重要作用。 根據銀保監會預測， 中國健康險保 費規模2025年將達2萬億。 羅蘭貝格認為， 社商合作、 產品 服務差異化、 長期險快速發展將成為健康險高速增長的核 心驅動力， 所有參與者在價值鏈中不斷擴張以謀求自身價 值定位的轉型。 隨著客戶需求對險企的產品設計和服務提 供能力、 風險抵抗和定價能力、 精準營銷等提出更高要求， 以及人群健康管理、 價值醫療管理體系、

2、 醫療生態構建等 行業趨勢發展， MGA （管理型總代理） 是健康險價值鏈發 展趨勢， 其本質是Platform Play(平臺模式)， 其能力涵蓋 保險產品開發、 分銷、 核保、 保單管理和結算、 理賠、 醫療服 務、 管理式醫療、 數字化等領域。 羅蘭貝格前瞻性提出SEEK能力模型， 涵蓋合作架構、 價值 鏈商業模式、 生態系統、 管理式醫療體系與數字化四大維 度， 該模型將指導各險司發展平臺型能力承接社商合作、 產品服務差異化、 承接長期險發展等業務， 重構大健康價 值鏈， 實現卓越發展。 摘要 封面圖片： rancz; 2 目錄 03 04 06 1/ 社商合作、 產品服務差異化和發展

3、長期險驅動健康險市場高速增長 2/ PLATFORM PLAY平臺模式是健康險價值鏈發展趨勢 3/ 羅蘭貝格SEEK模型助力險司PLATFORM PLAY能力建設 3 資料來源： 國家統計局； 羅蘭貝格 資料來源： 羅蘭貝格 01 / 中國保險消費人口結構的變化和健康意識的覺醒 02 / 社商合作、 產品服務差異化、 長期險快速發展將成為健康險高速增長的核心驅動力 3 第一部分 社商合作、 產品服務差異化和發展長期險驅動健康險市場高速增長 01 02 中國家庭收入結構預測中國家庭收入結構預測 中國人口結構預測中國人口結構預測 11%11% 81% 57% 25% 28% 58% 11% 7%

4、2025E 6% 20152010 1% 4% 50萬以上 03.7萬 3.710萬 1050萬 10%12% 14% 16% 72% 70% 68% 67% 18%18%18%17% 2030E20152020E2025E 0-14歲65歲及以上15-64歲 中產階級的崛起使得中產階級將中產階級將 成為未來中國保險消費的主力成為未來中國保險消費的主力 未來家庭年收入在1050萬的中 產階級將在2025年達到總人口 的58% 中國開始逐步邁入老齡化社會， 老齡化人口對保險消費的重要性老齡化人口對保險消費的重要性 逐步提升逐步提升 預計到2030年65歲以上人口將 占總人口的16% 慢病、慢病、

5、亞健康疾病日益盛行亞健康疾病日益盛行 0.800.80 1.371.37 1.811.81 201020202030 +1.02 慢病已成為影響中國經濟社會發 展的重大公共衛生問題。人民健人民健 康意識覺醒，激發健康險需求康意識覺醒，激發健康險需求 預計到2030年五種常見慢病患 者將增加1倍 預測心梗、中風、慢阻肺、肺癌、糖尿 病五種常見慢病患者總人數億人 健康險保費收入市場規模預測健康險保費收入市場規模預測 萬億元萬億元 0.54 0.8 2 1.00 2.00 20182018201920192020E2020E2025E2025E CAGR 35%CAGR 35% CAGR 15%CA

6、GR 15% 購保群體的需求向多樣化、個性化、 定制化、高端化轉變，保險相關的 附加服務愈發受到重視 面向特定人群特定人群的風險特性，針對性 的設計產品和服務產品和服務，并基于數據分 析進行精準定價和營銷精準定價和營銷，是保險產 品開發的必然趨勢 社商合作社商合作產品服務差異化產品服務差異化長期險快速發展長期險快速發展 國家政策明確鼓勵發展長期醫療保 險，刺激險企產品創新供給，消費 者需求得到滿足，長期險將迎來高長期險將迎來高 速發展速發展 而可連續投保、終身續保的保險條 款，對險企的醫療服務能力、風險風險 分析和控制、定價能力提出更高分析和控制、定價能力提出更高 要求要求 商業保險是多層次醫

