復旦大學：基于慢病管理模式方法探討與應用（39頁）.pdf

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1、基于慢病管理基于慢病管理模式模式方法探討與應用方法探討與應用姒怡冰姒怡冰20232023年年8 8月月復旦大學附屬華山醫院寶山院區復旦大學附屬華山醫院寶山院區01010202030304040505慢病管理的定義慢病管理的定義慢病管理的背景與意義慢病管理的背景與意義慢病管理模式研究現狀慢病管理模式研究現狀慢病管理路徑設計慢病管理路徑設計慢性心力衰竭慢慢性心力衰竭慢病管理路徑病管理路徑定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢病的定義慢病的定義慢性非傳染性疾?。–hronic non-communicable diseases，NCDs）又

2、稱慢病，是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據、無明確“治愈”指征的疾病總稱 1。慢病管理的定義慢病管理的定義常見慢病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病等。慢病管理（Chronic dis-ease management，CDM）是指組織慢病專業醫師、藥師、護師和營養師等作為一個醫療團隊，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康發展、延緩疾病進程、降低傷殘率、提高生活質量并減少醫藥費用的一種科學管理模式 2。1 Rothenberg RB，Koplan JP.Chronic disease in the 1990sJ.Ann

3、u Rev Public Health，1990，11（1）：267.2 梁長秀.慢病管理中健康管理的應用J.中國社區醫師：醫學專業，2011，13（265）：211.定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理慢病管理的背景與意義慢病管理的背景與意義 3 World Health Organization.Global Health Estimates 2016:Deaths byCauseAgeSexby Country and by Region,2000-2016R/OL.Geneva,2018,http:/www.who.int/h

4、ealthinfo/global_burden_disease/estimates/en/.4 中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）J.營養學報,2020,42(06):521.5 田石寶，岳明，張恒.慢病管理系統的設計J.中國病案，2014，15（4）：49.根據世界衛生組織（WHO）的最新統計3，2016年全球范圍內的5700萬例死亡中，相關的死亡占比達，慢性疾病仍然是全球死因。全國慢病醫療費用支出變化情況隨著我國人口老齡化的加劇，慢病發病人數快速上升，根據國家衛健委2020年發布的中國居民營養與慢性病狀況報告中顯示，我國慢性病患者基數仍將不斷擴大。同時因慢性病死亡的比例也會持續增加

5、，2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡 88.588.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統疾病死亡比例為 80.7%80.7%4，同時，如右圖所示，慢病導致的醫療費用支出也逐年上升，占我國總疾病負擔的7070 5。慢病已不再只是公共衛生問題，而是影響國家經濟和社會發展的大問題，加強慢病管理變得至關重要。70%30%慢性病支出費用其他疾病支出費用全國居民疾病支出費用占比定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理我國的慢我國的慢病病管理實施歷程管理實施歷程我國的慢病管理實施歷程大致可以劃分為三個三個階段階段第一第一階段階段(2009年之

6、前)是慢病管理體制的探索與初步確立階段。第二第二階段階段(2009-2014年)是慢病管理政策落實與格局形成階段。2012年5月，衛生部印發中國慢性病防治工作規劃(2012-2015年)，首次從國家層面為慢性病制定了綜合性的預防與控制規劃。第三階段第三階段(2015年至今)是慢病管理全面實踐與技術革新階段。在該階段中，分級診療制度的推進與信息技術的高速發展為慢病管理的基層實踐與數字化變革提供了契機。我國慢性病防控實施歷程及重大事件定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理通過檢索中國知網、萬方數據庫，對大量慢病管理相關文獻的調研研究總結了當

7、前我國常用的慢病管理模式，即基于指南的慢病管理模式、基于模型的慢病管理模式和基于臨床路徑的慢病管理模式。慢病管理的研究現狀慢病管理的研究現狀我國常用慢病管理模式基于指南基于指南基于模型基于模型基于臨床路徑基于臨床路徑針對每種慢病類型，國內外均制定了相關的指南。指南是在廣泛收集臨床證據的基礎上，按照循證醫學的方法開發出的一組臨床指導意見，科學性很強，通過嚴謹準確的文字描述，可以將循證醫學的證據迅速的運用到臨床實踐中。2020年中國發布國家基層高血壓防治管理指南(2020年版),內容主要包括：高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求等；2020年美國糖尿病學會(ADA)對2

