世界銀行集團：世界銀行結果導向型貸款中國醫療衛生改革促進項目創新案例研究報告（58頁）.pdf

《世界銀行集團：世界銀行結果導向型貸款中國醫療衛生改革促進項目創新案例研究報告（58頁）.pdf》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《世界銀行集團：世界銀行結果導向型貸款中國醫療衛生改革促進項目創新案例研究報告（58頁）.pdf（58頁珍藏版）》請在三個皮匠報告上搜索。

1、 楊方 韓瑋 孟迪薇 Public Disclosure AuthorizedPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure Authorized 世界銀行結果導向型貸款 中國醫療衛生改革促進項目 創新創新案例研究案例研究系列系列 楊方，韓瑋,孟迪薇 2022 年 8 月 2022 世界銀行，地址：華盛頓哥倫比亞特區西北1818H大街 20433，電話：202-473-1000；網址：www.worldbank.org 保留部分權利 本報告為世界銀行員工的研究成果。本報告所闡述的任何發現、解讀和

2、結論未必反映世界銀行、及其執行董事會及其所代表的政府的觀點。世界銀行不保證本報告所包含的數據準確無誤。本報告所附地圖的疆界、顏色、名稱及其他信息，并不表示世界銀行對任何領土的法律地位的判斷，也不意味著對這些疆界的認可或接受。權利和許可權利和許可 本報告的材料受版權保護。由于世界銀行鼓勵傳播其知識，本報告允許復制全文或部分章節用于非商業用途，但須明確注明出處。任何關于權利和許可的問題，包括各項附屬權利，請向世界銀行集團出版部門咨詢，地址：世界銀行集團 1818 H Street NW，Washington，DC 20433，USA；傳真：202-522-2625；郵箱：pubrightsworl

3、dbank.org.i CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 致謝 本案例研究系列由楊方（世界銀行衛生經濟學家）、韓瑋（世界銀行高級衛生經濟學家）和 孟迪薇（世界銀行高級衛生專家）參照原始案例研究的作者朱坤（蕪湖案例）、王芳（莆田案例）、吳?。ㄉ虾及咐┖挖w銳（福州案例）所開展的案例研究撰寫而成。原始案例作者和國家衛健委項目監管中心為研究提供了補充數據。報告撰寫團隊特此感謝國家衛生健康委員會、衛健委項目監管中心、安徽省衛生健康委員會和福建省衛生健康委員會在本報告撰寫過程中的指導與支持。撰寫團隊還要感謝Kent Ranson、張碩、Aparnaa

4、 Somanathan 及 Martin Raiser 提供的指導和意見，以及蘇濤提供的行政支持。最后，撰寫團隊向發起并實施這些創新舉措從而強化中國衛生體系的所有臨床醫護人員、管理人員和研究學者致以衷心感謝。ii 目錄 致謝.i 摘要.1 引言.3 福建省莆田市“滴滴搶單”影像醫生簽約服務.13 福建省上杭縣臨床路徑管理改革.22 安徽省蕪湖市公立醫院優化績效管理改革.31 福建省福州市加強家庭醫生簽約服務改革.39 結論.50 iii 圖例 圖 1.中國醫療衛生服務籌資來源（20002019）.8 圖 2.全國醫院主要統計指標公立醫院占比.9 圖 3.影像云關鍵利益相關方.16 圖 4.云平

5、臺統計數據.17 圖 5.上杭縣醫院臨床路徑三級組織管理架構.25 圖 6.上杭縣醫院臨床路徑管理流程圖.25 圖 7.醫聯體內1+N家庭醫生服務團隊與上級醫療機構的服務整合.44 圖 8.家庭醫生簽約服務簽約對象數.46 表格 表 1.結果導向型中國醫療衛生改革促進項目，項目省主要社會經濟指標與全國平均水平比較.5 表 2.研究案例所支持的中國醫改重要目標、PforR 項目結果領域、項目目標和支付關聯指標.6 表 3.中國醫療衛生服務體系.10 表 4.上杭縣醫院臨床人員績效評估體系中與臨床路徑管理相關聯的指標.26 表 5.上杭縣醫院臨床路徑管理團隊成員構成.27 表 6.上杭縣醫院 20

6、15 到 2020 關鍵績效指標一覽.29 表 7.兩次績效管理改革關鍵維度.34 表 8.績效管理改革主要成果.36 表 9.1+N 家庭醫生服務團隊成員及主要職責.42 表 10.福州模式服務包內容、待遇和籌資.43 表 11.家庭醫生服務團隊績效獎金考核標準.43 1 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 摘要 2009 年以來，中國開展了新一輪目標宏偉的醫療衛生體系改革，在五大領域開展了綜合改革舉措，包括加快推進基本醫療保障制度建設、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、實施國家基本藥物制度及推進公立醫院改革。經過十

7、余載的推進實施，這些改革措施取得了顯著成果，同時仍然面臨一些挑戰。在十三五期間，中國政府進一步深化醫改來應對醫療衛生服務體系的挑戰，這些改革措施得到了“世行結果導向型貸款中國醫療衛生改革促進項目”的支持（6 億美元，2018-2022 年），這也是世界銀行在中國和全球支持的首批結果導向型貸款項目之一。在政府整體醫改規劃下，結果導向型貸款工具選擇支持部分醫改活動，并將資金的撥付與是否實現具體的規劃結果指標相掛鉤，而不是像傳統的投資項目那樣直接為項目投入提供資金支持。世行這一結果導向型貸款項目包括三個重點結果領域,均與政府本輪醫改的目標相吻合：(a)應用試點成功模式，深化公立醫院綜合改革；(b)建

8、立以人為本的整合型衛生服務體系，加強初級衛生保??；(c)探索解決政策、制度及籌資環境方面的一些跨部門問題，包括信息技術的應用，助力醫療衛生體系改革。十三五規劃為醫改提供了明確的政策愿景，而其戰略目標的全面實施責任則在地方政府。中國傳統上推進改革的方式是地方先行試點創新舉措，再向全國推廣成功經驗。先行省份實施重點改革措施的經驗，為其他省份應對挑戰提供了重要借鑒意義。中國醫改促進結果導向型項目的設計正是采用了這種模式，通過支持安徽和福建兩省醫改規劃中的部分活動，將成功試點經驗推廣應用。結果導向型貸款項目作為省政府資金的補充，著重強調結果，激勵地方創新，從而助力推動中央政府政策目標的實現。此外，與傳

9、統重在投入的貸款模式相比，結果導向型貸款工具的靈活性為改革實踐提供了更多的調整空間，有助于因地制宜地實現醫改愿景。本研究報告所展示的四個創新案例，總結提煉了結果導向型貸款的兩個項目省在深化醫改過程中所積累的重要經驗。這些創新舉措貫穿了項目的三個結果領域，為應對醫療衛生體系的共同挑戰提供了重要的借鑒意義。中國醫療衛生體系的復雜性及本輪醫改的宏偉目標為本案例研究定下了基調，同時也為深入、多方位地探索和解決現實醫療衛生服務場景中的復雜問題提供了機會。本研究包括以下四個案例研究：案例 1：福建省莆田市“滴滴搶單”影像醫生簽約服務 案例 2:福建省上杭縣臨床路徑管理改革 案例 3:安徽省蕪湖市公立醫院優

10、化績效管理改革 案例 4:福建省福州市加強家庭醫生簽約服務改革 每個案例研究都在篇首總結了本案例的主要創新舉措及重要成果。盡管受數據局限不能開展更為嚴謹的效果評估，本案例研究仍致力于從分析視角記錄和解讀中國醫療衛生體系在醫改中的重要轉型，從而為今后更為深入、系統的研究奠定基礎。創新案例體現了衛生系統對醫療需求更好的響應度，以及動員一線醫護參與醫改的明確機制和良好的效果。2 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 案例也反映了醫療衛生服務創新依托于信息技術（eHealth）等賦能環境的發展，以及對于同步配套的監管政策的需求?？偠灾?，與政策保持高度

11、一致的結果導向型項目能夠助力地方創新。在明確界定的政府醫改規劃范圍內，結果導向型貸款工具為結果目標的達成提供了強有力的激勵機制。本案例研究報告展示了上述環境下可實現的一線創新舉措。通過記錄地方實踐者如何在探索創新過程中解決看似非常棘手的難題，本報告也在相對較為忽略的實踐研究領域做出了貢獻。與此同時，在實證基礎上推廣地方醫改的成功經驗，中國仍有必要對這些經驗開展積極而嚴謹的評估。本報告的研究結果也將有助于在中國國內和其他衛生系統處于類似發展階段的國家的利益相關方之間開展廣泛知識分享。3 引言 All photos except that of the launch workshop depict

12、 Program activities in Fujian Province 4 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 自從自從 2 2009009 以來，中國開展了新一輪以來，中國開展了新一輪目標目標宏偉的醫療衛生體系改革宏偉的醫療衛生體系改革。改革的目標是優化醫療衛生體系，提高服務的可負擔性、公平性和有效性。醫改在五大領域制定了綜合改革舉措：加快推進疾病醫療保障制度建設；健全基層醫療衛生服務體系；促進基本公共衛生服務逐步均等化；建立國家基本藥物制度及推進公立醫院改革。改革的第一階段致力于擴大全民醫療保險的覆蓋率，加強對百姓的醫療支出保障。第

13、二個階段著眼于推進集中采購服務，調整醫療衛生服務治理體系結構，推進一體化醫療服務模式，以及提升醫療衛生資源的整體使用效率。在在實施實施了十余載之后，這些改革措施取得了顯著成果，但是仍然面臨一些挑戰。了十余載之后，這些改革措施取得了顯著成果，但是仍然面臨一些挑戰。中國基本實現了全民醫保覆蓋，基本醫療保險制度覆蓋了 96%以上的人口1?；颊咦愿顿M用占衛生總費用的比例大幅下降，從 2001 年的 64%下降到 2018 年的 36%。中國的婦女兒童健康指標達到了高收入國家的水平。據有關測算，新生兒計劃免疫全覆蓋成功預防了三千萬慢性乙肝病毒攜帶者2。在取得了上述矚目成果的同時，醫療體系仍未打破原有的以

14、醫院為中心、碎片化和服務量驅動的醫療衛生服務模式，在提高醫療衛生服務質量和效率方面仍面臨挑戰。此外，基層醫療服務體系薄弱，各級醫療機構間的服務缺乏銜接和協調，并缺少有效的“守門人”制度。在當前人口老齡化和慢病化的趨勢下，這些問題進一步影響著疾病負擔和人群的健康狀況。在十三五規劃（在十三五規劃（2016201620202020）中中，中國政府中國政府提提出了出了應對應對醫療衛生服務體系挑戰的措施，醫療衛生服務體系挑戰的措施，改革改革措施措施得到了得到了世行貸款世行貸款“結果導向型結果導向型中國中國醫療衛生改革促進項目”醫療衛生改革促進項目”6 6 億美元的支持億美元的支持。結果導向型貸款是世界銀

15、行提供的一種融資工具，與傳統的投資貸款項目相比，結果導向型貸款工具為政府整體規劃下的部分活動提供資金支持，將資金的撥付與是否實現具體的規劃結果指標掛鉤，而不是與項目的投入掛鉤3。結果導向型中國醫療衛生改革促進項目是世界銀行在中國和全球支持的首批結果導向型貸款項目之一。安徽和福建兩省于 2018-2022年執行了該項目，旨在于通過項目促進本省醫療衛生服務質量和效率的提升。本結果導向型貸款項目所支持的活動是政府總體醫改規劃下的一個組成部分，項目的技術設計旨在激勵關鍵改革措施的實施和改革成果的實現。項目資金支持以下三個重點結果領域：(1)應用試點的成功模式深化公立醫院綜合改革；(2)建立以人為本的一

16、體化衛生服務體系，加強基層衛生服務；以及(3)包括信息技術在內的醫療衛生政策、制度及籌資環境方面的一些跨領域問題，助力醫療衛生體系改革。項目資金依據由獨立第三方驗證的支付關聯指標（DLIs）的實現情況進行撥付?；诨诮Y果指標實現情況結果指標實現情況的的資金資金撥付撥付可以激勵地方創新?？梢约畹胤絼撔?。在十三五規劃提出的政策愿景下，全面落實醫改戰略目標的主體責任在地方政府。中國以往推進改革的方式是地方先行試點創新舉措，再全國推廣。先行省份試點重點措施的經驗為其他省克服改革過程中的難點提供了重要的借鑒意義。結果導向型中國醫療衛生改革促進項目的設計正是采用了這種模式，支持安徽和福建兩個先行省份在

17、醫改過程中推廣應用試點經驗。作為省政府醫改資金的補充，本結果導向型貸款項目積極鼓勵地方創新，強調改革成果的達成，從而為中央 1 Lee,D-C,J.Wang,L.Shi,C.Wu,and G.Sun.2022.“Health Insurance Coverage and Access to Care in China.”BMC Health Services Research 22(140)2 Li,X.,H.M.Krumholz,W.Yip,et al.2020.“Quality of Primary Health Care in China-Challenges and Recommend

18、ations.”Lancet 395(10239):18021812.https:/doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30122-7.3 https:/www.worldbank.org/en/programs/program-for-results-financing.5 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 政府醫改目標的實現發揮強激勵作用。此外，相比傳統的投入式貸款資金支持模式，結果導向型貸款工具提供了更多的調整空間和靈活性，有助于因地制宜地實現改革愿景。本結果導向型貸款項目本結果導向型貸款項目支持支持安徽和福建

19、省安徽和福建省級級醫改規劃中的醫改規劃中的部分部分子子領域領域，重點關注知識，重點關注知識與創新。與創新。國家衛計委在 2015 年選擇了安徽和福建等四個省作為國家醫改試點省份。在這四個省份中，安徽省的整合型醫療衛生服務模式和福建三明市的醫改試點4 最為成功，國家衛健委決定進一步推廣。這兩個省也展示了進一步深化醫改的堅定政治決心，從而成為本結果導向型貸款項目的有力角逐者。表 1 列出了與全國平均水平相比，兩個項目省的主要社會經濟指標情況。本結果導向型貸款項目的技術設計和實施都著眼于知識和創新，這也體現了世界銀行集團通過傳播觀點、創新和知識來支持政府改革舉措的附加價值。全局性醫改的復雜性以及地方

20、醫療衛生體系的差異，也使此類改革經驗的探討與共享顯得尤為重要，從而有助于推動創新并有效應對共同的挑戰。表 1.結果導向型中國醫療衛生改革促進項目，項目省主要社會經濟指標與全國平均水平比較 結果導向結果導向型貸款型貸款 項目省項目省 人均國內生產人均國內生產總值總值（人民幣）（人民幣）預期壽命預期壽命 城鎮人口占城鎮人口占比比%65 65 歲及以上歲及以上人口占比人口占比%a 1515 歲及以上文歲及以上文盲人口占比盲人口占比%安徽安徽 70,321(USD 10,490)77.3 55.8 14.0 6.4 福建福建 116,939(USD 17,444)78.3 66.5 10.0 6.8

