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1、商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究清華大學五道口金融學院中國保險與養老金融研究中心中國外商投資企業協會藥品研制和開發工作委員會(RDPAC)年月指導單位國家衛生健康委衛生發展研究中心北京中康聯醫療技術研究院支持單位輝瑞中國、惠醫健康主筆朱俊生、劉曉、盧欣、黃哲目 錄摘 要 1一、研究背景 2（一）商業健康險對創新藥的支付貢獻不斷提升 2（二）協同創新可提升商保對創新藥的支付價值 3（三）協同創新可促進創新藥物應配盡配 4二、三方協同創新案例的主要探索方向5（一）建立醫療機構與商保的合作機制中山醫院與人保合作 5（二）深度促進醫療與保險機構協同陽光人壽“直通 30”服務 6（三）整合

2、資源形成協同網絡復星醫藥險閉環模式 6（四）提升惠民保特藥保障落地可及性某跨國創新藥企助力打通惠民保落地最后一公里 6（五）推動單病種創新支付和多方共付模式某跨國創新藥企血友病醫藥險合作模式 7（六）緩解商保理賠滯后導致客戶住院期間資金壓力商涌科技即時墊付服務 7（七）從“醫保補充型”向“醫保替代型”柏盛健康推動健康險市場轉型 8（八）海外市場可參考經驗 8三、三方協同創新的關鍵堵點、痛點 10（一）醫保費用管理影響高價值藥品處方可及性 10（二）醫院績效考核影響藥品按需使用 11（三）信息系統難以互聯互通，數據難以共建共享 11（四）商保產品創新藥保障有待提升 12四、促進三方協同創新的政策

3、建議 13（一）優化醫保費用管理政策，發揮商保在支付改革下的作用 13（二）優化醫院績效考核，發揮商保支付功能 15（三）加快數據共享，實現一站式結算 15（四）促進保險機構提升創新藥保障水平 16（五）醫療機構可加強臨床用藥精細化管理，促使藥品合理使用 16商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究 I 1近年來，商業健康險與醫藥行業不斷融合，商保對創新藥的支付貢獻不斷提升。在醫保費用管理與公立醫院績效考核的政策環境下，推動商業健康險、醫藥行業與醫療機構的協同創新可提升商保對創新藥的支付價值，促進創新藥物應配盡配。本研究通過調研，分析商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新的典型案例，著重

4、探索三方協同解決創新藥最后一公里問題，致力于提高患者對創新藥的可及性及可負擔性，特別是處方的可獲得性。研究認為，三方協同創新的關鍵堵點與痛點包括：一是醫保費用管理影響高價值藥品處方的可及性；二是醫院績效考核影響藥品按需使用；三是信息系統難以互聯互通，數據難以共建共享；四是商保產品對創新藥的保障有待提升。為促進三方協同創新，提高創新藥品的可及性，需要醫保和衛健部門優化政策，如改革醫保費用管理政策，發揮商保在支付改革下的積極作用；完善醫院績效考核，發揮商保支付功能；加快數據共享，實現一站式結算等。同時保險機構應提升創新藥保障水平，醫療機構可加強臨床用藥精細化管理，促使藥品精準合理使用。摘 要2 I

5、 商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究（一）商業健康險對創新藥的支付貢獻不斷提升2023 年，我國商業健康保險保費收入為 9035 億元，占人身險保費收入的 25.5%，占總保費收入的 17.6%。2013 年以來，我國商業健康保險保費增長速度顯現明顯的波動：2013-2020 年，呈現快速發展態勢，年均增長率 23.4%（僅 2017 年和 2020 年低于 20%，其他年份均高于 20%）；但2021-2023 年，發展速度一路走低，連續三年均低于 5%（分別是 3.4%、2.4%和 4.4%）。圖 12013-2023 年商業健康保險保費及增長資料來源：國家金融監管總局從險種結

6、構看，健康險以疾病保險和醫療保險為主，二者占比超過 90%。2023 年，疾病保險保費收入 4603.5 億元，占比 51.0%。醫療保險保費收入 3622 億元，占比 40.1%。護理保險保費收入626.9 億元,失能收入損失保險保費收入 6 億元，兩者占比之和不到 10%。近十年來，醫療保險總體保持較快增長態勢，在 2013-2020 年連續八年發展速度超過 25%，2021 年同比增長 15.9%，在2022-2023 年出現了負增長。由此可見，醫療保險增長進入穩定期，需要新的突破。一、研究背景1123.5 1587.2 2410.5 4042.5 4389.0 5448.1 7066.

7、0 8173.0 8447.0 8653.0 9035.0 30.2%41.3%51.9%67.7%8.6%24.1%29.7%15.7%3.4%2.4%4.4%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%0.01000.02000.03000.04000.05000.06000.07000.08000.09000.010000.020132014201520162017201820192020202120222023()商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究 I 31波士頓咨詢（BCG）、中再壽險和鎂信健康：中國商業健康險創新藥支付白皮書（

8、2024），2024。圖 22013-2023 年醫療保險發展情況資料來源：國家金融監管總局近年來，商業健康險（主要為醫療保險）與醫藥行業不斷融合，商保對創新藥的支付貢獻不斷提升?；菝癖?、百萬醫療險及特藥險等商業健康保險產品大都包含特藥責任。截至 2023 年，超過 90%的惠民保產品包含特藥責任，且腫瘤創新藥是惠民保目錄的核心藥品。百萬醫療險、特藥險等在創新藥保障方面則呈現“藥品目錄廣、獲批適應癥全覆蓋、待遇水平提高”等特征。據統計1，2023 年創新藥市場規模約 1400 億元，其中，商業健康險對創新藥的支付總額約為 74 億元，占市場規模的5.3%。相較 2019 年，商業健康險對創新藥

