2019年電子病歷分級評價工作.pdf

1、電子病歷系統應用水平分級評價廣東省建設現狀與工作準備目錄1國家政策2工作準備3評審計劃4材料準備電子病歷系統應用水平分級評價政策要求醫務部門作為牽頭部門，統籌負責電子病歷信息化建設，協調信息技術部門、臨床科室、藥學部門、醫技科室以及有關職能部門等其他部門，加強管理與質量控制，確保電子病歷信息化建設服務臨床工作，保障醫療質量和醫療安全；臨床科室、藥學部門、醫技科室以及有關職能部門等其他部門要以服務臨床為導向，以病人為中心，結合工作實際，提出電子病歷信息化建設需求，并在應用信息系統過程中不斷改進和完善需求；信息技術部門要建立與各相關部門的溝通協調機制，根據需求，加強系統開發、維護、運行和技術支持。

2、電子病歷系統應用水平分級評價政策要求提出以下要求：到2019年，所有三級醫院要達到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫院要達到分級評價4級以上，二級醫院要達到分級評價3級以上。將對每年度電子病歷應用水平分級評價情況進行通報，委醫院管理研究所承擔相關具體工作。病歷是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等。電子病歷（EMR）不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。美國國立醫學研究所將定義為：EMR是基于一個特

3、定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。國家衛生部頒發的電子病歷基本架構與數據標準電子病歷中定義為：電子病歷是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄。電子病歷應用管理規范（試行）定義電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷定義電子病歷系統應用水平分級評價標準等級內容0級未形成電子病歷系統1級獨立醫療信息系統建立2級醫療信息部門內部交換3級部門間數據交換4

4、級全院信息共享，初級醫療決策支持5級統一數據管理，中級醫療決策支持6級全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持7級醫療安全質量管控，區域醫療信息共享8級健康信息整合，醫療安全質量持續提升初級數據采集中級信息共享高級智能支持電子病歷系統應用水平分級評價標準評價維度：系統功能應用范圍信息質量病房醫師醫囑處理檢驗申請檢驗報告檢查申請檢查報告病歷記錄病房護士病人管理與評估醫囑執行護理記錄門診醫師處方書寫檢驗申請檢驗報告檢查申請檢查報告病歷記錄檢查科室申請與預約檢查記錄檢查報告檢查圖像檢驗處理標本處理檢驗結果記錄報告生成治療信息處理一般治療記錄手術預約與登記麻醉信息監護數據醫療保障血液準備配血與用血門診

5、藥品調劑藥房藥品配置病歷管理病歷質量控制電子病歷文檔應用電子病歷基礎病歷數據存儲電子認證與簽名基礎設施與安全管控災難恢復體系信息利用臨床數據整合醫療質量控制知識獲取及管理目錄1國家政策2評審方法3評審計劃4材料準備電子病歷系統應用水平分級評價方法l國家衛生健康委負責管理全國分級評價工作l各級衛生健康行政部門負責本轄區內分級評價工作l自評等級0-4級的醫療機構，經省級衛生健康行政部門審核l自評等級為5級及以上的，由省級衛生健康行政部門初核，確認真實有效后，提交國家衛生健康委復核省分級評價工作組織情況l廣東省衛生健康委醫政醫管處主辦l省病歷質量控制中心承辦l組建評審專家團隊，接受國家培訓l抽取專家

6、進行分組評審目錄1國家政策2工作準備3評審計劃4材料準備省分級評價工作計劃l實證材料評審由參與分級評價的各醫療機構按照評價標準提交紙質版實證材料，專家對應各級分項評價表，集中審核并討論提交審核意見。省分級評價工作計劃l現場考察由專家每2-3人分組，按申報的各醫療機構所在片區進行，具體考察計劃待國家培訓完成后制定。目錄1國家政策2工作準備3評審計劃4材料準備實證材料要求l系統功能部分：根據電子病歷系統應用水平分級評價標準（試行）附表3，“主要評價內容”的材料要求，提供從0級開始至所申報級別基本項和選擇項的功能實證截圖材料；截圖要完整、真實、清晰、準確，體現出系統具備的功能特征，每一個點（頓號并列

7、的內容）都要截圖；每張截圖必須是全屏截圖，要有醫院名稱和具體操作時間，拒絕僅截取單個功能點的展示圖；截圖請注意保護患者隱私，隱去患者姓名；截圖不能清楚展示功能實現過程的部分，可以增加語言描述；嚴禁抄襲其他醫院的功能展示圖，一經發現，立刻終止本年度評審，并列入電子病歷分級評價工作黑名單；基本項和選擇項分成兩個獨立文件提交。實證材料要求l數據質量部分：根據電子病歷系統應用水平分級評價標準（試行）附表3和4“數據質量評價內容”的要求，除對照本級考察數據項提交自查結果外，還需依次提交前序各級別的數據考察項自評結果；“數據質量評價內容”的材料按照“資料下載”中數據質量解讀及實際統計方法說明寫出對照項目S

8、QL核查語句。每個數據項，需提交以下內容：（1）表名、字段名；（2）查詢語句；（3）每個數據項的提取數值；（4）計算系數（分子、分母）；（5）系數不達1，不完整、不一致問題數據的自查原因 如屬于合理原因，補充說明；如確屬數據質量問題，低于0.5的，給出整改方案和整改前后對比數據。（6）對于有多個系統構成的項目（如檢查、檢驗、治療等，沒有進行數據整合的情況下）針對每個系統列出前面1-5相應的內容。l數據質量部分：數據質量部分材料注意事項（1）一致性的內涵：指數據項是否有字典支持，數據項記錄是否與字典項一致。（2）注意數據統計口徑的一致性和相關性，例如檢驗申請單，檢驗報告、檢驗項目，統計維度顆粒度不一樣，為增加可比性，建議在細顆粒度的數據項加上級指標的數據作為支撐，比如在檢驗項目數據項的說明中，注明來自多少檢驗報告。（3）注意數據之間的邏輯關系，例如：統計一個數據項，在不同級別考核中應該有一致性，比如檢驗報告，在考察一致性、完整性、相關性等維度時，同一時間段總記錄數應該一致。實證材料要求PPT模板下載：