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1、 醫藥生物醫藥生物|證券研究報告證券研究報告 行業深度行業深度 2024 年年 11 月月 3 日日 強于大市強于大市 相關研究報告相關研究報告 醫藥生物行業周報醫藥生物行業周報20240824 醫藥生物行業周報醫藥生物行業周報20240818 醫藥生物行業周報醫藥生物行業周報20240810 中銀國際證券股份有限公司中銀國際證券股份有限公司 具備證券投資咨詢業務資格具備證券投資咨詢業務資格 醫藥生物醫藥生物 證券分析師：梁端玉證券分析師：梁端玉 證券投資咨詢業務證書編號：S1300523090003 證券分析師：劉恩陽證券分析師：劉恩陽 證券投資咨詢業務證書編號：S1300523090004

2、 海外醫療體系研究（一）海外醫療體系研究（一）美國醫療體系“支付”問題研究 美國在全球醫藥產業的發展扮演著重要的角色，對于全球美國在全球醫藥產業的發展扮演著重要的角色，對于全球各國各國藥企及醫療器械企業都藥企及醫療器械企業都是非常重要的市場，美國的人均醫療支出遠高于其他國家。是非常重要的市場，美國的人均醫療支出遠高于其他國家?！爸Ц吨Ц丁笔轻t療體系運轉中是醫療體系運轉中的核心概念，一般可以分為三個問題：的核心概念，一般可以分為三個問題：1、支付的總額如何？支付流向了誰？、支付的總額如何？支付流向了誰？2、由誰、由誰來進行支付？來進行支付？3、以何種標準進行支付？、以何種標準進行支付？支撐評級的

3、要點支撐評級的要點 美國在全球醫藥產業的發展扮演著重要的角色：美國市場是藥企的重要收入來源，且定價對于創新藥相對友好，美國市場對于全球藥企及醫療器械企業都非常重要。在投資方面，美國醫療體系對于醫藥生物行業具有重要影響。一方面，美國的醫療體系在支付方面具備一定的前瞻和借鑒意義。另一方面，美國市場對于中國藥企和器械公司來說都是出海非常重要的方向，美國支付體系的變化也會帶來新的市場機會。支付的總額如何？支付流向了誰？支付的總額如何？支付流向了誰？美國的人均醫療支付遠高于其他國家，根據OECD 統計數據，2019 年美國醫療方面的人均支出為 11072 美金，OECD 國家中排名第一，而 OECD 國

4、家的平均人均醫療支出僅為 4224 美元。從支付分配來看，美國的藥企和醫療服務提供者均從高醫療支出中受益。根據 KFF 數據，美國 2021年人均院內和門診的醫療服務支出是其他國家的 2.5 倍左右。在藥品方面的人均支出也高于其他 OECD 國家，2021 年美國人均藥品支出為 1448 美金，OECD 排名第一，為第二名的 1.27 倍。人均藥品支出第二名的德國的人均藥品支出數額為1140 美金。由誰來進行支付？由誰來進行支付？美國的公共財政支付與商業保險在支付體系中均扮演著重要的角色，雖然美國醫療公共財政支付的占比遠低于其他發達國家，但是從公共財政醫療支出的絕對值來看依然在全球名列前茅。美

5、國公共財政支撐的保險項目主要面向老年人、殘疾人或者貧困人口，資金來源于相關稅收和聯邦及州的一般收入。值得注意的是，美國公共財政支撐的保險項目中一部分項目也是通過商業保險公司的保險方案來執行。美國大部分人口的醫療保險覆蓋來自于商業醫療保險，一方面美國雇主在醫療保險購買方面的責任在不斷被鼓勵和強化，另一方面美國平價醫療法案通過建立保險交易平臺的方式確保美國人購買保險的權利，避免出現個人因為過往病史無法購買保險的情況。商業保險的種類較多，而投保人越來越傾向于選擇更加靈活的保險方案，比如 PPO 和 HDHP。以何種標準進行支付？以何種標準進行支付？美國的支付標準相對多樣，對于醫院、醫生服務和處方藥的

6、支付是分開的，而不同的支付方也會采取不同的標準進行支付。Medicare 和Medicaid 作為由公共財政支撐的保險項目有進行控費的必要性，針對醫院服務均采用 DRG 的付費標準，但是 Medicare 在向醫生支付時仍然采用 FFS 的支付方式，而且支付金額劃定的標準相對寬容。商業保險的支付標準相比公共項目更加靈活多樣，不同的保險公司或者保險計劃會針對不同的醫療提供方，選擇不同的支付標準進行支付支付標準是一個在市場中雙方商談的結果。雖然保險公司作為盈利組織也會進行控費，但是一方面保險公司無法單方面決定支付標準，另一方面醫療成本也會轉嫁到保費上，因此保險公司進行控費的壓力遠低于公共保險項目。

7、處方藥的支付標準是美國醫療改革的一個重點，美國處方藥支付系統中存在一個“中間人”的角色 PBM。雖然 PBM 的誕生旨在服務于醫療體系，但是隨著 PBM 越來越強勢，一定程度上推高了美國的用藥成本和保費。通脹削弱法案通過后，美國政府開始對藥品價格進行管理，但是依然只涉及 Medicare 的支付。IRA 規定，價格漲幅超過通脹的藥品需要向政府支付返點，而且政府機構將針對部分藥物進行價格談判。談判涉及的藥物范圍相對有限，為對 Medicare 財務壓力較大且上市時間較長的藥品。政府取代了 PBM 在處方藥流通中中間人的角色，但是依然僅限于 Medicare 項目，不涉及商業保險支付的部分。評級評

8、級面臨的主要風險面臨的主要風險 法律法規變動風險，海外經濟波動風險，國際運營風險。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）2 目錄目錄 1 支付的總額如何？支付流向了誰？支付的總額如何？支付流向了誰？.5 1.1 美國醫療人均支付額度遠高于其他國家.5 1.2 醫療服務提供者和藥企均從美國醫療高支出中受益.5 2、由誰來進行支付？、由誰來進行支付？.8 2.1 美國醫療體系支付方相對多元.8 2.2 公共財政支付仍在美國醫療支付體系中起到重要作用.10 2.3 商業保險在支付體系中起到重要作用.15 3、以什么樣的標準進行支付？、以什么樣的標準進行支付？.19 3.1 美國醫療體

9、系支付標準相對多樣.19 3.2 不同支付方采取不同的支付標準.20 3.3 處方藥支付標準是美國醫療體系改革的重點之一.23 風險提示風險提示.26 2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）3 圖表目錄圖表目錄 圖表圖表 1.2019 年年 OECD 國家人均醫療支出（美元）國家人均醫療支出（美元）.5 圖表圖表 2.美國各項醫療支出占比（美國各項醫療支出占比（2018 年）年）.5 圖表圖表 3.2021 年美國各領域醫療支出情況（單位：美元）年美國各領域醫療支出情況（單位：美元）.6 圖表圖表 4.2022 年美國藥價與可比國家平均藥價比例年美國藥價與可比國家平均藥價比例.

10、6 圖表圖表 5.美國藥價構成美國藥價構成.7 圖表圖表 6.2022 年美國凈藥價與可比國家平均藥價對比（倍）年美國凈藥價與可比國家平均藥價對比（倍）.7 圖表圖表 7.美國保險來源情況美國保險來源情況.8 圖表圖表 8.2022 年美國保險覆蓋情況年美國保險覆蓋情況.8 圖表圖表 9.美國公共保險項目及商業保險支付占比美國公共保險項目及商業保險支付占比.9 圖表圖表 10.美國無保險人口（單位：百萬人）美國無保險人口（單位：百萬人）.10 圖表圖表 11.2019 年全球各國醫療公共財政支出（美元）年全球各國醫療公共財政支出（美元）.10 圖表圖表 12.美國公共保險項目運轉方式美國公共保

11、險項目運轉方式.12 圖表圖表 13.Medicare 覆蓋人群及范圍覆蓋人群及范圍.13 圖表圖表 14.Medicaid 收入來源及覆蓋范圍收入來源及覆蓋范圍.14 圖表圖表 15.美國雇主購買醫療保險方式美國雇主購買醫療保險方式.16 圖表圖表 16.美國各種類保險占比美國各種類保險占比.17 圖表圖表 17.PPO 及及 HMO 就醫流程就醫流程.18 圖表圖表 18.HDHP 與與 PPO 對比對比.18 圖表圖表 19.美國醫療體系支付方與被支付方美國醫療體系支付方與被支付方.19 圖表圖表 20.RBRVS 計算公式計算公式.20 圖表圖表 21.美國不同支付方支付標準美國不同支

12、付方支付標準.21 圖表圖表 22.美國處方藥流通及支付系統美國處方藥流通及支付系統.23 圖表圖表 23.美國藥品執行價格及凈價和標簽價格對比美國藥品執行價格及凈價和標簽價格對比.24 圖表圖表 24.IRA 首次談判品種及價格變化（每月價格）首次談判品種及價格變化（每月價格）.25 2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）4 美國在全球醫藥產業的發展中扮演著重要的角色，美國市場對于全球藥企及醫療器械企業都是非常重要的市場。首先，美國市場是藥企的重要收入來源，不僅對于美國本土藥企至關重要，對于歐洲大型藥企來說也是重要的出海方向。其次，美國市場對于新上市的藥品定價不存在行政干預，

13、對于創新藥相對友好，而美國市場的定價也對創新藥在全球其他國家的定價具備一定的指導意義。此外，很多醫藥領域的新興技術都是在美國市場首次應用，而 FDA 的審批也對全球醫藥創新具備一定的指導意義。在投資方面，美國醫療體系對于醫藥生物行業具有重要影響。一方面，美國的醫療體系在支付方面具備一定的前瞻和借鑒意義，多元化的支付系統兼顧成本管控和醫療服務提供者的積極性。例如，DRG 付費標準誕生于美國，目前被全球包括中國在內的眾多國家采用。RBRVS 的付費標準也是起源于美國，目前在新加坡等地區也有所應用，而中國部分公立醫院也在參考 RBRVS 的標準進行績效考評。美國商業保險的發展、支付模式也為醫療多元化

14、支付提供了一定的參考價值。另一方面，美國市場對于中國藥企和器械公司來說都是出海非常重要的方向，支付體系會影響到出海市場及出海策略的選擇，例如由于處方藥支付體系中 PBM 的存在，創新藥企在出海過程中尋找好的當地合作伙伴是非常重要的。美國支付體系的變化也會帶來新的市場機會，例如 IRA 法案通過后美國本土藥企的研發方向可能會發生變化，為中國創新藥市場帶來新的機遇。美國醫保支付相對于其他國家的特殊之處在于：首先，美國的人均醫療支出遠高于其他國家，平均藥品價格也高于其他國家。第二，美國的醫療支付方相對其他國家更加多元，尤其是商業保險在支付體系中扮演著非常重要的角色。第三，行政力量對于醫療服務和藥品的