8、020 ADA糖尿病醫學診斷標準中的2型糖尿病的血糖治療推薦意見，針對藥物選擇、給藥策略等內容進行更新。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理目前使用范圍最廣的慢病管理模型為慢性病管理模型(Chronic Care Model,CCM),是由美國學者Wagner EH 6 在1998年提出的，這是一種在患者、醫務工作者和醫療政策共同干預基礎上進行的慢病管理模式，該模式需要具備六個要素，分別是：政府支持、臨床信息系統、決策支持、醫療服務提供系統設計、患者自我管理和社區資源。政府支持政府支持 指政府制定慢病管理支持政策，健全慢病患者醫療保障

9、制度等；臨床信息系統臨床信息系統 記錄患者用藥方案，診斷信息等狀況，有利于監測患者健康狀況并實施干預方案；6 Wagner EH.Chronic disease management：what will it take to improve care for chronic illness?J.Eff Clin Pract，1998，1（1）：2.通過檢索中國知網、萬方數據庫，對大量慢病管理相關文獻的調研研究總結了當前我國常用的慢病管理模式，即基于指南的慢病管理模式、基于模型的慢病管理模式和基于臨床路徑的慢病管理模式。慢病管理的研究現狀慢病管理的研究現狀我國常用慢病管理模式基于指南基于指南基于

10、模型基于模型基于臨床路徑基于臨床路徑定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理我國常用慢病管理模式基于指南基于指南基于模型基于模型基于臨床路徑基于臨床路徑通過檢索中國知網、萬方數據庫，對大量慢病管理相關文獻的調研研究總結了當前我國常用的慢病管理模式，即基于指南的慢病管理模式、基于模型的慢病管理模式和基于臨床路徑的慢病管理模式。慢病管理的研究現狀慢病管理的研究現狀決策支持決策支持 根據患者病情為醫生提供多種治療方案選擇，保障醫療服務的安全性;醫療服務提供系統設計醫療服務提供系統設計 規范慢病管理團隊的成員組成，同時明確各團隊成員的工作職責和任

11、務；患者自我管理患者自我管理 指醫生利用宣教、隨訪等各種方式提高患者自身疾病管理能力的方法，配合醫生完成慢病管理工作；社區資源支持社區資源支持 指借助社區資源服務開展慢病管理工作，以此達到對慢病患者進行管理的目的。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理我國常用慢病管理模式基于指南基于指南基于模型基于模型基于臨床路徑基于臨床路徑通過檢索中國知網、萬方數據庫，對大量慢病管理相關文獻的調研研究總結了當前我國常用的慢病管理模式，即基于指南的慢病管理模式、基于模型的慢病管理模式和基于臨床路徑的慢病管理模式。慢病管理的研究現狀慢病管理的研究現狀臨床

12、路徑是指醫生、護士及其他專業人員等多個相關學科研究者針對某個ICD（國際疾病分類法）對應病種或手術，以循證醫學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃7-8,廣泛應用于各大醫院。2016年12月2號，國家衛生計生委發布了“國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知國衛辦醫函(2016)1315號”,發布了1010個臨床路徑，其中針對于高血壓的臨床路徑有4個，糖尿病的臨床路徑11個，冠心病1個。7 Zwar N,Harris M,Griffiths R,et al.A systematic review of chronic

13、disease managementJ.2017.8 Shekelle P G,Wooil S H,Eccles M,et al.Clinical guidelines:developing guidelinesJ.BMJ:British Medical Journal,1999,318(7183):593.慢病管理模型慢病管理模型定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理慢病管理的研究現狀慢病管理的研究現狀以慢病管理指南為指導進行慢病管理，能提高醫療服務質量，保障醫療服務的安全性。但并未對慢病管理執行過程進行定義，導致不同醫生針對同一疾病

14、可能采取不同的治療方案，患者的醫療服務質量無法得到保障，致使慢病管理在不同醫療機構的執行和推廣效參差不齊，管理效能普遍低下。我國常用慢病管理模式基于指南基于指南基于模型基于模型基于臨床路徑基于臨床路徑慢病管理模型提出了實現高效慢病管理需要參與的要素并且對每個要素進行了定義，但定義元素過于抽象并且為具體明確規定醫生對慢病患者的管理流程，因而無法保障患者的服務質量?；谂R床路徑模式能夠為醫生管理慢病患者提供明確的管理流程，其內容簡潔明了易于執行，但現有的臨床路徑均用于院內的慢病管理，缺少明確可執行的路徑應用于院外慢病患者的管理過程。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢

15、病管理慢性心衰慢病管理慢病管理慢病管理的研究現狀慢病管理的研究現狀管理方式管理方式介紹介紹方法原理方法原理相同點相同點優勢優勢局限局限基于指南針對每種慢性病，更新完善慢病管理指南，根據指南知識進行管理收集臨床證據提出指導意見目的：提升慢病治療率和控制率提供知識指導，通過嚴謹準確地文字描述，醫護人員可以將循證醫學的證據迅速的運用到臨床實踐中未明確規定應該如何管理慢病患者基于模型提出實現高效慢病管理需要參與的要素，以及對每個要素進行定義實踐證據理論指導，定義了實現高效慢病管理的各個元素抽象元素，未具體規定如何管理慢病患者基于臨床路徑規范慢病患者的管理過程循證醫學證據和指南指導以循證醫學為基礎，具有

16、明確標準的管理過程應用于院內慢病管理，缺少明確可執行的院外慢病患者個管理慢 病 管 理 模 式 比 較慢 病 管 理 模 式 比 較綜上所述，越來越多的研究致力于慢病管理，旨在提升慢病的治療率和控制率。但從有效性角度，指南提供知識指導，模型提供理論依據，均未對慢病管理執行過程進行定義，導致慢病管理在不同醫療機構的執行和推廣效果參差不齊，管理效能普遍低下；從服務對象角度，臨床路徑應用于院內慢病患者的管理過程。因此針對院外患者的慢病管理過程需要一種明確可執行的、具有準確時間要求的程序化、標準化的管理路徑進行指導。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管

17、理慢病管理隨著互聯網時代的到來，新技術的發展為慢病管理帶來了新的契機?；ヂ摼W具有“連接、智能和體驗”的三大特性，這三大特性能很好解決醫療行業的資源不均衡、醫患溝通不暢、用戶體驗差等問題，推動和促進醫療服務模式的轉變慢病管理路徑設計慢病管理路徑設計隨著互聯網時代的到來，新技術的發展為慢病管理帶來了新的契機?；ヂ摼W具有“連接、連接、智能和體驗智能和體驗”的三大特性，這三大特性能很好解決醫療行業的資源不均衡、醫患溝通不暢、用戶體驗差等問題，推動和促進醫療服務模式的轉變。智能可穿戴設備、慢病APP等互聯網工具和技術的興起，慢病管理也進入了互聯網時代。大數據、云服務、智能設備，理論上這些“高大上”的技術

18、可以和慢病管理完美契合，完全有可能打造成線上下結合的慢病管理新模式。2015年3月，國務院辦公廳印發的全國醫療衛生服務體系規劃綱要（20152020年）強調“開展健康中國云服務計劃，積極應用移動互聯網、物聯網、云計算、可穿戴設備等新技術，推動惠及全民的健康信息服務和智慧醫療服務，推動健康大數據的應用，逐步轉變服務模式，提高服務能力和管理水平。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理慢病管理路徑設計原理慢病管理路徑設計原理l 借鑒臨床路徑的制定和實施原理，研究基于“互聯網+”的全程慢病管理模式。根據2013年6月衛計委印發臨床路徑管理指導原

19、則(試行)通知，指出制定臨床路徑需要明確規定以下幾個問題：實施臨床路徑的病種；進入路徑標準；退出臨床路徑標準；標準診療流程需要的時間；主要診療項目；變異及原因分析；醫師版臨床路徑表單；患者版臨床路徑表單。l 慢病管理路徑的設計借用上述臨床路徑中的元素，對慢病管理路徑每個組成要素進行詳細定義。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理慢病管理路徑慢病管理路徑組成部分組成部分1.1.實施慢病實施慢病 管理路徑管理路徑 病種病種2.進入路徑 標準借鑒臨床路徑實施病種要求：常見病、多發??；治療方案相對清晰，治療過程中病情變異較少；對慢病管理路徑實施

20、病種進行定義：常見慢性疾??；治療方案相對明確；管理過程中病情變異較少。根據臨床路徑中對入徑患者類型的定義,將進入慢管理路徑的患者標準定義為診斷明確，沒有嚴重的合并癥，并且有意愿進行管理的患者。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢病管理慢病管理路徑慢病管理路徑組成部分組成部分3.退出管理退出管理 路徑標準路徑標準4.4.標準診療標準診療 流程需要流程需要 的時間的時間患者退出臨床路徑的標準是：患者出現嚴重的并發癥，需要改變原治療方案；患者要求出院、轉院或改變治療方式。據此對退出慢病管理路徑標準進行定義：在實施慢病管理路徑的過程中，未有效控制患者病情，需要重新制定治療方案；實