21、全國平均全國平均水平水平 80,976(USD 12,080)76.9 60.6 12.6 4.6 來源：國家統計局 2020 注釋：a.2019 年數據；其他數據都為 2020 年數據。本研究報告本研究報告匯集匯集的的四個創新案例，對結果導向型貸款兩個項目省在開展四個創新案例，對結果導向型貸款兩個項目省在開展醫醫改措施改措施過程過程中中積累的積累的部分部分重要經驗重要經驗進行了進行了總結總結。案例研究從項目的三個結果領域的角度（表 2）綜合分析和展示了地方的創新舉措，為應對醫療衛生體系的共同挑戰提供了重要借鑒意義。案例分析了支付關聯指標（DLI）的達成情況，并比對全國和地方的相關衛生統計數據

22、，從實證角度展示了地方醫改取得的創新成果。通過記錄地方實踐者如何通過創新舉措來解決棘手的醫改難題，本報告也在相對較為忽略的實踐研究領域做出了貢獻。此外，報告的研究結果也將有助于推動中國國內、以及醫療衛生體系處于類似發展階段的其他國家的利益相關方之間廣泛的知識共享。具體創新案例包括：案例一：福建省莆田市“滴滴搶單”影像醫生簽約服務 案例二:福建省上杭縣臨床路徑管理改革 案例三:安徽省蕪湖市公立醫院優化績效管理改革 案例四:福建省福州市加強家庭醫生簽約服務改革 4 Hongqiao Fu,Ling Li,Mingqiang Li,Chunyu Yang,William Hsiao,An evalu

23、ation of systemic reforms of public hospitals:the Sanming model in China,Health Policy and Planning,Volume 32,Issue 8,October 2017,Pages 11351145.https:/doi.org/10.1093/heapol/czx058.6 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 表 2.研究案例所支持的中國醫改重要目標、PforR 項目結果領域、項目目標和支付關聯指標 PforRPforR貸款項目所支持貸款項目所支持的

24、全國醫改重要目標的全國醫改重要目標 PforRPforR貸款項目的結貸款項目的結果領域果領域 PforRPforR貸款項目目標貸款項目目標 相關支付關聯指標相關支付關聯指標（DLIsDLIs）有關案例有關案例 深化公立醫院改革深化公立醫院改革 結果領域結果領域 1 1 深化公立醫院綜合改革，提高醫療服務的質量與效率 完善公立醫院治理 控制衛生費用增長 強化醫療服務質量 醫院監管與評估體系制度化建設 縣級公立綜合醫院按病種付費出院人數占總出院人數的比例；案例一（治理）案例二（質量保障，監管與評估)藥品采購制度關鍵要藥品采購制度關鍵要素（如價格加成）的素（如價格加成）的改革改革 縣級公立綜合醫院規

25、范實施臨床路徑管理的出院人數占總出院人數的比例；建立分級診療體系建立分級診療體系 結果領域結果領域 2 2 建立有效的，以人為本的整合型服務提供體系，強化基層醫療機構的服務能力 強化基層衛生醫療體系 改進基層診療管理并強化慢病的整合型服務 醫療機構支付方式改革，促進以人為本的整合型醫療衛生服務 建立質量保障機制 基層醫療衛生機構門診量占門診總量的比例；案例 1 和 4（強化基層衛生醫療機構和以人為本的整合型醫療衛生服務）提供基本公共衛生服提供基本公共衛生服務務 II 型糖尿病患者納入整合型慢病服務包管理的的地市數 強化醫改的領導與強化醫改的領導與綜綜合合監監管管 結果領域結果領域 3 3 解決

26、醫改政策、制度、籌資環境以及管理和機構能力等方面的一些跨領域問題，加強綜合監管和能力建設 建立必要的醫改綜合監管框架 整合原有醫療保險制度納入統一管理 支持政策創新及專業人員培訓，加強衛生人才隊伍建設，尤其是基層醫療人才培養 建立標準化、高效的衛生信息化系統從而促進醫療服務體系的改革 醫改實施經驗的知識匯總及共享平臺 縣鄉村整合型衛生信息化建設的縣（區）數（安徽）案例 1(衛生信息化系統)案例 3(醫療衛生人力資源)推進醫療保障制度建推進醫療保障制度建設設 建立基層衛生信息系統的鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心的數量（福建）衛生衛生信息化系統信息化系統建設建設 加強衛生人才隊伍建加強衛生人才隊伍建

27、設設 7 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 本案例研究序列采用了自下而上的迭代式研究方法來本案例研究序列采用了自下而上的迭代式研究方法來分析分析一線創新。一線創新。在安徽和福建兩省衛健部門的支持下，一個由本土臨床醫務人員、醫療衛生管理者和相關領域學者組成的研究團隊前后共搜集整理了二十個結果導向型貸款案例，涉及醫改的各個重點改革領域，并在 2021 年 7 月舉辦的結果果導向型貸款項目國際研討會上進行了重點介紹。在此基礎上，依據案例分析的嚴謹程度、創新性，以及對貸款項目結果領域的覆蓋度，經過共同磋商，世行團隊從短名單中最終選取了四個具有較充分

28、細節信息和數據支撐的案例，在原有的案例研究資料基礎上撰寫了本研究報告。在本報告的撰寫過程中，創新研究團隊還多次提供信息和數據補充。案例研究案例研究應用應用 DonabedianDonabedian 模型模型5 5對創新進行結構化分析。對創新進行結構化分析。Donabedian 模型是一個常用的醫療服務質量評價模型，采用“結構-過程-結果”三個維度衡量醫療服務質量。本研究報告以 Donabedian 模型作為分析框架，用來評估與創新相關的變化。結構結構是指醫療服務的“投入要素”，如為了實現改革目標創新所需的物資、財務及人力資源要素。過程過程是指通過創新向患者和服務對象提供的醫療衛生服務，例如診療

29、次數。結果結果通常指對患者和服務人群的健康狀況的影響，不過對于大部分改革創新而言，該角度過于偏重于對下游成果的分析。因此，在我們的研究分析中，這里的結果指的是創新措施對醫療衛生體系績效指標如效率、財務保障、服務質量及患者滿意度等指標的影響。在在對各對各個案例研究個案例研究進行進行介紹之前，介紹之前，本章節本章節還還概述了中國醫療衛生體系概述了中國醫療衛生體系構成構成和和主要主要醫改醫改措施措施。對于中國醫療衛生系統不太熟悉的讀者來說，這些描述為各個案例所涉及的關鍵改革措施提供了重要的背景信息。接下來是四個案例的闡述分析，最后一部分是對這些案例所積累的經驗和共性問題的探討。5 Ayanian,J

30、.,and H.Markel.2016.“Donabedians Lasting Framework for Health Care Quality.N Engl J Med 375:205207.DOI:10.1056/NEJMp1605101.8 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 中國醫療衛生體系及關鍵改革措施概述 中國醫療衛生體系是一個四級治理結構。中國醫療衛生體系是一個四級治理結構。國家衛生健康委員會是中央層面的醫療衛生服務最高行政管理主體，以下依次由省級衛生健康委員會、市級衛生健康委員會及縣級衛生健康局作為各級的醫療衛生主管部門。

31、中央政府牽頭國家衛生相關立法及政策導向，各級地方政府則在本轄區內將中央的政策轉化為具體的實施方案和決策。中國醫療衛生服務中國醫療衛生服務的的四四個個主要主要籌資來源籌資來源包括包括：政府預算：政府預算、基本基本醫療保險醫療保險、患者自付及患者自付及商業醫療保險。商業醫療保險。在過去 20 年當中，中國一直在調整醫療衛生服務籌資模式，減少個人自付費用并擴大國家基本醫療保險覆蓋面（圖 1）。得益于這些改革措施，患者自付比例逐步下降，基本醫療保險逐步成為醫療衛生服務的主要籌資來源。至 2019 年，39.3%的衛生總費用來源于基本醫療保險，16.9%來源于政府預算資金，35.2%來源于患者自付。商業

32、醫療保險仍然只是占比很小的一個籌資來源。圖 1.中國醫療衛生服務籌資來源（20002019）來源：世界衛生組織全球衛生支出數據庫。醫療衛生服務由公共衛生服務體系和臨床服務體系構成，后者主要由醫院和基層醫療醫療衛生服務由公共衛生服務體系和臨床服務體系構成，后者主要由醫院和基層醫療機構來機構來提供提供（表（表 3 3）。）。公共衛生服務體系包括國家及地方疾病預防控制中心以及其他公共衛生服務機構，如婦幼保健機構、健康教育機構、公共衛生應急部門、衛生監督檢查（環境與職業健康）及健康信息統計等機構。臨床服務臨床服務由由公立醫院為主導公立醫院為主導的的三級醫療服務網絡三級醫療服務網絡提供提供，各級醫療機構

33、的功能定位不同。，各級醫療機構的功能定位不同。中國的醫療服務主要由公立醫院提供（見文本框 文本框 1）。三級綜合醫院 提供全國性或跨區域的高水平?？漆t療服務以及醫學教育和研究支持。三級綜合醫院往往由國家衛健委或省/市級衛健委直接監督管理，平均床位數為 1,002 張。二級綜合醫院為所服務的地區提供綜合醫療服務和醫學教育。這類醫院往往位于區縣級，平均床位數為 261 張?；鶎?%20%40%60%80%100%OOPGovernmentSHIOther患者自付 財政經費 基本醫療保險 其他 9 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 醫療機構，平均

34、床位 58 張，主要指為所在地人群直接提供基本醫療和預防保健服務的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心。6 文本框 1.中國公立醫院概況 雖然在不同時期，中國公立與私立醫院的數量占比有所變化，醫療服務的提供主體始終以公立醫院為主。以 2021 年為例，盡管只有三分之一的醫院注冊為公立醫院，這些醫院服務的人數卻占到了全國患者總診療人次的 84%，并產生了全國醫院總營收的 86%。（中國衛生統計年鑒2021）。雖然自從 20 世紀 90 年代以來政府對公立醫院的財政支持大幅下降，與民營醫院相比，公立醫院仍然有很強的競爭力，主要得益于其在人力資源方面的優勢。公立醫院，尤其是三級綜合醫院，通過良好的醫療基礎設

35、施，穩定的事業發展路徑，國家級研究資源及職業發展機遇，吸引了大量高素質臨床醫護人員的加入。圖 2.全國醫院主要統計指標公立醫院占比 來源：國家衛生健康委員會，中國衛生統計年鑒 2021。一方面，臨床一方面，臨床診療診療服務以公立醫院為主導，另一方面，服務以公立醫院為主導，另一方面，缺乏健全的缺乏健全的激勵機制激勵機制導致過度導致過度醫療又對服務質量醫療又對服務質量產生產生負面影響。負面影響。以往醫院按醫療服務項目付費的支付方式在一定程度上會導致不必要的服務。自從 20 世紀 90 年代以來，政府對公立醫院的投入大幅下降，公立醫院越來越依賴藥品以及大量使用先進醫療技術所帶來的收入，造成醫療費用攀

36、升甚至因病致貧。在治理監管缺失的情況下將臨床醫生的薪酬與醫院收入簡單掛鉤，扭曲了醫療服務的激勵機制，同時碎片化的衛生信息系統和缺乏質量改進機制又進一步弱化了對醫院的監管。因此因此，在中國醫療衛生服務體系的改革過程中在中國醫療衛生服務體系的改革過程中，公立醫院改革是一個核心內容。公立醫院改革是一個核心內容。2018年，國家醫療保障局正式成立，醫保與醫療機構的支付方案也得以明確?；踞t療保險逐步成為醫療服務的主要籌資渠道。支付方式的改革將臨床醫生的薪酬與醫院收入脫鉤，與此同時，這些改革措施還與臨床路徑等質量改進機制相關聯，政策導向也更加趨向于強調服務質量的提升。在在結果導向型結果導向型貸款項目下，

37、結果領域貸款項目下，結果領域一一主要主要支持支持公立醫院綜合改革公立醫院綜合改革，目的是，目的是提高提高醫療醫療服務的質量和效率。服務的質量和效率。具體目標是促進醫療控費，并提升患者健康結果指標和滿意度。改革 6 依據 2021 年衛生統計年鑒的數據計算。10 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 措施包括建立并系統實施臨床路徑管理改革，引入基于績效管理的全員薪酬制度并加強對公立醫院的治理和問責。中國的基中國的基層層醫療衛生服務體系對于滿足醫療衛生服務體系對于滿足十四十四億人口的基本醫療衛生服務至關重要，但億人口的基本醫療衛生服務至關重要，但是

38、由于是由于公眾對其公眾對其服務質量服務質量普遍缺乏認同普遍缺乏認同，患者就醫時往往，患者就醫時往往不不會會選擇選擇基層醫療機構?；鶎俞t療機構。據統計從 2015 到 2020 年間，基層醫療機構門診數占全國門診總量的 50%到 60%之間?；颊咄竭^基層醫療機構的主要原因是不信任基層醫務工作者的業務能力。而基層醫療機構在人力資源方面的主要問題是基層專業醫護人員短缺，業務培訓機會有限，以及職業地位不高。這導致患者主觀認為他們服務質量低，或在就診過程中不滿意基層服務。亦有研究表明基層醫療機構在診斷治療、處方和慢病管理方面的服務質量有待系統提升7?；鶎俞t療衛生服務由社區衛生服務中心或服務站基層醫療

39、衛生服務由社區衛生服務中心或服務站（城鎮城鎮地區地區），），和和鄉鎮衛生院鄉鎮衛生院及及村衛村衛生室（生室（農村地區農村地區）提供。）提供。這些服務機構提供兩種類型的醫療衛生服務:（1）基層全科醫療服務；及（2）社區公共衛生服務。就基層全科基本醫療服務而言，一些基層衛生服務站隸屬于上級衛生服務中心，而另一些則是更為獨立的服務提供方，如村衛生室僅接受上級醫療機構的業務指導。除了為基層提供醫療服務，基層醫療服務機構同樣在地方衛生主管部門的指導下提供基本公共衛生服務。其提供的大部分公共衛生服務目前都已納入國家“基本公共衛生服務包”，內容包括社區居民健康檔案、健康教育、計劃免疫、婦幼保健、老年人醫療健

40、康服務、慢病與精神疾病管理、突發公共衛生事件的報告等?；鶎俞t療衛生機構的主要收入來源是按項目付費的業務收入、基本醫療保險的報銷以及政府補助的基本公共衛生服務經費。表 3.中國醫療衛生服務體系 臨床服務臨床服務 基層醫療衛生機構基層醫療衛生機構 城鎮 農村 中央 國家、省及市級醫學院附屬醫院 中國疾病預防控制中心及其他公共衛生機構 省 省級疾控中心及其他公共衛生機構 地市 地市級疾控中心及其他公共衛生機構 縣 區級醫院 縣醫院 地方疾控中心和其他公共衛生機構 鄉鎮 社區醫院/衛生服務中心 鄉鎮衛生院/鄉鎮衛生服務中心 社區/鄉鎮衛生服務中心 社區/村 社區衛生服務站 村衛生室（主要為私營）社區衛