15、具體定價和支付標準干預相對較小，醫療服務的支付標準往往需要商業保險公司與醫院自行談判，藥品的實際支付價格則由藥品福利管理（PBM）與藥企進行談判。美國醫療系統被詬病的缺陷主要在于兩方面：首先，由于醫療的價格非常高，對于保險未覆蓋人群會帶來非常大的壓力。其次，醫療的高價格也使得居民需要承擔高昂的商業保險保費，同時部分由公共財政支出支付的項目（例如 Medicare 和 Medicaid）也面臨著一定的支出壓力。而近年民主黨政府的醫療改革的重點也在于增加保險覆蓋人群和控制醫療成本的增長。醫療體系運轉一個核心概念在于“支付”1、支付的總額如何？支付流向了誰？2、由誰來進行支付？3、以何種標準進行支付

16、？2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）5 1 支付的支付的總額總額如何？支付流向了誰？如何？支付流向了誰？1.1 美國醫療人均美國醫療人均支付支付額度遠高于其他國家額度遠高于其他國家 在支出方面，美國人均醫療支出遠高于其他發達國家，是 OECD 國家平均值的兩倍以上。根據 OECD統計數據，2019 年美國醫療方面的人均支出為 11072 美金，在 OECD 國家中排名第一。2019 年 OECD國家中人均醫療支出排名第二的是瑞士，人均醫療支出為 7732 美金，而 OECD 國家的平均人均醫療支出僅為 4224 美元。圖表圖表 1.2019 年年 OECD 國家國家人均醫療

17、支出（美元）人均醫療支出（美元）資料來源：OECD，中銀證券 1.2 醫療服務提供者和藥企均從美國醫療高醫療服務提供者和藥企均從美國醫療高支出支出中中受受益益 從美國醫療支出流向來看，美國的醫療支出中占比最高的是醫院服務（Hospital Care）。根據 CMS數據，2018 年醫院服務在美國的醫療支出中占到 33%。美國醫療支出的第二大占比是醫生和臨床服務支出，根據 CMS 數據 2018 年醫生和臨床服務支出在美國的醫療支出中占比為 20%。根據 CMS數據，2018 年美國處方藥支出在醫療支出中的占比為 9%。圖表圖表 2.美國各項醫療支出占比（美國各項醫療支出占比（2018 年）年）

18、資料來源：CMS，中銀證券 33%20%8%4%7%9%2%8%3%5%Hospital CarePysician and Clinical ServiceOther Professional andhealthcare servicesDental ServicesNursing Home and homehealthcarePrescription DrugOther Medical Product2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）6 1.2.1美國人均美國人均院內和門診醫療服務院內和門診醫療服務支出高于可比國家支出高于可比國家 從絕對值來看，美國人均院內和門診的醫療服

19、務支出總和遠高于其他國家。根據 KFF 數據，美國 2021年人均院內和門診的醫療服務支出高達 7500 美金，其他可比國家的平均水平僅為 2969 美金美國在人均院內和門診服務方面的支出是其他國家的 2.5 倍左右。圖表圖表 3.2021 年美國各領域醫療支出情況（單位：美元）年美國各領域醫療支出情況（單位：美元）資料來源：KFF，中銀醫藥 1.2.2美國藥品支出與藥價均處于較高水平美國藥品支出與藥價均處于較高水平 美國在藥品方面的人均支出也高于其他 OECD 國家，根據 OECD 數據 2021 年美國人均藥品支出為1448 美金，人均藥品支出第二名的德國的人均藥品支出數額為 1140 美

20、金。但是從藥品支出在整體醫療支出的占比來看，美國在 OECD 國家中并不突出，甚至處于中等偏下水平。2021 年，美國藥品支出在整體醫療支出的比例為 11.8%，低于日本、韓國、加拿大等國家。美國的藥品價格水平要遠高于其他國家，主要是在創新藥方面的價格較高，美國的仿制藥價格水平甚至低于其他發達國家。根據 RAND 測算，2022 年美國的整體藥品價格是其他國家的 2.78 倍，主要原因是品牌原研藥的價格遠高于其他國家，根據 RAND 測算美國 2022 年品牌原研藥（Branded originator drug）的價格是其他國家的 4.22 倍。在仿制藥價格方面，2022 年美國的仿制藥（G

21、enerics including branded）價格基本與其他國家平均水平持平，而非品牌仿制藥（Unbranded generics）價格僅為其他國家的 0.67 倍。圖表圖表 4.2022 年美國藥價與可比國家平均年美國藥價與可比國家平均藥價比例藥價比例 資料來源：RAND，中銀證券 2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）7 美國的藥品價格高于其他國家的部分原因在于，美國市場中藥品價格協商的職責不在政府手中在 IRA 實施之前美國政府不具備管理藥品價格的行政權力。相反，美國藥品價格由市場形成。藥企會對藥品設定一個標簽價格（Listed price），藥品福利管理（PBM）

22、會與藥企進行談判得出實際的執行價格（Invoice price），這個價格會相對標簽價格有一定的折扣。而藥企會給予 PBM 一定的返利（Rebate），扣除返利后是藥企的凈收入對應的價格（Net price）。PBM產生的目的在于通過商業方式對藥品費用支出進行管理，但是伴隨著PBM的地位越來越強勢，其對市場的影響力也越來越大。PBM 作為商業機構需要自負盈虧，而收入主要來源于藥品生產企業的返利，而且這種返點是高度不透明的現在 PBM 在一定程度上也對美國的高藥價起到了推波助瀾作用，這也是美國醫療體系中被經常詬病的一點。根據 IQVIA 數據，2018 年藥企的凈價（Net Price）約為執行

23、價格的 63%和標簽價格的 52%實際支付價格的 23%流向了 PBM。圖表圖表 5.美國藥價構成美國藥價構成 資料來源：RAND，中銀證券 但是即便剔除 PBM 對于價格的影響，美國的藥品價格也依然遠高于其他國家。根據 RAND 測算，2022 年美國藥品的凈價依然是其他國家的 1.73 倍，約為加拿大的 1.43 倍、英國的 1.68 倍和日本的2.16 倍。圖表圖表 6.2022 年美國凈藥價與可比國家平均藥價年美國凈藥價與可比國家平均藥價對比對比（倍）（倍）資料來源：RAND，中銀證券 2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）8 2、由誰來進行支付？、由誰來進行支付？2.

24、1 美國美國醫療體系醫療體系支付方相對多元支付方相對多元 美國醫療支付方式相對多元化，主要包括公共保險項目支付、保險支付和自付（Out-of-pocket payment）。由于美國的醫療成本非常高昂，如果沒有保險的個人自己承擔會造成很大的經濟壓力。美國公共財政主要通過公共保險項目來進行支付，主要覆蓋老年人群體和低收入的殘疾人群體。美國私人商業保險的重要性是美國醫療支付體系中的重要特點，私人保險的購買則主要來源于雇主為員工集體購買，僅有小部分是個人自己購買。圖表圖表 7.美國保險來源情況美國保險來源情況 資料來源：中銀證券 2.1.1美國商業保險覆蓋人口比例較高美國商業保險覆蓋人口比例較高 從

25、保險覆蓋情況來看，根據美國 CRS 數據，2022 年美國還有 8%的人群未被保險覆蓋。商業保險仍然是保險覆蓋的主力，根據 CRS 數據美國 68.7%的人口受到商業保險的覆蓋，從商業險種類來看，54.8%的人口受到公司團體險覆蓋，而僅有 13.9%的人口為直接自購保險覆蓋。在公共財政涉及的險種方面，Medicare 覆蓋了 18.5%的人口而 Medicaid/CHIP 覆蓋了 21.2%的人口。圖表圖表 8.2022 年美國保險覆蓋情況年美國保險覆蓋情況 資料來源：CRS，中銀證券 全體人口不受保險覆蓋受保險覆蓋商業保險雇主購買團體險個人保險保險交易平臺公共保險項目MedicareMedi

26、caid其他54.80%13.90%21.20%18.50%2.70%2.20%8.00%PrivateHealth Insurance(Group)PrivateHealth Insurance(DirectPurchase)Medicaid/CHIPMedicareMilitaryTRICAREMilitaryVA CareUninsured2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）9 2.1.2支付額度比例來看公共財政支付高于商業保險支付額度比例來看公共財政支付高于商業保險 從支付額度占比來看，目前商業保險支付的比例和公共保險項目支付比例已經相對均衡。美國私人商業保險的支付比

27、例在 1970 年-1990 年期間有大幅的提升，但是在 1990 年后相對穩定。Medicare 和Medicaid 的支付比例伴隨著美國醫療體系的改革在持續提升，上升趨勢甚至延續到了 2016 年之后。自付比例從長期來看表現出非常顯著的下降，在 1970 年以來的 50 年內下降了 20 個百分點以上。根據 CRS 數據，2022 年美國私人商業保險支付的占比為 30%，而 Medicare 和 Medicaid/CHIP 的占比總和為 42%，自付（Out-of-pocket）的支付比例為 11%。圖表圖表 9.美國公共保險項目及商業保險支付占比美國公共保險項目及商業保險支付占比 資料來

28、源：CMS，CRS，中銀證券 2.1.3 ACA法案后美國無保險人群的數量持續下降法案后美國無保險人群的數量持續下降 由于美國的醫療成本較高，如果個人自身承擔醫療成本的話會面臨高昂的價格，且無保險人群也面臨就醫困難的問題，在美國就醫需要出示保險卡，而無保險人群只能在急診室（Emergency Room）或者社區醫療中心進行就醫。因此，近年民主黨政府推行 ACA 美國平價醫療法案的一大目標為降低美國的無保險覆蓋人群。ACA 提高保險覆蓋率的手段主要包括以下幾項：第一、通過公共保險項目增加保險對于老年人和低收入殘疾人的覆蓋。第二、強調雇主在保險覆蓋中的責任：要求大型雇主為員工提供團體險，并支付一定

29、的費用；對于為員工提供健康保險的小型雇主給予一定的稅收優惠。第三、建立保險交易平臺，限制保險公司對于投保人的“歧視”（discrimination）政策，避免有病史的個人難以購買保險的情況。在 2010 年后，美國的保險未覆蓋人群規模出現了明顯下降：根據 Statista 數據在 2010 年至 2023 年期間美國的保險未覆蓋人群規模由 0.49 億人下降至 0.25 億人，下降幅度高達 50%。在 2010 至 2015年期間平價醫療法案要求，美國居民必須擁有保險，否則將面臨罰款。但是針對個人的強制性要求很難具體執行和持續，特朗普政府執政期間企圖對平價醫療法案進行削弱，取消了對個人保險覆蓋

30、的強制要求，因此在特朗普政府的執政期間未被保險覆蓋的人群規模一度有所回升。0%5%10%15%20%25%30%35%40%1970198019902000200620162022Private InsuranceMedicareMedicaid/CHIPOut of Pocket2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）10 圖表圖表 10.美國無保險人口美國無保險人口（單位：百萬人）（單位：百萬人）資料來源：Statista，中銀證券 2.2 公共財政支付仍在美國醫療支付體系中起到公共財政支付仍在美國醫療支付體系中起到重要重要作用作用 2.2.1美國人均公共財政醫療美國人均公共

