艾社康：2021-2022多層次醫療保障創新案例集（61頁）.pdf

《艾社康：2021-2022多層次醫療保障創新案例集（61頁）.pdf》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《艾社康：2021-2022多層次醫療保障創新案例集（61頁）.pdf（61頁珍藏版）》請在三個皮匠報告上搜索。

1、前言 01 第一章 多層次醫療保障體系的發展歷程一、多層次醫療保障制度概念的提出 02二、多層次醫療保障制度體系的演化 03第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧一、政策發展回顧 06(一)醫療保障法治化進程明顯加快06(二)醫療保障發展規劃進一步明確07(三)醫療保障安全網構建受到關注07(四)醫療保障的協同治理持續深入08(五)商業健康保險的規范得到強化 08二、參與主體發展回顧 09(一)基本醫保向戰略購買者角色轉變09(二)商業健康保險在規范中持續發展11(三)慈善捐贈醫療互助努力成為補充17(四)多方參與積極性得到進一步提升18第三章 多層次醫療保障體系發展面臨的問題一、保障

2、能力仍有短板，不充分不平衡發展問題凸顯供需矛盾 19(一)基本醫療保險仍然存在制度性不足19(二)醫療救助的托底保障功能發揮有限19(三)商業健康保險保障水平和保障能力存在局限20(四)其他補充性醫療保障運行機制尚未成熟20二、商業健康保險產品設計有待優化，供給側亟需創新實踐 21(一)多元化產品鏈條尚未形成，產品數量眾多但同質化嚴重21目 錄CONTENTS(二)健康保障范圍有待擴大，缺乏高風險人群保障及長期保障21(三)部分健康險種參與不足，健康管理服務融合模式尚未成熟22(四)健康險營銷亟需轉型升級，專業化經營水平面臨挑戰22三、產業協同基礎薄弱，醫險聯動有賴行業生態環境改善 22(一)

3、數據共享機制和標準不完善，難以發揮聯動效能22(二)醫療機構合作意愿和動力不足，商保介入存在壁壘23第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例一、聚力惠民：產品形式創新案例 24(一)海南樂城特藥險24(二)廣州市“穗歲康”商業補充健康保險26(三)“滬惠?！鄙虾３鞘卸ㄖ菩蜕虡I補充醫療保險27(四)眾安保險“慢病系列保險”30(五)杭州市民保31(六)西寧“夏都惠民?！?2二、響應需求：服務賦能創新案例 33(一)“平安臻享 RUN”健康服務計劃33(二)醫保防貧體系“縉情幫”35三、資源協同：支付方案創新案例 36(一)乳腺癌治療藥物的多元支付策略36(二)CAR-T 療法綜合支付解決方案38(

4、三)肺癌治療藥物的創新支付40(四)CAR-T 一體化服務權益創新41第五章 多層次醫療保障體系發展建議一、以政策定位為引導，商業健康險與多層次保障聯動發展 42(一)明確基本醫療保障邊界，拓寬健康險創新空間42(二)形成多層次保障制度合力，加強健康險銜接聯動42二、以產品創新為突破，解決當前健康險市場供需錯配現象 42(一)優化當前產品結構與質量，行業解決方案更加精細化42(二)拓寬保障廣度和深度，積極探索高風險保障險種43(三)塑造健康險專業化能力，促進營銷方式優化更新43三、以協同共享為基礎，推動跨行業合作更加順暢有為 43(一)建設產業協同基礎，推動數據共享和有序使用43(二)合理兼顧

5、多方利益，激勵與監管機制共同發力44附錄：2021 年多層次醫療保障領域政策清單 參考文獻 寫作團隊 致謝 45485152多層醫療保障創新案例集前 言1998 年，隨著國務院印發關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定，我國的社會醫療保險制度建設正式起步。2020 年，國務院印發關于深化醫療保障制度改革的意見，明確到 2030 年，要全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。1998-2020，這期間經過了 22 年。如果將視線放回到更早的 1951 年，這一年中華人民共和國勞動保險條例頒布，規定了針對企業職工建立勞

6、動保險，即所謂的勞保醫療。這也是中華人民共和國成立之后，醫療保障制度建設的開端。1951-2020，這期間經過了 70 年。70 年間，我國經歷了計劃經濟和市場經濟兩種體制，相應的，醫療保障體系也幾乎經歷了兩次從零開始的建設過程。這期間，醫療保障制度實現了從無到有、從試點探索到全民覆蓋的蛻變，尤其是在社會醫療保險制度發展的 22 年中，我國建立了覆蓋全球近五分之一人口的世界最大醫療保障網，醫療保障的制度框架從多元分割逐步進行了整合，保障體系也從單一走向了多層次，基本形成了以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架。在脫

7、貧攻堅、全面建成小康社會的過程中，“沒有全民健康，就沒有全面小康”，醫療保障體系實現了對貧困人口“應保盡保、參保全覆蓋”的目標，基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重保障”對貧困人口住院實際報銷比例穩定在 80%左右，累計幫助貧困人口減負近 3300 億元，助力近 1000 萬戶因病致貧群眾精準脫貧。在抗擊突如其來的新冠疫情過程中，醫療保障體系再次發揮了巨大的作用，通過“兩個確?！?、“應治盡治”、“應接盡接”等措施為新冠肺炎救治和新冠病毒疫苗及接種提供了費用保障，免除了患者和醫療機構的后顧之憂。站在當下回望 2021 年，盡管面對百年未有之大變局和世紀疫情的沖擊，我國的多層次醫療保障體系仍然在

8、這一年實現了穩步發展，保障能力和保障水平得到了進一步提升，對國民經濟發展與社會和諧穩定的支撐作用得到了進一步增強。我們正在向著“覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度的多層次醫療保障體系”目標邁進；多層次的醫療保障體系，作為“全民醫?！蹦繕讼碌谋厝贿x擇，其結構也在持續地優化和完善，制度間的協同也在不斷加強。也許在未來的某個時點回看現在，在歷史發展的長河中，2021 年同任何一年一樣，都只是一個不起眼的節點；但是今天的選擇決定了未來，正如過去的選擇決定了現在，從這個意義上講，2021 年又是獨特且無比重要的，接下來記錄的便是我們眼中屬于我國多層次醫療保障體系發展的 2021 年。01PREFAC

9、E多層醫療保障創新案例集第一章多層次醫療保障體系的發展歷程多層醫療保障創新案例集第一章 多層次醫療保障體系的發展歷程醫療保障體系是一個國家各種醫療保障制度的集合，是社會保障的一部分，屬于國民收入再分配的范疇，其目標是通過轉移支付的方式，為不同收入水平的人群提供公平地享受醫療服務的機會1。構建多層次的醫保制度是“各國醫療保障改革的共同取向，其實質是通過多層次體系的構架，進一步合理劃分不同主體的責任分擔，從而更加合理地配置社會保障資源”2。長期以來，我國的醫療保障制度都是作為社會保障體系的一部分在政策中有所提及，“多層次”這一概念也率先在社會保障體系的建設中被提出。1993 年十三屆四中全會通過的

10、中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定中首次提出了“建立多層次的社會保障體系”。我國的醫療保障體系經歷了從城鄉“分割”到城鄉“整合”，從單一到多元的發展歷程，覆蓋人群也從城鎮職工擴展到覆蓋全民。一、多層次醫療保障制度概念的提出計劃經濟時期，城市的勞保醫療、公費醫療以及農村合作醫療構成了我國的醫療保障體系，其中勞保醫療主要由企業承擔、公費醫療主要由國家財政承擔，都有很強的福利制度屬性；農村合作醫療的資金由集體和個人共同籌集，但其本質是一種互助救濟。在醫療服務水平普遍較低、人們的健康需求還不旺盛的時候，通過這三項制度幾乎可以對基本的醫療服務實現免費的全覆蓋，也不會出現更高水平的保障需求

11、。表1我國計劃經濟時期的醫療保障制度保障制度保障對象資金來源報銷范圍農村合作醫療主要是農民集體和個人共同籌資視資金而定，報銷范圍比例不一勞保醫療企業單位的工人和職員及其直系親屬企業福利費基本屬于免費醫療，直系親屬享受部分報銷待遇公費醫療國家機關、事業單位工作人員，革命殘廢軍人，高校學生等國家預算支出基本屬于免費醫療*來源：仇雨臨中國醫療保障 70 年：回顧與解析隨著市場經濟體制的建立，這種國家和集體包攬過多的福利性制度弊端日益凸顯，缺乏合理的費用籌措機制以及對醫患雙方行為的制約機制，導致制度運行的可持續性面臨巨大挑戰。隨即各地開始在城鎮職工人群范圍內探索以多方責任分擔為特征的社會醫療保險制度，

12、也正是在建立職工基本醫療保險制度的進程中，多層次醫療保障體系的概念逐漸明確，并被納入了我國醫療保障制度改革的議事日程中3。1998 年，國務院發布關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定，我國首次建立了真正意義上的社02多層醫療保障創新案例集03第一章 多層次醫療保障體系的發展歷程會醫療保險制度。正如文件中明確強調的，我們所要建立的是“保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度”，也就意味著保障的責任不是無限制的，而是要有一定的支付限額或費用分擔機制。文件同時提出，對于“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決?！彪S著社會醫療保險制度這一形式的確立，同時帶來了兩個問題：一個是基本醫

13、療需求之外的醫療服務項目由誰來支付？二是超過最高支付限額部分的醫療費用如何獲得保障？同時，隨著社會經濟的發展和居民收入水平的持續提高，人民群眾的健康意識和健康需求顯著提升，同步催生出對多層次醫療保障的明顯訴求。2001 年，財政部、原勞動和社會保障部等部委強調在加快推進基本醫療保險制度改革的同時，必須積極穩妥地同步推進多層次醫療保障體系建設，妥善解決職工基本醫療保險待遇以外的費用負擔。從我國多層次醫療保障制度概念的提出可以看出，“多層次”的內涵主要是指保障待遇的補充和疊加。在探索建立城鎮職工基本醫療保險制度的初期，并行發生的是城鎮居民醫療保障的缺失和農村合作醫療的衰落。在城鎮職工基本醫療保險建

14、立之后，我國醫療保險逐步開始了全民化的進程。2003 年，建立新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度，2005 年建立城市醫療救助制度，2007 年建立城鎮居民基本醫療保險制度，至此基本實現了“全民醫?！?。新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的相繼誕生也初步確立了我國社會醫療保險的制度框架5。二、多層次醫療保障制度體系的演化我國的多層次醫療保障制度的發展和演化主要發生在 2009 年新醫改之后。一方面表現為各種保障制度的建立，另一方面表現為部分制度間銜接機制的形成5。2009 年，標志著新一輪醫藥衛生體制改革正式開啟的重要文件關于深化醫藥衛生體制改革的意見中明確提出：“加快建立和完善以基本

15、醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。6”新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險分別于 2008 年和 2010 年實現了覆蓋全國的政策目標7。這一階段，我國的多層次醫療保障體系由主體和補充兩部分構成，作為主體的基本醫療保障包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。多層醫療保障創新案例集圖1初期的多層次醫療保障體系（2009 年）民醫保體系的初步建立，使得人民群眾看病就醫有了基本保障，但由于各種補充醫療保險、商業健康保險等發展剛剛起步，保

16、障的作用非常有限，作為主體的基本醫療保障籌資也處于較低水平，醫療費用的快速上漲使得人民群眾對大病醫療費用負擔重的反映普遍比較強烈。在此背景下，為了進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，城鄉居民大病保險作為對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排被提了出來。2012 年，開始在全國范圍內探索城鄉居民大病保險，作為基本醫療保障制度的拓展和延伸，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題8。同年，民政部、財政部、人力資源和社會保障部、衛生部聯合發布關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見（民發201221 號），在開展常規醫療

17、救助的同時，啟動重特大疾病醫療救助試點工作，以解決困難群眾面臨的重特大疾病問題。2015 年，國務院辦公廳轉發民政部等五部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見，要求對城市醫療救助制度和農村醫療救助制度實施合并，全面開展重特大疾病醫療救助工作，并將救助對象范圍從最低生活保障家庭成員和特困供養人員擴大至低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者和因病致貧家庭重病患者等9。在這項具有一定頂層設計作用的政策文件中，醫療救助的實踐經驗得到了深化和固化，其作為多層次醫療保障體系中的托底性制度定位也得到了進一步的明確。在醫療救助的作用逐步強化的過程中，慈善捐贈也作為對醫

18、療救助的一種補充，逐漸進入政府鼓勵的視野。2013 年，民政部印發關于加強醫療救助與慈善事業銜接的指導意見，提出要使慈善事業成為“醫療救助的重要補充”。2014 年，國務院在關于促進慈善事業健康發展的指導意見中明確要讓“慈善事業對社會救助體系形成有力補充，成為全面建成小康社會的重要力量”。各類社會機構通過開展慈善義診、藥品援助、特定疾病患者援助等多種多樣的慈善活動，為老年人、婦女、兒童以及多種罹患罕見病等重特大疾病的人群提供了補充的保障。與此同時，作為多層次醫療保障體系中重要的補充保障制度，商業健康保險也在 2012 年之后開始進入了發展的“快車道”，保費規模從 862.8 億元增長至 202

19、1 年的 8447 億元，年復合增長率達到 25.6%。2016 年，國務院發文決定對城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度進行整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度10。我國的基本醫療保險制度在人群公平性上得到了顯著的提高，原本城鄉三項基本醫保制度碎片化的問題也在一定程度上得到緩解。04第一章 多層次醫療保障體系的發展歷程補充主體補充醫療保險城鎮職工基本醫療保險城鄉醫療救助新型農村合作醫療城鎮居民基本醫療保險商業健康保險多層醫療保障創新案例集至此，我國“兩縱三橫”的多層次醫療保障制度體系初步成型，包括作為托底的城鄉醫療救助體系、作為主體的城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，

20、以及作為補充的商業健康保險和其他補充保險。并且在制度銜接方面也有了長足的進步，尤其是城鄉居民大病保險全面實施后，與醫療救助銜接，在共同推進扶貧攻堅的過程中取得了良好的社會效果。圖2發展中的多層次醫療保障體系（2016 年）隨著我國醫改的推進，醫療保障制度在“三醫聯動”中發揮的作用日益凸顯，黨的十九大對全面建立中國特色醫療保障制度作出了決策部署，2020 年 3 月，中共中央、國務院發布關于深化醫療保障制度改革的意見（以下簡稱意見），為我國的醫療保障制度體系作出了頂層設計，并且分別明確了醫療保障制度改革在未來 5 年和 10 年的發展目標。意見中對于我國的醫療保障體系有兩種表述：一種是“覆蓋全民

21、、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系”，另一種則是在改革發展目標中提出的“以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。前一種表述針對的是多層次醫療保障體系的目標和內涵，后一種表述針對的則是多層次醫療保障體系的具體結構，也正是后一種表述正式明確了我國多層次醫療保障制度體系的各個組成部分11。圖3發展目標確定后的多層次醫療保障體系（2020 年）補充主體托底慈善捐贈商業健康保險補充醫療保險城鎮職工基本醫療保險城鄉居民基本醫療保險醫療救助醫療互助補充主體托底商業健康保險城鎮職工基本醫療保險城鄉醫療救助城鄉居民

22、基本醫療保險（整合城鎮居民基本醫療保險+新型農村合作醫療）其他補充醫療保險05第一章 多層次醫療保障體系的發展歷程多層醫療保障創新案例集第二章2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧多層醫療保障創新案例集第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧2021 年是“十四五”規劃實施的開局之年，同時也是我國醫療保障制度改革持續深化的關鍵一年。面對百年未有之大變局和新冠疫情的持續影響，我國的醫療保障體系在統籌疫情防控和民生保障中發揮了重要的支撐作用。2021 年 2 月，我國正式啟動居民免費接種新冠病毒疫苗，疫苗采購和接種費用主要由醫?；鸷拓斦餐摀?/p>

23、。截至 2021 年底，全國范圍內新冠病毒疫苗累計接種 28.3 億劑次12。根據國家醫保局數據13，2021 年我國基本醫療保險參保人數 13.6 億人，參保率持續穩定在 95%以上，全民醫保覆蓋的格局更加穩固；基金收入和支出同比分別增長了15.6%和14.3%，收入穩步增長，收支保持平衡。醫療保障部門的角色定位也持續從事后付費者向戰略購買者轉變，2021 年，醫保目錄協議期內共有 221種談判藥品，累計報銷 1.4 億人次，通過談判降價和醫保報銷，累計為患者減負 1494.9 億元12。與此同時，作為我國多層次醫療保障體系中的重要補充制度，商業健康保險在 2021 年也在持續發展，盡管保費

24、規模增速明顯放緩，但保障的作用似乎得到了進一步的提升。根據中國銀保監會的統計14,15，2021 年我國健康保險原保費收入 8447 億元，同比增長 3.4%；賠付支出 4029 億元，同比增長 37.9%。這些數字的背后有很多的原因，其中政策引導、推動的作用不可忽視，回顧 2021 年，我國的多層次醫療保障領域政策發布頻繁，涵蓋醫療保障制度的方方面面。一、政策發展回顧(一)醫療保障法治化進程明顯加快從日本、德國等醫療保障制度比較完善的國家實踐經驗來看，法治化是醫療保障制度發展的內在要求和國際通行的準則16。我國醫療保障領域的立法進程一直相對滯后，目前與醫療保障有關的唯一一項法律仍是2010

25、年制定的社會保險法，在法規層面也僅有兩項“暫行”的行政法規，分別是 1999 年國務院頒布的社會保險費征繳暫行條例和 2014 年國務院制定的社會救助暫行辦法17，這也意味著一直以來我國都沒有單獨的醫療保險法和醫療保障行政法規。2021 年，我國醫療保障的法治化進程出現了明顯的加速：2 月 19 日，醫療保障領域內第一部行政法規醫療保障基金使用監督管理條例發布，并于 2021 年 5 月 1 日起正式施行。同時國家醫保局還在 1 月 8 日發布了兩部部門規章醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法和零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法，均從 2021 年 2 月 1 日起施行。以上“一條例兩辦法”的頒布實