21、施慢病管理路徑的過程中，患者由于自身原因，要求改變治療方案。根據臨床路徑對診療流程時間段的劃分，確定慢病管理路徑標準診療流程需要的時間：總時間和主要診療階段的時間范圍其中診療階段的定義依據管理方案的不同進行劃分；由于慢病管理需要維持長期管理，因此總時間為長期維持管理長期維持管理。慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢病管理慢病管理路徑慢病管理路徑組成部分組成部分5.5.診療工作診療工作基于大量專家訪談和問卷調研的結果，確定院外慢病管理的方案是：監測患者院外健康數據，明確患者健康狀況，及時發現患者異常情況；不同危重等級患者分級管理，對患者進行有

22、針對性的關注和監測，修訂診療計劃；建立隨訪機制：對患者進行定期健康知識宣教；患者出現異常情況時，及時干預指導。根據院外管理方案，對診療項目進行定義主要包括4類任務：監測患者院外健康數據，明確患者健康狀況；分級管理不同危重患者，制定相應管理計劃；監測患者異常情況，及時干預指導；定期隨訪，對患者進行定期的健康宣教，解決患者疑問，提升患者自我管理能力。監測院外數據，明確患者院外健康狀況，發現患者病情異常不同危重等級患者分級管理建立隨訪機制，健康知識普及，病情異常干預指導監測患者院外數據，明確健康狀況分級管理不同危重患者，修訂管理計劃定期隨訪，健康宣教評估患者異常情況，及時干預指導慢性心衰慢病管理慢性

23、心衰慢病管理定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢病管理慢病管理路徑慢病管理路徑組成部分組成部分6.路徑變異及 原因分析7.管理路徑 表單依照臨床路徑變異的定義，將慢病管理路徑定義為患者根據管理路徑接受醫療服務過程中出現病情異常的現象。變異處理應遵循以下步驟：記錄記錄：及時將患者變異狀況記錄在管理路徑表中，并且需保持記錄的正確性；分析分析：與個案管理員討論，分析變異原因并制定相應管理措施；報告報告：針對管理路徑中出現的復雜而特殊的變異，應組織相關專家進行研討。慢病管理路徑表單設計借鑒臨床路徑表單設計格式，以時間為主線，將慢病管理路徑中規定的診療項目按照時間順序以表格清單的格

24、式進行展示，方便醫護執行診療工作。慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢病管理臨床路徑的制定應基于循證醫學的理念，全面高效的搜索有關研究證據，根據實踐經驗、臨床證據和患者做出合理的臨床決策，制定過程中常用的方法包括專家制定法。循證法和數據分析法。02專家制定法：總結醫生長期臨床實踐經驗，為慢病管理路徑的制定提供參考。制定慢病管理路徑的專家需要討論評估慢病管理路徑的質量并提出改進建議。循證法：利用國內外研究證據為臨床路徑的制定提供指導。目前有大量可供醫學研究證據查詢的數據來源，包括數據庫、指南、期刊等。03數據分析法：基于數據分析的實證依據對于

25、制定規范化的慢病管理路徑具有重要作用，采集患者病例資料，建立相應病種數據庫，運用各種統計學的工具和方法進行病案回顧性調查分析。慢病管理路徑慢病管理路徑制定方案制定方案慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢病管理慢病管理路徑慢病管理路徑制定方案制定方案綜上所述，我們提煉總結了慢病管理路徑的設計思路。利用專家制定法、循證法或數據分析法對慢病管理路徑的各個要素進行定義，并利用路徑表單的形式實現對慢病管理路徑的表達。實施病種實施病種常見慢性病治療方案相對明確診療過程中變異較少入徑標準入徑標準診斷明確，沒有嚴重的合并癥且有意愿進行管理的患者管理路徑變異

26、管理路徑變異患者根據管理路徑接收診療過程中出現偏差管理路徑變異管理路徑變異監測患者健康狀況評估患者異常情況，及時干預指導分級管理不同危重患者，制定相應管理計劃定期隨訪確定實施慢病管理路徑病種定義入徑和出徑標準確定管理路徑變異確定主要診療階段確定診療工作制定管理路徑表單退出路徑標準退出路徑標準未有效控制病情，改變原治療方案患者要求改變治療方式診療階段時間范圍診療階段時間范圍總時間：長期維持主要診療階段時間范圍劃分管理路徑表單管理路徑表單將診療工作依照時間順序以表格清單形式羅列慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢

27、病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計以慢性心力衰竭為例，以循證醫證據和指南為指導，借助“互聯網+”，對慢病管理路徑進行定義，實現慢性心力衰竭慢病管理全程化、程序化、標準化，以提升慢性心力衰竭慢病管理服務質量和治療的準確性。以慢性心力衰竭作為研究對象慢性心力衰竭慢病管理路徑的設計原理基于循證醫學證據和指南對慢性心力衰竭慢病管理路徑的各個組成部分進行具體定義，包括：實施管理路徑病種、入徑標準、出徑定義、診療階段時間范圍、診療工作、管理路徑變異。確定實施管理路徑病種確定實施管理路徑病種慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF),是心血管疾病的終末階段，具有高

28、病死率、高再入院率、高費用、低生活質量等特點。對于CHF患者而言，提高患者疾病管理能力，改善患者自我護理能力，可以有效減少心力衰竭再入院率。國內外慢性心衰管理指南針對心衰的診斷標準、治療方案、藥物選擇和射血分數閾值均提供了明確的解答，并且指出管理過程中患者評估指標明確。因此選擇慢性心力衰竭作為實施慢病管理路徑病種。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢病管理慢性心衰慢病管理路徑慢性心衰慢病管理路徑設計設計定義入徑與出徑標準定義入徑與出徑標準入徑標準入徑標準根據慢病管理路徑準入標準，將允許進入慢性心衰慢病管理路徑的患者類型定義為：慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理 診斷符合診斷

29、符合20182018年年中國心力衰竭診斷與治療指南中國心力衰竭診斷與治療指南；心心功能功能（NYHANYHA分級）；分級）；可接受電話隨訪；可接受電話隨訪；具有基本閱讀理解識字能力；具有基本閱讀理解識字能力；患者自愿參加，簽到知情同意書?；颊咦栽竻⒓?，簽到知情同意書。排除標準：不穩定性心力衰竭，如CHF終末期，合并惡液質者；合并其他系統嚴重疾??；認知功能障礙。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢病管理慢性心衰慢病管理路徑慢性心衰慢病管理路徑設計設計定義入徑與出徑標準定義入徑與出徑標準出出徑徑標準標準慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢性心衰慢病管理路徑將若患者管理后臨床癥狀

30、出現急性加重或出現其他嚴重并發癥等情況為患者退出管理路徑標準。具體終止和剔除標準如下：在慢病管理路徑實施過程中，患者出現嚴重并發癥，需要改變原治療方案；在慢病管理路徑實施過程中，患者出現嚴重并發癥，需要改變原治療方案；在慢病管理路徑實施過程中，在慢病管理路徑實施過程中，患者因合并癥或檢查發現其他疾病，需入院患者因合并癥或檢查發現其他疾病，需入院治療；治療；患者個人原因無法繼續實施慢病管理路徑；患者個人原因無法繼續實施慢病管理路徑；其他原因嚴重影響慢病管理路徑實施，不得不終止路徑流程患者。其他原因嚴重影響慢病管理路徑實施，不得不終止路徑流程患者。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路

31、徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計確定診療工作確定診療工作根據慢病管理路徑中對診療工作的定義，對慢性心衰慢病管理路徑中診療工作進行了具體定義，主要包含：持續監測慢性心衰患者健康狀況；分級管理慢性心衰患者；評估分析異常原因進行干預指導；定期隨訪慢性心衰患者。持續監測慢性心衰患者健康狀況分級管理患者，修訂管理計劃定期隨訪，健康宣教異常評估及干預指導監測患者院外數據，明確健康狀況分級管理不同危重患者，修訂管理計劃定期隨訪，健康宣教評估患者異常情況，及時干預指導定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理

32、病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計確定診療工作確定診療工作 持續持續監測慢性心力患者監測慢性心力患者健康狀況健康狀況慢性心衰患者主要監測指標包括：血壓、心率和體重血壓、心率和體重，同時患者的疾病控制與患者的生活方式息息相關，需要對飲食、運動、作息飲食、運動、作息進行合理規劃和控制，運用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLWHFQMLWHFQ）進行監測評估。因此患者的健康數據包括：主要監測數據以及患者生活方式數據。確定診療工作依據：2014年慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識2016年心力衰竭臨床路徑2018年中國心力衰竭診斷與治療指南

33、2016年歐洲心臟病協會心力衰竭指南2017 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南2018 NHFA/CSANA成人慢性心力衰竭的診斷和管理定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計確定診療工作確定診療工作 分級管理患者，修訂管理計劃分級管理患者，修訂管理計劃將慢性心力衰竭的診療階段分為兩個：管理初期和分級管理期。管理初期為第一周，主要目的是根據患者血壓、心率、體重等情況評估其管理級別；分級管理期為一級管理和二級管理。血壓達標定義：血壓達標定義：收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg心