31、財政醫療水平在全球排名靠前水平在全球排名靠前 美國公共財政支出在醫療支出中的占比相比其他發達國家較低，但是由于美國醫療支出的絕對值遠高于其他國家，公共財政的醫療支出水平依然在發達國家中名列前茅。2019 年，根據 OECD 數據美國的公共財政支出在醫療支出中的占比為 45%，為 OECD 國家中最低，英國、法國、意大利等的財政支出占比均高于 70%，挪威、瑞典、德國等高福利國家的財政支出占比甚至在 80%以上。但是從財政醫療支出的絕對值來看，美國的人均公共財政醫療支出依然在發達國家中名列前茅。根據 OECD數據 2019 年美國的人均公共財政醫療支出為 4982 美金，在 OECD 國家中排名

32、第 4，僅低于挪威、德國和瑞士。圖表圖表 11.2019 年年全球各國醫療全球各國醫療公共公共財政支出財政支出（美元）（美元）資料來源：Statista，中銀證券 美國公共財政支持的醫療保險項目中面向大眾的主要包括 Medicare 和 Medicaid，其中 Medicare 主要面向 65 歲以上人群和殘疾人，而 Medicaid 主要面向貧困的弱勢群體（兒童、孕婦等）。Medicare和 Medicaid 出現于 1965 年，但是經歷了多次變革，尤其是平價醫療法案前后發生了較大變動。0102030405060201020112012201320142015201620172018201

33、920202021202220230100020003000400050006000NorwayGermanySwitzerlandUSSwedenNetherlandLuxemburgDenmarkFranceAustriaBelgiumJapanIcelandIrelandCanadaUKFinlandAustraliaNew ZealandCzechItalySpainSloveniaPortugalKoreaEstoniaSlovakIsraelLithuaniaPolandHugaryGreeceChileLatviaTurkeyColumbiaMexico2024 年 11 月 3

34、 日 海外醫療體系研究（一）11 2.2.2公共財政在公共財政在美國醫療支付中起到越來越重要的作用美國醫療支付中起到越來越重要的作用 平價醫療法案（ACA）是美國公共健康支付領域最重要的改革之一，但是在 ACA 提出之前美國政府也曾經多次努力提高全民醫療支付的覆蓋問題，聯邦政府在醫療支付方面的努力可以追溯到 20 世紀初，但是出于多種原因改革的效果有限：利益集團之間存在沖突；美國公民不希望政府直接接管醫療系統；總統和議會之間也難以達成共識。20 世紀 30 年代中期，美國社會保障法實施，提供養老金和失業保險。羅斯福政府中的一些人認為當時也是向民眾提供醫療保險的合適時機，但是提議遭到了美國醫學會

35、等群體的反對。1945 年羅斯福去世后，杜魯門總統成為第一位積極倡導全民醫保的總統，他認為醫療保險是一項基本權利。三名國會議員提出一項法案，提出為所有美國人提供保險，但是這一法案沒有通過委員會進入眾議院兩院。雖然當時總統和國會兩院均由民主黨擔任，但該法案仍受到來自南部各州的共和黨人和保守派民主黨人聯盟的阻撓。在 20 世紀 60 年代，肯尼迪和約翰遜政府執政期間，美國再次出現對于醫保系統的關注，但是并沒有形成全民覆蓋的醫療保險方案，而是僅針對于老年人、殘疾人、窮人等。1965 年，約翰遜總統簽年，約翰遜總統簽署了署了涉及涉及 Medicare 和和 Medicaid 的法案，最初的的法案，最初

36、的 Medicare 僅包括僅包括 Plan A（醫院保險）和（醫院保險）和 Plan B（醫（醫療保險）。療保險）。20 世紀 70 年代初，尼克松政府提出了一項全民醫療保險計劃，包括強制雇主福利、保留私人保險公司和通過公共保險取代 Medicaid 為窮人和其他無法獲得保險的人提供醫療補助。但是這項計劃受到當時的左翼反對，他們更希望得到一個單一支付方的體系。20 世紀 90 年代，克林頓總統執政期間也提出了一項覆蓋全體人口的計劃。政府對健康聯盟（Health Alliance）進行資助，雇主和雇員通過健康聯盟進行保險購買，健康聯盟進行保費的收取和支付并執行價格和其他相關的規定。但是克林頓政

37、府在保密和不涉及國會的情況下對提案細節進行完善，存在戰略性失誤。同時，一些保險公司和小企業反對，該提案最終于 1994 年被放棄。2003 年，醫療保險處方藥改進和現代化法案（MMA）對 Medicare 做出了成立以來最大的改變，商業保險公司被批準參與 Medicare 中的高級保險方案（Medicare Advanced Plan），這部分被稱為“Medicare Part C”和“MA Plan”。此外，MMA 還擴大了 Medicare 的范圍，納入了覆蓋處方藥的 Part D，Part D 于 2006 年正式生效。2010 年，美國平價醫療法案實施，將美國保險覆蓋范圍覆蓋至大部分美

38、國人：第一，給予低收入個人和家庭購買保險的補貼；第二，要求大多數美國人購買保險，否則將面臨處罰；第三，要求員工人數超過 50 人的公司提供保險或支付罰款；第四，大幅擴大 Medicaid；第五，對商業保險公司進行監管，要求保險公司為所有人提供并維持健康保險。美國平價醫療法案對于已存在的公共財政支持的保險項目 Medicare 和 Medicaid 也有一定的影響：對于 Medicare，ACA 的影響主要在于降低 Part D 部分的自付壓力，和增加對于一些預防性護理（Preventive care）的覆蓋；對于 Medicaid，ACA 的一大目標就是提升 Medicaid 的覆蓋，但是由于

39、Medicaid 的執行由各州負責，而各州在執政上往往存在較大的差異，所以具體 Medicaid 的變化在各州之間存在差異。ACA 允許各州將 Medicaid 覆蓋范圍擴大到收入高達貧困水平 138%的成年人，擴張使許多州降低了未保險率，聯邦政府承擔了擴大覆蓋范圍的絕大部分成本。同時，隨著越來越多的人獲得保險，醫院的無償護理費用有所下降。美國公共財政支撐的保險項目主要包括：Medicare、Medicaid 和軍隊相關的項目，前兩種面向大眾群體。其中，Medicare 主要面向低收入的 65 歲以上老年人和殘疾人，而 Medicaid 主要面向貧困的弱勢群體（兒童、孕婦等）。從人群來看，Me

40、dicare 的覆蓋人群的需求更加“剛性”，對這部分人群的覆蓋相對容易達成共識。但是 Medicaid 的人群劃定相對模糊，而且各州針對低收入者的執政方向也存在差異，因此 Medicaid 在各州的實施存在差異。Medicare 和 Medicaid 的支付主力均來自公共財政，收入來源主要為各類公司稅、個人所得稅、財產稅和一些“pay-roll tax”，一些細分的保險項目也存在自付保費但是負擔相對較低。值得注意的是值得注意的是，Medicare 和和 Medicaid 雖然是公共財政支撐的保險項目，但是在支付中保險公司依然起到非常重要雖然是公共財政支撐的保險項目，但是在支付中保險公司依然起到

41、非常重要的作用。的作用。Medicare Part A 和和 Part B 直接向醫療服務提供者進行支付，其他公共醫療保險均通過保直接向醫療服務提供者進行支付，其他公共醫療保險均通過保險公司和具體的保險項目進行支付。險公司和具體的保險項目進行支付。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）12 圖表圖表 12.美國公共保險項目運轉方式美國公共保險項目運轉方式 資料來源：European Observatory United States Health system review，中銀證券 2.2.3美國兩黨在公共財政的醫療支付方面存在偏好差異美國兩黨在公共財政的醫療支付方面存在偏好

42、差異 美國兩黨在向民眾提供醫療保健方面的執政傾向存在差異，近一個世紀以來醫療改革的提案基本由民主黨提出，共和黨則更傾向于維持原狀。美國兩黨在醫療健康保障方面的分歧根源上是對于政府角色的分歧，民主黨人認為政府應該在某些方面對公民負責，共和黨人認為政府管理越少越好。從近年對于醫療政策的態度來看，民主黨希望保留、改進 ACA，并擴大 ACA 的范圍，但是共和黨則希望廢除 ACA 法案。但是在 Medicare 的處方藥支付方面，兩黨存在一定的共識，即需要對 Medicare的處方藥支出進行控制。以下信息部分援引自KFF凱撒家庭基金會統計：ACA 法案法案 特朗普曾在 2017 年任職期間試圖廢除 A

43、CA 并用各種其他的保險方案取代 ACA，但未能成功。但是，在個人保險覆蓋方面，特朗普政府成功降低了對無保險覆蓋個人處罰的執行優先級，并將處罰降至 0 美元。在預算方案方面，特朗普提議對 ACA 進行修改，削弱現有的保護措施，并通過向各州提供整筆撥款大從而幅減少資金。作為本次選舉的候選人，他依然呼吁對 ACA 的改革，他提出用“更好的醫療保健系統”取而代之，但是并沒有提出具體計劃。哈里斯作為民主黨候選人，在 ACA 方面的態度與特朗普相反。在哈里斯擔任副總統期間，拜登-哈里斯政府修改了美國救援計劃法案（ARPA），暫時擴大了對 ACA 交易平臺補貼的資格范圍，并增加了補貼數額。拜登-哈里斯政府

44、還修復了“家庭故障”，如果一個人無法負擔雇主家庭保險（Employer-sponsored family plan）的保費，其家屬可以獲得 ACA 補貼。在個人保險覆蓋方面，政府在 ACA 交易平臺計劃中實現了創紀錄的高參與率。Medicare 特朗普提議取消社會保障福利稅，而取消社會保障福利稅會加速 Medicare 醫院保險和社會保障信托基金的破產。此外，特朗普提出的各類減稅政策，會減少 Medicare Part A 信托基金的收入來源。在正向措施方面，特朗普政府簽署了擴大藥物使用障礙和其他心理健康狀況治療的立法，并允許醫療保險優勢計劃為慢性病患者提供額外福利。拜登-哈里斯政府提議“為子

45、孫后代保護醫療保險”，通過提高高收入者的醫療保險稅和填補稅收漏洞來擴大 Medicare A 部分信托基金的償付能力，并提議擴大 Medicare。哈里斯作為副總統，在美國參議院對通脹削減法案進行了決定性的投票，該法案包括多項降低 Medicare 處方藥費用的條款。在 2019 年民主黨總統初選期間，哈里斯曾支持通過私人保險的幫助實現全民 Medicare 覆蓋，但目前她的競選團隊表示，她不會在擔任總統期間尋求推進全民醫療保險。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）13 Medicaid 特朗普政府一直對于 ACA 持負面態度，希望廢除或者取代 ACA 中 Medicaid