7、療保障體系的 組成部分，是基本醫療保險的補是基本醫療保險的補 充充，而其在保險的承辦、經辦方保險的承辦、經辦方 面發揮重大作用面發揮重大作用 社商合作下，商險公司的角色承擔 和能力提出更高要求，如公共健康公共健康 管理、價值醫療管理、數字化平管理、價值醫療管理、數字化平 臺建設、生態整合臺建設、生態整合 4 社商合作、 產品服務差異化和長期險對商險公司能力提出更 高要求， 所有參與者都在價值鏈中不斷擴張以謀求自身價值 定位的轉型。 市場催生MGA （管理型總代理） 的發展， 其本質 是Platform Play(平臺模式)： 一方面， 客戶需求對險企的產品設計和服務提供能力、 風險 抵抗和定價

8、能力、 精準營銷等提出更高要求 另一方面， 人群健康管理、 價值醫療管理體系、 醫療生態構 建等催動平臺發展 03 04 第二部分 Platform Play平臺模式是健康險價值鏈發展趨勢 資料來源： 羅蘭貝格 1) 通過合作提供一站式解決方案產品 2) 咨詢服務 3) 承保委托 4) 管理型總代理通常涉及索賠流程， 而管理型總承保通常不需要 03 / 健康險價值鏈發展趨勢 MGA （管理型總代理） 2)2) 3)3) 核心經營活動次級經營活動，可通過合作交付新進入領域 （賦能）（賦能） 醫療、醫療、PHMPHM、 HMOHMO和數字化和數字化 理賠管理理賠管理 保單保單 管理和結算管理和結算

9、 核保核保 產品分銷產品分銷 產品開發產品開發 再保險商再保險商保險公司保險公司 保險經保險經 紀公司紀公司 保險代保險代 理人理人 醫保第三醫保第三 方管理公司方管理公司 醫療服務醫療服務 提供方提供方 保險科技保險科技 公司公司 MGA/ MGUMGA/ MGU 1) 1) 1) 1) 2) 3) 4) 5 資料來源： 羅蘭貝格 04 / MGA （管理型總代理） 其本質是Platform Play (平臺模式) 產品產品 開發開發 對細分場景和人群開發多樣 化、定制化產品 提供健康管理等增值服務 增強風險控制和定價能力 產品產品 分銷分銷 精準營銷，降低成本的同時 提升有效性 核保核保

10、優化核保，降低成本，提升 運營效率 保單保單 管理和結算管理和結算 控制欺詐虛假案件，協助醫 ?？刭M 理賠管理理賠管理 加快賠付效率 ( (接入接入) ) 醫療服務、醫療服務、 HMOHMO和數字和數字 化服務化服務 提供線上問診、預約掛號、專 家聯絡等增值服務 PHM和HMO服務數字化相關 服務 平臺平臺 模式模式 發揮發揮 重要重要 作用作用 快速結案輔助 理賠金額審核 醫院行為畫像 精細化定價 核保規則優化 欺詐識別/ 不實告知識別 能力要求能力要求實現方式實現方式 基金預測模擬 支付方案效果模擬 待遇設計模擬 基金運行分析 基金風險識別 政策調整滾動分析 藥品目錄效果評價 基金風險干預

11、支持 銷售結果采集 客戶數據模型 銷售任務分配模型 PHM 數據分析服務 HMO 藥事服務 6 基于健康險平臺化發展趨勢， 羅蘭貝格前瞻性提出SEEK能 力模型， 涵蓋合作架構 （Structure） 、 價值鏈商業模式 （Empower） 、 生態系統 （Eco-system） 、 管理式醫療體系與數 字化 （Knowledge） 四大維度， 將助力險司打造平臺模式 05 1. 合作架構 （Structure） 社商合作的頂層設計， 可通過以下步驟進行推進： 06 2. 價值鏈和商業模式 （Empower） 以社商合作為基礎， 搶抓價值鏈新增長極 07 其中， 普惠醫療險作為補充醫療險產品的