26、施，為醫保制度步入法治化軌道奠定了基石。2021 年的醫療保障法治化進程中更重要的一步是醫療保障法（征求意見稿）的公開征求意見。醫療保障法的立法定位于我國醫療保障領域的“基本法”、“綜合法”，對于未來醫療保障制度的定型和走向至關重要，將會為我國多層次醫療保障體系的建設與實施提供基本的法律依據18。全國人大將其列入 2021 年度立法工作計劃后，國家醫療保障局組織專班起草醫療保障法草案，并于 6 月向社會公開征求意見。盡管距離正式頒布并實施尚需時日，但這已經是我國在醫保制度走向成熟的道路上邁出的堅實一步。此外，2021年全國“兩會”結束后，全國人大常委會還正式啟動了慈善法的修訂工作，民政部也將推

27、動修訂 中華人民共和國慈善法寫入工作規劃19，對于慈善捐贈這一重要補充保障制度的發展和完善也有重要作用。06多層醫療保障創新案例集(二)醫療保障發展規劃進一步明確2020 年發布的關于深化醫療保障制度改革的意見對我國的多層次醫療保障制度進行了頂層設計，并提出未來 5-10 年的發展目標。作為對醫保改革五年發展目標的落實，2021 年 9 月 29 日，國務院辦公廳發布了“十四五”全民醫療保障規劃（國辦發202136 號，以下簡稱規劃），重申了到 2025 年我國醫療保障制度要達到的目標，并將其細化為“五個醫?！惫结t保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保和協同醫保20。這也是我國首次編制針對醫療保障

28、領域的五年專項規劃，將成為“十四五”期間指導我國醫療保障制度發展的行動指南。規劃明確了我國醫療保障制度發展的方向是“全民醫?！?，要加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系；提出了我國醫療保障三大體系的建設任務，分別是多層次醫療保障制度體系、醫療保障協同治理體系和醫療保障服務支撐體系，其中多層次醫療保障制度體系是實現“全民醫?！备采w、更好地保障病有所醫的制度基礎。規劃也明確了在健全多層次醫療保障體系的過程中，對基本醫療保障制度要堅持“公平適度、穩健運行”，并持續完善；對商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助則予以鼓勵支持，促進其協調發展。(三)醫療保障安全網構建受到關注2020

29、 年我國實現了全面脫貧，也意味著醫療保障脫貧攻堅取得了決定性成就，在此期間我國已經基本實現基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度對貧困人群的全覆蓋；隨著脫貧攻堅轉為鄉村振興戰略，醫療保障制度要在新的時代背景下繼續發揮民生保障的作用。2021 年，政策對于醫療保障安全網的建立和完善有了更多的關注。2021 年 4 月 23 日，國家醫療保障局、民政部、國家衛生健康委等七部委聯合發布關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見，提出要“逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡”?！笆奈濉比襻t療保障規劃中要求“完善和規范城鄉居

30、民大病保險制度，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度”，并且提出了從精準識別救助對象、監測預警高額醫療費用支出、引導合理診療和有序就醫以及發揮不同保障制度的作用四個方面推動實施重大疾病救助工程。尤其是在發揮不同保障制度的作用方面，不僅強調了醫療救助的安全托底作用，還希望發揮包括商業健康保險、慈善醫療救助在內的社會力量的作用，穩步提高重大疾病患者的保障水平，合力防范因病致貧、因病返貧。9 月 7 日，中國銀保監會辦公廳印發關于支持國家鄉村振興重點幫扶縣工作方案的通知，鼓勵保險公司在承辦的大病保險、醫療救助中，配合地方政府對重點幫扶縣的特困人員、低保對象、致貧返貧人口給予更大的

31、政策傾斜。11 月 19 日，國務院辦公廳又發布了關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見，指出“做好重特大疾病醫療保障，是進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措?！辈⑶疫M一步明確了在強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度的綜合保障之外，也要促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展和有效銜接。第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧07多層醫療保障創新案例集與此同時，銀保監會也在若干文件中強調了商業健康保險在重大疾病保障方面應當發揮更加積極的作用，例如在關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見中提出“擴大商業健康保險服務覆

32、蓋面，提高重大疾病保險保障水平”。(四)醫療保障的協同治理持續深入在完善保障制度體系建設的同時，圍繞醫療保障支付機制、醫藥價格形成機制、基金監管體制機制以及保障制度銜接機制等方面的政策也在陸續完善，持續深入地推進我國醫療保障制度的協同治理。醫療保障支付機制的完善，一方面體現在門診共濟保障機制的建立，另一方面體現在醫保支付方式改革的深化。國務院辦公廳發布關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（國辦發202114 號），要求建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式21，同時通過將普通門診費用納入統籌基金報銷，來提升基

33、金的使用效率，增強醫?；鸬谋Ｕ瞎δ?。醫保支付方式改革在 2021 年也進入全面推開的階段，年初國家醫保局在關于做好 2021年醫保支付方式改革試點工作的通知中將 DRG 和 DIP 試點列為年度重點工作；11 月 26 日，國家醫療保障局印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，計劃在三年內建立“管用高效”的支付方式。截至 2021 年底，全國 30 個 DRG 付費國家試點城市和 71 個 DIP 付費試點城市已全部進入實際付費階段。在醫藥價格形成機制的完善方面，國家醫保談判、藥品集中帶量采購常態化開展。國家醫保局聯合國家衛健委先后于 5 月和 9 月發布兩項落實談判藥品工作的文件，分別

34、是關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見（醫保發202128 號）和關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知（醫保函2021182 號），在推進國家談判藥品落地、提高談判藥品可及性和報銷便利性方面有著積極的指導作用。8 月 31 日，國家醫保局、國家衛健委等八部委聯合印發了深化醫療服務價格改革試點方案，提出通過 3 到 5 年的試點，探索形成可復制可推廣的醫療服務價格改革經驗。到 2025 年，深化醫療服務價格改革試點經驗向全國推廣，分類管理、醫院參與、科學確定、動態調整的醫療服務價格機制成熟定型，價格杠桿功能得到充分發揮。這也是我國在醫保與醫療服務改革協同推

35、進方面的重要探索。在保障制度銜接機制的完善方面，主要是醫療保障待遇清單制度的實施和推進。1 月 21 日，國家醫保局會同財政部印發關于建立醫療保障待遇清單制度的意見，確定了基本保障的內涵，明確了政策調整的權限，厘清了待遇支付的邊界。隨后又在6月份發布 貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年），對落實醫療保障待遇清單制度進行了詳細的部署，計劃用 3 年時間全面實施清單制度。待遇清單制度的落實有助于劃清政府和市場的邊界，為商業健康保險、慈善捐贈等留出更多的發展空間，促進多層次醫療保障體系更加協調的發展。(五)商業健康保險的規范得到強化2021 年，我國的商業健康保險領域也在

36、持續深化改革，銀保監會發布了多項規范性文件，作為落實健康保險管理辦法的配套制度。規范涉及健康保險的多個領域，既包括傳統的純商業健康保險，也包括帶有一定政策屬性的“惠民?！?。近年來健康險發展迅猛，增速遠超其他險種，隨之也出現了一些需要關注的風險和問題，強化對商業健康保險監管和規范的一個重要目的就是防范風險和解決問題，同時引導商業健康保險的高質量發展。第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧08多層醫療保障創新案例集1月，關于規范短期健康保險業務有關問題的通知 發布，要求規范短期健康保險的產品續保，不得使用“自動續?！?、“承諾續?！?、“終身限額”等容易與長期健康保險產品混淆的表述，以免誤導投

37、保人。對于通知印發前已經審批或備案的短期健康保險產品，如果不符合通知要求，必須在 2021 年 5 月 1 日前停止銷售。結合近年來發布的健康險管理辦法（2019 年修訂版）、關于長期醫療保險產品費率調整有關問題的通知等文件來看，監管機構“限短促長”、引導商業健康保險發展方向的用意更加明顯，商業健康保險要實現高質量的發展，仍然需要在產品的保障能力提升方面著力。6月，關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知 發布，針對近年來呈現出爆發式增長的“惠民?！碑a品，在保障責任設計、經營風險管理、市場競爭秩序以及業務可持續性等諸多方面提出了明確的規范要求，以確保消費者合法權益受到保護，促進保險業更

38、好地參與多層次醫療保障體系建設。例如明確“惠民?！睒I務實行市場化運作，保障方案的制定要科學合理，堅持經營和風險可控的原則，同時體現地域特征，契合當地群眾實際醫療保障需求；鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障范圍，更好地滿足基本醫保以外的保障需求。圍繞商業健康保險的規范，監管機構還發布了人身保險產品“負面清單”（2021 版）、關于近期人身保險產品問題的通報等文件，其中短期健康保險關于續保的表述不規范問題被一再提及。商業健康保險等待期設置、保障責任設定、產品費率厘定等方面存在的問題也在負面清單中列出，要求所有的保險公司嚴格按照監管要求，切實承擔產品管理的主體責任，更好地發揮保險的保障作

39、用?；仡?021年醫療保障領域的政策，可以看到我國多層次醫療保障制度改革的全面推進，隨著以“三醫聯動”協同治理為核心的中國醫改步入深水區，我國的多層次醫療保障制度體系改革也真正進入了系統集成、協同高效的發展階段。二、參與主體發展回顧隨著醫保領域改革的不斷推進和治理水平的不斷提高，頂層設計更加注重發揮各層次保障體系之間，以及決策主體與市場主體之間的系統合力。相應地，在政策的積極引導和規范下，醫療保障領域的各個參與方也在應對內外部環境變化的過程中，持續地尋找自己的定位、突破現有的瓶頸、嘗試更多的轉變、謀求更好的發展。(一)基本醫保向戰略購買者角色轉變自 2016 年首次開展國家藥品價格談判以來，醫

40、保談判逐步體系化、常態化，尤其是 2018 年國家醫保局成立以來，國家醫保談判的標準和流程都更加規范，創新藥品獲得了更快的醫保目錄準入機會。國家醫保談判的目的是充分發揮醫?；饝鹇再徺I的作用，以“全國醫保使用量”與企業磋商議價，最大限度地提升基金使用效率、發揮醫保資金的保障效能。與此同時，醫?；饝鹇再徺I作用的發揮也可以引導醫藥產業圍繞價值開展更多的創新。2018-2021 年，經過四輪談判，國家醫保局累計將 250 種具備較高臨床價值的獨家創新藥品納入了國家醫保藥品目錄，涵蓋腫瘤、罕見病、神經系統、呼吸系統等多個治療領域，平均降價幅度超過 50%。其中2021 年新增了 67 種獨家藥品，包

41、括 17 個抗腫瘤藥、16 個抗感染藥、7 個罕見病藥和 5 個自身免疫疾病用藥。第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧09多層醫療保障創新案例集盡管數量略低于前兩年，但談判的成功率高達 78.8%，僅低于 2018 年開展的抗癌藥專項談判，而談判成功的藥品平均降價幅度則為歷次國家談判中最大。由此也反映了創新藥企業對于醫保談判的參與度和接受度得到了進一步的提升。表2歷次國家醫保藥品談判情況年份談判名稱主導部門計劃談判藥品數量談判成功藥品數量談判成功率平均降價幅度2016國家藥品價格談判衛計委5360%58%2017國家醫保藥品準入談判人社部

42、443681.8%44%2018抗癌藥醫保準入專項談判醫保局181794.4%56.7%2019國家醫保藥品準入談判醫保局1197058.8%60.7%2020國家醫保藥品目錄調整醫保局1389669.6%50.6%2021國家醫保藥品目錄調整醫保局856778.8%61.7%*數據來源：國家醫保局，艾社康整理國家藥品集中帶量采購（簡稱“藥品集采”）是與國家醫保談判并行的、另一項體現醫?；饝鹇再徺I作用的制度安排。自 2018 年在“4+7”試點城市開展以來，截至 2021 年底已完成六批共七輪國家藥品集采（包括一輪“4+7 擴圍集采”），累計覆蓋 234 種藥品，涉及金額約 2400 億元，

43、實施范圍從 11 個城市擴大至全國；單批集采涉及的藥品品種也從試點之初的 25 種擴大至 2021 年第五批的 61 種，并在第六批集采中首次將范圍拓展至生物藥領域（第六批為胰島素專項采購）。表3歷次全國藥品集采情況批次時間涉及藥品品種數量平均降價幅度“4+7”試點2018 年 11 月2552%“4+7”擴圍集采2019 年 09 月2559%第二批全國集采2019 年 12 月3253%第三批全國集采2020 年 07 月5553%第四批全國集采2021 年 01 月4552%第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧10多層醫療保障創新案

44、例集批次時間涉及藥品品種數量平均降價幅度第五批全國集采2021 年 06 月6156%第六批全國集采2021 年 11 月1648%*數據來源：國家醫保局，艾社康整理與此同時，繼 2020 年集采首次拓展至冠脈支架，開創高值醫用耗材集采先例之后，2021 年人工關節也被納入國家集采范圍。相比于集采開展之初整個醫藥行業聞之色變的狀況，如今面對集采制度化、常態化的趨勢，藥企也逐漸可以更加客觀地看待集采的影響并且尋求更加積極主動的應對方式，從營銷導向轉為研發導向，創新轉型成為藥企的共識22。這背后的重要原因便是醫?；鹱鳛閼鹇再徺I者角色所發揮的引導作用。(二)商業健康保險在規范中持續發展2021 年

45、，保險行業的增速繼續下滑，行業累計實現原保費收入 4.49 萬億元，同比下降 0.79%。相較于壽險和財產險業務分別為-2.16%和-1.71%的增長率，健康險業務同比 3.35%的增長幅度已經是非常亮眼的表現。在賠付端，2021 年健康保險賠付支出 4028.5 億元，同比增長 37.9%，更是遠超其他兩大險種（壽險和財產險賠付支出的增長率分別為-4.7%和 10.5%）；2021 年健康險賠付支出占衛生總費用的比重為 5.33%，較2020 年的 4.05%也有顯著的增長?？傮w而言，健康險在減輕參保人經濟負擔方面發揮的作用有所加強。圖42009-2021 年我國三大險種保費增速（單位：%）

46、*數據來源：國家統計局，愛社康整理80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%-10.0%-20.0%2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年健康險壽險財產險第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧11多層醫療保障創新案例集圖5我國商業健康保險賠付支出在衛生總費用中的占比盡管根據健康保險管理辦法中的定義，我國的健康保險主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護

47、理保險以及醫療意外保險等，但醫療保險和疾病保險是目前市場上的主流健康保險產品。根據中國保險行業協會產品庫中的數據，我國在售的健康險產品共有 5402 款，其中疾病保險 2127 款，醫療保險 3108 款，相比之下，其他幾種健康保險的產品數量極為有限，護理保險有 116 款，失能收入損失保險和醫療意外保險分別僅有 29 款和 22 款。圖6我國商業健康保險產品構成在健康保險的保費構成上，疾病保險和醫療保險幾乎構成了我國商業健康保險市場的全部。根據 BCG 報告數據，2019 年疾病保險和醫療保險分別占據了健康險保費 64%和 35%份額，護理保險和失能收入損失保險6.00%5.00%4.00%

48、3.00%2.00%1.00%0.00%4.05%5.33%2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年*數據來源：國家統計局，中國衛生健康委員會，艾社康整理39.4%2.1%0.5%0.4%57.5%醫療保險疾病保險護理保險失能收入損失保險醫療意外保險*數據來源：中國保險行業協會，艾社康整理第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧12多層醫療保障創新案例集合計占比約 1%23。而在疾病保險中又以重大疾病保險（簡稱“重疾險”）為主要險種，已經占據我國商業健康

49、保險主力產品的位置多年，在整個健康險保費中占比一度超過 60%。放眼 2021 年，根據中國銀保監會數據，我國重疾險保費收入為 4574.6 億元，占整個商業健康保險市場規模的 54.2%，顯然我國商業健康保險的市場仍然以重疾險為主，但自 2017 年以來，重疾險保費增速已經出現了“五連降”。受到重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020 年修訂版）對重疾新定義的影響，在 2021 年 1 月新舊重疾定義切換之前，市場上出現了一波突擊銷售舊定義重疾險的現象，提前透支了一部分重疾險客戶資源。新定義實施后，代理人的知識儲備和銷售技能都需要更新以適應新的要求，而疫情對保險代理人增員甚至留存都產生了極大

50、的影響，造成代理人大量流失，銷售的渠道受限自然會對重疾險這一最常規的產品產生更加顯著的影響，以至于在整個 2021 年，重疾險保費首次出現負增長。圖72016-2021 年重疾險保費收入及增速但 2021 年的重疾險領域也并非單純地被動接受來自疫情、互聯網普及等因素的沖擊，各保險公司也在產品責任設計和產品結構設計方面主動地尋找突破。例如普遍將中癥責任作為產品的標配，同時提供包括失能、護理、高費用重疾、地區性疾病等在內的各類額外保障責任；或是更多地開發提供多次給付責任的重疾險產品；亦或是將各種額外保障責任以附加險模塊的方式為每個客戶進行定制24。從保險的屬性來看，重疾險的壽險屬性較強，尤其是涵蓋

51、死亡風險的重疾險有明顯的儲蓄特征，使得重疾險的件均保費較高，保障額度相對較低。同時相較于疾病保險一次性賠付（目前部分重疾險產品提供多次賠付）的特點，醫療保險可以在保障期間與客戶發生多次連接和互動，并且隨著保險公司越來越注重醫療生態圈的建設，經營健康險的公司都希望從單純的“健康風險的接受方和支付方”向“健康風險的管理方”角色轉變，因此在醫療險的發展上投入了更多的精力，而醫療險也成為近年來發展迅速、創新頻出的險種。重疾險保費收入（億元）重疾險保費增速（%）600050004000300020001000050.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%-10.0%46.9%42.4%28

