圓心惠保：健康中國戰略背景下的健康保險與健康管理融合發展研究報告（91頁）.pdf

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1、“健健康康中中國國”戰戰略略背背景景下下的的健健康康保保險險與與健健康康管管理理融融合合發發展展研研究究保險精算與風險管理研究所目錄第一部分 研究背景與理論探索一、理論視角：健康保險與健康管理的融合.1（一）研究背景及意義.11.研究背景.12.研究意義.1（二）健康保險與健康管理的相關定義.41.健康保險.42.健康產業.53.健康管理.64.健康保險與健康產業融合發展.6（三）健康保險與健康管理的相關理論.61.風險減量理論.62.產業融合理論.7（四）保險產業與健康產業的融合機理.8第二部分 健康保險與健康管理融合發展現狀盤點二、深度解析：我國健康保險與健康管理融合發展現況.11（一）我

2、國健康保險與健康管理融合模式.111.合作模式.112.股權投資模式.133.自建模式.154.融合模式分析.19（二）我國健康保險與健康管理融合模式中各主體的角色與功能.21（三）我國健康保險與健康管理融合的盈利模式.221.基于保險公司角度.222.基于綜合服務商角度.23（四）保險公司健康管理相關產品模式分析.231.保險責任嵌入健康管理增值服務模式.232.保險產品健康管理服務加費模式.243.健康管理服務單獨銷售模式.25第三部分“惠民?！睒I務的大舞臺三、總貌與案例：“惠民?！迸c健康管理的緊密結合.27（一）惠民保與健康管理融合發展的背景.27（二）惠民保健康管理服務提供現狀及適用性

3、分析.271.基于產品角度的惠民保健康管理服務提供現狀.282.基于綜合服務商角度的惠民保健康管理服務提供現狀.363.惠民保健康管理服務適用性分析.40（三）惠民保健康管理服務存在的問題及原因分析.421.惠民保健康管理服務版塊存在的問題.422.惠民保健康管理版塊存在問題的原因分析.44（四）惠民保健康管理服務案例.451.北京普惠健康保.452.珠海大愛無疆.463.三明普惠醫聯保.464.深圳惠民保.47第四部分 國際經驗的啟發四、國外經驗借鑒：全球健康險與健康管理融合的精彩故事.49（一）德國健康險與健康管理融合發展的經驗借鑒.491.德國醫療健康保障和健康管理體系.492.德國健康

4、險與健康管理的融合路徑.503.德國健康險與健康管理的融合模式.514.德國健康險與健康管理融合的啟示.53（二）美國健康險與健康管理融合發展的經驗借鑒.541.美國醫療健康保障和健康管理體系.542.美國健康險與健康管理的融合路徑.553.美國健康險與健康管理的融合模式.564.美國健康險與健康管理融合的啟示.61（三）新加坡健康險與健康管理融合發展的經驗借鑒.651.新加坡醫療健康保障和健康管理體系.652.新加坡健康險與健康管理的融合路徑.673.新加坡健康險與健康管理融合模式.694.新加坡健康險與健康管理融合的啟示.70（四）英國健康險與健康管理融合發展的經驗借鑒.711.英國醫療健

5、康保障和健康管理體系.712.英國健康險與健康管理的融合路徑.723.英國健康險與健康管理融合模式.734.英國健康險與健康管理融合的啟示.75第五部分 中國道路：融合發展的路徑探尋五、瞭望未來：健康保險與健康管理融合的中國之路.76（一）融合模式創新設想.761.保險公司錨定目標伙伴.762.綜合服務商精細化地挑選合作對象.763.保險公司與醫療機構進行數據共享與醫療協同.76（二）商業模式創新設想.761.加強與健康產業公司之間的合作.762.推動數字化轉型.773.引入第三方評估機構.774.鼓勵創新實踐和經驗交流.77（三）盈利模式創新設想.77（四）“惠民?！睒I務與健康管理融合發展建

6、議.781.聚焦健康人群及亞健康人群的健康管理需求.782.結合當地特色提供具有針對性的健康管理服務.783.進行適當的數據披露并開放服務申請界面評論區.794.加大健康管理服務宣傳力度，充分發揮公眾號的橋梁作用.795.依托基層醫療機構，提高服務落實效率.79（五）保險公司健康管理相關產品模式創新設想.801.保險責任嵌入健康管理增值服務模式的創新設想.802.保險產品健康管理服務加費模式的創新設想.813.健康管理服務單獨銷售模式的創新設想.82圖表目錄圖 1-12016-2022 年國內衛生費用支出結構.2圖 1-2 我國大健康行業市場規模.5圖 1-3 保險產業與健康產業融合機理圖.1

7、0圖 2-1 保險公司與健康管理主體圖.21圖 3-1 各?。ㄊ校┨峁┙】倒芾矸盏幕菝癖．a品數量.28圖 3-2 按健康管理服務數量分項統計的惠民保產品分布情況.29圖 3-3 惠民保產品中最為普遍的七項健康管理服務.30圖 3-4 其他類別的健康管理服務.31圖 3-5 較為普遍的藥品類服務.32圖 3-6 慢病類服務提供情況.33圖 3-7 全病程管理流程圖.34圖 3-8 各公司參與的惠民保數量.36圖 3-9 圓心惠保提供的較為普遍的服務.37圖 3-10 鎂信健康提供的較為普遍的服務.38圖 3-11 思派健康提供的較為普遍的服務.40圖 3-12 某七款惠民保產品健康管理服務使用

8、情況.42圖 3-13 惠民保 1 健康管理服務使用情況.42圖 3-14 天津惠民保健康管理服務使用情況.43圖 4-1 德國的第一和第二健康市場.50圖 4-2 DKV 融合模式的流程.52圖 4-3 美國凱撒的融合路徑.55圖 4-4 美國恒康人壽的融合路徑.56圖 4-5 美國 Clover Health 的融合路徑.56圖 4-6 United Health 集團網絡體系.57圖 4-7 健康服務業務 Optum health（單位：億美元，%）.63圖 4-8 健康信息服務業務 OptumInsight.64圖 4-9 藥品福利計劃業務 OptumRx.65圖 4-10 新加坡公共

9、醫療保健集群.67圖 4-11 新加坡區域衛生系統.68圖 4-12 英國健康險與健康管理服務的融合路徑.72圖 5-1 20152021 年社區衛生服務中心（站）數量.79圖 5-2 20152021 年社區醫療機構衛生技術人員數.80圖 5-3 20152021 年社區醫療機構床位數.80圖 5-4 私域流量的五個特點.83表 1-1 支持商業健康保險與健康管理融合的政策文件.2表 2-1 部分保險公司對健康管理相關公司進行股權投資.14表 2-2 部分健康管理相關公司對保險公司進行股權投資.15表 2-3 部分保險公司自建互聯網醫院.16表 2-4 部分保險公司自建健康檢測中心或健康管理

10、中心.17表 2-5 部分保險公司自建實體醫院.18表 2-6 融合的商業模式中各主體扮演角色及核心資源表.22表 2-7 近三年采用保險責任嵌入健康管理增值服務模式的保險產品.24表 3-1 提供中醫類服務的惠民保及具體內容.31表 3-2 慢病類服務相關產品及服務內容.33表 3-3 圓心惠保參與的惠民保及健康管理服務內容.37表 3-4 鎂信健康參與的惠民保及健康管理服務內容.38表 3-5 思派健康參與的惠民保及健康管理服務內容.39表 3-6 分階段健康管理服務分類.40表 3-7 北京普惠健康保健康管理服務.45表 3-8 三明普惠醫聯保高血壓支持計劃.47表 3-9 深圳惠民保癌

11、癥篩查服務.48表 4-1 國外健康險發展模式.49表 4-2 DKV 產品分類.52表 4-3 健康管理服務清單.55表 4-4 新家坡多層次健康保障體系構架.66表 4-5 HealthierSG 提供的服務.69表 4-6 英國醫療費用非政府支出構成.72表 4-7 英國醫療保障體系.731一、理論視角：健康保險與健康管理的融合（一）研究背景及意義1.研究背景改革開放以來，我國健康領域改革發展取得顯著成就。醫療衛生服務體系日益健全，衛生及醫療水平得到了大幅提高，2022 年我國人均預期壽命已達到 77.4歲，居民的主要健康指標總體已優于中高收入國家平均水平，人民健康水平和身體素質持續提高

12、。然而，在經濟社會發展的同時，工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化、生態環境及生活方式的變化也給人們維護和促進健康帶來一系列新的挑戰，亞健康問題、慢性病問題、心理疾病和伴隨老齡化而來的健康問題日益突出；健康服務供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出，健康領域發展與經濟社會發展的協調性有待增強。因此，需要從國家戰略層面統籌解決關系健康的重大問題和長遠問題，健康中國戰略應運而生。2016 年中共中央、國務院印發“健康中國 2030”規劃綱要。綱要指出，要使全體人民享有所需要的、有質量的、可負擔的預防、治療、康復、健康促進等健康服務，建立起體系完整、結構優化的健康產業體系；從全方位干預健康影

13、響因素、維護全生命周期健康、防控重大疾病三個方面部署了實施癌癥防治行動、慢性呼吸系統疾病防治、糖尿病防治等 15 項行動，努力實現由“以疾病治療為中心”向“以健康促進為中心”的轉變；綱要還指出要豐富健康保險產品，鼓勵開發與健康管理服務相關的健康保險產品，促進商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作，發展健康管理組織等新型組織形式。在這一政策支持下，我國的商業健康保險與健康管理融合發展進入新階段，因此，有必要對其進行相對系統、完整的研究。2.研究意義一方面，商業健康保險與健康管理融合有助于降低我國衛生總費用支出。2022 年我國衛生總費用約 8.48 萬億元，占 GDP 比重 7%，較 2021

14、 年增長 12.24%，整體衛生支出壓力較大。究其深層次原因，便是健康供給與健康需求之間存在不匹配。健康風險發生了變化，但是相應的醫療供給沒有跟上。隨著人口老齡化，非傳染性疾?。ò┌Y、心血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系統疾?。┏蔀樵絹碓蕉嗳说闹饕】碉L險，全球非傳染性疾病死亡人數占比從 2000 年的 60.8%增加到2019 年的 73.6%。商業健康保險與健康管理進行融合，可以很好地應對健康風險變化，較好地應對慢病風險，兩者融合可以對慢病進行提前發現、提早干預、提早治療，對慢病進行管理，降低慢病的后期醫療費用，從而滿足群眾多元的健康服務需求，降低總體醫療支出。2另一方面，商業健康保險與健康管理

15、融合有助于醫療衛生支出的結構優化。盡管我國全民醫保的普及率已達到了 96%以上，但醫保并不能承擔人們的全部醫療費用支出，國家財力也不足以支撐起一個全民免費醫療體系，因此需要商業健康保險的介入。根據相關數據統計，2021 年、2022 年社會衛生支出占衛生總費用的比重分別為 44.9%、44.8%，而商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重僅為 5.40%和 5.30%，醫保衛生支出比例和個人衛生支出比例仍然較高。商業健康保險與健康管理融合則有利于吸引更多的人購買并使用商業健康保險，從而提高商業健康保險支出占總體衛生費用的比重，減輕政府、醫保及個人的衛生支出負擔。在這種情況下，商業健康保險、健康保健

16、消費的有益補充或許就成為了一種剛需，商業健康保險與健康管理產業的融合必要性有了現實支撐。一方面可以減輕政府的財政負擔，推進健康中國戰略的落地；另一方面可以滿足群眾多元的健康服務需求，促進健康消費。圖 1-12016-2022 年國內衛生費用支出結構數據來源：中國衛生健康統計年鑒經過梳理發現，自 2012 年開始，我國各相關部門陸續出臺了十余項政策文件，從制度層面肯定了商業保險產品與健康管理服務融合發展的可行性，支持商業保險公司積極探索商業健康險與健康管理服務融合發展的路徑。具體政策文件如表 1-1 所示：表 1-1 支持商業健康保險與健康管理融合的政策文件年份年份發布機構發布機構政策文件政策文

17、件鼓勵保險公司參與健康管理的內容鼓勵保險公司參與健康管理的內容2012 年 9 月原保監會關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項明確健康管理在保險產品中的含義，說明了保險公司提供健康管理服務的內容以及服務提供方式、3年份年份發布機構發布機構政策文件政策文件鼓勵保險公司參與健康管理的內容鼓勵保險公司參與健康管理的內容的通知定價規范、條款列明等，以官方文件明確支持健康管理與健康保險融合發展，促進健康保險產品創新2013 年 10 月國務院關于促進健康服務業發展的若干意見鼓勵發展與健康管理相關的商業健康保險，促進健康管理服務水平進一步提高2014 年 8 月國務院新國十條鼓勵保險公司提供多樣化健康

18、產品，提供與商業健康保險產品相結合的健康管理服務；支持保險機構參與健康服務產業鏈整合，探索利用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構、參與公立醫院改制2014 年 11 月國務院關于加快商業健康保險發展的若干意見明確發展商業健康保險的意義與總體要求，提出要深化健康保險體制機制改革，運用現代科技創新管理服務，拓展服務領域，推動健康保險與醫療服務、健康管理與促進等相關產業融合發展2019 年 11 月 原銀保監會健康保險管理辦法新修訂的健康保險管理辦法首次以專門章列出健康管理服務，鼓勵保險公司積極發揮健康保險費率調節機制對醫療控費與風險管控的作用，降低不合理費用支出2020 年 1 月原銀保監會、

19、衛生健康委等 13個部門關于促進社會服務領域商業保險發展的意見鼓勵保險機構適應消費者需求，提供綜合性健康保險產品和服務，推動健康保險與健康管理融合發展，推動商業保險在社會服務領域發揮積極作用2020 年 2 月 原銀保監會關于進一步規范健康保障委托管理業務有關事項的通知加強對保險公司開展健康保障委托管理業務的監管，促進業務持續健康發展，更好地滿足企事業單位等團體客戶的健康保障需求2020 年 9 月 原銀保監會關于規范保險公司健康管理服建立保險公司健康管理業務監管框架，規范服務行為，補齊監管4年份年份發布機構發布機構政策文件政策文件鼓勵保險公司參與健康管理的內容鼓勵保險公司參與健康管理的內容務

20、的通知短板，防范潛在風險，推動健康管理服務與健康保險業務融合發展，提升健康保險風險管控和專業化服務能力2021 年 9 月中國保險行業協會、中國健康管理協會保險業健康管理標準體系建設指南為推動保險+健康管理融合發展，對保險行業健康管理服務標準體系進行總體規劃，為保險業健康服務管理標準化工作做了頂層設計2022 年 4 月國務院“十四五”國民健康規劃明確鼓勵圍繞特需醫療、前沿醫療技術、創新藥、高端醫療器械應用以及疾病風險評估、疾病預防、中醫治未病、運動健身等服務，增加新型健康保險產品供給，支持健康險與健康管理、預防服務相結合2022 年 7 月國家衛生健康委、國家發展改革委等 11 個部門關于進

21、一步推進醫養結合發展的指導意見鼓勵商業保險將老年人預防保健、健康管理、康復、護理等納入保障范圍2023 年 7 月國家金融監督管理總局、財政部、稅務總局關于進一步明確商業健康保險個人所得稅優惠政策適用保險產品范圍的通知支持人身保險公司開發適用個人所得稅優惠政策的商業健康保險產品，應當覆蓋面廣、保障性強、滿足人民群眾多樣化保障需求，加強與健康管理的融合數據來源：課題組整理分析所得（二）健康保險與健康管理的相關定義1.健康保險中國保險監督管理委員會（以下簡稱中國保監會）頒布并于 2006 年 9 月 1日實施的健康保險管理辦法（以下簡稱辦法）將健康保險定義為：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過

22、疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保費的保險?！边@是中國第一次對健康保險的統一規定，標志著健康保險將開始規范經營。（1）健康保險是人身保險的一大分類，它所提供的保障事故包括意外傷害5和疾病兩種。意外傷害和疾病兩者發生的原因和性質是不同的。意外傷害是指突發的、非預期的、身體外部原因造成的；疾病的發生是由身體內在原因間接引起的。健康保險將這兩者作為其保險事故。（2）健康保險的責任是意外事故或疾病所導致的醫療費用或收入損失。在保險給付處理上，意外事故所導致的給付與疾病所導致的給付有所不同，前者較后者寬大。這是由于傷害事故發生較為確定，如四肢殘缺、失明、死亡

23、等，甚為明顯；疾病則不然，可能存在一部分或全部的心理因素，疾病的發生、持續或其嚴重性，其中道德風險因素存在的可能性較大。2.健康產業健康產業統計分類（2019）首次明確了健康產業的定義：“以醫療衛生以醫療衛生和生物技術、生命科學為基礎，以維護、改善和促進人民群眾健康為目的，為和生物技術、生命科學為基礎，以維護、改善和促進人民群眾健康為目的，為社會公眾提供與健康直接或密切相關的產品社會公眾提供與健康直接或密切相關的產品（貨物和服務貨物和服務）的生產活動集合的生產活動集合?！苯】诞a業是一種有巨大市場潛力的新興產業。涉及醫藥產品、保健用品、營養食品、醫療器械、保健器具、休閑健身、健康管理、健康咨詢等

24、多個與人類健康緊密相關的生產和服務領域。我國依托健康管理四大產業（健康管理、醫療醫藥、康復智能、養老養生）層級，形成了囊括醫療產品、服務、健康管理、環境、康體養生、智慧養老、商業配套、產業配套等全產業鏈的健康產業譜系?！敖】抵袊?2030”規劃綱要明確指出，未來中國的健康服務業應在 2020 年達到 8 萬億元的規模，到 2030年將增至 16 萬億元。這一規劃為健康管理產業和保險行業提供了明確方向。圖 1-2 我國大健康行業市場規模數據來源：根據紳曼琦生物科技公眾號整理（2023 年 7 月 9 日推文）63.健康管理健康管理（Managed Care）是 20 世紀 50 年代末最先在美國

25、提出的概念，指為實現人群在軀體上、精神上和社會上處于健康和完好狀態而采取的綜合性措施，是一個對個體或群體的健康進行監測、分析、評估，并提供健康咨詢和指導以及對健康風險因素進行干預的過程。健康管理的目的是醫療保險機構通過對其醫療保險客戶（包括疾病患者或高危人群）開展系統的健康管理，達到有效控制疾病的發生或發展，顯著降低出險概率和實際醫療支出，從而減少醫療保險賠付損失。根據社會醫學定義，根據社會醫學定義，健康管理的主要內容健康管理的主要內容可分為五項?？煞譃槲屙?。（1 1）增進健康）增進健康：指導和組織人群正確攝取營養，合理安排勞動與休息，積極參加體育鍛煉等措施，以增強免疫力，提高適應環境功能。（

26、2 2）特殊預防）特殊預防：用接種的方法預防某些傳染病。（3 3）慢病管理）慢病管理：指對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢測，連續監測，評估與綜合干預管理的醫學行為及過程，主要內涵包括慢病早期篩查，慢病風險預測，預警與綜合干預，以及慢病人群的綜合管理，慢病管理效果評估等。（4 4）防止發生）防止發生殘疾殘疾：中斷合理的治療往往是造成殘疾或重癥化的原因，如很多腦卒中患者是在中斷高血壓治療后發生的，健康管理確保治療的連續性。（5）康復康復：康復醫療的目的是開發機體殘存的功能使它最大限度地發揮作用，以保證患者能生活自理和參加社會活動，隨著社會人口向老齡發展，殘疾人數會相應增加，老年殘疾的康復將

27、成為健康管理的重要內容。4.健康保險與健康產業融合發展健康保險與健康產業融合發展是指健康險與健康產業之間通過系統的不斷健康保險與健康產業融合發展是指健康險與健康產業之間通過系統的不斷滲透作用、互相整合資源，伴隨著政府管制的放松、市場需求的擴大、現代科滲透作用、互相整合資源，伴隨著政府管制的放松、市場需求的擴大、現代科技技術不斷創新等有利條件下，最終能夠產生新的產品或新型產業的一種創新技技術不斷創新等有利條件下，最終能夠產生新的產品或新型產業的一種創新發展形式和內部組織過程。發展形式和內部組織過程。從前文所述可以看出，國家已從政策層面支持健康保險與健康產業融合發展，以滿足人們多樣化的醫療健康保障

28、需求，并逐步拓寬健康保險市場的業務領域。在新時代，“健康”“醫療”“養老”“保險”等領域應結合發展，“健康”離不開“醫療”，“養老”也同樣需要“健康”與“醫療”，而“保險”則是將這幾個要素結合在一起的關鍵要素。因此，健康保險與健康產業的融合發展是趨勢所需。（三）健康保險與健康管理的相關理論1.風險減量理論“風險減量”是典型的保險業“派生職能”。所謂保險的風險減量管理，其7基本特征是利用更加專業和先進的科技手段，通過主動介入被保險標的的風險管理而降低事故發生概率，如此便可以實現社會風險總量的減少，進而為消費者和社會創造價值。在人身險市場里，風險減量管理尤為重要，比如開展健康醫療險業務，就要做好事

29、前預防，降低醫療費用支出，延長客戶壽命。風險減量的本質是用最小的成本獲得最大的風險管理收益。風險減量服務可以實現保險人、被保險人和社會的多方共贏，可以用更低的代價降低整個社會的風險和損失，對于提高社會抗風險能力、降低社會風險成本具有積極作用。傳統保險被認為是等量管理，多局限于事后補償，并沒有降低社會風險總量。而風險減量服務則是主動參與社會風險管理，通過事前風險預防、事中風險控制。未來的保險業需要從“等量管理”進化到“減量管理”，通過對風險的集合管理，從簡單的“險后”補償轉向“險中”響應、險前“預警”，構建風險減量管理新商業模式，從總量上降低社會風險的暴露及其成本，為消費者和社會創造價值。商業保

30、險與健康管理之間的聯動有助于保險業從風險等量到風險減量，從商業保險與健康管理之間的聯動有助于保險業從風險等量到風險減量，從“保疾病保疾病”到到“保健康保健康”的業務模式轉型。的業務模式轉型。保險公司向風險減量管理發展，主保險公司向風險減量管理發展，主動干預和介入到整個風險管理的全鏈條過程中動干預和介入到整個風險管理的全鏈條過程中，有助于減少疾病發生率和醫療有助于減少疾病發生率和醫療費用支出，從而形成客戶和保險公司的雙贏。費用支出，從而形成客戶和保險公司的雙贏。2.產業融合理論產業融合理論的來源可以追溯到產業經濟學、產業組織理論和創新理論等經濟學領域的研究。產業融合的理論體系建立在經濟學的“動態

31、發展理論”的基礎上，它從古代經濟學家的經濟增長理論出發，提出了新的發展理論，把經濟發展視為一個動態過程，結合新技術、新市場和新資源，結合技術創新、產品創新和市場創新，把傳統產業、新興產業和新興技術有機結合起來，實現產業融合。（1）產業融合的動因產業間的關聯性以及對效益最大化的追求是產業融合發展的內在動力。從當今世界產業融合的實踐來看，推動產業融合的因素主要包含四個，分別是：技術創新是產業融合的內在驅動力；競爭合作的壓力和對范圍經濟的追求是產業融合的企業動力；跨國公司的發展成為產業融合的巨大推動力；政策放松管制為產業融合提供了外部條件。健康保險與健康產業融合具備現實動因。從供給端來看，作為經營風

32、險的主體，健康保險公司在風險控制上有強烈的意愿補充來自健康產業的數據，在產品設計上有強烈的需求附加健康管理等平臺服務；而健康產業主體存在缺客戶流量、缺服務變現等痛點，保險公司可以為其引流和推廣。從需求端來看，老年人群、富裕人群和中產階層不斷擴大，城鎮化速度加快，保險消費者的健康保障意識、支付能力都在持續提升，對保險產品品質和服務體驗有了更高要求，對保障之外8的附加服務需求也會走向多元。從政策端來看，國家“十四五”規劃提出積極發展商業醫療保險，“三醫”改革推動醫療衛生行業深刻變革，為商業健康險的產品創新及與健康產業的融合發展創造空間。（2）產業融合的類型和形式從產業角度，產業融合可分為產業滲透、

33、產業交叉和產業重組三類。產業的融合應以市場融合為導向，一般要經過技術融合、產品與業務的融合、市場融合三個階段，才能完成融合的全過程。通過產業間的互補和延伸，實現產業間的融合。這類融合通過賦予原有產業新的附加功能和更強的競爭力，形成融合型的產業新體系。健康保險與健康產業的融合形式主要有三種：資源類、支付類以及數據類。資源類融合指保險公司由傳統的服務購買方，轉為以股權關系、合同關系等方式介入健康資源的配置與開發，反哺保險產品，從而提升健康產業服務效率。支付類融合指保險公司由單一功能的費用支付方，轉為健康資源供需的協調方，匹配甚至拓展健康資源的支付方，最終逐步融入國家醫療支付體系。數據類融合指保險公

34、司由行業內的數據分析挖掘，逐步拓展至跨行業的數據合作，在合規基礎上開展數據脫敏碰撞等，進一步挖掘數據價值，同時提升保險服務和健康服務。（3）產業融合的效應產業融合對企業戰略和經濟發展的影響日益深遠。理論分析表明，產業融合能促進傳統產業創新以及產業競爭力的提高，它所產生的效應是多方面的，主要有創新性優化效應；競爭性結構效應；組織性結構效應；競爭性能力效應；消費性能力效應；區域效應這六大效應。產業融合可以實現技術和資源的有效組合，促進經濟發展，是企業競爭的產業融合可以實現技術和資源的有效組合，促進經濟發展，是企業競爭的重要途徑。產業融合可以增加創新力度，促進技術的發展。它可以提高企業的重要途徑。產

35、業融合可以增加創新力度，促進技術的發展。它可以提高企業的競爭力競爭力，改善企業的管理水平改善企業的管理水平，提升企業的經濟效率提升企業的經濟效率，實現經濟的可持續發展實現經濟的可持續發展。此外，產業融合還可以促進市場結構的調整，改善企業的經營狀況，提高企業此外，產業融合還可以促進市場結構的調整，改善企業的經營狀況，提高企業的生產經營水平，增加社會就業機會，有利于企業的發展?？傊?，產業融合是的生產經營水平，增加社會就業機會，有利于企業的發展?？傊?，產業融合是當今經濟發展的重要趨勢，它有助于企業的競爭力和經濟效率的提高，促進經當今經濟發展的重要趨勢，它有助于企業的競爭力和經濟效率的提高，促進經濟的

36、可持續發展，是企業發展的重要途徑。濟的可持續發展，是企業發展的重要途徑。（四）保險產業與健康產業的融合機理產業融合以交叉需求驅動力為起點，以市場融合為終點。在“三醫”改革的不斷推進以及商業保險政策的推動下，保險產業與健康產業的相關性增強，呈現互補趨勢，特別是近年來商業健康險的快速發展，市場競爭日趨激烈，倒逼保險公司主動擁抱健康產業。健康產業也可以依托保險公司快速有效打開市場，更快更廣地觸達目標需求人群，顯著增加服務總量，實現銷售規模躍升發展。融合機理主要從內外因兩個方面來看。9從內因來看，這種融合是由于消費者需求的變化從內因來看，這種融合是由于消費者需求的變化，以及，以及市場競爭的壓力迫市場競

37、爭的壓力迫使保險公司需要在提供的服務上創新轉型使保險公司需要在提供的服務上創新轉型。保險是為了分散和規避風險而設計的，而健康產業關注的是人們的健康和健康管理。這兩個領域的融合可以為消費者提供全面的風險保障和健康管理服務。健康資本理論認為健康是一種重要的人力資本，保險業通過提供健康保障和風險管理，增加了個體和社會的健康資本。健康產業通過提供醫療服務和健康促進，增加了個體的健康資本。保險產業與健康產業的融合能夠整合二者的資源和服務，提高整體的健康資本水平，促進個體和社會的可持續發展，實現 1+12 的目的。同時，市場上的競爭也迫使保險公司和健康產業尋找差異化和增值的機會。健康產業在提供健康咨詢、預