41、生服務站/村衛生室 圖例：三級綜合醫院 二級綜合醫院 基層醫療機構 自從自從 2 2009009 醫改以來，中央醫改以來，中央、省省、地市及縣級政府都一直地市及縣級政府都一直在在大力健全基層醫療衛生服大力健全基層醫療衛生服務體系務體系。2011 年中央政府頒發了關于建立全科醫生制度的指導意見。該指導意見正式 7 Li 及其他 2020。11 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 在全國啟動家庭醫生服務模式，推動基本醫療衛生服務下沉并在基層控制醫療與衛生費用。然而基本醫療保險對于基層首診的激勵機制還較為有限，這在一定程度上制約了家庭醫生作為分級醫

42、療服務守門人的作用。財務補貼政策和激勵措施也未能有效促進控費和績效改進，影響了醫療服務提供效率的提升。此外，基層醫療服務質量監管體系還有待建立建全，導致患者信任度偏低，對家庭醫生服務的認知度也比較有限。近年近年來來，為，為進一步進一步推動推動家庭醫生服務模式家庭醫生服務模式，轉變按項目付費的轉變按項目付費的醫療醫療模式，模式，多地多地試點試點開開展了展了家庭醫生簽約服務。家庭醫生簽約服務。在這一政策下，居民可與跨學科家庭醫生服務團隊簽約，團隊成員包括全科醫生、公衛專業人員、社區護士、社區衛生工作者和社區患者協調員。家庭醫生團隊的工作目標是簽約人群的健康管理，確保每個簽約對象獲得優質服務。各級各

43、級臨床臨床診診療服務療服務與與疾病疾病預防服務預防服務的統籌協調的統籌協調還還較較為為薄弱。薄弱。在原有的激勵機制下，各級醫療衛生服務機構彼此競爭，力爭將醫療收入最大化，而不是通過服務協作及經濟有效的方式來管理目標人群的健康。雙向轉診機制尚未能有效發揮作用，公共衛生機構的管理垂直化，缺少與本級臨床服務體系的整合。通過促進醫聯體建設來應對醫療衛生服務在質量和通過促進醫聯體建設來應對醫療衛生服務在質量和整合整合方面的挑戰。方面的挑戰。醫聯體采用縱向整合的服務模式，由一家三級綜合醫院牽頭，為特定區域的幾家二級醫院和基層醫療機構提供業務支持并促進成員單位間的分工協作，從而改進醫療服務的統籌協調，促進患

44、者健康8。這種自上而下的整合型服務模式對于改變就醫行為和促進人群健康所產生的效果仍有待系統評估。在在結果導向型結果導向型貸款項目下，結果領域貸款項目下，結果領域二二聚焦建立聚焦建立以人為本的整合型服務體系以人為本的整合型服務體系，以及以及健健全基層全基層醫療衛生醫療衛生服務。服務。改革目標是支持試點地區建立有效的分級診療體系，應對人口老齡化以及慢病負擔增加等衛生健康挑戰。具體改革措施包括強化特別是針對慢病管理的整合型服務，基層醫療機構人員隊伍建設，以及服務能力提升培訓。過去過去十十年年間間，由于互聯網技術的由于互聯網技術的廣泛廣泛普及，普及，以及以及政府“互聯網政府“互聯網+”策略策略助推助推

45、，電子醫，電子醫療（療（e eHealthHealth）在中國）在中國發展發展蓬勃蓬勃。穩步推進互聯網醫療是 2009 年醫改規劃的一個重點，2015 年政府推出的“互聯網+”戰略又進一步促進了互聯網醫療的發展?！盎ヂ摼W+”行動計劃通過促進利用像云計算、大數據和物聯網等信息通信技術，促進健康產業升級，創造一種新的業態。在 2016 年，政府發布的健康中國 2030 規劃綱要9 中指出要在衛生醫療服務領域開展“互聯網+”，積極開發應用云技術，覆蓋省、市、縣 和鄉鎮一級的遠程醫療系統。之后，政府頒布了一系列措施，主要促進五個方面電子醫療的發展，包括線上線下醫療衛生服務的整合、擴大線上支付系統及醫保

46、對電子醫療費用的報銷、改進醫療服務信息系統的互認互通及信息交換、強化疾病監測的信息管理及早期預警系統。8國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見，國辦發2017 2017 年 1 月 23。9“健康中國 2030”規劃綱要”2016 年 10 月 25 日。http:/ CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 文本框 2.“互聯網+”戰略 根據 2020 年底的一項調查，中國大概有十億互聯網用戶，互聯網普及率為 70.4%10。大規模的互聯網用戶促進了中國電子商務市場欣欣向榮的發展。為了充分利用互聯網快速發展帶來的收益，中國政府在201

47、5年推出了“互聯網+”戰略，作為傳統行業和企業升級轉型和現代化策略的一項關鍵內容11?！盎ヂ摼W+”戰略包括一個五年行動計劃，推動云計算、大數據和物聯網等信息通信技術與各行業結合。在這一背景下，由于互聯網技術的廣泛應用及有力的政策推動，醫療電子商務和線上醫療服務在短短幾年見證了快速發展。在在結果導向型結果導向型貸款項目下，結果領域貸款項目下，結果領域三三聚焦聚焦完善完善醫醫改改的各項的各項支持與保障支持與保障，包括，包括發展發展互互聯網聯網醫療。醫療。在項目支持下，福建和安徽省加強了居民衛生信息系統建設；改善了醫療機構的信息系統，如醫院管理信息系統，電子病例，電子影像系統和藥事管理系統；擴大了遠

48、程醫療網絡覆蓋面從而支持整合性醫療服務，包括遠程醫療影像診斷、遠程心電診斷、遠程實驗室監測報告和雙向轉診等。結論 中中國醫療衛生體系的復雜性及本輪醫改的宏偉目標意味著研究國醫療衛生體系的復雜性及本輪醫改的宏偉目標意味著研究醫改醫改并非易事，并非易事，然而然而案案例例研究研究為為深入探索解決深入探索解決現現實醫療衛生服務場景中的棘手問題實醫療衛生服務場景中的棘手問題提供了提供了多維度多維度視角視角。本研究在相關理論框架下，力爭系統地分析人力、物力、資源、技術及實施創新措施的組織機構設置等關鍵創新要素之間的關聯性，通過驗證各個渠道的數據來綜合解讀創新過程中的現象并探討共性問題。本案例序列中的第一個

49、案例展示了福建如何通過賦能本案例序列中的第一個案例展示了福建如何通過賦能互聯網互聯網醫療環境促進醫療環境促進一體化一體化服務服務創新創新。10 第 47 次互聯網發展狀況統計報告，中國互聯網信息中心，2021 年 2 月 3 日。http:/ 國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見，國發201540 號，2015 年 7 月 4 日。http:/ 福建省莆田市“滴滴搶單”影像醫生 簽約服務 14 中國衛生創新案例集 案例概述 在福建省莆田市，基層醫療機構面臨著影像醫生短缺及不同醫療機構間協調不足的問題。這些問題影響了基層醫療機構的服務能力與質量。地方政府依據既往經驗，模仿共享出行連接供需

50、兩端的商業模式，撬動二級以上醫療機構的影像醫生資源，開展線上診斷、運用云計算平臺和電子病例，大幅整合了影像服務，推動優質醫療資源下沉基層。這一改革試點成功的關鍵在于為所有利益相關方創造價值，然而其創新模式是否可持續，以及能否大規模復制還需要進行長期觀察，并綜合分析技術、財務和監管風險才能做出判斷。創新成果一覽 創新創新：通過互聯網平臺推動影像醫生通過互聯網平臺推動影像醫生優質資源下沉基層醫療機構優質資源下沉基層醫療機構 醫療衛生體系醫療衛生體系績效績效領域領域 案例案例相關相關指標指標 基線基線 2016 結果值結果值 2020 趨勢趨勢 質量質量 達到當地醫療質量檢查標準的影像服務比例 59

51、.4 99 效率效率 每個簽約影像醫生平均會診診斷次數 0 6,589 響應度響應度 患者滿意度(%)93 公平性公平性 年度基層醫療機構發出影像會診請求的數量 22,022 117,335 I.為何需要這一創新？醫療醫療影像服務影像服務缺乏整合缺乏整合是是促進促進以人為本的以人為本的一體化診療一體化診療服務的一個障礙。服務的一個障礙。臨床醫生要做出正確的診斷和治療決策，往往需要 X 光片或超聲檢查等醫療影像信息的輔助。國內基層醫院一般配備了醫療影像設備（譬如 X 光機）及操作這些設備的專業技師（如放射技師），卻缺乏能夠基于影像學檢查結果給出診斷的?？漆t生（如放射科醫生）（文本框 3）。放射科

52、醫生往往都集中在二級和三級綜合醫院，根據一項調查的結果，43%的放射科醫生（影像醫生）都在三級綜合醫院就職，57%的放射科醫生在二級綜合醫院就職12。雖然在很多其他國家，放射科醫生（影像醫生）同樣也是在級別較高的醫院就職，然而電子醫療系統可以支持不同級別醫療機構間的服務整合，這意味著基層醫療機構的醫生可以向當地或上級醫療機構發起會診請求，接到會診請求的放射科醫生出診斷報告，為基層醫生的診斷和治療提供必要信息。影像醫生有時候也通過與基層醫療機構合作提供社區影像會診服務。12 Ifenxi,2019“中國醫療影像行業報告”http:/www.yizhun- 中國衛生創新案例集 國內醫療機構間缺乏統

53、籌協調意味著雖然患者和醫生可能傾向于使用本地的影像設施，患者只能通過去上級醫療機構才能獲得需要的檢查診斷結果。文本框 3：都是放射-什么區別？莆田莆田是是位于福建省東部的地級市位于福建省東部的地級市，當地當地基層醫療機構基層醫療機構大多大多缺乏醫療影像診斷能力缺乏醫療影像診斷能力，診診療療服務質量服務質量也有待提高也有待提高，患者，患者往往需要往往需要去上級機構就醫。去上級機構就醫。以莆田市新都鎮衛生院為例，該院服務人口十萬多，但是僅有一個放射技師，一直未能招到影像醫生?；颊呷绻阪傂l生院做影像檢查，但沒有影像醫生的診斷結果，患者還得去二級或三級綜合醫院重新再做檢查才能拿到診斷報告，或者請上級

54、醫院影像醫生到基層醫療機構會診，費用是每次 350 元人民幣（約 55 美元）。為解決上述問題，為解決上述問題，政府政府曾經曾經試點遠程影像會診中心，試點遠程影像會診中心，希望通過匯集希望通過匯集上級醫院影像醫生上級醫院影像醫生資源資源來來滿足基層醫療機構需求滿足基層醫療機構需求，試點結果試點結果卻卻不盡人意。不盡人意。從 2012 年到 2015 年，莆田市政府建立了三個市級影像診斷中心，希望由此推進影像服務的整合。這些診斷中心都設在三級綜合醫院，能夠為基層醫院提供影像診斷會診服務。然而，中心自建立起就面臨一系列運行難題。首先，醫療服務的集中化導致基層醫院的放射技師和臨床醫生的技能不進而退。

55、其次，由于需求增加，上級醫院影像醫生很快負擔過重，然而又缺乏有效的機制激勵他們的額外付出。與此同時，福建在全省范圍內加強衛生信息系統建設。與此同時，福建在全省范圍內加強衛生信息系統建設。在結果導向型貸款項目支持下，福建省致力于升級擴大遠程醫療網絡，包括不同醫療機構間的醫療影像信息交換。2018年，國務院頒布了關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見，允許醫療機構拓展線上服務，從而進一步推動了上述改革措施的落實13。作為這一領域的改革先鋒，福建省推出了一系列舉措支持本省醫療健康信息化建設，搭建圖像存儲與傳輸電子醫療系統（PACS），支持電子醫療影像設備的圖像上傳，通過云計算技術存儲圖像，并把圖像傳

56、輸到有閱讀權限的用戶。II.如何破局？依托日益完善的遠程醫療網絡，莆田市開發了依托日益完善的遠程醫療網絡，莆田市開發了“滴滴搶單遠程影像云”平臺，將影像“滴滴搶單遠程影像云”平臺，將影像醫生資源下沉醫生資源下沉至至基層醫療機構?；鶎俞t療機構。在一家非營利機構，即中國初級衛生保健基金會的支持下，莆田市開發了一個新的服務模式“遠程影像云”（圖 3)。該系統類似于“滴滴打車”（中國版 Uber）業務模式，仿照了市場中快速連接供需雙方的服務模式?；鶎俞t療機構通過一個虛擬門戶向莆田市十四家二級和三級綜合醫院的影像醫生發出會診需求，影像以及會診所需的其他信息通過 PACS 系統上傳共享，愿意提供會診服務的

57、影像醫生必須與平臺簽約，然后才可以通過計算機或手機訪問平臺，看到會診需求及醫療影像信息。13 國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見 國辦發201826 號，2018 年 4 月 28 日。http:/ 中國衛生創新案例集 清晰的工作流程和責任框架確保影像醫生及時應答。清晰的工作流程和責任框架確保影像醫生及時應答。在發起會診請求之前，基層醫療機構的放射技師需要將影像上傳到線上平臺，放射技師同時需要提供他們的初步診斷。之后平臺發布會診需求并向所有平臺簽約影像醫生發送通知信息。首先應答的影像醫生需要在 30 分鐘內查看病例細節信息、閱讀影像、上傳報告并同時核查影像質量、確認診斷標準和報

58、告標準。如果一個會診請求在 5 分鐘內沒有任何影像醫生應答，平臺會自動指定一個在線的影像醫生確保能夠及時提供服務。影像醫生和其所在醫院會提前就上述影像服務簽署工作協議，明確雙方職責，即其所在醫院負責依據簽約影像醫生所提供的服務的質和量定期結算，而影像醫生則承諾在完成本院的工作內容后，依據有關質量標準提供服務。圖 3：影像云關鍵利益相關方 這一模式這一模式同時采同時采用用了經濟了經濟和非和非經濟經濟激勵機制調動影像醫生激勵機制調動影像醫生、患者和基層醫療機構的積患者和基層醫療機構的積極性。極性。對于每個影像診斷報告，患者自付 7.5 元（約 1.2 美元），其中 5 元作為影像醫生的會診費用，剩