9、的支付規模年復合增長率為 25%。2023 年商業健康險賠付金額超過千萬的藥品共計 18 個，其中 2 個藥品賠付金額超過 1 億元。商保渠道對于商業健康險整體賠付金額排名前 25 的藥品的平均滲透率約為 13%，商業健康險對創新藥發揮了重要的支付作用。未來，隨著健康險特藥責任的不斷優化和參保人群的健康狀況變化，商業健康險對創新藥的支付作用將進一步提升。（二）協同創新可提升商保對創新藥的支付價值醫療服務提供者擁有的“處方權”直接影響了創新藥使用和商保賠付情況。在我國的醫療體系中，公立醫院在醫療服務業務總量和優質醫療資源的分布上居于核心地位，同時也擁有最大比例的用戶診療觸點，對于創新藥的使用具有

10、最高影響力。當前醫療機構，尤其是公立醫院，與商業健康保險、醫藥行業協同機制不暢，制約了商業健康保險對創新藥發揮更大的支付價值。醫療機構和醫藥行業與商保合作機制欠缺，合作路徑不暢通、合作目標不明確、風險共濟機制不完善，造成了“醫不懂保，保不懂醫”的困境。比如，醫院和醫生不太熟悉創新藥的商保賠付政策和流程，不利于提高商保已覆蓋創新藥的使用效率和按需配備。商保與醫保和院內結算數據沒有對接，總體缺乏一站式結算平臺，商保理賠流程復雜，影響了對商保的認知度和滿意度。538.5681.5870.31132.1141518482442.23221.63734.43645.5 362240.1%26.6%27.

11、7%30.1%25.0%30.6%32.2%31.9%15.9%-2.4%-0.6%-5.0%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%0500100015002000250030003500400020132014201520162017201820192020202120222023()4 I 商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究2中國外商投資企業協會藥品研制和開發工作委員會(RDPAC)：國家醫保談判藥品落地現狀和地方實踐經驗研究報告，2024 年 1 月。商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新，可提升商保合作醫療機構與醫生

12、群體的影響力，使商業健康險產品使用流程更順暢，為廣大用戶提供更高品質醫療保障。因此，為了進一步提升商業健康保險對于創新藥的支付價值，有必要研究建立和完善醫療機構參與醫藥企業與保險業協同創新的的規范性渠道和機制。（三）協同創新可促進創新藥物應配盡配目前國談藥與目錄外藥品進院，都面臨比較大的挑戰，難以實現創新藥應配盡配。對于國談藥而言，入院通路成為了創新藥發展的重要卡點之一。即使藥品已經獲得了醫保目錄的準入，但由于醫院的采購流程復雜、醫療機構用藥總品種數量限制以及醫院對新藥的審慎態度，使得納入醫保目錄的藥品難以迅速進入醫院的藥品供應鏈。同時，醫院的藥事會議通常決定了哪些藥品可以被醫院采購，醫院藥事

13、會的召開頻率和節奏也會很大程度上影響藥品的進院。受品規數量、價格等因素以及臨床使用習慣等限制，不少醫院藥事會召開不及時、不固定，造成藥品不能及時進院。另外，“雙通道”政策運行不暢，創新藥進入“雙通道”藥店和進院，產品的市場推廣效果差異明顯。處方難以向藥店流轉，導致“雙通道”難以正常運轉。研究顯示，2截至 2023 年 9 月底，2022年版國家醫保藥品目錄的協議期內 260 個樣本談判藥品在全國三級醫院覆蓋率的中位值為 7.8%，約60%的樣本藥品僅覆蓋不到 10%的三級醫療機構。商業健康險作為連接醫藥產業與醫療服務提供者的橋梁，可以對促進創新藥物順利進入醫院通路發揮重要作用。商業健康保險通過

14、定制化的保障方案，不僅為患者使用創新藥物提供了經濟上的可行性，還通過風險共擔機制，降低了醫療機構在采納新興治療方案時的財務負擔。另外，商保對目錄外藥品進院有一些探索，但總體支付體量較為有限。目前多種形態的商業健康險都為創新藥提供保障。其中，中端醫療險產品(如“百萬醫療險”)的保障范圍突破了醫保目錄的限制，且部分產品設置了自費藥品責任清單;部分惠民保產品保障范圍突破了醫保目錄限制，且部分設置高值自費藥品責任，兩者都實現了對創新藥的直接支付，但支付體量總體較為有限。因此，亟需充分發揮商業健康險對于促進國談藥以及目錄外藥品進院的作用，實現商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新，促進創新藥物順利進醫配

15、備。商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究 I 5本研究通過調研、分析商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新的典型案例，著重探索三方協同解決創新藥最后一公里問題，提高患者對創新藥物的可及性及可負擔性，特別是處方的可獲得性。其中，中山醫院與人保健康合作建立研究中心，并且已經與保險公司試點商保直賠，探索建立醫療機構與商保的合作機制；陽光人壽推出“直通30”服務，深度促進醫療與保險機構協同；復星探索“醫藥險”閉環模式，整合資源形成協同網絡；某跨國創新藥企助力打通惠民保落地最后一公里，提升惠民保特藥保障落地；某跨國創新藥企探索血友病專病領域，推動單病種創新支付和多方共付模式；商涌科技探索即時墊