46、項目擴張的部分。特朗普政府提議將 Medicaid 融資重組，更改融資方式為整筆撥款或設置人均上限，并建議對 Medicaid 的福利和資格設置限制。此外，特朗普政府采取行政措施放寬 Medicaid 管理式醫療的規則，并提高了Medicaid 參與資格驗證的要求。拜登-哈里斯政府鼓勵各州擴大產后醫療補助覆蓋范圍，努力降低孕產婦死亡率和發病率。政府支持立法，通過設立聯邦方案來縮小各州的覆蓋差距，但是并未經國會通過。拜登-哈里斯政府還通過了一項財政激勵措施，鼓勵各州新采用 ACA 醫療補助計劃。處方藥處方藥 在管理 Medicare 支付的處方藥成本方面，兩黨存在一定的一致性，但是在如何解決支付

47、問題方面仍然存在很大的分歧。特朗普政府提出取消 Medicare Part D 的藥品返點支付，藥企不再需要向 PBM 支付返點。但是取消返點是否會帶來藥價的降低依然存在爭議，藥企不再向 PBM 支付返點帶來的成本降低并不一定會傳遞至支付方。相反，保險公司在失去 PBM 分享的返點后可能會增加保費。取消返點的相關法規已經推遲至 2032 年執行。此外，特朗普政府允許各州從加拿大進口處方藥，加拿大的處方藥平均價格低于美國。特朗普政府還曾經建議為一些醫療保險覆蓋的藥物建立“最惠國”國際參考價格體系，美國的價格將基于某些其他國家的價格，但是該提議已被法院訴訟阻止并已被撤銷。特朗普政府還曾要求藥品制造

48、商在電視廣告中披露藥品價格，但是也被法院裁決阻止。哈里斯作為副總統，在美國參議院對 IRA 法案進行了決定性的投票，該法案要求政府對一些醫療保險覆蓋的藥物的價格進行談判，并要求藥企就價格漲幅高于通脹的處方藥支付返點。哈里斯建議加快醫療保險藥品價格談判，并將藥品自付上限擴大到不參加醫療保險的人。她還表示，將增加競爭和透明度，首先打擊制藥公司阻礙競爭和濫用中間人的行為。此外，政府批準了佛羅里達州從加拿大進口一些處方藥的計劃。拜登和哈里斯政府還將特朗普政府的藥品返點規則推遲到 2032 年實施。2.2.4 Medicaid主要面向老年人及殘疾人主要面向老年人及殘疾人 根據 European Obse

49、rvatory 信息，Medicare 覆蓋幾乎所有 65 歲及以上的美國人、殘疾人、終末期腎病患者和肌萎縮側索硬化癥患者，根據覆蓋的領域不同分為 A、B、C、D 四個部分。圖表圖表 13.Medicare 覆蓋人群及范圍覆蓋人群及范圍 收入來源收入來源 適用人群適用人群 覆蓋領域覆蓋領域 覆蓋規模（覆蓋規模（2018年）年）Part A 雇主和雇員工資稅（各1.45%）。ACA 還包括對高收入個人征收 0.9%的“額外醫療保險稅”。65 歲以上老年人 殘疾人 ESRD 患者或 ALS 患者 醫院服務 38.3 百萬（全部Medicare 覆蓋者）Part B 保費和聯邦一般收入（federa

50、l general income）醫師服務（Physician Services）90%以上的 Medicare覆蓋者 Part C 非單獨融資，保險計劃從Medicare 獲得資金 醫院和醫生服務。（具體保險項目可選擇：處方藥、視力、聽力、牙科）32%的 Medicare 覆蓋者 Part D 保費、聯邦一般收入、州一般收入 非住院處方藥 75%的 Medicare 覆蓋者 資料來源：European ObservatoryUnited States Health system review，中銀證券 Part A 醫院覆蓋范圍不僅包括醫院護理，還包括一些急性期后療養院、家庭健康和臨終關懷，

51、是最基礎的 Medicare Plan。Part A 的收入來源主要來源于雇主和雇員支付的強制性工資稅（payroll tax）來資助，雇主和雇員各支付 1.45%的工資稅，合計 2.9%用于 Medicare Part A。此外對于高收入者，適用額外的 Medicare 稅（Additional Medicare Tax），稅率為 0.9%。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）14 Part B 為自愿補充計劃，涵蓋了住院和門診的醫生服務、門診護理、各類醫療設備檢測、家庭醫療、一些預防性護理等。Part B 的收入來源除了聯邦政府的一般收入，覆蓋的個人還需要支付一定的保費。

52、雖然 Part B 是自愿的，但超過 90%的 Medicare 人群選擇了參加，因為 Medicare 依然享受大量補貼，因此參保人受到的保費壓力較小。Part C 屬于 Medicare Advantage，類似于 Part A 和 Part B 組合的替代方案，并且根據具體的保險計劃有時會提供額外的福利，比如視力、聽力、牙科護理。Part C 和 Medicare Original（Part A 和 Part B）的一個主要區別是，Part C 的保險覆蓋通過保險公司提供，而不是由 Medicare 直接支付給醫療服務的提供者。Part C 通過私人保險公司提供的保險計劃，而這些保險計劃

53、從政府獲得資金，并向醫療服務提供者進行支付。此外，參保人需要根據特定特征（如人口統計特征、醫療診斷）向 Medicare Advantage 計劃支付保費。Part D 為處方藥覆蓋，在 Part D 出現前 Medicare 不為院外處方藥提供覆蓋。Part D 也是通過保險公司進行提供，收入來源于保費、聯邦一般收入、州一般收入。保費因計劃而異，被保人的選擇不僅基于保費差異，還基于福利差異特別是保險方案處方集中被列為“首選”的藥物。Part D 的費用包括保費、初始覆蓋階段、覆蓋缺口階段和“災難性”覆蓋階段，自 2024 年起被保人不再需要支付共同保險的費用。Medicare 的覆蓋人群非常

54、廣泛，但是相對而言覆蓋深度相對有限的覆蓋人群非常廣泛，但是相對而言覆蓋深度相對有限，許多服務如長期護理、大多數牙科服務和視力服務、助聽器和眼鏡等通常不在覆蓋范圍內。此外，受益人可能需要購買額外的保險來補充 Medicare 的覆蓋不足。例如，Medicare Part A 受益人可能需要支付一定的免賠額（Deductible），而且對于每次住院 60 天以上的受益人可能需要支付較高的免賠額，因此對于長期住院護理的覆蓋范圍有限。此外，在一些保險計劃內，保險受益人只能使用網絡內的醫生。2.2.5Medicaid針對貧困弱勢群體，各州執行存在差異針對貧困弱勢群體，各州執行存在差異 根據 Europe

55、an Observatory 信息，Medicaid 旨在為主要面向貧困的弱勢群體（兒童、孕婦等）提供醫療保障。Medicaid 以州為基礎，但由州和聯邦政府共同資助。作為聯邦資金的回報，各州必須滿足某些聯邦政府標準。各州的參與是自愿的，但是所有州都選擇參與，只是在覆蓋范圍和適用人群中存在差異。Medicaid 的目標人群包括：低收入老年人、低收入殘疾人、低收入兒童、低收入孕婦和低收入受撫養子女的父母。但是在各州的執行存在差異，比如在一些州并沒有對適用人群進行擴大，對收入和資產具有嚴格的限制，并且不會為除照顧受撫養子女以外的低收入成年人提供保險。Medicaid 的覆蓋領域具體因州而異，聯邦法

56、律要求各州提供的服務包括：住院和門診醫院、醫生、執業護士、實驗室和放射科、21 歲及以上人群的療養院和家庭醫療、21 歲以下人群的健康篩查等。從自付額度來看，目前一些州仍然收取一定的自付額，但是額度通常不是很大。但是從覆蓋深度來看，Medicaid 的覆蓋深度相對有限：首先，一些州會要求受益人提供工作證明；第二，各州經常對所涵蓋的服務數量、類型施加限制；第三，Medicaid 的受益人獲得私人執業醫生的機會往往有限，只能向公共設施或診所尋求護理由于 Medicaid 的支付金額與其他保險相比較低，因此 Medicaid在私人執業醫生方面獲得治療的機會一直存在劣勢。圖表圖表 14.Medicai

57、d 收入來源及覆蓋范圍收入來源及覆蓋范圍 Medicaid 收入來源 聯邦-州匹配一般收入 適用人群 各州有所不同，總體而言：聯邦貧困線 133%以下的孕婦和 6 歲以下兒童；聯邦貧困縣 100%以下的 6-18 歲兒童、低收入殘疾人、老年人和受撫養子女（dependent child）的父母 覆蓋領域 整體而言包括：醫師服務、醫院服務、長期護理。部分州可選牙科、眼科、聽力等服務。各州有所不同。資料來源：European Observatory United States Health system review，中銀證券 2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）15 2.3 商

58、業保險在支付體系中起到重要作用商業保險在支付體系中起到重要作用 美國商業保險的廣覆蓋是其醫療體系的一大特點，美國的商業保險大部分為雇主購買的團體險，少部分為個人直接購買。平價醫療法案近年在提高保險覆蓋率目標下，對于提高商業保險覆蓋的主要工作在于兩點：第一，強化雇主購買保險的責任，并對于保費中員工支付的額度進行了規定。第二，對保險公司的責任進行管理，避免出現個人因為疾病史無法購買保險或續保的情況。2.3.1美國雇主在美國雇主在商業商業醫療保險購買醫療保險購買中起到重要作用中起到重要作用 美國以雇主為基礎的團體險在 20 世紀 40 年代開始第一次快速增長，主要背景是：在第二次世界大戰期間聯邦政府

59、為了控制通脹實施了工資凍結，但是為了避免出現罷工，雇主贊助的醫療福利被豁免在工資凍結的范圍外。作為回應，雇主開始為員工提供醫療保險福利來吸引和留住員工。同時，雇主對于員工健康保險的貢獻可以豁免于所得稅的納稅范圍。1954 年美國國內稅收法通過，進一步鞏固了雇主提供的醫療保險制度，允許雇主將其對員工健康保險的繳款作為業務費用扣除，且員工則不必為其健康保險的價值納稅。這種稅收優惠使雇主提供的醫療保險對雙方都更具吸引力。在 21 世紀初，雖然美國的雇主資助的員工醫療健康福利已經是醫療體系中重要的一部分，但是依然存在兩個問題：第一，雇主責任更像是一種通過稅收鼓勵的結果，而非強制。第二，由于保費昂貴，對

60、于員工依然存在一定的壓力。2010 年 ACA 法案通過，規定：擁有 50 名或更多全職員工的大型雇主必須為其員工提供負擔得起的醫療保險，否則將面臨處罰。從 20 世紀 60 年代到 90 年代，“免賠額”和“除外責任”在商業保險當中越來越普遍，一些雇主開始為員工提供符合要求的醫療費用報銷，從而填補員工健康福利計劃未涵蓋的部分。2002 年，IRS 首次承認健康報銷安排（HRA）屬于雇主資助的員工健康福利，允許雇主免稅報銷員工的醫療費用，包括個人健康保險保費、自費醫療費用或兩者的組合。ACA 生效后，許多雇主不確定他們是否能提供 HRA 作為承擔雇主醫療責任的選項。美國國稅局在2013-541