59、余部分分配給二級/三級醫院用于支付運營費用?；颊叩氖找媸潜苊饬硕尉歪t，費用降低且享受了高質量的影像醫生診斷服務。而影像醫生則可以通過便捷的方式發揮他們業務專長不受制于服務地點的限制，依據所付出的時間和服務獲得酬勞?；鶎俞t療機構仍然能夠獲得醫療影像檢查的服務費，而無須讓渡給上級醫療機構。此外，基層醫院的放射技師有機會通過云平臺嵌入式的功能模塊如線上培訓、案例學習、影像醫生的業務指導和反饋提升自己的臨床業務能力。通過監管措施確保服務的一致性和標準化。通過監管措施確保服務的一致性和標準化。為了確保線上影像服務的質量，莆田市衛健委在平臺的整體設計中發揮主導作用，通過資質認定，規范平臺簽約專家的準入。

60、此外，地方衛生主管部門指定了一個質控中心，定期督察并隨機抽查核驗診斷報告的一致性和質量。的 進行 ，導 ，醫生資 ，服務 基 醫院 院 ，服務，財務 17 中國衛生創新案例集 III.改革結果如何？結構 “影像云”“影像云”逐步得到了逐步得到了基層醫療機構和影像醫生基層醫療機構和影像醫生的認可的認可。2016 年至 2021 年，平臺簽約影像醫生人數從 26 人增加到了 71 人，簽約的基層醫療機構也從 3 家擴展到了 5 家。圖 4.云平臺統計數據 來源：(2021年7月27日).莆田市莆田市無須無須承擔承擔影像云平臺影像云平臺系統開發成本，系統開發成本，但但需要需要支出支出運營維護成本。運

61、營維護成本。平臺的硬件和軟件最初由非營利機構捐贈，因此莆田市沒有承擔任何系統建設費用，但是需要制訂預算定期支付運營成本。由于案例研究團隊未獲得關于系統開發、運營和維護成本的詳細信息，因而難以評估這一模式是否可持續以及能否在其他地區進行推廣。2016 6 2021 1 2021 26 2016 18 中國衛生創新案例集 過程 簽約簽約影像醫生提供了影像醫生提供了及時便捷及時便捷的的影像影像服務。服務。自 2017 年以來，簽約影像醫生人均完成了 6589 份影像診斷報告，每個簽約醫生每年平均完成 1000 多份診斷報告。記錄顯示，一名有經驗的影像醫生平均應答處理一個會診請求的時間從 2 小時減少

62、到了 3.38 分鐘（相關估值數據的置信區間不明確）。這一模式鼓勵影像醫生將自己業務專長的價值最大化，這一模式鼓勵影像醫生將自己業務專長的價值最大化，遠程會診遠程會診工作工作也也為他們為他們帶來了帶來了相應相應的收入。的收入。2020 年，簽約影像醫生年人均平臺收入達到了 11972 元（約 1890 美金），為莆田市年均工資收入的 15%（無法獲得臨床醫生的工資數據）。影像報告的質量持續改進，影像報告的質量持續改進，評價評價標準標準還有待明確還有待明確。莆田市衛健委指定市影像診斷中心評估遠程影像診斷會診的服務質量，該中心的評估表明遠程會診結果達到質量標準的比例從 2017 年的 59.4%上

63、升到 2021 年的 99.3%。具體質量標準設置以及這一模式對影像醫生遠程服務質量的長期影響尚缺乏數據。201 20216 .1000 19 中國衛生創新案例集 結果 2016 年到年到 2020 年年，基層醫療機構的基層醫療機構的影像影像服務服務需求需求增加了五倍。增加了五倍。在這五年中，影像云平臺支持出具了五十多萬份遠程影像會診報告，基層醫療機構的年會診需求從 2016 年的22922次增加到了 2020年的 117335次?；颊邔颊邔@項創這項創新服務滿意新服務滿意度也比較高度也比較高，在在一定程度上推動一定程度上推動了了對對分級診療分級診療的的認知和使用認知和使用意意愿愿。根據 2

64、021 年 4 月所開展的一項調查，按 10 分制評價，這一服務的整體患者滿意度為9.5，且93%的患者表示會因鄉鎮衛生院可開展遠程影像會診服務而選擇至鄉鎮衛生院就診。遺憾的是，案例研究團隊未能獲得這一調查的詳細信息，包括參加調查的患者數量、用戶滿意度指標如服務的及時性和費用等。2016 2021 201 201 201 2020 20 中國衛生創新案例集 IV.從這一創新案例中我們能夠學到什么？這個案例研究提供了一個很好的例子，說明如何這個案例研究提供了一個很好的例子，說明如何借助借助有利環境來推進有利環境來推進整合整合型型醫療醫療的改的改革議程革議程?；ヂ摼W醫療的探索實踐得宜于福建省政府強

65、有力的政策支持及改革措施的統籌協調，國家“互聯網+”戰略又為這方面的工作提供了政策指導和支持。充分利用好這些政策環境，才有可能突破現有服務提供模式中各自為政的局面，跨越機構壁壘，試點創新舉措?；诨谠朴嬎阍朴嬎愕牡挠跋裨\斷會診影像診斷會診平臺平臺，加上，加上適當的激勵機制適當的激勵機制設計，設計，激活激活釋放釋放了了高質量影像高質量影像診斷服務診斷服務的供給的供給。這一模式的主線在于激勵影像醫生以一種便捷友好的方式最大限度地發揮其專長價值，并且只需專注于實踐本身而無須考慮如何或是在哪里開展服務。通過這種方式，該模型鼓勵影像醫生積極響應基層醫療機構的會診需求，打破了基層與上級醫療機構間的傳統分

66、隔。雙方通過門戶網站輕松交互，撬動和釋放了可能閑置的影像醫生時間資源。除了影像醫生，云平臺成功的除了影像醫生，云平臺成功的另另一個關鍵因素是為患者和基層醫療機構創造價值。一個關鍵因素是為患者和基層醫療機構創造價值。首先且最為重要的一點，患者在基層醫療機構的就醫體驗得到了巨大改善?；颊卟挥糜H自去大醫院就醫，在基層醫療機構就能享受及時、有質量保障的影像診斷服務。而基層醫療機構的醫生，在遠程系統的支持下能夠在自己所服務的醫療機構管理病例，并與上級醫院同僚形成業務網絡，在獲得實時技術支持的同時也有助于改進基層醫療服務質量。對于基層醫療機構而言，基于云平臺的遠程會診盤活了現有影像設備和人力資源的價值，同

67、時又降低了患者越過他們直接去上級機構就醫的可能性。云通過 PACS（存儲傳輸系統）系統用數字 替代傳統膠片實現 無膠化，降低了膠片打印費用，對于 和 而言都提高了效率。對于選擇虛擬影像服務的患者，費用是每次 7.5 元（約 1.2 美元）。雖然需要患者自付，這項服務的費用相比上級醫院影像醫生線下會診服務（350 元一次或 55 美元）來說仍要便宜的多，患者去上級醫院就診而產生的額外的出行時間和費用等成本還未計算在內。與此相比，虛擬影像診斷服務往往只需幾分鐘。影像醫生同樣也節約了實地診療的出行時間及相關費用。影像云有可能改變患者的就醫行為影像云有可能改變患者的就醫行為，不過需要密切監測有關數據從

68、而評估其效果以及不過需要密切監測有關數據從而評估其效果以及可能產生的可能產生的任何任何不良影響。不良影響。為了合理安排此項服務的資源配置，有必要收集評估年度醫療影像服務量和構成，包括基層醫療機構和上級醫療機構傳統線下服務和遠程虛擬服務的數據，以及其他醫療服務使用情況的指標。尤其需要監測“影像云”是否對簽約醫生的本職工作帶來任何不良影響的數據，例如影像醫生在本院影像診斷工作的時間和質量變化，本院影像服務的投訴情況等，從而了解平臺會診服務是否會影響到簽約醫生的本職工作。目前尚無信息顯示放射技師或影像醫生對這一創新服務的看法，例如對于簽約影像醫生而言，如何看待這項服務在本職工作之外帶來的額外工作量，

69、或者基層放射技師是否認為從這項創新中獲取了新知識等等。同樣，除了患者滿意度調查以外，有關患者就醫行為的影響因子相關信息非常有限，而這些信息對于理解就醫行為的結構性和社會性因素,鞏固現有創新成果，創建可持續創新環境而言都至關重要。雖然雖然創新創新醫療醫療服務范式服務范式是改革初期是改革初期的主要的主要成果，未來這一模式的演進需要成果，未來這一模式的演進需要更更有力的有力的質質量量保障保障并建立并建立相應相應機制機制防防止止過度醫療。過度醫療。這一改革較為成功地克服了分級診療的障礙，促進 21 中國衛生創新案例集 了影像醫生與基層醫療機構的合作，但鑒于過度醫療的問題仍然存在，醫療體系尚未建立起有效

70、的守門人制度，當前的激勵機制設計有可能使所有利益相關方都傾向于開展這一新服務（包括患者，因為自付費用低），缺少防止非必要影像檢查的相應機制。而任何不必要的檢查都會給患者安全帶來潛在風險，即便是射線暴露量非常小的普通 X 光檢查。因此，未來的遠程影像質量監測可以考慮加入對該病例影像學檢查合理性方面的考察，類似于確保合理使用抗生素的處方檢查制度，并針對“過度”使用影像檢查制定相應處罰措施。此外，當前的模式會讓影像醫生更偏重服務總量而不是質量（較短的平均報告時間可能與此相關），因此質量改進措施應該與報告量的提升保持同步發展。下一個案例介紹了福建省上杭縣如何通過系統實施臨床路徑下一個案例介紹了福建省上

71、杭縣如何通過系統實施臨床路徑管理管理持續提升持續提升醫療醫療服務質服務質量量的的改革創新改革創新。22 福建省上杭縣臨床路徑管理改革 23 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 案例概述 臨床路徑是中國公立醫院控費及提升臨床服務質量的最重要途徑。對于地方醫療機構而言，實施臨床路徑的難點在于如何將臨床路徑整合到現有的體系中，從而為醫療質量持續改進創造有利的環境。上杭縣通過一系列相互關聯、精心規劃的改革措施開展全鏈條系統試點臨床路徑管理體制。為了持續鞏固臨床路徑的收益，應將臨床路徑管理看作是一個持續的適應性改進過程，同時認真評估臨床路徑實施過程中的

72、動力與挑戰。創新成果一覽 創新創新 將臨床路徑納入現有將臨床路徑納入現有醫療醫療體系體系，為持續為持續提升醫療質量提升醫療質量創造有利環境創造有利環境 醫療衛生體系醫療衛生體系績效績效領域領域 案例案例相關相關指標指標 基線基線 2016 結果值結果值 2020 趨勢趨勢 質量質量 術后感染率(%)0.8 0.2 效率效率 平均病床使用率(%)77.1 79.5 響應度響應度 患者滿意度(%)93 97 公平性公平性 使用抗生素的住院患者比例(%)75.4 52.1 I.為何需要這一創新？公立醫院以臨床路徑管理為突破口，抑制過度醫療，提升服務質量，控制醫療費用。公立醫院以臨床路徑管理為突破口，

73、抑制過度醫療，提升服務質量，控制醫療費用。由于過度依賴先進醫療技術和高價藥物，公立醫院一度面臨醫療費用不斷上漲，而服務質量改進乏力的問題。國家衛健委在 2009 年推出了臨床路徑管理指導原則（試行）作為推動質量改進和控費的一個手段。14 截至到 2011 年，47%的中國公立醫院開始試點臨床路徑。15 2012年，國家衛健委擴大了試點范圍，到2015年，所有三級醫院和80%的二級醫院都開展了臨床路徑管理。15 2019 年，國家衛健委進一步發布了 224 個病種的臨床路徑。14 衛生部關于印 臨床路徑 理指導原則（試行）的通知”,衛醫管發200999 號http:/ 衛健委 2021 年臨床路

74、徑管理會議，醫政司 http:/ CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 文本框 4：何謂臨床路徑？在醫療機構獨特的文化和環境中，臨床路徑是將臨床業務指南內容轉換為臨床業務流程的機制，是臨床醫學改進質量，服務標準化和統籌協調的工具。這項工作汲取了其他領域采用標準操作流程推進質量改進的做法，以任務為導向，詳細說明了針對特定疾病的臨床診療流程重?；谥委熡行缘淖罴褜嵶C，臨床路徑提供了在特定醫療環境下，依據現有的資源和服務模式，如何將臨床指南因地制宜地應用到臨床業務規范流程中的方法。來源：Li,W.,K.Liu,H.Yang,and C.Yu.201

75、4.Integrated Clinical Pathway Management for Medical Quality Improvement.European Journal of Information Systems 23(4):400417.DOI:10.1057/ejis.2013.9.雖然雖然臨床路徑臨床路徑在全國范圍在全國范圍內得到內得到推廣，推廣，但但由于依從性差，由于依從性差，醫院醫院難以難以充分實現臨床路徑充分實現臨床路徑的收益。的收益。上杭縣醫院是福建省的一家二級醫院，從 2012 年以來開始試點臨床路徑。但是實施過程充滿挑戰，主要問題是變異率高、完成率低，還有相當比例

76、的臨床診療尚未納入臨床路徑管理。醫院致力于解決這些瓶頸問題，然而所取得的進展非常有限，臨床路徑的實施范圍未能超過已有的 65 個病種。II.如何破局?意識到需要通過系統意識到需要通過系統措施措施來來克服實施克服實施中的中的障礙，障礙，上杭縣醫院上杭縣醫院建立了建立了一套一套臨床路徑管理臨床路徑管理框架框架。以國家發布的指導意見和技術文件為指引，省級和地方衛生部門需要與醫療機構共同確定本地化實施路徑，開發臨床路徑管理框架，為因地制宜地實施臨床路徑提供可操作的實施依據。醫院建立臨床路徑醫院建立臨床路徑三級三級管理體系，監督管理體系，監督、指導并促進臨床路徑的高質量實施。指導并促進臨床路徑的高質量實

77、施。最上級是由醫院和主要科室負責人構成的臨床路徑管理委員會，負責臨床路徑的監督、規劃、文本、驗證和審查。第二級包括兩個小組：(a)臨床路徑指導評價小組，由科室層面行政及臨床負責人構成，負責指導審查臨床路徑的實施并提出改進建議；以及(b)負責臨床路徑實施和記錄的臨床路徑實施小組。第三個層級是病區層面每個臨床團隊的個案管理員，負責病區間臨床路徑活動的協調，監測處理變異，向團隊報告實施狀況以及與患者交流。25 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 圖 5：上杭縣醫院臨床路徑三級組織管理架構 開發開發系列系列工具和流程支持臨床路徑的實施工具和流程支持臨

78、床路徑的實施。上杭縣醫院開發了一系列流程和工具促進臨床路徑管理。包括操作手冊、管理框架、質量保證與評估流程、以及統一的名詞術語、疾病/手術編碼、表格規范和文件檔案清單。這些流程和工具旨在于幫助臨床員工提高對標準化業務流程的依從性，并基于系統化的文件生成和臨床數據的評估，加強循證病例治療決策。醫院會依據稽查、反饋和學習的結果定期審查這些操作流程，并進行動態調整完善。圖 66 給出了實施流程的細節信息。圖 6.杭縣醫院臨床路徑 理流 圖 臨床路徑指導 臨床路徑 臨床路徑 案 理 臨床路徑 關資 的 集 理 進行 臨床路徑 指導 臨床路徑的 臨床路徑的 進 臨床路徑日 聯 理 患者 通 26 CAS