16、付服務，緩解商保理賠滯后導致客戶住院期間資金壓力。（一）建立醫療機構與商保的合作機制中山醫院與人保合作醫院和醫生在商業健康險發展中發揮著重要作用。但醫療機構與商保公司合作機制尚不健全，商保對于創新藥的保障作用難以發揮。實現商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新，亟需建立醫療機構與商保的合作機制。2023 年，復旦大學附屬中山醫院和中國人民健康保險股份有限公司攜手成立“中山-人保創新研究中心”，以聯合開展醫險融合模式下的創新研究課題，促進醫療服務和支付端改革的產學研成果轉化。研究中心作為“醫險融合”模式的重要載體，開展了包含精細化醫療管理、商保優化保障設計等諸多醫療保險課題，以研究緩解支付端壓力

17、，并為醫院下一步病種結構優化，疑難雜癥的精準導流做準備。同時，研究中心作為復旦大學附屬中山醫院臨床科室與商保公司的臨床合作平臺，就特定患者的健康管理進行合作。此外，研究中心還作為教育基地，承接研究院在讀學生，協助推進“產學研用”深度融合，培養健康管理研究領域的高層次專業人才。中山醫院與人保通過共建研究中心，深化合作機制，有助于商保不斷豐富產品供給，實現與創新藥以及高品質醫療服務協同發展，滿足個性化、多樣化保障需求。與人保健康的合作，也深化了中山醫院對于商保的理解。2024 年 9 月，中山醫院作為首批 12家三甲醫院之一參與了上海市醫保商保直賠試點。二、三方協同創新案例的 主要探索方向6 I

18、商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究（二）深度促進醫療與保險機構協同陽光人壽“直通30”服務我國優質醫療資源稀缺，27%的病人集中于 0.3%的三級醫院，“去好醫院治病”成為廣大患者的挑戰。對此，保險公司積極探索與醫院合作，為客戶提供優質醫療資源服務，將保險的支付功能與醫療服務結合起來，提供綜合解決方案。陽光人壽 2022 年推出“直通 30”服務，滿足客戶對于優質醫療服務與保障需求。依托“直通30”服務，陽光人壽可以為不幸罹患特定高發癌癥（10 種）的患者提供國內知名三甲醫院優質的診療服務體驗，讓患者在主診醫生和專屬病案經理的全程協助下，享受從初診、復診、住院及院外康復全流程醫學管

19、理服務。一旦符合理賠條件，客戶還能獲得保險理賠，減輕患者康復治療的經濟壓力?！爸蓖?30”服務聚焦就醫“痛點”，不僅提供優質的醫療網絡和全流程服務體驗，更是結合保險保障的屬性，為風險化解提供完整的綜合解決方案，深度促進醫保協同。（三）整合資源形成協同網絡復星醫藥險閉環模式商業健康險作為醫患關系之間的第三方，除發揮支付作用外，還可以引導醫患雙方合理就診、規范診療，緩解患者疾病經濟負擔，提高醫療服務效率，實現醫療資源合理化配置。復星醫藥依托健康產業鏈的全面布局，融合醫療服務與藥品器械，提供從診前、診中到診后，從院內到院外的一站式醫療服務。并以多樣化的保險產品，滿足不同用戶對自身健康管理的全面需求。

20、以乳腺癌患者為例，復星醫藥依托于復星醫藥旗下藥械板塊的布局，憑借對乳腺癌的專業病程管理能力，通過乳腺癌復發險和進展險等相關保險產品，對患者實現全病程深度管理。復星醫藥通過資源整合，形成協同網絡，提高了創新藥醫院配備速度，優化流程，確保藥品高效分發，為患者提供前沿治療方案。同時通過數據驅動的精細化管理，預測患者治療需求，優化庫存管理，控制醫療成本，提升運營效率。通過商保及與全國藥房合作，優化支付體系，打通支付環節，降低了患者自付負擔，提高了創新藥可及性和可支付性。（四）提升惠民保特藥保障落地可及性某跨國創新藥企助力打通惠民保落地最后一公里惠民保的特藥責任為創新藥發展提供了重要的支付價值，但在用藥

21、可及性和可支付性方面仍面臨較大挑戰。對于院內用藥場景，在 DRG/DIP 支付改革背景下，一些高值創新藥因其高定價影響醫生處方決策，降低了醫院采購的可能性；對于院外用藥場景，藥品需要進入外配處方目錄，醫生方可開具電子處方，進而實現惠民保院外特藥責任下的理賠報銷。而由于外配處方目錄分正式和臨采，商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究 I 7以臨采的身份進入外配處方目錄的藥品，需患者就診時提供臨采單才能夠配送和輸注，一定程度增加了用藥可及的難度。對于聯合用藥的產品，商保和醫保未完全銜接的情況對可支付性產生了影響。一是某創新藥是自費藥但已經納入惠民保，但因為聯合用藥方案中含有醫保藥，仍會在診

