1、深圳醫保政策知識問答深圳醫保政策知識問答深圳市醫療保障局2020 年 5 月編制深圳醫保局醫保知識全知道深圳市醫療保障局2020 年 5 月醫保知識全知道深圳醫保局為進一步做好醫保政策宣傳工作，加深廣大群眾對醫保政策的理解，深圳市醫療保障局編制了深圳醫保政策問答手冊（以下簡稱手冊）。手冊不力求覆蓋范圍大而全，而是按照答疑解惑、讓群眾喜聞樂見的原則，選取了群眾最關心的典型問題 40 余個，分為參保繳費、醫保待遇、生育待遇、異地就醫、醫保電子憑證、醫療救助和醫療監督七個類別，以生動、群眾化的語言進行了回答，并配以漫畫。一、參保繳費01二、醫保待遇07三、生育待遇23四、異地就醫30五、醫保電子憑證

2、37六、醫療救助38七、基金監督43【1. 參保繳費】1答 1. 老張達到法定退休年齡后隨遷入戶深圳市，且沒有按月領取職工養老保險待遇（或退休金）的，可以參加深圳市的基本醫療保險一檔，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的 11.7%（含地方補充醫療保險費率）按月繳費。問 1. 老張達到法定退休年齡后隨遷入戶深圳市，且沒有按月領取退休金，他能參加深圳的醫療保險嗎？一、參保繳費問題一進城帶小孫 子 嘍！ 我以 后 也 是 有醫保的人了。深圳市醫保政策問答2問2. 小曹是深圳戶籍非從業居民， 其繳納醫療保險是如何規定的？答 2. 達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿 18 周歲的非從業居民，參加

3、基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40% 至 300% 之間選擇繳費基數，其中男性未滿 60 周歲、女性未滿50 周歲的，按繳費基數的 8.2%（含地方補充醫療保險費率）繳費；男性滿 60 周歲、女性滿 50 周歲的，按繳費基數的 11.7%（含地方補充醫療保險費率）繳費。達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿 18 周歲的非從業居民，參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數，按繳費基數的 0.8%（含地方補充醫療保險費率）繳費。小曹問題二今天的天氣真好！【1. 參保繳費】3問 3.老王隨遷入了深圳戶籍，他在原戶籍地參加了農村合作醫療，停交當地農村合作醫

4、療之后，可以在深圳參加醫療保險嗎？答 3.達到法定退休年齡后隨遷入戶深圳市且沒有按月領取職工養老保險待遇（或退休金）的人員，可申請參加深圳市的基本醫療保險一檔。問題三問題四問 4.張小姐家小孩今年參加了少兒醫保，想知道少兒醫保的扣費賬號是哪個？我以后就在深圳生活啦！深圳市醫保政策問答4答 4.在園在校少兒的醫療保險費通過學校代繳。非在園在校少兒首次參保的， 通過監護人的銀行賬號代扣醫療保險費， 需要注意的是，如果少兒辦理了金融社?？ㄇ医鹑诠δ芤鸭せ?，后續的醫療保險費將通過其金融社?？ㄣy行賬號進行劃扣。張小姐可登錄深圳市醫療保障局官網的個人網上服務系統或 “深圳醫?！?微信公眾號查看扣費賬號。問

5、題五問 5.小李想打印個人參保證明，怎么打??？注 意 啦！ 如 果少兒辦理了金融社?？ㄇ医鹑诠δ芤鸭せ?，醫療保險費將通過金融社?？ㄣy行賬號進行劃扣噢！深圳醫保局【1. 參保繳費】5問題六答 5.可通過深圳市醫療保障局官網的個人網上服務系統打印近兩年的參保證明，或者帶上身份證（或金融社?？ǎ┑骄徒淖灾战K端上打印近兩年的參保證明及歷年繳費明細。問 6.小趙是深圳戶籍非從業居民，想以“個人繳費”形式參加醫療保險，可以自助辦理參保和繳費嗎？謝謝您，我現在搞明白啦！不客氣！深圳市醫保政策問答6答 6.可以，小趙可以通過深圳市醫療保障局官網的個人網上服務系統、“深圳醫?！蔽⑿殴娞?、自助服務終端辦理