34、率達標定義：心率達標定義：心率未出現50%220-年齡（歲）次/min體重達標定義：體重達標定義：未出現3天內體重突然增加2kg一級管理針對各項指標達標患者，時間范圍是一周，每周評估患者，若未達標則轉入二級管理。二級管理針對各項指標均未達標患者。二級管理時間范圍定義為一周，評估患者情況，若達標則轉入一級管理，不達標則要求復診，調整治療方案。確定診療工作依據：2014年慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識2016年心力衰竭臨床路徑2018年中國心力衰竭診斷與治療指南2016年歐洲心臟病協會心力衰竭指南2017 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南2018 NHFA/CSANA成人慢性心力

35、衰竭的診斷和管理定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計0101、一般情況監測、一般情況監測0202、生活方式指導、生活方式指導針對院外患者，管理計劃主要分為兩部分：針對院外患者，管理計劃主要分為兩部分：一級管理患者一級管理患者 每月進行1次隨訪，進行慢性心力衰竭知識宣教和生活方式改善建議；二級二級管理患者管理患者 每周隨訪1次，強化生活方式干預并長期堅持，加強對患者的教育力度，提高患者治療依從性。一級管理患者一級管理患者 每月進行1次隨訪，每日測量血壓、心率、體重；二級二級管理患者管理患者

36、 每周隨訪1次，每日測量血壓3次、體重1次，持續監測心率，早中晚各1次，持續監測心率。確定診療工作確定診療工作 分級管理患者，修訂管理計劃分級管理患者，修訂管理計劃確定診療工作依據：2014年慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識2016年心力衰竭臨床路徑2018年中國心力衰竭診斷與治療指南2016年歐洲心臟病協會心力衰竭指南2017 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南2018 NHFA/CSANA成人慢性心力衰竭的診斷和管理定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理確定診療工作確定診療工作 異常評估及干預指導異常評估及干預指導慢性

37、心力衰竭患者異常情況主要監測指標包括：血壓、血壓、心率、體重心率、體重異常情況異常情況具體分類具體分類定義方法定義方法血壓（血壓（mmHgmmHg）或心率（次）或心率（次/min/min）數值）數值血壓異常單次血壓過高異常單次血壓過高異常循證法：循證法：NICENICE指南指南收縮壓收縮壓180 180 或或 舒張壓舒張壓110110單次血壓過低異常單次血壓過低異常循證法：循證法：診斷學診斷學收縮壓收縮壓90 90 或或 舒張壓舒張壓6060周血壓異常周血壓異常循證法：循證法：NICENICE指南指南收縮壓收縮壓160 160 或或 舒張壓舒張壓100100心率異常單次心率異常單次心率異常循證

38、法：循證法：慢性穩定性心力慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識衰竭運動康復中國專家共識心率心率50%220-50%220-年齡（歲）年齡（歲）次次/min/min體重異常3 3日體重異常日體重異常循證法：循證法：20182018年年中國心力中國心力衰竭診斷與治療指南衰竭診斷與治療指南3 3天內體重突然增加天內體重突然增加2kg2kg慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計確定診療工作依據：2014年慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識2016年心力衰竭臨床路徑2018年中國心力衰竭診斷與治療指南2016年歐洲心臟病協會心力衰竭指南2017 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南

39、2018 NHFA/CSANA成人慢性心力衰竭的診斷和管理定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計確定診療工作確定診療工作 異常評估及干預指導異常評估及干預指導干預指導內容主要包括：患者疑難問題解答患者疑難問題解答 生活方式指導生活方式指導 疾病疾病知識指導知識指導 患者治療依從性教育患者治療依從性教育目的是增強患者依從性，提升自我管理能力干預措施依據干預措施依據慢性心力衰竭生活方式指導匯總慢性心力衰竭生活方式指導匯總定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰

40、慢病管理病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計確定診療工作確定診療工作 異常評估及干預指導異常評估及干預指導干預指導內容主要包括：患者疑難問題解答患者疑難問題解答 生活方式指導生活方式指導 疾病疾病知識指導知識指導 患者治療依從性教育患者治療依從性教育目的是增強患者依從性，提升自我管理能力干預措施依據干預措施依據慢性心力衰竭運動康復總體要求最佳證據匯總慢性心力衰竭運動康復總體要求最佳證據匯總定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計確定診療工作確定診療工作 定期隨訪，健