61、1 號通知中發布了關于 HRA 和 ACA 的指導：將 HRA 定義為必須符合醫療改革的團體健康計劃，禁止 HRA 與個人健康保險計劃相結合。大型雇主只能提供團體覆蓋的 HRA（GCHRA），而小型雇主可以提供僅保費的 HRA。其中，GCHRA 只能與團體健康保險計劃一起提供，旨在報銷雇主提供的保險計劃未涵蓋的醫療費用。國會于 2016 年通過了“21st Century Cures Act”，允許全職員工人數少于 50 人的小雇主提供合格的小雇主 HRA（QSEHRA）。然后，在 2020 年，個人保險 HRA（ICHRA）和例外福利 HRA（EBHRA）成為可選擇的選項。2.3.2ACA法

62、案法案進一步強調醫療保險購買中的雇主責任進一步強調醫療保險購買中的雇主責任 ACA 要求全職員工人數超過 50 人的雇主為員工提供醫療保險，如果不提供保險或者提供的保險不達標準，雇主將面臨 IRS 的罰款。ACA 規定，選擇的保險計劃要覆蓋 60%員工的醫療費用（根據免賠額、覆蓋范圍等計算），并且對住院、醫生服務的覆蓋相對廣泛。此外，雖然聯邦對于員工的保險保費沒有強制的比例分攤要求，有部分州要求雇主的分攤比例必須在 50%以上，而且 ACA 規定員工自己承擔的保費必須是在“可以承受（Affordable）”的范圍而剩下的部分由雇主支付?？沙惺艿姆秶欢x為員工家庭收入（Household in

63、come）的一個比例，2023 年 IRS 規定的比例為 9.12%（這個比例會伴隨通脹波動，最初 ACA 要求為 9.5%）。在家庭醫療保險方面，ACA 對于覆蓋員工 26 歲以下的子女有所要求，對于配偶等并沒有要求。在近十年的實際執行當中，針對配偶的保險一般分為兩種：只有當配偶無法通過自己的雇主獲得醫療保險時才提供配偶保險，對于可以通過自己的雇主獲得保險但更愿意購買配偶保險的配偶征收額外的附加費。在 2022 年以前，可負擔性的確定僅基于員工的保險成本，而不考慮將家庭成員添加到計劃中的成本。如果員工的保險被認為是負擔得起的，那么整個家庭都沒有資格獲得保費補貼來自己購買保險。一些家庭負擔不起

64、雇主提供的家庭保險，也無法利用補貼購買保險，會出現家庭無法獲得醫療保險的情況。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）16 2023 年，拜登政府確定了“家庭故障”修復方案。根據新規定，如果員工的保險范圍被認為是負擔得起的，則該員工沒有資格在 ACA 交易平臺上獲得保費補貼。但如果整個家庭的保費超出可承受的范圍，其余家庭成員可以獲得補貼從而在市場上購買保險。例如：在 2023 年員工個人的保費沒有超過家庭收入的 9.12%，但是家庭保費總額超過了家庭收入的 9.12%，那么本人沒有資格在 ACA 交易平臺獲得保費補貼，其家人仍然可以獲得家庭補貼。少于 50 人的雇主如果提供保險會

65、享受一定的稅收優惠，但是不提供保險也不會面臨罰款。具體數據而言，根據 KFF 數據，2023 年雇主贊助健康保險的個人平均保費成本為 8431 美元，平均家庭保險保費成本為 23968 美元。從支付比例來看，2023 年雇主支付員工個人保險的平均貢獻比例為 83%，為家庭計劃保費的平均貢獻比例為 71%。對于員工自付保費來說，2023 年美國員工平均單人保費的支付金額為 1401 美元，家庭保險平均保費支付金額為 6575 美元。圖表圖表 15.美國雇主購買醫療保險方式美國雇主購買醫療保險方式 資料來源：European Observatory United States Health sys

66、tem review，中銀證券 2.3.4ACA通過保證個人購買保險的權利通過保證個人購買保險的權利，減少未被保險覆蓋的群體規模減少未被保險覆蓋的群體規模 由于小型公司沒有受到強制性要求為員工購買保險，而且存在一定比例的人口不受雇主雇傭，這些人只能通過個人自己購買醫療保險的方式獲取保險。自購保險的群體面臨保險公司會相對弱勢，會出現因為自身病史等原因被拒保的情況。平價醫療法案（ACA）的一個目標就是保證個人購買保險以及續保的權利，從而提升保險覆蓋率。ACA 指示各州建立自己的保險交易平臺（ACA Marketplace）或加入聯邦交易平臺，平臺為不享受雇主贊助保險的個人或家庭提供可選計劃。然而，

67、許多州選擇不建立市場，并加入了聯邦交易平臺。交易平臺將計劃分為：青銅、白銀、黃金和白金四個等級，最高級別的白金保險涵蓋了約 90%的醫療費用，但也是保費最昂貴的。交易平臺上的方案存在差異，但是 ACA 要求這些方案必須滿足 10 項基本要求或基本健康福利，需要覆蓋的福利包括：門診病人服務、緊急服務、住院治療、實驗室服務、心理健康和物質使用障礙服務、妊娠、分娩和新生兒護理、處方藥、預防和健康服務以及慢性病管理、兒科服務、康復和適應服務。此外，ACA 要求健康保險公司根據各年齡組、煙草使用狀況、特定家庭規模和地區以固定費率向所有尋求購買保單的人出售保險計劃。在 ACA Marketplace 上銷

68、售的保險計劃不得基于性別或個人的健康史進行區別對待。2.3.5 美國可選擇的商業保險模式較多美國可選擇的商業保險模式較多 美國的保險方案主要分為三種：HMO、PPO 和 HDHP，不同方案的區別主要在于被保人的就醫流程、免賠額等。HMO 在上世紀一度較為流行，但是逐漸被 PPO 和 HDPD 取代，在 2020 年美國醫療保險市場中 47%的市場份額被 PPO 占據，31%的市場被 HDHP/SO 占據，僅有 13%的市場被 HMO 占據。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）17 圖表圖表 16.美國各種類保險占比美國各種類保險占比 資料來源：KFF，中銀證券 HMO 管理式

69、醫療的基本模式管理式醫療的基本模式 Health Maintenance Organizations HMO 的方案特點是“預付費+守門人”，在就醫流程中存在一個“守門人”作為初診。在支付方面，保險方會先行支付一部分醫療費用給醫療服務提供方，而病人需要得到服務方內的家庭醫生轉診才能推進就醫流程。HMO 可分為封閉式和開放式，封閉式中保險計劃支付與提供方為一對一的簽約關系，而開放式保險計劃支付與提供方是多對多的關系，例如和醫生集團進行簽約。但是無論封閉式還是開放式，可以就診的范圍都相對有限，而且受到轉診的限制。從病人的角度來看，轉診、住院和用藥都會受到限制，而醫生對于病人治療的權限也受制于保險公

70、司，雙方都受到 HMO 弊端的影響。在 20 世紀末，HMO 逐步被更靈活的 PPO 取代。PPO 醫療服務提供方模式醫療服務提供方模式（Preferred Provider Organizations）PPO 是美國最為普遍的管理式醫療模式，相比 HMO 更為靈活，保費一般也高于 HMO。PPO 模式中病人不受初診的限制，可以直接尋找專家進行就診。一般 PPO 分為網絡內（In-network）和網絡外（Out-network）兩部分，病人去網絡外醫療服務提供者處就醫需要面臨更大的支付比例：其中免賠額可能是網絡內就醫的兩倍或三倍，最高自付額度也是網絡內就醫的兩倍以上，甚至一些計劃的網絡外就醫

71、不存在自付額度上限。部分 PPO 會要求患者在非緊急服務前進行預先授權，例如在一些昂貴的測試、程序或治療之前需要獲得預先授權。預授權基本上是為了確?；颊哒娴男枰@種護理或者檢測，且沒有經濟的方法來實現同樣的目標。如果出現未進行預先授權的情況，保險公司可能會選擇拒付。PPO 相對于 HMO 最大的優點在于更加靈活，不需要經過轉診因此可以有效提高就醫效率。此外，由于 PPO 包括網絡內和網絡外兩部分，可選擇范圍相對較廣。（關于 PPO 介紹信息部分援引自 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1988200020102020ConventionalHMOPPOPOSHD

72、HP/SO2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）18 圖表圖表 17.PPO 及及 HMO 就醫流程就醫流程 資料來源：中銀證券 高免賠額健康計劃附帶儲蓄模式（高免賠額健康計劃附帶儲蓄模式（HDHP/SO）High-Deductible Health Plan HDHP 一般保費較低，免賠額度較高，但是自付額上限也低于 PPO。因此 HDHP 適用于健康狀況較好，沒有日常就醫需求，僅需要考慮嚴重的緊急醫療重癥就醫的群體。HDHP 的具體實施方式包括HMO、POS 和 EPO，只要計劃中包含符合當年限額的最低免賠額，就被視為 HDHP。（例如，在 2025年 HDHP 個人保險的

73、年度免賠額必須在 1650 美元以上，家庭保險的年度免賠額必須在 3300 美元以上。）HDHP 計劃可以配套健康儲蓄賬戶（HSA），而且是唯一一種可以配備健康儲蓄賬戶的保險計劃。HSA 可以由雇主或者雇員本人進行存款，附帶三重稅收優惠，允許稅前繳費、免稅收入增長和合格醫療費用的免稅提款。而且未使用的 HSA 資金可以每年結轉，離開 HDHP 后之前的結余也可以用于醫療支付。圖表圖表 18.HDHP 與與 PPO 對比對比 HDHP PPO HAS 是否適用 適用 不適用 保費 較低 較高 免賠額 較高 較低 自付上限 低于 PPO 高于 HDHP 資料來源：Investopedia，Good

74、Rx，uhc，中銀證券 2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）19 3、以什么樣的標準進行支付？、以什么樣的標準進行支付？3.1 美國醫療體系支付標準相對多樣美國醫療體系支付標準相對多樣 美國醫療體系的一大特點在于“多元化”，針對各類醫療提供者（醫院、藥企、醫生）的支付是分離的，而不同保險計劃的支付標準也存在差異。其中，國家控費的范圍相對有限，DRG 的付費方式主要限于 Medicare 和 Medicaid。圖表圖表 19.美國醫療體系支付美國醫療體系支付方與被支付方方與被支付方 資料來源：中銀證券 常見的支付標準主要包括按診斷分組付費、按服務付費、按人頭付費和按每日津貼付費

75、。3.1.1DRG按照診斷分組付費按照診斷分組付費 DRG 最初于 20 世紀 60 年代末在耶魯大學開發，并于 1982 年開始作為一種患者分類方案使用，是一種“前瞻性支付”。DRG 將醫院治療的患者類型與醫院產生的費用相關聯，不是為每項服務付費，而是根據患者所在的 DRG 設定一個預先確定的金額。DRG 的分配基于患者的診斷、治療和其他因素，如年齡、性別和出院狀態。每個 DRG 都被分配了一個相對權重，以反映治療該組患者所需的平均資源治療所需資源越多，相對權重越高，醫院得到的補償越多?；颊咦≡簳r間越長，DRG 付費可能越高，因為住院時間長意味著醫療狀況復雜。如果患者需要專用設備和復雜的診療