6、個人參保和繳費業務。問題七問7.小康離開深圳市去別的城市工作了， 如何打印參保繳費憑證呢？答 7.小康可通過以下方式打印參保繳費憑證：1. 登錄深圳市醫療保障局官網 - 進入個人網上服務系統 - 轉移申請管理 - 醫療保險關系轉出 - 申請打印參保繳費憑證（帶電子章）；2. 持身份證或金融社?？ㄍㄟ^自助服務終端機打??；3. 持身份證或金融社?？ㄇ巴绫C構受理窗口打印。手機上就可以操作，真方便！【2. 醫保待遇】7問 8.小楊是公司職工，她發現醫療收費票據上顯示有個人賬戶支付金額。什么是個人賬戶？個人賬戶的用途有哪些？二、醫保待遇問題八答 8.基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，用于支付參保人

7、門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用。此外，根據深圳市社會醫療保險辦法規定，基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資 5% 的，超過部分可用于支付以下費用：（一）本人在定點零售藥店購買基本醫療保什么是個人賬戶？深圳市醫保政策問答8險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用；（二）本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用；（三）本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用；（四）國家、廣東省及本

8、市規定的其他醫療費用。答 9.為了防止過度醫療，我市醫保部門會對醫療機構進行平均住院費用的評價， 但并未對費用進行限制， 更沒有對住院天數進行限制。住院天數是醫療機構根據患者病情及醫院管理規定來確定的，醫保部門不得干涉臨床診療行為。問 9.老張在醫院住院的時候，聽別人說住院天數有限制。老張很疑惑，醫保真有這樣的規定嗎？問題九醫生，我還能再搶救一下的?！?. 醫保待遇】9問題十問 10.王大爺遵守交通規則走在路上被一輛電動車撞倒了，對方全責， 對方表示要帶王大爺去醫院檢查， 王大爺說沒關系自己有醫保，讓對方趕緊去上班。王大爺這種做法對嗎？哎呀！真是對不住 啊 大 爺！我這就帶您上醫院！深圳市醫保

9、政策問答10問題十一問 11.如果撞倒王大爺的肇事者逃逸了，目前找不到，那么王大爺看病治療只能自己掏錢嗎？答 10.王大爺的做法是錯誤的。根據深圳市社會醫療保險辦法第六十九條的規定，交通事故等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫療費用，醫療保險基金不予支付。也就是說，王大爺這種情況應該由肇事者承擔醫療費用。哎喲！救、救命【2. 醫保待遇】11問 12.參保人發生住院醫療費用時，經常會接觸到“起付線”、 “封頂線”這兩個概念，到底是什么意思呢？問題十二答 11.在上述情況中，如果肇事者逃逸無法找到，醫?；鹂砂凑障嚓P規定先行支付王大爺的醫療費用。 根據 深圳市社會醫療保險辦法第六十九條

10、第二款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定申請先行支付?！逼鸶毒€？！封頂線？！深圳市醫保政策問答12問 13.趙大爺聽說一種藥可以治療其胃病，要求醫生給開。但醫生說這藥是自費藥，醫保不能報銷。趙大爺說我一直在繳納醫保，醫保不是覆蓋所有藥品嗎，怎么會有自費藥品呢？到底醫保能夠報銷什么？問題十三答 12.起付線指的是醫?；鸬钠鸶稑藴?，參保人在定點醫療機構實際發生的“三個目錄”內的醫療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫?；鸢匆幎?、按比例報銷。根據深圳市社會醫療保險辦法第五十五條，參保人住院發生的基本醫療費用和地

11、方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為 100 元，二級醫院為 200 元，三級醫院為 300 元；市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為 400 元，未按規定辦理轉診或備案的為1000 元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。封頂線指的是醫?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個醫保年度內累計能從醫?；皤@得的最高支付金額?！?. 醫保待遇】13答 13.由于醫?；鹩邢?，不可能覆蓋所有的醫療需求，因此為保障參保人的基本醫療用藥需求，合理控制醫療費用支