22、療場景下，因為藥占比、醫保適應癥等原因，在院內無法處方該醫保藥，造成該創新藥無法按照惠民保適應癥使用，導致無法報銷;二是 VBP 導致說明書中指定聯合用藥在部分省份不可及，創新藥的使用方法與保司嚴格按照說明書適應癥描述不完全相符被拒賠，從而影響產品的可支付性。某跨國創新藥企積極發揮藥企獨特作用，提升惠民保特藥保障落地可及性。一是推動政策優化，推動政策允許院外特藥目錄的使用。二是推動簡化流程，通過使用電子外配處方，減少患者在藥品獲取過程中的中間環節，提高效率。三是提高聯合用藥的靈活性，調整聯合用藥方案，使其既滿足臨床需求，又符合報銷政策。（五）推動單病種創新支付和多方共付模式某跨國創新藥企血友病

23、醫藥險合作模式我國血友病患者治療率不足，就醫與用藥的可及性和可支付性都存在很大缺口。診斷和治療延遲導致血友病患者包括關節畸形、嚴重的出血在內的并發癥發生概率都很高。為幫助血友病患者接受規范化治療，減少出血性損傷，緩解其治療及用藥負擔，某跨國創新藥企聯合 TPA 等機構，推出血友病患者創新支付項目，探索血友病領域多層次醫療保障體系下的多方共付模式，幫助血友病患者緩解其治療及用藥負擔，進一步提升診療可及性與規范性，更好地發揮商業保險作用，讓多層次支付體系助力患者用得上藥、用得起藥。（六）緩解商保理賠滯后導致客戶住院期間資金壓力商涌科技即時墊付服務目前，我國商業健康保險主要采用“事后報銷”的理賠方式

24、。購買了商業保險的患者到醫院就診時，需要全額墊付醫療費用，然后整理發票、費用清單、病歷、檢查結果等一系列文件進行報案、理賠。如果在院治療期間自費比例高或金額大，患者在先行墊付階段，經濟壓力難以紓解，有的甚至因為無力墊付而放棄治療?？梢?，理賠滯后影響患者體驗及對保險的信任。商涌科技自 2017 年成立，首創了應用大數據風控+智能審核體系、且支持移動支付的即時墊付服務，即在保險客戶住院時，為其提供住院押金墊付，旨在幫助客戶減輕住院期間的資金壓力，提升保險產品服務競爭力，加強保險公司與客戶之間的關系。同時，對高費用血液腫瘤類疾病深度管理，從確診、治療方案的選擇到后續治療，商涌科技全程提供專業建議和支

25、持。8 I 商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究（七）從“醫保補充型”向“醫保替代型”柏盛健康推動健康險市場轉型在醫保改革背景下，部分消費者愿意用更高的醫療成本獲取更滿足其個性化就醫需求的醫療服務，包括：原研藥、優質耗材、專家醫療資源、個性化診療路徑、單人病房等。相應的，健康險市場需求逐步從“醫保補充型”轉向“醫保替代型”。上海新玟健康科技有限公司（品牌名“柏盛健康“，以下統稱“柏盛健康”）致力于鏈接保險公司及醫療供給方，共同促進“醫保替代型”健康險產品的發展。目前柏盛健康的主要業務模式為：通過為保險公司提供貫穿戰略咨詢、產品設計、再保排分、渠道搭建、客戶服務、直賠快賠、風險控制、兩

26、核支持等的全方位支持，促進“醫保替代型”健康險業務的發展，保司可根據自身健康險業務發展階段及產品、分銷、兩核、客戶服務等能力建立情況，按照模塊將部分服務需求外包給柏盛健康?！搬t保替代型”健康險產品可以為客戶提供超出醫?？刭M限制的醫療資源供給，包括原研藥、進口耗材、專家資源、個性化診療路徑、單人病房，以及康復/護理服務等。柏盛健康同時與優選醫療機構建立深入合作，通過直快賠，及醫療費用支付方式等方面的創新，在保證醫療質量，且醫療費用合理可控的前提下，為優選醫療機構定向引流。（八）海外市場可參考經驗國際上醫療體系通常試圖實現三重目標，即降低人均醫療支出、提升患者就醫體驗以及提升人群健康水平。為實現上

27、目標，藥企與保險公司在以下方面積極合作：一是通過創新支付合作來降低人均醫療支出；二是通過提供藥品之外的數據分析、健康/疾病管理等服務類戰略合作來提升人群健康水平及患者就醫體驗。1.創新支付一是按療效付費（Outcome-Based），主要是基于約定的藥物實際效果、恢復狀況進行支付，為患者分擔治療失敗的風險。一般更適用于在短期內有成效的藥品。某跨國創新藥企開發出用于治療 ALK 陽性非小細胞肺癌的創新藥。在美國，該藥企承諾為其肺癌治療藥物提供擔保，如果該藥物在前三個月內無效，將向患者和健康計劃退還全部費用。某跨國創新藥企為開發出的某創新藥提供療效保險。在保險期限內，當影像學證明該患者疾病復發或進

28、展時，即可獲得賠付。對于某跨國創新藥企的某款創新藥，支付方哈佛格林健保（HarvardPilgrimHealth）與該藥企協議基于患者血糖水平，按療效付費，將糖尿病藥物度拉糖肽的報銷與患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平掛鉤。商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究 I 9其他市場也有類似的基于療效的風險分擔安排，如某跨國創新藥企在歐洲建立 PRM(PersonalizedReimbursementModel)平臺，平臺數據庫會生成基于電子醫療記錄的真實世界數據，以支持按療效支付模式(Performance-BasedRisk-SharingArrangement,PBRSA)，針對一些