41、康宣教定期隨訪，健康宣教根據患者疾病控制情況，按照管理計劃，借助“互聯網+”技術搭建慢性心力衰竭慢病管理平臺，通過可穿戴設備實施健康監測，運用慢病等信息化手段實現定時的健康宣教。確定診療工作依據：2014年慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識2016年心力衰竭臨床路徑2018年中國心力衰竭診斷與治療指南2016年歐洲心臟病協會心力衰竭指南2017 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南2018 NHFA/CSANA成人慢性心力衰竭的診斷和管理定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢性心力衰竭慢慢性心力衰竭慢病管理路徑病管理路徑設計

42、設計管理初期（第1-7天）一級管理（以7天為一個周期進行持續監測）二級管理（以7天為一個周期進行監測）復診一般情況一般情況達標達標一般情況一般情況未未達標達標定期隨訪，健康定期隨訪，健康宣教宣教制定醫囑：患者每日測量血壓、心率，體重，記錄服藥、運動、飲食等情況監測異常情況定期進行健康隨訪一般情況穩定，持續監測一般情況穩定，持續監測修訂醫囑：患者每日測量血壓、心率，體重；持續監測患者服藥、運動、飲食等情況；定期進行健康隨訪一般情況達標一般情況達標干預指導干預指導修訂醫囑：患者每日測量血壓3次、體重1次，持續監測心率；異常情況評估及干預；隨訪1次。定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路

43、徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計管理路徑管理路徑表表單單依據慢病管理路徑表單的設計原理，將時間作為橫軸，診療工作為縱軸，設計慢性心力衰竭慢病管理路徑表單。管理初期（第一周）管理初期（第一周）根據患者初始血壓狀況確定初始監測干預頻率，并且在管理初期內，記錄患者基本信息、體征信息及相關檢驗檢查指標，同時進行慢性心力衰竭知識普及、健康指導。該階段主要包括4個類型任務：主要診療工作；病情異常記錄及原因分析；患者依從性記錄和原因分析；隨訪記錄確認。主要診療工作主要診療工作病情異常記錄病情異常記錄依從性記錄依從性記錄隨訪記錄確認隨訪記錄確認記錄

44、患者病史信息：體征信息及相關檢驗檢查指標制定醫囑：每日測量血壓、心率、體重，建議早晚各一次監測患者血壓、心率、體重、服藥、運動及飲食等健康數據患者病情異常情況評估無有原因：無有原因：無有醫護簽字：管理初期慢性心力衰竭慢病管理路徑執行表單管理初期慢性心力衰竭慢病管理路徑執行表單定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計主要診療工作主要診療工作病情異常記錄病情異常記錄依從性記錄依從性記錄隨訪記錄確認隨訪記錄確認無有原因：無有原因：無有醫護簽字：管理路徑管理路徑表表單單依據慢病管理路徑表單的設計原理

45、，將時間作為橫軸，診療工作為縱軸，設計慢性心力衰竭慢病管理路徑表單。一級管理慢性心力衰竭慢病管理路徑執行表單一級管理慢性心力衰竭慢病管理路徑執行表單一級管理（第二周開始）一級管理（第二周開始）主要管理對象是情況達標患者。針對一級管理患者，主要診療工作是，持續監測患者健康狀況，對患者進行定期隨訪，鼓勵患者積極參與疾病診療過程。具體內容如下：動態調整醫囑，同時監測患者血壓、心率、服藥、飲食、運動等健康數據；對患者依從性、血壓或心率狀況進行評估，及時發現異常，并采取干預措施；每3個月隨訪1次，進行慢性心力衰竭健康知識宣教，解答患者疑問，增強自身疾病管理能力。若患者情況水平一直達標，則長期維持管理。修

46、訂醫囑：每日測量血壓、心率，體重監測患者血壓、心率、體重、服藥、運動及飲食等健康數據患者病情異常情況評估定期隨訪，健康知識宣教，生活方式指導定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑病管理路徑設計設計主要診療工作主要診療工作病情異常記錄病情異常記錄依從性記錄依從性記錄隨訪記錄確認隨訪記錄確認無有原因：無有原因：無有醫護簽字：管理路徑管理路徑表表單單依據慢病管理路徑表單的設計原理，將時間作為橫軸，診療工作為縱軸，設計慢性心力衰竭慢病管理路徑表單。二二級管理級管理二級管理的主要管理對象是情況未達標患者。針對二級管理