79、E STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 中央政府開始通過結果為導向的指標密切監測臨床路徑的實施。中央政府開始通過結果為導向的指標密切監測臨床路徑的實施。國家衛健委將臨床路徑實施的監測指標從總住院人數中納入臨床路徑管理的患者比例，擴大到了多維度的監測標準，納入了更多過程及結果指標。過程指標包括臨床路徑管理的納入率、完成率和變異率16。結果指標包括平均住院日、非計劃再次手術、30 天內再住院率、抗生素的使用和死亡率。通過醫院信息系統促進臨床路徑管理的實施。通過醫院信息系統促進臨床路徑管理的實施。上杭縣醫院開發了臨床路徑管理的一體化模塊，并且整合到臨床醫生工

80、作站，這樣醫院信息系統可以匯集上述過程和結果指標的信息。這樣做，臨床路徑管理委員會和指導評價小組可以實施監測追蹤這些指標。當發現臨床路徑偏移，系統會向主治醫生發出采取矯正措施的提醒信息。為了激勵為了激勵一線醫護一線醫護使用臨床路徑，醫院將臨床路徑管理的關鍵指標納入到臨床團隊的使用臨床路徑，醫院將臨床路徑管理的關鍵指標納入到臨床團隊的考核標準，考核結果與個人和科室的獎金掛鉤?？己藰藴?，考核結果與個人和科室的獎金掛鉤。臨床路徑的使用和實施質量會影響到實施臨床路徑團隊成員的收入水平，有關指標占全部考核指標 5%的權重。臨床路徑的質量保證，納入率、變異率和完成率都分別在績效考核中占了一定比例（表 4）

81、。臨床人員的收入不僅與工作量掛鉤，同樣也與反應他們服務質量和效率的系列指標相關聯。表 4：上杭縣醫院臨床人員績效評估體系中與臨床路徑管理相關聯的指標 指標指標 比例比例a a 指標描述指標描述 臨床路徑管理臨床路徑管理 1.持續質量改進相關活動 0.5 如果沒有建立臨床路徑實施小組或者建立了小組但是沒有定期開展有關工作就不給分；如果沒有文件證明實施過程，開展了結果分析和持續治療改進就不給分。2.納入率 1.5 通過電子病歷的質量控制系統實時監測臨床路徑管理；對于符合納入標準，但是卻沒有納入臨床路徑管理的病例，每個病例扣 0.1。3.變異率 1.0 如果變異率超過 15%就不給分。4.完成率 2

82、.0 比年初設定的目標值每低一個百分點，扣 0.2。注釋：a.占臨床團隊全部考核指標的權重。16這些指標定義如下：納入率是在特定時間段內總出院人數中納入臨床路徑管理的患者比例。完成率是納入臨床路徑管理的總患者數中完成臨床路徑管理的患者比例。變異率的計算公式是：100%-完成率。27 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 同同時時采取采取措施措施強化患者對臨床路徑的意識及依從性。強化患者對臨床路徑的意識及依從性。醫院鼓勵臨床人員與患者討論臨床路徑管理的概念、流程和影響，從而加強患者對標準化服務的意識和依從性。III.改革結果如何？結構 醫院醫院領

83、導層有堅定的推動臨床路徑管理的決心，從管理層到臨床人員都參與到臨床路領導層有堅定的推動臨床路徑管理的決心，從管理層到臨床人員都參與到臨床路徑的管理實施徑的管理實施中來中來。管理架構包括醫院管理層、科室和行政部門的主要人員。（表 5）盡管盡管并沒有支持臨床路徑管理改革的專項資金，臨床路徑覆蓋面持續擴大。并沒有支持臨床路徑管理改革的專項資金，臨床路徑覆蓋面持續擴大。臨床路徑管理的病種從 2015 年的 65 個管理病種增加到了 2020 年的 224 個病種，包括所有國家衛健委建議納入的病種。表 5：上杭縣醫院臨床路徑管理團隊成員構成 臨床路徑管理架構臨床路徑管理架構 負責人及成員負責人及成員 團

84、隊成員數團隊成員數 臨床路徑管理委員會 院長（主席），副院長（主席），醫務科、護理、質控及信息管理部門還有 18 個臨床科室的負責人；25 臨床路徑指導評價小組 副院長（組長）及醫務科、護理、感染控制科、藥劑科、質控、醫保和病歷科負責人；8 臨床路徑實施小組 18 個臨床科室負責人（團隊負責人）、醫生、護士、醫技和其他醫療相關業務人員；18 臨床路徑個案管理員 科室副主任或以上級別的醫生 18 注釋：CPM=臨床路徑管理 28 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 過程 臨床路徑的整體依從性大幅提高。臨床路徑的整體依從性大幅提高。2020 年，

85、上杭縣醫院納入臨床路徑管理的住院患者比例為 79.1%，遠遠高于 2015 年的 43.1%。相比之下，2020 年福建省其他縣醫院納入臨床路徑管理的住院患者比例為 62.2%，同期全國二級醫院的平均水平為 72.4%。（注明：上述數據因未獲得原始數據無法進行顯著性檢驗）臨床路徑實施質量高。臨床路徑實施質量高。上杭縣醫院一直保持高水平的臨床路徑完成率，2015 年至2020 年，完成率從 94.4%提高到了 96.2%。變異率從 5.6%下降到了 3.8%。這兩個指標都大幅超過了福建省衛健委為縣級醫院設定的質量目標（完成率 70%，變異率 15%）。結果 臨床路徑管理的實施使得該醫院提高了臨床

86、路徑管理的實施使得該醫院提高了臨床診療臨床診療的同質化，并在某些方面改進了的同質化，并在某些方面改進了醫事醫事服務質量和效率（表服務質量和效率（表 6 6Error!Reference source not found.）。）。2020 年，上杭縣醫院的診療效率指標超越了本省和全國其他同級醫院，包括病床周轉率及平均住院日（注：后者自 2015 起略有攀升）。與此同期，住院患者的抗生素使用量也大幅下降。從 2015 到2020 年，作為反應服務質量的一個指標，外科術后感染發生率下降了三倍，達到了三級醫院 2019 年的平均水平（注明：未能獲取其他結果指標信息，如外科非計劃再次手術、30天內再住院

87、率、死亡率等、人均住院費等其他重要指標）。臨床人員工資收入增加，臨床人員工資收入增加，然而難以判斷多大程度上然而難以判斷多大程度上得益于得益于臨床路徑管理臨床路徑管理改革改革。從2015年到2020年，上杭縣醫院骨干臨床人員的工資收入年均增長12.8%。由于沒有臨床路徑績效收入占員工工資比例的數據，無法判斷這一增長是單純得益于服務量的增加還是存在其他績效指標的影響。29 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 員工和整體患者滿意度都很高。員工和整體患者滿意度都很高。一項員工調查顯示臨床人員對臨床路徑實施的滿意度高達90%以上，而患者對醫院服務的整

88、體滿意度也從 2015年的93%上升到2020年的97%。不過，本研究未能獲取滿意度調查各分項內容的詳細信息。表 6：上杭縣醫院 2015 到 2020 關鍵績效指標一覽 來源：a.福建省衛健委（2021）福建省醫療衛生系統 2020 年度住院患者數及病床周轉率；b.國家衛健委衛生信息中心；c.國家衛健委關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知；d.國家衛健委關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見。注釋：*住院患者抗生素使用強度的定義為每 100 個住院日平均每日抗生素使用量。指標指標 年年度數據度數據 上杭縣醫院指標值（本省所有縣級公立醫院平均值）a 參考數據參考數據 20152015 201

89、62016 20172017 20182018 20192019 20202020 平均住院日（天）平均住院日（天）6.7(7.4)6.7(7.3)6.7(7.3)6.8(7.5)6.8(7.5)7.0(7.5)8.2（二級醫院 2020）b 平均病床周轉率（平均病床周轉率（%）77.1 79.6 80.8 83.4 89.8 79.5(68.8)70.8（二級醫院 2020）b 使用抗生素的住院患者比例使用抗生素的住院患者比例（%）75.4 69.5 59.1 51.6 52.1 不詳 住院患者抗生素使用強度（每住院患者抗生素使用強度（每1 10000 個住院日每日用量）個住院日每日用量）*

90、80.2 70.2 46.4 37.4 39.7 40.96（二級醫 2019）c 術后感染率（術后感染率（I I 類手術切口）類手術切口）（%）0.6 0.8 0.9 0.7 0.4 0.2 0.2（三級醫院 2019）d 30 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA IV.從這一創新案例中我們能夠學到什么？醫療衛生服務體系的質量差醫療衛生服務體系的質量差異異和費用上漲問題需要系統化的解決方案和費用上漲問題需要系統化的解決方案。上杭縣醫院將臨床路徑管理有序納入日常臨床工作的做法，為如何通過精心設計而又彼此關聯的改革方案實現系統變革提供了一個范例

91、。這一創新的關鍵要素包括：各方職責明確、標準化的操作流程、基于結果和證據的監測體系、支持信息系統以及以結果為導向的績效考核改革。鑒于臨床路徑是正在開展的公立醫院綜合改革的一個重要組成部分，有必要持續監測和評估臨床路徑管理系統對于促進長期改革進程的作用。特別需要注意的是，進一步鞏固改革成果，不能忽略輔助系統的開發、升級及維護所需費用。臨床臨床診療診療行為行為的的變化變化需要需要建立在建立在一線醫護人一線醫護人員的員的積極積極參與參與和和配合支持配合支持基礎上基礎上。沒有臨床人員的認可，醫院管理層不能順利地實施臨床路徑。上杭縣醫院的證據顯示臨床人員和醫院管理層都充分配合臨床路徑的開展實施。組織人事

92、、經濟和職業發展層面的激勵機制都在調動員工積極性方面發揮了重要作用。不過，仍然需要認真分析這些激勵措施的影響和可持續性。除了自上而下的臨床路徑管理組織架構，今后還可以組織骨干人員開展經驗共享，業務提升討論，以及臨床決策支持的研討來及時傳播知識并鞏固改革成果。長期而言，還需要關注醫生臨床自主權與臨床路徑標準成為診療服務的標準化“菜譜”情況下可能產生的沖突。臨床路徑管理模式創建了一個臨床路徑管理模式創建了一個自自適應學習的文化，這又適應學習的文化，這又成為成為持續改進的基石。持續改進的基石。納入和依從臨床路徑并不是醫改進程的終點，而是起點。在復雜的臨床環境中成功實施臨床路徑，既需要克服各種壁壘，又

93、需要靈活運用改革助力。通過一系列管理手段密切監測并改進臨床路徑，本身就在創造一種自適應學習的文化，后者又是持續質量改進的基礎。各級臨床人員都應切實認識到質量改進是一個不斷發展的過程，這一過程又會影響到其他醫事領域，從而促進醫療質量全方面改進并將其嵌入醫院組織文化中。本案例研究序列的下一個案例本案例研究序列的下一個案例在安徽省在安徽省，那里，那里通過改革通過改革措施措施優化績效管理與分配優化績效管理與分配，將將醫院醫院持續質量管理提升到了一個新高度。持續質量管理提升到了一個新高度。31 安徽省蕪湖市公立醫院優化績效管理改革 32 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATION

94、S IN CHINA 案例概述 中國公立醫院面臨的一個重大挑戰是如何將注重醫療服務提供量的激勵機制轉變為動員醫務工作者提供高質高效診療服務的機制。安徽省蕪湖市的一家三級醫院通過一個循序漸進的方式，開展了薪酬制度改革，矯正了既往扭曲的激勵機制，將醫務人員的績效目標與醫院的整體績效管理有效銜接。改革分為兩個階段，第一階段將科室績效獎金與醫院收入脫鉤，糾正了因兩者掛鉤導致的過度治療及逃避風險問題的同時，還建立起一個多維度的評估考核框架。改革的第二階段深化了績效管理制度，促進了持續的績效提升，助力醫院戰略目標的實現及整合型的醫療服務的提供。創新成果一覽 創新創新 將將注重醫療服務提供量注重醫療服務提供

95、量的激勵機制轉的激勵機制轉變變為動員為動員醫務工作者提供高質高效醫務工作者提供高質高效醫療醫療服服務的機制務的機制 醫療衛生體系醫療衛生體系績效績效領域領域 案例案例相關相關指標指標 基線基線 2015 結果值結果值 2020 趨勢趨勢 質量質量 IV 類手術占比(%)8.6 24.8 效率效率 提供整合型服務的醫療組數量 87(2017)143(2019)響應度響應度 患者滿意度(%)91.2 87.4 公平性公平性 患者自付在醫院收入中的占比(%)19 21(2019)I.為何需要這一創新?中國公立醫院職工工資的較大比例直接與科室收入掛鉤。中國公立醫院職工工資的較大比例直接與科室收入掛鉤。

96、公立醫院專業醫務人員的工資大致由三個部分構成：基本工資、福利、績效和獎金17?；竟べY主要依據相對靜態的薪級工資標準，由資質、技術職稱和工作年限決定。福利包括醫保等社會保險待遇以及醫療責任險等其他可選擇的福利。政府為基本工資提供財政補貼，績效和獎金則由醫院發放?？冃Ш酮劷鹫坚t生工資總額的較大部分。大部分醫院獎金直接與科室收入掛鉤，對醫護人員而言是多勞多得而未充分體現優勞優酬。這種薪酬模式對以人為本的整合性服務產生了扭曲激勵。這種薪酬模式對以人為本的整合性服務產生了扭曲激勵。獎金直接與收入掛鉤，在缺乏控費和質控措施的情況下會不可避免地導致過度醫療，增加患者和醫保的經濟負擔。在計量收入模式下，醫技

97、人員的獎金可能比醫生還高，因為他們通過診斷檢查創造了更多的業務收入。與此同時，由于薪酬水平未能適當反應臨床工作的技術價值，臨床醫生會傾向于規避風險，導致有選擇性地收治患者，以及缺乏動力醫治高風險的疑難危重病例。此外，將臨床醫生的獎金與科室收入掛鉤也不利于不同臨床科室之間服務的統籌協作。17 張,C.,和 Y.劉，“中國三級公立醫院醫生薪酬情況：全國橫斷面及隨訪研究“，”BMC 衛生服務研究 18(661)“。https:/doi.org/10.1186/s12913-018-3461-7.33 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 公立醫院的績