12、一種， 已在多地有了 第三部分 羅蘭貝格SEEK模型助力險司Platform Play能力建設 較為成功的實踐案例。 在社商合作模式的探索實踐中， 普惠醫 療險因其連通了個人醫保賬戶， 為該種商業保險的銷售提供 了較大助力。 以蘇州的蘇惠保為例， 蘇惠保降低了商業保險定 價門檻， 僅49元即可獲得最高200萬元的保障， 同時， 滿足醫 保政策條件的參保人， 可用醫?？▊€人賬戶支付保費。 蘇惠保 目前已有67.5萬人參保， 蘇州市區參保率達14.1%。 由此可 見， 社商合作模式下的普惠醫療險未來發展前景非常廣闊 3. 生態系統 （Eco-system） 建立強大的生態系統將有助于為客戶提供獨特

13、的價值主張， 對險司后續開發一系列廣泛的健康險產品至關重要 08 4. 管理式醫療體系與數字化 （Knowledge） 09 資料來源： 羅蘭貝格 05 / 險司健康險平臺模式建設策略羅蘭貝格SEEK模型 管理式醫療體系管理式醫療體系 與數字化與數字化 生態系統生態系統 價值鏈和商業模式價值鏈和商業模式 合作架構合作架構 社商合作政策、分工界面、 數據和服務網絡、服務體 系和標準需要進行整體設 計 基于社商合作架構，通過 補充健康險及增強型健康 險發展，實現相應商業模 式 包括支付方生態整合、監 管方生態整合、醫療服務 方生態整合等，形成基于 價值的生態系統 管理式醫療體系的建設需 要強有力的

14、數字化體系進 行支撐，實現對全流程、 全要素的過程把控 管理式醫療體系管理式醫療體系：以病人 為核心的服務整合 數據分析數據分析：算法和數據模型 數據生態數據生態：獲取圍繞病人的全領 域數據 平臺平臺：數字化平臺 資源要素支持資源要素支持：整合醫療資源 及政策、資金、人才、運營等 補充型及增強型健康險：補充型及增強型健康險：實現在 基本醫療保險之上的健康險商業 模式 社商合作政策社商合作政策：包括健康險范圍 及推動政策 社商合作分工界面、數據和服務社商合作分工界面、數據和服務 網絡、服務體系和標準網絡、服務體系和標準 StructureStructure E Empowermpower E E

15、co-system K Knowledge 1 1 2 2 3 3 4 4 7 資料來源： 羅蘭貝格 資料來源： 羅蘭貝格 07 / 羅蘭貝格SEEK模型價值鏈和商業模式 06 / 羅蘭貝格SEEK模型社商合作路徑 政策導向，迎合政府訴求政策導向，迎合政府訴求政企協商合作，設計分工界面政企協商合作，設計分工界面 參與標準制定，積極助力管控參與標準制定，積極助力管控明確數據開放程度、使用權限明確數據開放程度、使用權限 社商合作社商合作 頂層設計頂層設計 思路思路 1 12 2 3 3 4 4 基于政策放開、行業壁壘突破，瞄準布 局社商合作新領域、新模式 綜合考慮當地政府訴求、政策壁壘、企 業核心

16、能力等，協商設計合作框架、明 確分工界面 參與、甚至滲透至全產業鏈各類標準制 定與管理 根據各類數據應用必要性、監管政策等， 綜合確定數據開放程度與使用權限 醫保 商保 政府 商保 探索政策框架下 的新業務、新產 品、新業態 探索上述新實踐 的實施路徑 協助制定醫保 理賠標準 針對人群、病 種制定醫保共 保承保標準 醫保醫保提供方提供方 協助制定、管控 醫療醫藥標準 制定理賠標準及 資源分配標準 商保商保 制定商保 承保標準 制定商保 支付標準 制定商保 銷售標準 政府監管政府監管 醫療 大數據 健康 大數據 生物 大數據 醫保運營 大數據 其他 數據 商商 保保 基建整合治理分析決策 政府政