52、.4%2016年2017年2018年2019年2020年2021年*數據來源：中國銀保監會網站，艾社康整理19.4%6.7%第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧13多層醫療保障創新案例集1.長期醫療保險由于醫療通脹的存在，而保險公司在保證續保期間不能拒?；蛘{價，從而需要承擔較大的經營風險，因此長期醫療保險的發展一直受到很大的制約。隨著 2020 年銀保監會印發關于長期醫療保險產品費率調整有關問題的通知，開始有保險公司試水費率可調整的長期健康保險。當年共有 9 款產品上市，根據保證續保的期間劃分，有 10 年、15 年、20 年以及終身四種

53、類型。2021 年，盡管費率可調整的長期健康保險仍然集中在少數幾個保險公司中，但新產品的數量有所增加，共有 12 款新產品上市，且出現了針對未成年人設計的產品，保證續保的期間也從 15 年起步。2022 年上半年更是有 7 款產品上市，呈現出熱度持續上升的趨勢。另根據中國保險行業協會發布的2020 年度及 2021 年一季度商業健康保險發展形勢調研報告，在長期費率可調整醫療險監管規定出臺后，2021 年一季度長期醫療險新單保費增長迅速25。表4費率可調整的長期醫療險產品保險公司上市時間產品名稱保證續保期間投保年齡保障責任人保健康2020 年 5 月悠長?；ヂ摼W癌癥醫療保險終身0-70 歲癌癥住

54、院醫療+院外特藥太平洋人壽2020 年 8 月安享百萬醫療保險15 年0-65 歲住院醫療+ICU 津貼平安健康2020 年 9 月e 生保長期個人住院醫療保險20 年0-55 歲住院醫療+特定疾病平安人壽2020 年 9 月e 生保長期醫療保險20 年0-55 歲住院醫療新華人壽2020 年 9 月康健華尊醫療保險10 年0-60 歲住院醫療+特疾新華人壽2020 年 9 月附加住院安心醫療保險10 年0-60 歲住院醫療平安健康2020 年 11 月i 康保長期個人癌癥醫療保險終身0-70 歲癌癥住院醫療+院外特藥人保健康2020 年 11 月悠優?；ヂ摼W醫療保險20 年0-60 歲住院醫

55、療+院外特藥平安健康2020 年 12 月長期個人癌癥醫療保險終身0-70 歲癌癥住院醫療+院外特藥太平洋人壽2021 年 2 月安享寶貝少兒長期醫療保險至 18 歲 0-12 歲住院醫療+意外傷害門診中宏人壽2021 年 2 月附加百萬無憂長期醫療保險15 年0-65 歲住院醫療+特殊門診+特疾+ICU 津貼泰康人壽2021 年 3 月泰享年年醫療保險20 年0-64 歲住院醫療+特疾住院日額人保健康2021 年 4 月青春啟航互聯網醫療保險至 17 歲 0-17 歲住院醫療+少兒特疾人保壽險2021 年 4 月關愛百萬長期醫療保險20 年0-55 歲住院醫療第二章 2021 年多層次醫療保

56、障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧14多層醫療保障創新案例集保險公司上市時間產品名稱保證續保期間投保年齡保障責任人保壽險2021 年 4 月關愛百萬（孝心版）長期醫療保險終身0-70 歲癌癥住院醫療泰康人壽2021 年 5 月附加醫佳保惡性腫瘤醫療保險終身0-64 歲癌癥醫療+特藥+癌癥提前給付泰康人壽2021 年 5 月健康尊享 2021 醫療保險20 年0-64 歲健康尊享轉保產品，保障責任差異較大泰康人壽2021 年 5 月悅享中華 2021 高端醫療保險20 年0-64 歲住院醫療+普通門診+特殊門診泰康人壽2021 年 5 月附加醫佳保醫療保險20 年0-6

57、4 歲住院醫療+癌癥提前給付太平洋健康2021 年 10 月個人長期醫療保險（互聯網）20 年0-65 歲普通住院醫療+特疾+重疾+院外特藥（可選項）太平洋人壽2021 年 11 月心安怡（長期版）醫療保險10 年0-65 歲住院醫療+特殊門診+ICU津貼平安健康2022 年 1 月e 生?；ヂ摼W長期醫療保險20 年0-55 歲住院醫療+特定疾病平安健康2022 年 1 月平安互聯網長期癌癥醫療保險終身0-70 歲癌癥住院醫療+院外特藥泰康人壽2022 年 1 月附加健康心享醫療保險20 年0-55 歲住院醫療+特殊門診+特疾泰康人壽2022 年 3 月泰享年年互聯網醫療保險20 年0-55

58、歲住院醫療+特殊門診+特疾住院津貼人保健康2022 年 4 月青春無憂互聯網醫療保險至 17 歲 0-17 歲住院醫療+少兒特疾平安人壽2022 年 4 月附加 e 生保（尊享版）長期醫療保險20 年0-55 歲住院醫療+重疾+特定門診+重疾/ICU 住院津貼平安人壽2022 年 5 月e 無憂優享版長期醫療保險10 年0-60 歲住院醫療+重疾+特定門診+重疾/ICU 住院津貼2.“惠民?！比绻七x近年來發展最迅速、關注度最高的保險產品，“惠民?！睙o疑是現象級的。憑借其投保門檻低、保費低、保額高、政府支持、與基本醫保銜接等獨特的優勢，自 2020 年以來呈現出爆發式增長的勢頭。傳統的健康保

59、險對投保年齡、既往癥等有諸多限制，一些以往由于年齡或既往癥等因素被拒之門外的老年人和“帶病體”，可以通過“惠民?！眮碓黾右粚颖Ｕ?；而對所有的參保人而言，用幾十塊錢的保費撬動上百萬的保障杠桿，也是一個很具性價比的選擇；對于保險公司而言，“惠民?！庇行钛a了大病保險、重疾險以及“百萬醫療”不能觸達的細分人群市場空白，帶來了新客戶的轉化。各種因素的綜合影響以及各個參與方的訴求得到一定程度的滿足，共同推動了“惠民?！钡母咚贁U張。根據中再壽險和鎂信健康聯合發布的報告統計26，截至 2021 年底，“惠民?！崩塾嫺采w了全國 27 個省、直轄市以及 110 個地市，其中有 94 款產品在 2021 年上市，

60、參保人數突破 1 億，相較于 2020 年 4011 萬的參保人規模，增長率達到 152%；2021 年上市的“惠民?！表椖吭趨⒈Ｂ噬弦草^前一年有顯著提升，從 4.2%提高到 9.1%；參保率超過 10%的項目占比從 2020 年的 29%提高到 2021 年的 47%；政府的深入參與也使得更第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧15多層醫療保障創新案例集多的城市開放了基本醫保個人賬戶購買“惠民?！钡臋嘞?。無論是城市覆蓋面、項目參保率，還是政府參與度、保險公司積極性，在 2021 年都得到了進一步的提升。隨著大部分產品進入第二甚至第三個投保

61、周期，各地的“惠民?！表椖恳苍诒Ｕ县熑位蚋郊臃辗矫孢M行了迭代升級。整體來看，2021 年之前的“惠民?！北Ｕ县熑味嘁葬t保目錄內醫療責任疊加特藥責任為主，進入 2021 年后，保障責任更多地覆蓋了醫保目錄外的醫療責任，特藥責任仍然保留甚至進一步擴展了特藥目錄。針對參保人因既往癥而發生的醫療費用是否可以獲賠，各地的“惠民?！庇胁煌奶幚矸绞?，2021 年后，對既往癥既可保也可賠成為了比較普遍的一種模式?？傮w來看，“惠民?！痹?2021 年的發展更加趨于成熟和規范，并且在保障責任方面也較 2020 年有了進一步的提升。圖82021 年“惠民?！碑a品升級迭代分類占比3.特藥險2018 年的一部電影將

62、全社會的目光吸引到了腫瘤患者群體身上，用藥難、買藥貴是長期困擾眾多腫瘤患者的一個問題，而且由于創新藥在中國的上市時間通常晚于全球，一部分患者還面臨無藥可用的難題。為了解決這部分人群的用藥保障問題，“特藥險”這一細分產品應運而生，對一些治療重特大疾病所需的高價、高值藥品提供費用報銷，主要包括治療癌癥、罕見病等所需的靶向藥物、免疫藥物等。但所謂的“特藥險”并不是一種官方定義，只是行業內對于這一類為醫保目錄外的特藥提供保障的保險產品的約定俗成的稱呼。2020 年后，特藥險搭上了“惠民?！钡捻橈L車，開始在全國各地迅速鋪開。加之海南自由貿易港博鰲樂城國際醫療旅游先行區在快速引進臨床急需的海外創新藥械方面

63、擁有的政策優勢，將數十種還未在國內獲批上市的增加特藥數量降低免賠額擴大賠付范圍提高保額多個價格版本開放既往癥提高賠付比例增加罕見病、重大疾病提高價格增加質子重離子保障增加特藥責任（包含 CAR-T）適用人群58.33%18.75%18.75%10.42%10.42%2.08%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%*數據來源：中再壽險、鎂信健康，中國惠民保業務發展與展望系列研究報告2022惠民?？沙掷m發展趨勢洞察第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧1616.67%16.67%14.58

64、%22.92%27.08%37.50%多層醫療保障創新案例集特藥引入先行區，使得特藥險可以覆蓋的藥品種類進一步豐富。2021 年海南樂城發布的海外特藥清單中就包括了 75 種尚未在國內上市的特藥，主要集中在肺癌、乳腺癌、白血病、黑色素瘤、多發性骨髓瘤等疾病領域。特藥險與“惠民?！笔聦嵣闲纬闪艘环N相互促進的關系，一方面，設置特藥目錄、提供特藥保障成為“惠民?！钡囊粋€重要特征和創新突破之處，根據新浪健康保險研究院統計，截至 2021 年底，全國 157 款惠民保產品中包有 127 款包含特藥保障和特藥目錄，比例超過 80%27。另一方面，特藥險也隨著“惠民?！钡钠占爸饾u實現了自身配套服務的完善，除

65、了提供藥品本身以及相應的藥品費用報銷外，還整合了用藥指導、用藥跟蹤以及藥品配送等一系列藥品服務。4.專病險與特藥險類似，專病險也不是一個官方定義的險種，而是行業內對于為特定疾病帶病人群或高風險人群提供保障的保險產品的統稱。2018 年，平安人壽針對血糖異常的人群推出了專項保險產品“糖保?！?，之后陸續有其他專病險上市。一直以來，帶病人群都面臨保障不足的問題，他們有著強烈的保障意愿，卻由于種種原因無法獲得額外的保障。而另一方面隨著社會人口老齡化的加劇、慢性病發病人群的年輕化，保險公司也迫切地需要在高風險人群中獲取增量市場。進入 2021 年后，更多的保險公司加入了專病領域，將目光聚焦到各種常見慢性

66、病的患病人群或高風險人群。例如慢性腎臟病輕癥患者可投保的住院醫療保險、專門針對亞健康人群的重疾險、針對乳腺癌患者復發進行保障的醫療險等。眾安保險更是針對糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、乳腺疾病、肝病、腎病人群，累計推出42 個慢性病相關的產品。此外，專病險的保障也在持續的創新和升級。以女性患病率最高的癌癥乳腺癌為例，隨著醫學技術的發展，乳腺癌的生存率有了極大的提高，但乳腺癌仍然有著較高的復發率，且一旦復發往往就面臨更復雜的治療以及更加高昂的費用。從 2018 年底開始，陸續有保險公司開始為患有乳腺癌的女性定制專屬的保障，購買相應保險產品的患者，未來一旦發生復發或者轉移，就可通過保險公司獲得醫療費用

67、的補償或者定額的理賠金。2021 年，受益于海外特藥的引入，讓乳腺癌專病險保障范圍有了進一步的突破。與專病險有關的另一個發展趨勢是保險產品中更多地附加了健康管理服務。如平安人壽推出的“臻享run”服務，從“預防”入手，將風險的管理前置。類似的，眾安保險也聯合阿里健康等推出了面向乙肝患者的慢病保障計劃；友邦人壽針對患有“三高、糖尿病、甲狀腺疾病、乳腺疾病”等慢性疾病的老年人群，推出了友邦智選康惠慢病版醫療保險，同時配合該產品還推出相應的健康管理服務，提供包含“入組管理、日常咨詢、問卷追蹤、治療康復”等在內的慢性病管理服務。(三)慈善捐贈醫療互助努力成為補充相較于其他保障形式，慈善捐贈和醫療互助在

68、規模、體量上與基本醫療保險以及商業健康保險還有不小的差距，但作為我國多層次醫療保障體系的一個補充形式，慈善捐贈也在持續的發展之中，努力發揮其應有的作用。近年來，我國的社會捐贈總量穩定在千億以上，社會組織總量和慈善捐贈總量均持續增長，從捐贈意向來看,醫療救助及健康幫扶是我國慈善捐贈的主要方向之一28。據中國慈善信息平臺數據，2021 年我國共有 10098 家符合條件的慈善組織，2482家具有公開募捐資格，第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧17多層醫療保障創新案例集其中，開展醫療救助、醫療服務、藥品器械捐贈是醫療類慈善組織的活動重點29。

69、另據中國公益研究院的報道，2021 年的 99 公益日期間，疾病救助領域項目共獲得超過 10 億元企業和公眾捐款；近三年，200 余家慈善組織年均募集資金及藥品總額超過 300 億元，水滴籌、輕松籌等個人大病籌款平臺年均籌款總額均超過 100 億元30。慈善救助和醫療互助正在成為我國多層次醫療保障體系的有效補充。(四)多方參與積極性得到進一步提升受到政策的鼓勵以及近幾年健康保險尤其是“惠民?！毖该桶l展的影響，各方對于參與多層次醫療保障體系建設的積極性也在持續地提升31。各個專業類別的商業保險公司，包括人身險公司、財產險公司、健康險公司以及養老險公司，都在積極地投身于多層次醫療保障體系的發展和完

70、善中。更重要的是，除了保險公司以外，保險科技公司、互聯網平臺企業、醫療大數據公司、保險運營平臺、特藥服務商、健康管理服務商等眾多的第三方服務公司（TPA）也在不斷地涌入。據統計，2021 年參與到“惠民?！鳖I域的第三方服務公司共有 58 家，2020 年這一數字則為 37 家26。除此之外，不少藥企也成立了創新支付部門，或是商保準入部門，通過與商業保險公司或者第三方保險平臺合作，探索解決創新藥可及性和可支付性的新思路，圍繞某些特定的疾病或某個特定的藥品探索創新支付的模式，更加深入地參與到多層次醫療保障體系的建設當中。為了推進行業高質量發展，2021 年還有一項具有深遠意義的工作在各方的參與下有

71、序推進。4 月，中國保險行業協會牽頭中國衛生信息與健康醫療大數據學會、中國醫藥衛生文化協會，啟動了商業健康保險目錄的標準制定與長期發展課題研究，旨在通過理論研究，為后續商保目錄的落地實踐奠定基礎。在研究過程中，國內保險、醫療、醫藥等領域的諸多學術專家，以及保險、醫療、醫藥、第三方服務等領域的產業專家都深度參與，為課題研究輸出了行業觀點，逐步形成了價值共識。第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧第二章 2021 年多層次醫療保障體系發展回顧18多層醫療保障創新案例集第三章多層次醫療保障體系發展面臨的問題多層醫療保障創新案例集第三章 多層次醫療保障體系發展面臨的問題從多層次醫療保障體系概念

72、的提出到建設目標的明確，期間經過了二十余年，在此過程中，我國建立了龐大的醫療保障網絡，明確了全民醫保目標下的多層次醫療保障體系框架?；踞t保的戰略購買作用不斷強化，商業健康保險的保障作用持續優化，慈善捐贈醫療互助等制度的發展也在有序推進，多層次醫療保障體系的民生保障作用日益凸顯，同時與醫療、醫藥行業的連接互動也日漸頻繁。但展望 2030 年的遠景目標，我們距離真正建成“覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系”尚有很長的路要走，當前在多層次醫療保障體系建設發展的過程中還面臨不少問題。一、保障能力仍有短板，不充分不平衡發展問題凸顯供需矛盾經過一系列自下而上的改革試點和自

73、上而下的政策試驗，我國逐漸了走出了一條具有中國特色的醫療保障體系改革道路，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架基本形成。但在探索性、漸進性的改革進程中，由于醫療保障領域在一定程度上存在改革路徑缺乏統籌考慮、行政管理體制分割、法制化程度不足以及城鄉間、地區間發展狀況不平衡等問題，造成了醫保統籌層次較低、籌資責任失衡以及區域間、群體間存在待遇差異等顯性挑戰，這些問題凸顯出人民日益增長的健康保障需求與不平衡、不充分的醫療保障體系之間的矛盾，也仍然在很大程度上制約著當前多層次醫療保障體系的優化完善。(一)基本醫療保險仍然

74、存在制度性不足群體分割和區域分割現象明顯，基本醫療保障的統一性和公平性仍有待提高。首先，盡管目前城鎮和農村居民醫療保險制度已經實現兩保合一，但職工和居民醫保在籌資水平、保障待遇、給付標準上仍然分列設置。其次，統籌層次較低導致醫療保險基金在區域之間的調劑平衡、互助共濟功能難以有效發揮，導致了不同地區之間醫?；鹩嗳钡膬蓸O分化，造成了資源閑置和浪費，資源配置效率較低?；I資責任分擔失衡，現行制度安排重政府與用人單位而輕個人，重平均而輕公平。在當前我國基本醫療保險的籌資結構設計中，不斷提高政府和用人單位的繳費比例，一定程度上模糊了風險分擔主體之間的責任承擔預期，存在一定的泛福利化傾向，既不利于個人健康