29、癌癥藥品，根據無療效的患者占比結算應退回的藥品費用。二是捆綁支付，即基于患者數量支付，患者可在約定時間內獲取約定數量的特定藥品，可用于昂貴藥品、慢性病藥品等，也被稱為訂閱模式支付（Subscriptionmodel/Netflixmodel/Licensingmodel）。捆綁支付案例包括某跨國創新藥企的 GLP-1RABydureon 儲蓄卡，符合條件的商業保險患者每月支付低至 0 美元；某跨國創新藥企的胰島素，符合條件的患者每月支付 99 美元購買該藥企胰島素產品的任何組合；某跨國創新藥企的胰島素，根據保險范圍，30 天的供應價格低至 0 美元至99 美元。每次灌裝最多 10 包。優惠有效

30、期為每 30 天供應一次；美國路易斯安那州衛生部和懲教部與某跨國創新藥企合作開展訂閱模式支付創新，為 Medicaid 和監獄中的丙肝患者提供相關藥品，協議按患者數量收費，并設定總額上限，如五年內總額超過上限，超過上限部分由該跨國創新藥企承擔，仍為所有需要的丙肝患者提供藥物。正在逐漸推廣到其他州，并涵蓋其他昂貴藥品、慢病藥品等。三是風險池共擔（Risk-pooling），即將特定藥品的費用分攤于保險池中所有參與者，可用于昂貴藥品、慢性病藥品等。如 Cigna 的 Embarc 福利保護項目（EmbarcBenefitProtection），隨細胞基因療法不斷增長的影響力和對于其價格的關注，健康

31、保險巨頭 Cigna 引入了一項旨在保護參保人免受再生醫學療法高價阻礙的計劃。該計劃涵蓋了治療遺傳性視網膜疾病(IRD)、治療 2 歲以下兒童脊髓性肌萎縮癥(SMA)、以及多個基因療法的藥品。采用 Embarc 的健康計劃將按每人每月支付費用來加入一個基因療法網絡。醫師將向保險公司提交這些藥物的事先授權申請，一旦獲準后，病人將不需自付藥費。2.數據融合基于提高患者健康水平與就醫體驗的共同目標，保司可以與藥企深度合作，共享數據與成本有效性分析結果，為患者提供更有效的治療解決方案。越來越多的藥企開始直接與保司合作，通過收集數據來證明藥品價值，同時與保險用戶有更多的交互從而提高產品依從性。2013

32、年，某跨國創新藥企與大型醫療保險公司 Humana 開展聯合研究合作，對醫療、藥學和實驗室索賠數據進行回顧性分析，主要目的是確定糖尿病患者與醫療成本增加相關的可改變特征，并研究影響患者依從性和結果的治療干預措施。這些數據將使該跨國創新藥企能夠在未來設計更有針對性的治療干預措施和疾病管理計劃，并協助 Humana 解決糖尿病的依從性和成本問題。多家跨國創新藥企也與領先的健康保險提供商密切合作，推出了類似的研究計劃。Humana 通過其研究子公司 CompetitiveHealthAnalytics 和某跨國創新藥企合作，利用真實世界數據和比較有效性研究，在臨床證據的基礎上，更好地了解患者需求，改

33、善獲得適當護理的機會，以便在正確的時間向正確的患者提供正確的服務。10 I 商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究3.服務融合藥企在醫療臨床領域更為專業，可以與保險公司合作，宣導健康生活習慣，共同管理用戶健康水平。如 2015 年，某跨國創新藥企發起了一項名為“城市改變糖尿病”的倡議，與聯合健康、藍十字、藍盾、安泰和信諾等多家大型私人保險公司合作，解決美國城市糖尿病問題，分析推動全球疫情的關鍵因素，并利用這些知識制定現實世界的解決方案。另外，藥企也能通過提供個性化藥物治療方案，為保險用戶改善治療預后并降低醫療費用。如某跨國創新藥企與聯合健康合作，提供一種基于基因檢測的個性化藥物治療方案

34、，可以根據患者的基因情況，為其匹配最合適的靶向藥物。提供創新的藥物治療方案，幫助患者選擇最適合自己的藥品和劑量，提高藥物的有效性和安全性。創新藥進院難，處方獲得難，藥品臨床使用與醫保費用管理和醫院績效考核政策間的協同性不足，一定程度限制了臨床藥品選擇權，從而限制了商保支付功能。同時，醫療機構與商保合作機制不足，商保產品創新藥保障有待提升，也制約了三方協同創新。（一）醫保費用管理影響高價值藥品處方可及性近年來國家醫保部門積極優化支付方式改革規則，如指導地方醫保部門對單獨支付談判藥品不納入醫?？傤~范圍、根據談判藥使用情況合理調整醫?？傤~和調整 DRG/DIP 病組(病種)權重等，有效提高了醫療機構

35、開展談判藥品配備的積極性。但在實際落地過程中，醫?？傤~和 DRG/DIP 支付政策的“松綁”在實踐中難以真正落實。在已經出臺政策的省份，由于各省市現實條件和政策執行能力存在差異，有地區 DRG/DIP 支付政策未能及時調整，也有部分省份尚未出臺相應優化政策，科室依舊面臨使用高值藥物帶來的虧損問題;部分省市將“雙通道”外配處方也納入醫院醫?？傤~管理，更加制約了臨床科室使用高值藥品的積極性。三、三方協同創新的 關鍵堵點、痛點商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究 I 11醫保費用管理導致一些高值藥品即使進院，在處方用藥環節，醫療機構仍可能因為擔憂虧損而沒有動力開出高值藥品處方。這使得即便患