38、防和管理服務的同時，能獲取消費者相關的健康數據，所以融合保險產業與健康產業，也可以促進數據共享和個性化服務的發展。健康產業融入保險業，為保險公司提供了用戶的健康畫像及后續的監測，從而達到降低賠付風險的目的，提高了協同效率，最大化地減少了產業鏈博弈與交易成本，從而有利于打造更具彈性的商業模式。這也是保險公司在這一過程中創新自己發展模式的一條路徑。從外因來看，社會和技術發展也推動了保險產業和健康產業的融合。隨著從外因來看，社會和技術發展也推動了保險產業和健康產業的融合。隨著人口老齡化和慢性病患者數量的增加人口老齡化和慢性病患者數量的增加，對健康管理和醫療服務的需求不斷上升對健康管理和醫療服務的需求

39、不斷上升。這促使保險公司擴大其保險范圍，提供更全面的健康保障，同時與健康產業合作，共同提供更全面的健康管理解決方案。此外，保險產業與健康產業的融合可以促進數據的共享和合作，實現跨行業的合作和整合。保險公司可以與健康機構、醫療機構和科技公司等建立合作關系，共享健康數據和專業知識。這種數據共享和合作能夠促進創新和協同效應，提高保險和健康產業的整體效益。除了關注保險和健康產業單獨兩個方面，我們還可以考慮第三方角色，也就是政府在兩者融合之中發揮的外在作用與驅動能力。保險產業與健康產業的融合可以很好地將政府監管的框架納入其中，通過市場機制進行運作，政府可以制定相關政策和規范，確保保險和健康產業的融合在公

40、共利益和風險管理上取得平衡?？偟膩碚f，保險產業和健康產業的融合是內外因共同作用的結果。消費者總的來說，保險產業和健康產業的融合是內外因共同作用的結果。消費者需求的變化和市場競爭的壓力推動了這一趨勢，而社會和技術的發展則為融合需求的變化和市場競爭的壓力推動了這一趨勢，而社會和技術的發展則為融合提供了條件和機會。提供了條件和機會。從實現的路徑看，未來屬于基于新技術創新應用的商業模式創新。從模式創新的角度出發，保險產業與健康產業的融合體現的正是一種外向型的跨界融合創新，從延長客戶消費價值鏈和保險經營價值鏈兩個維度進行探索，從形態上將沿著產品的“點時代”，到價值鏈和供應鏈的“鏈時代”，從更多地依賴法律

41、法規的經營和管理，逐步過渡到更多地以技術為手段，去發現并滿足多樣化的需求，全面提高實現集合與風險管理的效率。10圖 1-3 保險產業與健康產業融合機理圖11二、深度解析：我國健康保險與健康管理融合發展現況（一）我國健康保險與健康管理融合模式目前，我國商業健康保險與健康管理融合主要有三種模式，保險公司與健康管理相關公司之間進行合作；保險公司與健康管理相關公司之間進行股權投資；保險公司自建健康管理相關公司。1.合作模式保險公司在與健康管理相關公司融合初期，往往停留在淺層次合作淺層次合作的層面，雙方主要通過簽訂合作協議合作協議或達成戰略合作戰略合作來推動兩者的融合。（1）保險公司與醫療服務公司（醫院

42、、檢測機構、健康管理、互聯網醫療、綜合服務商）進行合作保險公司與醫院、檢測機構、互聯網醫療公司進行合作，這些醫療服務公司這些醫療服務公司可以為保險公司的消費者提供更多可選擇的醫療資源可以為保險公司的消費者提供更多可選擇的醫療資源，為其提供更完善的醫療服務，增強其保險產品的競爭力，更好地推動保險產品的銷售，保險公司則可以為保險公司則可以為醫療服務公司進行引流醫療服務公司進行引流、提供支付提供支付，幫助一些擁有優質醫療但卻沒有流量的醫療服務公司發展壯大，保險公司與醫療服務公司各取所需、互利共贏。保險公司與綜合服務商進行合作，一般的綜合服務商主要通過對醫藥行業的資源進行整合，隨后將整合的資源與保險公

43、司進行對接，為保險公司的客戶提供綜合服務包，在保險公司與醫藥公司之間發揮中介作用在保險公司與醫藥公司之間發揮中介作用，但也有一些比較特殊的綜合服務商旗下擁有一些在線藥房、線下藥房、互聯網醫院等醫療資源，可以為保險公司的客戶提供院外藥房服務、院外醫療服務、藥品批發服務，也可以為保險公司及醫藥公司提供其他服務，服務主要包括向患者提供的創新型病程管理及服務包、向醫藥公司提供的創新營銷服務、向保險公司提供的創新保險服務，包括理賠處理、第三方管理、藥品福利管理及創新市場推廣服務。案例 1：美年大健康與人保財險達成戰略合作2022 年 9 月 15 日，美年大健康與人保財險簽訂戰略合作協議。雙方達成戰略合

44、作后，美年大健康和人保財險將進一步深化保險在美年體系中的應用，繼續定制開發專屬保險計劃，為美年體檢客戶提供總計逾十億元保障額度。其中，對于體檢結果無異常但在檢后一年內確診重大疾病的消費者，美年大健康將直接提供十萬元的重疾關愛津貼，并在后續治療中為消費者提供最高 50萬元的費用報銷額度，實現保險保障服務的進一步升級。此外，雙方還將共同為彼此的消費者研發更具針對性的健康保險和體檢產品，并發揮彼此在人才、技術、渠道網絡等方面的綜合優勢，在健康管理保險服務領域實現更廣泛的合作。案例 2：中國平安12中國平安整合國內外優質資源，提供“到線、到店、到家”網絡服務，覆蓋醫療服務、健康服務、商品藥品等資源。截

45、至截至 20232023 年年 6 6 月末，在國內，外部簽月末，在國內，外部簽約的醫生人數超約的醫生人數超 5 5 萬人，合作醫院數超萬人，合作醫院數超 1 1 萬家，已實現國內百強醫院和三甲醫萬家，已實現國內百強醫院和三甲醫院院 100%100%合作覆蓋；合作健康管理機構數超合作覆蓋；合作健康管理機構數超 1010 萬家；合作藥店數達萬家；合作藥店數達 22.622.6 萬家，萬家，較年初新增近較年初新增近 2 2,000000 家家，全國藥店覆蓋率超全國藥店覆蓋率超 36%36%。在海外在海外，平安的合作網絡已經平安的合作網絡已經覆蓋全球覆蓋全球 1616 個國家，超個國家，超 1,00

46、01,000 家海外醫療機構。家海外醫療機構。案例 3：思派健康截至截至 20232023 年年 6 6 月月 3030 日日，思派健康已與思派健康已與 5959 家保險公司合作家保險公司合作，業務網絡覆蓋業務網絡覆蓋國內國內 150150 多個城市的多個城市的 12001200 多家三甲醫院、多家三甲醫院、5500055000 名醫生和名醫生和 500500 家體檢機構，公家體檢機構，公司為約司為約 23902390 萬名個人會員和萬名個人會員和 876876 名企業客戶提供服務名企業客戶提供服務，惠民保在保個人會員超惠民保在保個人會員超過過 13001300 萬人，企業健康保在保個人會員超

47、過萬人，企業健康保在保個人會員超過 570,000570,000 人，人，案例 4：圓心科技截至截至 20222022 年年 1212 月月 3131 日日，圓心科技已與合共圓心科技已與合共 443443 家醫院合作家醫院合作，覆蓋中國覆蓋中國 2 26 6個省及個省及 100100 多個城市，其中包括超過多個城市，其中包括超過 170170 家三甲醫院。圓心科技為家三甲醫院。圓心科技為 159159 家保險家保險公司公司及及 8 8 家再保險公司提供服務家再保險公司提供服務、與保險公司合作推與保險公司合作推出出 4 40 0 余款新特藥保險產品余款新特藥保險產品、協助在超協助在超過過 121

48、20 0 個城市推出普惠型商業健康保險個城市推出普惠型商業健康保險，并分銷合并分銷合計計 5 55 5 項健康險產品項健康險產品，管理管理 48404840 萬份保單。萬份保單。圓心科技圓心科技為為 277277 家醫藥公司提供營銷服務家醫藥公司提供營銷服務。（2）保險公司與醫藥流通公司（醫藥分銷、醫藥零售）進行合作醫藥流通企業具備較強的藥品供應能力，醫藥流通企業具備較強的藥品供應能力，包括批發、零售以及進口藥品等，其同時具備醫藥倉儲和物流能力，保險公司與其合作開發覆蓋商保目錄的保險產品，可實現藥品的有效供應。藥房具備零售配送資質及能力藥房具備零售配送資質及能力，將藥品派送至被保險人（患者），

49、可以協助保險公司完成藥品理賠服務的需求。案例 5：復星健康與國大藥房達成戰略合作2022 年 3 月 4 日，復星健康與國大藥房達成戰略合作。雙方計劃就互聯網醫療、保險及福利用藥、藥品供應鏈、會員體系等領域開展深層次、多方位合作，此次戰略合作雙方本著優勢互補、價值共享的理念，進一步圍繞著醫、藥、險、健、智等多領域開展深度合作，為用戶的全生命周期提供專業的醫藥健康服務。通過合作，國大藥房進一步釋放供應鏈能力與零售網點能力，為復星健康的用戶提供更加便捷和專業的購藥服務；復星健康的專業醫療能力，也服務于在國大藥房購買藥品的用戶，無論線上線下，都能快捷地實現問診、復診、開方、續方等優質服務。雙方還深化

50、購藥福利計劃，針對慢病用藥患者提供由專業醫生、臨床營養師、明星運動教練定制的健康管理服務，以此降低患者用藥負擔，提高藥品可及性，并提高患者的用藥依從性。針對數字化建設和會員體系，雙方打通在線診療購藥系統，加速一體化診療解決方案的落地，以用戶為中心，提升全流程的醫療健康13服務體驗。（3）保險公司與醫藥研發制造公司（醫療器械、藥品研發）進行合作藥品研發與制造企業有稀缺的藥品研發與供給能力藥品研發與制造企業有稀缺的藥品研發與供給能力，保險公司與其合作開發以提供專屬藥品為理賠服務的保險產品，對具有某類藥品需求的投保人具有吸引力，保險公司可借此提升產品銷量。案例 6：泰康保險與微泰醫療、三博集團、上海

51、冬雷腦科醫院、百匯（上海）醫院管理有限公司達成戰略合作2021 年 5 月 21 日，泰康保險與微泰醫療、三博集團、上海冬雷腦科醫院、百匯（上海）醫院管理有限公司共同簽署戰略合作框架協議。通過本次戰略合作，雙方共同探索開發與現有產品及健康管理服務相關的商業保險產品，推動醫療、護理、養老、糖尿病管理等服務與保障的有機結合，實現優勢互補，協同發展，提高包括糖尿病在內的慢病管理服務的可及性及有效性，推動基層醫療發展，提升國民健康水平。案例 7：太平洋人壽與國藥控股、宸汐健康達成戰略合作2023 年 3 月 8 日，太平洋人壽與國藥控股、宸汐健康簽署戰略合作協議，雙方發揮各自資源優勢，圍繞保險業務相關

52、健康管理領域開展相關創新及合作，讓高品質的健康醫療服務真正惠及千家萬戶，共創“保險+健康管理”新模式。太平洋壽險依托國藥控股強大的醫療資源和藥房網絡等優勢，充分發揮國藥控股、太保資本聯合參股企業宸汐健康專業團隊的醫療背景和豐富的全病程服務經驗，從就診前、就醫中、康復期三個維度為用戶提供全程管家式服務內容與服務體驗，包括定制專屬診療方案、安排專家名醫診治、提供異地就醫接送、聯系專業醫護上門等服務，讓客戶省心、安心、放心。2.股權投資模式隨著保險公司在健康管理領域的逐步深入，保險公司為了加深與健康管理相關公司之間的聯系，進行深層次的合作進行深層次的合作，保險公司與健康管理相關公司之間進行保險公司與

53、健康管理相關公司之間進行股權投資，形成利益共同體。股權投資，形成利益共同體。（1）保險公司對健康管理相關公司進行股權投資課題組通過 iFinD 對保險公司的對外投資情況及健康管理相關公司的股東情況進行查詢，將部分保險公司對健康管理相關公司進行股權投資的情況進行了整理，整理情況如表 2-1 所示。截至目前，人保、中國人壽、中壽再險、新華保險、泰康保險、太平洋保險已經進行了一些健康管理相關公司的股權投資，雙方形成利益共同體之后，會進行更深層次的合作，保險公司與健康管理的融合程度也在加深。中國人壽通過股權投資持有上海金仕達衛寧軟件科技有限公司 28.21%的股份，而衛寧科技承建了醫保信息系統中的基金

54、運行及審計監管子系統、醫療保而衛寧科技承建了醫保信息系統中的基金運行及審計監管子系統、醫療保14障智能監管子系統障智能監管子系統，其實力得到了國家醫保局的認可，并且其母公司為衛寧健康，為國內醫療信息化領先廠商之一，母公司擁有很強的實力，2023 年 7 月 16 日，IDC 發布了中國醫院核心診療系統市場份額，2022：新一代系統成為主流，報告顯示，在在 20222022 年度中國醫院核心系統主要廠商市場份額中年度中國醫院核心系統主要廠商市場份額中，衛寧健康占衛寧健康占比比12.3%12.3%，連續，連續 3 3 年位列第一年位列第一。通過持股衛寧科技，中國人壽可以與衛寧健康建立利益共同體，可

55、以利用衛寧健康長期形成的大量客戶群、前沿信息化技術、醫療信息化場景過程中的資源與經驗、長期經營中形成的數據，與健康管理相關公司進行深度融合。表 2-1 部分保險公司對健康管理相關公司進行股權投資保險公司保險公司健康管理相關公司健康管理相關公司持股比例持股比例人保財險東軟熙康健康科技有限公司14.30%艾柯醫療器械（北京）股份有限公司1.52%人保壽險艾柯醫療器械（北京）股份有限公司3.05%多瑪醫藥科技（蘇州）有限公司10.07%中國人壽上海金仕達衛寧軟件科技有限公司28.21%云南白藥集團股份有限公司15.01%云南白藥集團股份有限公司10.00%無錫藥明康德新藥開發股份有限公司1.94%萬

56、達信息股份有限公司16.21%中壽再險上海鎂信健康科技股份有限公司3.25%新華人壽北京美兆健康體檢中心有限公司30.00%泰康人壽上海蛟騰醫療管理有限公司22.72%太平洋人壽聯仁健康醫療大數據科技股份有限公司25.00%平安人壽望?？敌牛ū本┛萍脊煞莨?3.23%泰康人壽望?？敌牛ū本┛萍脊煞莨?4.54%資料來源：課題組整理分析所得（2）健康管理相關公司對保險公司進行股權投資課題組通過 iFinD 對健康管理相關公司的對外投資情況及保險公司的股東情況進行查詢，將部分健康管理相關公司對保險公司進行股權投資的情況進行了整理，整理情況如表 2-2 所示。截至目前，東軟集團、迪安診斷、樂

57、普醫療、湯臣倍健、匯仁集團已經進行了一些保險公司的股權投資，可以看出，健康管理相關公司也希望通過對保險公司進行股權投資來推動兩者的融合發展。東軟集團 CEO 劉積仁不止一次提到過，保險業務需要創新，這也是為什么東軟集團發起且持股 16.74%融盛財險的原因，劉積仁曾說：“傳統保險公司競爭傳統保險公司競爭15已十分慘烈，東軟希望主動發起新的保險公司，是要通過科技把互聯網和數字已十分慘烈，東軟希望主動發起新的保險公司，是要通過科技把互聯網和數字化技術（大數據、人工智能等）與保險業務結合起來，從而創造出新的商業?；夹g（大數據、人工智能等）與保險業務結合起來，從而創造出新的商業模式。式?！贝送?，20

58、16 年，東軟集團的公告顯示其擬出資 1 億元與陽光產險、陽光人壽共同參與設立陽光融和健康險公司，占股 20%，進軍專業健康險領域，但目前并沒有更多相關信息流出。顯然，東軟對于國內保險業務覬覦已久。東軟集團以軟件業務為核心向各顯然，東軟對于國內保險業務覬覦已久。東軟集團以軟件業務為核心向各行各業滲透，目前在汽車電子、健康醫療、社保等領域，都有著很高的市場份行各業滲透，目前在汽車電子、健康醫療、社保等領域，都有著很高的市場份額。這些領域積累下來的大數據，其實是存在著與保險結合創新的巨大空間。額。這些領域積累下來的大數據，其實是存在著與保險結合創新的巨大空間。劉積仁劉積仁希望整合東軟集團在傳統行業

59、的資源，以創新的業態推動互聯網希望整合東軟集團在傳統行業的資源，以創新的業態推動互聯網+保險保險，加速原有優勢業務的商業模式創新和價值實現。加速原有優勢業務的商業模式創新和價值實現。表 2-2 部分健康管理相關公司對保險公司進行股權投資健康管理相關公司健康管理相關公司保險公司保險公司持股比例持股比例東軟集團融盛財產保險股份有限公司16.74%迪安診斷復星聯合健康保險股份有限公司8.00%樂普醫療北京人壽保險股份有限公司10.49%匯仁集團民生人壽保險股份有限公司6.99%湯臣倍健信美人壽相互保險社5.00%愛康國賓新華卓越健康投資管理有限公司20.00%資料來源：課題組整理分析所得3.自建模式

60、隨著保險公司在健康管理領域的進一步深入，保險公司開始拓展自身的醫療資源，通過自建互聯網醫院、健康管理中心、健康檢測中心、實體醫院、藥房，對健康管理的深入發展進行布局。（1）保險公司自建互聯網醫院課題組通過 iFinD 對保險公司的對外投資情況進行查詢，將部分保險公司自建互聯網醫院的情況進行了整理，整理情況如表 2-3 所示。截至目前，自建互聯網醫院的保險公司有中國平安、太平洋保險、眾安保險、泰康保險，其中平安發展速度較快。中國平安已在廣州、青島、合肥、銀川、天津等九個城市布局了互聯網醫院，自有醫療團隊的醫護人員有 2247 名；太平洋保險設立的廣慈太?；ヂ摼W醫院于2021 年開放；眾安保險設立

61、的眾安互聯網醫院于 2019 年開放；泰康保險設立的成都泰康拜博互聯網醫院、廣州泰康粵園醫院、泰康仙林鼓樓醫院現在也已經開放。16保險公司通過自建互聯網醫院可以直接拿到第一手的數據，不用依賴其他保險公司通過自建互聯網醫院可以直接拿到第一手的數據，不用依賴其他互聯網醫療機構，可以更為直觀地觀察到互聯網醫院相關服務的使用情況，但互聯網醫療機構，可以更為直觀地觀察到互聯網醫院相關服務的使用情況，但目前互聯網醫院牌照資源較為緊張，保險公司也只拿到了部分城市目前互聯網醫院牌照資源較為緊張，保險公司也只拿到了部分城市的的自建互聯自建互聯網醫院資質，未能實現大范圍互聯網醫院網醫院資質，未能實現大范圍互聯網醫

62、院的的自建，目前保險公司自建互聯網醫自建，目前保險公司自建互聯網醫院具有一定的區域局限性。院具有一定的區域局限性。表 2-3 部分保險公司自建互聯網醫院保險公司保險公司名稱名稱中國平安廣州康鍵互聯網醫院有限公司平安康健互聯網醫院有限公司（青島、合肥、銀川、天津）成都平安康健互聯網醫院管理有限公司上海平安好醫生八院互聯網醫院有限公司平安健康（江蘇）互聯網有限公司廣西平安好醫生互聯網醫院有限公司太平洋保險廣慈太?；ヂ摼W醫院海南妙醫佳互聯網醫院眾安保險眾安互聯網醫院泰康保險成都泰康拜博互聯網醫院廣州泰康粵園醫院泰康仙林鼓樓醫院資料來源：課題組整理分析所得（2）保險公司自建健康檢測中心或健康管理中心課

63、題組通過 iFinD 對保險公司的對外投資情況進行查詢，將部分保險公司自建健康檢測中心或健康管理中心的情況進行了整理，整理情況如表 2-4 所示。截至目前，中國平安已在上海、廣州、重慶、武漢等 11 個城市布局了健康檢測中心，已在北京、上海、深圳、天津等 17 個城市布局了健康管理中心，同時中國平安收購了北大方正，擁有北大方正旗下的北大醫療健康管理中心，北大醫療健康管理中心可以為客戶提供高品質的專業健康管理服務，包括健康體檢、健康促進、特色門診、轉診就醫和企業員工健康管理等服務。太平洋保險于 2020 年在杭州和鄭州兩地設立了健康管理中心，致力于全場景、全周期的健康管理服務。新華保險發起設立新

64、華卓越健康投資管理有限公司，公司以健康管理、醫療服務、護理服務、醫療投資為主要業務，憑借“保險保障+健康管理”的核心優勢，依托連鎖化的健康管理機構，為客戶提供全生命周期的健康管理服務。截至17目前，新華健康已在北京、上海、深圳、天津、重慶等 19 個城市設立健康管理中心。中國人壽在廣州、深圳、天津自建了健康小屋且在廣州布局了區域健康管理中心，以院內疾病治療+院外慢性病管理相結合的全程健康管理為理論基礎，以網絡醫院醫生端+院外健康小屋相結合的網絡醫院為技術基礎，以健康小屋為服務載體，以健康管理師為服務主體，為客戶提供視頻問診、慢性病管理、隨訪跟蹤、日常檢測、保健咨詢、復診提醒、就醫預約等服務。表

65、 2-4 部分保險公司自建健康檢測中心或健康管理中心保險公司保險公司自建健康檢測或健康管理中心自建健康檢測或健康管理中心中國平安平安健康（檢測）中心（上海、廣州、重慶、武漢、青島、合肥、西安、沈陽、廈門、南昌、襄陽）平安健康管理中心（部分城市）（北京、上海、深圳、天津、重慶、蘇州、南京、杭州、成都、武漢、青島、大連、廈門、長沙）北大醫療健康管理中心太平洋保險太平洋保險.加拿大健康管理中心（杭州、鄭州）新華保險健康管理中心（青島、武漢、南寧、?？?、赤峰、杭州、唐山、常德、南京、濟南、呼和浩特、煙臺、合肥、鄭州、重慶、長沙、成都、寶雞、西安）中國人壽廣州區域健康管理中心健康小屋（廣州、深圳、天津）

66、資料來源：課題組整理分析所得（3）保險公司自建實體醫院課題組通過 iFinD 對保險公司的對外投資情況進行查詢，將部分保險公司自建實體醫院的情況進行了整理，整理情況如表 2-5 所示。目前已有泰康保險、前海人壽、中國平安、太平保險、新華保險、陽光保險6 家保險公司通過自建或者收購的方式擁有了實體醫院。泰康保險目前在自建實體醫院板塊處于領先地位，主要是由于其在全國多地布局了養老社區，而養老社區需要配套建設康復醫院，同時，泰康保險完成了對拜博口腔的收購，目前已在北京、上海、廣東、深圳等近 50 個城市開設近 160家門店，可以為客戶提供正畸、種植、牙體牙髓、美學修復等多種高水準、周到細致的診療服務

67、。泰康拜博口腔也不斷加強對口腔健康險的探索泰康拜博口腔也不斷加強對口腔健康險的探索，推出了一系列推出了一系列18齒科保險產品，涵蓋從兒童到成人從預防到治療的全生命周期齒科險及口腔醫齒科保險產品，涵蓋從兒童到成人從預防到治療的全生命周期齒科險及口腔醫療服務。通過培養民眾口腔健康管理與預防意識，實現口腔健康控費。療服務。通過培養民眾口腔健康管理與預防意識，實現口腔健康控費。前海人壽自建了一定數量的實體醫院并在 2021 年上半年全面升級“客戶服務增值計劃”，將旗下前海人壽實體醫院的醫療服務納入增值服務范疇。增值服務覆蓋前海人壽實體醫院 10 項專屬醫療服務。其中，保險直賠、免普通掛號費/診查費、免

68、住院押金、院內指定專家門診預約、院內指定專家手術預約、開放體驗日、救護專車接送服務通道以及直升機救援服務通道 8 項服務對所有保單客戶開放。其中，最便民的服務莫過于“直賠服務”。持有前海人壽有效住院責任保單的客戶在前海人壽實體醫院就醫再也不用自己提交理賠申請、復印病歷、交資料，已實現“自動結算，無感理賠”。中國平安斥巨資收購新方正集團，旨在獲取方正旗下的醫療健康資源，即北大醫療產業集團相關資產。北大醫療產業集團的核心資產包括北京大學國際醫院北大醫療產業集團的核心資產包括北京大學國際醫院、北大醫療康復醫院北大醫療康復醫院、北大醫療健康管理中心、迦南門診、魯中醫院、淄博醫院、株洲心血管疾病醫北大醫

69、療健康管理中心、迦南門診、魯中醫院、淄博醫院、株洲心血管疾病醫院、吳階平泌尿外科中心、北大醫療產業園（孵化了院、吳階平泌尿外科中心、北大醫療產業園（孵化了 100100 余家創新型生物余家創新型生物醫藥醫藥公司公司，并包含養老社區）等，并包含養老社區）等 1212 個大型醫療體。個大型醫療體。中國平安此次作為聯合投資者參與方正集團的重組事宜有利于其打通線上線下醫療資源，獲取成熟的實體醫院，為保單銷售及醫療生態圈賦能。太平保險斥資 10 億打造了首個醫院項目上海太平康復醫院。該院毗鄰太平小鎮、梧桐人家養老社區，將醫療與養老深度結合，形成醫療、健康、養老、護理相結合，覆蓋全生命周期的產業運行閉環。

70、陽光保險對保險+保險公司自有模式進行探索，研發與醫療緊密結合的健康保險產品，保險責任范圍內，客戶在基本醫療范圍內可報銷 100%，醫保范圍外報銷比例最高也可達到 100%，同時推出直賠式服務，患者和醫院實行實時報銷結算，從而大幅度降低患者醫療費用，讓客戶享受更便捷的服務。新華保險目前只自建了 1 家實體醫院：新華卓越康復醫院，新華卓越康復醫院的主要收治對象是骨關節疾病、脊椎性疾病、中樞系統疾病、成人偏癱、小兒腦癱、運動損傷、腫瘤無創治療等患者，以后期康復為主體，配以適度急性期治療和必要的臨床醫療服務，注重功能訓練和日常生活活動能力的提高。表 2-5 部分保險公司自建實體醫院保險公司保險公司自建

71、醫院自建醫院名稱名稱泰康保險深圳市泰康前海國際醫院、泰康仙林鼓樓醫院泰康同濟（武漢）醫院、泰康拜博口腔連鎖醫院19保險公司保險公司自建醫院自建醫院名稱名稱泰康康復醫院（北京燕園、上海申園、成都蜀園、廣州粵園、武漢楚園、蘇州吳園）杭州泰康之家大清谷醫院、四川泰康西南醫院泰康之家康復醫院（廈門鷺園、沈陽沈園、長沙湘園、南昌贛園、南寧桂園）武漢泰康醫院有限公司、泰康（寧波）醫院深圳前海泰康醫院、四川泰康醫院前海人壽前海人壽廣州總醫院、前海人壽臨汾康復醫院前海人壽醫院（廣西、韶關、南京、長沙、西安、南寧）前海人壽成都婦產醫院（成都、海南）前海人壽粵廣醫院中國平安北大國際醫院、平安龍華醫院、株洲心血管疾