76、程序，其 DRG 付費也會高于只需要簡單治療的患者。此外，DRG 付款還根據醫院的工資指數進行調整，勞動力成本較高地區的醫院與勞動力成本較低地區的醫院相比獲得的薪酬更高。3.1.2 FFS：按照服務項目付費：按照服務項目付費 Fee-for-Service 醫療服務的提供者按照提供的每項服務收取費用，服務包括咨詢、各類檢查和治療程序。醫療服務提供者會向支付方列出為患者提供的每項服務，每項服務都有預設的費用，這種模式相對簡單。FFS 的優點在于患者選擇醫療服務提供者的靈活性，有利于患者享受到更全面和深入的護理及治療。FFS 的缺點在于醫療服務提供者沒有協調的動力，會出現服務分散碎片化和服務冗余的

77、情況，而且FFS 的重點在于治療疾病，因此對于預防性護理缺乏動力。FFS 付費模式中，報銷率確定的一個方式是基于資源的相對價值量表（RBRVS），支付方在按服務收費框架內使用 RBRVS 系統來確定醫療服務的支付率。Medicaid 和 Medicare 針對醫生的支付標準都是基于 RBRVS，商業保險很多也采用 RBRVS，但是具體系數會和 Medicare 及 Medicaid 采用的系數存在差異。RBRVS 是由美國 Medicare 和 Medicaid 服務中心（CMS）開發，用于確定醫生、護士執業人員和其他醫療保健提供者的支付率。RBRVS 系統旨在通過考慮提供服務所需的資源，提供

78、一種更標準化和公平的報銷方法。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）20 RBRVS 系統根據醫生工作、執業費用和醫療事故費用三個關鍵組成，為每個醫療服務分配一個相對值，每個關鍵部分進一步細分為各種因素，比如執行服務所需的時間、精力、技能和資源。之后，RBRVS 系統會將分配給每個服務的相對值乘以換算系數以確定支付額度，公共保險的系數由 CMS決定，而商業保險的系數一般由保險公司商定。醫生工作：衡量醫生提供特定醫療服務所需的時間、精力、技能和強度，考慮了程序的復雜性、所涉及的決策水平以及所需的體力和腦力等因素。醫生工作部分通常是決定服務相對價值的最重要因素，在總相對值中占到 5

79、4%。執業費用：醫療服務提供者在提供醫療服務時產生的費用，包括租金、設備、用品、非物理人員工資和其他間接費用。執業費用部分是根據提供特定服務所使用的平均資源計算，以總相對價值的百分比表示。醫療事故費用 PLI（Professional liability insurance）：用于支付醫療服務提供者的職業責任保險費用，反映了與特定醫療服務相關的風險，并基于歷史醫療事故保險數據進行計算。醫療事故費用部分通常是決定服務相對價值的最小因素，在總相對值中占到 5%。圖表圖表 20.RBRVS 計算計算公式公式 資料來源：MDM，中銀證券 除了主要關鍵組成部分，支付標準為了反映全國各地執業成本的不同，也

80、會根據地理位置進行調整。三個組成部分均涉及一個地理實踐成本指數（GPCI），在計算相對值時候各組成部分的相對值需要乘上該部分的 GPCI。3.1.3Per Diem每日津貼每日津貼 在每日津貼報銷中，醫院等機構每天收取固定費率，而不是報銷每項服務的費用。每日津貼報銷可能因服務而異（例如，醫療或外科、產科、心理健康和重癥監護），也可能是固定的費率。（定義援引自 3.1.4Capitaion按人頭收費按人頭收費 按人頭付費是指：支付方為每個參與保險計劃的個人定期向醫療服務提供方付費，無論患者來治療多少次或需要多少服務，提供者都可以按患者支付費用。支付金額依具體協議而定，一般來說取決于保險計劃參與者

81、的年齡等特征。在按人頭付費的模式下，醫療服務提供方往往置于財務風險中，因此有動機控制醫療資源的使用。但是為了避免出現患者無法享受充分服務的情況，保險公司也會基于資源利用率對醫生進行財務獎勵。按人頭付費方式的最大優點在于避免過度醫療，并且有利于讓醫生對于預防性治療更加重視。按人頭付費的缺點主要在于，按人頭付費的安排可能會導致提供者選擇價格較低的藥物或治療程序。3.2 不同支付方采取不同的支付標準不同支付方采取不同的支付標準 根據 European Observatory 信息，美國支付模式的選擇相對多元，Medicare 和 Medicaid 在住院服務方面的支付采用 DRG 的方式，對醫生支付

82、為按照服務項目支付，但是具體服務項目的支付金額由RBRVS 和 CMS 中心決定的系數確定。商業保險計劃的支付方式更加多樣，支付模式的選擇和具體支付的金額由市場關系決定。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）21 圖表圖表 21.美國不同支付方支付標準美國不同支付方支付標準 Medicare Medicaid/SCHIP 保險方及保險計劃保險方及保險計劃 被保人被保人 無保險個人無保險個人 住院服務 DRG DRG，Per Diem，CR FFS，Per Diem，DRG 變體 Co-pay，Coinsurance 直接 醫師和專家 FFS FFS，Capitation FFS

83、，Capitation，Salary Co-pay，Coinsurance 直接 處方藥 保費補貼 政 府 談 判 價 格（IRA 實施后）DAWP Formularies Co-pay，Coinsurance 直接 長期護理 PPS PPS，CR Per diem 直接 直接 資料來源：European Observatory United States Health system review，中銀證券 3.2.1 Medicare通過通過DRG等方式對醫療支出進行管控等方式對醫療支出進行管控 根據 European Observatory United States Health sys

84、tem review信息，醫療服務提供者對 Medicare的支付標準也存在不滿，認為支付難以覆蓋支出的費用。美國醫院協會計算得出，醫療保險只支付了與治療計劃受益人相關的 90%的費用。Medicare 針對醫院服務采用 DRG 的付費方式進行控費，但是在向醫生支付時仍然采用 FFS 的支付方式。住院醫療服務住院醫療服務 Medicare 的 Part A 和 Part C 一直采用 DRG 捆綁式的付費方式。DRG 根據患者所在診斷相關組預先確定付款金額，而不是為患者得到的每項服務付款。DRG 基于患者的主要和次要診斷、其他疾?。ê喜Y）、年齡、性別和必要的醫療程序進行判斷，在確?；颊叩玫叫?/p>

85、要的護理的同時，避免不必要的費用。案例混合復雜性會與 DRG 結合使用，參考指標包括：疾病嚴重程度、預后、治療困難、干預的必要性和資源密度。醫院可以通延長住院時間來獲取額外費用，但是在這種情況下醫院依然面臨一定的機會成本。醫生及其他專業服務醫生及其他專業服務 Medicare 給醫生支付金額非常充足，國會一直將醫生的收入水平保持在遠高于公式規定的水平，主要原因在于避免 Medicare 覆蓋的病人難以獲取醫療資源的問題。Medicare Part B 使用 RBRVS 收費表支付醫生服務費用。RBRVS 的原則是，醫生服務的支付應隨提供這些服務的資源成本而變化，旨在改善和穩定支付系統的同時為醫

86、生提供持續改進的途徑。RBRVS 將提供服務的成本分為三類：醫生工作、辦公費用和專業保險，付款額度通過將服務的總成本乘以轉換系數并調整資源成本的地理差異來計算。Medicare Part C 通過商業保險來執行，因此保險的模式更加多樣化，包括 HMO 和 PPO、私人 FFS計劃或針對特定高需求患者的 HMO。醫生的薪酬有兩種方式：兩級和三級系統。在兩級系統中，醫療保險向管理式醫療機構支付費用，而管理式醫療組織則直接向醫生支付費用。三級系統更加常見，系統中存在醫生工作的醫療集團作為中介，醫療保險向管理式醫療公司支付費用，而管理式醫療服務公司又向醫療集團支付費用，醫療集團以雙方商定的方式向醫生支

87、付費用。在 Medicare Part C 中保險支付方與提供者的“距離”較為遙遠，影響醫生積極性的核心在于 Medicare基于管理式醫療組織的支付率是否充足。當 HMO 首次開始與醫療保險簽訂合同時，支付系統的設計目的是為 Medicare 節省支出，但是實際支付反而超過了 Medicare 按照 FFS 的支付額。ACA 減少了對 MedicarePart C 的付款，使付款與 Medicare Part B 中的付款持平。處方藥處方藥 Medicare 為自愿購買的帶處方藥部分的 Medicare Part C 和 Medicare Part D 計劃提供保費補貼，而Part C 與

88、Part D 均通過商業保險公司的保險計劃執行。商業保險公司根據特定藥物的談判價格向藥店報銷費用。在 IRA 通脹削減法案通過前，Medicare 中處方藥的支付標準依然由商業保險公司交涉，政府不具備管控價格的權力。IRA 實施后，美國政府會針對有限品種的藥物進行價格談判。3.2.2 Medicaid支付標準受到各州具體政策的影支付標準受到各州具體政策的影響響 根據 European Observatory United States Health system review信息，Medicaid 的支付標準各州存在一定的獨立性，但是 Medicaid 和 Medicare 一樣均為公共財政支

89、付的保險項目，因此同樣重視控制成本。由于各州財政往往沒有聯邦財政充裕，而且會避免赤字的出現，因此很多州的支付標準不及Medicare 的支付標準寬裕。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）22 住院醫療服務住院醫療服務 美國醫院協會報告稱，2017 年 Medicaid 平均支付實際護理費用的 88%，醫院在住院醫療服務方面為服務 Medicaid 患者的累計損失約為 200 億美元。各州醫療補助機構在向醫療補助受益人提供服務的醫療保健提供者支付費用方面存在差異。大多數州的 Medicaid 采用基于 DRG 的方法支付醫院住院護理費用，也存在采用每日津貼（Per diem）和

90、成本報銷支付標準的情況。每日津貼報銷中，各州Medicaid 機構向每家醫院支付特定的費率，適用于該特定醫院所有患者的每個住院日。少數幾個州使用成本報銷。在成本報銷下，Medicaid 機構根據治療成本對醫院進行支付，相對少見，一般應用于政府所有的醫院和小型醫院。根據 MACPAC 信息，在基礎支付標準以外，各州還可以向醫院支付補充付款或基于激勵的付款：聯邦法律要求州 Medicaid 向為大量 Medicaid 被保人和無保險個人提供服務的醫院支付 DSH（不成比例的共享醫院）費用；UPL 允許各州彌補 Medicare 與 Medicaid 之間的差額；部分州會向醫院支付額外獎勵金，基于治

91、療質量、效率等。醫生及其他專業醫生及其他專業服務服務 Medicaid 針對醫師和專家的支付標準為按照服務付費或者按照人頭付費，各州 Medicaid 在聯邦法規范圍內決定以什么樣的標準支付費用。Medicaid 支付的初級治療服務費用僅為 Medicare 的 66%，專家服務比例相比初級保健較高。然而，各州之間存在相當大的差異：初級治療費用中，2016 年羅德島州僅為Medicare的38%而阿拉斯加可達到Medicare的126%。許多州的報銷方式都是基于費用表，需要更多投入或資源的醫生服務受到以更高的費率支付。各州的辦公室就診醫療補助費用可能相差五倍以上。由于報銷額度較低和行政程序麻煩