36、者購買的商業健康保險可以為創新藥提供保障，但由于臨床創新藥不可及，仍然無法發揮商保對于創新藥的支付能力?？梢?，醫保費用管理機制限制了商保對于創新藥的支付功能發揮。（二）醫院績效考核影響藥品按需使用近年來國家衛健部門積極優化政策，先后推出了如談判藥不納入醫院藥占比和次均費用等政策，有效提高了醫療機構開展談判藥品配備的積極性。但目前還存在一些政策有待進一步優化。一是自費藥品使用比例考核影響商保支付。即便是自費藥通過“臨采”進院，由于藥品使用算作院方成本，在住院場景中，醫院會盡可能地使用基本醫保范圍內的藥品，以免影響下一年醫院的醫保預支付總額，從而影響了商保支付。二是國家公立醫院績效考核，包括次均費

37、用增幅、醫療收入增幅、基本藥物占比和醫療服務收入占比以及部分地區的藥占比指標影響了臨床用藥。談判藥品進院后，藥品臨床使用與醫院績效考核政策協同性不足，影響臨床按需開具處方，部分醫院出現了限制單張處方金額、限制藥品用量、停用高價藥品、納入醫院用藥目錄后遲遲不采購等現象，限制了商保支付功能的發揮。（三）信息系統難以互聯互通，數據難以共建共享一是在制度層面，缺少可落地的實施細則和技術支持。2023 年 6 月，國家金融監督管理總局與國家醫療保障局下發關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿），但一直未正式發文。目前尚缺少可落地的實施細則和技術支持，醫保數據開放不足

38、，商保難以實現與基本醫保、醫院的系統對接。二是在技術層面，商業健康保險與醫保信息系統獨立運行，難以共享。不同的商業保險機構采集的數據信息方式、指標、范圍等也不盡相同。信息系統由不同的開發商設計研發，軟件接口和標準也不同，客觀上難以實現對接。三是在實操層面，政府部門動力不足。政府部門遵守社會保險法第八十一條提出的“社會保險行政部門和其他有關行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構及其工作人員，應當依法為用人單位和個人的信息保密，不得以任何形式泄露”，認為基本醫保系統與商業保險機構系統對接，可能存在信息泄露和客戶隱私保護風險，推動系統對接的動力不足。12 I 商業健康險、醫藥行業與醫療機構協

39、同創新案例研究（四）商保產品創新藥保障有待提升近年來，商業健康保險對于創新藥的保障不斷提升。目前百萬醫療險、惠民保是將創新藥納入保障的主流產品形態。百萬醫療險產品絕大多數都包含院外特藥附加責任(或以單獨附加險的形式供客戶選擇)，且以目錄形式管理特藥責任范圍?；菝癖．a品中超 90%包含院外特藥保障責任，且大多以目錄形式管理。但商保產品創新藥保障仍有待進一步提升。一是商業醫療險短期對創新藥的支付價值有限。商業醫療險保費規模雖然較大，但由于限制健康體參保，基本排除帶病體，對創新藥支付水平仍然較為有限。目前以百萬醫療險為代表的商業醫療險院外特藥責任賠付約占總賠付金額的 1-2%。3二是部分保費規模體量

40、較大的商業健康保險對創新藥納入不足。如企業補充醫療險大都沒有包含特藥責任。三是惠民保的特藥責任相對有限。目前惠民保項目中用于院外特藥責任的賠償約占總賠付金額的 3%-10%。4商保公司基于對惠民?？沙掷m經營及特藥賠付風險的考慮，對提升特藥保障責任趨于保守，藥品目錄擴容空間有所縮小。四是帶病體保險發展不足。目前帶病體保險整體仍處于探索階段，參保數量和覆蓋疾病比較有限，難以充分滿足帶病體人群藥品保障需求。3波士頓咨詢（BCG）、中再壽險和鎂信健康：中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024），2024。4中再壽險：惠民保的內涵、現狀及可持續發展，2023。商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研

41、究 I 13為促進三方協同創新，提高創新藥品的可及性，需要醫保和衛健部門優化政策，如優化醫保費用管理政策，發揮商保在支付改革下的作用；優化醫院績效考核，發揮商保支付功能；加快數據共享，實現一站式結算。同時保險機構應提升創新藥保障水平，醫療機構可加強臨床用藥精細化管理，促使藥品精準合理使用。（一）優化醫保費用管理政策，發揮商保在支付改革下的作用在地方醫保局層面，一些省市放開醫?？傤~和 DRG/DIP 限制，以解除醫療機構后顧之憂。在醫?？傤~方面，上海、江蘇、福建、江西、云南、寧夏等多個省份明確將全部談判藥品或單獨支付談判藥品的費用不納入醫院醫?？傤~。其中，上海在全國率先實施對談判納入國家醫保目錄