72、病醫院北大醫療康復醫院、魯中醫院、淄博醫院吳階平泌尿外科中心、迦南門診太平保險上海太平康復醫院陽光保險陽光融和醫院新華保險新華卓越康復醫院資料來源：課題組整理分析所得4.融合模式分析以上三種融合模式在健康保險與健康管理融合的過程中都具有其獨特的優勢和特點。合作強調資源整合和協同效應合作強調資源整合和協同效應；股權投資強調深度合作與共享價值股權投資強調深度合作與共享價值；自建強調垂直整合和全方位服務。不同模式的選擇取決于各方的戰略目標、資自建強調垂直整合和全方位服務。不同模式的選擇取決于各方的戰略目標、資源優勢和市場需求。源優勢和市場需求。（1）合作模式分析合作模式強調保險公司與健康管理公司之間

73、通過合作協議或達成戰略合作來實現兩個產業之間的淺層次融合，健康管理公司通過搭建平臺對健康管理服務商進行整合，然后將整合好的服務集中打包出售給保險或者通過與保險公司簽訂合作協議的模式將整合好的健康管理服務包納入保險產品的增值服務中。優勢優勢：保險公司只需投入少量資金便可以與健康管理相關公司達成淺層次融20合，可以讓保險公司的客戶享受到健康管理公司的服務與資源，整體風險較小。劣勢劣勢：保險公司與健康管理公司沒有形成利益共同體，雙方資源互換層次淺，對健康管理公司的核心技術沒有了解，容易被其他保險公司模仿，沒有形成自己的核心競爭力。（2）股權投資模式分析股權投資模式強調通過保險公司與健康管理公司之間的

74、股權投資，實現深度合作與共贏。保險公司可以通過投資參與健康管理公司的戰略決策和運營，提保險公司可以通過投資參與健康管理公司的戰略決策和運營，提升整合健康管理資源的能力。同時，健康管理公司也可以借助保險公司的渠道升整合健康管理資源的能力。同時，健康管理公司也可以借助保險公司的渠道和品牌優勢，擴大市場覆蓋和影響力。和品牌優勢，擴大市場覆蓋和影響力。保險公司與健康管理公司之間進行股權投資，保險公司能夠獲得更多的健康管理服務資源和技術，提升保險產品的附加值，并為被保險人提供更全面的健康保障和管理服務，保險公司也能夠獲取健康管理公司的專業知識和技術，為客戶提供更全面的健康保障和服務。保險公司投資健康管理

75、公司的過程中也可以進行數據的收集和分析，通過大數據和人工智能等技術手段，對用戶的健康狀況進行精準評估和預測。這種數據驅動的方法可以提高保險產品的個性化定制和風險管理能力，為客戶提供更準確的保險保障。這種模式可以促進商業健康保險與健康管理服務的融合發展，提高保險行業的創新能力和競爭力。優勢優勢：保險公司與健康管理公司之間形成了利益共同體，可以開展深層次的合作，可以進行核心資源的互換，可以對健康管理公司的核心技術進行學習，保險公司也可以通過股權來影響健康產業公司的經營決策。劣勢劣勢：保險公司一般是健康管理公司的前十大股東，但不是健康管理公司的第一大股東，在關鍵的經營決策面前有一定影響但最終決策權還

76、是在第一大股東手里。（3）自建模式分析自建模式強調保險公司與健康管理公司之間的垂直整合，通過自建的方式，實現健康管理和保險業的深度融合。保險公司可以通過自建健康管理公司，提高健康管理水平和服務能力，為客戶提供更全面的保險產品和增值服務。同樣，健康管理公司也可以自建保險公司，利用其在健康管理長期積累的資源，加速保險業務的商業模式創新和價值實現。自建模式可以總結為以下兩個方面。首先是資源的垂直整合首先是資源的垂直整合。自建模式旨在通過垂直整合的方式獲取健康管理公司的核心資源。保險公司具備豐富的資金實力、保險業務經驗和客戶資源，而健康管理公司則擁有醫療資源、健康管理技術和醫療服務網絡等資源；其次是創

77、新產品與服務的協同推進其次是創新產品與服務的協同推進。自建模式的本質在于集保險公司與健康管理公司為一體，最大程度整合雙方的專業能力，共同推動創新產品與服務的開發。健康管理公司了解健康管理、醫療服務等領域的需求和21趨勢，可以提供先進的健康技術和解決方案。而保險公司則通過風險評估、保險產品設計等能力，為健康管理提供保險支持。雙方協同努力，可以推出更具創新性和市場競爭力的產品與服務，滿足用戶多樣化的健康需求。此外，在數據共享與風險管理的優化方面，健康管理公司通過健康管理平臺、醫療信息系統等收集大量用戶健康數據，而保險公司則通過風險評估和保險賠付等過程處理大量風險的數據。自建模式下，雙方可以進行數據

78、共享，提高風險管理的準確性和效率，促進保險產品的個性化定制，實現更精確的風險定價和精算模型。在自建模式下，用戶也可以在一個平臺上獲取綜合的健康服務，可以提升用戶的體驗感。優勢優勢：保險公司與健康管理公司完全是一個整體，一旦完成對健康管理公司的自建，會在與其他保險公司的競爭中形成獨特的優勢。劣勢劣勢：自建模式需要的資金量非常大，且資金回轉周期長。同時保險公司沒有健康管理公司的經營經驗，可能會導致一定的經營風險。（二）我國健康保險與健康管理融合模式中各主體的角色與功能在保險公司與健康管理融合的過程中，涉及許多主體，如圖 2-6 所示，他們在這個過程中扮演著不同的角色，發揮著自己獨有的功能，是融合過

79、程中必不可少的一環。課題組對不同主體在融合過程中扮演的角色進行分析，刻畫出不同主體在融合過程中的商業模式。圖 2-1 保險公司與健康管理主體圖資料來源：健康險深度報告平安保險中國平安22表 2-6 融合的商業模式中各主體扮演角色及核心資源表主體主體角色角色核心資源核心資源保險公司醫療服務支付方充足的資金、大量理賠數據醫療服務機構醫療服務提供者醫療機構執業許可證、大量醫生及醫療設備醫藥流通公司藥品供應與運輸較強的藥品供應能力、醫藥倉儲和物流能力醫藥研發制造公司藥品及醫藥器械提供者稀缺藥品、器械研發與供給醫療信息化公司信息化建設軟件硬實力、與大量的醫院具有合作關系、醫保與商?？刭M經驗綜合服務商中介

80、橋梁較強的資源整合能力與醫療資源調度能力、豐富的健康服務經驗資料來源：課題組整理分析所得（三）我國健康保險與健康管理融合的盈利模式1.基于保險公司角度（1）保險公司與綜合服務商進行合作，通過綜合服務商對健康管理服務進行集中采購，以較低的成本獲取健康管理服務。保險公司將健康管理服務提供給客戶，幫助客戶提前發現疾病并及早治療，減少和降低重大賠付，從而降低總體賠付金額與總體賠付率，達到整體風險減量的目的，在保費收入不變的情況下，保險公司的健康管理成本如果小于降低的整體賠付金額，便可以獲取更高的利潤。保險公司也可以通過高質量的健康管理服務增強本公司保險產品的競爭力，吸引消費者購買本公司保險產品，獲得更

81、多的保費收入。（2）保險公司與藥品研發制造公司合作開發專屬藥品保險產品，對具有某類藥品需求的投保人具有吸引力，保險公司可借此提升產品銷量，獲得更多的保費收入。（3）保險公司與醫藥流通公司進行合作開發覆蓋商保目錄的保險產品，可實現藥品的有效供應。藥房具備零售配送資質及能力，將藥品派送至被保險人，可以協助保險公司完成藥品理賠服務的需求。保險公司與醫藥流通公司進行合作，可以實現藥品的有效供應與藥品配送，提升消費者的消費體驗與滿意程度，從服務端變相提升保險產品的競爭力，在與其他保險公司產品的競爭中更容易獲得優23勢地位，獲得更多的保費收入。（4）保險公司與醫療信息化公司合作，提升公司的信息化、智能化程

82、度，提高業務辦理效率，提升客戶的滿意度，吸引更多消費者前來投保，獲取更多的保費收入。同時一部分醫療信息化公司具備醫?？刭M經驗，例如衛寧科技承建了醫保信息系統中的基金運行及審計監管子系統、醫療保障智能監管子系統，保險公司也可以通過與其合作開展商?？刭M，學習其控費經驗，降低不合理的賠付支出。2.基于綜合服務商角度（1）綜合服務商為保險公司與醫藥公司的溝通搭建橋梁，為保險公司提供一些附加服務例如商?？刭M、理賠處理、第三方管理、藥品福利管理、創新市場推廣服務或為醫藥公司提供附加服務例如醫療服務信息化、創新營銷服務，賺取來自保險公司和醫藥公司的服務費。綜合服務商也可以將醫藥公司的資源整合為服務包出售給保

83、險公司來賺取費用。（2）綜合服務商為醫藥研發制造公司提供綜合服務，協助其產生符合監管標準的臨床試驗數據公司的臨床試驗專業服務組織，向其收取一定的服務費。（3）綜合服務商可以直接提供院外藥房服務、院外醫療服務及藥品批發服務來賺取費用，目前國內的圓心和思派健康的特藥藥房服務收入是業務收入的主要來源。（四）保險公司健康管理相關產品模式分析1.保險責任嵌入健康管理增值服務模式該模式具象化理解即在保險產品條款主體部分明確列明提供產品對應的健康管理服務，該部分服務通常會由保險公司統一向第三方采購，由此產生的服務成本最終仍由消費者承擔，保險公司將該部分費用轉嫁給消費者，具體體現為產品定價時提高預定附加費用率

84、，從而提高保險產品的價格。從中國保險行業協會人身險產品信息庫披露的情況來看，采用該模式的保險產品并不多。市面上雖然看到的大部分壽險和健康險保險產品都提供了健康管理服務，但其實大部分并沒有在保險條款中列出，即這部分費用將由保險公司自己承擔，作為銷售成本的一部分。這樣的保險產品只是在宣傳中介紹自己會提供相應的增值健康管理服務，實際上是作為一種營銷的方式來吸引客戶，并且不需要客戶來承擔相應的費用。24表 2-7 近三年采用保險責任嵌入健康管理增值服務模式的保險產品年份年份產品名稱產品名稱提供的健康管理服務提供的健康管理服務2023太?；ヂ摼W守護真愛 2 號重大疾病保險（1）健康咨詢（2）就醫服務20

85、23國任財產保險股份有限公司重大疾病保險（互聯網專屬）根據被保險人投保時合同約定的服務內容執行2023友邦如意悠享 B 款重大疾病保險（1）健康咨詢：由本公司提供專案建檔和營養康復指導；（2）健康促進：由本公司提供健康資訊；（3）就醫服務：由本公司合作機構提供中國大陸地區門診就醫協助服務和住院就醫協助服務。2022和諧健康放大鏡重大疾病保險（普惠版）健康管理服務包括體檢預約、經我們指定的體檢醫療機構的體檢、專人陪同體檢及體檢報告解讀等服務。2021太平福祿娃終身重大疾病保險(1)健康咨詢（2）健康就醫目前主要還是保險的個險渠道和網銷渠道有這種產品，銀保渠道和電銷渠道的可能性較小。銀保渠道和電銷

86、渠道的保險產品都具有各自設計方面的約束性，不適合嵌入健康管理服務。銀保渠道主要是以返現期間較短、繳費期間短的年金保險為主，而電銷渠道以傳統型產品和短期意外險產品為主，二者都存在一些局限性，不如個險和網銷渠道廣泛的設計余地和宣傳空間。2.保險產品健康管理服務加費模式這一模式可以從兩個角度來看：一是從保險公司的角度出發，保險公司加費采購健康管理服務，即保險公司在 20%的預算規定內，提高并充分利用可用于購買健康管理服務的預算，根據預算選擇合適的服務方案，采購高質量的服務。二是從客戶的角度出發，客戶需要額外支付一定的費用才能夠申請健康增值服務，即保險公司可以通過某種方式吸引客戶加費使用某些健康增值服

87、務。由于健康增值服務主要作為保險產品的增值福利，以提高產品的競爭力，吸引參保，因此，目前市場上的大多數產品還是以贈送的方式給到客戶。保險產品健康增值服務加費模式，市場上主要是以保險公司為客戶提供服務的使用權限，客戶按次數繳費的方式為主，但該種模式的產品相對來說比較少。目前，也有些惠民保在新一25輪的產品設計中加入了付費模式，對于一些成本較高的服務采取打折的方式吸引客戶付費使用，下面以金城惠醫保 2023 為例進行簡要說明?！敖鸪腔葆t保 2023”推出的癌癥早篩服務，參保用戶可在社區網點免費領取“胃癌早早檢、腸癌早早檢、肝癌早早檢”三選一快檢試管。早早檢陽性的參保人上傳相關病例資料，審核通過后即

88、可免費獲得價值 1200 元的基因甲基化檢測。對于提供特定既往癥病歷且審核通過的；完成問卷且評估結果為一定風險的，有機會免費領??；對于其他的風險，客戶可自費 3 折購買。項目檢測服務擁有國際頂尖的高通量測序平臺、自主研發的專利算法和數據庫，以及美國CAP/CLIA 權威雙認證實驗室，可同時滿足臨床診療和科學研究的雙重需求。產品覆蓋肺癌、胃癌、結直腸癌、乳腺癌等數十個瘤種，可檢測所有已知或未知的基因變異類型及免疫治療相關生物標志物。從樣本收集、檢測、出具報告到報告解讀等各環節，均由專業技術團隊負責，全流程可監控，所有檢測數據均可追溯。駐點服務團隊可 48 小時內響應全國樣本采集需求（省會城市 2

89、4 小時內），并由專屬病案經理提供全程一對一服務，協助指導投保人或被保人完成病情溝通、樣本送檢、報告解讀等服務環節，被保險人享受代金券服務，根據實際情況，最高可享受 6000 元折扣。再比如腫瘤 MTB 多學科會診服務項目，被保險人罹患腫瘤確診并提交腫瘤 MTB 多學科會診服務申請后，被保險人享受代金券服務（根據實際情況，最高可享受 3000 元折扣）。國內多學科會診優惠服務也是向被保險人提供相應的折扣，即“金城惠醫?！表椖勘槐ｋU人罹患腫瘤確診并提交腫瘤MTB 多學科會診服務申請后，被保險人享受代金券服務（根據實際情況，最高可享受 800 元折扣）。3.健康管理服務單獨銷售模式當保險公司單獨提

90、供健康管理服務時，應簽訂健康管理服務合同，并在合同中注明服務內容和服務價格，其不與保險產品捆綁強制銷售，不得強制要求客戶購買健康管理服務。健康管理服務的渠道選擇分為直銷、分銷代理、網絡營銷三種方式。直銷模式是指保險公司直接向消費者銷售產品或服務，而不通過中間商。這種模式通常適用于高價值、高利潤的健康管理服務產品，直銷模式可以幫助保險公司與客戶之間建立直接的聯系和信任關系，提高銷售效率和利潤率。分銷模式是指保險公司通過分銷商向消費者銷售產品或服務。這種模式適用于需要覆蓋廣泛地區或需要專業知識的產品或服務，分銷商可以提供更好的市場覆蓋和客戶服務，同時也可以幫助保險公司降低銷售成本和風險。網絡營銷模

91、式是指保險公司通過互聯網向消費者銷售產品或服務。這種模式適用于需要覆蓋廣泛地區或需要低成本銷售的產品或服務。網絡營銷可以提供更廣泛的銷售渠道和更低的銷售成本，同時也可以幫助保險公司降低風險。26在健康管理服務的分銷代理中，保險公司可以通過社區衛生服務機構和醫院體檢中心為體檢后客戶以及慢性病高風險人群提供健康管理延伸服務。這些醫療機構既是服務提供者，又是產品的推薦人。以醫院為依托發展健康管理是代理分銷的一大模式。健康管理咨詢行業電商平臺與綜合性的電子商務平臺，對接的商業模式有C2B、B2M、M2C、B2A 或 B2G、C2A 或 C2G，O2O 等?；ヂ摼W+健康管理咨詢行業電商平臺，本著“責任、

92、團隊、堅韌、共享”的企業精神，更有獨具特色的健康管理服務體系。以其便捷的瀏覽方式、強大的應用功能，以及新的資訊信息為廣大客戶展示一個豐富多樣的電子商務信息平臺，在“互聯網+”時代背景下，健康管理咨詢行業對商品的生產、流通與銷售環節進行全面升級與改造，以重塑業態結構與生態圈。近年來，通過線上服務、線下體驗以及現代物流進行深度融合的零售新模式被運用到行業中，以互聯網為依托，借助大數據、人工智能等先進技術，不斷整合市場資源，使得行業迎合主流消費群體，并煥發新的活力?；ヂ摼W+健康管理咨詢行業電商平臺的創建就充分運用互聯網思維，通過互聯網開放、透明的大平臺，將生產商、供應商、經銷商、終端零售商緊密連接起

93、來，并匯集各類價格行情、市場供求等信息，提供全面的資訊和交易服務。平臺的打造有助于企業品牌的推廣，營銷渠道的拓展，流通效率的提高等等?！盎ヂ摼W+健康管理咨詢行業”的新零售模式日益受到業內人士的認可，逐漸形成以線下渠道為主，線上渠道為輔的新營銷格局。圓心惠保銷售的臻愛護理卡就是單獨銷售健康管理服務的例子之一。臻愛護理卡是一張以提供居家護理或住院陪護服務為主的實名會員卡。服務覆蓋范圍基本全國一、二線城市主要城區縣。權益人根據保單時效權益，分為 1 年期、3 年期、5 年期、10 年期，權益期內，可享受卡內所含的健康檔案管理、上門醫療服務、上門護理服務、居家照護或住院陪護服務等權益。27三、總貌與案

94、例：“惠民?！迸c健康管理服務的緊密結合（一）惠民保與健康管理融合發展的背景惠民保參與主體主要由政府部門、保險公司、綜合服務商和參保人組成，其中綜合服務商是“惠民?！钡闹匾獏⑴c方和推動方，包括健康醫療服務類公司、保險中介類公司和科技服務類公司三大類。根據中國衛生信息與健康醫療大數據學會數據，超過 80%的產品都會有一家到多家綜合服務商的參與，其中以健康醫療服務類公司的參與度最高，主要提供特藥和健康管理服務。第三方健康醫療服務類公司的參與，使惠民保形成了特藥服務+健康醫療增值服務的特色化優勢。由于目前惠民保產品大部分采取單一費率，雖然從宣傳推廣角度，簡單的均一交費水平更有利于客戶理解，但這對于高齡

95、人群和帶病體的價值要遠高于年輕人群和健康體，身體健康或者已經享受了高水平保障的人群來說，投?；菝癖５墨@得感較低。隨著時間周期拉長，較低的投保門檻會吸引帶病群體和老年群體的加入，從而導致賠付率較高，而健康人群可能會因為支付的保費沒有得到相應回報而逐漸退出，最終會影響惠民保的可持續發展。20212021 年年 7 7 月，銀保監會正式下發關于規范保險公司城市定制型商業醫療月，銀保監會正式下發關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知，全面規范城市定制型商業醫療保險市場。通知在征求保險業務的通知，全面規范城市定制型商業醫療保險市場。通知在征求意見稿的基礎上繼續強調保險公司應依法合規經營，加強運

96、營管理與風險控制意見稿的基礎上繼續強調保險公司應依法合規經營，加強運營管理與風險控制能力，產品應契合屬地保障需求并合理測算方案，以及加強政府監管與行業自能力，產品應契合屬地保障需求并合理測算方案，以及加強政府監管與行業自律律，還鼓勵將醫保目錄外費用與健康管理服務納入保障范圍還鼓勵將醫保目錄外費用與健康管理服務納入保障范圍。一直以來，傳統商業健康醫療保險主要聚焦在醫療費用的補償方面，在大健康生態中以支付方的角色出現，而隨著民眾健康需求的釋放與行業深耕，為吸引更多的健康體投保和提升客戶體驗，越來越多的惠民保產品開始在提升參保率的基礎上實現健康管理服務創新，逐漸從事后賠付觀念轉向事前風險管理觀念。通

97、過將健康管理服務引入通過將健康管理服務引入惠民保產品中，惠民保產品中，短期內可以優質的服務吸引更多健康群體參保，長期內也有利短期內可以優質的服務吸引更多健康群體參保，長期內也有利于實現保費的于實現保費的循環循環發展發展。因此，健康管理服務可作為惠民?？沙掷m發展的突破口。（二）惠民保健康管理服務提供現狀及適用性分析本節所用數據均來源于各公開渠道，包括但不限于各惠民保產品公眾號，各省市醫療保障局官網以及各綜合服務商官網。數據內容包括不同版本的惠民保產品，綜合服務商，每款惠民保產品所提供的健康管理服務數量及具體內容，這里將不同年份以及不同版本的同一惠民保分別作為一款單獨的產品進行說明。截截至至202

98、32023 年年 7 7 月底，共有月底，共有 213213 款惠民保明確提供了健康管理手冊或在產品說明書中款惠民保明確提供了健康管理手冊或在產品說明書中對健康管理服務對健康管理服務作出作出說明。以下分析將基于收集到的數據分別從惠民保產品角說明。以下分析將基于收集到的數據分別從惠民保產品角度以及度以及綜合服務綜合服務商角度來說明惠民保產品健康管理服務的提供情況。商角度來說明惠民保產品健康管理服務的提供情況。281.基于產品角度的惠民保健康管理服務提供現狀（1）各個省份（市）提供健康管理服務的惠民保數量截至 2023 年 7 月底，在提供健康管理服務的 213 款惠民保產品中，產品數量最多的是江

99、蘇省，共有 24 款惠民保產品提供了健康管理服務，其次是廣東省，共有 22 款惠民保產品提供了健康管理服務，湖南省有 20 款惠民保產品提供了健康管理服務，廣西壯族自治區有 16 款惠民保產品提供了健康管理服務，福建省和四川省分別有 15 款惠民保產品提供了健康管理服務，浙江省有 13 款惠民保產品提供了健康管理服務。圖 3-1 各?。ㄊ校┨峁┙】倒芾矸盏幕菝癖．a品數量數據來源：課題組整理分析所得（2）惠民保健康管理服務數量在健康管理服務數量方面，有 100 款惠民保產品提供的服務數量集中在 8項到 12 項這個區間范圍內，占比 48%，其中提供健康管理服務數量為 9 項的惠民保產品最多，共

100、計 34 款；提供健康管理服務數量低于 7 項的惠民保產品共 62款，占比 29%，其中提供 6 項服務的惠民保產品有 16 款，提供 7 項服務的惠民保產品有 24 款，哈爾濱 i 龍惠保 2022 版提供的健康管理服務數量最少，僅包括特藥預約購藥和慈善購藥申請兩項；提供健康管理服務數量位于 13 項到 18 項這個區間的惠民保產品共計 36 款，占比 17%，其中提供 11 款健康管理服務的惠民29保產品有 12 款，提供 14 項及 15 項健康管理服務的惠民保產品各有 8 款，提供18 項健康管理服務的惠民保產品有 6 款。此外，有 12 款惠民保產品提供了 18項以上的健康管理服務，

101、其中提供健康管理服務最多的惠民保產品為北京普惠健康保 2023 版，服務內容包括就醫陪護、上門護理、居家康復及上門檢測四大類，細分服務共計 42 項。圖 3-2 按健康管理服務數量分項統計的惠民保產品分布情況數據來源：課題組整理分析所得隨著新一輪的產品升級，不少惠民保產品相比于之前版本增加了健康管理隨著新一輪的產品升級，不少惠民保產品相比于之前版本增加了健康管理服務的數量服務的數量。比如北京普惠健康保的健康管理服務數量由 2022 版的 25 項增加到了 2023 版的 42 項，能夠覆蓋更多的人群及健康需求；金城惠醫保 2023 版相比2022 版增加了腫瘤 MTB 多學科會診優惠服務、圖文

102、問診線上藥品商城、健康測評、在線慢病管理、健康科普中心、折扣購藥以及癌癥早篩 6 項；惠徐保 2023版相比于 2022 版增加了齒科福利、購藥福利、眼科福利以及體驗福利四項服務。也有不少惠民保產品通過區分普惠款和升級款，對保障進行升級的同時，在健也有不少惠民保產品通過區分普惠款和升級款，對保障進行升級的同時，在健康管理服務設置方面也有了改進?？倒芾矸赵O置方面也有了改進。比如八閩保 2022 版 69 元款提供了健康咨詢、健康檔案、健康評測、自主預約掛號、OTC 藥品服務、處方咨詢、藥品配送以及用藥咨詢 8 項健康管理服務，而 169 元款則在 69 元款的基礎上增加了國內二診、就醫協助、圖

103、文問診、院中院內陪護服務以及院后上門康復服務。（3）健康管理服務類別在現有惠民保產品中，最為普遍的健康管理服務是臨床試驗申請服務，共在現有惠民保產品中，最為普遍的健康管理服務是臨床試驗申請服務，共有有 6565 款惠民保產品提供了該項服務。其次是在線問診服務，共有款惠民保產品提供了該項服務。其次是在線問診服務，共有 6060 款惠民?？罨菝癖．a品提供產品提供，此外此外，重大疾病早篩服務有重大疾病早篩服務有 5252 款惠民保產品提供款惠民保產品提供、健康檔案服務健康檔案服務有有4646 款惠民保產品提供，健康測評、癌癥基因檢測以及海南博鰲樂城就醫服務分款惠民保產品提供，健康測評、癌癥基因檢測以

104、及海南博鰲樂城就醫服務分別有別有 3939 款、款、3434 款以及款以及 3232 款惠民保產品提供?？罨菝癖．a品提供。在線問診、健康測評、健康檔案和重大疾病早篩這類服務一般采用線上形式，用戶獲取較為快捷方便，并能在一30定程度上減輕運營難度。臨床試驗申請服務主要為患者提供最新的臨床信息和重大疾病醫療咨詢服務，旨在幫助重大慢性疾病的患者加入藥物研究組，提供免費用藥的機會，提高患者的生活質量，目前不少惠民保產品的合作方針對多種疾病的臨床試驗項目正在進行患者招募，參加臨床試驗能夠使患者有機會接受上市前的治療方法。博鰲樂城國際醫療旅游先行區在 2013 年 2 月 28 日由國務院正式批復成立，該

105、區享有國外醫療器械和藥品進口特殊審批、開展前沿醫療技術研究、境外醫師執業時間放寬等優惠政策，相關惠民保產品的參保人可享受產品提供的海南博鰲樂城就醫服務，獲取全球最好醫藥資源，該項服務對于需要高端醫療的人群更有吸引力，但一般健康管理手冊中會標明保單有效期內只能使用一次。圖 3-3 惠民保產品中最為普遍的七項健康管理服務數據來源：課題組整理分析所得除了最常見的在線問診，臨床試驗申請等服務外，不少惠民保產品還提供了其他類別的服務，由于細分類別較多且在名稱上具有一定的差異，該部分只對大類的數量進行統計，比如中醫健康管理、中醫“治未病”服務等均并入中醫類服務類別。31圖 3-4 其他類別的健康管理服務數

106、據來源：課題組整理分析所得中醫類服務“健康中國 2030”規劃綱要中明確提出要發展中醫養生保健治未病服發展中醫養生保健治未病服務，實施中醫治未病健康工程，將中醫藥優勢與健康管理結合，探索融健康文務，實施中醫治未病健康工程，將中醫藥優勢與健康管理結合，探索融健康文化化、健康管理健康管理、健康保險為一體的中醫健康保障模式健康保險為一體的中醫健康保障模式。目前，已有 9 款惠民保產品向參保人提供了中醫類的健康管理服務，具體內容如下表所示：表 3-1 提供中醫類服務的惠民保及具體內容產品名稱中醫健康服務惠廈保 2023 版中醫體質辨識、中醫名醫在線鵬城保 2023 版中醫問診韶關市民保 2023 版