92、，醫生對 Medicaid 的參與度較低。ACA 法案后，正在參與 Medicaid 擴張的州中，醫生參與度總體上有所增加。處方藥處方藥 Medicaid 處方藥支付方式與 Medicare Part D 不同，各州 Medicaid 機構直接由州 Medicaid 機構向藥店支付。各州和聯邦政府根據聯邦指導方針確定報銷金額，報銷金額基于按預定百分比折扣的平均批發價格加上配藥費。對于一些多源藥物，各州使用基于聯邦藥物上限或州最高允許成本的最高價格。此外，聯邦政府還要求各州從藥品制造商處獲得返點（Rebate）。3.2.3商業保險支付標準更加靈活多樣商業保險支付標準更加靈活多樣 商業保險的支付標

93、準相比公共項目更加靈活多樣，不同的保險公司或者保險計劃會針對不同的醫療提供方，選擇不同的支付標準進行支付支付標準是一個在市場中雙方商談的結果。雖然保險公司作為盈利組織也會進行控費，但是一方面保險公司無法單方面決定支付標準，另一方面醫療成本也會轉嫁到保費上，因此保險公司進行控費的壓力遠低于公共保險項目。（以下關于各部分支付標準信息援引自European Observatory United States Health System Review）住院護理住院護理 商業通常每年與醫院協商確定支付費率，支付模式包括每日津貼、折扣 FFS 或 DRG 的變體。對于FFS 支付機制，私人保險公司通常會協

94、商適用于醫院提供的所有服務價格的折扣。一些商業保險公司也會使用 DRG 來支付住院治療費用，但可能會根據醫院和病種捆綁采取不同的支付權重。醫生服務醫生服務 許多商業保險公司根據醫療保險 RBRVS 費用表向醫生支付費用，但使用自己的轉換系數。商業保險公司向醫生支付的費用表差異主要來源于辦公室規模、網絡規模和當地醫生勞動力供應情況。大型的服務提供者在能夠從保險公司網絡獲益的情況下，會與保險公司協商價格。較小型的醫療服務提供者傾向于按照既定的收費標準收費。大多數?？漆t生都是按照標準費用表來進行收費。商業保險公司也會按人頭向醫生付費，保險費根據與保險公司簽訂的合同分配給醫生和提供者團體，以覆蓋為受益

95、人提供的服務。一些大型 HMO、學術機構和由公司或醫生所有的診所也會以工資的形式向醫生進行支付。處方藥處方藥 保險公司和保險方案通常在藥品福利經理（PBM）的協助下購買藥品，PBM 幫助購買者篩選復雜的定價和分銷方案。保險方案會將特定藥物的共同付款額（Co-pay）與處方集掛鉤。通常，保險公司使用四級定價體系：（1）仿制藥（2）首選品牌（3）其他品牌產品（4）專業藥品，從仿制藥到專業藥品自付額通常會大幅上升。2009 年根據 KFF 數據四個級別的平均共付額分別為 11 美元、33 美元、59 美元和 110 美元。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）23 3.3 處方藥支付

96、標準是美國醫療體系改革的重點之一處方藥支付標準是美國醫療體系改革的重點之一 3.3.1美國處方藥流通系統中存在一個中間人角色美國處方藥流通系統中存在一個中間人角色 美國處方藥的支付系統較為特殊的一點在于，系統中存在一個“中間人”的角色 PBM（藥品福利經理 Pharmacy-benefit manager）。PBM 成立于 20 世紀 60 年代，最初旨在幫助雇主和保險公司為其健康計劃選擇和購買藥物。隨著處方藥支出的大幅增加，PBM 行業在 1967 年至 2021 年間迅速發展。除了與制造商協商折扣外，PBM 還為購買藥物并向患者分發藥物的藥店設定了付款條件。圖表圖表 22.美國處方藥流通及

97、支付系統美國處方藥流通及支付系統 資料來源：Healthtechstack，中銀證券 患者向藥房支付自付費用：當患者領取處方時，藥房會與 PBM 核實患者的保險范圍，并收取藥物所需的自付費用。PBM 按照協商費用向藥房支付藥品費用，并支付一定的配藥費：在收取患者自付部分后，藥房按照協商的費率從 PBM 獲得報銷。除了費率外，他們通常還會收取固定的配藥費，用于支付藥劑師的工作費用。支付方（保險）向 PBM 支付藥品報銷費用和管理費：PBM 會針對每一份藥品獲得保險計劃的報銷。PBM 對于每一份處方報銷還會從保險計劃那里獲得一筆費用 PBM 向保險計劃報銷藥物PBM 每報銷一個處方都可以從保險計劃

98、處獲得一筆費用。這筆有時是固定費用，但通常是藥品價格的一個百分比因為保險計劃也從 PBM 處取得返點。制造商向 PBM 支付返點：由于 PBM 可以集中對藥物的需求，他們可以與藥物制造商協商返點。作為回報，制藥商在處方集上獲得了更有利的地位。對于含有替代品牌或仿制藥的藥物，PBM 往往可以協商到更大的回扣。PBM 向支付方（保險）支付返點份額：每當患者購買藥物，PBM 從藥品制造商那里獲得回扣時，PBM 都會將大部分返點返到保險計劃。3.3.2 PBM的存在一定程度上推高了美國的用藥成本的存在一定程度上推高了美國的用藥成本 根據 NPR 新聞報道，雖然 PBM 的誕生旨在服務于美國藥品流通體系

99、，但是隨著行業的發展，制藥商、雇主、藥店、醫生甚至患者都對 PBM 存在不滿。在國會中，兩黨均存在對于 PBM 的負面態度。從藥店的角度，非 PBM 附屬的藥店認為 PBM 通過強迫他們簽訂不透明的合同對他們的業務造成擠壓，可能銷售很久之后才能收回資金。PBM 經常將使用昂貴藥物的患者引導至其附屬藥店，獨立藥店的收入受到沖擊。醫生認為，PBM 充當了他們所代表的保險公司的守門人，阻止或減緩了必要藥物的覆蓋。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）24 部分醫藥公司認為，PBM 作為中間人拿走了他們的一部分收入，藥價持續向上但是醫藥公司并沒有享受到凈收入的增長。藥企會對藥品設定一個

100、標簽價格（Listed price），藥品福利管理（PBM）會代表保險公司與藥企進行談判得出針對具體保險公司或者保險方案（Insurance plan)的執行價格（Invoice price），這個價格會相對標簽價格有一定的折扣。而藥企會將一定的返利（Rebate）給予 PBM，扣除返利后是藥企的凈收入對應的價格（Net Price）。根據 IQVIA 數據，藥企的凈價（Net Price）約為執行價格的 63%和標簽價格的 52%相當于實際執行價格的 37%流向了 PBM。（IQVIA數據援引自RAND2022年報告）PBM 作為商業機構需要自負盈虧，而收入主要來源于藥品生產企業的返利，而且

101、這種返點是高度不透明的現在 PBM 在一定程度上也對美國的高藥價起到了推波助瀾作用，這也是美國醫療體系中被經常詬病的一點。圖表圖表 23.美國藥品美國藥品執行價格及凈價和標簽價格對比執行價格及凈價和標簽價格對比 資料來源：IQIVIA，RAND，中銀證券（IQVIA數據援引自RAND2022年報告）3.3.3 IRA通過后，政府開始干預美國藥品的支付標準通過后，政府開始干預美國藥品的支付標準 在 IRA 實施之前，由于 Medicare Part D 為通過具體的商業保險計劃執行，Part D 中涉及的處方藥支付標準仍然由市場決定，不受到政府的影響而且 Medicare Part D 的執行依

102、賴商業保險公司的保險計劃，支付金額的一部分最終會作為返點流向 PBM 和保險公司。2022 年通貨膨脹減少法案（IRA）于 2022 年 8 月 16 日簽署。法案要求，如果藥物價格上漲速度快于消費者通貨膨脹率，通過 Medicare 銷售藥物的醫藥公司向政府支付返點。美國藥價的增長是美國醫療體系被詬病的一點根據 Statista 數據，2019 年-2020 年期間 Medicare Part D 中 50%的藥品價格增幅超過了通脹率，17%的藥品價格增幅大于等于 7.5%。此外，IRA 還為 Medicare Part B 和 Part D 涵蓋的一些高成本、單一來源的化學藥品和生物制品制

103、定了藥品價格談判計劃，談判價格預期于 2026 年生效。IRA 預期 2026 年談判將涉及 10 種合格藥品，預期 2027 年-2028 年將各涉及 15 種藥品，2029 年-2030 年預期各有 20 種藥物。（2026 年和 2027年，談判僅適用于 Medicare Part D。）IRA 談判范圍預期適用于 FDA 批準時長大于等于 7 年的高價格小分子藥物和 FDA 批準時長大于等于 11 年的高價格生物制品。IRA 取消了 PBM 在 Medicare 方案中談判藥品組合的角色，減少 PBM 在藥物渠道中的作用。但是IRA 的禁令是有限的，PBM 在 Medicare 外仍然

104、對藥品價格和藥品價格談判具有重大影響力。雖然行業內很多藥企對于 IRA 持反對意見，認為 IRA 會對藥企的中長期經營造成影響。但是但是 IRA 的的涉及范圍仍然是相對有限的，僅涉及涉及范圍仍然是相對有限的，僅涉及 Medicare 的支付會受到影響，而且受到影響的藥品往往已經上的支付會受到影響，而且受到影響的藥品往往已經上市銷售多年。市銷售多年。從價格降幅來看，2024 年談判涉及的 10 款藥中，普遍的降幅在 50%以上，最大降幅甚至在 70%以上。但是考慮到美國藥品定價體系的復雜，藥品的標價并非屬于藥企的凈收入，屬于藥企的凈收入平均為標價的 52%左右。按照平均凈價格來計算，大部分藥品價

105、格的降幅在 15%-55%之間。0%20%40%60%80%100%120%Net price 凈價Invoice price 執行價格Listed price 標簽價2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）25 圖表圖表 24.IRA 首次談判品種及價格變化（每月價格）首次談判品種及價格變化（每月價格）公司公司 藥品藥品 2023 價格（美元）價格（美元）2026 價格（美元）價格（美元）標簽價變動幅度標簽價變動幅度(%)J&J Xarelto 517 197 62 Imbruvica 14934 9139 38 Stelara 13836 4695 66 Bristol My

106、ers Eliquis 521 231 56 Eli Lilly Jardiance 573 197 66 Merck Januvia 527 113 79 Amgen Enbrel 7106 2355 67 AstraZeneca Farxiga 556 178 68 Nvo Nordisk Fiasp 495 119 76 Novartis Entresto 628 295 53 資料來源：Fierce Pharma，中銀證券 Medicare 直接談判的藥品必須是醫療保險支出最高的 50 種藥物之一，缺乏任何仿制藥或生物仿制藥，并且已經在市場上銷售了一定年限小分子藥物為 7 年，生物制劑