42、的創新藥前三年實行單列預算，不納入當年醫院醫?？傤~預算，第四年按前三年最高一年使用情況納入總額預算測算基數。對于“雙通道”藥店購藥，多地也明確外流處方費用不納入醫院醫?？傤~，例如北京、上海、江蘇、福建等。在 DRG/DIP 支付方面，北京、廣東佛山、浙江寧波、福建廈門等地采取了對談判藥品進行過渡性除外支付、調整病組點數或將藥品費用折算成點數支付、對醫院虧損給予補償等做法。其中，北京在全國率先探索新藥新技術的 DRG/DIP 除外支付，對于三年內新納入國家醫保藥品目錄的藥品可申請實行除外支付，在未來三年有效。放開醫?？傤~和 DRG/DIP 限制，對創新藥實施針對性地傾斜政策，可以促進創新藥的使用

43、，為商保發揮支付功能提供基礎。如上海為支持創新藥械發展，實施“除外支付傾斜支付豁免支付單獨支付”的體系化管理方法。除外支付即對新增納入醫保的創新藥實行除外按實支付；傾斜支付即在支付標準上，向“支持生物醫藥產業發展”的方向傾斜，適度上調涉及新技術相關病組的基礎權重，進而確保新技術應用病例得到有效補償；豁免支付即對新藥、新技術應用而導致的高倍率費用病例，不設控制比例，全部按實支付；單獨支付即對累計開展病例達到一定比例且臨床效果得到充分論證的新技術，在 DRG 改革中獨立成組，提高支付標準、不受高倍率病例數限制，保障應用方向。為促進創新藥觸達患者，為商保發揮支付功能提供基礎，建議總結地方探索經驗，各

44、省市醫保部門優化談判藥品醫?？傤~管理和 DRG/DIP 支付政策，明確對談判藥品的傾斜政策。四、促進三方協同創新的政策建議14 I 商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究一是明確總額管理的傾斜政策。各省市醫保部門明確將單獨支付及暫未納入單獨支付的合理使用的高值談判藥品單列預算，不納入醫療機構總額范圍，待積累一定使用經驗后再根據藥品使用情況調整制定醫療機構醫?？傤~；探索實施全部談判藥品單列預算，前三年不納入醫?？傤~，第四年按前三年最高一年使用情況納入總額預算測算基數。各省醫保部門明確對“雙通道”外配藥品處方不計入醫療機構醫?？傤~。二是明確 DRG/DIP 支付的傾斜政策。各省市醫保部門與

45、當地高水平醫院加強協作，精細化開展DRG/DIP 測算，探索虧損補償機制，保障醫院不因合理使用談判藥品產生虧損；探索對醫療成本明顯超出現有 DRG/DIP 病組支付標準的藥品實施 DRG/DIP 下的過渡性除外支付，待運行三年后再納入 DRG/DIP 付費管理;實施單獨支付的地區，做好單獨支付和 DRG/DIP 的銜接，單獨支付藥品費用不納入 DRG/DIP 結算范圍。三是動態完善 DRG/DIP 分組規則調整機制。醫療領域技術進步很快，醫保支付政策要隨著醫療實際與臨床發展動態調整。為此醫保部門可建立面向廣大醫療機構、醫務人員的意見收集機制和DRG/DIP 分組規則調整機制，以醫務人員提出的意

46、見建議和客觀發生的醫療費用數據為基礎，對DRG/DIP分組進行動態化、常態化的調整完善，定期更新優化版本，確保醫保支付方式科學性、合理性，充分回應醫療機構訴求，更好促進醫療、醫保和醫藥協同治理和發展。四是將傾斜政策落地為具體、可操作的指導性文件。各省醫保部門可就談判藥品相關醫?？傤~管理和 DRG/DIP 支付制定細化、可操作的指導性文件下發給各地市醫保部門，以輔助各地市高效有效執行，促進政策落地落實。同時，可借鑒香港等海外市場經驗，充分發揮商保在支付改革中的作用。如香港 2019 年推出自愿醫保計劃，鼓勵通過商業醫療保險使用私立醫療服務。截至 2024 年 3 月 31 日，自愿醫保認可產品的

47、保單數目約為134.1萬張，其中97%受保人購買保障程度更高的自愿醫保認可產品“靈活計劃”，反映市場上不少消費者均期望得到較高醫療保障。從參保人年齡結構看，超過一半（約 53%）為 40歲以下人，約 35%為 40 至 59 歲人士，約 12%為 60 歲或以上人士。較多的年輕人投保，也符合香港特區政府鼓勵年輕人投保的政策導向?？山梃b香港等市場的經驗，推動健康險市場需求逐步從“醫保補充型”轉向“醫保替代型”。一是承接被“擠壓”至院外的需求。受支付改革的影響，某些高端治療或自費項目受限，更多需求被“擠壓”到院外。商?？蓛灮a品服務供給，覆蓋未被基本醫保充分涵蓋的需求，填補患者費用和醫療服務獲取缺

48、口，提供多層次、優質先進的醫療選項。二是承接中高端醫療險需求。受支付改革的影響，百萬醫療險由于免賠額總體較高，更難獲賠，可發展中高端醫療險。三是平衡商保支付與服務功能，擴大對創新醫藥覆蓋與保障。商業健康保險產品要適應支付改革帶來的變化，設計更契合支付方式改革的責任條款，提升優質藥械可及性與可支付性。商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究 I 15（二）優化醫院績效考核，發揮商保支付功能一是優化自費藥品使用比例考核?？商剿鲗⑸瘫ＶЦ兜乃幤?，不再視為自費藥品，不納入自費藥品使用比例考核，緩解醫療機構使用創新藥的后顧之憂。二是優化公立醫院績效考核中的基本藥物和醫療服務收入占比指標。國家衛健委