107、119 元款中醫服務邑康保 2023 版中醫健康生活資訊推介邵陽惠民保 2021 版中醫體檢醫惠錫城 2023 版普惠款“治未病”中醫健康增值服務醫惠錫城 2023 版升級款“治未病”中醫健康增值服務江蘇醫惠保 1 號 2023 版中醫體質辨識惠昌保 2021 版中醫養生館資料來源：課題組整理分析所得32藥品類服務在提供健康管理服務的在提供健康管理服務的 213213 款惠民保產品中，共有款惠民保產品中，共有 192192 款惠民保產品在健款惠民保產品在健管服務中加入了藥品服務管服務中加入了藥品服務，包括但不限于新藥試驗服務包括但不限于新藥試驗服務、找藥服務找藥服務、藥品折扣藥品折扣、在線購藥

108、以及藥品配送等多種服務類型在線購藥以及藥品配送等多種服務類型，易于鏈接到消費者的購藥易于鏈接到消費者的購藥、用藥需求用藥需求，增值屬性較為明顯增值屬性較為明顯。下圖為惠民保產品提供的較為普遍的七項藥品類服務，其中找藥服務包括全球找藥服務及全國找藥服務兩項：圖 3-5 較為普遍的藥品類服務數據來源：課題組整理分析所得在藥品服務的設定上在藥品服務的設定上，各惠民保之間具有一定的差異各惠民保之間具有一定的差異，有些惠民保產品將藥品服務和健康管理服務區分開，而沒有直接將藥事服務列入健康管理服務，比如西湖益聯保在增值服務入口分別設置了健康服務以及特藥服務，明確將兩種服務進行了區分。但絕大多數的惠民保產品

109、直接將藥事服務并入到健康管理服務手冊中，并且極少數惠民保產品會在健康管理服務手冊中進一步對藥品服務進行單獨區分，界定不統一容易混淆健康管理服務的概念界定不統一容易混淆健康管理服務的概念。不過隨著產品升級，有些惠民保產品在該方面進行了改進。比如醫惠錫城 2022 版將藥事服務和健康管理服務列到了一起，但 2023 版則對健康增值服務板塊進行了優化，將藥事服務和健康管理服務區分開來。岳陽惠民保 2023 版、常州惠民保 2023 版雖然都將藥事服務并入了健康管理服務中，但在健康管理服務手冊中對藥事服務進行了單獨說明。慢病類服務根據世界衛生組織的定義，慢病主要包括心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中

110、）、癌癥、慢性呼吸系統疾?。ㄈ缏宰枞苑尾『拖┮约疤悄虿∷拇箢?。據相關數據統計，慢性病導致死亡占所有死亡疾病的 80%以上，“健康中國 2030”規劃綱要中提出，要強化慢性病篩查和早期發現，針對高發地區要強化慢性病篩查和早期發現，針對高發地區33重點癌癥開展早診早治工作，推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩重點癌癥開展早診早治工作，推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查，基本實現高血壓、糖尿病患者管理干預全覆蓋。查，基本實現高血壓、糖尿病患者管理干預全覆蓋。圖 3-6 慢病類服務提供情況數據來源：課題組整理分析所得在提供慢病類服務的惠民保產品中在提供慢病類服務的惠民保產品中，

111、有有 4949 款產品提供的慢病管理服務沒有款產品提供的慢病管理服務沒有對病種進行細分對病種進行細分，服務類型主要包括慢病管理、慢病知識培訓、慢病咨詢服務、慢病藥品配送、慢性病藥品購藥折扣、慢病用藥安全指導等五個類型；在細化慢在細化慢病服務的惠民保產品中，有病服務的惠民保產品中，有 4343 款產品提供了癌癥相關的服務款產品提供了癌癥相關的服務，主要包括癌癥基因檢測優惠服務以及癌癥早篩服務；提供腫瘤類服務的惠民保產品共有提供腫瘤類服務的惠民保產品共有 7878 款款，主要包括腫瘤早篩、腫瘤咨詢、腫瘤 MDT 多學科會診服務等；還有少數惠民保產還有少數惠民保產品提供了高血壓品提供了高血壓、糖尿病

112、相關的服務糖尿病相關的服務。其中比較有特色的惠民保產品及其健康管理服務如下表所示：表 3-2 慢病類服務相關產品及服務內容產品名稱慢病類服務惠廈保糖尿病一站式全流程（AIOS）標準化管理天津惠民保高血糖控糖管理：28 天糖有蛻變訓練營（限 50 人）三明普惠醫聯保慢病管理服務：高血壓支持計劃珠海大愛無疆防癌衛士金城惠醫保腫瘤 MTB 多學科會診服務、癌癥篩查服務深圳惠民保癌癥篩查、腫瘤篩查資料來源：課題組整理分析所得全病程管理類服務全病程管理服務是指以單個病人為中心的照護模式，基于單個病人，貫穿患34者院前管理、院內診斷、連續性治療、院后康復、追蹤隨訪的整體病程服務體系。從長遠來看，發展全病程

113、管理是完善醫療衛生服務體系新的著力點，對促進醫療資源的合理配置、提高醫療服務質量和效率等方面發揮著重要作用。圖 3-7 全病程管理流程圖截至 2023 年 7 月底，共有 10 款惠民保產品提供了全病程管理服務。由于惠由于惠民保的保費較低，且無法覆蓋多個病種，因此惠民保提供的全病程管理服務以民保的保費較低，且無法覆蓋多個病種，因此惠民保提供的全病程管理服務以線上服務以及?？苹娜〕坦芾頌橹骶€上服務以及?？苹娜〕坦芾頌橹?，即根據不同?？撇》N在預防、治療、康復、照護等方面的特異性，嚴格遵循醫學指南和各類臨床共識，創建出基于科室的?？苹墓芾矸桨负拖到y。其中惠寧保 2022 版為參保人提供了慢

114、性腎病全病程管理服務以及腫瘤全病程醫療專業建議，主要通過醫護團隊線上咨詢的方式，評估病情變化情況，給出相應的建議和指導，并通過在線隨訪的方式對患者進行檢查以及用藥方面的提醒及督促?；輳B保 2023 版的全病程管理主要針對指定病組，包括心理健康、亞健康管理、女性健康、肥胖管理、睡眠障礙等不同的病組，為參保人提供居家預防、用藥管理、營養指導以及康復指導等服務，加入管理組的用戶可無限次咨詢。長沙惠民保 2021 版和 2022 版、湘潭惠民保 2022 版以及岳陽惠民保 2023 版的健康管理服務都是由君嶺健康管理咨詢有限公司提供，這幾款惠民保產品向參保人提供的指定病種全病程管理服務，主要包括婦科癌

115、癥、淋巴瘤、結直腸癌等。體檢類服務體檢是預防保健的主要方式體檢是預防保健的主要方式，對于健康管理至關重要對于健康管理至關重要。截截至至 20232023 年年 7 7 月底月底，共有共有 3737 款惠民保產品提供了體檢類服務?？罨菝癖．a品提供了體檢類服務。其中有 9 款惠民保產品提供了體檢折扣福利。比如貢惠保 2022 版為被保險人提供了健康體檢折扣福利，協助被保險人尋找適合的機構，使用健康檢測設備，提供生活方式、運動風險、身體成分、骨密度、糖尿病風險、高血壓風險、心血管疾病發病風險等評估?；輳B保 2023版的體檢折扣福利主要為參保人提供普通體檢預約服務，并給予對應的折扣福利。除了進行健康體

116、檢外，準確合理的體檢報告解讀也非常重要。體檢報告反映體檢報告反映了個體健康狀況及潛在的健康問題，對于健康管理方案的制定具有舉足輕重的了個體健康狀況及潛在的健康問題，對于健康管理方案的制定具有舉足輕重的35作用作用，但是體檢報告中往往會涉及較多的專業術語和指標但是體檢報告中往往會涉及較多的專業術語和指標，對于大多數人來說對于大多數人來說，理解和解讀體檢報告并非易事理解和解讀體檢報告并非易事。在所統計的在所統計的 213213 款惠民保產品中款惠民保產品中，有有 1717 款產品款產品向參保人提供了體檢報告解讀服務向參保人提供了體檢報告解讀服務，力求通過專業的醫學知識和經驗，對體檢報告中的各項指標

117、進行解讀和分析，并對個體的健康狀況和潛在的健康問題進行評估和診斷，提供相應的建議和指導。比如惠唐保 2023 版以及燕趙健康保 2023版主要對客戶提供的由醫院或體檢中心出具的健康體檢報告進行專業的語音報告解讀。宜昌市民保 2023 版則向參保人提供了體檢報告解讀及體檢建議服務，由專業醫生一對一進行體檢報告常規解讀，并就體檢報告中的異常指標或者潛在風險進行隨訪建議及健康建議。心理類服務自“健康中國 2030”規劃綱要發布以來，心理健康日益受到國家戰略的關注，提出要加強心理健康服務體系建設和規范化管理。加大全民心理健康要加強心理健康服務體系建設和規范化管理。加大全民心理健康科普宣傳力度，提升心理

118、健康素養。加強對抑郁癥、焦慮癥等常見精神障礙和科普宣傳力度，提升心理健康素養。加強對抑郁癥、焦慮癥等常見精神障礙和心理行為問題的干預，加大對重點人群心理問題早期發現和及時干預力度。心理行為問題的干預，加大對重點人群心理問題早期發現和及時干預力度。在國家政策的號召下，惠民保產品也逐漸將心理類服務納入健康管理服務中。截截至至20232023 年年 7 7 月底月底，共有共有 1010 款惠民保產品提供了心理類的健康管理服務款惠民保產品提供了心理類的健康管理服務。比如穗歲康 2023 版聚焦兒童心理問題，提供兒童心理健康服務；鵬城保 2023 版向參保人提供心理咨詢服務，由專業的心理咨詢專家通過電話

119、為參保人提供心理疏導服務，并普及如何預防抑郁，緩解失眠等相關知識。在心理健康領域服務平臺中，主要有綜合型醫療服務平臺、垂直類心理咨詢平臺以及垂直類精神心理醫療服務平臺三大類，其中垂直類精神心理醫療服務平垂直類精神心理醫療服務平臺能夠在專一領域內深耕，往往更加懂得挖掘符合?？菩枨蟮膽脠鼍?。作為臺能夠在專一領域內深耕，往往更加懂得挖掘符合?？菩枨蟮膽脠鼍?。作為垂直類精神心理醫療服務平臺的代表，好心情健康產業集團也積極參與到惠民垂直類精神心理醫療服務平臺的代表，好心情健康產業集團也積極參與到惠民保產品的健康管理服務中，保產品的健康管理服務中，為莆仙保 2022 版參保人提供了心理健康評估及心理傾

120、訴服務；助力寧德惠民保 2023 版，向參保人提供心身健康管理服務，包括心理專家科普視頻及直播、線上 1v1 心理專家問診服務、沉浸式 VR 身心療愈費用折扣、情緒識別測評（AI 版）以及心理陪伴數字人（AI 版）五項心理類服務，能夠較為全面地覆蓋到參保人的心理健康需求。其他類別的服務除了普遍的服務以及上述幾大類服務外，有些惠民保產品還提供齒科類、除了普遍的服務以及上述幾大類服務外，有些惠民保產品還提供齒科類、眼科類、家庭醫生、失眠改善類以及營養定制類的健康管理服務，提供這些服眼科類、家庭醫生、失眠改善類以及營養定制類的健康管理服務，提供這些服務的產品加總起來共計務的產品加總起來共計 2020

121、 款款。其中茂名市民保、常德惠民保 2023 版以及煙臺市民健康保 2023 版這三款惠民保產品提供了慢性失眠篩查與改善服務；湖南愛民保 2022 版、龍江惠民保 2022 版（普惠版和升級版）三款惠民保產品提供了健康拍非接觸式健康檢測，每月可申請三次；肇福保不僅為每個家庭配備專屬家庭36醫生服務團隊，通過線上服務方式，提供健康管理和疾病管理服務，還向參保人提供了營養方案定制服務，旨在參保人治療出院后，應參保人需要為其配備國家高級營養師，根據參保人實際情況，定制營養方案。安陽惠民保 2023 版為參保人提供了基礎潔牙套裝。蘇惠保 2023 版則為參保人提供了齒科福利以及眼科福利，其中齒科福利包

122、括全口超聲波潔牙套餐超值優惠福利 2 次、口腔就醫協助服務 1 次；眼科福利主要為參保人提供免費眼科檢查福利及角膜塑形鏡購鏡專屬優惠福利 1 次。此外，深圳惠民保 2023 版為參保人提供了代煎中藥服務，參保人可以在指定藥店內免費享受該項服務。2.基于綜合服務商角度的惠民保健康管理服務提供現狀從綜合服務商的角度入手主要考慮了兩個方面的原因：首先，惠民保價格較低，無法覆蓋健康管理服務的費用，因此，保險公司主要通過向綜合服務商集中采購的方式提供健康管理服務，以此來控制成本。其次，綜合服務商在特藥服務、資源整合以及相關技術上方面具有一定的優勢，其實力在一定程度上能夠反映出所提供的健康管理服務的質量。

123、目前目前，已有已有 2020 多家多家綜合服務商綜合服務商參與到惠民保健康管理服務中來參與到惠民保健康管理服務中來，其中參與其中參與惠民保健康管理服務項目最多的公司有三家，分別是思派健康、圓心惠保以及惠民保健康管理服務項目最多的公司有三家，分別是思派健康、圓心惠保以及鎂信健康鎂信健康，其次是平安健康互聯網其次是平安健康互聯網、宸汐健康宸汐健康。接下來將分別從參與惠民保項目最多的三家公司對惠民保健康管理服務情況進行簡要說明。圖 3-8 各公司參與的惠民保數量數據來源：課題組整理分析所得（1）圓心惠保圓心惠保是一家綜合型商業險服務供應企業圓心惠保是一家綜合型商業險服務供應企業，匯集匯集“特藥服務特

124、藥服務、視頻問診視頻問診、福利藥品、理賠調查福利藥品、理賠調查”四大優勢服務，針對重大疾病、慢性疾病等健康領域保四大優勢服務，針對重大疾病、慢性疾病等健康領域保險，以險，以“保險保險+醫療醫療+醫藥醫藥”專業能力為服務基礎，為用戶帶來更可靠的醫療和專業能力為服務基礎，為用戶帶來更可靠的醫療和37醫藥服務醫藥服務，更為保險公司提供“產品精算定價、風險控制、用戶獲取和粘度”等一站式解決方案。截至 2023 年 7 月底，圓心惠保累計為 25 款惠民保產品提供健康管理服務。具體內容如下表：表 3-3 圓心惠保參與的惠民保及健康管理服務內容產品名稱服務內容海南樂城特藥險 2020 版、福民保 2021

125、 版、金城惠醫保 2022 版和 2023 版、八桂惠民保 2022 版、來賓惠民保2022版、衡惠保2022版、龍江惠民保2022版（普惠款和升級款）、巴陵 e 惠保 2021 版和 2022版、湖南愛民保 2021 版，2022 版和 2023 版、惠鎮保 2021 版、醫惠錫城 2022 版和 2023 版（升級款、普惠款）、盛京保 2022 版、惠蒙保 2023 版、夏都惠民保 2022 版、晉惠保 2022、惠遂保 2023、元惠保 2022 版、巴惠保 2022 版服務內容主要包含：重疾早篩服務、質子重離子醫院直通車服務、腫瘤 MBT多學科會診服務、全球找藥服務、基因檢測優惠服務、

126、臨床試驗申請服務、圖文問診、國內多學科會診優惠服務、在線慢病管理、健康科普中心等。圖 3-9 圓心惠保提供的較為普遍的服務數據來源：課題組整理分析所得目前圓心惠保與多家醫療公司深度合作，擁有目前圓心惠保與多家醫療公司深度合作，擁有“基因篩查、健康體檢、?；蚝Y查、健康體檢、海外醫療外醫療、互聯網問診互聯網問診、用藥服務用藥服務、診后管理診后管理”等服務交付能力等服務交付能力。從圖中可以看到，圓心惠保為惠民保產品提供的最為普遍的服務為基因檢測服務，主要是指癌癥基因檢測優惠服務，在保單有效期內首次確診惡性腫瘤且需靶向藥物治療的被保險人可享受一次代金券服務。該癌癥基因檢測服務擁有國際頂尖的高通量測序

127、平臺、38自主研發的專利算法和數據庫，以及美國 CAP/CLIA 權威雙認證實驗室，可同時滿足臨床診療和科學研究的雙重需求，覆蓋肺癌、胃癌、結直腸癌、乳腺癌等數十個瘤種，可檢測所有已知或未知的基因變異類型及免疫治療相關生物標志物。（2）鎂信健康鎂信健康的業務模式聚焦于產業共融，在藥企、保司、醫院和患者之間形成行業支付方、產品及服務供給方與用戶需求方三方的良性循環，以促進優質醫療健康資源和健康保險的深度融合。在惠民保業務上在惠民保業務上，鎂信健康旗下的鎂信健康旗下的康付健康推康付健康推出健康服務卡，整合平臺醫療福利資源及品質健康服務，為惠民保參保人提供出健康服務卡，整合平臺醫療福利資源及品質健康

128、服務，為惠民保參保人提供健康管理服務。健康管理服務。表 3-4 鎂信健康參與的惠民保及健康管理服務內容惠民保產品健康管理服務內容香山保 2023 版、清遠惠民保 2023 版、東莞市民保2021 版、揭陽市民保 2022 版、惠郡保 2022、河源市民保、潮州市民保 2022 版、玉惠保 2022 版、貴港惠民保 2022 版、崇惠保 2022 版、夢澤惠民保 2022 版、春城吉祥保 2022 版、泰州市民保 2022 版（基礎款和升級款）、焦作惠民保 2023 版、惠鶴保 2023 版、宜昌市民保 2023 版、鎮江惠民保 2022 版及 2023 版（基礎款和升級款）、蘇惠保 2023

129、版、渝快保 2023 版、惠閩寶 2022 版和 2023 版服務內容主要包含：重大疾病早篩問卷、臨床試驗申請協助服務、海南博鰲樂城就醫協助服務、援助用藥申請指導服務（PAP）、特藥用藥咨詢服務、慢病購藥折扣服務、健康資訊、專家講座等。圖 3-10 鎂信健康提供的較為普遍的服務39數據來源：課題組整理分析所得截至 2023 年 7 月底，鎂信健康已為 25 款惠民保產品提供健康管理服務。其中最為普遍的服務為海南博鰲樂城就醫協助服務，其次是援助用藥申請指導服務、重大疾病早篩問卷服務、健康資訊服務以及臨床試驗申請協助服務。（3）思派健康健康保險業務是思派健康重要的業務板塊之一，基于思派健康醫療服務

130、體系，致力于為城市人群及企業客戶提供定制化的健康+醫療+保障的專業服務。核心團核心團隊深度融合醫、藥、健、?？珙I域的經驗與資源，創新地將健康醫療能力和科隊深度融合醫、藥、健、?？珙I域的經驗與資源，創新地將健康醫療能力和科技數據能力有機結合技數據能力有機結合，賦能高速發展的健康保險服務領域賦能高速發展的健康保險服務領域。截至 2023 年 7 月底，思派健康已為 26 款惠民保產品提供健康管理服務，其中最為普遍的服務為腫瘤早篩服務，其次是分診服務、腫瘤咨詢服務、新藥試驗協助服務以及患者用藥關懷。具體內容如下：表 3-5 思派健康參與的惠民保及健康管理服務內容資料來源：課題組整理分析所得產品名稱服

131、務內容韶關市民保2022版和 2023版（69元款和129元款）、邑康保 2023 版、廣州惠民保 2023版（基礎款和 PLUS 款）、鄭州醫惠保 2023版、隨州惠隨保 2022 版、黃岡黃惠保 2022版、吉康保 2021 版、2022 版和 2023 版（普通款、升級款和尊享款）、徐州惠徐保 2022版和 2023 版、蘇康保 2021、2022 和 2023 版、煙臺煙惠保 2022 版、臨沂惠民保 2022 版、宜賓惠宜保 2023 版、南充充惠保 2022 版、春城惠民保 2022 版和 2023 版中醫服務、健康專欄、專家講堂、腫瘤早篩服務、腫瘤咨詢服務、分診服務、藥品配送服務

132、、患者用藥關懷、新藥試驗協助、慈善援助指導、健康資訊及健康知識講座、體檢折扣禮包、健康檔案、門診就醫協助、腫瘤基因檢測折扣服務、國內特藥直付服務、援助用藥申請指導服務、臨床試驗申請協助服務等40圖 3-11 思派健康提供的較為普遍的服務數據來源：課題組整理分析所得3.惠民保健康管理服務適用性分析健康管理服務可以分為事前健康管理服務可以分為事前、事中事中、事后三個階段事后三個階段。在對惠民保健康管理服務提供情況進行簡要分析后，依據健康管理的不同階段，對健康管理服務進行二次分類，從而說明健康管理服務在不同階段以及不同人群中的適用性。表 3-6 分階段健康管理服務分類資料來源：課題組整理分析所得按照

133、健康狀況可以將人群分為健康人群、亞健康人群以及疾病人群，這三按照健康狀況可以將人群分為健康人群、亞健康人群以及疾病人群，這三類人群與健康管理的事前、事中、事后三個階段具有一定的對應關系。類人群與健康管理的事前、事中、事后三個階段具有一定的對應關系。對于健康人群與亞健康人群來說，健康管理以疾病預防為主，對應事前階段。事前階段的服務大都以線上的形式展開，參保人申請這些服務不受時間空間以及次數的限制，保險公司提供線上服務也能夠控制成本。對于疾病人群來說，主要以疾病治療以及院后康復為主，對應事中和事后階段，但值得一提的是，事前階段的服務事前階段的服務階段健康管理服務備注事前健康檔案、健康測評、健康科普

134、、體檢類服務、早篩類服務、問診類服務、中醫“治未病”服務、健康訓練營等事前階段以疾病預防為主事中藥品類服務、慢病管理類服務、國內二診服務、就醫協助服務、綠通服務、院中院內陪護服務、臨床試驗申請服務等事中階段以疾病治療為主事后院后上門康復服務、營養方案定制服務等事后階段以院后康復為主41也同樣適用于帶病人群也同樣適用于帶病人群。對于藥品類服務，雖然各惠民保產品對其界定有所不同，但是藥品類服務相對來說能夠更為具體地觸及參保人的用藥需求。對于營養方案對于營養方案定制服務，現有的營養方案定制服務大多是針對疾病人群的院后康復，但對健定制服務，現有的營養方案定制服務大多是針對疾病人群的院后康復，但對健康人

135、群和亞健康人群來說康人群和亞健康人群來說，通過定制營養方案可以在一定程度上起到強身健體通過定制營養方案可以在一定程度上起到強身健體，預防疾病發生的作用，因此，營養方案定制也可以適用于健康人群和亞健康人預防疾病發生的作用，因此，營養方案定制也可以適用于健康人群和亞健康人群群。此外，體檢對于疾病的預防至關重要，惠民保提供的體檢類服務以體檢折扣以及體檢報告解讀為主。倘若惠民保提供的體檢折扣福利能夠滿足參保人的體檢需求，那么該服務對于參保人來說將具有較大意義，比如蘇惠保 2023 版提供的體檢 5 折福利，參保人可根據實際情況選擇適合的體檢套餐，并且不限服務次數；但是，若惠民保提供的體檢折扣福利只是針

136、對非?；A的檢查項目，那么提供該服務的價值則不如體檢報告解讀服務。除了上述服務外，眼科類服務、齒科類服務、心理類服務、失眠篩查服務除了上述服務外，眼科類服務、齒科類服務、心理類服務、失眠篩查服務等對于三類人群都具有一定的適應性，這些服務往往更加具體，指向性也較為等對于三類人群都具有一定的適應性，這些服務往往更加具體，指向性也較為明確明確。根據第三次全國口腔健康流行病學調查數據顯示，中國人的牙病患病率超過了 90%，而就診率卻不到 10%?；菝癖．a品提供的齒科類服務主要有基礎潔牙惠民保產品提供的齒科類服務主要有基礎潔牙套餐服務或者優惠福利，這些服務雖然只是處于牙齒保健的初級階段，但相對套餐服務或

137、者優惠福利，這些服務雖然只是處于牙齒保健的初級階段，但相對于更為專業的牙科診療，能夠在一定程度上降低惠民保健康管理服務的成本，于更為專業的牙科診療，能夠在一定程度上降低惠民保健康管理服務的成本，并促使參保人進一步了解自己的牙齒狀況，提高對牙齒健康的注重。并促使參保人進一步了解自己的牙齒狀況，提高對牙齒健康的注重。此外，根據國家衛生健康委在北京同仁醫院發布的中國眼健康白皮書相關數據顯示，我們國家近視人口數字已經超過 6 億，全國兒童青少年總體近視率高達 53.6%，惠民保產品提供的眼科檢查及配鏡福利能夠較好惠民保產品提供的眼科檢查及配鏡福利能夠較好地地滿足近視人群的需求；滿足近視人群的需求；在關

138、注近視問題的同時，中老年群體的眼部疾病問題也不能忽視，其中干眼癥，白內障是中老人比較常見的眼部疾病，據相關數據統計，我國 65 歲以上人群中干眼癥發病率為 75%，60-89 歲人群白內障發病率約為 80%，眼部疾病會對中老年群體的生活產生較大的影響，惠民保產品不限年齡惠民保產品不限年齡，相關眼部檢查服務能在一定程相關眼部檢查服務能在一定程度上幫助中老年群體預防可能發生的眼科疾病度上幫助中老年群體預防可能發生的眼科疾病。除了齒科問題和眼科問題外，心理問題也越來越受關注，據統計，有 73.6%的城鎮居民處于心理亞健康狀態，有16.1%的人存在不同程度心理問題。目前大多數惠民保提供的心理類服務主要

139、有心理咨詢服務、心理健康測評服務以及心理傾聽服務。但是對于心理健康測評服對于心理健康測評服務，參保人即使不通過惠民保渠道，也有多種方式能夠免費獲取，而真正具有務，參保人即使不通過惠民保渠道，也有多種方式能夠免費獲取，而真正具有心理問題的人心理問題的人，他們的訴求大多集中在心理咨詢及心理傾聽上他們的訴求大多集中在心理咨詢及心理傾聽上，因此，相比于心理健康測評服務，心理咨詢服務、心理療愈類服務或者心理傾聽、陪伴等類型的服務或許更加具有價值。42（三）惠民保健康管理服務存在的問題及原因分析通過對惠民保產品的健康管理服務提供情況以及適用性進行分析，可以發現，惠民保在健康管理服務板塊主要存在服務使用率低

140、服務使用率低、服務界定不清晰服務界定不清晰，缺乏針對缺乏針對性以及數據披露不完善性以及數據披露不完善三大問題，接下來將分別對這三大問題進行闡述，并進一步挖掘這些問題的原因所在。1.惠民保健康管理服務版塊存在的問題（1）健康管理服務使用率較低雖然已有很多惠民保產品配備了健康管理服務，但是健康管理服務的使用雖然已有很多惠民保產品配備了健康管理服務，但是健康管理服務的使用率普遍較低，主要從使用人數以及服務類型兩個方面體現。率普遍較低，主要從使用人數以及服務類型兩個方面體現。在使用人數上，根據某公司披露的 7 款惠民保產品的相關數據來看，截至2022 年 12 月 31 日，相比于參保人數，使用健康管