75、責任意識的養成，也不利于醫?；鸬牧夹钥沙掷m運行。同時，目前采取的按人頭實行定額且等額繳費制，未能將繳費義務與參保人收入掛鉤，忽略了醫保繳費對不同收入水平家庭帶來的負擔，長期而言將使得基金籌集規模受限，基本醫療保險的公平性原則實際上受到損害。(二)醫療救助的托底保障功能發揮有限首先，醫療救助同樣存在制度碎片化、統籌層次低的問題。由于醫療救助制度框架本身是由各地區在結合群眾救助需要和財政支付能力的情況下自行探索確定，因此統籌層次往往集中在市或縣（區）一級，這就導致了地區之間在界定救助對象、確定救助水平、費用保障范圍、救助待遇標準、補償模式等多個方面存在差異，不利于醫療救助獲得的公平性和資金籌集的

76、可持續性。這不僅影響醫療救助托底保障功能的正常發揮，更不利于針對醫療救助對象的動態管理、風險研判和費用監測。其次，醫療救助籌資和保障水平仍然較低。投入力度不足導致的供需矛盾已經成為當前醫療救助工作開展面臨的首要問題?，F階段醫療救助資金仍然主要依靠中央及省級財政投入，籌資渠道單一、社會籌資力度弱，19多層醫療保障創新案例集第三章多 層次醫療保障體系發展面臨的問題資金總量不足，在擴大救助對象和救助病種范圍的要求下，可能難以滿足困難人群的就醫費用負擔。而在我國實現脫貧攻堅戰的決定性勝利以后，如果健康扶貧的相關政策無法得到有效銜接和延續，將面臨明顯的因病致貧和因病返貧壓力。再次，醫療救助與補充性保障間

77、銜接配合不足。盡管目前慈善組織和其他社會組織已經推出了一系列針對罕見病人群的陽光救助項目，但政策面鼓勵慈善救助參與醫療救助保障的激勵機制仍然不足，對于社會面慈善幫扶和志愿服務的資源整合能力也有所欠缺。由于項目資金獨立運行，商業健康保險和平臺醫療互助與醫療救助制度本身仍然難以有效銜接，資金使用效率和救助水平仍然需要進一步優化提升。(三)商業健康保險保障水平和保障能力存在局限首先，增速快但規模有限，健康險市場仍未成熟。根據銀保監會數據，我國健康險密度（人均保險費用，反映某地國民參與保險的程度）由 2011 年的 51.3 元/人增長至 2021 年的 598.0 元/人，健康險深度（某地保費收入與

78、國內生產總值 GDP 之比，反映保險業在國民經濟體系中的地位），則由 2011 年的 0.14%增長至2021 年的 0.74%，盡管行業增速和發展前景可觀，但也要意識到我國商業健康保險市場總體仍處于規模小、空間大的瓶頸期，健康險密度指標相較于保險市場較發達的日本、德國等差距明顯，從健康險行業規模占比來看，我國健康險保費占總保費比重為 18%，而美國占到了 40%，我國商業健康保險覆蓋范圍和保障層次均未能與我國日益增長的群眾健康需求相匹配32。其次，賠付支出水平較低，較發達國家仍有差距。統計數據顯示，2021年我國健康險賠付支出為4029億元，占全國衛生總費用比重約為 5.3%。這一水平相較

79、OECD 國家仍存在一定差距，如德國、加拿大、法國的健康險賠付支出占比均在 10%以上，美國則高達 37%。從健康險賠付支出與保費收入的比值來看，2021 年我國商業健康險綜合賠付率約為 47.7%，但從國際水平來看，德國商業健康險整體賠付率大約在 85%左右，美國公共醫療保障中 MedicareAdvantage 計劃則將賠付率標準定為不低于 85%，皆遠高于我國賠付率水平。再次，商業健康保險仍然普遍采用后付制，易產生誘導需求。按服務項目付費的后付制作為一種傳統的醫療費用結算方式，醫療服務機構不需要承擔治療疾病的成本風險，參保者也沒有主動要求醫療機構控制醫療費用的動力，容易產生供給方誘導需求

80、現象，導致醫療服務機構的過度醫療行為，從而造成醫療費用的不合理增長，實際上加重了參保人負擔，不利于健康保險的可持續運行。(四)其他補充性醫療保障運行機制尚未成熟首先，職工醫療互助和網絡互助作為多層次醫療保障體系的有益延伸，仍然缺乏頂層設計和發展規范。近年來醫療互助項目逐漸引發社會關注，特別是基于互聯網的網絡互助、大病網絡眾籌等由于參與成本低、投保門檻低等因素獲得快速發展，但在實際運行過程中，仍然缺乏對其業務邊界進行界定的相關法律和監管政策，經營模式的非規范性導致了吸納資金的行為和資金滯留等問題，傳統的監管方式則難以適應線上化需求。同時，不同網絡互助項目的籌資、支付和待遇保障標準均有差異，沒有形

81、成明顯的風險分擔和化解機制，難以解決逆向選擇問題。其次，以慈善組織為主體的醫療捐助機制缺乏規范化，慈善主體的救助定位尚未明確。目前來看，慈善組20多層醫療保障創新案例集第三章 多層次醫療保障體系發展面臨的問題織能夠從救助范圍上更多關注特殊困難人群，從救助水平上能夠更多納入基本保障有限的重特大疾病、罕見病等，從健康保障需求出發提供相應救助保障，而由于我國慈善組織組織管理機制仍不完善、項目信息公開尚不透明等原因，導致群眾對捐助主體的信任程度不足，同時籌資渠道資源有限、持續保障力度有限等問題，也在限制我國慈善醫療捐助發揮應有保障作用。二、商業健康保險產品設計有待優化，供給側亟需創新實踐(一)多元化產

82、品鏈條尚未形成，產品數量眾多但同質化嚴重從商業健康險市場產品結構來看，目前醫療險和疾病險仍然為健康保險主要產品，其中重疾險和百萬醫療險占比達到 99%，而護理險、失能收入險產品保費收入占比較低。由于目前保險公司普遍缺乏與醫療服務體系深度融合、精細化風險管控、精準捕捉細分客戶需求等核心能力，導致其從源頭上難以開發出激發市場需求的產品，與日趨增長的群眾多樣化健康需求產生錯配。而由于產品趨于同質化，激烈的同類型產品競爭也導致商業健康保險公司陷入價格戰而非價值戰，不利于形成良好的市場創新氛圍。導致產品同質化的原因很多，包括數據獲取難度大導致產品設計難、對醫療行為風險控制能力較弱等客觀原因，也包括行業自

83、身并未形成良性的創新和競爭生態等主觀原因33。當前健康險產品不僅保障范圍、保障對象高度相似，很多產品還都設置了較高的免賠額和一定的自付比例，以減少理賠。在產品同質化競爭的情況下，若要追求利潤只能壓縮理賠空間。(二)健康保障范圍有待擴大，缺乏高風險人群保障及長期保障首先，針對帶病人群、老齡人群的高風險保障產品匱乏。目前市場上現存的疾病險產品通常不允許既往癥投保，大多數產品也將投保年齡上限為50-55歲。企業補充醫療險雖然允許既往癥投保，但通常僅為在職員工投保。個人醫療險以個人購買為主，大部分不允許既往癥投保且設置年齡上限。因此，最需要得到保障的高風險人群如老年人、帶病體以及亞健康人群（如肥胖、生

84、理功能減退等）很難參保健康險且得到理賠。而個人參保人群主體為健康人及年輕人而并非切實需要保障的高風險人群，因而實際賠付率較低，商業健康保險應有的風險共擔機制實際上尚有缺口。其次，針對慢性病、重病的長期保險產品匱乏。目前我國除老年人高發的惡性腫瘤外，慢性疾病也是老年高危人群的保障“空白區”，目前約有 2.6 億老齡慢病人群難以得到商業保險保障，盡管高齡人群對健康管理和醫療服務、醫療和重大疾病保障和失能護理保障等都表現出較大需求，但目前市場上可供選擇的保險產品均存在投保年齡受限、保障周期短、專屬產品不足等問題34。根據麥肯錫提供的數據，2020 年全年的長期醫療險整體保費規模僅約 28.2 億元，

85、仍處于市場探索階段35。實際上，就重疾險而言，身患重疾的患者需要接受長期的治療，如果無法在確診并獲得賠付后獲得續約或獲得后續健康管理支持，患者將難以承擔長期的醫療費用重壓。再次，針對基本醫保目錄范圍外的保障產品匱乏。目前市場上的商業健康保險產品保障范圍大多數仍然僅針對醫保目錄內藥品，目錄外藥品保障部分僅占總健康險賠付額的 5%左右36。包括惠民保在內的銜接基本醫保的保險產品目前也未滿足消費者在基本醫保范圍以外的諸如創新藥品、創新醫用耗材與治療方式等需求。21多層醫療保障創新案例集(三)部分健康險種參與不足，健康管理服務融合模式尚未成熟首先，商業長期護理保險、稅收優惠型商業健康保險等健康險種發展

86、緩慢，政策端激勵不足，行業端未能清晰掌握產品邏輯。從長期護理保險的商保參與來看，由于經驗數據積累不足、個體預期壽命增長提升賠付額度、民眾參保認知不足，商業長期護理保險合理定價的難度客觀存在，這也抑制了保險公司開發產品的積極性；同時服務鏈條長帶來的專業營銷能力需求，以及失能等級評估認定缺乏共識等問題，也是此類產品銷售和理賠的重難點。從稅收優惠型商業健康保險的發展來看37，稅收相關政策過于籠統，未能形成針對性的優惠力度，導致產品吸引力不高；同時行業主體未能開發出既具有盈利能力，又能有效銜接和補充基本醫療保障的稅優健康險產品，目前在售產品也同樣存在投保流程過于繁瑣、產品同質化嚴重等問題。其次，商業健

87、康保險與健康管理服務融合是老齡化背景下需求驅動和風險控制的必然路徑，但融合模式的探索仍然面臨諸多問題。盡管目前行業已出現一些參考案例，但由于健康管理在現階段商業健康保險領域中仍受功能定位不清晰、缺乏政策引導、專業化程度不高等因素影響，其健康保障價值未能充分體現。保險公司與健康管理主體提供聯動服務的過程中，也面臨服務割裂的問題，難以對患者進行事前預防干預、事中診斷治療以及事后用藥康復全流程一體化的管理。從已有的保險公司與健康管理公司或藥企合作的經驗來看，保險公司由于難以掌握客戶資源從而缺乏話語權，與合作主體難以形成利益共同體，盈利途徑并不清晰。從保險公司與醫院合作的經驗來看，同樣未能實現有效地介

88、入對健康服務的管理。從保險公司自建醫療機構的經驗來看，可能會因重資產模式導致保險業務拓展受影響，面臨更高的經營風險和成本壓力。(四)健康險營銷亟需轉型升級，專業化經營水平面臨挑戰代理人渠道作為我國商業健康保險目前主要的營銷渠道，是一種通過接續發展新代理人實現保費收入規模倍增的傳統方式。但在這種經營模式下，保險公司承擔較高管理成本并支付較高傭金，而代理人受業績考核壓力、服務專業性欠缺等因素影響有著極高的人員流動性，對保險公司成本控制和長期服務造成影響。以銷售驅動為主的健康險運營模式依然顯著，這與商業健康險的產品設計合理性、獲客成本、核保理賠風險、與相關產業的聯動等因素有關，從而導致了商業健康險行

89、業整體陷入低價競爭、理賠率低但成本高的不利局面。與傳統壽險相比，商業健康保險具有保障期較短、出險認定專業性強、事故發生率和賠付率較高等鮮明特點。這些特點決定了商業健康保險需要更加專業化的經營模式、人才隊伍和信息化建設標準，但目前我國的專業健康保險公司在業務開展方面并未體現出與財產險、壽險公司的明顯差異，健康險業務的運營還未形成與其特征相契合的經營模式,這使得其經營成本的管控效果欠佳,在客戶體驗方面缺乏有針對性的設計，并不利于經營效率的提升。三、產業協同基礎薄弱，醫險聯動有賴行業生態環境改善(一)數據共享機制和標準不完善，難以發揮聯動效能數據聯通不足、數據共享有限、數據治理難以落實是商業健康保險

90、發展面臨的核心痛點。在業務進展過程中，我國商業健康保險行業并未樹立對數據應用價值的充分認可。從基礎設施建設來看，醫院、醫保和商保數據具有各自孤立的數據收集與匯總平臺，形成明顯的數據煙囪和數據孤島，行為數據、信用數據并未納入統一的數第三章 多層次醫療保障體系發展面臨的問題22多層醫療保障創新案例集據采集和共享平臺，且歷史數據記錄不規范導致以往業務信息缺失，難以形成完整、系統、可追溯的資料系統。而在數據聯通共享機制建設方面，保險公司和醫療機構基本依賴于自己的單方數據庫，既沒有數據資產的分級分類和標準匹配方案，也沒有在產生數據交互需求時形成協同的職責流程，數據價值難以得到有效體現。同時，健康領域數據

91、往往涉及個人隱私情況，確有其特殊性和敏感性，如何在保證數據安全的前提下發揮健康數據和保險數據的交互效能，依然需要進一步探索和嘗試。(二)醫療機構合作意愿和動力不足，商保介入存在壁壘在我國醫療衛生服務體系以公立醫院為主體的背景下，公立醫院往往具有更高的議價能力和優勢地位，商業健康保險與醫療機構的合作往往有賴于醫療機構一方的合作意愿，一部分醫院為了保證程序合規和結果正當，在沒有明確政策推動的情況下為規避可能出現的風險盡量減少合作。即使醫院具有合作意愿，商保公司也往往處于信息不對稱的劣勢地位，難以監督和約束醫院因誘導需求而出現的過度醫療可能性。因此總體來看，商業健康保險主體仍然無法和醫院形成“風險共

92、擔、利益共享”的合作共同體。第三章 多層次醫療保障體系發展面臨的問題23多層醫療保障創新案例集第四章多層次醫療保障體系創新發展案例多層醫療保障創新案例集第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例盡管多層次醫療保障體系的發展還不完善，我們仍然面臨諸多的問題和挑戰，但也正是在應對挑戰的過程中，在政策的引導下，市場端涌現了一系列多元化、多樣性的健康保險產品和服務，這些創新的實踐或是在籌資渠道、或是在待遇保障、亦或是在支付機制方面進行了一些探索嘗試。并且，隨著醫療保障在“三醫聯動”中的杠桿作用日益突出，醫保、商保之間的界限逐漸明確，多層次醫療保障體系建設的參與方已經不再局限于保險公司和慈善機構，第三方服務

93、商、醫藥企業也在積極地進行創新的嘗試。本案例集就從產品形式、服務賦能以及支付方案三個維度梳理了 2021-2022 年期間出現的有一定代表性的案例。一、聚力惠民：產品形式創新案例(一)海南樂城特藥險1.案例概述2019年4月，海南省人民政府印發了 海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區臨床急需進口藥品管理暫行規定，規定先行區特定醫療機構可以使用已在國外上市但未在國內注冊的藥品（不包括疫苗等實施特殊管理的藥品），極大地提高了創新藥在國內的可獲得性，但高昂的價格給患者帶來較大的經濟負擔，影響著藥品的可及性。2020 年 8 月 2 日，樂城先行區推出了我國第一款省級定制的普惠型全球特藥保險，面向海南省基本

94、醫保參保人提供特藥保障；同年 11 月 11 日，又推出樂城全球特藥險（全國版），將可投保人群擴展至全國。2021 年 8 月 2 日，樂城全球特藥險 2021 版上市，在 2020 年的基礎上，對藥品清單、可保人群、保障責任和健康服務等方面進行了迭代升級，惠及更多患者。2.模式創新2.1.拓展多方參與的籌資渠道樂城特藥險可以通過個人或團體方式進行投保，但相較于部分惠民保產品可通過個人賬戶購買，樂城特藥險的籌資渠道相對獨立和單一，不通過醫保統籌基金或個人賬戶籌資，更接近純商業健康保險。除資金籌集之外，樂城特藥險引入了慈善基金，通過慈善基金會授捐藥品實物，特藥險的患者出險后可申請使用授捐藥物。在

95、樂城特藥險上市初期即有十余家企業參與了藥械捐贈。2.2.因勢利導實現保障擴圍與其他特藥險類似，樂城特藥險針對惡性腫瘤及罕見病等特種藥品提供保障，并不設免賠額。被保險人可享受年度特種藥品費用保險金最高 100 萬元,在規定范圍內給予 100%賠付，并保障確診后 1 年內的用藥。2021 年版的樂城特藥險還在帶病體投保方面有所突破，對于既往癥也提供一定比例的賠付。樂城特藥險還為參保人提供首次掛號免費、首次用藥基因檢測以及慈善用藥申請等服務。樂城特藥險是我國第一款省級定制的普惠型全球特藥保險，相較于市場上已有的特藥險，其最大的創新之處在于充分利用了自貿港的特殊政策，在保障的藥品清單上實現了突破：20

96、20 年版的樂城特藥險覆蓋了 49 種24多層醫療保障創新案例集第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例未在我國境內上市或超出境內適應癥用藥范圍的創新藥以及21種國內醫保目錄外特藥，覆蓋常見的35種癌癥；2021 年版在此基礎上進一步擴展至 75 種海外特藥和 25 種國內醫保目錄外特藥，覆蓋 42 種癌癥及罕見病，此外還提供 10 種海外醫療器械保障以及 12 項健康管理服務。2.3.多維服務模式助力患者健康不同于傳統的醫療保險，特藥險不是提供直接的費用補償，而是為參保人提供包括藥品本身以及用藥指導、藥品配送等在內的一系列藥品服務。通過成立患者服務中心，樂城特藥險為患者提供看病、咨詢、隨訪、投

97、訴處理服務一站式管理服務。參保人可在線申請預約就醫，經診斷符合用藥條件的，即可合法使用在國內未上市的海外特藥。針對保單內所覆蓋的已上市的國內特藥，投保用戶也能夠享受極速理賠、直營藥房藥品直賠等服務。樂城特藥在支付方面還引入了商保支付平臺，為患者用藥提供分期支付方案，使用全球創新藥械的患者，可以通過博鰲樂城創新商保支付平臺申請免息金融分期服務，最高一年可獲得 70 萬元的免息金融分期服務。3.實踐效果3.1.完善了“醫保+商?！倍鄬哟伪Ｕ象w系樂城特藥險的保障范圍是醫保不予報銷的特許藥品費用，完全是對基本醫療保險的補充，并且通過提供全球創新藥械服務，保障了基本醫療服務之上的個性化醫療需求。3.2.