12、出，規范基本醫療保險用藥、 診療等方面的管理， 保證基本醫療保險制度的健康運行，醫療保障部門規定了基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍，俗稱“三個目錄”。參保人使用藥品、發生診療項目或使用醫療服務設施發生的費用，如果屬于“三個目錄”內的，可以按規定進行報銷；不屬于“三個目錄”內的，醫保不予報銷。趙大爺開的是醫保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。目前常見病、多發病的主要治療用藥都已納入醫保目錄。我們鼓勵患者和醫療機構根據病情需要，優先選擇醫保藥品目錄中的藥品。這藥為啥是自費藥呢？深圳市醫保政策問答14問 14.張先生聽說一家民營醫保定點醫療機構治療消化不良很好，但不知道是否與公

13、立醫療機構記賬比例一致？答 14.醫保政策規定，只要是在定點醫療機構就醫，報銷比例只與參保人的身份（在職、退休等）和醫療機構的級別有關，與醫療機構的公立、民營屬性無關。一般來說，一檔參保人記賬比例比二、三檔參保人要高，退休人員的報銷比例比在職職工要高。問題十四聽說這里治療消化不良效果不錯，報銷比例會不會比公立醫院少呢？大爺，報銷比例是一樣的，您放心！【2. 醫保待遇】15問 15.小陳是基本醫療保險二檔參保人，在門診就醫上有什么規定嗎？答 15.基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。14 周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內

14、二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構， 自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。問題十五基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。深圳市醫保政策問答16答 16.有的?；踞t療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心看門診，享受以下待遇： （1）屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按 80% 和 60% 的比例支付； （2）屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付 90%，但最高支付金額不超過 120 元。 （3）參保人因病情

15、需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的 90% 報銷。社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內（當年 7 月 1 日至次年 6 月30 日）支付總額最高不得超過 1000 元。問 16.小王參加的是基本醫療保險二檔，有沒有門診待遇的呢？問題十六社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付總額最高不得超過 1000 元?！?. 醫保待遇】17問17.老李社?？?（個人賬戶） 里的錢比較多， 可以給家人使用嗎？問題十七問題十八答 17.可以的?；踞t療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在

16、崗職工平均工資 5% 的，超過部分可用于本人及其已參加本市醫保的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的目錄范圍內醫療費用或者健康體檢、預付接種費用。問 18.老王患有門診大病，想知道門診大病的報銷比例與待遇是如何規定的？深圳市醫保政策問答18答 18.享受門診大病待遇時間與門診大病認定申請時間或醫保機構核準門診大病時間掛鉤：連續參保時間滿 36 個月的，從其門診大病認定申請之日起享受門診大病待遇；連續參保時間未滿 36 個月的，自市醫保中心核準門診大病之日起享受門診大病待遇。待遇支付比例與連續參保時間掛鉤：連續參保時間未滿12個月的，支付比例為 60%；滿 12 個月未滿 36 個月的，支付

17、比例為 75%；滿36 個月的，支付比例為 90%。問 19.小李參加了深圳市社會醫療保險，還參加了其他地區的醫療保險，那小李在外地記賬過的發票可以再拿來深圳報銷嗎？問題十九享受門診大病待遇時間與門診大病認定申請時間或醫保機構核準門診大病時間掛鉤，待遇支付比例與連續參保時間掛鉤。幫我家老王來問問看?！?. 醫保待遇】19答 19.不能。根據深圳市社會醫療保險辦法第七十條規定，參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，已報銷的憑證不予審核報銷。問 20.小張參加了深圳基本醫療保險一檔，聽說到社康中心看病可享受優惠政策，是嗎？問題二十是的深圳市醫保政策問答20答 20.是的?；踞t療保險一檔參保人在

18、本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70% 由其本人個人賬戶支付，30% 由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但口腔科治療費用、康復理療費用、大型醫療設備檢查治療費用及市政府規定的其他項目費用除外。問21.小王平時看病比較多， 社?？?（個人賬戶） 里的錢常常不夠用，有什么優惠政策嗎？問題二十一社?？ɡ锏腻X不夠用啊?！?. 醫保待遇】21答 21.基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，社?？ɡ锏腻X用完后，在同一醫療保險年度內（從當年 7 月 1 日到次年 6 月 30 日）在深圳市定點醫療機構發生的個人自付門診費用（不含按規定應自費部分費用）超過本市上

19、年度在崗職工年平均工資 5% 的，超過部分的費用由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付 70%，參保人年滿 70 周歲以上的支付 80%。參保人在深圳市定點醫療機構刷社?？ň涂上硎艽隧椺t保待遇。問題二十二問 22.小李最近感冒了，想去藥店買點感冒藥，請問可以使用社?？ǎ▊€人賬戶）在藥店買嗎？答 22.小李是基本醫療保險一檔參保人，其個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資 5% 的，超過部分可用于本人在定點零售藥店購買醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品。深圳市醫保政策問答22問題二十三問 23.老丁患有高血壓、糖尿病，想知道有沒有什么針對這些慢性病的優惠政策？答 23.