98、效考核體系未能與改革的推進保持同步發展。公立醫院的績效考核體系未能與改革的推進保持同步發展。公立醫院改革聚焦醫療服務的質量和效率，在控費和質量保證方面設定了嚴格的目標。但是醫護人員的績效考核尚未與這些改革目標緊密銜接，也未與公立醫院自身的績效考核保持一致。本輪改革前院內考核體系的核心依然是原有的績效分配制度，按診療工作量和業務收入考核績效，而不是員工在質量改進、患者滿意度和控費等這些公立醫院績效考核的關鍵指標方面的貢獻。安徽省蕪湖市第二人民醫院通過安徽省蕪湖市第二人民醫院通過設立設立新的績效考核體系新的績效考核體系正面應對這些挑戰正面應對這些挑戰，將將醫護人醫護人員的員的切身切身利益與利益與醫

99、院戰略目標醫院戰略目標有機結合有機結合。蕪湖市第二人民醫院是一家三級甲等綜合性醫院，擁有 2000 多張床位和 2000 多名職工。改革前的績效考核體系給該醫院帶來了諸多問題。因此醫院管理層決定推行新的績效管理模式，通過改進薪酬分配結構有效調動醫務人員積極性，改革后的薪酬結構體現了一線臨床工作對醫院實現整體戰略目標的價值貢獻。II.如何破局？2 2013013 到到 2 2014014 年年間間，蕪湖市蕪湖市第二人民醫院第二人民醫院進行了進行了第一第一階段階段薪酬薪酬改革改革，在此期間建立了在此期間建立了一個多維度的績效管理體系，將獎金與一個多維度的績效管理體系，將獎金與醫療醫療收入脫鉤。收入

100、脫鉤。醫護人員的績效分配從單純與醫療服務量掛鉤轉為向技術難度高，風險大的崗位傾斜。新的體系包括四個績效維度：工作量、服務質量、技術水平和風險系數（分階段）。醫護薪酬不再直接與所創造的醫療收入掛鉤，而是基于多維度的績效評估結果。此外，此外，醫院將醫院將醫醫護人員護人員的激勵機制與整體改革目標的激勵機制與整體改革目標有機銜接有機銜接。為了調動臨床員工實施改革措施的積極性，醫院把關鍵改革目標即內部流程合規、控費、學習和患者滿意度（分階段）納入到新績效考核體系中，將改革具體目標的實施責任落實到科室和個人。譬如，作為醫院整體控費措施的一部分，科室內部可控成本直接從科室成員的績效薪酬中扣除，目的在于讓一線

101、醫護在日常診療工作中加強成本控制。第二第二階段階段改革是改革是 2 2015015 到到 2 2019019 年，醫院實現了從績效考核向績效管理的轉變。年，醫院實現了從績效考核向績效管理的轉變?；谠诘谝浑A段改革中積累的經驗和教訓，第二階段改革進一步推動從績效考核向全面績效管理轉變。醫院加強了信息化支持下的系統績效考核，開發了一系列指南、標準和操作流程來支持診療數據的收集的定期更新。改革后的綜合績效管理體系使得醫院管理層能夠實時監測工作進展、評估季度績效，從而確保改革目標的實現。這一體系下還加入了一系列新的考核指標，包括預防院感、質控管理、病歷管理、醫保管理等，將診療質量和控費與臨床績效更緊密

102、地結合起來?？冃Э己藢崿F了從科室考核向醫療組考核的轉變?？冃Э己藢崿F了從科室考核向醫療組考核的轉變。改革前績效考核和獎金分配是以科室為單位。在第二階段改革中，蕪湖市第二人民醫院推進從科室考核轉向對醫療組的考核。成立了旨在為患者提供整合醫療服務跨學科醫療組，由承擔不同診療職責的醫務人員組成（例如門診服務、住院服務、出院后隨訪）。一個典型的醫療組由一名高年資醫生作為小組負責人，至少三名主治醫師和住院醫師作為成員，同時有責任護士配合醫療組，為患者提供以患者為中心無縫對接的全程診療服務。34 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 表 7：兩次績效管理改

103、革關鍵維度 績效評估重點績效評估重點 部分部分績效績效指標指標 診療診療服務量服務量 診療診療效率效率 診療診療質量質量 20132013 年之前年之前 診療診療工作工作量量 住院及門診人數；住院及門診業務收入 2013201320142014 工作量的考核納入工作量的考核納入難度和風險系數難度和風險系數 工作量的考核結合不同崗位的價值和風險 響應度響應度 高風險高難度手術的臺數/比例 控費控費 可控成本占本科室門診和住院收入的比例 合規合規性性/學習學習 操作流程的合規性 2015201520192019 以以資源消耗為基礎資源消耗為基礎的相對價值尺度法的相對價值尺度法考核工作量考核工作量

104、依據以資源消耗為基礎的相對價值尺度法及基于 DRGs 評估系統中的消費者用藥信息（CMI）（匯總提供服務所產生的所有資源費用）跨學科醫療組提供跨學科醫療組提供整合服務整合服務 醫療組績效指標（抗生素的使用，平均住院日，病歷質量等等）質控質控 臨床服務綜合質量指數，校正疑難復雜病歷率 患者安全患者安全 患者滿意度，患者投訴數 改革后的績效評估制度進一步支持了不同臨床崗位以價值為導向的薪酬分配制度改革。改革后的績效評估制度進一步支持了不同臨床崗位以價值為導向的薪酬分配制度改革。通過應用國際公認的工具（文本框Error!Reference source not found.Error!Referen

105、ce source not found.)，醫院管理層依據技術難度、風險責任、服務質量、工作強度和費用，評估崗位“價值”，確定崗位系數。文本框 5：績效管理改革中所采用的薪酬分配工具 改革采用的績效薪酬分配工具包括以資源消耗為基礎的相對價值尺度法（RBRVS），1992 年該制度正式作為美國?？漆t師服務的付費標準。同時開展的還包括以下 DRGs 病例組合指數（CMI）的應用:醫師親自參與診斷和質量的項目，直接依據 RBRVS 項目編碼來計算醫生工作量。手術醫生根據手術難度和風險系數，賦予手術的每項項目對應的點數。非手術醫生結合 DRGs 評價系統中的 CMI 等因素的組合來確定出入院人次的點數

106、。護理人員依照護理時數及崗位系數核算工作量。醫技科室依照科室工作負荷程度計算工作量。35 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA III.改革結果如何？結構 從 2015 年到 2019 年，醫院前后頒發了六個指南、標準和操作流程來指導新的績效評估體系的實施。在同一時間段，醫院積極組建跨學科醫療組，醫療組的數量從 2017 年的87 個上升到 2019 年的 143 個。就經費而言，沒有數據顯示院方為新的績效管理制度提供專項資金支持。過程 從 2017 年蕪湖市第二人民醫院開始實施新的績效管理制度以來，該院每年約評估2000 多名員工（注：未獲得

107、關于空缺崗位，員工流失率或其他過程指標的數據）。36 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 結果 現現有數據表明改革后的績效有數據表明改革后的績效管理管理制度提高了制度提高了診療診療服務質量，服務質量，提升了提升了對對疑難危急重癥疑難危急重癥的的救治救治工作工作（表 Error!Reference source not found.Error!Reference source not found.）。從 2015 年到 2020 年,蕪湖市第二人民醫院的高風險復雜手術（、類手術）占比持續提高，表明醫生收治風險較高的患者意愿增強。2020 年，最

108、高級別風險手術（即類手術）占比高于全國三級醫院平均水平；住院患者抗菌藥物使用強度（按照每 100 個住院日平均每日劑量來計算）下降到三級醫院平均使用水平之下；病歷質量的內部評估顯示病歷質量評級為“優”的比例也從2015 年的 90%提高到 2018 年的 97%18。表 8：績效管理改革主要成果 績效評估主要維度績效評估主要維度 質量質量 效率效率 患者滿意度患者滿意度 指標指標 IVIV 類手術類手術占比占比(%)(%)抗菌藥抗菌藥物物使用使用強度強度a a 醫保報銷占醫院醫保報銷占醫院收入比例收入比例(%)(%)藥占比藥占比(%)(%)患者滿意度患者滿意度 (百分制百分制)20152015

109、 8.6 44.9 45.2 35.5 91.2 20162016 9.2 43.8 35.5 90.9 20172017 10.9 41.4 44.7 31.7 91.1 20182018 14.3 45.7 29.3 88.0b 20192019 16.9 32.6 48.9 30.6 88.2b 20202020 24.8 53.2 89.3b 全國平均（三級全國平均（三級醫院，醫院，2 2019019，除，除非另有說明）非另有說明）17.2 40 51.5(全部公立醫院,2018)30.1 85.4b 注釋：a.住院患者抗菌藥物使用強度為平均每日使用抗菌藥物的量，以住院患者每 100

110、個住院日的日平均抗菌藥物用量計算;b.患者滿意度的數據來源在 2018 年進行了調整，采用國家統一考核的住院患者滿意度結果。醫療醫療收入數據顯示扭曲激勵的問題有所改善，不過患者自付費用負擔變化收入數據顯示扭曲激勵的問題有所改善，不過患者自付費用負擔變化不大不大。從2015 年到 2020 年，醫保報銷占醫院收入比例一直增加，藥占比有所下降。這一發展趨勢也體現了當前醫改的大目標，即改變醫院通過藥品加成創收的扭曲激勵，而通過更高的醫保報銷鼓勵醫院提升臨床合規程度。不過，患者自付費用的比例有些波動，總體而言自2015 年以來保持上漲態勢?；颊邼M意度反映患者滿意度反映出出醫院績效改進是一個起伏變化的過

111、程。醫院績效改進是一個起伏變化的過程。醫院 2015-2017 年自行開展滿意度調查時，整體患者滿意度一直穩定在 91%左右。2018 年納入國家統一開展的患者滿意度考核后，可能由于統計口徑的變化，導致住院服務患者滿意度略有下降，在 2020 年又有所回升。此外，患者投訴數量也從 2015 年的 131 起下降到 2019 年的 65 起。醫院在2018 年的 82 家省級公立醫院績效評估位列第 10 名，上述排名在 2019 年又下降到第 17 名19。18 病歷 三級，按百 來 ，“優”是 85 ，“良”是 70-84 ；“達”是 60-69 。19 國家開展公立醫院績效考核排名及結果發布

112、是推動醫院績效管理改革的外部因素之一。37 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA IV.從這一創新案例中我們能夠學到什么？積極動態的績效管理為公立醫院綜合改革提供了積極動態的績效管理為公立醫院綜合改革提供了機制機制層面的層面的支持支持。醫院原有的薪酬分配制度與醫改目標不匹配，而公立醫院綜合改革為醫院提供了一個建立現代化內部管理系統，從而在財務成本管理、質控和人力資源管理方面實現巨大轉型的機會。通過系統化的改革進程，優化的績效管理制度為醫院管理層提供了一個規劃目標、監測績效、培養職業技能、獎勵先進和改進服務質量的有力工具。最為重要的是，改革矯正了

113、既往醫療服務的扭曲機制，強化了醫院的責任管理。初步證據表明，醫院員工對以價值為導向的績效管理初步證據表明，醫院員工對以價值為導向的績效管理架構架構較為滿意。較為滿意。新的績效管理不再通過科室業務收入來衡量臨床醫護人員的績效，轉而通過多維度的一系列考核指標反映各個崗位的工作價值。風險系數高的項目對應點數高，從而績效收入也高，這樣績效管理的重點從單純以量創收轉向了提高臨床工作的質量和效率。上述上述改革改革在面上推進后，可在面上推進后，可進一步應用進一步應用醫院層面醫院層面績效績效指標支持指標支持對不同醫院的績效進行對不同醫院的績效進行對比分析。對比分析。多維度績效管理體系不僅有助于提高個體醫院的管

114、理效率，同樣有助于縣市衛健部門和省衛健委收集監測醫院核心指標數據，從而比較分析各類醫院和不同地區同類機構的醫療服務績效，并進一步提高醫院衛生信息系統的交互性，為支持大規模數據共享，推動醫院績效持續改進打下基礎。要充分發揮績效管理的要充分發揮績效管理的優勢優勢，還需要，還需要對對基基層層和二級公立醫院和二級公立醫院提供提供更更大大支持。支持。隨著公立醫院不斷加強績效管理，改革可能帶來的一個始料未及的風險就是基層醫院進一步被邊緣化。因為患者可能會選擇繞過初級醫療保健系統而轉向三級醫院以獲得更高質量的診療服務，專業資源原本就稀缺的基層醫院面臨著進一步流失臨床業務能力的可能性。同時，初級和二級醫院又會

115、面臨財務和人力資源方面的制約，難以提供高質量醫療服務。因此，未 38 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 來一項關鍵而具有挑戰性的任務是如何發展一套綜合績效管理框架，能夠客觀評價初級醫療服務在分級診療中的價值，并獎勵其在疾病預防和控制中的作用。本案例研究序列的最后一個案例聚焦基層醫療本案例研究序列的最后一個案例聚焦基層醫療衛生衛生服務，服務，看看福州市福州市如何如何通過通過家庭醫生家庭醫生簽約服務來簽約服務來探索探索解決整合型診療面臨的解決整合型診療面臨的挑戰，挑戰，推動推動以人為本以人為本的的醫療醫療服務服務模式模式。39 福建省福州市推進

116、家庭醫生簽約服務改革 40 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 案例概述 家庭醫生簽約“福州模式”的創建，旨在促進以人為本的一體化醫療衛生服務，并充分發揮家庭醫生團隊醫療衛生服務“守門人”的作用，讓服務下沉到基層醫療機構。改革探索建立了多學科家庭醫生團隊簽約服務模式，明確了患者與醫療服務提供方之間的契約式供求關系，提升了醫療衛生服務的可及性和可負擔性，并強化了基層醫療服務的責任管理。這一改革創新有幾個主要驅動因素，包括穩健的衛生服務監管機制,服務方和患者都能從中受益的籌資模式和激勵機制，以及創新的遠程醫療工具。改革還設計了個性化簽約服務包，旨

117、在于滿足患者的差異化需求，并提供靈活的支付機制，然而服務對象對該服務的認可度還有待提高。成果一覽 創新創新 促進以人為本的促進以人為本的一體化一體化醫療衛生服務醫療衛生服務，并，并充分發揮家庭醫生團隊醫療衛生服充分發揮家庭醫生團隊醫療衛生服務“守門人”的作用務“守門人”的作用，讓服務下沉到基層醫療機構。，讓服務下沉到基層醫療機構。醫療衛生體系醫療衛生體系績效績效領域領域 案例案例相關相關指標指標 基線基線 2015 結果結果 2020 趨勢趨勢 質量質量 簽約標準化慢病管理服務的慢病患者比例 50 75.9 效率效率 建立的多學科型家庭醫生服務團隊數 0 1,036(2019)響應度響應度 家