98、發揮政策優勢為廣泛的人群提供保障通過推出“樂城版”和“全國版”兩個版本的特藥險產品，樂城特藥險一方面為海南省內的參保人提供了具有普惠性質的特藥保障，滿足當地居民的醫療保障需求，2020 年海南省內參保人數超過 75.2 萬人；另一方面通過差異化的定價，實現了未在中國境內上市的抗癌新藥對全國范圍內參保人的可及，全國范圍內的參保人數超過 170 萬人（2020 年）。除此之外，樂城特藥險還與其他省市推出的惠民保合作，進一步提升了清單內創新藥品在其他地區的可及性。據不完全統計，目前已有北京、山西、湖南、河北、湖北隨州、甘肅蘭州等省市將樂城特藥納入當地惠民保的保障范圍。3.3.創新探索為行業發展積累寶

99、貴經驗樂城特藥險在產品的定價、藥品目錄創新、以及藥品使用和監管方面都有一定的創新探索，有助于推動保險及醫藥行業的創新發展。在保險產品定價方面，樂城特藥險改變了傳統健康保險單一依賴“疾病發生率”的定價方式，綜合考慮出險及理賠情況、疾病發生率、特藥使用率、特藥適應癥、瘤種治療過程中分期進展情況、藥品價格和劑量、特藥適配性、特藥易得性、臨床治療有效性、特藥配送效率等多因素集成定價。借助于先行區的保險綜合服務平臺，將患者就醫用藥的真實世界數據反饋藥企，為其提供真實的藥效數據，助力創新藥械的臨床評價與監管決策。25多層醫療保障創新案例集第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例(二)廣州市“穗歲康”商業補充

100、健康保險1.案例概述廣州市醫保局于 2020 年 12 月試點推出 2021 版“穗歲康”商業補充健康保險，由政府部門深度參與，對參保范圍、保障水平和保費標準進行統一限定，符合投保條件的參保人在投保和理賠時均不受年齡和既往癥的限制?！八霘q康”重點對醫保目錄范圍外的自費醫療費用以及醫保目錄范圍內的個人自付費用予以保障，并通過與醫保系統的對接實現商保和醫保的一站式結算。2022 年“穗歲康”商業補充健康保險又在投保方式、參保人群、待遇保障等方面進一步創新升級。2.模式創新2.1.依托團險及公益籌資契合人群健康保障需求“穗歲康”的籌資渠道以個人支付為主，由個人通過互聯網渠道進行購買，城鎮職工基本醫保

101、參保人可使用個人賬戶資金為本人及直系親屬繳納保費，在一定程度上減輕了個人現金支付的壓力，同時也提高了個人購買的意愿。2022 年“穗歲康”又新增了團體投保方式，用人單位可為員工投保，各類社會團體也可通過接受捐贈或自籌資金等方式，為屬于“穗歲康”適用人群的人員投保交費。廣州市慈善會、廣東省扶貧基金會與騰訊公益慈善基金會就針對廣州市戶籍的低保人員、低收入困難家庭成員以及特困人員等困難群體推出“穗歲康愛心保公益計劃”，通過慈善捐贈的方式為經濟困難的人群投保，這也體現了商業健康保險與慈善捐贈之間協同的探索嘗試。2.2.覆蓋范圍和保障水平更加凸顯普惠性在首年推出之時，“穗歲康”針對的參保人群限定為廣州市

102、基本醫保參保人，這與其他惠民保產品的保障人群相同。2022年版“穗歲康”則適當地擴大了覆蓋人群范圍，新增三類可投保人群，減少了戶籍和醫保的限制，基本實現了對當地常住居民的全覆蓋。作為一款定位于與醫保銜接的普惠型商業補充健康保險，“穗歲康”重點保障醫保目錄范圍外的自費醫療費用和醫保目錄范圍內的個人自付費用，針對自費藥品的報銷不限制病種范圍、不限制藥品品種。2022年度“穗歲康”適度降低了不同補償項目的免賠額，提升了保障水平。免賠額的降低，預計會新增待遇享受人員約2萬人?！八霘q康”在待遇保障方面的新穎之處在于新增了特殊人員優待政策，對符合一定條件的精神分裂癥患者使用長效針劑的個人負擔部分予以 10

103、0%報銷，取消免賠額和封頂線；對于認定為本市行政區域內的見義勇為注：2022 年“穗歲康”新增的三類可投保人群：本市戶籍人員，不受醫保的限制，如隨子女將戶口遷至本市的老人、本市戶籍在外地上學和工作的人員等；在本市辦理并持有廣東省居住證連續滿 2 年的人員，不受戶籍和醫保的限制；經本市有關部門認定在本市行政區域內見義勇為的人員，不受戶籍、醫保和居住證的限制。26多層醫療保障創新案例集人員，因見義勇為遭受人身傷害而發生的合規醫療費用予以 100%報銷，并且不設免賠額，年度最高支付限額10 萬元。2.3.實現與基本醫保相銜接的“一站式”結算“穗歲康”的經辦服務實現了與醫保的有效銜接，費用結算則實現了

104、與基本醫療保險的“一站式”結算。參保人在定點醫療機構發生的住院、門急診治療費用，通過醫保信息系統結算后，符合“穗歲康”理賠條件的醫療費用可同步結算，避免了患者墊付帶來的現金壓力。3.實踐效果3.1.有效擴大保障惠及面上線首年，“穗歲康”投保人數達到 367 萬人，占廣州市基本醫保參保人數的 28.2%，保費合計 6.6 億元，覆蓋的人群年齡跨度從最小的出生 10 天至最大的 116 歲，在參保人構成中，60 歲以上的老年人占比為22.6%，其中包括 157 位百歲老人。2022 年通過擴大可投保人群的范圍，新增約 200 萬可投保人，進一步擴大了保障可能的惠及面。3.2.顯著減輕個人負擔“穗歲

105、康”賠付主要集中在住院自費藥費和檢驗檢查費補償，約占總賠付金額的 80%，充分體現了保障大病和自費醫療費用的特色。根據 2021 年理賠年報數據，“穗歲康”2021 年全年實現賠付 4.7 億元，賠付17.3 萬人次，減輕個人負擔率 37.1%。尤其對于重特大疾病患者的負擔減輕作用更加明顯，在所有的賠付案件中，涉及罕見病患者的賠付共計 2759 人次，覆蓋 29 個罕見病病種，賠付金額 1604 萬元，減輕個人負擔率達 68%。通過“一站式”結算獲得直接賠付的人次占比超 99%，這也有效地減輕了參保人墊付的壓力，提高了個人對于經濟負擔減輕的感受度。(三)“滬惠?！鄙虾３鞘卸ㄖ菩蜕虡I補充醫療保險

106、1.案例概述由上海市醫療保障局指導、上海銀保監局監督、上海市大數據中心技術支持、上海市保險同業公會協調，9 家保險公司共同承保的上海首款城市定制型商業補充醫療保險“滬惠?！庇?2021 年 4 月推出?！皽荼！笔歉鶕虾ａt療和生活水平，專為上海定制、緊密銜接社會醫療保險，以普惠價格為上海市基本醫療保險參保人員提供的百萬級保險保障和便民化健康服務，旨在提升上海市民的健康保障水平?！皽荼！蓖侗２幌迲艏?、年齡、職業和健康狀況。無論是已患某種重大疾病，還是做過重大手術，只要是上海市基本醫保參保人皆可參加。在2021年度的保障基礎上，2022年度“滬惠?！睂崿F了“兩增一擴”，繼續為上海市民加固健康保

107、障的壁壘。第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例27多層醫療保障創新案例集作為行業領軍的創新型醫療健康服務平臺，鎂信健康連續兩年為“滬惠?！碧峁┒ㄖ苹幤贩罩С?，并助力“滬惠?！睙ㄐ律?，動態納入醫保目錄外創新藥品，不斷提升參保人對創新藥物的可及性，助力減輕患者醫療費用負擔。2.模式創新2.1.助力打造新市民金融服務“上海模式”“滬惠?！钡幕I資渠道以個人支付為主，主要由個人通過“滬惠?！惫俜焦娞?、隨申辦、支付寶等線上渠道進行購買，參保人可使用醫保個人賬戶余額，為本人及直系親屬（父母、配偶、子女）繳納保費，在一定程度上減輕了個人現金支付的壓力，同時也提高了個人購買的意愿。除了面向上?；踞t保

108、參保人的普通版外，2021 年“滬惠?！边€開發了關愛版，如果投保人或家屬持有外地醫保，且已參加上海市市民社區醫療互助幫困計劃，可投?！皽荼ｊP愛版”。為提升新市民金融服務水平，2022 年“滬惠?！笔状伍_放新市民參保，除了全體參加上海市基本醫保的在保人員、參加上海市市民社區醫療互助幫困計劃的人員外，在上海部分大型企業（試點物流配送、外賣快遞等保供平臺企業）工作并參加當地基本醫療保險的務工人群也可參保。在探索打造新市民金融服務“上海模式”之下，“滬惠?！钡臄U容在一定程度上解決了新市民醫療保障不足的痛點。2.2.“兩增一擴”實現保障范圍及待遇升級“滬惠?！笔菫樯虾；踞t保參保人員在罹患重病大病時，

109、在現有醫保之外，再增加一份大額自費醫療費用的補充保障。具體在保障責任上，在 2021 年度醫保目錄外住院醫療、國內特定高額藥品和質子重離子醫療三大保障基礎上，2022 版“滬惠?！北Ｕ仙?，實現了“兩増一擴”：一是“增”前沿醫療。新增 CAR-T 醫療保障，提升創新藥物可及性，讓參保人能享受到前沿先進醫療 技術，該責任 0 免賠額，最高賠付金額達 50 萬元。二是“增”海外特藥。新增 15 種海外特藥保障，可報銷患者在海南博鰲樂城指定醫療機構就診并開具的國外上市但國內未上市、且必須使用的臨床急需進口藥品，同樣 0 免賠額，最高賠付金額達 30 萬元。三是“擴”國內特藥。在原有國內 21 種特藥

110、保障的基礎上，增補更替已納入醫保目錄 7 種特藥，并擴展藥品至 25 種，適應癥由原來的 17 種擴充至 23 種，進一步滿足群眾急需的高額藥品保障。2.3.賠付模式推動高齡高風險人群切實受惠高賠付是“滬惠?！弊畲蟮幕菝裉厣?。截至 2022 年6月27日，2021 版“滬惠?！崩塾嬞r付金額超7億元，賠付件數達到18.9萬件，平均結案時效為2.4天。按照2021年版滬惠?？偙ＹM收入8.5億元計算，首年賠付率達82%。根據公開資料的比較，滬惠保賠付率是目前同類產品中賠付率較高的惠民保產品，真正地體現了惠民特征。第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例28多層醫療保障創新案例集從年齡結構來看，獲得滬惠

111、保賠付的對象中，66周歲及以上年齡群體占比達到45.36%，成為滬惠保主要的受惠群體，為中老年人的健康保障提供了保險支持。3.實踐效果3.1.基于上海屬地化特征完善特藥目錄 不斷提升參保人的用藥可及性鎂信健康發揮“互聯網+醫+藥+險”先行者優勢，連續兩年為“滬惠?！碧峁┒ㄖ苹幤贩罩С?，助力完善特藥目錄，動態納入醫保目錄外創新藥品，不斷提升參保人對創新藥物的可及性，推動“滬惠?！笨沙掷m發展，持續為上海市民的健康生活保駕護航。2021 版“滬惠?！笔着腥胭r付范圍的醫保目錄外特定高額藥品共 21 項，覆蓋肝癌、肺癌、乳腺癌等本地高發重疾。鎂信健康充分利用控股方上藥集團在醫藥領域的優質資源，與全

112、球頂尖藥企達成深度合作，合作的 DTP 藥房超過 3400 家，保證穩定充足的藥物來源。2022 版“滬惠?！钡乃幤非鍐螐纳虾Ｊ忻竦膶嶋H臨床需求出發，符合上海地區的疾病發生特點，針對的適應癥也與醫保目錄內有所錯開，進一步填補了 2021 版“滬惠?！钡乃幤繁Ｕ先笨?，更精準地惠民、利民。具體體現在：考慮到醫保目錄變更對商保人群的保障待遇影響，2022 版“滬惠?！毙略隽?11 款不同領域的腫瘤及罕見病藥品，還新增了對胃腸道間質瘤、神經母細胞瘤等疾病的覆蓋，進一步擴大了保障范圍。擴增藥品的臨床應用價值也非常高。比如用來治療新腫瘤“胃腸道間質瘤”的擎樂，是目前國內獲批的唯一一款可以用于四線胃腸道間質

113、瘤用藥，在胃腸道間質瘤后線治療中發揮著不可替代的作用，加入 2022 版“滬惠?！彼幤非鍐魏?，大幅降低了患者用藥門檻，讓更多患者用得上、用得起好藥。擴增藥品還進一步增強了對高發癌種的保障。比如，有兩款肺癌用藥加入了 2022 版“滬惠?！钡乃幤非鍐?。其中，沃瑞沙是國內唯一獲批的 MET 酪氨酸激酶抑制劑，對該靶點突變的患者，沃瑞沙的療效顯著優于其他治療方式。此類藥品的增加給與了參保人在疾病治療的過程中更充分的選擇空間。3.2.踐行“患者為先”一站式理賠省時更省力作為“滬惠?！钡乃幤贩辗?，為更好貫徹“患者為先”的服務理念，鎂信健康在多家定點藥房鋪設“康付智?！敝悄芙K端?！翱蹈吨潜！爸悄芙K端的投

114、入滿足用戶、尤其是老年人對線下、場景化服務的訴求，用戶只需在藥房刷身份證或二維碼，即可核銷領藥，幫助用戶便捷理賠、快速拿藥，滿足場景化智能服務。為提升用戶的理賠服務體驗，鎂信健康為“滬惠?！眳⒈Ｈ颂峁┨厮幹备兑徽臼浇Y算服務，用戶無需先行墊付，根據指引上傳理賠資料，審核通過后，用戶到店提供紙質資料與領藥二維碼，核銷后即可在合作的 DTP藥房支付個人自付部分，就近取藥或享受送藥上門服務。3.3.國內首家醫院內一站式健康中心落成“滬惠?！庇脩粝怼昂Ｄ咸厮幹蓖ㄜ嚒睂ｍ椃?022 年 6 月，鎂信健康與上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院海南醫院聯袂打造的，國內首個設在醫院內第四章 多層次醫療保障體系創新發

115、展案例29多層醫療保障創新案例集部的集患者服務、健康宣教、健康管理、商保服務、生活配套等服務為一體的瑞康健康中心正式落成。瑞康健康中心將綜合性商保服務一攬子打包到康付健康商保服務專區，囊獲了保險福利、藥械福利、醫療福利和健康福利等?？蹈督】瞪瘫７諏^針對各地惠民保投保用戶提供“海南特藥直通車”專項服務。依托醫院與鎂信的雙方合作，來自全國 70 余座城市，超 7500 萬參與惠民保險的投保者，都可以在瑞康健康中心內接受惠民保險直保服務：在助力降低患者醫保目錄外醫療負擔基礎上，足不出院就可以享受目錄范圍內的新藥新械直付報銷待遇，大大提升就醫體驗。依托海南瑞金醫院權威品牌和專家團隊，更依托海南國際

116、自貿港對接全球先進醫療資源，凡購買了“滬惠?！奔纯上硎艽隧椃?。(四)眾安保險“慢病系列保險”1.案例概述在全面推進健康中國建設的過程中，慢性病防治已成為關鍵?！敖】抵袊?2030”規劃綱要中明確指出，要將慢性病管理上升到國家戰略，提出到 2030 年實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理的目標。2022 年“十四五”國民健康規劃再次重點提及要實施慢性病綜合防控策略，并明確提出推動互聯網在慢病管理、醫療服務等方面的應用。為了幫助慢病患者更好的進行健康管理，眾安保險聯手互聯網醫療領域的行業伙伴，創新打造覆蓋全疾病周期、從醫到藥到保的一體化健康管理和保障服務，于 2021 年起針對各類慢病人群首創

117、推出“慢病系列保險”。2021年6月至2022年7月期間，已分別面向肝病、三高、癲癇病、糖尿病等慢病患者人群設計推出行業首個“醫+藥+?！币惑w化的百萬醫療保障，融合“保險保障+健康管理”，在給慢病人群提供經濟保障的同時，提供一站式、體系化的綜合健康管理服務，滿足慢病患者全病程的治療和康復需求。2021 年度報告顯示，眾安保險持續關注慢病人群健康并為他們的醫療保障加碼，已針對糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、乳腺疾病、肝病、腎病人群，累計推出慢病產品超 42 個。2.模式創新2.1.利用線上投保方式提升可及性籌資渠道以個人支付為主，個人可主要通過互聯網渠道進行購買。2.2.針對不同慢病風險人群提供精細

118、化保險產品2021 年 6 月，“慢病系列保險”推出首個產品為“乙肝?！?，“乙肝?！笔菄鴥仁讉€肝病百萬保險，也是全國首個面向乙肝患者的“醫+藥+?！币惑w化的百萬醫療保障服務，投保人通過一張保單可獲得“醫療賠付、住院津貼、藥品服務、肝功能檢測、肝癌早篩、名醫會診”為一體的多重守護。2022 年 3 月，上線行業內首款癲癇人群可購的百萬醫療險“癲癇?！?，為癲癇患者提供一體化的健康管理和保障服務。保險責任除住院醫療、手術意外保障之外，還包括特定藥品醫療費用保障，以及癲癇手術第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例30多層醫療保障創新案例集服務包、全病程癲癇專家問診、專家會診、線上健康管理等十大專屬健康