141、理服務的人數較少，大部分相比于參保人數，使用健康管理服務的人數較少，大部分產品的使用率不到產品的使用率不到 1%1%，具體情況如下：圖 3-12 某七款惠民保產品健康管理服務使用情況圖 3-13 惠民保 1 健康管理服務使用情況數據來源：課題組整理分析所得43在使用的服務類型上，以惠民保 1 為例?；菝癖?1 的健康管理服務使用次數為 5964 人次，其中使用最多的是在線服務，包括在線問診、在線商城、在線測評等，使用比例高達 98%；而其他服務，如基因檢測、腫瘤 MTB 多學科會診以及質子重離子等，相比于在線類服務使用次數較少，在使用的服務類型上存在極度在使用的服務類型上存在極度不平衡的現象。

142、不平衡的現象。天津惠民保公眾號曾發布相關數據，截至 2022 年 12 月 24 日，自天津惠民保健康服務權益生效以來，共有 5728 人次通過服務小程序享受了健康權益。天津惠民保為參保人提供了輕癥問診在線購藥、重癥篩查篩后健管以及執業護士上門服務 3 大類服務，包括在線問診、購藥送藥、智能篩查、AI 百科百答、科普宣傳、追蹤隨訪、關愛交流群、專家門診預約、就醫陪護和上門護理 10 項服務項目。從天津惠民保公眾號披露的數據來看，在這 10 項服務中，被使用到的服務只有五項。其中使用最多的服務為智能篩查服務，占比達 62%，該服務主要針對肺癌、肝癌及心血管疾病進行線上智能早篩，提供風險評估報告；

143、然后依次是在線問診服務（17%）、購藥送藥服務（8%）、上門護理服務（7%）以及就醫陪護服務（6%）。但是從整體上來看，天津惠民保 2022 年的參保人數為 130 萬人次，使用健康權益的僅有 5728 人次，可見健康管理服務的使用率極低。圖 3-14 天津惠民保健康管理服務使用情況數據來源：天津惠民保微信公眾號惠民保提供的健康管理服務數量大多集中在 1 到 12 項，也有一些產品提供的服務數量在 12 項以上，服務數量過多看似能夠覆蓋較廣的人群及其需求，但服務數量過多看似能夠覆蓋較廣的人群及其需求，但這些服務在很大程度上是通過集中采購的方式獲取，倘若在總體使用人數占比這些服務在很大程度上是通

144、過集中采購的方式獲取，倘若在總體使用人數占比本就不高的情況下，使用僅集中在少數服務上，提供過多的健康管理服務反而本就不高的情況下，使用僅集中在少數服務上，提供過多的健康管理服務反而會造成資源的浪費會造成資源的浪費。但是值得一提的是，有些惠民保產品在發布案例時會提到某些健康管理服務，參保人對服務的反饋較好，在一定程度上能夠說明滿足參保人需求的健康管理服務有助于提升參保人對惠民保產品的體驗感及獲得感。44（2）對健康管理服務的界定不清晰，針對性不強惠民保健康管理服務板塊普遍存在對服務界定不清的問題，主要體現在對服務類別以及服務適用人群的界定上。在服務類別界定方面在服務類別界定方面，有部分惠民保產品

145、先有部分惠民保產品先對健康管理服務進行了大類的劃分，然后再對大類進行細化，但大部分惠民保對健康管理服務進行了大類的劃分，然后再對大類進行細化，但大部分惠民保產品只是在健康管理服務手冊中對服務進行羅列說明產品只是在健康管理服務手冊中對服務進行羅列說明，并沒有進行類似的細分并沒有進行類似的細分。以慢病管理類服務為例，當前有些惠民保產品沒有根據慢性病的定義對慢性病的病種進行細化說明，而是較為模糊地對其使用流程進行介紹，倘若參保人不知道自己所患的某種疾病屬于慢性病，可能就不會申請產品提供的慢病服務。在服務在服務適用人群界定方面，大多數惠民保產品沒有進行人群劃分，無法有針對性地為適用人群界定方面，大多數

146、惠民保產品沒有進行人群劃分，無法有針對性地為參保人提供健康管理服務，參保人也無法有針對性參保人提供健康管理服務，參保人也無法有針對性地地申請其所需的服務。申請其所需的服務。（3）信息披露不完善課題組在搜集數據的過程中發現，大多數惠民保產品及其相關平臺在健康管大多數惠民保產品及其相關平臺在健康管理服務使用情況及使用效果方面缺乏信息披露理服務使用情況及使用效果方面缺乏信息披露。尤其是在惠民?？赡芟萑胨劳雎菪谋尘跋?，如果某些針對健康體的服務反饋較好，那么通過信息披露對該方面進行宣傳，健康管理服務或許可以作為惠民保吸引健康人群參保的亮點，在一定程度上能夠達到以服務促銷售的效果。然而，現有惠民保產品的

147、健康管理服務板塊，通過健康管理手冊或者相關推文雖然可以知道產品提供了哪些健康管理服務，卻無法獲悉哪些服務更受參保人歡迎，哪些服務的效果較好。2.惠民保健康管理版塊存在問題的原因分析惠民保健康管理版塊存在問題的原因主要有三個方面。首先首先，健康管理服務健康管理服務版塊版塊宣傳不到位宣傳不到位?；菝癖I務的重點并不在健康管理服務上，因此，當前對于惠民保產品的宣傳，無論是從商場、地鐵口、公交站等公共場所的廣告牌等線下渠道還是從搜索引擎、社交媒體等線上渠道來看，宣傳重點都聚焦在不限年齡、不限職業、不限既往癥上和價格低廉上，在健康管理服務方面多是簡單帶過或者只字不提，不僅無法讓消費者詳細地了解到惠民保產

148、品所提供的增值福利，也沒有充分利用健康管理服務對消費者可能產生的吸引力。其次其次，對健康管理服務的解對健康管理服務的解釋不夠全面釋不夠全面。雖然給出了健康管理服務手冊，但對健康管理服務的解釋往往集中在產品提供了哪些服務，服務的內容大概是什么以及如何申請使用服務，對于細節方面的解釋不夠全面；此外，免費的往往是最貴的，惠民保相對于其他產品價格較低，宣稱所提供的健康管理服務可以免費申請，卻沒有試圖通過某種途徑體現出服務的質量，參保人可能會存在一定的顧慮，從而導致健康管理服務的使用率較低。這些顧慮可能會包括：對于免費服務、相關折扣福利以及市面上價格相對較高的服務是否會出現二次收費的情況等。最后最后，健

149、康管理服務設定未必符合健康管理服務設定未必符合消費者需求消費者需求?；菝癖．a品的健康管理服務主要由第三方供應商提供，同一家供應商又會同時給多款惠民保提供服務，通常情況下為了便于管理和集中打包，服務45的內容及形式基本上是相同的，而非根據產品當地的健康狀況和疾病特點來分析消費者的健康管理需求。（四）惠民保健康管理服務案例在提供健康管理服務的在提供健康管理服務的 213213 款惠民保產品中，有幾款惠民保產品具有一定款惠民保產品中，有幾款惠民保產品具有一定的特色，其健康管理服務的設置也能在很大程度上為克服上述不足提供借鑒。的特色，其健康管理服務的設置也能在很大程度上為克服上述不足提供借鑒。下面將分

150、別對這幾款惠民保產品進行闡述。1.北京普惠健康保北京普惠健康保提供的健康管理服務與其他惠民保產品有很大的不同，主要包括就醫陪護、上門護理、居家康復及上門檢測四大類，共覆蓋等 42 項健康管理服務，其主要特色在于對人群進行了細分，雖然提供的服務項目較多，但明其主要特色在于對人群進行了細分，雖然提供的服務項目較多，但明確說明了服務適用的人群，針對性較強，為參保人申請適用的健康管理服務提確說明了服務適用的人群，針對性較強，為參保人申請適用的健康管理服務提供了極大的便利供了極大的便利。比如普通陪診服務針對的是由于受傷導致行動不便的、異地求醫等需要就醫（體檢）中護士陪診的所有人群；照護服務針對的是獨居、

151、空巢、子女不在身邊、患有慢性病的老人、長期臥床需要?？谱o理的患者；女性 AMH檢測服務針對的是亞健康人群。在服務使用次數上在服務使用次數上，北京普惠健康保將服務申請北京普惠健康保將服務申請總次數限制在總次數限制在 5 5 次，能夠在很大程度上防止因服務濫用導致的資源浪費現象。次，能夠在很大程度上防止因服務濫用導致的資源浪費現象。不過考慮到或許有些參保人在整個保險期間需要的服務次數會超過 5 次，北京普惠健康?？梢圆扇〈胧┰谝欢ǔ潭壬戏艑挻螖迪拗?，比如對申請超出 5 次的服務收取一定的費用，以此來滿足參保人的額外服務需求并防止服務資源的浪費。此外，北京普惠健康保后續還向參保人提供了專屬特定藥品權

152、益和疾病早篩權益，包含特定輔助生殖藥品折扣用藥權益、特定慢病藥品折扣用藥權益以及AI 眼底篩查免費使用權益。表 3-7 北京普惠健康保健康管理服務資料來源：課題組整理分析所得與與 20222022 版對比，北京普惠健康保版對比，北京普惠健康保 20232023 版有了多項升級。首先，服務數量版有了多項升級。首先，服務數量服務類型申請要求備注醫陪護類服務、上門護理類服務投保人在二級以上醫療機構相關門診治療后一個月以內或發生住院、手術后六個月內使用服務僅限被保險人本人使用，在門診或住院后均可申請，服務期限與保單保期一致。保期內總服務次數上限為 5 次，其中每次上門服務時長不超過 1 小時，陪診服務

153、每次不超過 4 小時居家康復類服務需投保人開具二級及以上醫院確診證明方可使用上門檢測類服務需投保人出具社區及以上醫療機構醫囑證明方可使用46增加。增加。北京普惠健康保的健康管理服務數量由 2022 版的 25 項增加至 42 項。在新增的 17 項服務中，8 項為上門護理服務，7 項為居家康復服務，2 項為上門檢測服務。其次，服務使用條件有所放寬。其次，服務使用條件有所放寬。北京普惠健康保 2023 版的就醫陪護類和上門護理類服務的使用條件從 2022 版的“投保人在二級以上醫療機構手術及住院后一個月內可申請”放寬至“投保人在二級以上醫療機構相關門診治療一個月以內或發生住院、手術后六個月內均可

154、申請”。最后最后，放寬服務申請的地域限放寬服務申請的地域限制。制。北京普惠健康保 2023 版為參保人提供的健康管理服務覆蓋 400 多個城市，包括全國 22 個省、4 個直轄市、5 個自治區、283 個地級市、853 個區、215 個縣級市、211 個縣及自治區，即使參保人不在北京，也可以在異地申請所需服務，從而保障參保人的健康權益。2.珠海大愛無疆為進一步探索構建以促進健康為導向的創新型醫保制度，提升人民群眾健康素養，珠海大愛無疆在原有保險保障的基礎上，利用累計結余資金，面向投保珠海大愛無疆在原有保險保障的基礎上，利用累計結余資金，面向投保人創新推出健康管理服務人創新推出健康管理服務“愛健

155、康愛健康”行動，推進惡性腫瘤等重大疾病以及高血行動，推進惡性腫瘤等重大疾病以及高血壓、糖尿病等慢性病的早篩早診早治壓、糖尿病等慢性病的早篩早診早治，以，以滿足人民群眾日益增長的健康需求，滿足人民群眾日益增長的健康需求，增強人民群眾健康獲得感。增強人民群眾健康獲得感?！皭劢】怠毙袆油瞥龅摹胺腊┬l士”管理服務項目，癌癥防治服務包內容主要包括十癌風險篩查評估服務、癌癥專項檢查服務、癌癥風險因素監測服務、癌癥防治知識科普服務以及癌癥防治檔案服務五大項，緊密圍繞癌癥疾病發生發展的全過程，為被保險人提供包括預防、篩查、跟蹤以及康復等多個方面的全方位、全周期服務。其中十癌篩查服務包覆蓋等其中十癌篩查服務包覆

156、蓋等 1010 種癌癥，種癌癥，符合條件的被保險人可享受相應的服務，服務費用全部由符合條件的被保險人可享受相應的服務，服務費用全部由“大愛無疆大愛無疆”項目支項目支付。癌癥專項檢查服務則規定每一篩查病種對應的癌癥專項檢查最多累計享受付。癌癥專項檢查服務則規定每一篩查病種對應的癌癥專項檢查最多累計享受一次一次，相關的專項檢查費用相關的專項檢查費用的的 90%90%由由“大愛無疆大愛無疆”項目累計結余資金支付項目累計結余資金支付，個人個人僅需承擔僅需承擔 10%10%。20212021、20222022 兩年來兩年來，“愛健康愛健康”行動累計發動行動累計發動 1414 萬參保人參與健康篩查問萬參保

157、人參與健康篩查問卷填寫卷填寫，并通過與具備檢查能力的健康管理合作機構合作，根據評估結果，為高風險人群提供癌癥專項檢查服務，共共促進完成各項檢查促進完成各項檢查 60176017 例次例次，累計發現癌累計發現癌癥高風險陽性案例癥高風險陽性案例 16761676 例例，確診肺癌確診肺癌 7 7 例例，胃癌胃癌 1 1 例例，食管癌食管癌 1 1 例例，為癌癥的早期治療創造了條件。3.三明普惠醫聯保三明普惠醫聯保的健康管理服務包括健康檔案、健康管理、心理咨詢、門診預約、就醫陪同、重疾床位/手術安排、第二診療意見、專家醫生咨詢、體檢報告解讀、體檢方案定制、慢病防治知識培訓、慢病管理服務、口腔護理、眼科

158、護理、健康體檢、聽力檢測等 19 項，健康管理服務提供商主要有泰康在線健康管47理以及三明瑞爾口腔、三明東南眼科醫院、三明美年大健康、復星健康聽力等當地機構。三明普惠醫聯保推進三明普惠醫聯保推進“治已病治已病”與與“治未病治未病”并重的理念，在這種理并重的理念，在這種理念下，三明普惠醫聯保分人群為參保人提供健康管理服務，并設定了念下，三明普惠醫聯保分人群為參保人提供健康管理服務，并設定了 3%3%的保險的保險利潤控制線，將結余部分滾存用于健康支出，管護參保人群健康。利潤控制線，將結余部分滾存用于健康支出，管護參保人群健康。除了常見的健康檔案、門診預約等健康管理服務外，三明普惠醫聯?；诋斎髌?/p>

159、惠醫聯?；诋數芈√攸c地慢病特點，打造慢病管理中心打造慢病管理中心，為高血壓、糖尿病等重點疾病患者提供健康管理服務，其中試點地區通過建立健康管理體系，有效地降低了慢性病人群發病風險及并發癥發生率和死亡率，從而達到控制醫療費用的目的。三明普惠醫聯保曾向參保人推出高血壓支持計劃，具體內容如下：表 3-8 三明普惠醫聯保高血壓支持計劃高血壓支持計劃服務介紹針對惠民保高血壓客戶，進行主動式院外隨訪管理，完善健康檔案后贈送 IOT 血壓計并隨訪管理一年期。服務項目完善健康檔案、血壓檢測預警、治療方案咨詢、不良反應管理使用流程泰康在線管理部基于惠民保承保和理賠相關信息篩選客戶并邀請入組接受慢病管理服務。

160、資料來源：課題組整理分析所得此外，三明普惠醫聯保通過聯合當地口腔護理、眼科護理、體檢服務等第三方機構，為參保人提供相應的齒科、眼科、體檢等預約、優惠、上門服務；三明普惠醫聯保還在不良生活習慣、健康管理效果參差不齊、健康需要管理，更需要主動的背景下推出了健康訓練營，運用互聯網技術賦能主動健康管理，包括科學控糖、血脂管理、尿酸管理、體重管理、腸胃管理、女性管理、男性管理、國醫養生、甲狀腺管理、兒童生長發育等 10 個訓練營主題，覆蓋面較廣。無論是齒無論是齒科、眼科、體檢服務還是健康訓練營，不僅僅適用于帶病人群，服務內容也能科、眼科、體檢服務還是健康訓練營，不僅僅適用于帶病人群，服務內容也能覆蓋到健

161、康人群、亞健康人群。覆蓋到健康人群、亞健康人群。在產品宣傳及運營方面，三明普惠醫聯保微信公眾號充分發揮了其在惠民保三明普惠醫聯保微信公眾號充分發揮了其在惠民保產品與參保人之間的橋梁作用，除了節日問候及健康科普外，不定時向參保人產品與參保人之間的橋梁作用，除了節日問候及健康科普外，不定時向參保人發放健康福利，主動為參保人提供高頻服務。發放健康福利，主動為參保人提供高頻服務。4.深圳惠民保深圳惠民保自上線以來，為參保人提供了癌癥早篩、健康測評、圖文問診、代煎中藥、疾病評估、健康直播六項健康管理服務。覆蓋疾病覆蓋疾病預防疾病預防疾病、疾病控疾病控制制、康復康復促進等多個環節促進等多個環節。其中風險評

162、估服務主要通過問卷的形式，為參保用戶提供包含心血管疾病、肝癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌等常見重大疾病的風險評估報告，幫助參保人有針對性地管理自身的健康狀況。48深圳惠民保提供的癌癥早篩服務，由云鵲醫基層醫療機構服務網絡覆蓋的機構進行履約，當地社區健康服務中心在服務的實施過程中也發揮著積極作用。截至 2022 年，深圳市社區健康服務中心總數達到 881 家，全科醫生數達到 8964名，深圳惠民保充分利用當地社康資源，為參保人提供高效便捷的癌癥篩查服深圳惠民保充分利用當地社康資源，為參保人提供高效便捷的癌癥篩查服務。務。該癌癥篩查服務主要包括以下步驟：表 3-9 深圳惠民保癌癥篩查服務服務項目具體內容

163、免費快檢服務所有參保人均可根據自身健康狀況，通過系統預約，前往預約的社康醫院免費領取其中一種癌癥風險快檢產品。免費風險測評快檢結果為陽性的患者可在線獲得癌癥風險評估服務。開展癌癥早篩根據在線患癌風險評估結果針對有相關高風險既往癥的，可免費獲得對應癌種的基因甲基化檢測服務。有其他風險的，即可以市場價 3 折的價格購買對應癌種的基因甲基化檢測服務?；蚣谆瘷z測服務，可通過系統預約前往社康醫院采樣。免費報告解讀針對所有基因甲基化檢測的居民，提供醫生問診報告解讀服務 1 次。陽性復查報銷針對所有基因甲基化檢測報告陽性的參保人，在系統中上傳復查報告以及繳費憑證的影像資料后，可獲得價值 200 元的復查

164、費用報銷額度，為居民持續監控疾病進展。資料來源：課題組整理分析所得除了依托社區健康服務中心為參保人提供健康管理服務外，深圳惠民保的癌癥篩查服務形式相比于大多數惠民保有了較大的創新，不僅僅局限于問卷調查這不僅僅局限于問卷調查這一層面，而是采用層層篩查的方式，篩選出真正有患癌風險的參保人，一層面，而是采用層層篩查的方式，篩選出真正有患癌風險的參保人，從而最大限度地利用現有資源，為他們提供更為全面的服務。2023 年 9 月 6 日深圳市龍華區觀湖街道世紀廣場社區衛生服務中心，完成了首免費基因甲基化檢測服務。49四、國外經驗借鑒：全球健康險與健康管理融合的精彩故事通過觀察海內外健康險發展情況，根據商

165、業健康保險在醫療保障體系中發揮的作用不同，將其分為國家醫療保險國家醫療保險、社會醫療保險社會醫療保險、商業醫療保險和儲蓄醫療商業醫療保險和儲蓄醫療保險四類保險四類保險模式（見表 4-1）。表 4-1 國外健康險發展模式國家醫療保險社會醫療保險商業醫療保險儲蓄醫療保險代表性國家英國、加拿大德國、日本美國新加坡籌資方式依法納稅法定參保繳費自愿繳費強制儲蓄保障范圍不以收入為參保條件，針對所有人群主要針對一般收入人群主要針對高收入人群主要針對有收入人群運營機制財政二次分配橫向統籌，現收現付，互保共濟現收現付，風險分擔縱向累積，自保為主服務供給基本免費社會定價收費，保險給付為主差別價格，共同分擔定價收費

166、，自付為主資料來源：課題組整理分析所得在上述四類保險模式中，其保障范圍、籌資方式、服務供給等都存在較大差異，因此分別選取代表性國家進行分析，借鑒領先發展經驗，有利于我國健康險少走彎路，快速合理發展。（一）德國健康險與健康管理融合發展的經驗借鑒1.德國醫療健康保障和健康管理體系德國是最早建立社會保障制度的國家之一，在世界上最早建立了醫療保險體系，至今已經擁有比較完善的社會醫療保險模式，整體體系參考俾斯麥模式發展而來，以公立保險為核心，雇主、雇員和國家共同承擔醫療費用，并以私立保險作為補充，投保人自由選擇法定醫療保險或私人醫療保險。在 2004 年開始實施法定醫療保險現代化法，鼓勵投保人以及被保險

167、人積極主動參加疾病預防及早期診治計劃。在 2007 年聯邦議院表決通過法定醫療保險強化競爭法，在法定醫療保險和商業健康保險之間引入競爭機制，在一定程度上促使醫療保險和醫療服務機構延伸產業鏈到健康管理、疾病預防和醫療服務來增強競爭力。最終形成“雙元制”健康保險體系，即法定健康保險與商業健康保險并存。19801980 年年德國保費收入為德國保費收入為 360360 億歐元，億歐元，20222022 年保費收入增長到年保費收入增長到 22582258 億歐元，億歐元，4040 年間增年間增50長高達長高達 500%500%“雙元并立，結構互容雙元并立，結構互容”的特點使德國醫保體系具有較高的穩定性的

168、特點使德國醫保體系具有較高的穩定性和靈活性。和靈活性。德國衛生經濟由兩個市場組成：傳統的以法定醫保為主的第一健康市場和更市場化運作的第二健康市場（見圖 4-1）。第一健康市場包括所有服務于醫療、護理和維持健康的服務與商品，服務的有效性和質量必須符合醫學合理、普遍接受的標準，并綜合考慮醫療的發展，其增長一直受到法律法規和醫療改革的嚴格監管。第二健康市場包括由患者/客戶自費或商業健康保險支付的所有與健康醫療相關的商品和服務，包括先進醫療技術、替代治療方法（如自然療法、中醫草藥）以及預防服務的個性化健康醫療服務和相關產品。圖 4-1 德國的第一和第二健康市場2.德國健康險與健康管理服務的融合路徑德國

169、商業健康險公司通過參股或聯營方式延伸產業鏈，其主要集中在下游的醫療健康產業，比如醫院、養老院、牙科診所、護理服務、保健、房地產（養老），此外還有醫療數據采集和評估、資產管理以及保險經紀和金融服務等，并且由此打造了一個全面的醫療健康服務網站，將健康保險同客戶的多樣化健康需求緊密聯系起來，一站式解決了人們生命全周期的健康需求，將保健、預防、治療、護理、養老等需求全部包含在內，形成了獨特的“健康生態圈”。此外，公司對健康市場進行細分，針對不同年齡段、不同身體狀況、不同收入狀況的客戶群設計不同的健康保險產品。以德國 DKV 公司為例，在購買需要的健康保險產品組合后，經由 DKV 的子公司及聯營公司構成

170、的醫療健康服務網絡，客戶在生病時可以通過健康熱線等方式獲取包括就醫方案推薦等的咨詢服務；赴 DKV 旗下診所和醫療集團看病可享受優先就診；康復期的客戶可以享受到護理服務；慢性病客戶可以享受日常健康跟蹤管理；DKV 旗下有連鎖牙醫診所提供專業口腔健康服務；老年客戶可以享受 DKV旗下養老院、老年護理機構等的服務；出國旅游或出差人群若患急癥可以享受到第二健康市場:私人健康保險治療范圍最佳實踐患者要求有用性有意義經濟性充足性必要性出發點個性化私人醫療服務個人健康服務（IGe 服務）第一健康市場:法定健康保險舒適 健康 美觀維持生命 緩解疼痛 治愈 提高生活質量51國際救援機構的服務。通過健康保險，為

171、個人和團體提供“從搖籃到墳墓”全生命周期的健康管理（包括醫療、康復、慢病跟蹤、保健和健身、護理和養老）。3.德國健康險與健康管理服務的融合模式德國健康保險股份公司（DKV）成立于 1927 年，是全球健康保險公司五強之一。作為歐洲最大、全球名列前茅的私營健康保險公司，目前致力于全生命周期健康管理，因此本部分以 DKV 為例，研究德國健康險與健康管理融合模式。1997 年，DKV 與其他四家德國商業保險公司聯合成立 ERGO 集團，優化了公司間業務和資源的配置，并發展了線上保險、護理服務和健康管理服務等。公司經營業績良好，業務量穩定。近年來，DKV 每年簽單保費均保持在 50 億歐元左右，市場占

172、有率約 14%，凈利潤保持在 1 億余歐元，賠付率低于 80%；公司保費收入結構理想，以個人保險和期繳為主，客戶群體穩定，客戶數量長期保持在440 萬左右，約占德國總人口的 5%。（1）提供一站式全流程健康保障服務DKV 圍繞“健康”形成了強大的一站式服務能力，通過不斷強化這種能力其形成了一套獨特的無縫連接的保障體系，為不同的細分客戶提供有針對性的服務，解決不同的客戶痛點，逐漸打造出了一個全面的醫療健康服務網絡（見圖 4-2），主要有以下特點。建立醫療網絡：建立醫療網絡：客戶購買了 DKV 公司的健康保險后，將會被邀請進入 DKV公司內部的醫療網絡。通過該網絡，DKV 的客戶可以在最短時間內就

173、診最好的醫生，得到最有效的治療。全流程的護理治療：全流程的護理治療：DKV 負責安排從異地就醫到跟蹤照顧等一切醫療服務，使病人安心養病。醫療中心的專家會積極向客戶提供日常實用建議，設計個人保健計劃，保持客戶身體健康，針對慢性病的服務針對慢性病的服務：醫療中心經常舉行營養、保健和治病知識講座。當在保險期內患有慢性疾病時，專家小組會根據身體狀況建立慢性病防治康復計劃。為了讓患者了解病情并愿意積極接受治療，DKV 開辟了一系列慢性病管理特別保健計劃，通過教育和遠程醫療優化醫療效果，使得每個被保險人都能獲得與醫生面對面咨詢、專業對口聯系等服務，這些服務幫助醫生和病人共同確定最佳醫療方案，避免住院，防止

174、并發癥，使患者生活質量不斷改善。特別服務特別服務：DKV 為退休后希望保持自主的老年人選定地址提供居所。除此之外，DKV 還創造了一個特色品牌Globality，專門服務于外籍人士和海外居民，滿足跨國公司員工和高凈值人士的需求。52圖 4-2 DKV 融合模式的流程（2）以客戶需求為導向開發健保產品DKV 一直強調以客戶需求為導向，針對不同的客戶群體開發差異性產品，通過多樣化的產品及產品組合來滿足客戶多樣化的需求，提供既全面又靈活組合的健康保險產品。公司首先對健康保險市場進行細分，針對不同年齡段、不同身體狀況、不同收入狀況的客戶群開發不同的健康保險產品：一方面推出優質的綜合健康醫療保險爭取高端

175、人群，另一方面針對口腔健康、失能等法定醫療保險未涵蓋的內容，開發各類補充型醫療保險產品。目前公司能夠提供的產品形式多樣，相關產品均可靈活組合購買，給客戶提供“量體裁衣”式的多樣化選擇。DKV 通過其獨特的醫療健康服務網絡，形成了獨特的“健康生態圈”，也營造了強有力的競爭壁壘。對于其本身的產品，是按照服務網絡分為兩大類按照服務網絡分為兩大類，按照按照保障程度劃分為基礎醫療、綜合醫療及健康管理、頂級健康保障和健康管理三保障程度劃分為基礎醫療、綜合醫療及健康管理、頂級健康保障和健康管理三類類（表 4-2）。表 4-2 DKV 產品分類分類服務內容按照服務網絡分類DKV 網絡型：客戶需要使用 DKV