20、有的。我市符合高血壓、糖尿?。ê喎Q“兩病”）用藥的參保人，享受“兩病”門診用藥專項待遇：（一）基本醫療保險一檔“兩病”參保人在醫療保險定點社康中心發生的“兩病”藥品門診費用，由基本醫療保險大病統籌基金按規定的基數支付 50%；（二）基本醫療保險二、三檔“兩病”參保人年度社區門診統籌基金限額用完后，在選定的社康中心發生的“兩病”藥品門診費用，由基本醫療保險大病統籌基金按規定的基數支付 50%；（三）“兩病”參保人在本市社會醫療保險定點醫療機構中的基層醫療機構簽訂家庭醫生服務協議，接受慢病健康管理服務的，由簽約家庭醫生開具的“兩病”藥品門診費用，由基本醫療保險大病統籌基金按規定的基數支付 80%。

21、我市符合高血壓、糖尿病用藥的參保人，享受“兩病”門診用藥專項待遇噢！【3. 生育待遇】23問 24.阿美想去國外待產，那她在國外發生的生育醫療費用可以報銷嗎？還能領生育津貼嗎？三、生育待遇問題二十四答 24.根據廣東省職工生育保險規定規定，職工在國外或港澳臺地區發生的醫療費用不納入生育保險支付范圍，所以阿美在國外發生的生育醫療費只能自己承擔。如果阿美為我市用人單位職工，累計參加生育保險滿一年，符合國家規定的計劃生育政策，用人單位已墊付生育津貼的，用人單位可以按規定申領生育津貼。深圳市醫保政策問答24問 25.單位要給新來的員工繳社保，老板只給女員工購買生育保險，不給男員工購買生育保險，可以嗎？

22、問題二十五答25.不可以。 用人單位有為所有職工參加生育保險的法定義務。社會保險法第五十三條規定“職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費”。生育保險的設立就是為了保障女職工的生育待遇，促進男女平等就業。這項制度建立以來，對維護女職工生育保障權益，促進婦女公平就業，均衡用人單位負擔發揮了重要作用。深圳醫保局用人單位有為所有職工參加生育保險的法定義務?！?. 生育待遇】25問 26.郭姐已經 53 歲了，還沒退休，在單位正常參保，郭姐還需要繳交生育保險嗎？問題二十六問題二十七答 26.根據廣東省職工生育保險規定規定，所有用人單位的全部職工和雇工都要參加生育

23、保險，并享受生育保險待遇，所以單位應該按規定為郭姐參加生育保險。問27.劉姐已經退休了， 每月領取退休工資， 也不用繳生育保險了，那發生了生育醫療費用，她能享受生育保險待遇嗎？我都退休了，還能享受生育保險待遇嗎？退休前按時足額參加生育保險，可以報銷生育費用的。深圳市醫保政策問答26答 27.劉姐退休前已按時足額參加生育保險了，在達到法定退休年齡后發生的生育醫療費用，均可以享受生育一次性定額報銷待遇。問題二十八問 28.花花失業了，突然發現懷孕了，花花想去醫院檢查到孩子出生都需要花很多錢，怎么辦??？答 28.如果花花的丈夫在深圳市的用人單位參加了生育保險，花花可以按照廣東省及深圳市生育保險相關規

24、定享受未就業配偶生育醫療費用待遇?！?. 生育待遇】27問題二十九問 29.小蔡的老婆享受了未就業配偶生育醫療費用待遇，那小蔡的老婆還能領生育津貼嗎？答 29.不能。因為生育津貼是職工本人按規定享受產假或計劃生育手術休假期間，用人單位按照職工原工資標準逐月墊付的工資，小蔡的老婆不是用人單位的在職職工，所以不能領生育津貼。職工未就業配偶能領生育津貼嗎？深圳市醫保政策問答28問 30.小劉是公司的財務，想知道公司員工做了計劃生育手術，單位申請生育津貼的假期天數怎么計算？問題三十答 30.根據女職工勞動保護特別規定、廣東省職工生育保險規定，假期天數為：（1）女職工生育享受產假：順產的，98 天；難產