119、服務。同時，該保險產品還與北京、上海等地知名醫院癲癇中心合作，為用戶提供更為便捷、優惠的癲癇核磁與腦電圖檢查服務。參保人能夠根據自身需求選擇不同的保障方案，手術意外保險金、特定藥品費用保險金、健康服務等均為 0 天等待期，投保后次日凌晨立可賠付?！笆奈濉眹窠】狄巹澨岢?，要提高心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等重大慢性病綜合防治能力，強化預防、早期篩查和綜合干預。近期，眾安保險“慢病系列保險”還專門針對三高人群、糖尿病人群定制推出定制型保障計劃，將更多慢病人群納入保障范圍，增加新型健康保險產品供給。2.3.形成“醫+藥+?！迸c疾病管理服務一體化模式安心治?。簽槁』颊咛峁搬t+藥

120、+?！币惑w化的保險保障，參保人可獲得保險責任范圍內的直接費用補償，直接降低治療費用負擔。貼心服務：除直接的費用補償外，還為參保人提供一系列專業的疾病管理服務，包括用藥指導、專家問診、病程管理、疾病早篩、檢查、急救、住院費墊付等。3.實踐效果3.1.創新保障模式，為非健康體人群提供定制保障眾安保險“慢病系列保險”區別于傳統的慢病保險，直戳痛點，滿足了慢病患者對“醫+藥+?！钡娜嫘枨?，開創了圍繞“慢性疾病”設計健康管理的新模式。既為患者健康管理護航，也為疾病進展兜底，通過保障讓用戶享受到實惠。3.2.完善健康生態，通過創新探索為行業積累經驗眾安保險通過“慢病系列保險”探索從普通醫療保障到專病?？?/p>

121、保障服務的精耕細作，打通線上線下服務壁壘的同時，將普通百萬醫療險的“醫+藥+?！狈涨度氲綄２？频慕】倒芾碇?。通過發揮自身的產品創新和生態鏈接優勢，從企業端改變慢病保險的傳統模式，打通健康產業上下游資源發揮合力，為基數龐大的慢病患者群體提供更優質的服務；從用戶端在亞健康群體健康管理中更早介入，有效促進亞健康人群健康管理意識的形成，培養長期健康習慣。通過定期檢測、早篩等健康權益，協助投保人群早診早治，主動管理自身健康。(五)杭州市民保1.案例概述2020 年 7 月，“杭州市民?！鄙暇€，是杭州市首款城市普惠型商業補充醫療保險，首次為既往癥人群及高齡人群提供保障，有效補缺了杭州全民保障的短板。此

122、后“杭州市民?！狈謩e在 2021 年和 2022 年進行了第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例31多層醫療保障創新案例集兩次升級迭代，一方面為參保人提供更高、更全面的保障，另一方面也通過提升保險服務的均等性和便利性，為杭州建設“共同富裕示范區”貢獻力量。2.模式創新2.1.利用公眾號投保方式提升便捷性由個人支付保費，通過“杭州市民?！蔽⑿殴娞柷蕾徺I。2.2.多層次保障能力推動產品體驗優化拓寬保障人群。最新升級后的“杭州市民?！睂ⅰ靶潞贾萑恕奔{入被保障群體，突破當地社保限制，不論是來杭務工、自主創業、網紅主播，還是來照顧孫輩、頤養天年，只要在杭生活就能參保。拓寬保障責任。在延續惠民保類產品

123、普遍涵蓋的醫療保障責任外，還重點對保障責任進行了擴展，擴大賠付比例及特藥種類。除常規的住院醫療費用保障和特定高額藥品費用報銷保障各 100 萬元外，還將特效藥種類拓展至 50 種，質子重離子療法以及 CAR-T 療法這兩大癌癥尖端療法納入保障范圍。拓寬服務范圍。為使患者方便就醫，將賠付醫院范圍拓展至全國三甲公立醫院普通部。在增值服務方面，聯合杭州市口腔醫院集團，增加潔牙、涂氟等醫療保健服務，提升客戶的服務體驗。3.實踐效果“價格低+覆蓋面廣+投保門檻低+保障全面+理賠快”的特點，有效解決了多層次體系下醫療保障缺口的問題，縮小城鄉、職業之間不同人群的醫療費用支出差距。根據 2021 年的理賠報告

124、，“杭州市民?！痹谏暇€首年累計結案 6162 件，服務超 2.7 萬人次，單筆最高賠付金額 75529.22 元，平均理賠時效 7.84天，最快賠付用時 2.64 小時，獲賠的參保人年齡最小的僅 2 歲，最大的 92 歲。無論是減輕患者經濟負擔，還是提供高效理賠提高患者體驗，“杭州市民?！倍及l揮了積極的作用?！氨ｋU+服務”的模式讓惠民保不再僅僅是一個保險產品，更是一個健康服務保障?？谇蛔o理、專業用藥指導咨詢、預約送藥上門、高額特藥墊付、贈藥協助申請、腫瘤預防早篩、基因健康檢測、健康教育科普、就醫綠通等增值服務的加入，形成“保險保障+就醫服務+健康管理”協同發展的醫療保障體系。通過在癌癥、重癥等

125、保障責任方面的升級，響應了中央和地方對于共同富裕示范區建設的政策要求，努力將“惠民?！卑l展成為“繼基本醫療保險、大病保險、醫療救助后，梯次化解群眾因病致貧、因病返貧問題的第四道防線?！?六)西寧“夏都惠民?！?.案例概述：6 月 29 日，西寧市民專屬商業健康保險“夏都惠民?！卑l布?！跋亩蓟菝癖！笔俏鲗幨袨樯罨t療保障制度改革，構建多層次醫療保障體系，促進商業健康保險與基本醫療保險、大病保險、醫療救助功能互補，在第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例32多層醫療保障創新案例集現有醫療保險制度基礎上建立的覆蓋全民的商業健康保險，由中國銀行保險監督管理委員會青海監管局監督，中國人壽保險股份有限公司

126、青海省分公司首席承保，中國人民財產保險股份有限公司青海省分公司共同承保的西寧市民專屬商業健康保險產品。2.模式創新2.1.多元化籌資渠道提高參保率為避免潛在的“死亡螺旋”風險，提高居民參保率，實現健康人群對患病人群及既往癥人群醫療費用的共濟分攤，“夏都惠民?！笨蛇x擇醫保個賬余額支付、個人自費支付參保。多元化的籌資渠道既能夠進一步促進惠民保的普及、規避逆向選擇，也能夠讓醫保個人賬戶資金得到充分利用，避免資源浪費。2.2.優質特藥服務方案助力保障升級“夏都惠民?！北Ｕ县熑尾粌H涵蓋醫保目錄內 38 種國內特定藥品保障（含 3 種罕見病治療藥品），還納入 10種海外特定藥品保障責任。對醫保內外住院醫療

127、費用提供最高保額 200 萬元，對醫保目錄內 45 種國內外特定藥品提供最高保額 50 萬，對醫保目錄外 3 種罕見病治療藥品提供最高保額 200 萬。此外，依托于圓心惠保一體化健康保障解決方案和服務能力，“夏都惠民?！边€為用戶提供全球找藥服務（海南博鰲樂城海外藥品就醫）、臨床試驗申請（患者招募）服務、癌癥基因檢測優惠服務、重大疾病早篩、質子重離子醫院直通車服務、圖文問診+線上藥品商城、國內多學科會診優惠服務、健康測評以及健康科普中心等9 項健康服務，進一步滿足廣大西寧市民的健康保障需求。2.3.“低門檻、高保障、廣覆蓋”彰顯普惠初心作為具有社商融合性質的典型惠民險種，“夏都惠民?！辈幌弈挲g、

128、職業、戶籍、健康狀況，只要是西寧市基本醫保參保人均可投保。保費為 89 元保一年，可獲得單項最高 200 萬元保障。同時，在投保門檻的設置上，不設置等待期，免于體檢檢查，不限制既往癥人群參保和報銷。在免賠額度的設置上，住院醫療保障免賠額僅設置 1.2 萬元，特定藥品保障免賠額為 0。3.實踐效果“夏都惠民?！钡耐瞥?，是對西寧市基本醫療保險和大病保險的有益補充，對于完善西寧市多層次醫療保障體系，助力健康西寧建設具有積極推動意義。在各地惠民保加速落地的態勢中，“夏都惠民?！边M一步貼合群眾對健康保障的深度需求，通過賠付升級和健康服務供給以普惠形式服務更多人群，通過設置低投保門檻和低免賠額提高惠民保吸

129、引力和參保率，同步提升惠民保對健康人群的產品價值，實現了價格親民的普惠性與商業醫保的補充性相結合、城市地域的專屬性與可?？少r的專屬性相結合。二、響應需求：服務賦能創新案例(一)“平安臻享 RUN”健康服務計劃33第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例多層醫療保障創新案例集1.案例概述健康管理作為一種新興的健康服務理念和服務方式，涵蓋健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫服務、康復護理等層面，是對個人或群體健康狀況及健康風險因素進行全面檢測、評估、干預的過程，在節約醫療資源、控制醫療成本、滿足多樣化健康服務需求等方面發揮作用。為滿足客戶不斷增長的健康管理需求，平安于 2021 年

130、針對符合客戶回訪條件的老客戶推出“平安臻享RUN”健康服務計劃，為每位客戶配備一名線上家庭醫生，以專業家庭醫生和專業健康檔案為基礎，建立專業測評、健康管理激勵計劃、線下導醫和健康管理為核心特色的四大專業服務，提供覆蓋健康、亞健康、慢病和疾病四大健康服務場景的管理方案。2.模式創新2.1.全周期健康管理服務聚焦需求重點針對問診、就醫和掛號問題，“平安臻享 RUN”聚焦門診預約協助及陪診服務，通過推薦 324 個城市、1935 家合作核心醫院中適合的醫院和科室，協助客戶在一周內完成門診預約，切實解決看病就醫問題；針對控糖管理服務，“平安臻享 RUN”依托專業臨床醫生、國家注冊營養師、心理咨詢師、資

131、深健康管理師組成“四師”團隊，為客戶制定飲食、運動、血糖監測等專業控糖計劃，培養客戶健康習慣；針對重疾專案管理服務，“平安臻享 RUN”配備了由原三甲醫院副主任醫生領街、平均臨床經驗十年以上的重疾專案管理師，根據客戶病情，提供專業醫學指導、協調就醫協助服務和專業康復指導。上述服務權益均由被保險人本人使用，但由于重疾的嚴重性和影響程度，對于重疾專案管理中的康復改善視頻及心理疏導，被保險人及其家屬均可以使用。2.2.實行差異化賠付方式和賠付比例以“平安臻享 RUN”對應的“盛世福（優悅版）重疾險”為例，針對被保險人可能遭遇的不同程度疾病推出了差異化的賠付方式和賠付比例。針對 120 種重疾，可以獲

132、得 100%保額的 1 次賠付；針對 20 種中癥，可以獲得 50%保額的 1 次賠付；針對 40 種輕癥，可以獲得 20%保額的 6 次賠付。3.實踐效果3.1.探索健康險與健康管理服務融合新模式圍繞“保險+健康管理”模式，“平安臻享 RUN”依托自身醫療資源和服務整合能力，通過線上線下結合的服務對客戶進行持續健康教育和健康管理，形成了貫穿咨詢、診療、慢病管理、康復、護理全流程的一站式健康管理。在這一模式下，健康管理項目常態化且具有可追蹤性，貫穿客戶的整個生命周期，既讓專業優質的醫療資源得到有效配置，也為節省客戶醫療費用、降低醫療賠付打下基礎。3.2.健康管護效果良好，客戶健康水平持續改善3

133、4第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例多層醫療保障創新案例集據悉，平安臻享 RUN 推出以來，已服務 1500 萬客戶，客戶滿意度高達 98%。具體地，門診預約服務為例，2021 年門診預約使用次數近 6 萬人次，服務滿意度達 99%；在控糖管理防治下，參考 21 年服務數據，參與控糖管理服務的客戶中血糖達標率高達78.75%，并收獲98.54%的用戶滿意度和上千條感謝視頻及好評。同時，“平安臻享 RUN”通過專業就醫指導和完善的保險保障體系，能夠主動高效地介入客戶健康管理，有效防止客戶亂就醫、亂吃藥，實現疾病早發現、早治療、少花錢。(二)醫保防貧體系“縉情幫”1.案例概述重大疾病治療所需的

134、時間長、費用高，常常出現一人得病，拖累全家的現象，也是導致家庭和個人陷入貧困的重要原因。防止因病致貧、因病返貧一直是國家關注的重點問題，政策文件中也多次提及落實社會救助、醫療保障等幫扶措施，防范因病致貧、返貧。2020 年，縉云縣因病致貧人員 7513 人，因病致貧率達 48%，高于同期浙江省平均 40%的因病致貧率。為破解因病致貧，推動實現共同富裕，2021 年 3 月，浙江省縉云縣醫保局聯合水滴公司推出“縉情幫”醫保防貧項目，共同打造“1+2+4”的多層次醫保防貧體系。2.模式創新2.1.“互聯網+”賦能多層次醫保精準防貧“縉情幫”以“互聯網+”為支撐，通過建設縉云縣醫保防貧“一張圖”系統

135、，打造“1+2+4”多層次醫保防貧體系，即：1 個數據庫：多層次醫保防貧體系數據庫；2 個子系統：醫保防貧精準識別系統和“部門救助+商保+慈善醫療救助”一站式救助系統；4 個支撐：開通“縉云水滴醫保防貧救助籌款綠色通道”，上線“縉云水滴醫保防貧縉情幫專項基金”，建設“縉云水滴醫保防貧救助服務站”，搭建“縉云醫保防貧研究平臺”。2.2.整合平臺資源開展多渠道籌資“縉情幫”的籌資渠道包括財政支持、公開募集等。2021 年-2025 年，縉云縣財政每年向基金投入 100萬元，縉云縣慈善總會通過水滴公益平臺公開募集專項資金，水滴公司通過平臺流量支持給予資金保障，2021年籌集 30 萬元，2022 年

136、籌集 40 萬元，2023-2025 年每年籌集 50 萬元。其中“縉云水滴醫保防貧救助籌款綠色通道”和“縉云水滴醫保防貧縉情幫專項基金”是主要的公開資金募集平臺。2.3 因人施策著力幫扶困難群體“縉情幫”的保障對象包括兩類人員：一是因病困難人員，指的是經民政部門認定的因病致貧、返貧困難人員（特困、低保、低邊人員）；二是支出型因病相對困難人員，指的是基本醫療保險的參保人員在一個醫療年度內自付醫療費用在 2 萬元以上，且在減去自付醫療費用后，家庭人均收入在民政部門確定低邊標準 1-3 倍第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例35多層醫療保障創新案例集（含），

137、其他條件符合低邊標準的人員。對于支出型因病相對困難人員，通過基本醫療保險、大病保險、醫療救助、臨時救助、補充醫療保險“浙麗?！?、紅十字會、慈善總會救助等報銷、救助、補助后的自費醫療費用，通過在水滴籌發起個人大病救助，對于仍有較大缺口的，將由“縉云水滴醫保防貧縉情幫專項基金”進行救助。防貧專項基金救助的標準為自付金額 3萬元以內（含）人員的費用全額化解，3-5 萬元以內（含）人員 40%以內（含）的費用進行化解，10 萬元以上人員 20%以內（含）的費用進行化解，最高補助 5 萬元。2.4.系統化構建可持續救助機制“縉情幫”4 個支撐中的“縉云水滴醫保防貧減貧救助服務站”是縉云縣醫保局、水滴公司

138、聯合醫院、社區等機構，在線下設立的服務網點，定期面對面服務患者，重點負責收集、審核求助對象的相關材料，提升救助效率，并開展相關宣傳活動、進行“縉情幫”專項基金的募捐、協助專項基金撥付等工作?！翱N情幫”個案救助項目所籌集的資金，會全額用于救助對象本人，不收取任何管理費，并可定向匯入醫院賬戶，實現?？顚Ｓ?。因死亡等特殊原因造成個人醫療救助資金有結余的，會轉入“縉云水滴醫保防貧縉情幫專項基金”，用于符合條件的其他患者救助。3.實踐效果截至 2021 年 12 月，縉云縣“縉情幫”醫保防貧應用已對 15000 余名困難人員進行主動標識和過程管理，并以非政府支出形式救助 71 人次，總金額 178 萬元

139、?！翱N情幫”項目累計撥付 500 余萬元，救助 200 余名困難大病患者。整個 2021 年，縉云縣困難人員自付醫療費用將降低 1400 余萬元，同比降低約 12%，年度支出型因病致貧困難人員數則同比下降 77%?！翱N情幫”醫保防貧應用數字化技術，實現了醫保三重保障、商業補充保險、部門救助、社會救助、防貧基金救助的全鏈條閉環化解，并鏈接“浙里辦”和“浙政釘”，實現與民政、衛健、殘聯、紅十字會、鄉鎮街道、各醫療機構及社會慈善機構等 43 個單位的多跨協同和場景集成。此外，縉云縣政府通過出臺文件的方式，將“縉情幫”相關的工作制度化，其引入社會慈善、擴大救助對象范圍等創新做法被寫入浙江省醫療保障局關

140、于防范因病致貧返貧助力共同富裕三年行動計劃。同時，國家醫保局委托中國公益研究院專程到縉云調研，將“縉情幫”作為全國醫保防貧可復制的樣板進行研究。三、資源協同：支付方案創新案例(一)乳腺癌治療藥物的多元支付策略1.案例概述乳腺癌是目前全球第一大癌癥，也是中國女性最常見的惡性腫瘤，2020 年中國新發乳腺癌病例 42 萬例，第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例36多層醫療保障創新案例集并造成 12 萬人死亡1。在乳腺癌的分子亞型中，HER-2 陽性乳腺癌占比約為 15%-20%2，并呈現疾病進展更快、更易復發和轉移、更易出現耐藥性、死亡風險更高的特點。目前國