176、醫療健康服務網絡內機構，費用由 DKV 直接支付。擴張網絡型：客戶可使用 DKV 醫療健康服務網絡以及指定的外部醫療和服務機構需采用先墊付費用后報銷的形式。按照保障程度分類基礎醫療按照保障程度分類綜合醫療及健康管理資料來源：整理公司官網內容進入醫療中心進入醫療網絡創新型牙科醫療護理項目保險公司參股投資建立慢性病防治康復計劃進入長期護理中心健康管理公司醫院集團53（3）高度重視數字化和自動化建設在數字化建設數字化建設方面。DKV 與 AirDoctor（一家以色列的保險科技創業公司）合作。該公司通過其醫療網絡將旅行者與 70 多個國家的兩萬多名當地的專業醫生聯系起來。通過 AirDoctor 應

177、用程序，旅行者可以輕松搜索附近的全科醫生和專家門診。此外，旅行者可以選擇所需的語言，在線上預約問診，并且不必擔心費用問題。自動化自動化是 DKV 持續關注的另一個領域，目的是提高效率并管理成本。利用人工智能自動化理賠，DKV 提高理賠效率，在市場上贏得競爭優勢。為此，開發了一系列的操作流程來實現全自動化理賠。即使是一些需要人工處理的復雜理賠案件，人工智能模型也將提供支持，以驗證人工處理的結果。4.德國健康險與健康管理服務融合的啟示德國法定健康保險的福利待遇由國家法律規定，商業健康保險在法定待遇的基礎上基于醫學必要性和衛生經濟學擴展為商保目錄，有利于商業健康保險區別于法定健康保險，形成自身獨立的

178、保障與服務體系。商保目錄與醫保目錄在內容與定價上差異化明顯，且基于個性化定制，這一差異化策略為商業保險的可持續良性發展奠定了堅實的基礎。我國商業健康保險未與基本醫療保險形成明顯的保障區分，缺乏與基本醫療保險差異顯著的競爭優勢。當前雖然出現了覆蓋創新藥品、治療等商業健康保險產品，但專業程度較高、無統一標準且缺乏數據、定價困難，加大了產品創新的進程和銷售的難度。因此，借鑒德國商業健康保險的服務策略，保險行業監管機構、行業自治協會等應完善管理制度和標準，建立標保險行業監管機構、行業自治協會等應完善管理制度和標準，建立標準、循證的商業健康保險醫療服務項目目錄和藥品目錄，支持商業健康保險的準、循證的商業

179、健康保險醫療服務項目目錄和藥品目錄，支持商業健康保險的發展。發展。堅持以客戶為導向，持續專注健康領域。堅持以客戶為導向，持續專注健康領域。德國 DKV 立足專業健康保險定位，堅持以客戶為導向，圍繞目標客戶，做好市場細分，深入挖掘分析客戶現有或潛在的需求，豐富產品的種類，后續的健康管理服務的實施準時準確地進行，力爭完善產品和服務，使客戶認同并得到滿足。延伸產業鏈延伸產業鏈，實現共生共贏實現共生共贏。醫療健康服務網絡是 DKV 能夠成功把健康險和健康管理服務融合的核心。通過該健康服務網絡，在健康管理平臺上建立起客戶、醫療健康服務機構和保險公司的健康生態圈。網絡平臺內的健康管理服務相關項目要確切落實

180、，每個項目的服務都需要讓客戶感到無微不至，使客戶即使在網絡上也能及時準確地得到醫療診斷和健康管理。由于我國絕大部分的優勢醫療資源集中在公立醫院，像 DKV 一樣通過投資參股的方式獲得對醫院的控制權可能會遇到阻礙，但采用其他方式尋求合作還是可以探討的。保障保險公司穩健運行保障保險公司穩健運行。DKV 公司通過數據統計和數據分析能力把握健康保險市場的規律，能較早發現并積極創新應對新的市場環境和需求變化，以準確有54力的執行能力抓住市場的機會，以精細化管理并借助信息化、電子化技術提高運營效率，核心的一點是，用高超的管理協同能力將自身和眾多的子公司及聯營公用高超的管理協同能力將自身和眾多的子公司及聯營

181、公司有機整合司有機整合。我國的保險公司應當學習 DKV 公司穩健強大的運行能力，讓融合路徑的基礎堅不可摧。隨著我國人民群眾健康意識的不斷覺醒，對于健康保險保障范圍和保障效果的需求也不斷提升。借鑒德國商業健康保險的實踐經驗，“保險+服務”深度融合需要保險公司與醫藥行業深度整合，共同開發、運營適應市場需求的健康保險產品，發揮多層次風險保障和風險管理的功能，從而達到提升人群健康水平、促進醫藥發展、降低理賠風險的三重目標。（二）美國健康險與健康管理融合發展的經驗借鑒1.美國醫療健康保障和健康管理體系從制度來看，美國商業健康保險在其醫療保障制度中處于主導地位，是典型的基本主導型，也是發達國家中唯一沒有提

182、供“全民醫?！钡膰?，只對老年人、殘疾人、窮人、兒童、軍人等提供公共保險計劃，而其他人的醫療保障由市場解決。從市場角度來看，美國商業健康保險的經營主體呈多元化的傾向，既有非營利性的管理式醫療組織（HMO、PPO、POS、EPO），非營利性的健康保險公司（BC、BS），也有營利性的保險公司和專業健康保險公司。美國商業健康保險的主流經美國商業健康保險的主流經營模式是管理式醫療營模式是管理式醫療，市場占比超過市場占比超過 90%90%。管理式醫療的實質是保險組織與醫療服務提供者在共享利益、共擔風險的機制下，共同參與醫療服務的管理，通過對醫療資源的合理使用來控制醫療費用，從而實現醫療服務成本效果最優化

183、。HMO、PPO 和 POS 均為美國管理式醫療的主要形式，不同計劃的區別體現在醫療管理的約束力和保費上，剛性管理的費用低，柔性管理的費用高。美國健康管理服務的核心是管理，而不是服務美國健康管理服務的核心是管理，而不是服務；管理動作深入醫院和醫生，而不是院外。管理的內涵是強制，而不是自愿，最大支付方賦予了商保公司的管理權力（表 4-3）。55表 4-3 健康管理服務清單產業/生命周期健康亞健康疾病病后醫療全科體檢、疾病篩查就醫預約、線上問診多學科會診、第二診療意見、海外醫療-藥械疫苗接種-藥品處方、藥品供應、藥品配送護理-就醫陪診、住院護工病后康復、長期護理其他服務健康記錄健康管控就醫墊付、醫

184、療救援-資料來源：健康險深度報告平安保險2.美國健康險與健康管理服務的融合路徑在美國的融合路徑方面選取三個代表性案例，分別為：自建醫療體系、可穿戴設備、數據分析三條路徑，并整理成圖表形式輔助理解。凱撒醫療集團（KaiserPermanente）誕生于 1945 年，是美國最大的整合醫療服務系統之一。凱撒醫療采用的是基于自建醫療體系的健康管理模式，由凱撒基金健康計劃、凱撒基金醫院計劃、凱撒醫生集團三個獨立運營又相互依存的主體組成，在一體化系統內形成了提供醫療服務并進行支付的商業閉環，為客戶提供排他性的醫療和保險服務（圖 4-3）。圖 4-3 美國凱撒的融合路徑恒康人壽采用的是可穿戴設備的新型交互

185、式保險模式，通過與健康管理服務凱撒基金健康計劃凱撒醫生集團凱撒基金醫院計劃56公司 Vitality 的合作，提供給客戶可穿戴設備工具以監測客戶的身體狀況數據，利用不同優惠程度的政策激勵客戶養成健康的生活習慣（圖 4-4）。圖 4-4 美國恒康人壽的融合路徑CloverHealth 采用的是基于數據分析的健康管理模式，對數據進行清洗、標準化、模型分析，根據模型分析的結果提供干預建議，并由自建的醫護團隊對會員提供相應的護理服務（圖 4-5）。圖 4-5 美國 Clover Health 的融合路徑3.美國健康險與健康管理服務的融合模式聯合健康是美國最大的商業健康險公司，也是美國保費收入排名第一的

186、保險公司，在美國健康險市場份額位列第一，在 2022 年財富世界 500 強收入排行榜第 11 位，不斷并購擴張成為健康險界的“航空母艦”。聯合健康集團成立于 1977 年，誕生于HMO 法案出臺之際，1984 年在紐約證券交易所主板上市。公司業務范圍以美國為主，截至 2022 年末，公司醫療業務覆蓋美國 50 個州和哥倫比亞特區，以及全球 150 多個國家，網絡內醫療機構 7000 余家。2022 年 7 月 15 日，聯合健康公布了 2022 年第二季度業績。財報顯示，該公司 Q2 營收為 803 億美元，同比增長 13%，市場預期為 796.83 億美元。按部分劃分，按部分劃分，Unit

187、edHealthcare 部門營收部門營收 621621 億美元，上年同期為億美元，上年同期為 555555 億美元億美元，合作Vitality恒康人壽客戶可穿戴設備數據收集、清洗標準化和建模建立數據倉庫確定高風險人群提供建議客戶Clover Health健康管理醫療護理團隊自建57同比增長同比增長 12%12%；Optum 部門營收部門營收 451451 億美元，上年同期為億美元，上年同期為 383383 億美元，同比增億美元，同比增長長 18%18%。通過大量收購并購健康服務和健康險公司形成產業鏈布局，由健康保險業務（UnitedHealthcare）和健康服務業務（Optum）兩大平臺組

188、成，兩大平臺協同互助，形成“保險+服務”的雙驅動引擎（圖 4-6）。圖 4-6 United Health 集團網絡體系資料來源：Bloomberg，課題組整理分析所得第一個“引擎”是健康保險業務（UnitedHealthcare）包括四個板塊：雇主與個人業務的 Employer&Individual，老年與退休人員業務的 Medicare&Retirement，醫療救助業務的 Community&State，以及全球業務的 Global。第二個“引擎”是提供健康管理與服務的 Optum，主要包括三大板塊，分別為提供健康服務的 OptumHealth，提供健康信息服務的 OptumInsigh

189、t，提供藥品福利計劃（PBM）的 OptumRx。從近些年分析聯合健康財報可以看出從近些年分析聯合健康財報可以看出，Optum 業業務在兩大板塊中越來越占據主要地位。務在兩大板塊中越來越占據主要地位。（1）Optum 業務Optum 是聯合健康集團旗下負責健康管理與服務的子公司。20232023 年第一季年第一季度度，Optum 為聯合健康創造了超過為聯合健康創造了超過 540540 億美元的收入億美元的收入，比比 20222022 年第一季度同比年第一季度同比增長增長 25%25%。服務對象幾乎覆蓋了健康管理與服務的所有參與者，從患者到醫生、從企業到政府、從醫療服務的付費者到醫療技術的創新者

190、。按照業務類型，Optum 分為三大板塊：提供健康服務的 OptumHealth，提供健康信息服務的 OptumInsight，提供藥品福利計劃（PBM）的 OptumRx。提供健健康服務業務Optum健康保險服務UnitedHealthcare穩定的業務來源健康信息服務國際業務政府醫療補助業務老年醫保和退休業務雇主和個人商保業務健康管理服務藥品服務管理健康服務+控費以健康數據設計方案提供醫療服務自建或簽約醫療機構:體檢+服務保險賠付購買保險提供藥品客戶DTP 藥店支付部分自付費用58康服務的 OptumHealth 主要面向政府、企業和個人提供健康服務和醫務和醫控費。2022 年實現營業收入

191、 711.74 億美元，占 0ptum 板塊營業收入的 28%，排名第二。提供健康數據與信息服務的 OptumInsight 為集團自身業務運營提供支持的同時也面向醫療機構、健康管理公司、政府、生命科學公司提供數字服務和系統解決方案。2022 年實現營業收入 145.81 億美元，占 0ptum 板塊營業收入的 5.8%，占比第三。提供藥品福利計劃（PBM）的 OptumRx 提供藥品相關服務。2022 年實現營業收入 997.73 億美元，占 0ptum 板塊營業收入的 40.0%，占比排名第一。OptumHealth 業務Optum Health 提供全面的以患者為中心的護理，解決 1.0

192、2 億消費者的身體、心理、社會和財務健康問題。在其成立之初，聯合健康將早期的 HMO 模式并購集中于健康管理和服務方面，讓客戶參與到最適合的護理環境中，比如康復護理、慢病管理、遠程醫療等。一方面，OptumHealth 為客戶提供精細化的健康管理服為客戶提供精細化的健康管理服務務，提供初、中、高級的緊急護理，幫助患者應對復雜、慢性和行為健康需求；另一方面，OptumHealth 通過行為健康管理、健康信息記錄提醒、慢性病管理通過行為健康管理、健康信息記錄提醒、慢性病管理、重疾管理等引導客戶重疾管理等引導客戶，并通過先進的按需數字健康技術，如遠程醫療和遠程患者監測，以及創新的醫療保健金融服務，為

193、消費者和護理提供者提供服務。除此之外，OptumHealth 致力于通過降低客戶疾病發生概率及診療賠付成本有效降低企致力于通過降低客戶疾病發生概率及診療賠付成本有效降低企業的醫療賠付率業的醫療賠付率，為 OptumInsight 提供數據積累。OptumHealth 直接與消費者、護理提供系統、提供者、雇主、支付方和公共部門實體合作，提供高質量、可獲得和公平的護理，改善健康狀況，降低護理總成本。從這些舉措可以看出聯合健康在努力形成自己的服務閉環形成自己的服務閉環。OptumInsight 業務OptumInsight 是聯合健康旗下專注于醫療、保險行業系統研發和運維的健康信息服務公司，將醫療保

194、健系統與服務將醫療保健系統與服務、分析和平臺連接起來分析和平臺連接起來，使醫療保健系統使醫療保健系統的所有參與者的臨床、行政和財務流程更加簡單和高效，是聯合健康核心競爭的所有參與者的臨床、行政和財務流程更加簡單和高效，是聯合健康核心競爭力的集中體現。力的集中體現。OptumInsight 主要客戶為：醫療服務提供方、健康保險企業、政府和生命科學企業，通過技術和服務改善人口健康管理、患者參與度、收入周期管理和戰略，提高運營績效，更好地協調護理，降低行政成本健康計劃。通過積極主動通過積極主動地地分析分析、全面的支付全面的支付、完整性投資組合以及技術和員工支持完整性投資組合以及技術和員工支持，改善財

195、務績效并提高結果改善財務績效并提高結果，從而為健康計劃提供服務。從而為健康計劃提供服務。對于醫療服務提供方，OptumInsight 服務全美 90%的醫院和超過 10 萬名醫生致力于提高醫生治療水平、提升醫療系統效率、改善醫療支付系統效率等。對于健康保險企業，服務全美 80%的健康福利計劃，通過科技運營提升效率、提升支付真實性，幫助健康保險企業在核保核賠效率提升方面創造價值，醫院系統、醫生、健康計劃、公共實體、生命科學公司和構成醫療保59健行業的其他組織都依賴 Optum Insight，通過簡化管理效率和支付來幫助他們提高績效和降低成本，通過直接納入臨床工作流程的循證標準來提高護理質量，滿

196、足合規任務并使其核心操作系統現代化，以滿足衛生系統不斷變化的需求。除此之外，Optum Insight 維護訂單積壓，以跟蹤這些長期安排下的未獲得收入。維護訂單積壓，以跟蹤這些長期安排下的未獲得收入。積壓工作包括根據與 Optum Insight 客戶的歷史經驗簽訂的合同、其他具有法律約束力的協議和預期合同續簽的估計收入。截至 2022 年 12 月 31 日，Optum Insight的積壓總額約為 300 億美元。OptumRx 業務OptumRx 是 Optum 的藥品福利計劃 PBM 平臺。OptumRx 通過其 67000 多家零售藥店網絡，通過送貨上門、?？坪蜕鐓^衛生藥店，提供家庭

197、和社區輸液服務，以及通過罕見病和基因治療支持服務，提供全方位的藥房護理服務。PBMPBM 主要是主要是由第三方管理組織通過協調醫藥企業、醫院、藥店、保險公司、參保人等多方由第三方管理組織通過協調醫藥企業、醫院、藥店、保險公司、參保人等多方關系，控制藥品費用增長以及提升醫療服務質量和管理水平。關系，控制藥品費用增長以及提升醫療服務質量和管理水平。PBM 主要服務內容包括：藥品采購、藥品目錄管理、處方集管理、處方審核、紀價品流通、健康管理等。在此過程中，PBM 機構主要通過管理過程中的藥品價差實現盈利。PBM 的主要業務流程為：參與藥品保障計劃的患者去醫院就診在 PBM系統的管控下開具處方；患者攜

198、帶處方到藥房取藥，藥劑師確定處方有效的前提下根據處方開藥，患者支付自費部分，PBM 機構根據協議（藥品的折扣協議）向藥房結算剩余費用；患者還可以選擇 PBM 機構提供的服務，通過藥品生產商直接采購藥品并郵寄給患者；保險和政府等支付方根據協議向 PBM 機構結算費用。Optum Rx 管理著廣泛的處方藥支出，包括廣泛可用的零售藥物，以及腫瘤學、HIV、疼痛管理和眼科領域的有限和超有限分銷藥物。Optum Rx 滿足行為健康和藥物使用障礙患者日益增長的藥學需求。2022 年，Optum Rx 管理了 1240億美元的制藥支出，其中包括 520 億美元的特種制藥支出。不僅如此，目前，Optum Rx

199、 正在加快醫療、藥學和行為護理的整合，并通過將他們的藥劑師納入正在加快醫療、藥學和行為護理的整合，并通過將他們的藥劑師納入患者護理團隊的關鍵成員來治療患者?；颊咦o理團隊的關鍵成員來治療患者。（2）UnitedHealthcare 業務提供健康保險計劃的 UnitedHealthcare 按照客戶群進行劃分，可以分為四大板塊，分別為提供雇主與個人健康保險計劃的 Employer&Individual，提供老年與退休人員健康保險計劃的 Medicare&Retirement，提供醫療救助健康保險計劃的Community&State，提供全球健康保險計劃的 Global。其中，提供雇主與個人健康保險

200、計劃的 Employer&Individual 面向企業和個人提供健康保險等產品與服務，服務客戶2620萬人，2022年實現營業收入722.67億美元，占健康保險板塊營業收入的 28.9%，占比排名第二。60提供老年與退休人員健康保險計劃的 Medicare&Retirement 面向符合條件的老年人和退休人員提供健康福利計劃，2022 年實現營業收入 1136.71 億美元，占健康保險板塊營業收入的 45.5%，占比排名第一。提供醫療救助健康保險計劃的 Community&State 面向經濟困難、失業者等群體提供健康保障，服務客戶 660 萬人，2022 年實現營業收入 638.03 億美

201、元，占健康保險板塊營業收入的 25.5%，占比排名第三。提供全球健康保險計劃的 Global 面向巴西、智利為主的全球 150 余個國家提供健康保險計劃，覆蓋客戶 760 萬人，2020 年實現營業收入 86.68 億美元，占健康保險板塊營業收入的 3.5%，占比排名第四。Employer&Individual 業務Employer&individual 主要面向大型雇主、公共部門、中小雇主及個體提供主要面向大型雇主、公共部門、中小雇主及個體提供一系列保障型健康保險計劃與服務一系列保障型健康保險計劃與服務。產品及服務提供由聯合健康旗下的保險公司、健康維護組織（HMO）以及三方管理機構（TPAs

202、）來實現。主要產品線包括主要產品線包括：傳傳統保險產品統保險產品，全方位的醫療保險計劃和醫療服務網絡選擇，并提供一系列保障服務，包括預防保健、專家直接咨詢就診和災難性保護；消費者參與產品消費者參與產品，將保險計劃設計與金融賬戶相結合，進而鼓勵參與者更加關注自身健康與福祉。這類產品組合主要包括具有高免賠額的消費者導向保障計劃，并配以健康報銷賬戶HRAs、健康儲蓄賬戶 HSAs，以及諸如個性化行為激勵計劃、消費者教育和其他數字產品等消費者參與服務；臨床和醫藥產品臨床和醫藥產品，是指一整套臨床和藥學監護服務產品，其通過提高護理質量、加強與消費者的互動和提供節省成本的選擇方案來作為其提供服務產品的補充

203、。就每個健康保險計劃而言，都會包括核心的臨床方案安排，除此之外，還會根據不同健康保險計劃的籌資類型、客戶類型以及臨床需要，輔以其他專項服務；特別服務特別服務，是指提供牙科、眼科、聽力和其他專業保障，包括意外保障、重大疾病、殘疾和醫院補償。Medicare&Retirement 業務Medicare&Retirement 為 50 歲及以上的個人提供健康和福利服務，這些服務包括護理管理和健康系統導航服務、臨床管理計劃、護士健康熱線服務、24 小時訪問醫療保健信息、從護理提供者和行政服務網絡獲得折扣醫療服務，主要對接聯邦政府的 Medicare 保險計劃和美國退休人員 AARP。Medicare

204、可以分為兩大類：一類是聯邦政府提供的基礎版本和商業補充醫療。另一類是商業保險公司提供的醫保優勢計劃，即 Medicare Advantage。由商業保險公司提供的一攬子保險方案。截至 2022 年，UnitedHealthcare 老年與退休人員業務實現營業收入 113671 百萬美元占健康保險板塊營業收入的 45.5%，占比排名第一。Community&State 業務61Community&State 致力于為州計劃提供服務，照顧經濟弱勢群體、醫療服務不足者和沒有雇主資助的醫療保險的人，通常是為了換取每個成員每月從州計劃中獲得的保費，這些健康計劃和護理計劃旨在滿足其服務人群的復雜需求，包括

205、慢性病患者、殘疾人和醫療、行為和社會狀況風險較高的人。聯合醫療保健社區和州的主要客戶監督醫療補助計劃，包括對貧困家庭的臨時援助；兒童健康保險方案；雙 SNPs（DSNP）；長期服務和支持（LTSS）；老年人、盲人和殘疾人；以及其他聯邦、州和社區醫療保健計劃。截至 2022 年 12月 31 日，聯合醫療保健社區和州參與了 35 個州和哥倫比亞特區的項目，為 820萬人提供了服務；包括根據患者保護和平價醫療法案（ACA）在 19 個州通過醫療補助擴展計劃的 150 萬人。Global 業務演進UnitedHealthcare提供全球健康保險計劃的International業務是通過針對當地人口的

206、健康保險計劃、風險和救助解決方案，為跨國和當地企業、政府、保險公司、個人及家庭提供服務。業務主要覆蓋巴西、智利、哥倫比亞、秘魯等 150多個國家。根據 2022 年聯合健康披露，全球健康計劃業務為近 770 萬人提供醫療和牙科保障，通過近 45 家醫院、200 多家門診及手術中心，為全球會員和消費者提供醫療服務?？偟膩碚f總的來說，“健康險健康險+醫療服務醫療服務”的模式核心還在于規模效應的模式核心還在于規模效應，前期收購的前期收購的目的在于快速拓客目的在于快速拓客，后期目的則在于壓低醫療成本后期目的則在于壓低醫療成本：一方面，聯合健康的商業模式形成了一個保險+健康管理+PBM 的強有力的閉環。

207、這些閉環形成的邏輯需要大量的客戶和對接的醫療服務機構，這也就要求公司需要通過收購的方式得到發展，從而開拓保險客戶、打造一流健康服務、藥品福利和數字精準管理模式。在 2010年之前，聯合健康主要收購目的是獲客、打開更多的區域市場，收購了很多MedicareAdvantage、Medicaid 等業務的服務商，增加了自己的客戶數量，快速進入一個個新的區域市場；2004 年以來聯合健康的收購重心明顯圍繞 Optum 業務展開，大量收購藥品福利管理公司以及醫療健康服務商，還有各類技術相關的企業。另一方面，“健康險+醫療服務”的模式通過更好的服務觸達更多的群體，反向壓低醫療服務支出成本，節約的成本繼而反

208、哺到服務端，帶來更多更好的服務。4.美國健康險與健康管理服務融合的啟示聯合健康的雙驅動模式依賴于收購并購大量健康服務和健康險公司從而快速形成的產業生態體系，聯合健康實施收并購存在良好的外部條件：美國具有自由的醫療體制和成熟的健康險市場，而且政府期望通過市場力量進行醫療控費。以量換價的同時保證“質”是一大挑戰，盡管聯合健康正在積極運營虛擬保健醫62生平臺，投資初級保健學校，對其他醫療服務成員進行初級保健知識培養等，聯合健康的初級保健醫生數量能否繼續支撐龐大的客戶量的問題依舊亟待解決。通過研究美國健康險與健康管理服務的融合路徑可以得出以下啟示：通過研究美國健康險與健康管理服務的融合路徑可以得出以下

209、啟示：（1）重資產模式即自建健康服務管理網絡可以有效控制醫療成本，但會導致企業資金被長期占用而難以擴張。保險公司可以建立其他有效的控費機制，如24 小時轉診服務和醫生決策支持工具。24 小時轉診服務可以減少需要轉入急診的患者人數，降低急診費用。醫生決策支持工具通過建立診療指南來引導醫療決策，并在過度醫療時提醒醫生的診療行為。（2）大量收并購行為可以迅速打造產業生態體系，但需要良好的外部條件。配套資源可能難以支撐擴張，需要提前布局，如初級保健醫生的數量。（3）打造創新型保險方式，如將可穿戴技術和移動技術整合到健康計劃中，增加保險公司和保單持有人的互動頻率以提高保單持有人對保險的體驗感，并通過獎勵

210、政策激勵其養成良好的生活習慣。（4）在健康險行業充分應用數據分析技術，釋放數據的巨大能量。利用數據科技和網絡化手段優化、評估、迭代對會員健康的干預，提高會員的整體健康水平。通過研究融合模式得到的啟示：通過研究融合模式得到的啟示：（1）關于聯合健康的控費模式聯合健康主要從以下三個方面進行控費，分別是管控投?？蛻?、醫院和醫聯合健康主要從以下三個方面進行控費，分別是管控投?？蛻?、醫院和醫生生。對于客戶方面的管控體現在，對于投?？蛻粼O置免賠額及提供家庭醫生名單以供選擇，投保人選擇家庭醫生并在患有基礎病時接受該醫生的治療。對于疑難雜癥，再由家庭醫生開具介紹單給聯合健康網絡內的?？漆t生負責治療。對于醫院方

211、面的管控，涉及患者住院時，?？漆t生首先通知聯合健康，告知病人病情，得到聯合健康的許可后才可以收治入院（除非病人選擇全部自費），沒有聯合健康的許可醫生不能收治入院。在此過程中，在此過程中，HMOHMO 體現在預防性手段體現在預防性手段，比如體檢、戒煙等全部免費，這樣有利于減少醫療費用并且也有利于被保險人的健康。此外，管理式醫療 HMO 還加強了對重癥病人，特別是嚴重慢性疾病患者就醫的管理和協調。當這種病人就醫時，商業保險公司往往會指定一個執業護士來協調治療，以期達到效果與成本之間的最佳性價比。對于醫生方面的管控其中一種方法是審查，目的還是降低醫療費用。保險公司擁有本公司病人就醫記錄，定期對他們的

212、就醫情況進行審查對比，如發現異常情況，就會立即和醫生溝通，醫生如果不改，保險公司就有權解除合同，帶走所有病人。另外一種方式是要求醫生遵守行醫指南，直接指導醫生在診斷、治療等行醫過程中采取的流程、標準和判斷。行醫指南是醫學權威機構和政府以及保險行業共同參與制定的行醫指導文獻。保險公司大多要求簽約醫生根據行醫指南的指導進行判斷治療。63通過上述對被保險人、醫院和醫生的管控，管理式醫療 HMO 對于抑制醫療費用的上漲起到較好的作用，而聯合健康是把管理式醫療 HMO 做到最好的企業，這一過程中的管控實踐是最值得國內保險企業和保險科技企業借鑒的。（2）學習 Optumhealth 的健康管理專注健康保險