17、府商保商保 監管 決策 資源 支撐 執行 輔助 決策 運營 管理 行業行業 實踐實踐 規模規模 示意示意 社保委托經營社保委托經營補充醫療險產品開發補充醫療險產品開發增強險產品開發增強險產品開發 鎖定基本醫療保險未覆蓋的疾病、藥 品和治療服務，針對性開發醫療保險、針對性開發醫療保險、 重疾險、長期護理保險等商業健康險重疾險、長期護理保險等商業健康險 產品，成為對社保的有效補充產品，成為對社保的有效補充 通過與數據、標準等資源的深度對接， 商保企業可進一步夯實精算、風控等 專業能力 以兩種方式為主：一是完全委托經辦完全委托經辦 方式方式，即政府出資購買服務，保險公 司收取管理費；另一種是風險保障

18、方風險保障方 式式，即保險公司不僅經辦，且承擔大 病保險保障責任 參與過程中，商保企業深化與政府間 合作關系，為未來構建規模生態圈奠 定基礎 在基礎服務之上，通過大數據分析， 深度對接客戶需求，定制、差異化開 發產品 通過產品迭代，創新服務模式，探索 提供從疾病預防、跟蹤干預、健康改 善、健康保障、到醫療服務的閉環式 一站式解決方案 安徽百億元基本醫保交由商安徽百億元基本醫保交由商 業機構經辦業機構經辦，國元、國壽、太 平洋等六家中標 福建省泉州市開展新農合經福建省泉州市開展新農合經 辦服務商業保險公司辦服務商業保險公司，采取 政府組織引導, 職能部門監督 管理, 保險公司承辦具體業務, 定點

19、醫療機構提供服務 委委 托托 經經 辦辦 百百 萬萬 醫醫 療療 險險 普惠普惠 型醫型醫 療險療險 以眾安保險尊享e生為例 最高最高600600萬保額：萬保額：將過去1萬 元免賠額的“小病小痛”也 納入保障 專業醫生專業醫生7*247*24小時在線：小時在線：提 供1對1問診服務；線上藥品 直送到家 1616次迭代記錄，持續提供次迭代記錄，持續提供 個性化保障方案：個性化保障方案：最新保障 為覆蓋門急診醫療保障 重特重特 大疾大疾 病醫病醫 療險療險 淄博-太保 齊惠保 湖南-太保 全民保 寧波-太保 市民保 深圳率先推出重特大 疾病補充醫療保險 參保人數 752752萬人 保費總計 8.1

20、8.1億元 累計賠付 8.78.7億元 8 資料來源： 案頭研究； 羅蘭貝格 資料來源： 羅蘭貝格 09 / 羅蘭貝格SEEK模型管理式醫療與數字化 08 / 羅蘭貝格SEEK模型生態體系建設 險司健康計劃險司健康計劃 產品設計產品設計 復制商業模式以服務其他疾病領域復制商業模式以服務其他疾病領域 在患者旅程中提高行業認知在患者旅程中提高行業認知新的機遇新的機遇 健康管理健康管理 并發癥并發癥 高檔藥品高檔藥品 冠心病 甲狀腺機能亢 進 尿毒癥 肝硬化 慢性腎功能不 全 腦血管疾病 效力保險效力保險 折價保險折價保險 針對專業藥的保險針對專業藥的保險 更多新的機會和商更多新的機會和商 業模式有

21、待探索業模式有待探索 與價值鏈上的各方建立伙伴關系與價值鏈上的各方建立伙伴關系 認知認知診斷診斷治療治療服藥服藥管理管理 運用醫生的信譽 與平臺/服務提供商合作 與藥企合作 與醫院/護理中心合作 與醫療器械制造商合作 提供健康管理 服務 高血壓 惡性腫瘤 用于慢性病的說明用于慢性病的說明 管理式醫療一體化服務體系的核心能力支撐管理式醫療一體化服務體系的核心能力支撐 醫療服務管理醫療服務管理 制定戰略、管控模式 質量、風險和績效管理 合規性管理 政府關系管理 醫療供應鏈管理 1 1 醫療服務醫療服務 醫療機構提供或管理 醫師資源提供或管理 醫療服務質量管理 會員管理及服務推薦 醫療責任管理 2