25、的，增加 30 天；生育多胞胎的，每多生育 1 個嬰兒，增加 15 天；懷孕未滿 4 個月終止妊娠的，根據醫療機構的意見，享受 15 天至 30 天產假；懷孕 4 個月以上 7 個月以下終止妊娠的，享受 42 天產假；懷孕滿 7 個月終止妊娠的，享受 75 天產假；（2）享受計劃生育手術休假：取出宮內節育器的，1 天；放置宮內節育器的， 2天；施行輸卵管結扎的， 21天；施行輸精管結扎的， 7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14 天。同時施行兩種節育手術的，合并計算假期。職工依照計劃生育法律、法規規定享受獎勵增加的產假或者看護假期間，單位按照規定發放工資，但是這些假期職工是不享受生育津貼的

26、。聽我說，單位申請生育津貼的假期天數是這樣計算的?！?. 生育待遇】29問 31.單位為員工參加了生育保險，員工能享受哪些生育醫療費用待遇呢？問題三十一答 31.職工可以享受的生育醫療費用包括符合國家和省規定的產前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發癥的費用；還有計劃生育的醫療費用，如職工放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。原來有這么多的項目，真好。深圳市醫保政策問答30問 32.李阿姨是深圳戶籍，在深圳退休后，跟隨子女在北京長期居住。聽說國家現在開通了異地就醫直接結算，在北京看病

27、可以直接刷卡，不用再墊錢后拿著單據回深圳報銷了，想知道自己能不能辦理異地就醫備案？四、異地就醫問題三十二真有這事？！聽說國家現在開通了異地就醫直接結算，在北京住院不用再墊錢后拿著單據回深圳報銷了?！?. 異地就醫】31答 32.李阿姨可以在我市辦理異地就醫備案手續。目前，我市已開通省內和跨省異地就醫住院費用直接結算，符合下列條件之一的人員，可以辦理異地就醫備案手續：一是深戶未達到法定退休年齡參保人在國內市外（不含港、澳、臺地區）長期居住的人員；二是達到法定退休年齡參保人在國內市外 （不含港、 澳、 臺地區） 長期居住的人員；三是本市直通車企業參保人長期派駐國內市外（不含港、澳、臺地區）的人員。

28、除上述三類人群以外，在深圳參保的非深圳戶籍的外來就業創業人員，單位外派到國內省外其他地市（不含港、澳、臺地區）或因故返回原戶籍地的，也可申請辦理跨省異地就醫直接結算的備案，方便直接結算。問題三十三問 33.在深圳退休的李阿姨隨子女長期居住北京，她的異地就醫備案手續該怎么辦？異地就醫備案可以網上辦！深圳市醫保政策問答32答 33.可以通過以下三種方式進行異地就醫備案：（1）通過深圳醫保局官網個人網上服務系統辦理；（2）通過電話傳真至深圳醫保分中心辦理；（3）本人或委托他人到深圳市內就近的區、街道行政服務大廳的窗口辦理。所需資料如下：深圳市異地就醫備案登記表或深圳市外來就業創業人員跨省異地就醫備案

29、登記表（窗口辦理或電話傳真辦理時提供）；身份證；被委托人的身份證；委托書。注意：半年以內 2 次備案且備案到不同就醫地或者為限制人員的，除上述材料外，還需提供長期居住證明 / 單位派遣證明。問題三十四問 34.李阿姨在網上提交異地就醫備案申請后，怎么查詢辦理結果？李阿姨，可以在網上查詢備案結果的。怎么查呢？【4. 異地就醫】33問 35.李阿姨已經辦理了北京的異地就醫備案手續，想知道怎么實現直接結算？答 34.可以登錄“深圳市醫療保障局個人網上服務系統（https：/ 查詢服務待遇信息查詢” 查詢辦理結果。問題三十五答 35.辦理了跨省異地就醫備案后，要實現異地就醫直接結算，參保人需持我市金融