213、本質專注健康保險本質，做強做大保險主業做強做大保險主業?；仡櫬摵辖】店P于 HMO 的發展歷史可以看出，從成立之初開始，就是伴隨著健康保險核心經營的風險識別、定價、理賠控費等核心價值鏈成長的。在聯合健康的健康管理業務中，健康服務業務OptumHealth 在過去 10 年增長最快，在 Optum 板塊中的業務占比在 20%40%之間（見圖 4-7）。圖 4-7 健康服務業務 Optum health（單位：億美元，%）資料來源：公司年報，課題組整理所得國內商業健康保險在提供健康服務和控費管理中，面臨的最大痛點是與公立醫療資源談判時的弱勢地位，導致健康服務跟不上，控費流于形式。未來來，國內國內可以

214、形成以基本醫保為主導，管理式醫療可以形成以基本醫保為主導，管理式醫療 HMOHMO 作為有效補充的格局。一方面符作為有效補充的格局。一方面符合中國國情，另一方面有效提升健康服務和醫療費用控制，對國家合中國國情，另一方面有效提升健康服務和醫療費用控制，對國家、保險業以保險業以及百姓都是有益的。及百姓都是有益的。（3）學習 OptumInsight，注重保險科技和醫療科技健康信息服務業務 OptumInsight 業務在過去 10 年在 Optum 板塊的業務占比在 7%12%之間（見圖 4-8）。64圖 4-8 健康信息服務業務 OptumInsight資料來源：公司年報，課題組整理所得聯合健康

215、在 1984 年上市時就前瞻性地將自身定義為醫療健康行業的技術平臺既為自身業務運行提供支持，同時也對外輸出，是聯合健康核心競爭力的集中體現，聯合健康的成功很大程度上取決于其在信息化、數字化、智能化方面的聯合健康的成功很大程度上取決于其在信息化、數字化、智能化方面的先發優勢，為其打造了醫療領域大數據能力，這不但為其自身的健康保險計劃先發優勢，為其打造了醫療領域大數據能力，這不但為其自身的健康保險計劃和醫療服務提供了數據和決策支撐，還有效實現了降本增效和醫療服務提供了數據和決策支撐，還有效實現了降本增效。借鑒聯合健康，特別是 OptumInsight 的經驗，保險企業和保險科技企業就是要堅定不移地

216、鍛造自身的數字化能力，千方百計積累數據，大膽應用前沿技術提升服務能力，降低服務在實踐中。（4）學習 OptumRx，把握 PBM 領域存在的機會。藥品福利計劃業務 OptumRx 在過去的 10 年中在 Optum 板塊中的業務占比在 60%70%之間（見圖 4-9）。65圖 4-9 藥品福利計劃業務 OptumRx資料來源：公司年報，課題組整理所得聯合健康在 1988 年便提出了藥品福利計劃 PBM，將健康福利計劃與藥企、藥店網絡聯結起來，并提供藥品郵寄服務。通過需求的聚合以及支付端的規模優通過需求的聚合以及支付端的規模優勢，勢，OptumRx 與藥企和藥店進行價格談判，以量換價，從而幫助消

217、費者和保險與藥企和藥店進行價格談判，以量換價，從而幫助消費者和保險企業更好地控制處方藥成本。企業更好地控制處方藥成本。在中國推行藥品福利計劃 PBM 面臨醫藥尚未完全分家、醫療信息化和互聯互通水平較低、醫保制度以基本醫療保險為主的現狀，不完全適用于我國的實際，但隨著醫藥分開的逐步推行，醫保支付方式的改革、處方藥外流、藥品零售信息共享機制、醫務人員薪酬體系改革、“4+7”帶量采購等舉措的推行，為符合中國實際的藥品福利計劃 PBM 的推行創造了良好的環境。（三）新加坡健康險與健康管理融合發展的經驗借鑒1.新加坡醫療健康保障和健康管理體系（1）新加坡社會保障體系主要內容新加坡醫療健康保障體系中，商業

218、健康險定位以補充為主，為儲蓄醫療保障制度的代表。制度體系包括醫療衛生管理體系、醫療衛生服務體系、雙向轉診分級醫療制度和健康保障制度。雙向轉診分級醫療制度強調以社區衛生服務為基礎，雙向轉診分級醫療制度強調以社區衛生服務為基礎，底層是負責基礎性保健服務的診所，上層是負責綜合醫療服務和?？漆t療服務底層是負責基礎性保健服務的診所，上層是負責綜合醫療服務和?？漆t療服務的醫院及?？圃\療中心的醫院及?？圃\療中心。新加坡的醫療保障體系以強制儲蓄基金為主，醫保費用由政府與國民共同承擔。并以多重保障國民醫療需求作為出發點建立了健康保障制度。這類保障制度的實施不僅將政府與個人責任相結合，同時分擔了國民看病66難看病

219、貴的風險。其中，健康保障制度是由政府補貼，保健儲蓄計劃、終身健保計劃和保健基金計劃構成，簡稱“S3M 制度”（表 4-4）。表 4-4 新加坡多層次健康保障體系構架保障制度屬性保障對象資金來源政府補貼Subsidy直接補貼全體公民政府預算保健儲蓄計劃Medisave強制繳費在職人員雇主和雇員繳費終身健保計劃MedishieldLife社會保險自愿投保的新加坡公民和永久居民個人繳費基金計劃Medifund醫療救助需要幫助的公民政府預算資料來源：課題組整理分析所得第一，政府補貼政府補貼的對象為新加坡公立醫院，由醫院內各科室機構針對各項醫療服務制定相應的價格并上報于新加坡政府，政府則是按照上報價格的

220、相對比例展開補貼，住院與門診治療的補貼比例有不同的標準。國民在看病之時，只需支付政府予以補貼后的醫療項目費用即可。對于門診看病的公民，會享受平均約50%的補貼。而對于住院治病的公民，則是根據所處不同病房，所用不同醫藥而進行不同比例的補貼。第二，保健儲蓄計劃保健儲蓄計劃是中央公積金制度的組成部分。其中繳納對象是新加坡內的在職工作者，由雇主與雇員按照所獲取的不同工資額度采取不同繳納比例，繳納的金額進入個人賬戶，并在醫院就診之時可以提取使用。這部分資金可以用于公立亦或是民營醫院，但是對于非手術的費用有相關的限額規定，個人賬戶每日支付額不能超過 400 新元。第三，終身保健計劃終身保健計劃是強制性的同

221、時也是終身性的計劃，服務于自愿投保的新加坡公民和永久居民，也是商業健康險的主要定位部分商業健康險的主要定位部分。在此計劃下，新加坡政府鼓勵國民早早加入此計劃，并且推出了保費折扣的鼓勵性活動，繳費年限越長，在 66 歲之后所享受的醫療折扣就越大。并且此項計劃也是新加坡健康保障計劃中的中堅力量，發揮著至關重要的作用。第四，保健基金計劃保健基金計劃是一項由新加坡政府發起的用于幫助有需要的新加坡公民的計劃，該計劃類似于我國的醫療救助計劃，承擔新加坡健康保障制度的托底功能。新加坡的健康保障體系均由政府機構管理實施，提供對象除了企業代表和有購買意向的個人外，主要是社會醫療保險的主辦機構，發揮拾遺補缺的作用

222、，重點在服務提供。對商業健康保險經辦機構而言，業務內容主要在醫療機構的資源67整合和服務提供上，包括參股和設立醫院、診所、體檢機構、養老護理中心等以接納客戶進行醫療保健。在保健儲蓄計劃之外，商業機構也參與終身健保計劃的設計和實施，同時也承接保健基金計劃的管理?？偟膩碚f，新加坡政府對于整個醫療支付體系的設計的根本目的是：最大限最大限度地調動國民自身能動性保持身體健康度地調動國民自身能動性保持身體健康，并將其責任歸于個人并將其責任歸于個人。在此基礎上，政府整合社會各方資源最大限度地提供最優質的健康醫療服務，并將此服務的價格控制在國民可以承擔的范圍內，且保證即便最為脆弱的群體也不會因為經濟的匱乏而得

223、不到適當的醫療服務。從實際的經濟運行情況來看從實際的經濟運行情況來看：新加坡國民家庭醫療支出雖然總體上高于醫療高福利國家，如瑞士、法國和澳大利亞等，但少于國民健康壽命排第一的日本與第三的韓國。其家庭醫療支出占家庭總支出或收入的 10%以上的人口比例為 9%，占家庭總支出或收入的 25%以上的人口為 1.5%。91%的家庭不需要為醫療付出家庭總支出或收入的一成以上。這說明，一方面新加坡國民需要為自己的健康負責，另一方面，醫療費用并沒有成為家庭很沉重的負擔。醫療費用并沒有成為家庭很沉重的負擔。2.新加坡健康險與健康管理服務的融合路徑新加坡公共醫療保健形成了三大集群新加坡公共醫療保健形成了三大集群，

224、新保集團（SingHealth）、新加坡國立大學醫學組織（NUHS）和國立健保集團（NHG）。商業保險公司主要利用公共醫療保健集群資源，組建醫療保健小組，給購買健康保險的成員提供醫療保健服務（圖 4-10）。此外，商業保險公司也參股或設立醫院、診所、體檢機構、養老護理中心等，以接納客戶進行醫療保健。圖 4-10 新加坡公共醫療保健集群資料來源：課題組整理分析所得（1）公共醫療保健集群國立大學衛生系統（NUHS）是新加坡三個公共醫療保健集群之一，也是新加坡一個綜合的學術衛生系統和區域衛生系統，提供價值驅動、創新和可持續的商業保險公司利用集群資源構建醫療保健小組Sing Health公共醫療保健集

225、群NUHSNHG68衛 生 保 健。除 了 以 上 三 大 集 群，新 加 坡 還 包 含 一 個 區 域 衛 生 系 統（RegionalHealthSystem，RHS），包含學校、醫院、綜合診所、國家?？浦行牡榷喾N機構，也與護理提供商、基層民眾、社會機構、組織和志愿者等建立合作伙伴關系，形成了護理連續體，構建了以患者為中心的更大的多學科團隊（圖4-11）。其醫院、國家?？浦行?、綜合診所等機構配備了具有專業知識和技術其醫院、國家?？浦行?、綜合診所等機構配備了具有專業知識和技術的專家和其他醫療保健人員的專家和其他醫療保健人員，為患者提供廣泛的醫療保健服務為患者提供廣泛的醫療保健服務。其臨床項

226、目已經證明了該系統對患者和社區有積極影響。圖 4-11 新加坡區域衛生系統資料來源：課題組整理分析所得（2）商業保險公司參與集群新加坡保誠保險公司與醫療機構合作，組建專家小組，為客戶提供醫療保健服務。PRUPanelConnect（PPC）是一個由醫院領導的伙伴關系計劃。作為 PPC計劃的一部分，參與專家必須由 PPC 合作伙伴醫院雇用，或在 PPC 合作伙伴醫院/日間手術中心經營臨床診所，對投保人的治療必須由合作伙伴醫院/日間手術中心的參與專家提供。保誠的大多數合作伙伴 PPC 專家已經在他們各自的專業執業了至少 5 年。目前，在保誠的小組中有 900 多名專家，有 50 多個醫學專業的代表

227、。新加坡的商業健康保險主要包括 3 類產品：一是隸屬于綜合保健計劃（Integrated Shield plan）的商業醫療保險，屬于新加坡的主流商保產品；二是附加險，每個 IP 都有與之對應的附加險，參保人自愿疊加購買，可報銷免賠額和共付額；三是獨立于醫保系統的純商業健康險，主要針對非新加坡公民或有高端特殊醫療需求的人士問。目前，新加坡衛生部與 7 家大型保險公司（友邦保險公司、安盛保險公司、大東方人壽保險公司、職總英康保險合作社、保誠公司、萊佛士健康保險公司、英杰華保險公司）合作推出 IP 產品。IP 既包括由中央公積金管理的終身健保，也包括由保險公司管理的商業醫療保險。IP 中無論是商業

228、醫療保險還是附加險，均具有政商合作性質，這與我國“政府指導、商保承辦”的惠民保具有一定的相似性。醫院、學校、綜合診所國家?？浦行暮献鳈C構區域衛生系統合作伙伴組護理提供商、基層民眾、組織和志愿者、社會機構693.新加坡健康險與健康管理服務融合模式新加坡的健康險與健康管理融合模式是圍繞政府相關政策展開的，新加坡政府努力把以醫治為主的被動體系，轉化為以健康管理和預防為主的主動體系。將在 20232023 年下半年開始運行一個健康管理計劃：年下半年開始運行一個健康管理計劃：HealthierSG。在此計劃下，新加坡國民將擁有固定的家庭醫生，家庭醫生的責任不僅僅是看病，還包含國民的健康生活習慣建立、日常

229、運動的規劃和執行、安排體檢、推薦社區醫療健康及運動方面的設施服務等等。家庭醫生將為國民定制詳細的計劃且推進執行，與國民建立長久的關系，定期回訪，并將國民的健康資料進行有效的管理，需要時與各醫療團隊進行有效的團隊合作。此計劃的目的是全面提升國民健康水平此計劃的目的是全面提升國民健康水平，從出生起從出生起就接受專業的一對一健康教育咨詢和照顧并監督執行，以降低嚴重病癥和慢性就接受專業的一對一健康教育咨詢和照顧并監督執行，以降低嚴重病癥和慢性病的發生率，提高民眾整體的生命質量。病的發生率，提高民眾整體的生命質量。表 4-5 HealthierSG 提供的服務服務新加坡公民永久居民生效日期衛生部推薦體檢

230、和疫苗獲全額補貼可以不可以2023年7月 5 日“保健護理計劃”（Health Plan）首次問診獲全額補貼可以可以在保健護理計劃下首次問診后，獲 20 元的保健積分（Healthpoints）可以可以可以類似綜合診療所的價格，購買衛生部標準藥物清單中的慢性疾病藥物可以（只限社保援助計劃（CHAS）、建國或立國一代卡持有者）不可以2024 年初利用保健儲蓄（MediSave）支付慢性病護理時，不須支付15%的現金共付額可以可以資料來源：課題組整理分析所得在運行模式運行模式方面，客戶成功注冊后，在所選診所的第一次健康計劃咨詢將是免費的。完成健康咨詢后，將通過 Healthy365 應用程序獲得

231、3000 個健康積分（價值 20 美元）。健康積分可以兌換參與商家的代金券，商家包括 NTUCFairPrice70（新加坡的便民超市，參考國內的美團、盒馬生鮮等平臺）。新加坡公民在參觀HealthierSG 診所時，還可以享受國家推薦的免費疫苗接種和篩查。對于患有慢性病的居民，從 2024 年初開始，注冊到 HealthierSG 全科醫生診所的患者，如果有更高的慢性藥物需求和賬單，可以選擇 HealthierSG 中的慢性病等級，在那里，他們可以享受高達 87.5%的補貼。他們還將獲得每年高達 360美元的補貼，用于慢性病護理的其他部分，如咨詢和實驗室檢測。從 2024 年初開始，慢性病管

232、理計劃（CDMP）下的居民可以使用他們的 MediSave 在HealthierSG 診所支付全部治療費用，而無需現金共同支付。與此同時，新加坡政府在資源整合規劃中，更多地將商保等機構納入其與此同時，新加坡政府在資源整合規劃中，更多地將商保等機構納入其中。中。HealthierSG 計劃也是希望把全國的診所吸引至這個計劃內，政府將對診所的家庭醫生付費，付費是按照家庭醫生所照顧的國民人數計算，并將考慮到每位國民的身體健康復雜程度等因素。所以，新加坡政府在新加坡政府在 HealthierSG 計劃下計劃下，不不僅僅是健康體系的設計和監管者、國民醫療保障的最大提供者，也會成為商業僅僅是健康體系的設計

233、和監管者、國民醫療保障的最大提供者，也會成為商業健康險的合作者和客戶健康險的合作者和客戶。這些多元身份，可以帶來很多好處，其中一個好處是政府的全面參與可以增強對國民身體健康信息的整體掌控，從而帶來更為有效的中心化管理。雖然這可能不是政府的主要目的，但可以為新加坡的醫療帶來非常好的宏觀前景，如科研開發方面等等。綜上所述，通過比較好的制度設計和有效的管理，新加坡現今擁有全球為數不多的有效率的醫療健康體系，雖然這個體系也存在著不完善的地方，但是從未來的發展趨勢來看，其前景仍然可期。4.新加坡健康險與健康管理服務融合的啟示新加坡模式下，醫院、診所、學校等機構與護理提供商等機構形成區域性的醫療保健集群保

234、健集群，構建多學科團隊，提供專業的醫療和保健服務。商業保險公司參股或設立醫療保健機構，幫助形成醫療保健集群，以醫療保健集群為中心，獲取醫療保健資源。保險公司與公共醫療衛生體系合作，構建醫療保健隊伍保險公司與公共醫療衛生體系合作，構建醫療保健隊伍，如同新加坡的健，如同新加坡的健康促進局康促進局，統攬全國的健康促進工作統攬全國的健康促進工作。目前我國從事健康教育、健康促進、健康管理、醫療保險及疾病預防的社會團體、民間組織等學會、協會很多，各有各的章程，各自有各的方式，如健康管理師的培訓工作衛生部在做，勞動部也在做，整體花錢不少，收效不大。要建立或明確一個組織機構，對全國的健康促進工作進行整體設計和

235、規范、運行統領和協調以及決策支撐作用。醫院與社區的結合醫院與社區的結合，建立健康管理體系建立健康管理體系。醫院的級別不同，其主要功能也不同，但是圍繞健康促進的核心，各自發揮自己的作用，三級醫院雖以危重病人的救治為主，但后期的康復、并發癥的預防，控制疾病的發展等工作需指導基層醫71院來完成，由于三級醫院的技術力量雄厚，資源豐富，在健康促進工作中應該發揮業務指導作用。加強健康人才培養培訓，加強醫教協同，建立完善醫學人才培養供需平衡加強健康人才培養培訓，加強醫教協同，建立完善醫學人才培養供需平衡機制機制。改革醫學教育制度，加快建成適應行業特點的院校教育、畢業后教育、繼續教育三階段有機銜接的醫學人才培

236、養培訓體系。無論原來是從事護理專業的護士，還是從事醫療工作的醫生，對健康管理學專業都是需要學習的新業務，由健康促進局主管部門負責統一的專業培訓是全面推行健康管理的手段，通過統一培訓，實現運行統領和協調。分級診療制度分級診療制度。嚴格的分級診療及轉診制度是醫療合作體系的核心，政府和保險公司可對先在社區等初級保健機構進行治療的人群、初級保健機構中提供轉診推薦的醫護人員進行一定的費用優惠激勵，推進分級診療及轉診制度的構建。大衛生觀念的建立大衛生觀念的建立。從政府各部門到單位領導，從醫療衛生行業到教育、新聞出版、輿論宣傳、電視廣播均重視起健康管理工作，強化健康掌握在自己手上，主動改變個人不良行為，把全

237、面的維護和促進健康做到實處。（四）英國健康險與健康管理融合發展的經驗借鑒1.英國醫療健康保障和健康管理體系作為老牌資本主義國家，英國通過一般性稅收籌資，建立了從搖籃到墳墓的全民醫療福利體系國民健康服務體系（NHS）。英國公民基本免費享受醫療服務，個人享受的醫療服務基于臨床需求而非支付能力。英國的國家衛生服務體系（NHS）基本覆蓋所有國民，但運行效率低下，使私營醫療服務有了發展空間。為提高公共服務的效率，英國政府開始鼓勵私人醫療的發展，試圖引入競爭機制試圖引入競爭機制。由于私人醫療的診療效率高、就醫環境好，主要為高收入人群提供個性化高端醫療服務，故其費用也相應較高，于是商業健康險便得以發揮作用。

238、而英國的保險英國的保險公司與私營醫療機構并不是割裂的關系，保險公司通過自有醫療機構向客戶提公司與私營醫療機構并不是割裂的關系，保險公司通過自有醫療機構向客戶提供醫療服務，提高了醫療服務與支付的效率，并獲取客戶健康一手數據作為調供醫療服務，提高了醫療服務與支付的效率，并獲取客戶健康一手數據作為調整保險計劃的依據。整保險計劃的依據。從市場定位看，英國的商業健康險主要針對收入較高的人群主要針對收入較高的人群。大約 11%的英國居民擁有商業健康險保單，其中 80%以上是團險客戶，個險客戶占比不足 20%。團險主要來自企業對員工的福利安排，保險公司根據團費率簽訂保單，保障內容可以靈活選擇部分基本醫療保險

239、不覆蓋的項目。雖然個險保單數占比不高，但由于費率相對較高，對商業健康險的保費也有不小貢獻。由于英國的 NHS 實施醫藥分家，患者需要到獨立于醫院的藥店購買藥品，藥品費用十分有限。其商業醫療險主要用于支付被保險人的診斷、手術、住院、護72理的費用，重疾險為疾病確診之后的一次性給付。另外，商業健康險還會覆蓋一些社會醫療保險范圍之外的藥品費用。由于英國的商業健康險在醫療保障體系中并不占據主導地位，所以在藥品給付中的作用比較有限。表 4-6 英國醫療費用非政府支出構成單位：%資料來源：Office for National Statistics,Laing Buisson,Association of

240、 BritishInsurers2.英國健康險與健康管理服務的融合路徑由于英國健康險主要由 NHS 和商業保險公司提供。在融合路徑方面，英國英國商業保險公司通過自建、收購私立醫療保健機構，與商業保險公司通過自建、收購私立醫療保健機構，與 NHSNHS 建立的公立醫療機構建立的公立醫療機構形成競爭關系，促進公立醫療機構的醫療效率，同時也幫助構建更加完善的醫形成競爭關系，促進公立醫療機構的醫療效率，同時也幫助構建更加完善的醫療網療網（圖 4-12）。例如保柏這樣的商業保險公司，通過自建和收購私立醫院、健康篩查中心、診所、牙科中心、健康管理公司、養老院等醫療保健機構，為購買健康保險的會員提供健康管理

241、服務，實現了健康險與健康管理服務的融合。另外，保柏也建立了醫學基金會，作為獨立醫學研究慈善機構對有潛力的醫學研究項目進行撥款助力醫學研究的開展。圖 4-12 英國健康險與健康管理服務的融合路徑支出內容非營利性組織企業基金自付支出商業保險治療與康復4202266長期照護410360醫療材料80381預防性照護3.88544輔助服務3.4000籌資及健康管理1.20026其他01503公立醫療機構NHS競爭，相互促進私立醫療機構健康險提供方私立保健機構商業保險公司醫學基金會73資料來源：課題組整理分析所得3.英國健康險與健康管理融合模式（1）商業健康險定位以補充為主英國的國家健康保障制度由三個部分

242、組成，分別是國民健康保?。∟HS）、社會醫療救助和私人醫療保險（PMI）（表 4-7）。表 4-7 英國醫療保障體系保障制度屬性保障對象資金來源國民健康保健 NHS國家保障全體居民稅收和社會保險繳費社會醫療救助國家保障老人、兒童、精神病患者政府預算私人醫療保險 PMI商業保險自愿投保人雇主或個人繳費資料來源：課題組整理分析所得其中，NHS 是英國公共資助的醫療保健系統的總稱，覆蓋全體國民，是英國醫保體系中的主體保障。有三方面的特點三方面的特點：向公民提供廣泛的醫療服務；費用國家開支；服務網絡包括初級衛生保健服務（全科醫師提供）、地級服務（政府提供的社區服務）和醫院服務（?？漆t療服務）三級服務體

243、制。資金來源方面資金來源方面，NHS資金主要來自稅收，部分來源于雇主和雇員共同繳納的國家保險（NI）。TheCommonwealthFund 報道，約 20%的 NHS 資金來源于國家保險繳款（雇員及其雇主支付國家保險，可以獲得國家養老金和其他福利），極少部分來源于患者自費（例如處方和牙科護理需向國民收取一定費用），其余均為稅收貢獻。其中，國家保險是英國政府應對養老、疫病、失業等情況的強制保險，根據不同工作類別和不同薪酬范圍，雇主雇員均按不同比例支付。社會醫療救助和私人醫療保險是 NHS 的重要補充。社會醫療救助制度同NHS 一樣，由國家提供保障，但保障對象和資金來源不同：社會醫療救助的保障對

244、象為老人、兒童和精神病患者，提供老年家庭護理和上門醫療服務，精神病患者和兒童優先服務；資金則來源于政府預算。商業保險定位于高收入及對醫療服務質量要求較高、有購買力的人群，由國民自愿參保，資金來源于雇主或個人繳費，重點在于醫療保健服務提供而非保險銷售。重點在于醫療保健服務提供而非保險銷售。（2）商業健康險促進健康管理服務保柏（Bupa）是全球最大的國際健康和保健服務機構之一，在全球擁有超過 3100 萬客戶和 85000 名員工，躋身于全球最大的老年護理服務機構之列，健康保險是其業務的主要部分。目前，保柏在許多國家提供保健服務并經營診所、牙科中心和醫院，還為英國、西班牙、新西蘭和澳大利亞的老年人

245、提供護理服務。74保柏的建立與發展也順應英國國民對更高質量商業健康服務的需求。20 世紀 70 年代末，隨著人口的增加、老齡化的到來以及人民對健康質量要求的提高，醫療服務供不應求的矛盾日益顯現，加上英國經濟不景氣，導致政府資金短缺問題越來越突出。英國政府分別在 1974 年和 1978 年進行了兩次衛生改革，然而NHS 制度費用較高的問題沒有很好解。20 世紀 80 年代初，NHS 的資金短缺問題進一步惡化，社會人口老齡化加速，NHS 已經很難滿足國民的醫療需求。1947年 4 月 3 日，17 家英國互助協會聯合起來為顧客提供高質量的私營健康保險服務，創立了英國互助聯合會（British U

246、nited ProvidentAssociation）或保柏（Bupa），它是一家無股東的有限責任公司，稅后盈余全部再投資于改善設施和提高客戶是一家無股東的有限責任公司，稅后盈余全部再投資于改善設施和提高客戶服務質量，主張將關愛精神與自由選擇相結合，目的在于預防、緩解以及治療服務質量，主張將關愛精神與自由選擇相結合，目的在于預防、緩解以及治療各類疾病和亞健康狀況。各類疾病和亞健康狀況。70 多年來，保柏致力于提供高質量、可負擔得起的醫療服務，幫助人們活得更長久、更健康、更幸福，創造更美好的世界。保柏提供的服務有六個方面，分別是：保險服務保險服務。保柏通過其自有醫療機構和大量的醫學專家為客戶提供

247、醫療服務，根據客戶需求設計各種健康保險計劃，提供重大疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險、長期護理保險、牙科保險等一系列健康保險產品，甚至可以為癌癥、心臟病患者量身定制醫療保險計劃。健康管理服務健康管理服務。保柏在全球有 390 家衛生診所、1000 家牙科中心、22 家醫院。衛生診所提供的服務包括健康評估、全科醫生服務、生育服務和物理治療。保柏提供數字化服務，包括在線全科醫生服務、護理分診和咨詢、心理健康指導和支持，以及慢性護理管理。通過健康服務熱線，在 24 小時內為英國保險顧客提供健康信息和建議。英國一半以上的頂尖企業都是保柏的客戶，享受其提供的職業健康教育、體檢、牙科保健、壓力管理、流