47、內患者，需要加強對患者的干預指導，以提高患者治療依從性和對于疾病的控制預防能力。二級管理的時間范是一周，主要診療工作如下所示：二二級管理慢性心力衰竭慢病管理路徑執行表單級管理慢性心力衰竭慢病管理路徑執行表單修訂醫囑：每日測量血壓3次、體重1次，持續監測心率監測患者血壓、心率、體重、服藥、運動及飲食等健康數據患者病情異常情況評估定期隨訪，監督患者，解答疑問修訂醫囑，建議患者每日測量血壓3次，早中晚各一次，體重1次，持續監測心率。同時加強患者飲食、服藥、運動狀況的監測力度，對患者進行慢性心力衰竭治療知識宣教和依從性教育，鼓勵患者積極參與到疾病治療過程，增強患者治療疾病的信心和能力。定義定義背景意義

48、背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理運用運用“互聯網互聯網+”實現慢性心衰慢實現慢性心衰慢病管理病管理路徑路徑慢性心力衰竭慢病管理系統慢性心力衰竭慢病管理系統設計設計根據慢性心力衰竭慢病管理路徑，設計慢性心力衰竭慢病管理系統，由4部分構成：智能可智能可穿戴設備、智能手機端、穿戴設備、智能手機端、PCPC端和慢病管理云端和慢病管理云?；颊呃弥悄芸纱┐髟O備采集血壓、心率、體重等在內的健康數據，智能手機端獲得健康數據及健康咨詢服務，云端主要負責慢性心力衰竭患者健康數據存儲和提供決策支持，PC端為醫護工作平臺。健康數據可視化病史信息錄入與顯示病情異常反饋提

49、醒患者分級評估和可視化依從性分析和可視化隨訪排期和可視化制定診療計劃隨訪信息錄入顯示慢性心力衰竭慢病管理工作平臺定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理患者端患者端醫護端醫護端管理端管理端添加患者模塊患者管理模塊我的患者預警提示基本信息健康量表健康數據無數據提醒復診提醒數據異常預警劃分模塊功能預警提示無數據提醒復診提醒數據異常預警我的患者健康科普健康數據預警提示健康檔案密碼修改 血壓、心率、體重、運動、睡眠日常習慣自我管理生活質量醫護端、患者端管理數據管理平臺維護運用運用“互聯網互聯網+”實現慢性心衰慢實現慢性心衰慢病管理病管理路徑路徑云

50、服務器無線接入技術智能可穿戴設備定義定義背景意義背景意義研究現狀研究現狀路徑設計路徑設計慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢性心衰慢慢性心衰慢病管理路徑臨床病管理路徑臨床應用評估應用評估將慢性心力衰竭慢病管理路徑在某三甲醫院進行臨床應用評估。采用隨機抽樣法選取某三甲醫院心內科住院治療的老年慢性心力衰竭患者120例作為研究對象，采取隨機數字表發將其分為干預組和對照組，各60例，干預組實施基于“互聯網+”的慢性心衰慢病管理路徑，對照組實行常規隨訪指導。比較2組患者的生活質量、6 min步行距離、治療依從性和再入院率。2組患者生活質量評分和治療依從性在干預前和干預后1個月無明顯差別，干預后3個

51、月、6個月、12個月干預組顯著高于對照組（P0.05），干預時間越長，差異越顯著。與對照組比較，干預組6min步行距離遠，再入院率低?；凇盎ヂ摼W+”的慢性心衰慢病管理路徑用于老年慢性心力衰竭患者院外管理可以有效改善患者的生活質量，提高患者治療依從性，降低在入院率，具有推廣意義。生活質量評分比較干預后2組治療依從性比較2組6 min步行試驗結果比較展望隨著我國老齡化進程的加快，慢性病患者人數大幅增長，傳統的慢病管理模式已不能滿足當今社會的發展需求，“如何有效進行慢病管理”已成為護理領域亟待解決的重大難題之一。隨著互聯網技術的飛速發展，基于“互聯網 ”的新型護理模式，將有望打破傳統隨訪等服務在時間和空間上的限制，通過擴大服務供給，提供個性化、高質量的護理服務，滿足患者多層次、多元化的健康需求、促進了學科發展、緩解了醫院就醫壓力、優化了醫院的資源配置、有助于優質護理資源的下沉、提高了社區等基層醫院護理服務能力、提高了醫院知名度?！盎ヂ摼W護理服務”作為護理行業的一種新興發展模式，在經濟快速發展、國家政策支持、互聯網技術支撐等強大推動力的驅使下，顯示出良好的發展勢頭。而基于“互聯網 護理服務”的智慧化管理恰為慢病管理提供了新的技術、方法和手段，開辟了新的道路。謝謝謝謝!姒怡冰姒怡冰20232023年年8 8月月復旦大學附屬華山醫院寶山院區復旦大學附屬華山醫院寶山院區