30、社?？ǖ疆數芈摼W國家平臺的醫療機構就醫，可以實現直接記賬。如果未辦理備案或轉診，在廣東省內異地就醫時，深圳也允許在省內聯網結算的醫療機構直接結算。只需憑借參保人本人金融社?？ɑ蛏矸葑C即可就醫。深圳市醫保政策問答34問題三十六問 36.李阿姨患有高血壓，需要經常到門診開藥，她辦理了異地就醫備案到北京后，在北京的門診看病費用能否直接結算？我上網查查。門診費用能否異地直接結算？答 36.目前我市已開通跨省和省內異地就醫住院費用直接結算，尚未開通異地就醫門診費用直接結算。異地就醫墊付的門診費用，可以回深圳的行政服務大廳窗口或省外受理網點申請報銷，也可以在深圳市醫保局官網網上申請預審核。預審核通過后按要

31、求將資料郵寄到醫保部門，完成報銷申報手續?！?. 異地就醫】35問 37.李阿姨辦理跨省異地就醫結算備案時，需要指定到北京具體的某幾家醫院就醫嗎？問題三十七答 37.根據人社部的要求，我市辦理跨省異地就醫備案時直接備案到就醫地市或省份，在備案地的所有國家聯網平臺醫療機構住院，都可實現直接結算。備案人員根據病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫地開通的跨省定點醫療機構住院就醫。但現金報銷和省內就醫的，按照我市醫保政策規定，符合辦理異地就醫備案條件的參保人，仍需選定一到三家當地定點醫療機構作為本人就醫的醫療機構。在備案的醫療機構就醫，應直接刷卡結算；因故未能結算時由本人先行墊付后再申請現金報銷，按

32、不高于本市醫療收費標準予以報銷。問題三十八問 38.李阿姨已經辦理了跨省異地就醫備案到北京，近期在北京醫院住院治療，出院時是按什么標準直接結算費用的？答 38.跨省異地就醫直接結算執行就醫地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正?，F象。深圳市醫保政策問答36問題三十九問 39.李阿姨在北京的醫療機構住院治療，出院結算時因醫院系統故障無法刷卡結算，所以自行墊付了醫療費用，她想知道自行墊付的費用怎么報銷？答 39.異地就醫未直接結算的醫療費用，由其本人先行墊付后，到深圳的行政服務大廳窗口或省外受理網點申請報銷。另外，我市已開通“市外就醫的住

33、院 / 門診費用報銷預審核”，參保人可以登錄個人網上服務系統（網址：https：/ / 住院醫療費用報銷”進行查詢。我自己墊付了醫療費用，怎么報銷呢？報銷可以網上申請啦?！?. 醫保電子憑證】37問 40.小李作為深圳醫保參保人，想知道醫保電子憑證是什么？需要到行政服務大廳窗口領取和激活嗎？五、醫保電子憑證問題四十答 40.醫保電子憑證是全國醫保線上業務唯一身份憑證，醫保參保人可以通過醫保電子憑證掃碼就醫、 購藥， 無需再攜帶其他實體卡。參保人可通過關注“深圳醫?！蔽⑿殴娞?，自助激活醫保電子憑證，在支持醫保電子憑證的定點醫療機構或零售藥店掃碼支付醫療費用，減少“接觸式”刷醫?？ǖ臋C會?？梢酝?/p>

34、過醫保電子憑證掃碼就醫、 購藥， 很方便！深圳市醫保政策問答38問 41.老周通過媒體得知深圳市對醫療救助對象有相關的政策扶持。老張覺得自己家的經濟情況也很困難，想知道什么樣的人群才能獲得醫療救助？六、醫療救助問題四十一答 41.我市醫療救助服務對象由民政部門根據廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法等相關條例進行確認。救助對象包括本市戶籍已參加我市基本醫療保險的特困人員、非集中供養的孤兒、最低生活保障對象和低收入家庭成員。XX 市 XX 區XX 街道【6. 醫療救助】39問題四十二問 42.老張想知道被民政局認定為醫療救助對象后，還需要自己繳交醫保費嗎？深圳醫保的繳費基數較高，政府有沒有相應的措施能