141、內已上市的藥物在面對晚期乳腺癌復發或出現耐藥性時治療效果并不理想，部分患者更是面臨無藥可用的局面。為了滿足患者對海外創新藥的用藥需求，改善患者的用藥可及性，通過與海南樂城國際醫療旅游先行區簽署“海南抗體偶聯藥物領域創新戰略合作備忘錄”，加速引進創新靶向藥物，并通過與多款商業健康保險產品開展合作，探索創新的多元支付方式。2.模式創新2.1.早期準入實現可及性的突破 2018 年，國務院賦予海南省全國唯一的臨床急需進口醫療器械和藥品(不含疫苗)的審批權，允許在樂城先行區使用國內尚未注冊、但已在歐、美、日等發達地區上市的創新藥械產品。借助這一政策優勢國內患者可以更早地實現與全球同步的創新藥物可及。2

142、.2.多元支付合作提升保障水平與不同類型的健康保險產品開展合作，通過產品之間保障責任的疊加提高了保險對其進行支付的水平。首先，借助海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區的政策優勢納入海南樂城海外特藥目錄，并與多個省、市的“惠民?！焙献?，成為北京、上海、深圳、西寧四個城市以及海南、山西、河北、內蒙古四個省級“惠民?！北Ｕ系暮Ｍ馓厮?。各地“惠民?！睂τ谟屑韧Y的患者保障水平不一，有些對既往癥導致的用藥不予報銷，可以報銷的也對報銷比例有所限制，通常為20%或30%。并且，“惠民?！庇忻黠@的地域限制，保障人群僅針對所在省、市的基本醫保參保人員。為了提高對患者復發后所需費用的保障，進一步將創新靶向藥物納入到專病

143、保險產品的用藥保障范圍，面向全國為接受單側新輔助治療或單側乳腺癌手術的患者復發后治療所產生的費用，不設免賠額，并給予 100%的報銷（根據保險計劃不同分為 20 萬和 200 萬兩個額度），在“惠民?！钡幕A上進一步提升了保障人群的范圍及既往癥患者的保障水平。3.實踐效果3.1.提升了乳腺癌患病人群的保障水平考慮到乳腺癌的高復發風險，目前大部分商業健康保險產品都將癌癥患者拒之門外，近年來陸續出現幾款第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例 IARC,GLOBOCAN 2020,https:/gco.iarc.fr/today/home Tarantino P,et al.HER2-Low Bre

144、ast Cancer:Pathological and Clinical Landscape.J Clin Oncol.2020;38(17):1951-1962.37多層醫療保障創新案例集針對乳腺癌患者提供保障的產品，積極地推動著乳腺癌患者保障的提升，但受限于藥品目錄的限制，最多只能覆蓋到國內已上市但未納入基本醫療保險藥品目錄的特藥，無法解決因藥品暫未在國內上市而造成的需求缺口問題，乳腺癌患者急需得到療效更好的藥物治療來挽救生命。創新靶向藥物被納入乳腺癌復發醫療保險特藥目錄后，在現有保險產品的基礎上，為乳腺癌患病人群提供了更多更優的保障選擇。3.2.為帶病人群保險保障提供了創新的思路藥企探索

145、建立的多元支付體系，同時發揮了“惠民?！?、特藥保險、專病保險的作用，并在不同保險計劃之間進行保障責任疊加，為廣大參保人群尤其是已經確診的乳腺癌患者提供了比單一保險更加全面的保障，這也為帶病人群的保險產品設計提供了解決可支付性的創新思路。3.3.同時提高了患者用藥的可及性和可負擔性中國乳腺癌新發病例高居全球發病數第一，與此同時我國的乳腺癌術后復發率高達 30%-40%3，高發病率和高復發率對患者和社會都造成了極大的負擔。在面對國內尚存在未滿足的臨床需求情況下，響應國家在提高創新藥物可及性方面的政策，通過在海南樂城的快速引入以及與商業健康保險的廣泛合作，同時提高了患者用藥的可及性和可負擔性。(二)

146、CAR-T 療法綜合支付解決方案1.案例概述國家醫療保險定位于?；?，高值創新藥物及療法難以短時間內被納入醫保范圍，使廣大疑難癥患者承受著沉重的就醫壓力，而單一的支付方式和保險項目也難以真正降低患者的用藥負擔。以鎂信健康為代表的第三方平臺，通過統籌整合各方資源、形成產業協作，構建“互聯網+醫+藥+險”生態閉環，從而形成涉及患者、醫生、藥企、商保多方的綜合創新支付方式。以 CAR-T 療法為例，2021 年 8 月 20 日，鎂信健康便與倍諾達（瑞基奧侖賽注射液）的生產商藥明巨諾簽署了戰略合作協議，致力于建立 CAR-T 治療多層次保障體系，并幾乎同期上線了針對 CAR-T 產品的創新服務項目“

147、倍諾新生”。同年 10 月 8 日，鎂信健康聯合高博醫療集團啟動了腫瘤患者 CAR-T 治療援助計劃，項目設立專項基金配置相關保險，對應腫瘤患者在進行 CAR-T 治療時，可以獲得援助計劃中包括治療費用分期付款、特殊人群費用補貼、疾病進展全額賠付等藥品福利相關援助支持。鎂信健康還攜手多家保險公司將 CAR-T 療法納入多個惠民保、個人商業健康險、CAR-T 權益服務卡等創新型商業健康險項目，為市場解決了創新療法的可及性問題，讓更多有需要的人能以更低的價格，享受到這一第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例 劉玲玲,林芳,韓耀風,等.不同分子分型乳腺癌術后復發轉移風險及其時間分布規律*J.中國衛生

148、統 計,2017,34(2 月 1):7-010+014.38多層醫療保障創新案例集創新療法的福利。2.模式創新2.1.圍繞療法痛點提供針對性服務權益首先是如果患者在使用 CAR-T 療法三個月后，病情出現明顯的進展，將獲保險賠付；其次，符合條件的困難患者可以享受金融分期，所有分期均不需要手續費和利息；最后，在藥品福利計劃方面，醫療團險還將給予患者一定比例的藥費減免，患者在支付時即可直接抵扣。同時，圍繞保障缺失、高昂藥費、醫療服務銜接復雜等 CAR-T 免疫細胞療法的痛點，鎂信健康與合作伙伴聯合開發了鎂信 CAR-T 權益服務卡，為廣大群眾及時彌補了缺失的保障。鎂信健康為 CAR-T 權益卡用

149、戶提供專屬醫療管家、專業醫師審單、多學科會診、專家門診預約、就診陪同、在線醫生問診、專家病房安排、博鰲就醫綠通、專家復查安排、靶向基因檢測、全球特藥無憂等十余項全流程、一站式專屬管家服務。鎂信健康和目前生產 CAR-T 療法藥物的兩大藥企均建立了戰略合作伙伴關系，為后續的 CAR-T 療法的醫療專業服務提供了堅實的基礎。2.2.積極應對高值創新藥支付困境針對高值創新藥的支付困境，鎂信健康與多家醫藥企業、商保公司達成合作，推出了藥品福利、分期付款、療效保險等創新支付方式。藥品福利是患者在福利平臺購藥時可享受商保理賠類的福利政策，形成以平臺客戶資源為基礎的“以量換價”。分期付款是將患者的用藥負擔由

150、短期向遠期分散轉移，保證患者在不影響當前經濟生活水平的前提下獲得治療，在一定程度上提升用藥可及性。療效保險是直接和藥品的治療效果相關聯，為患者建立治療信息，給予相關療效保障，緩解患者疾病治療中沉重的醫療費用負擔，提高高值創新藥的臨床可及性。3.實踐效果拓展保障范圍，切實降低腫瘤患者就醫用藥負擔，提升 CAR-T 藥物療法可及性。CAR-T 細胞免疫治療是繼手術、化療、放療后，一種可能實現從癌癥治療到治愈的創新方法。當然，受前期海量研發投入、復雜制備工藝、個性化定制等因素影響，目前市場上的 CAR-T 療法藥物普遍定價約為 120 萬元，而 2021 年這一天價抗癌藥并未能進入醫保談判環節。因此

151、，鎂信健康開展的創新支付項目實際上將基本醫保難以覆蓋的重特大疾病療法和藥物納入保障范圍，通過補充保障降低腫瘤患者用藥負擔，避免患者因難以承擔高額治療費用而出現致貧、返貧現象，同時也促進了創新療法和藥物的可及性，為創新藥物療法的進一步開發推廣獲得更多臨床診療經驗。(三)肺癌治療藥物的創新支付1.案例概述根據世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布的 2020 年全球最新癌癥負擔數據，肺癌依然是我國發病率和死亡率最高的癌種，2020 年我國新發肺癌病例 82 萬，造成死亡 71 萬例，肺癌死亡人數遠超其他癌癥，第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例39多層醫療保障創新案例集占癌癥死亡總數的比例

152、高達 23.8%7。在我國全部肺癌病例中，非小細胞肺癌（NSCLC）約占 85%，ALK 陽性肺癌約占 NSCLC 病例的 3-5%。盡管比例不高，但每年 ALK 陽性肺癌新發病例數接近 35,000 例，大多數在確診時已是晚期，不僅對國民健康造成巨大威脅，同時也給患者家庭乃至社會經濟帶來沉重負擔。與此同時，目前針對 ALK 陽性 NSCLC 的傳統治療中，普遍存在多點位的耐藥問題，導致藥物療效下降，患者不得不中斷治療。輝瑞的肺癌靶向藥物洛拉替尼是在海外率先上市的第三代 ALK 靶向藥物，因其更強地穿透血腦屏障，更少出現耐藥，而被最新國際指南推薦為一線優選治療方式8。為了給 ALK 陽性晚期非

153、小細胞肺癌患者帶來更豐富治療藥物選擇，從而帶來長期生存的突破，借助國內先行先試的機遇，以及與商業健康保險的合作，輝瑞嘗試為患者提高藥物的可及性和可支付性。2.模式創新2.1.快速準入縮短等待治療的窗口期2020 年 7 月，通過與海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區開展戰略合作，洛拉替尼作為臨床急需進口藥品獲得海南省藥監局批準進口，患者可以在海南接受治療，這一舉措幫助部分晚期肺癌患者實現了及早用到全球同步治療新藥的愿望。（洛拉替尼已于 2022 年 4 月獲批在中國上市，商品名為博瑞納）2.2.創新支付減輕患者治療負擔洛拉替尼獲準在海南進口使用后，繼續與樂城全球特藥險合作納入海外特藥目錄，并與北京、

154、山西、湖南等省市惠民保對接，通過補償型醫療保險等形式，減輕患者治療負擔，提高藥物可及性。2.3.患者線上教育和自我管理平臺加強關愛輝瑞還借助互聯網手段，面向使用肺癌及其他癌癥藥品治療的患者，建立了腫瘤患者線上教育和自我管理平臺“輝常關愛”，整合患者在治療過程中關于疾病科普、治療理念、可及性等個體化信息，隨時隨地掃清其在治療過程中的困擾，強化治療信心。3.實踐效果創新支付有效減輕了患者的用藥負擔2021 年 7 月啟動的“北京普惠健康?！庇?2020 年 1 月 1 日正式生效并啟動，一周內受理了首例海外特藥理賠，洛拉替尼就是北京惠民保首款獲得賠付的藥品。針對首例獲得理賠的患者，預計全年累計賠款

155、金額215859.15 元，將極大地減輕患者家庭經濟負擔（投保人屬于既往癥人群，賠付比例為健康人群的 50%）。第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例 IARC,GLOBOCAN 2020,https:/gco.iarc.fr/today/homeNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines)Non-Small Cell Lung Cancer.Version 3.202140多層醫療保障創新案例集(四)CAR-T 一體化服務權益創新1.案例概述2021 年 10 月開始，諾惠健康結合 CAR-T 治療公開的 III

156、 期臨床以及上市后真實世界研究數據，圍繞臨床患者需求，針對大 B 細胞淋巴瘤（LBCL）患者設計帶病體療效保障、金融分期、患者教育、惠民保報銷指引等一體化特色服務權益包。并聯合合作伙伴在全國范圍內進行推廣，形成了華東、華北、華中、西南部等多區域的血液科醫聯體服務網絡，切實降低患者在治療過程中的經濟負擔，及時獲得包括 CAR-T 在內的創新治療方案。2.模式創新2.1.基于治療效果的保障方案提升可支付性產品根據現有臨床研究數據，進行精準測算定價，從而保障產品合作兜底方風險可控；同時結合治療方法的亮點，諸如能夠在較長時期內有良好的臨床轉歸，設計與臨床治療預期相吻合的療效保障，從而惠及更為廣泛的患者

157、。包括療效保障在內的權益包，針對經濟條件、臨床體征、治療歷史適合的患者在治療期間可免費享受，相關成本由包括“諾惠付淋巴瘤關愛福利計劃”在內的具備慈善性質的項目組進行兜底支付。2.2.基于全治療周期的患者服務提升獲得感為增強體驗，從患者前線治療預備使用 CAR-T 治療開始，諾惠醫療服務運營團隊就開始協同醫生跟蹤患者病情發展以及疾病教育工作，根據患者的就診醫療機構、社保參保城市、異地就醫備案等信息，匹配相應的惠民保產品，使患者在第一時間具備更強的支付能力，同時配套諾惠 CAR-T 療效保障，進一步降低患者因經濟壓力而放棄治療并且導致疾病進展身故的可能性?；颊呷虢M并且接受完治療后，會繼續跟進患者定

158、期康復檢查，提供 MDT 等專家特色服務，確?；颊呱眢w狀況出現波動時第一時間聯系其主治醫生。3.實踐效果一方面提升了 CAR-T 治療的可及性、增強了患者的支付能力，促進了創新醫療技術在臨床上的應用推廣；另一方面促進患者臨床治療與補充保障的需求匹配，更好地發揮政府所倡導的多層次醫療保障體系的作用。第四章 多層次醫療保障體系創新發展案例41多層醫療保障創新案例集第五章多層次醫療保障體系發展建議多層醫療保障創新案例集一、以政策定位為引導，商業健康險與多層次保障聯動發展(一)明確基本醫療保障邊界，拓寬健康險創新空間我國衛生健康治理實踐能夠實現醫療保障的全民覆蓋和人人享有，惠及占全球人口近五分之一的中

159、國人民，本質上依托于多層次醫療保障體系的系統性、整體性和協同性?！笆奈濉比襻t療保障規劃中明確指出基本醫療保障制度是保障群眾基本醫療需求的制度安排，而商業健康保險是對基本醫療保障制度保障能力和范圍的補充、服務的延伸和風險控制的強化，能夠提升醫療保障服務效率和服務質量。因此，要建成責任明晰、多方協同、保障人民健康福祉的完整體系，必須重視各層次結構比例，明確各層次保障內容的功能定位和保障邊界。需要意識到，不能單純從?；镜囊暯莵砝斫馊窠】当Ｕ?，政府無法也不能替代市場主體、社會組織在不同保障層次建設中的職責和功能38。多層次醫療保障體系作為一個覆蓋全民的復雜體系，需要調動社會中各個主體的服務積極

160、性和創新主動性。明確基本醫療保險的邊界，有利于避免基本醫療保障范圍與商業健康保險保障范圍的重合，有利于提升群眾對補充性醫療保障的重視程度，從而為健康險行業提供更大的創新空間，形成更好發揮市場機制作用的平臺，讓市場主體滿足群眾在基本醫療保障之上的差異化、多樣化醫療保障需求。(二)形成多層次保障制度合力，加強健康險銜接聯動要解決我國多層次醫療保障體系發展尚不充分、不平衡的問題，強化商業健康保險的風險分擔機制，進而保證基本醫保的可持續運行，是形成多層次醫療保障制度合力的必然途徑。首先，商業健康保險應主動轉向醫保范圍外的費用保障，通過滿足廣泛存在的群眾未被滿足的健康需求來降低個人自付水平。其次，應當探

161、索對特殊疾病藥物療法、高值創新藥的醫保、商保風險共擔機制，覆蓋基本醫保難以覆蓋的高額就醫用藥費用；同時，在商保進一步深度參與醫保經辦的基礎上，形成與醫療互助、大病保險的多渠道支付模式，從而加強健康保險對其他層次保障的銜接，進一步解決“看病貴”難題。二、以產品創新為突破，解決當前健康險市場供需錯配現象(一)優化當前產品結構與質量，行業解決方案更加精細化產品結構單一、產品形式同質化問題是制約商業健康保險行業專業化、精細化發展的主要因素。商業健康保險應當以滿足需求為導向，構建與多層次健康保障需求向匹配的產品和服務體系33，開發多樣化、個性化的健康保險產品和服務。具體地，以城市定制型商業醫療保險為突破

162、口，可以針對不同地區老齡化程度、人群患病結構推出地區性健康保險，持續優化和豐富個人稅收優惠型健康保險的產品類型，為特殊工種設計應對特定健康風險需求的健康險種，為新冠疫情防控工作的一線工作人員和醫務人員提供更為人性化的健康保險方案等。同時，隨著我國健康治理的重點由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，以及全社會健康素養和健康保障意識的提升，健康管理服務將在未來成為人民健康保障的剛性需求，并成為拉動消費增長和升級的關鍵一環。政策端也通過出臺一系列指導意見為行業創新和模式轉變提供指引，2014 年國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見 就明確指出鼓勵保險公司應進一步將服務領域拓寬，提供慢性

163、病管理、健康維護、疾病預防等差異化、高品質的健康管理服務，2019 年 9 月健康產業高質量發展行動綱要（2019-2022 年）第五章 多層次醫療保障體系發展建議42多層醫療保障創新案例集提到支持健康保險公司開展管理式醫療試點，建立覆蓋健康保險、健康管理、醫療服務、長期照護等服務鏈條的健康管理組織，2021年9月 “十四五”全民醫療保障規劃 則進一步提出鼓勵商業保險機構提供醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。由此可見，政策段和需求端都在促使行業積極調整和豐富已有保險產品的保障結構和附加服務形式，從而在客