248、感疫苗注射、酗酒檢查等健康管理服務。保柏的健康產業鏈還包括醫院、療養院、診所、健康評估中心、健身俱樂部、幼兒園等，為客戶提供體檢、疾病預防、治療、養老護理等全面優質的醫療保健服務。保柏在澳大利亞發展了很多健康支持計劃和服務來幫助成員保持保柏在澳大利亞發展了很多健康支持計劃和服務來幫助成員保持健康狀態健康狀態。這些計劃和服務不需要額外的費用或費用很低，向購買了健康保險且符合一定條件的成員開放。這些計劃和服務包括提前護理計劃、老年護理支持計劃、保柏健康指導計劃、化療選擇計劃、營養師健康輔導服務、基因護理合作計劃、心理護理選擇計劃、骨關節炎健康生活體重計劃、臨終關懷選擇計劃、父母和嬰兒的健康計劃、心

249、血管健康計劃、康復支持計劃、康復選擇計劃、虛擬現實治療計劃、孩子心理健康計劃。慢病管理服務慢病管理服務。保柏集團下屬 HealthDialog 公司是全球領先的慢性病管理企業，該公司的全面健康輔導主要針對患有慢性病的客戶，服務內容包括防止疾病75的進一步惡化、護理復雜病癥患者、向患者提供多種合理治療選擇，以及其他的針對客戶個人情況和需求提供的個性化服務。健康社區基金健康社區基金。保柏建立了健康社區基金，支持當地的慈善機構，特別關注支持受新冠肺炎疫情影響最嚴重的群體，以及學校相關人員的心理健康和恢復力。老年護理服務老年護理服務。保柏的養老院里約有 2 萬名居民，提供的老年護理服務包括養老院、退休

250、村、日間中心和家庭護理。保柏主要在澳大利亞、新西蘭、英國和西班牙提供老年護理服務。直付醫療機構網絡直付醫療機構網絡。保柏的直付醫療機構網絡包含中國及全球其他地區共計150 萬合作伙伴，到院時向相應醫療服務提供者出示保險卡，醫療服務提供者會直接聯系保柏結算在保障范圍內的款項。4.英國健康險與健康管理服務融合的啟示英國模式下，基于商業健康險的定位，在提供健康險和健康管理業務時可銜接 NHS，更好地補充了 NHS 的運作。保險公司通過自建或收購醫療保健機構，形成醫療保健網絡，使得健康產業鏈更加完善。保險公司提供多樣化的保險產品和健康管理服務，為不同保險需求和健康管理需求人士開發對應的保險和相關的健康

251、管理計劃和服務，而且計劃和服務費用較低，甚至不需要額外費用。但自建和收購醫療保健機構，形成健康產業鏈對資金的要求高；而且免費提供健康計劃或服務對于保險公司而言經濟壓力大。從英國的融合模式中可以得出以下啟示：（1）大的保險公司可考慮建立自有醫療機構、專業醫療團隊和健康管理公司，為客戶提供高質量、全流程的醫療服務和健康管理服務；小保險公司可以聯合起來建立醫療保健機構或者參股醫療保健機構。（2）產品設計方面，商業健康保險作為社會保險的一種補充，應實現社會健康保險與商業健康保險的融合發展，即開發與基本醫療保險相銜接的補充業務；保險產品中融入基礎的健康管理服務。（3）通過投資、兼并和合作等多種形式涉足健

252、康產業的各個領域，打造涵蓋體檢、健康咨詢、疾病治療、康復、護理和養老等一系列服務的健康產業鏈。（4）保險公司可以通過設立基金會和健康社區基金等，與社區醫生簽約、合作，形成醫療服務者網絡，使用基金等對醫生提供健康管理服務進行激勵。（5）保險公司為健康保險客戶開發與其健康狀況相關的健康管理計劃，線上線下相結合，治未病和改善已病。76五、瞭望未來：商業健康險與健康管理服務融合的中國之路（一）融合模式創新設想1.保險公司錨定目標伙伴國內一部分中小保險公司有意愿通過與健康管理進行融合來降低商業健康保險的賠付率，然而在與健康管理進行融合時往往遇到資金、技術以及所能整合的資源不足的情況，因此中小保險公司在與

253、健康管理進行融合時，可以錨定有融合意愿的綜合服務商，通過簽訂合作協議或者股權投資的形式來達成兩者之間的融合。大型保險公司可以考慮自建模式，以便提供高質量全流程的一攬子綜合性服務，但在進行自建的同時也要注重與優質綜合服務商的合作，提升自身的健康管理服務水平，進一步提升競爭力。2.綜合服務商精細化地挑選合作對象綜合服務商在與中小保險公司合作的基礎上，可以考慮精細化合作，比如綜合服務商可以與社區健康機構、社區醫療中心等進行合作，提供定制化的健康保險和服務。通過與社區的深度合作，因地制宜，可以更好地了解用戶需求和健通過與社區的深度合作，因地制宜，可以更好地了解用戶需求和健康狀況康狀況，提供針對性的健康

254、管理和保險方案提供針對性的健康管理和保險方案。比如由于各個地區飲食狀況的不同，各種慢性病的發病率也不一樣，針對不同地區檢測的指標要因地制宜，慢性病管理可以結合不同地區特色在保險條款中進行差異化設計，為慢性病管理降費增效。再比如根據往年健康管理服務的使用情況或者采用問卷調查的方式，在一定地域范圍內充分調研，確定消費者所需的健康管理服務，按需定制采購健康管理服務，避免健康管理服務的浪費，提高健康管理服務資金使用的效率提高健康管理服務資金使用的效率，在監管要求的分在監管要求的分攤成本占凈保費攤成本占凈保費 2 20%0%的比例內的比例內，優化資金使用渠道與方式優化資金使用渠道與方式，豐富健康管理服務

255、方豐富健康管理服務方式，提高服務的可得性，讓保險消費者真切體驗到健康管理服務的便捷性與有式，提高服務的可得性，讓保險消費者真切體驗到健康管理服務的便捷性與有效性。效性。3.保險公司與醫療機構進行數據共享與醫療協同保險公司與醫療機構通過共享醫療數據和健康檔案，可以實現醫療資源的優化配置和風險管理能力的提升。保險公司還可以與健康管理公司進行科技創新領域的合作，共同研發新的醫療技術、健康管理工具和智能設備等，這種合作模式可以提供更加精準的醫療服務和保險保障，促進醫保、商保和健康管理的有機融合。（二）商業模式創新設想1.加強保險公司與健康產業公司之間的合作77保險公司應積極與健康產業公司建立合作伙伴關

256、系，共同開展項目合作和知識共享，保險公司與健康產業公司共同努力為消費者提供綜合性的健康保障和管理服務。2.推動數字化轉型借助數字化技術，建立健康數據平臺和智能化服務系統。保險公司和健康產業公司可以共同開發創新的數字化產品和服務，提高用戶體驗和滿意度。保險企業和保險科技企業就是要堅定不移地鍛造自身的數字化能力，千方百計積累數據，大膽應用前沿技術提升綜合服務能力。3.引入第三方評估機構為保險與健康產業融合的模式提供獨立的評估和監測。第三方評估機構可以對合作項目進行評估，評估其商業可行性、風險控制和社會效益，提供中立的意見和建議。4.鼓勵創新實踐和經驗交流保險公司和健康產業公司應鼓勵創新實踐，探索適

257、合本地市場的融合模式。同時，可以加強行業內的經驗交流和合作，共同解決可能面臨的挑戰，促進行業的良性發展。（三）盈利模式創新設想（1）保險公司與醫院和醫藥研發機構進行合作，獲取脫敏后的臨床數據保險公司與醫院和醫藥研發機構進行合作，獲取脫敏后的臨床數據，降低藥物研發風險與成本，借鑒聯合健康搭建管理式醫療控費體系，抑制醫療降低藥物研發風險與成本，借鑒聯合健康搭建管理式醫療控費體系，抑制醫療費用的膨脹從而降本增效。費用的膨脹從而降本增效。（2）保險公司為癌癥早篩服務設置一定門檻保險公司為癌癥早篩服務設置一定門檻，保險公司將一些癌癥早篩服保險公司將一些癌癥早篩服務納入健康管理服務中去，可以采取設置一定門

258、檻（需完成篩查評估服務和癌務納入健康管理服務中去，可以采取設置一定門檻（需完成篩查評估服務和癌癥因素檢測服務且達到相應的標準）之后才可以使用或者用戶自付一定比例癥因素檢測服務且達到相應的標準）之后才可以使用或者用戶自付一定比例（10%-20%10%-20%）金額使用）金額使用，為患病可能性較高的患者提供更多的健康管理服務，降低其賠付風險的同時較好地控制健康管理服務方面費用的支出。（3）保險公司引入云計算和邊緣計算技術保險公司引入云計算和邊緣計算技術，構建健康云保險平臺構建健康云保險平臺，借鑒德借鑒德國搭建一站式醫療健康服務網絡，同時與各利益所得體建立合理的激勵約束機國搭建一站式醫療健康服務網絡

259、，同時與各利益所得體建立合理的激勵約束機制制?？蛻舻慕】禂祿蛡€人健康檔案將被安全地存儲在云端，保險公司可以實時獲取這些數據，根據客戶的實際健康狀況和需求，動態調整保險計劃和保費。這樣的模式可以實現真正意義上的個性化定制。（4）保險公司建立健康獎勵生態系統保險公司建立健康獎勵生態系統，鼓勵客戶通過保持健康生活方式和鼓勵客戶通過保持健康生活方式和積極參與健康管理服務來獲得獎勵。積極參與健康管理服務來獲得獎勵。78保險公司可以提供保費折扣、積分兌換等激勵機制，同時與健康產業合作伙伴合作，例如健身俱樂部、健康食品公司等，為客戶提供特惠優惠，從而增加客戶參與和保險購買的積極性。保險公司可以將保費價格水

260、平與每日走路步數、健身體育鍛煉次數、飲食健康水平等其他指標掛鉤，鼓勵消費者主動進行一定量的體育鍛煉，例如每周打一次乒乓球、每周跑一次步，改善自身健康狀況，每日步數可以在購買保險時抵扣一定的保費，還可以折換成一定的現金捐贈給大病項目，提高消費者體育鍛煉的積極性。積極參與體育鍛煉還可以獲得健康食品及藥品福利額外津貼，如在指定的機構購買水果、蔬菜、日常藥品可獲得 10%的優惠，甚至可以為積極參與健康管理的消費者額外提供多種福利（衣食住行各個方面），供消費者進行選擇并且可以進行轉讓。（5）加強保險公司與其他行業的合作，如智能穿戴設備制造商、健康科技企業等。通過跨界合作，保險公司可以獲取更多健康數據，促

261、進科技創新，為客戶提供更加智能化和便捷的健康保障服務。（6）保險公司保險公司結合社交媒體和互聯網平臺推出社交化健康保險產品結合社交媒體和互聯網平臺推出社交化健康保險產品?？蛻艨梢酝ㄟ^邀請朋友加入、分享健康成就等方式獲得獎勵和保費優惠。這樣的模式將增強客戶參與感和互動性，提高保險產品的傳播效率。（7）保險公司可以利用智能設備和傳感器技術，監測客戶的健康行為，如運動量、飲食習慣等，根據客戶的健康行為表現，進行保費調整，獎勵健康生活方式，從而更好地與客戶共擔風險。（四）“惠民?！睒I務與健康管理服務融合發展建議1.聚焦健康人群及亞健康人群的健康管理需求惠民保產品對于疾病人群本身就具有很大的吸引力，從前

262、面的分析可以看到，除了本身就適用于疾病人群的服務外，大多數適用于健康人群及亞健康人群的服務也同樣適用于疾病人群，并且成本相對較高的服務大都針對疾病人群。因此，惠民保產品在設置健康管理服務時可以著重分析健康人群以及亞健康人群的健惠民保產品在設置健康管理服務時可以著重分析健康人群以及亞健康人群的健康管理需求，比如，可以利用惠民保官方公眾號平臺開展調查問卷或者相關咨康管理需求，比如，可以利用惠民保官方公眾號平臺開展調查問卷或者相關咨詢詢，呼吁消費者自愿填寫呼吁消費者自愿填寫，從而篩選出健康人群及亞健康人群的健康管理需求從而篩選出健康人群及亞健康人群的健康管理需求。并通過減少僅針對疾病人群的服務來節省

263、一定的成本，從而將有限的預算用在并通過減少僅針對疾病人群的服務來節省一定的成本，從而將有限的預算用在重點設計并提高針對健康人群及亞健康人群的服務內容及質量上。重點設計并提高針對健康人群及亞健康人群的服務內容及質量上。2.結合當地特色提供具有針對性的健康管理服務惠民保產品的健康管理服務主要由第三方公司提供，而第三方公司又會同時為多款惠民保產品提供服務，因此會出現某幾款產品的服務設置大體相同的情況，但是不同的惠民保產品所處的城市不同，而不同城市中的人民的健康特征以及疾79病發生特點會有一定的差異，醫療聚焦以及各方資源的分布也會有所不同。因此，惠民保產品在提供的健康管理服務時也應當根據當地特色，分析

264、當地消費者的惠民保產品在提供的健康管理服務時也應當根據當地特色，分析當地消費者的健康狀況及需求，充分利用當地現有的各方資源，并時刻秉持健康管理服務在健康狀況及需求，充分利用當地現有的各方資源，并時刻秉持健康管理服務在精不在多的觀念，有針對性的為參保人提供健康管理服務。精不在多的觀念，有針對性的為參保人提供健康管理服務。3.進行適當的數據披露并開放服務申請界面評論區健康管理服務的好壞不應該只由產品方的書面說明體現，而應該由用戶的服務體驗反映出來。因此，惠民保產品在健康管理服務板塊應進行適當的數據披露，公開每項服務的使用人數，并在服務申請頁面設置評論區，支持并鼓勵參保人公開每項服務的使用人數，并在

265、服務申請頁面設置評論區，支持并鼓勵參保人分享服務使用感受分享服務使用感受，從消費者角度體現服務質量，吸引現有參保人申請使用服務，從而提高服務的使用率，較少資源的浪費。此外，保險公司還可以在此基礎上，通過對整體服務申請次數加以限制對整體服務申請次數加以限制，或者對服務進行分級或者對服務進行分級，提升消費者對健康管理服務的體驗感，以優質服務吸引參保人付費申請額外的或者更高級別的服務，同時，若對額外或更高級別的服務收費，可以考慮給予健康人群更大的優惠力度。4.加大健康管理服務宣傳力度，充分發揮公眾號的橋梁作用好的健康管理服務在一定程度上能夠作為惠民保產品吸引參保的亮點，在新一輪的產品宣傳中，可以突出

266、介紹惠民保產品的增值福利，并利用優質服務案例及相關數據披露吸引消費者投保。此外，惠民保官方公眾號應提高推送頻率及質惠民保官方公眾號應提高推送頻率及質量，充分發揮惠民保官方公眾號在保險與參保人之間的橋梁作用。量，充分發揮惠民保官方公眾號在保險與參保人之間的橋梁作用。5.依托基層醫療機構，提高服務落實效率根據 2022 年中國衛生統計年鑒相關數據，我國社區醫療機構數量、相關衛生技術人員數量以及床位數均逐年增加，尤其是 2021 年，社區衛生服務中心（站）的數量達到了 36160 家，衛生技術人員達到 592061 名，床位數達到 251720 張，平均每個社區衛生服務中心約有 16 名衛生技術人員

267、，7 張床位。圖 5-1 20152021 年社區衛生服務中心（站）數量數據來源：2022 年中國衛生統計年鑒80圖 5-2 20152021 年社區醫療機構衛生技術人員數圖 5-3 20152021 年社區醫療機構床位數數據來源：2022 年中國衛生統計年鑒近些年來，不少社區醫療機構也在進行健康管理服務的探索，積極發展醫養結合事業。作為基層醫療機構，與惠民保產品的惠民目標不謀而合。此外，社作為基層醫療機構，與惠民保產品的惠民目標不謀而合。此外，社區醫療機構的數量較多區醫療機構的數量較多，分布較廣分布較廣，更有利于打造更有利于打造 1515 分鐘服務圈分鐘服務圈；加上社區醫加上社區醫療機構與居

268、民的接觸較多，對當地居民的健康情況有一定的了解，居民對療機構與居民的接觸較多，對當地居民的健康情況有一定的了解，居民對“家家門口的門口的”社區醫療機構的信任度也相對較高社區醫療機構的信任度也相對較高。因此，惠民保產品及綜合服務商在設置和提供健康管理服務時可以嘗試尋求當地社區醫療機構的合作，提高健康管理服務的針對性及落實效率。（五）保險公司健康管理服務相關產品模式創新設想1.針對保險責任嵌入健康管理增值服務模式的創新設想（1）考慮消費者的多樣化需求，設計保險責任的可選項。從消費者角度出81發實事求是地考慮對于健康管理服務的設計靈活性。部分消費者可能不認可在保險責任里面嵌入健康管理服務這種模式從而

269、不愿意承擔額外的費用支出，或者只想采用健康管理服務清單里面的幾種而不是全部種類，因此從該點出發可以考慮在保險責任里面設計可選責任選項，可以讓目標客戶有一定的可選空間，更自由也更人性化，提升客戶購買體驗。（2）注重特色化服務的落地?？紤]到目前目標用戶群體的分類，可以針對不同群體推出針對性的數量有限但服務質量高的健康管理服務，將特色落到實地的服務中去，比如針對年輕化群體提供口腔護理、體檢、減脂等服務；針對老齡化群體提供上門問診、體檢預約等服務；針對慢病康復人群提供復診服務。（3）在團險產品中嵌入健康管理服務。目前市場上大部分都集中在個險產品上，但團險似乎更符合該模式的設計初衷。團險的目標群體通?？?/p>

270、戶數量比較龐大，且現在各行各業公司的工會力量都在逐漸強大，員工對于企業的福利要求越來越高，會驅使各公司不斷提升員工福利從而招攬留住人才，因此發展團險健康管理服務市場的主客觀條件都存在，具備很大的發展潛力。（4）結合市場熱點推出消費者切實需要的健康管理服務。從惠民保健康管理服務的使用情況來看，很多的健康管理服務的使用率極低，應通過各種形式對消費者切實需要的健康管理服務進行定期調查，定期對保險產品嵌入的健康管理增值服務進行更新，增強消費者對健康管理服務的感知度。（5）定期對健康管理服務商的資質情況和服務情況進行檢查，建立良性的監督管理機制，將檢查不合格或者消費者投訴過多的健康管理服務及時移除并選擇

271、新的綜合服務商進行服務。目前健康管理服務工作資質良莠不齊，保險公司作為服務的采購方也應該關注服務的質量，避免在健康管理服務的過程中影響公司形象。2.針對保險產品健康增值服務加費模式的創新設想（1）由于服務采購預算相對有限，健康管理服務方案的選取至關重要，保險公司和綜合服務商可以通過分析消費畫像，調查不同消費者的需求。一方面，可以根據健康狀況對人群進行劃分，了解處于不同健康狀態下的人群對健康管理服務的需求情況。另一方面，由于不同年齡段的人群疾病發生特點不同，可以分析不同的健康管理服務在不同年齡段的需求，并以此為依據匹配健康管理服務。82（2）保險公司在提供健康管理服務時可以對服務進行分級，級別較

272、低的服務，客戶可以免費申請，級別較高的服務客戶可以選擇付費使用。比如當下大火的癌癥篩查服務，一般分為三個步驟，第一步是背景調查（篩選高風險人群），可以通過問卷的方式進行；第二步是血液檢查，包括腫瘤標志物、血常規、尿常規以及生化檢查等；第三步是影像學檢查：比如 CT、核磁共振、胃腸鏡等。以惠民保產品為例，大部分的惠民保產品所提供的癌癥篩查服務是問卷形式，有少部分惠民保采用的是檢測試管的形式。由于這種類型的服務成本較低，因此可以作為基礎類別的服務，免費提供給客戶并出具相關的報告。而進一步的檢查可以作為高級別的服務，若前項檢查出現異常，客戶可以選擇自行去醫院檢查，也可以選擇付費申請更高級別的服務；保

273、險公司則可以通過其向綜合服務商集中采購所獲得的價格優勢，給予客戶一定的優惠并為客戶配備相關的就醫便利服務。此外，若客戶從別處獲得相關的報告，即使未申請前項較低級別的服務，也可以選擇付費申請較高級別的篩查服務。（3）客戶加費申請健康管理服務的方式無疑可以幫助保險公司彌補一定的服務采購成本，但健康管理服務往往是以增值福利的形式給到客戶，從而提高產品的競爭力，因此不便貿然對服務進行收費。針對這一點，可以考慮在設置服務時，對基礎類服務（比如健康科普等成本相對較低的服務）之外的健康管理服務限制使用次數，對有額外服務需求的客戶進行適當的放寬。即：在使用次數限制內的，客戶可以免費申請服務；對于超出次數限制的

274、，消費者可以選擇付費申請額外的服務。對健康增值服務的使用次數加以限制的方式主要有兩種：一是針對使用頻率較高的服務單獨進行次數限制，二是針對整體服務的累計使用次數進行限制。此外，對于已申請但未使用的服務也應計入使用次數中，這樣做的目的主要有三個：一是體現服務的增值屬性，讓消費者能夠體會購買保險得到的福利；二是通過限制使用次數，可以防止服務的濫用，能在一定程度上避免資源的浪費；最后，通過切身的服務體驗，客戶能夠更加直觀地感受到服務質量，而讓客戶滿意的服務往往更容易吸引客戶繼續付費使用。需要注意的是，若對健康管理服務進行加費，應當對加費項目以及收費方式進行明確說明，在健康管理服務手冊或保險合同中明確

275、告知客戶。3.針對健康管理服務單獨銷售模式的創新設想83（1）獨立或與保司、中介平臺合作開展企業微信私域運營新冠疫情從供求兩端推動數字化轉型，部分企業開始布局私域運營。私域流私域流量主要是通過社交渠道裂變引流，繼而將流量沉淀轉化，從而打造商業閉環，量主要是通過社交渠道裂變引流，繼而將流量沉淀轉化，從而打造商業閉環，現已成為商家在激烈的市場競爭中實現長遠利益的有效方法。私域運營具有經現已成為商家在激烈的市場競爭中實現長遠利益的有效方法。私域運營具有經營成本低、營成本低、用戶黏性用戶黏性高、可開展個性化運營等特點高、可開展個性化運營等特點，可進行二次以上鏈接、觸可進行二次以上鏈接、觸達、發售等市場

276、營銷活動客戶數據，達、發售等市場營銷活動客戶數據，和域名、商標、商譽一樣屬于企業私有的和域名、商標、商譽一樣屬于企業私有的經營數字化資產。經營數字化資產。就目前趨勢來看，利用企業微信承接各類流量已經成為主流。平臺的打造有助于企業品牌的推廣，營銷渠道的拓展，流通效率的提高等等。圖 5-4 私域流量的五個特點保險公司或綜合服務商可以積極與第三方保險中介等平臺尋求合作（如微保、水滴保、小雨傘、keep、薄荷健康等平臺），對于低單價的產品可以在企業微信保險管家等角色的開頭語生日祝福中采用卡片贈送的形式獲得用戶流量，在客戶使用了低單價的健康管理產品或者部分保險理賠后可以令管家回訪并銷售中高價產品；自主獨

277、立運營企業微信私域，建議可以著重打造“健康管理咨詢師”的形象 IP，從 0 到 1 構建微信全鏈路運營體系，可能的產品組合有低單價產品和中等單價產品。（2）與小紅書 KOL/b 站的生活健身區博主 UP 合作發布軟廣目前，小紅書已成為覆蓋全球 2.5 億用戶的超級內容社區電商平臺，作為內容平臺的先行者和成功者，它具有強大的內容轉化能力。在電商平臺的強勢壓力下，小紅書已經嘗試擺脫單一的廣告營銷收入，開始尋找內容與電商平臺的契合84點。不同于一般的 B2C 模式，它采用了一種 B2K2C 模式，KOL（意見領袖）成為品牌和消費的連接器，在內容及電商領域都發揮著重要作用，KOL+KOC 在內容生產中

278、共同形成平臺價值，影響自然用戶的決策和選擇。2018 年后站開始破圈。戰略制定方面，站將目標市場從二次元用戶擴展到非二次元用戶即廣義上的網絡用戶，破除最初較小眾的二次元圈層；戰略執行方面，跨界營銷、體驗營銷和網絡視頻廣告營銷是站破圈策略中有效的營銷組合方式。通過真人與 IP 的綁定，進行統一化、標準化運營，如朋友圈真人出鏡、話術等。軟廣形式要盡量貼近時事熱點，新奇有趣，體現專業度，合法合規，且應該積極參與相關的主題活動（全民健康月、運動頻道等），實現品牌知名度提升、健康管理服務知識普及、產品內容種草、目標客群篩選等目的?？赡艿漠a品組合主要為中等單價產品或者不直接投放購買鏈接。（3）抖音/美團直

279、播帶貨近幾年短視頻的興起催生了許多新興職業，直播帶貨則是其中的一種。健康管理服務作為一種特殊的產品也要緊跟時代潮流，努力探索健康管理服務行業在短視頻平臺中的營銷模式。短視頻平臺的運營主要由兩部分組成，一種是日常的視頻投放，一種是通過日常視頻投放積累到關注量后開啟的直播帶貨。直播營銷中互動性與反饋性強，主播可以及時看到消費者用文字表達的看法和疑問，并為他們解答問題，實現了有效互動。直播營銷與傳統線下營銷很大的一個不同點是，線下營銷一般是一對一的服務，而直播模式下一個主播要面對數百甚至是成千上萬名觀眾。健康是一個極具個性化的領域，每個人的健康需求都可能有所不同。觀眾對健康管理服務這類新興產品的關注

280、點和好奇點不同，就會各自提出不同的疑問，主播一一為他們解答，在整個過程中，用戶可以對健康管理產業及服務有一個全面而詳細的了解。保險公司或綜合服務商可以開展健康管理行業科普、公司介紹、產品營銷等由淺入深的主題直播；在平臺主題活動期邀請明星、專家（醫生等）、公司高管（CEO 等）參與相關直播宣傳，提升知名度?？赡艿漠a品組合有低單價產品、中等單價產品、高單價產品、組合產品（目標客戶群為情侶、家庭）。85參考文獻參考文獻1邵曉軍,蔣伊石.商業健康保險在德國醫保體系中的定位與策略J.保險理論與實踐,2021(10):30-39.2馮鵬程.多層次醫療保障制度下商業健康保險發展的國際經驗及啟示J.中國醫療保

281、險,2022(04).3忠衣信裳.未來值得，洞見“保健健康”的轉型與發展M.北京:中國財政經濟出版社，2023：33-40.4 岳 婷.新 加 坡 社 會 保 障 體 系 建 設 帶 給 我 國 的 啟 示 J.特 區 經濟,2022,No.405(10):64-68.5王治軍.各國商業健康保險J.中國保險,2008(08):36-39.6于保榮,賈宇飛,孔維政等.中國普惠式健康險的現狀及未來發展建議J.衛生經濟研究,2021,38(04):3-8.7張遙,張淑玲.英國商業健康保險經驗借鑒J.保險研究,2010(02):124-127.8劉文驥,謝天.保險與健康產業融合發展問題及應對策略研究J

282、.保險理論與實踐,2021(11):106-118.9吳蓉,龐慶泉,趙云.惠民保發展下我國商業健康保險的發展策略J.衛生經濟研究,2023,40(09):15-18.10鄭先平,王江娜,劉雅.健康管理與健康保險融合發展的現狀、問題與對策J.衛生經濟研究,2023,40(06):40-43.11蘇澤瑞.普惠性商業健康保險：現狀、問題與發展建議J.行政管理改革,2021(11):90-99.12馬悅.淺析健康保險與健康管理融合發展中的問題及建議J.上海保險,2020,No.420(10):42-46.13賈宇飛,于保榮.商業健康保險在醫藥費用支付中的作用及國際經驗J.衛生經濟研究,2020.14普華永道.重塑生態：健康險與健康管理融合發展探索R.2023.