35、減輕老張的醫保繳費壓力？答 42.我市對醫療救助對象實行資助參保。根據廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法規定，對重點救助對象、低收入對象、建檔立卡的貧困人員等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，給予全額資助。對重點救助對象、低收入救助對象等參加職工基本醫療保險的個人繳費部分，按照不低于資助參加城鄉居民基本醫療保險的水平給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務。唉呀生 活 好 困難啊。深圳市醫保政策問答40問 43.老張年紀大了，又患有高血壓和糖尿病，醫療費用花銷大。老張想知道被認定為醫療救助對象后，可以享受什么樣的醫療救助待遇呢？問題四十三答 43.醫療救助對象在本市定點醫療機構門診和住院治療，或

36、者在異地就醫聯網結算醫療機構住院，經基本醫療保險、地方補充醫療保險和重特大疾病補充醫療保險結算后，應當由個人在政策范圍內自付部分的合規費用，按下列比例給予醫療救助：（1）特困人員、孤兒救助比例為 100%；（2）最低生活保障家庭成員、低收入家庭成員救助比例為 80%；救助對象在一個醫保年度內，醫療救助“一站式”結算的門診和住院累計最高救助限額為 15 萬元?！?. 醫療救助】41問題四十四問 44.老張最近生病在深圳住院，已經刷了醫?？ㄟM行結算了，剩余自費的部分，還能再報銷嗎？答 44.不可以，醫療救助對象在本市定點醫療機構門診和住院治療，經基本醫療保險、地方補充醫療保險和重特大疾病補充醫療保

37、險結算后， 應當由個人在政策范圍內自付部分的合規費用已通過 “一站式”直接進行結算。即醫療救助已經對可報銷部分進行補助，剩余費用應由救助對象承擔。深圳醫保局不可以深圳市醫保政策問答42問題四十五問 45.同是醫療救助對象的老李長期跟著女兒女婿在外地居住，因為外地費用沒辦法使用深圳醫?？ㄟM行結算的，該如何享受醫療救助待遇呢？答 45.我市已基本實現省內和跨省異地住院醫療救助“一站式”結算，救助對象在異地就醫所產生的醫療費用未能進行“一站式”結算的，先由個人墊付，再憑有關單據和資料向醫療保障經辦機構申請費用審核報銷。救助對象應在醫療費用發生之日起 12 個月內提交材料辦理報銷手續，逾期不予受理。外

38、 地 費用如何享受醫療救助待遇呢？我市已基本實現省內和跨省異地住院醫療救助“一站式” 結算，未能“一站式”結算的，先由個人墊付，再申請報銷?！?. 基金監督】43問 46.李大爺發現有人欺詐騙保，該如何舉報？七、基金監督問題四十六答 46.李大爺可以通過來訪、信函、12345 公開電話、12333 服務專線、市醫療保障行政部門公布的其他舉報渠道等進行舉報。深圳市醫保政策問答44問題四十七問 47.李大爺舉報了某醫院存在欺詐騙保行為，經過查實，該醫院確實存在欺詐騙保行為。李大爺能獲得什么獎勵？答 47. 2020 年 2 月，深圳市醫保局與財政局聯合宣布，建立欺詐騙保舉報獎勵制度，提供欺詐騙保線

39、索者最高獎勵 10 萬元。對經查實的舉報線索，按照涉案金額給予舉報人一定比例的獎勵金。李大爺舉報的線索經過醫保部門查實，該醫院欺詐騙保的涉案金額達 500萬元，醫保部門獎勵了李大爺 10 萬元?！?. 基金監督】45問48.李大爺發現家門口的醫院天天拉人用醫保去住院、 做檢查，包吃包住還有返現，他覺得不太對勁。李大爺懷疑這家醫院騙保，想了解哪些行為是欺詐騙保？問題四十八答 48. （一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為：1. 虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；2. 為參保人員提供虛假發票的；3. 將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；4. 為不屬于醫

40、療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；6.掛名住院的；7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；8. 定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。這家醫院不對勁??！是不是欺詐騙保??？深圳市醫保政策問答46（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：1. 盜刷醫療保障身份憑證， 為參保人員套取現金或購買營養保健品、 化妝品、生活用品等非醫療物品的；2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；3. 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；4. 為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；5. 定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為?！?. 基金監督】47（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為：1. 偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；2. 將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；3. 非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等， 倒買倒賣非法牟利的 ； 4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。深圳市醫保政策問答48（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為：1. 為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；2. 違反規定支付醫療保障費用的；3. 涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為?！?. 基金監督】49（五）其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。