49、可對基本藥物占比、醫療服務收入占比指標增設延伸指標，將談判藥品費用從延伸指標的計算中剔除;對于當前已經優化的“醫療收入增幅”“次均費用增幅”5 項指標，向醫療機構明確其剔除談判藥品費用后的延伸指標的具體使用方法，切實打消醫療機構顧慮。三是科學制定醫院績效考核中的基本藥物占比指標，明確取消藥占比考核。各省衛健部門可充分考慮我國基本藥物目錄調整頻率低于醫保目錄開展頻率，且三級醫院病例情況復雜、對談判藥品等創新藥需求大等現實情況，將醫療機構引進談判藥品對基本藥物品種數占比帶來的影響納入考慮，對基本藥物占比指標制定科學合理的考核基準和分值，兼顧基本藥物和創新藥配備使用的平衡，化解醫療機構使用談判藥品的

50、顧慮;各省市衛健部門明確不再開展藥占比考核，對于使用藥占比指標開展監測的，應與醫院充分溝通，化解醫院顧慮。（三）加快數據共享，實現一站式結算一是加快推進基本醫保和商保數據的互聯共享。國家醫保局醫保信息化平臺和標準化技術全面應用，為基本醫保和商保數據互通共享奠定扎實的技術基礎。2020 年 12 月，銀保監會等 13 部委聯合下發的關于促進社會服務領域商業保險發展的意見（銀保監發20204 號）提出，探索將商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺按規定推進信息共享，強化醫療健康大數據運用，更好服務醫保政策制定和醫療費用管理。2022 年 12 月，中共中央國務院關于構建數據基礎制度更好發揮數據

51、要素作用的意見提出，鼓勵公共數據在保護個人隱私和確保公共安全的前提下，按照“原始數據不出域、數據可用不可見”的要求，以模型、核驗等產品和服務等形式向社會提供。2023 年 6 月，國家金融監督管理總局與國家醫療保障局下發關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿），擬定了六大合作領域，包括通過基本醫保參保報銷和商業健康保險投保理賠情況的信息共享等?？捎蓢裔t保局、國家金融監管總局作為牽頭方，出臺相關管理辦法（明確相關的系統對接標準、數據交互標準、數據保護標準、公司產品準入標準等）。加快推進實現全國醫療保障信息互聯互通，加強數據有序共享。積極建立信息共享交換機制

52、，在保障信息安全管理和個人隱私保護的前提下，依托國家政務信息共享交換平臺實現醫保、醫療有關信息與商保之間的信息共享。實現國家醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺（可由中國銀保信平臺承接，目前已承接稅優健康險、商業健康保險信息平臺，有較好的公信力、技術和實踐基礎）對接，同時對商保產品的結算情況等實施動態跟蹤和實時監督。16 I 商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究二是建立一站式結算平臺。2024 年 9 月底，上海正式上線醫保商保直賠服務，多方共贏的成效初顯：商?？蛻魧崿F了理賠的便捷化；保司進行一站式結算的建設成本大大降低；試點醫院可以滿足擁有不同商保產品患者的直賠訴求；醫保部門在確

53、保醫保數據安全的情況下，實現了公共數據價值的再挖掘；金融監管部門通過行業基礎設施實現跨行業交互。一站式結算實現了商保和醫保、醫療數據的共享流通，有助于保險行業增期望與醫療機構合作，獲取更精準的疾病人群“畫像”，開發出更精細化的產品，包括帶病體保險；通過支付影響醫生診療行為，實現“醫生教育”，臨床醫生可以有針對性地滿足商?？蛻舾唠A的醫療服務需求；商保未來可探索直接向醫療機構付費，讓醫院有更大余力滿足患者多層次需求，減少醫生在使用創新藥時的醫?？刭M顧慮。（四）促進保險機構提升創新藥保障水平保險機構要構建多層次商業健康險產品體系，提升對創新藥的覆蓋與保障程度。一是在惠民保等現有產品基礎上提供多層次

54、的普惠保險產品供給，通過責任分級、費率分組等形式，設計針對不同人群需求的多元保障產品，在部分產品中提高特藥保障責任的，提升創新藥的覆蓋面和待遇水平。二是充分利用個賬支付和稅優政策等支持政策，鼓勵商業健康險產品覆蓋創新藥品。三是積極引導帶病體保險發展，探索通過補貼機制、規范帶病體保險經營和推出專項政策等方式為帶病體保險保駕護航。（五）醫療機構可加強臨床用藥精細化管理，促使藥品合理使用醫療機構是談判藥品臨床合理使用的主體。要提高創新藥品的可及性，醫療機構要加強臨床用藥精細化管理，促使藥品合理使用。醫療機構應建立科學的臨床用藥監測評價體系，避免因“藥占比”等指標導致用藥中的“一刀切”;基于DRG/DIP病組數據對臨床用藥合理性進行評估，識別不合理問題，建立臨床用藥管理規范來規范用藥行為，制訂重點監控藥品目錄并開展管控，降低不當用藥和輔助用藥成本，保障臨床必需治療藥品的使用。18 I 商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究商業健康險、醫藥行業與醫療機構協同創新案例研究清華大學五道口金融學院中國保險與養老金融研究中心中國外商投資企業協會藥品研制和開發工作委員會(RDPAC)年月