107、為 11 年。原本 Medicare 支付占比較大的藥品會受到相對更大的影響，而實際影響的大小也受到原本返點比例的影響。根據 BCG 分析，從 Medicare 支付的占比來看，Medicare 患者比例較高的適應癥更有可能受到直接談判的影響，而且 Medicare 的收入份額越大，直接談判的潛在影響就越大。兒科適應癥和疫苗的潛在影響相對較低，而腫瘤學和阿爾茨海默氏癥的影響相對較高因為腫瘤藥物和阿爾茨海默癥在老人中出現的比例較高。如果一種藥品本身的返點比例較高，那么談判的邊際影響會相對較小，因為原先執行價格中留在藥企的比例就相對較低。從目前的返點比例來看，糖尿病、心血管疾病等適應癥相關的藥品返

108、點比例較高，預期邊際影響相對有限，而腫瘤藥物目前的返點比例相對較低。一些藥品出于戰略考慮會選擇先推出一個目標群體較小的適應癥，這種情況一般會出現在腫瘤和免疫學藥物中，但是這種做法會拉長藥品的已上市時間。如果一種藥物在上市的時候選擇先推出小市場適應癥，那么藥物在銷售時間會更長。同時 IRA 談判的范圍會考慮藥品的銷售時間，因此選擇先推出小市場適應癥的藥物受到 IRA 談判的影響可能性較大。如果被納入 IRA 談判的范圍，藥品會面臨銷售峰值時間縮短的影響。3.3.4美國處方藥支付體系對于中國創新藥出海的影響美國處方藥支付體系對于中國創新藥出海的影響 IRA 談判會對藥品在美國市場的生命周期收入造成

109、影響，根據 BCG2023 年測算：小分子藥物的平均生命周期收入將下降 5%至 6%，生物制劑的平均生命周期收入將下降 3%至 4%?？紤]到成本不會降低，IRA 對管線凈現值（NPV）的影響可能是對收入的兩倍，小分子藥物的 NPV 可能降幅高達 10%以上。由于 IRA 對于不同適應癥的藥品存在差異，IRA 可能會影響藥企對于管線研發和并購選擇。藥企可能會對于管線的側重進行重新評估。例如包括腫瘤學和代謝性疾病在內的某些治療領域老年患者比例較高，預期將比其他領域受到更大的影響，藥企需要重新評估這些適應癥領域的優先級。如果藥企發現，IRA 實施后的預期投資回報率無法滿足必要收益率，會決定對相關項目

110、進行擱置。雖然對于海外頭部藥企來說，IRA 會在一定程度上影響他們的研發和并購管線偏好。但是對于中國藥企出海來說，美國市場依然是中國創新藥的重要市場。根據 RAND 數據，2022 年美國創新藥的價格是其他國家平均的 4 倍以上，即便考慮到 IRA 的影響，美國創新藥的定價依然對于中國藥企有著較大的吸引力。而海外頭部藥企受到而海外頭部藥企受到 IRA 影響，對于一些適應癥管線的資源投入可能會降低，為中影響，對于一些適應癥管線的資源投入可能會降低，為中國創新藥帶來了市場機遇。國創新藥帶來了市場機遇。目前，中國創新藥企業出海的常見方式包括：完全自主出海、合作開發和 License-out。完全自主

111、出海的優勢在于企業全面掌握產品在海外的臨床開發、注冊、生產和銷售等環節，但是企業也需要投入更多的資源和時間，并自己承擔開發、審批和市場的不確定性和風險。目前中國創新藥出海仍然以 License-out 為主，自主出海較少。伴隨著中國創新藥企業研發能力的增強，出海能力和海外認可度也隨之增強。中國在生物醫藥領域擁有大量受過良好教育的科研人才，在基礎研究和臨床試驗方面的人才隊伍持續壯大，具備創新藥研發的科研及臨床醫生資源。伴隨著中國創新藥研發實力的積累，中國創新藥出海的進程有望持續推進。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）26 風險提示風險提示 法律法規變動風險：法律法規的變動可能

112、會對藥品及醫療器械的審批、上市及銷售造成影響，從而對行業內公司的運營策略及預期銷售收入造成影響。海外經濟波動風險：海外經濟波動會影響各方的支付能力，政府收入的減少可能會降低公共財政在醫藥方面的投入，如果失業率大幅增加也會減少由雇主贊助醫療團體險的人群，對于行業的整體支付能力帶來負面影響。國際運營風險：藥企及醫療器械企業進行全球運營需要面對不同國家的監管政策，同時需要全球化的供應鏈，還需要面對匯率波動等問題，存在一定的不確定性。2024 年 11 月 3 日 海外醫療體系研究（一）27 披露聲明披露聲明 本報告準確表述了證券分析師的個人觀點。該證券分析師聲明，本人未在公司內、外部機構兼任有損本人

113、獨立性與客觀性的其他職務，沒有擔任本報告評論的上市公司的董事、監事或高級管理人員；也不擁有與該上市公司有關的任何財務權益；本報告評論的上市公司或其它第三方都沒有或沒有承諾向本人提供與本報告有關的任何補償或其它利益。中銀國際證券股份有限公司同時聲明，將通過公司網站披露本公司授權公眾媒體及其他機構刊載或者轉發證券研究報告有關情況。如有投資者于未經授權的公眾媒體看到或從其他機構獲得本研究報告的，請慎重使用所獲得的研究報告，以防止被誤導，中銀國際證券股份有限公司不對其報告理解和使用承擔任何責任。評級體系說明評級體系說明 以報告發布日后公司股價/行業指數漲跌幅相對同期相關市場指數的漲跌幅的表現為基準：公

114、司投資評級：公司投資評級：買 入：預計該公司股價在未來 6-12 個月內超越基準指數 20%以上；增 持：預計該公司股價在未來 6-12 個月內超越基準指數 10%-20%；中 性：預計該公司股價在未來 6-12 個月內相對基準指數變動幅度在-10%-10%之間；減 持：預計該公司股價在未來 6-12 個月內相對基準指數跌幅在 10%以上；未有評級：因無法獲取必要的資料或者其他原因，未能給出明確的投資評級。行業投資評級：行業投資評級：強于大市：預計該行業指數在未來 6-12 個月內表現強于基準指數；中 性：預計該行業指數在未來 6-12 個月內表現基本與基準指數持平；弱于大市：預計該行業指數在

115、未來 6-12 個月內表現弱于基準指數；未有評級：因無法獲取必要的資料或者其他原因，未能給出明確的投資評級。滬深市場基準指數為滬深 300 指數；新三板市場基準指數為三板成指或三板做市指數；香港市場基準指數為恒生指數或恒生中國企業指數；美股市場基準指數為納斯達克綜合指數或標普 500 指數。風險提示及免責聲明風險提示及免責聲明 本報告由中銀國際證券股份有限公司證券分析師撰寫并向特定客戶發布。本報告發布的特定客戶包括：1)基金、保險、QFII、QDII 等能夠充分理解證券研究報告，具備專業信息處理能力的中銀國際證券股份有限公司的機構客戶；2)中銀國際證券股份有限公司的證券投資顧問服務團隊，其可參

116、考使用本報告。中銀國際證券股份有限公司的證券投資顧問服務團隊可能以本報告為基礎，整合形成證券投資顧問服務建議或產品，提供給接受其證券投資顧問服務的客戶。中銀國際證券股份有限公司不以任何方式或渠道向除上述特定客戶外的公司個人客戶提供本報告。中銀國際證券股份有限公司的個人客戶從任何外部渠道獲得本報告的，亦不應直接依據所獲得的研究報告作出投資決策；需充分咨詢證券投資顧問意見，獨立作出投資決策。中銀國際證券股份有限公司不承擔由此產生的任何責任及損失等。本報告內含保密信息，僅供收件人使用。閣下作為收件人，不得出于任何目的直接或間接復制、派發或轉發此報告全部或部分內容予任何其他人，或將此報告全部或部分內容

117、發表。如發現本研究報告被私自刊載或轉發的，中銀國際證券股份有限公司將及時采取維權措施，追究有關媒體或者機構的責任。所有本報告內使用的商標、服務標記及標記均為中銀國際證券股份有限公司或其附屬及關聯公司（統稱“中銀國際集團”）的商標、服務標記、注冊商標或注冊服務標記。本報告及其所載的任何信息、材料或內容只提供給閣下作參考之用，并未考慮到任何特別的投資目的、財務狀況或特殊需要，不能成為或被視為出售或購買或認購證券或其它金融票據的要約或邀請，亦不構成任何合約或承諾的基礎。中銀國際證券股份有限公司不能確保本報告中提及的投資產品適合任何特定投資者。本報告的內容不構成對任何人的投資建議，閣下不會因為收到本報

118、告而成為中銀國際集團的客戶。閣下收到或閱讀本報告須在承諾購買任何報告中所指之投資產品之前，就該投資產品的適合性，包括閣下的特殊投資目的、財務狀況及其特別需要尋求閣下相關投資顧問的意見。盡管本報告所載資料的來源及觀點都是中銀國際證券股份有限公司及其證券分析師從相信可靠的來源取得或達到，但撰寫本報告的證券分析師或中銀國際集團的任何成員及其董事、高管、員工或其他任何個人（包括其關聯方）都不能保證它們的準確性或完整性。除非法律或規則規定必須承擔的責任外，中銀國際集團任何成員不對使用本報告的材料而引致的損失負任何責任。本報告對其中所包含的或討論的信息或意見的準確性、完整性或公平性不作任何明示或暗示的聲明

119、或保證。閣下不應單純依靠本報告而取代個人的獨立判斷。本報告僅反映證券分析師在撰寫本報告時的設想、見解及分析方法。中銀國際集團成員可發布其它與本報告所載資料不一致及有不同結論的報告，亦有可能采取與本報告觀點不同的投資策略。為免生疑問，本報告所載的觀點并不代表中銀國際集團成員的立場。本報告可能附載其它網站的地址或超級鏈接。對于本報告可能涉及到中銀國際集團本身網站以外的資料，中銀國際集團未有參閱有關網站，也不對它們的內容負責。提供這些地址或超級鏈接（包括連接到中銀國際集團網站的地址及超級鏈接）的目的，純粹為了閣下的方便及參考，連結網站的內容不構成本報告的任何部份。閣下須承擔瀏覽這些網站的風險。本報告

120、所載的資料、意見及推測僅基于現狀，不構成任何保證，可隨時更改，毋須提前通知。本報告不構成投資、法律、會計或稅務建議或保證任何投資或策略適用于閣下個別情況。本報告不能作為閣下私人投資的建議。過往的表現不能被視作將來表現的指示或保證，也不能代表或對將來表現做出任何明示或暗示的保障。本報告所載的資料、意見及預測只是反映證券分析師在本報告所載日期的判斷，可隨時更改。本報告中涉及證券或金融工具的價格、價值及收入可能出現上升或下跌。部分投資可能不會輕易變現，可能在出售或變現投資時存在難度。同樣，閣下獲得有關投資的價值或風險的可靠信息也存在困難。本報告中包含或涉及的投資及服務可能未必適合閣下。如上所述，閣下

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