164、戶健康狀況評估、風險預測、健康管護、康復護理等方面探索更為深入和精細化的健康險應用場景，在提升客戶體驗、增強客戶粘性的基礎上，通過綜合性健康管理服務解決方案來切實增強群眾健康體質，完成全方位、全周期的健康保障目標。(二)拓寬保障廣度和深度，積極探索高風險保障險種總體而言，以客戶需求為導向是商業健康保險持續發展的必要路徑39。應當積極主動通過數據共享和技術應用識別健康風險，以有效供給挖掘健康險潛在需求。具體來說，應當開發滿足群眾健康需求，特別是滿足當前未能得到有效保障的特殊群眾健康需求的多樣化、個性化健康保險產品。第一，積極開發針對帶病人群、老齡人群的高風險保障產品?？梢詤⒖紘H經驗探索實施由政

165、府積極參與的風險定價機制，通過企業團險等方式實現保費相同基礎上的風險共擔，從而促進群體公平性和整體獲得感，同時也要將老年人群視為特殊單獨群體，通過差異化的產品設計和核保規則設計，提高老年人的可承保性。第二，積極推出針對慢性病、重病的長期保險產品。將老年專屬保險產品設計與慢病保險相結合，滿足慢病老人的普遍保障需求。針對身患重疾的參保人，應當在重疾險基礎上積極探索推出保長期、甚至保終身的醫療險，通過健康管理服務等方式化解后續治療風險。第三，廣泛推出針對基本醫保目錄范圍外保障的產品。重點保障住院和門特治療發生的合理且必須的醫保目錄外個人自費費用，包括醫保目錄外自費的藥品和高值醫用耗材，切實減輕患者醫

166、保目錄外費用負擔。(三)塑造健康險專業化能力，促進營銷方式優化更新發揮健康險行業的主觀能動性，實現行業自發的創新轉型是提升健康險保障水平和保障能力的根本方式。這就需要行業主體形成自我更新、自我治理的思想自覺和行動自覺，主動調整原有營銷渠道的成本結構，減少不合理費用支出，將保費收入更高效地還利于民，加強對于新型保險營銷方式和支付方式的研究和投入，同時促進風險識別、產品設計、渠道管理、運營風控等向專業化的方向轉變。營銷方式的轉型和轉變，有賴于全行業數字化轉型的進程，依托于信息技術深度嵌入商業健康保險各項業務流程的進展。因此，需要充分發揮“互聯網+保險”線上服務對營銷渠道和營銷方式的變革作用，當然也

167、要對互聯網保險業務開展定期的監管評估和業務評價，對線上賠付風險作出預警監測，實現在轉型變革過程中的穩定、規范和健康發展。三、以協同共享為基礎，推動跨行業合作更加順暢有為(一)建設產業協同基礎，推動數據共享和有序使用醫保、醫療、醫藥產業協同的基礎，在于數據領域基礎設施的建立和相關技術的支撐。對于決策主體來說，第五章 多層次醫療保障體系發展建議43多層醫療保障創新案例集應當明確健康數據權責劃分和使用歸屬，促進健康數據在行業領域的合法合規應用，進一步地，需要構建健康數據的中樞和流通機制，破除數據匹配融合應用的壁壘，例如以居民電子健康檔案的建設為基礎，實現健康數據的動態采集、交換和共享。而對于行業主體

168、來說，在宏觀層面，需要積極探索實現數據系統的互聯互通，允許將必要的信息用于基本醫保和商保機構的系統對接交互；中觀層面，需要積極推動建立醫療數據的共享機制，減少群眾就醫墊付壓力，從而優化理賠流程和手續，同時也能夠優化健康險的費率計算結果；微觀層面，需要建立基于客戶主觀同意的開放流程40。當然，實現數據共享和有序使用的前提，是保證數據安全和客戶隱私安全，健康數據和保險數據的雙向互動，有賴于數據使用閉環和標準化、規范化脫敏流程的建立。(二)合理兼顧多方利益，激勵與監管機制共同發力有效維護人民健康是醫療機構、商業健康保險機構和醫藥企業的一致理念和價值依歸。而多方利益共同體的建立，需要激勵和監管機制的共

169、同發力，從而通過風險共擔、利益共享實現多方共贏。首先，應當對醫療機構與商業健康保險主體合作實行一定的激勵措施，并通過完善立法、合規引導來解決醫療服務機構特別是公立醫院的后顧之憂，銀保監會出臺的 健康保險管理辦法 就明確指出要加強醫療服務機構與健康管理機構的合作，參與醫療服務成本管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性，在“方便被保險人”的前提下，可以指定醫療服務機構網絡，引導被保險人合力使用醫療資源、節省醫療費用支出。同時，在商業健康保險公司主動發起合作的基礎上，需要發揮行業協會的協調聯通、自我治理和規范監管作用，著力構建商業健康保險行業共同體或行業聯盟，形成有力的行業話語體系和談判體系，與醫療

170、機構一同制定科學適宜的風險共擔機制。進一步地，要推動保險業和醫療行業、醫院形成高度利益一致、責任一致、風險共擔的命運共同體，使得健康險行業的風險管理理念、風險管控技術更為符合患者需要，從而開發精準化、精細化的健康保險產品。第五章 多層次醫療保障體系發展建議44多層醫療保障創新案例集附錄：2021 年多層次醫療保障領域政策清單發布時間發文機構政策名稱1 月 11 日中國銀保監會辦公廳關于規范短期健康保險業務有關問題的通知1 月 19 日中國銀保監會人身險部關于印發人身保險產品“負面清單”（2021 版）的通知2 月 19 日國務院醫療保障基金使用監督管理條例4 月 08 日中國銀保監會辦公廳關于

171、深入開展人身保險市場亂象治理專項工作的通知4 月 22 日國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見4 月 23 日國家醫保局、民政部等關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見5 月 6 日國家醫保局、財政部關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知5 月 10 日國家醫保局、國家衛健委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見5 月 17 日中國銀保監會辦公廳關于做好短期健康保險業務客戶服務工作的通知5 月 21 日中國銀保監會關于印發保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法的通知5 月 25 日中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司參與長

172、期護理保險制度試點服務的通知5 月 28 日中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知6 月 4 日國家醫保局、發改委等關于開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見6 月 8 日國家醫保局、財政部、國家稅務總局關于做好 2021 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知6 月 11 日國家醫保局醫療保障行政處罰程序暫行規定第五章 多層次醫療保障體系發展建議45多層醫療保障創新案例集發布時間發文機構政策名稱6 月 25 日國家醫保局規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法7 月 30 日中國銀保監會人身險部關于近期人身保險產品問題的通報7 月 15 日國家醫保局

173、辦公室關于印發按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行）的通知7 月 16 日國家醫保局關于優化醫保領域便民服務的意見8 月 03 日國家醫保局辦公室、民政部辦公廳長期護理失能等級評估標準（試行）8 月 10 日國家醫保局、財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見8 月 13 日國家衛健委辦公廳、國家醫保局辦公室關于印發長期處方管理規范（試行）的通知8 月 23 日國家醫保局、財政部、國家衛健委關于切實做好新冠病毒疫苗及接種費用階段性清算工作的通知8 月 30 日國家醫保局辦公室關于修訂醫療保障基金結算清單醫療保障基金結算清單填寫規范的通知8 月 30 日國家醫療保障局醫藥價格和招標

174、采購指導中心關于印發藥品和醫用耗材集中采購公共服務事項清單的通知8 月 31 日國家醫保局、國家衛健委、發改委等關于印發深化醫療服務價格改革試點方案的通知9 月 10 日國家醫保局、國家衛健委關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知9 月 14 日國家醫保局辦公室、財政部辦公廳關于開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知9 月 29 日國務院辦公廳“十四五”全民醫療保障規劃10 月 08 日中國銀保監會辦公廳關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見10 月 12 日中國銀保監會辦公廳關于進一步規范保險機構互聯網人身保險業務有關事項的通知第五章 多層次醫療保障體系發展

175、建議46多層醫療保障創新案例集發布時間發文機構政策名稱10 月 22 日國家醫保局辦公室關于建立全民醫療保障規劃實施聯系點的函11 月 04 日國家醫保局辦公室關于做好國家組織藥品集中帶量采購協議期滿后接續工作的通知11 月 26 日國家醫保局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃11 月 26 日國家醫保局辦公室、財政部辦公廳基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法12 月 03 日國家醫保局、人社部國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021 年）12 月 08 日國家醫保局、公安部關于加強查處騙取醫?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ?2 月 17 日國家醫保局辦公室關于印發 DRG/DIP

176、付費示范點名單的通知12 月 28 日國家醫保局辦公室、國家中醫藥管理局辦公室關于做好醫保版中醫病證分類與代碼更新工作的通知12 月 31 日國家醫保局、國家中醫藥管理局國家醫療保障局國家中醫藥管理局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見第五章 多層次醫療保障體系發展建議47多層醫療保障創新案例集參 考 文 獻01 郝佳.構建我國多層次醫療保障體系 J.中國保險,2007(05):1621.02 鄭功成.全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系展望“十三五”時期的中國社會保障J.中國社會保障,2015(01):3639.03 王鴻勇,邵明遠,徐媛.多層次醫療保障體系的理論基礎與政策框架 J.衛生經

177、濟研究,2003(05):79.04 徐文娟.中央財經大學,2019.我國重特大疾病醫療保障制度研究 D.,2019.05 仇雨臨.中國醫療保障 70 年:回顧與解析 J.社會保障評論,2019,3(01):89101.06 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見 EB/OL.,2009(2009-03-17)2022-04-14.http:/ 孫淑云.改革開放 40 年:中國醫療保障體系的創新與發展 J.甘肅社會科學,2018(05):2128.08 關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見 EB/OL.,2012(2012-08-31)2022-07-11.http:/ 國務院辦公廳轉

178、發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知 EB/OL.,2015(2015-04-30)2022-07-11.http:/ 國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見 EB/OL.,2016(2016-01-12)2022-07-11.http:/ 王東進.深刻認識理解中國特色醫療保障制度自覺做有情懷有擔當有能力的醫保人（上）J.中國醫療保險,2022(01):69.12 國家醫療保障局2021 年醫療保障事業發展統計快報 EB/OL.,2022(2022-03-04)2022-06-08.http:/ 國家醫療保障局統計數據2021 年全國醫療保障事

179、業發展統計公報 EB/OL.,2022(2022-06-08)2022-06-29.http:/ 中國銀行保險監督管理委員會.2021 年 12 月保險業經營情況 EB/OL.,2022(2022-01-25)2022-06-29.http:/ 考 文 獻15 中國銀行保險監督管理委員會.2020 年 12 月保險業經營情況 EB/OL.,2021(2021-01-28)2022-06-29.http:/ 華穎.典型國家醫療保險立法及其啟示 J.內蒙古社會科學,2020,41(3):3441.17 鄭功成.從政策性文件主導走向法治化：中國特色醫療保障制度建設的必由之路 J.學術研究,2021(

180、06):80-88+177.18 財新網.對話鄭功成：醫療保障立法框架如何搭建 EB/OL.,2021(2021-07-18)2022-06-16.http:/ 民政部關于印發“十四五”社會組織發展規劃的通知 EB/OL.,2021(2021-09-30)2022-06-16.http:/ 國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知（國辦發202136 號）EB/OL.,2021(2021-09-29)2022-06-21.http:/ 陳金甫.2021 年 4 月 22 日國務院政策例行吹風會 EB/OL.,2021(2021-04-22)2022-07-01.http:/ 醫藥集

181、采三年大變局：流程趨嚴密、砍價更合理、藥企變理性 EB/OL.證券時報網 2022-07-07.https:/ BCG.打造健康管理能力，破局商業健康險挑戰 R.,2020.24 中再壽險.2020-2021 年度健康險產品研究報告 R.25 中國保險行業協會,2021.2020 年度及 2021 年一季度商業健康保險發展形勢調研報告.pdfR.,2021.26 中再壽險,鎂信健康.中國惠民保業務發展與展望系列研究報告2022年惠民?？沙掷m發展趨勢洞察R.:63.27 新浪財經.2021 全國惠民保特藥目錄 TOP50：前十均為治療腫瘤藥品|惠民保研究 EB/OL.,2022(2022-02-

182、14)2022-06-20.https:/ 人民網.95 中華慈善日：數說慈善力量筑起“愛”的城墻 EB/OL.2022-07-15.http:/ 貴州省聯合慈善醫療援助.2021 慈善組織參與醫療救助的現狀研究 EB/OL.微信公眾平臺 2022-07-15.http:/ 中國公益研究院.“十四五”開局之年慈善事業高質量發展回顧及走勢分析 EB/OL.,2022(2022-02-21)2022-07-15.http:/www.bnu1.org/show_2497.html.31 新浪財經.惠民保第三年：席卷 1.4 億人后，它擺脫死亡螺旋詛咒了嗎？EB/OL.,2022(2022-05-18

183、)2022-07-07.https:/ 中國發展研究基金會,2017.中國商業健康保險研究報告 R.,2017.33 劉淼,蔣伊石,劉菲,邵曉軍,濮桂萍.社會科學文獻出版社 2020 年中國健康保險產品報告 R.健康保險藍皮書：中國健康保險發展報告（2021）,.34 平安健康保險股份有限公司,英國佰仕富人壽再保險有限公司,上海財經大學.2021 老年健康保障需求白皮書 R.35 王錦,辛夢葦,吳曉薇,彭雪松,周曉黎,李格菲.麥肯錫咨詢,2022.奮楫正當時 _ 中國商業健康險的挑戰與破局 R.,2022.36 RDPAC,2021.構建中國醫藥創新生態系統系列報告第三篇：多層次醫療保障體系助

184、力人民健康和產業高質量發展 R.,2021.37 鄭秉文.商業保險參與多層次社會保障體系的方式、作用與評估基于一個初步的分析框架 J.遼寧大學學報(哲學社會科學版),2019,47(6):121.38 鄭功成.多層次社會保障體系建設:現狀評估與政策思路 J.社會保障評論,2019,3(01):329.39 趙小靜.健康保險與醫療機構合作模式探析 J.中國保險,2018(9):710.40 馮鵬程.多層次醫療保障制度下商業健康保險發展的國際經驗及啟示 J.中國醫療保險,2022(4):112117.參 考 文 獻50多層醫療保障創新案例集寫 作 團 隊關于作者|賈凌霄艾社康（上海）知識管理助理總

185、監，主要負責機構的知識管理與研究工作，并參與多層次醫療保障相關的咨詢項目。先后就讀于華中科技大學與復旦大學，擁有社會醫學與衛生事業管理專業背景，并獲得管理學碩士學位。在加入艾社康之前，曾在醫藥市場研究機構、大型保險公司任職，從事醫藥、醫療保障相關的政策研究與戰略研究工作。在艾社康工作期間負責或參與了與衛生服務體系、多層次醫療保障相關的多項研究項目。|談佳輝入選 2022 年艾社康青年學人成長計劃，現為艾社康研究助理（實習），碩士畢業于中國社會科學院大學應用經濟學院（衛生經濟與政策方向），師從知名醫改專家、中國健康業發展研究中心陳秋霖副主任。曾作為主要成員參與多項省部級、廳局級項目。曾于中國發展

186、研究基金會、好大夫在線、騰訊醫典、八點健聞和企研數據參與重大疫情防控、城市健康治理、互聯網醫療、商業健康保險等相關細分領域研究和數據庫開發工作。指導委員會|劉暢艾社康東南亞和大中華區負責人，兼任香港中文大學和昆山杜克大學的兼職教授，主要負責健康和老齡領域創新平臺的搭建和發展，并帶領團隊開展行業研究和咨詢項目。曾參與撰寫WordableExcellence、ACityforAllAges等出版書籍。|邱月國務院發展研究中心研究員，中國發展研究基金會研究二部主任。主要研究領域涉及人口健康、老齡化、醫藥衛生與社會發展公共政策等。以第一執筆或獨立執筆身份在國務院發展研究中心調查研究報告擇要及調查研究報

187、告發表數篇報告上報中央，以第一作者或合作作者身份在 SSCI、SCI、CSSCI 專業學術期刊發表數篇中英文學術論文，并作為項目協調人或主要參與者承擔基金會、中央財經領導小組辦公室、國家發改委、聯合國人口基金、國家殘聯等機構項目。51多層醫療保障創新案例集致 謝本項目由中國醫藥教育協會、中國健康促進基金會和北京康盟慈善基金會聯合發起，中國初級衛生保健基金多層次醫療保障推進委員會指導，艾社康團隊完成案例集的整理和撰寫。本次案例集能夠集結成冊，得益于艾伯維、輝瑞、平安健康險、眾安保險、鎂信健康、諾惠健康等合作伙伴提供的實踐案例素材，也得益于業內專家給予的行業洞察和指導建議。醫療保障制度的建立和完善

188、，關乎文明進步，也關乎社會穩定，更關乎我們每個個體生活的獲得感、幸福感和安全感。正如在前言中所述，我國的醫療保障體系經歷了從無到有的、逐步完善的過程，目前仍在向著更加健全的多層次醫療保障制度目標努力。在抵達目的地之前所走的每一步都必不可少且意義非凡?！案母锛炔豢赡芤货矶?、也不可能一勞永逸”，我們每個人都注定無法置身事外；“天下事，在局外吶喊議論，總是無益，必須躬身入局，挺膺負責，方有成事之可冀”，我們也樂于成為一個記錄者，見證改革走過的每一步。最后，本案例集中的部分案例由項目團隊根據國內各類報道資料及專家建議整理而成，其中的數據可能存在滯后性，觀點也有一定的局限性和主觀性，懇請各位讀者批評指正。52