118、庭醫生簽約服務簽約總人數 12,919(2017)2,390,906 公平性公平性 簽約對象基層就診量 1,172(2017)1,057(2019)I.為何需要這一創新？福州市福州市從從 2 2012012 年年開始開始嘗試嘗試將將家庭醫生服務模式家庭醫生服務模式嵌入嵌入基層醫療服務基層醫療服務。福州是中國東部沿海福建省的省會城市。2012 年，福州試行了家庭醫生簽約服務模式，綜合考慮醫療服務需求、戶籍情況、患者偏好等因素，將個體患者分配到不同的家庭醫生服務團隊。簽約對象以轄區內參加市基本醫療保險的 720 萬戶籍或常住人口為主，并優先關注 220 萬重點人群，包括 6 歲以下兒童、孕婦、65

119、 歲以上老人；及高血壓、糖尿病精神疾病和結核病等慢病患者。家庭醫生簽約服務家庭醫生簽約服務在在實施實施過程中也過程中也歷經了其他歷經了其他基層醫療服務所面臨的基層醫療服務所面臨的共共同同挑戰。挑戰。在改革的試點探索階段（20122016），由于缺乏必要的配套機制，公眾持保留態度，認為家庭醫生簽約服務帶來的好處有限，試點工作推進緩慢。福州基層醫療衛生服務人員數量不足，日常工作負擔重加上缺少保障，基層醫療機構人員容易產生職業倦怠。與二級醫療機構的工作人員相比，基層醫療機構工資水平低，福利待遇差。2015 年，全國基層醫療機構醫療專業人員的年均收入為 55,000 人民幣（約 8,860 美元），是

120、二級醫療機構醫生年 41 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 均收入的 68%，后者年均收入為 81,000 人民幣（約 13,050 美元）。20 此外，醫保制度尚未建立對基層首診的激勵機制，家庭醫生難以發揮分級診療的守門人作用。盡管如此，盡管如此，福州福州市市民民對基層醫療服務的需求一直持續增長對基層醫療服務的需求一直持續增長。截止到 2020 年底，福州市總人口為 830 萬，比 2010 年增加了 100 萬，其中 14 歲以下人口占比為 17.1%，16.8%的人口為 60 歲以上老人21。與全國疾病負擔變化及人口快速老齡化的趨勢類

121、似，不斷增加的慢病負擔給福州市居民健康帶來了巨大威脅。從 2015 年到 2017 年，癌癥、心血管疾病、慢性呼吸道疾病，糖尿病和精神疾病占據了福州市年均死亡病例的 80%以上22。與此同時，慢病篩查率相對較低，患者管理跟不上，健康風險高危行為普遍存在，這些都給以醫院為主導的醫療服務模式帶來了挑戰，也對基層醫療衛生服務的發展提出了更高的要求。II.如何破局？為了克服上述挑戰，為了克服上述挑戰，福州市福州市在在試點探索經驗試點探索經驗的基礎上的基礎上，在改革，在改革深化深化階段階段(2017(20172020)2020)進一步進一步推進推進開發“福州市家庭醫生簽約方案”。開發“福州市家庭醫生簽約

122、方案”?！案Ｖ菁彝メt生模式”以多學科的家庭醫生服務團隊為核心，納入了供需雙方的激勵機制，同時加強了基層醫療與上級醫療服務之間的整合機制。這一模式還注重讓家庭醫生發揮“守門人”的作用，在守護居民健康的同時，節約醫療資源和醫保資金。家庭醫生團隊由家庭醫生團隊由1+N1+N的多學科的多學科成員構成成員構成，職責，職責分工分工明確（表明確（表9 9）。）。團隊成員包括一名全科醫生、一名公共衛生醫師、一名社區護士、一名社區衛生工作者、一名患者協調員、村醫及其他視患者具體需求而定的人員。在這個1+N的服務模式下，每個成員的任務和職責非常明確，以全科醫生為核心(1)，團隊的其他專業人員提供支持(N)。政策指

123、南鼓勵家庭醫生服務團隊開展以人為本的整合政策指南鼓勵家庭醫生服務團隊開展以人為本的整合型型服務。服務。2018年，國家衛生健康委員會發布了相關條例，規定每名家庭醫生的簽約人數不得超過 2000 名，慢病患者如高血壓或糖尿病的簽約人數不能超過 1,200 名。23 每個簽約居民都有一個指定的家庭醫生。根據規定，每人每次就診時間不少于 10 分鐘。此外，家庭醫生服務團隊還承擔社區健康教育與指導工作，開展慢病高危人群的篩查和監測，以及護理康復患者的隨訪。服務團隊還為 65 歲以上簽約對象開展定期健康檢查和隨訪，為 80 歲以上或行動不便的簽約對象提供免費上門服務,以及根據需要，為高?；蛴刑厥庑枨蟮幕?/p>

124、者提供有償居家醫療服務。通過針對性通過針對性支持支持打消打消患者和基層醫療服務專業人員的顧慮?；颊吆突鶎俞t療服務專業人員的顧慮。為加強家庭醫生團隊的技術力量，符合資質要求的二級和三級醫院在崗和退休臨床醫師可作為服務團隊的技術咨詢專家，在社區和村衛生室坐診或者通過遠程醫療系統提供服務。福州模式還鼓勵符合要求 20 國家衛生與計劃生育財務信息 2015，新華社引用：http:/ 2020 中國人口普查（中華人民共和國第七次全國人口普查），福州市人民政府報告，http:/ 福州市政府辦公廳：關于印發“福州市慢病防治規劃”通知(20182025)。https:/ http:/ CASE STUDIES

125、 OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 的民營醫療機構提供基層醫療衛生服務。另外，每個家庭醫師團隊都配備有一名協調助理，確保團隊把主要時間都用于臨床業務工作。表 9：1+N 家庭醫生服務團隊成員及主要職責 成員成員 主要主要職責職責 全科醫生 為簽約對象提供常見病和多發病的初步診斷和治療,包括為符合條件的患者提供上門服務;與理療師和護理人員合作，指導他們為有需要的患者提供康復和護理服務;與團隊其他成員合作提供國家基本公共衛生服務;建立并完善居民電子健康檔案，開展健康評估，制定針對性的健康管理計劃，并統籌計劃實施的資源調度。公衛醫師 落實國家基本公共衛生服務的開展，提供技

126、術支持和質控；監測、收集和分析健康數據；開展健康評估并分析健康風險因素；組織健康教育活動以及改變健康行為的干預措施。社區護士 輔助家庭醫生（團隊負責人）開展日常診療和健康管理活動。為患者提供臨床服務并為有需要的患者提供上門服務，追蹤患者的健康狀況和隨訪治療，維護患者電子健康檔案，配合團隊其他成員的工作。社區衛生工作者/社區患者協調員 為家庭醫生的服務提供日常行政和專業支持;就健康管理計劃的實施與患者交流；開展社區健康教育和倡導活動；為家庭醫生簽約患者預約、診療、轉診等工作提供支持；協助團隊其他成員監測患者健康狀況，評估健康風險因素；開展健康調查和數據收集；維護電子健康檔案。村醫 在農村社區提供

127、基本醫療和公共衛生服務（依據有關職業資質的服務內容），支持家庭醫生的轉診和隨訪服務，幫助收集和監測農村居民健康數據?？祻屠懑煄?與其他團隊成員一起為有需要的患者提供康復理療服務及咨詢服務。健康顧問 二級及三級醫院具有中級及以上職稱的醫師，負責為家庭醫生提供技術指導和培訓，通過在基層醫療機構提供預約門診服務，及遠程問診服務，協助家庭醫生的工作，開展聯合基層坐診、業務指導等等；為家庭醫生簽約服務患者提供重點臨床服務。福州模式提供福州模式提供多元多元化簽約服務包以滿足不同的患者需求?；灱s服務包以滿足不同的患者需求。改革之初家庭醫生服務只有一個基本服務包。發展到現在，該模式可為簽約患者提供三類服務包

128、,服務內容有所不同（表 10）。普惠服務包(A)提供國家基本公共衛生服務項目的內容，由基本公共衛生經費承擔，人均每年 30 元?；痉瞻?B)在基本公共衛生服務項目基礎上，包括更多的家庭醫生服務。B 服務包經費標準為人均每年120元，其中醫?；痤A支付基準額70元，基本公共衛生服務專項經費補助 30 元，個人繳費 20 元。個性化服務包(C)提供個性化定制基層醫療衛生服務，滿足患者除了 B 服務包以外的特殊服務需求。C 服務包的服務屬于醫保普通門診統籌支付范圍的部分由醫?；鸺皞€人分擔。除此之外自付的項目，具體收費則由家庭醫生團隊和簽約對象協商決定。43 CASE STUDIES OF HE

129、ALTH INNOVATIONS IN CHINA 表 10：福州模式服務包內容、待遇和籌資 服務包類別服務包類別 服務內容服務內容 待遇待遇 籌資籌資 A 普惠服務包 簽約對象健康管理和隨訪、開展健康教育和指導、為重點人群提供疾病管理的支持（如 6歲以下兒童、孕婦、65 歲以上老人；及高血壓、糖尿病精神疾病和結核病患者）。不適用 由基本公共衛生經費承擔，經費標準為 30 元/人/年（與國家基本公共衛生服務包的經費是分開的）B 基本服務包 除了 A 服務包的內容，B 服務包還提供額外服務，包括家庭醫生預約就診、處方藥開藥及藥事服務、慢病藥物、上門服務、康復及護理支持及健康管理咨詢和隨訪。在原有

130、普通門診或特殊病種門診醫保報銷比例基礎上提高 5%；當家庭醫生將簽約對象轉診到醫聯體內的二級醫院轉診住院時，取消二次起付線?，F階段經費標準為經費標準為人均每年 120元，其中醫?；痤A支付基準額 70 元，基本公共衛生服務專項經費補助 30 元，個人繳費20 元。C 個性化服務包 除了 B 服務包的內容，還提供額外的服務，例如上門服務，為高危且由復雜需求的患者依據他們的需求提供有償上門醫療服務（如如 6 歲以下兒童、孕婦、65 歲以上老人及有特殊醫療需求的人員）。與 B 服務包待遇相同，再加上基于具體需求個性化有償服務的內容。服務包的服務屬于醫保普通門診統籌支付范圍的部分由醫?；鸺皞€人分擔。

131、屬于自付的項目，具體收費則由家庭醫生團隊和簽約對象協商決定。除了簽約服務的內容，這一模式為簽約除了簽約服務的內容，這一模式為簽約方方提供了額外的經濟激勵。提供了額外的經濟激勵。簽約基本服務包（B 服務包）的居民或簽約個性化服務包（C 服務包）的居民在原有普通門診或特殊病種門診醫保報銷比例基礎上提高 5%。當家庭醫生將簽約對象轉診到醫聯體內的二級醫院轉診住院時，取消二次起付線（即患者第二次住院醫保報銷時要計算的起付線）。福州模式統一了個人、團隊和機構層面改進績效的激勵機制。福州模式統一了個人、團隊和機構層面改進績效的激勵機制。這一模式為家庭醫生服務團隊在資源管理方面提供了更大的自主權。在扣除運營

132、費用后，家庭醫生團隊可以直接管理約 60%的簽約費用。其余部分在對家庭醫生團隊服務相關績效指標進行考核后，以獎金的形式發放給團隊成員。(表 11)表 11.家庭醫生服務團隊績效獎金考核標準 績效指標績效指標 結果結果 簽約對象在簽約的基層醫療衛生機構診療次數 2 次的，不納入基本服務包有效簽約對象統計范圍，醫?；鸩挥柚Ц逗灱s服務費醫保付費部分。簽約對象在簽約的基層醫療衛生機構診療次數占其在所有醫療衛生機構就診次數的比例（簽約對象基層就診率）65%時，醫保支付額按下降百分點的 2 倍扣減 簽約對象當年度在各定點醫療機構的門診醫保費用支出 與上年度相比，支出升高時簽約服務費醫保支付額按升高比例的

133、 2 倍扣減，支出下降時簽約服務費醫保支付額按下降比例的2 倍增加支付 44 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 這一模式這一模式有針對性地有針對性地加強了基層醫療與二級醫療加強了基層醫療與二級醫療服務間服務間的整合的整合(圖圖 7 7)。家庭醫生服務團隊成為醫聯體的一個重要組成部分，促進了各級醫療衛生機構間的縱向協調24。當服務對象與基層醫療衛生機構的家庭醫生服務團隊簽約時（如社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院），可以選擇醫聯體內的一家二級醫院和一家三級醫院作為意向的轉診醫院。當轉診到這些醫院時，簽約對象將優先獲得就診和醫療檢查的預約掛號，醫聯體

134、內的二級和三級醫院 30%的預約掛號名額預留給家庭醫生服務團隊的簽約患者。轉診患者同樣具有住院服務的優先服務權。譬如，擔任家庭醫生服務團隊健康顧問的二級和三級醫院醫師（見表 11）可為簽約的轉診患者優先安排診斷和治療服務。一般情況下，患者出院后，基層醫療衛生機構和二級醫療機構之間往往缺乏后續協作，與此相比，在福州模式下，出院患者可向下轉診給家庭醫生服務團隊進行隨訪和疾病管理。此外，二級和三級醫院也建立了聯合門診，家庭醫生和?？漆t生可以為有重點疾病如高血壓或糖尿病的簽約患者提供聯合診療服務。圖 7.醫聯體內1+N家庭醫生服務團隊與上級醫療機構的服務整合 遠程醫療的發展為遠程醫療的發展為家庭醫生家

135、庭醫生簽約服務模式提供了有利環境。簽約服務模式提供了有利環境。為了促進“一站式”臨床服務，福州開發了以互聯網為基礎的家庭醫生門戶網站，這樣家庭醫生在診療時如果有需要可以在線上請?？漆t師會診。二級和三級醫院同樣開發了雙向轉診的平臺和遠程心電圖、影像檢查及其他信息平臺支持家庭醫生服務團隊的工作。通過家庭醫生，福州市也推廣了電子健康檔案的發展。近 20 萬家庭醫生簽約對象在“榕醫通”線上平臺擁有自己的健康檔案，通過移動終端應用，簽約人員可以隨時訪問自己的健康檔案、預約就診及支付醫療服務費。近幾年，福州開始升級改造基層醫療衛生服務機構系統，加強系統的互操作性，包括投資建設標準化的社區衛生服務中心和村衛

136、生室，配備計算機、打印機、攝像頭和其他終端及網絡設備。24 醫聯體是一種縱向服務整合的服務模式，往往由一家三級綜合醫院牽頭，為醫聯體內的多家二級醫院和基層醫療衛生機構（如社區衛生服務中心）提供支持，促進成員單位間在特定地域范圍內為了改善居民健康進行分工協作（來源：“推進醫聯體建設和發展的指導意見”，國家衛生健康委員會，2017 年 1 月 23。http:/ 45 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA III.改革結果如何？結構 家庭醫生服務團隊數家庭醫生服務團隊數量量快速增長?？焖僭鲩L。從 2017 年到 2019 年，福州市建立了 1036