22、2 健康管理服務健康管理服務 健康信息管理 健康風險識別 評估健康、做出診斷 提供健康報告 3 3 生態與資源整合生態與資源整合 多主體資源網絡集成 合作伙伴儲備與招募 多信息流安全管理 合作伙伴資源評估管理 洞察力及訪問權限設計 4 4 設計提前干預方案 大數據、數字化等能力（示例）大數據、數字化等能力（示例） 數據分析技術數據分析技術數據處理技術數據處理技術 精算 模型 大數據風 控 前瞻性、 智能干預 分析 風控自動化風控自動化 實時風控，事 后自動審核， 提升效率 核賠理賠自動化核賠理賠自動化 大數據支撐，實 現低成本、高效 運作 支付自動化支付自動化 多渠道一體化 支付；保單自 動理

23、算；移動 支付管理 病案分組引擎病案分組引擎 結合醫學標準 庫適應、細化 地方病種標準 9 全球的醫療健康及生命科學體系正在向價值醫療的趨勢進行演進， 提高人群的健康水平、 實現醫療健康體系的可持續增 長是醫療健康 及生命科學行業共同的愿景。 醫療健康服務提供方、 醫療支付和監 管方、 藥企及醫療器械提供方、 大健康 行業其他各參與方都在積極地探索未來， 體制變革、 數字化變革為整個行業價值鏈上的各類參與者提供了巨大的發展機 會， 同時也帶來了挑戰。 羅蘭貝格大中華區醫療與健康服務團隊擁有豐富的行業經驗及洞察， 為醫療保健支付方和服務提供方、 保險、 藥品生產 商、 醫療器械生產商、 私募投資

24、機構等醫療大健康生態圈各類參與者提供高質 量的端到端解決方案。 我們的客戶涵蓋中 國中央政府及各級政府、 國際組織、 研究機構及大學、 公立醫院集團及醫療聯合體、 私立醫院、 體檢機構、 制藥企業(包括 制藥公司、 生物技術公司、 藥品合同 生產組織、 疫苗、 非處方藥、 仿制藥、 基因檢測、 保健品)、 臨床 研究機構、 醫療設備廠 商、 藥品物流企業、 零售藥店、 醫療科技公 司、 醫療信息化企業、 醫療保險及支付方、 商業保險及大健康其他各參與方。 醫藥與健康服務 10 歡迎您提出問題、 評論與建議 本報告僅為一般性建議參考。 讀者不應在缺乏具體的專業建議的情況下， 擅自根據報告中的任何

25、信息采取行動。 羅蘭貝格管理咨詢公司將 不對任何因采用報告信息而導致的損失負責。 2020 羅蘭貝格管理咨詢公司版權所有. 羅蘭貝格 隋曄 合伙人 +86 21 5298 6677 - 822 Laurent Doucet 合伙人 +33 1 53 67 03 28 Laurent.D 太平洋醫療健康管理有限公司 唐磊 戰略合作中心總經理 +86 21 33965936 tanglei- 劉燕 戰略合作中心項目經理 +86 21 33965042 liuyan- 聯系人 本文由羅蘭貝格高級項目經理麻樂、 咨詢顧問陳樂歡、 初級咨詢顧問趙玥穎、 張雨荷共同執筆。 羅蘭貝格成立于1967年， 是全球頂級咨詢公司中唯一一家始于德國、 源自歐 洲的公司。 我們擁有來自35個國家的2400名員工， 并成功運作于國際各大主 要市場。 我們的52家分支機構位于全球主要商業中心。 羅蘭貝格管理咨詢公司 是一家由近250名合伙人共有的獨立咨詢機構。 出版方 羅蘭貝格亞太總部 地址： 中國上海市南京西路1515號 靜安嘉里中心辦公樓一座23樓， 200040 +86 21 5298-6677