愛選科技：2021中國保險行業重大疾病保險產品病種研究報告（189頁）.pdf

1、然而，從理賠占比的角度來看，2020年規范中的28種標準重疾，其理賠占比普遍超過95%，部分公司在該部分疾病的理賠占比超過99%。因此，額外增加新的疾病對發生率評估精準性的影響很小，重疾險的病種設置并非越多越好。與其將重疾險的產品戰略放在擴張疾病保障數量上，不如進一步優化現有保障疾病的設置，使得其命名、定義等更加貼近臨床實際，也更便于理賠端操作，降低由此帶來的理賠糾紛。病種拆分問題愛選病種拆分原理說明保險與專業醫學對病種定義的側重點存在較大的差別。醫學中的疾病定義目的是說明某種疾病是什么、臨床表現有哪些等;而保險中的病種定義則主要闡明某種疾病在什么癥狀、達到什么條件可以獲賠。因此，對于保險產品

2、，疾病定義設置的出發點應該為“醫學”與“保險實務”的結合。出發點明確后，接下來的問題就是建立設置疾病定義的原則和邏輯。我們認為不同疾病定義設置應該遵循“獨立性最大”原則，即疾病定義范圍重疊部分越小越好?；谶@樣的原則在條款中增加一個新病種才是有真實意義的。情況處于中間地帶，即某兩個病種間既不是完全獨立，也不是百分百相同。所以這里我們提出一種判斷方法：考慮任意兩個病種的疾病保障范圍的重疊程度;若兩病種的重疊程度在較低水平，則被認為病種相互獨立;若兩病種的重疊程度在中度水平，則被認為病種部分重疊;若兩病種的重疊程度處于較高水平，則被認為病種拆分。當然，病種間的重疊程度需要經過專業醫學、核保人員的鑒定與經驗判斷，并符合相關醫學標準。我們按照上述邏輯中疾病保障范圍的重疊程度給出了愛選病種拆分定義，即哪些疾病明明是一種卻被拆分成多種出現在同一個保險條款中。此外，還有另一種情況，如若某疾病在大部分保險公司的重疾險產品中均設置為一種疾病，但是在小部分產品里被分為兩個或兩個以上疾病承保，雖然拆分后疾病的保障范圍重疊較小，但我們也將其視為病種拆分。其中，較為典型的是，“起搏器或除顫器植入”會被拆分為“心臟起搏器植入”和“心臟除顫器植入”，“雙側卵巢或睪丸切除術”會被拆分為“雙側卵巢切除術”和“雙側睪丸切除術”等。