137、 個“1+N”家庭醫生服務團隊。從福州市2017年正式實施家庭醫生簽約服務以來，基層醫療機構的專業人員從 2017 年的 1200 名全科醫生增加到了 2020 年的 4927 名家庭醫生團隊專業人員。（注：每個家庭醫生服務團隊簽約患者數據不詳）。過程 家庭醫生家庭醫生簽約人數快速增加，大部分患者選擇簽約人數快速增加，大部分患者選擇了了普惠型普惠型服務包服務包（圖圖 8 8）。2017 年僅有 13,000 人簽約，截止到 2020 年底，約三分之一的福州總人口（240 萬）簽約了家庭醫生服務。據報告，慢病患者的簽約率為 61.2%，比2017 年的基線值上升了25%。從 2017 到2020

138、 年，普惠型服務包的簽約人數一直穩定上升。B 型基本服務包的簽約率也有所增長直到 2019 年開始下降。盡管有個人自付的部分，仍有約 7%的福州居民選擇了這一服務包。C型服務包即個性化服務包仍無人問津，可能對于患者而言，B 服務包和 C 服務包的差異化程度有限，因而接受度不高。靈活的績效薪酬機制提高了家庭醫生的收入。靈活的績效薪酬機制提高了家庭醫生的收入。福州市基礎醫療衛生機構的平均績效工資從 2016 年的 77619 元（約 11780 美元）增加到了 2018 年的 約 103000 元（約 16050 美元)。46 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS

139、IN CHINA 圖 8：家庭醫生簽約服務簽約對象數 來源：福州市政府 結果 基層醫療衛生服務的使用基層醫療衛生服務的使用度度有所有所上升上升，不過很難對這一創新舉措本身的影響開展歸因，不過很難對這一創新舉措本身的影響開展歸因分析。分析。福州市基層醫療機構的診療量從 2017 年的 117.2 萬增加到了 2020 年的 157.4 萬。通過現有數據很難區分基層診療業務量的增加多大程度上得益于福州的家庭醫生改革，多少又是得益于基本公共衛生服務的普及。簽約對象在簽約的基層醫療衛生機構就診數占其所有就診數的比例（簽約對象基層就診率）從 2017 年的 44.5%上升到 2018 年和 2019 年

140、的約 60.0%，然而可能是受到新冠疫情的影響，2020 年這一比例又下降至 55.1%。0500,0001,000,0001,500,0002,000,0002,500,0003,000,0002017201820192020Package APackage BPackage CA 型服務包 B 型服務包 C 型服務包 47 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 門診費用門診費用在多重因素的影響下也有所在多重因素的影響下也有所下降。下降。福州市門診醫保支出（一般通過這個指標側面反映基層醫療衛生機構而不是二三級醫院門診的服務量的變化）從 201

141、7 年的同比上漲 0.2%下降到 2020 年同比下降 10.9%（注：缺少 2018 和 2019 年的數據）?？赡苡卸鄠€因素導致這一態勢，包括同期實施的控費措施。但是福州模式一定程度上加強了家庭醫生在促進一體化醫療方面的作用。這一改革過程中這一改革過程中，轉診轉診率率一直保持一直保持在在一個穩定水平，沒有提高。一個穩定水平，沒有提高。自從 2017 年，基層醫療機構和上級醫院之間的向上轉診的轉診率為 14%25。上級醫院將患者轉回基層醫療機構的向下轉診率是 6%26?？赡苡绊懹行щp向轉診的因素有很多，未來有必要收集更多的數據來進一步評估家庭醫生在轉診中發揮的作用和表現。由于缺乏數據，由于缺

142、乏數據，本研究本研究無法無法就就其他健康結果指標進行其他健康結果指標進行評估。評估。要更好地評估這一改革模式，有必要監測不同服務包的簽約患者保留率、一站式門診服務的患者接診數、基本服務包簽約對象在醫聯體內醫療機構醫保門診支出，以及基層醫療衛生服務績效評估所采用的其他指標，特別是與服務質量和慢病管理相關的指標。此外，改革對于相關服務提供方和患者影響層面的數據也非常缺乏，譬如，尚未有數據顯示改革對于患者自付費用和患者體驗方面的影響。此外，系統收集醫務人員對創新服務模式的滿意度和工作體驗也將有助于幫助家庭醫生服務團隊進一步發現問題和提升服務水平，如通過監測家庭醫生服務團隊的空缺崗位數來了解醫務人員職

143、業滿意度等可能的數據來源。25 向上轉診率的計算是從家庭醫生轉診到二級或三級醫院的就診簽約對象除以基層醫療機構接診的簽約患者總數，引用：“福州市家庭醫生簽約服務改革報告，國家衛生健康委員會。26 向下轉診率（轉回率）的計算是在二級/三級醫院就診的被轉回家庭醫生的簽約對象除以二級/三級醫院總接診數。引用：“福州市家庭醫生簽約服務改革報告“，國家衛生健康委員會。48 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA IV.從這一創新案例中我們能夠學到什么？“福州家庭醫生簽約服務”“福州家庭醫生簽約服務”這樣的創新這樣的創新服務模式服務模式有助于探索有助于探索解

144、決解決以人為本以人為本的的一體化醫一體化醫療療服務長期面臨的障礙。服務長期面臨的障礙。福州家庭醫生簽約服務以患者為中心，由多學科的家庭醫生服務團隊組織提供服務?！?+N”的結構設計確保每個患者都有一名指定的家庭醫生，在團隊多學科背景和業務專長的成員協助下為患者提供協同服務。這種團隊服務模式明確了每個崗位的職責，減少了基層醫護人員的工作倦怠，避免了單個醫護人員提供服務而產生的一些相應風險。這一模式還探索了簽約患者由基層醫療機構轉診到上級醫療機構的激勵機制，從而強化了基層醫療機構的健康“守門人”作用。該該模式模式通過一系列措施通過一系列措施增強增強了了公眾對基層醫療服務公眾對基層醫療服務的的信心。

145、信心。改革者意識到關鍵在于改變公眾對基層醫療衛生服務的看法，并采取一系列舉措積極解決這方面的問題。譬如，設置一系列績效標準考核家庭醫生服務團隊的績效，通過線上或面對面的方式為家庭醫師團隊提供技術咨詢和幫助，支持家庭醫生和來自上級醫院的?？漆t生為患者提供聯合診療服務等，這些措施不僅增強了患者對家庭醫生服務的重視和信任。對于家庭醫生職業發展來說也探索了一種可持續的職業教育模式，同時構建了一體化醫療服務所須的關系與信任。供需供需雙向雙向激勵對家庭醫生服務模式的長期可行性激勵對家庭醫生服務模式的長期可行性來說來說至關重要至關重要，同時有必要，同時有必要依據反饋依據反饋信息進一步完善信息進一步完善相相關

146、激勵機制。關激勵機制。結合個人、團隊及機構層面的績效評估指標，福州模式探索了相應的激勵機制和財務補貼方式，這些指標包括基層醫療衛生機構的接診量的增加，服務質量的提高，患者健康指標的改善及醫保支出降低等。從需方角度來說，為簽約對象提供優惠的報銷待遇有可能帶來長期的就醫行為變化。然而個性化服務包遭遇冷落，說明在給患者創造足夠的預期價值方面還有提升空間。在一個良好的治理框架下，改革很好地在一個良好的治理框架下，改革很好地實現實現了政策制定者、了政策制定者、簽約簽約用戶、服務提供方和用戶、服務提供方和醫保機構在分工協作和資源分配方面的戰略平衡。醫保機構在分工協作和資源分配方面的戰略平衡。福州市衛生健康

147、委員的領導力及跨部門的協調機制理順了縱向和橫向的治理架構，從而確保政策與監管的協調統一，這是家庭醫生簽約服務改革成功實施的一個必要前提。深化改革需要聚焦質深化改革需要聚焦質量控制量控制并鞏固患者和臨床醫師的行為變化成果。并鞏固患者和臨床醫師的行為變化成果。未來可以進一步擴大績效評估內容的范圍，納入反映服務質量的指標如臨床路徑依從性及合理處方，慢病管理和患者滿意度等。同時，應進一步促進服務向基層醫療機構下沉，包括提高轉診患者的報銷比例及對未按規定的轉診設置相應懲罰措施。此外，可考慮定期組織聯合培訓等旨在提高家庭醫生?？坡殬I地位及業務能力發展的活動。醫聯體醫聯體的建設的建設步伐步伐加快加快有助于有

148、助于促進促進一體化一體化醫療服務，醫療服務，有必有必要要持續持續監測監測和評估和評估家庭醫生家庭醫生在醫聯體中的作用以及在醫聯體中的作用以及家庭醫生家庭醫生團隊和上級醫院的合作情況。團隊和上級醫院的合作情況。雖然目前無法獲得有關數據，建議關注下述指標的發展趨勢：醫聯體中家庭醫生的數量、與家庭醫生開展聯合門診的二三級醫院數量，以及為家庭醫生提供技術支持的?？漆t師數量。隨著家庭醫生簽約服務改革創新在全國范圍內進行隨著家庭醫生簽約服務改革創新在全國范圍內進行廣泛廣泛研究和試點研究和試點推廣，推廣，衛生部門衛生部門有有必要必要對這一新型服務對這一新型服務模式模式加強監管。加強監管。2022 年 3 月

149、，國家衛生健康委員會印發關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見。該指導意見明確了家庭醫生服務的內容、目標 49 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 及優化服務質量的方式27。意見特別強調了加強對家庭醫生服務的績效監測與評估和反饋，包括納入人群健康結果、患者滿意度在內的一些關鍵指標。雖然還有很多細節有待厘清，還需要開發具體可操作的實施指南，該指導意見朝著更有力的立法和監管方向邁出了一大步，并將助力家庭醫生服務乃至更廣泛的基層醫療衛生服務贏得患者的信任和支持。27 國家衛生健康委員會 2022：關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見。

150、http:/ 結論 51 CASE STUDIES OF HEALTH INNOVATIONS IN CHINA 上述上述案例展示了中國醫療衛生系統改革案例展示了中國醫療衛生系統改革進程中，來自進程中，來自一線的創新經驗。一線的創新經驗。中央政府鼓勵地方開展政策試點，然后將成功的模式在其他省份乃至全國推廣。這些案例展示了地方政府和管理者在落實中央政府指導意見時，如何努力克服醫療衛生服務體系存在的長期挑戰。本案例本案例旨在旨在研究研究、記錄記錄和和探討探討中國中國醫療衛生體系的重要改革經驗，從而為今后醫療衛生體系的重要改革經驗，從而為今后更更深入深入的的系統系統性性研究奠定基礎。研究奠定基礎。從

151、原有的經驗總結進行知識轉化實非易事，需要兼顧術語使用和研究風格的一致性。但是如果缺少這方面的研究，就無法為其他國家的改革實踐者保留記錄中國醫療衛生體系豐富的不一而足的一線改革經驗。由于由于可獲得的可獲得的數據有限，數據有限，本研究本研究無法無法開展開展更嚴謹的效果評估。更嚴謹的效果評估。案例的數據受限于研究團隊能夠從開展改革的醫療機構和/或當地衛生部門獲取到的信息?，F有數據無法支持更為嚴謹的效果評估，意味著改革試點的數據和信息無法通過一個系統的分析框架來進行分析和驗證。中國政府在 2019 年頒發的關于加強公立醫院績效考核的工作意見，為這些試點的評估提供了重要指標框架28。然而這些框架在不同環

152、境下應用的一致性還不明確，公立醫院數據的公開性和時效性還有待提高。此外，需要客觀科學的開展創新措施對于醫療服務和健康結果的歸因分析。要要推廣創新措施推廣創新措施，首先需要建立一個綜合評估體系。首先需要建立一個綜合評估體系。雖然地方先行先試，再在全國推廣的務實方式有助于驗證改革理念，在醫療衛生體系這樣的復雜領域開展改革還需要通過綜合評估體系來全面分析試點的積極成果以及任何始料未及的影響及成本。中國政府一直持續推進地方試點經驗，積極探索醫療衛生體系的改革路徑，對地方試點經驗缺乏穩健的效果評估會制約以實證為基礎的決策效果。譬如，在所有四個案例的研究過程中，研究團隊無法獲得關于系統開發、運行和維護方面

153、的費用信息。因此未能評估相關改革措施的推廣價值。缺乏可靠的數據，對試點模式的整體效果、可持續性和可推廣性就難以做出嚴謹評估。因此，改革設計者需要考慮如何將系統評估嵌入到中國未來的醫改議程中。幾個案例的改革措施都幾個案例的改革措施都反映反映了醫療了醫療服務服務響應度響應度的提升的提升。在莆田市,將影像醫生和患者供需雙方匹配起來的服務模式打破了基層醫療機構和上級醫療機構之間各自為政的局面。在福州市，三種家庭醫生服務包的設計旨在滿足患者的不同需求。然而個性化服務包沒有發揮應有的作用，在一定程度上反映了基層醫療服務的響應度還有提升空間。創新創新成功運用了成功運用了激勵機制激勵機制來來調動員工積極實現醫

154、改目標。調動員工積極實現醫改目標。在上杭縣和蕪湖市，醫院將醫療服務的相關目標納入到員工的績效工資考核指標中，從而將他們的臨床行為與醫療衛生體系的發展目標關聯起來，抑制了以往過度醫療影響服務質量的情況。賦能的環境可以釋放創新潛力。賦能的環境可以釋放創新潛力。幾個創新案例都充分利用了互聯網醫療技術的發展。譬如，莆田市的影像云服務以數字影像及傳輸系統為基礎；而福州模式則是以基層和上級醫療機構的遠程醫療系統及電子檔案系統為支撐，為家庭醫生團隊的簽約患者提供增值服務。28 國務院辦公廳 2019 年關于加強三級公立醫院績效考核的工作意見：http:/ CASE STUDIES OF HEALTH INN

155、OVATIONS IN CHINA 監管應與醫療衛生服務體系創新保持同步發展。監管應與醫療衛生服務體系創新保持同步發展。在大部分案例中，創新試點都依托互聯網技術的發展，然而網絡安全和數據保護相關措施卻很少被提及。近年來，中央政府相繼通過了一系列法律法規加強數據保護和網絡安全，包括網絡安全法（2017），數據安全法（2021）和個人信息保護法（2021），這對于在醫改創新過程中保護衛生領域隱私信息而言至關重要?？偠灾偠灾?，強有力強有力的的政策政策指導指導并并支持支持了了地方地方開展以開展以結果結果為為導向導向的的創新創新活動活動。在清晰界定的醫改框架下，世行結果導向型項目為醫改目標的實現提供了有效的激勵。同時，各級政府部門的主人翁精神及積極參與讓貸款項目得以發揮應有的作用。此外，項目執行全過程始終強調創新的工作方式，政府支持探索創新的決心和力度也是項目成功實施的一個重要推動因素。上述案例正是在這些條件下得以開展的大量一線創新工作的一個縮影。