羅蘭貝格：中國商業健康險發展之道（15頁 ）.pdf

1、2019年七月 以人為本的整合式服務趨勢下 中國商業健康險發展之道 羅蘭貝格 聚焦 摘要 中國醫療健康體系向以人為本的整合式服務趨勢不斷發 展，醫療服務體系、醫療支付體系、藥械生產和流通體 系都在進行變革。在醫療需求持續增加但供給不足的背 景下，作為基本醫療保險補充的商業健康險行業擁有巨 大發展空間?！俺夅t保局”成立后，醫療、醫藥和醫 保行業的行業監管從“九龍治水”向管理式融合邁進， 醫療支付、生產及流通體系的改革正在逐步深化，通過 構建區域內服務和責任共同體，加強三醫融合推動價值 醫療將成為未來的發展趨勢。新的經濟和環境趨勢給健 康險企業帶來了巨大的發展機遇，中國商業健康險雖然 規模尚小，

2、產品、服務同質化現象比較明顯，但發展潛 力巨大。把握時代發展的脈搏，結合自身資源稟賦和數 字科技的引擎，中國健康險企業的跨越式發展時不我待。 本文旨在探討，在醫療健康體系變革趨勢中，中國商業 健康險企業的變革發展之道：中國商業健康險企業應把 握健康險核心運營能力，逐漸整合服務提供方乃至大健 康生態圈，通過數字化轉型、業務能力建設和組織建設 打造平臺型企業，賦能大健康生態圈企業與合作伙伴共 贏增長。 2 羅蘭貝格 聚焦 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 目錄 1. 醫療大健康發展趨勢對中國商業健康險的影響 . 4 2. 中國商業健康險發展現狀及趨勢分析 . 8 3. 中國商業健康

3、險企業發展模式建議 .10 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 羅蘭貝格 聚焦 3 第一部分 醫療大健康發展趨勢對 中國商業健康險的影響 4 羅蘭貝格 聚焦 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 在醫療需求持續增加，供給不足的情況下，商業健 康險擁有巨大發展空間 01 醫療健康需求主要受人口老齡化和醫療健康消費升級 的影響：老齡化帶來了人群疾病結構的變化和診療以 外的醫療健康需求的結構性增加，慢病已成為健康的 頭號威脅，越來越多的人群主動參與健康管理；伴隨 著生活水平的提高及醫療消費升級，人們對醫療健康 的效果、品質、體驗等提出了更高的要求。優化就醫 流程、增加便捷性

4、、改善候診就診及病房條件、提升 01: 醫療需求及供給情況下，支付方的壓力以及對商業健康險的影響 資料來源：羅蘭貝格 醫護人員服務水平、提高服務質量、進行精準醫療將 是大勢所趨。 醫療健康供給主要面臨核心醫師資源總量不足和資源 分布不均衡的問題：醫療資源集中于三級醫院和發達 地區，基層醫院醫療資源水平低，醫師資源少。核心 醫療資源無法發揮其最大價值，三級醫院人滿為患， 基礎診療占比過大。 在醫療健康支付端，三大基本醫療保險即將實現全面 演進方向 需求 供給 供需 整合 醫 療 整 合 政 策 改 革 數 字 化 驅 動 人口老齡化趨勢推動醫療需求攀升 中 長 期 中 短 期 醫 療 體 系 演

5、 進 衛生支出持續上漲，醫保支付壓力 大 醫療健康消費升級，注重個性化、 品質化、強體驗的健康管理 醫療核心醫師資源總量不足、資源 分布不均衡、資源配置不合理 向全生命周期健康管理 轉換 提質增效，改善體驗 資金使用效率亟待提高 能力下沉基層，強化基 礎醫療 以人為本的整合型醫療 衛生服務體系 人群健康 患者體驗 醫療成本 醫療服務體系變 革 醫療支付體系變 革 醫療生產及流通 體系變革 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 羅蘭貝格 聚焦 5 覆蓋，但個人衛生支出比重仍然較高，基本醫療保險 呈現出支出增幅大于收入增幅的情況，基本醫療資金 支出效率提升、醫?？刭M是改革的關鍵方向。中

6、國政 府在此趨勢之下，在加強基本醫療保險管理的基礎 上，近幾年已連續推出促進商業醫療健康險發展的政 策期待其發揮保障補充作用。 羅蘭貝格認為，商業健康險作為基本醫療保險的補充， 其需求將持續增加，擁有可預測的巨大發展潛力：健康 險中與老齡化相關的失能保險、長期護理險、疾病保險 中重大疾病和針對癌癥及慢病等特定人群及特種疾病的 保險、能夠提供高質量及靈活的醫療服務的保險，將在 醫療需求增加及供給不足的現狀下擁有更大發展的空 間。 “超級醫療保障局”成立后，商業健康險企業需要重新 把握醫療體系變革的脈搏 02 02: 超級醫保局成立后對醫療健康體系的影響 資料來源：羅蘭貝格 職權范圍覆蓋三醫聯動整

7、合醫療監管/支付/定價/招采 對醫保支付的醫療行為和 服務費用直接監管，有效 治理過度醫療 以醫保支付為杠桿，以醫 保支付價格為信號，矯正 醫療衛生服務市場中存在 的資源配置扭曲 掌握藥品和耗材的定價權 和招標采購權，遏制通過 拉長鏈條、拉攏醫院等從 醫?；鹬刑桌男袨?掌握藥品和耗材的定價權 和招標采購權，遏制通過 拉長鏈條、拉攏醫院等從 醫?；鹬刑桌男袨?1 1 2 2 3 3 三醫 聯動 醫保 醫藥 醫療 醫保局 超級支付方 國家級 需求 地方級 需求 參保人：多層次保障 藥廠：藥品定價/招采 醫院：醫療服務定價、 支付制度、醫療行為 監管 藥店：醫保支付 商報：社商合作 “超級醫

8、保局”成立對商業健康險利好 隨著醫保局對基本醫療保險的規范化監管，社保、商保之間的關系更加明確，商業健康險在醫保體系中的地位將持 續上升，將與基本醫療險的無縫對接、互相補充 醫保局開始進行DRG付費、藥品集中采購等舉措將促使醫院規范治療行為、降低藥價，此舉將有利于商業健康險企 業提高盈利水平，回歸健康保險功能，設計多樣化保險產品并提供相應健康服務 6 羅蘭貝格 聚焦 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 2018年3月，國家醫療保障局成立，在醫?；鸨O管、 異地就醫結算、醫療待遇保障、醫療服務管理、藥品采 購使用層面逐步推進改革，醫療、醫藥和醫保行業的行 業監管從九龍治水向管理式融

9、合邁進，通過構建區域內 服務和責任共同體加強三醫融合推動價值醫療將成為未 來的發展趨勢。 羅蘭貝格認為，“超級醫保局”成立后，隨著醫療服務 及支付、藥品及醫療器械生產流通體系的變革，“以人 為本的整合式服務模式”將是未來醫療體系發展方向。 商業健康險作為基本保險的強力補充，各商業健康險公 司需要充分理解此變革帶來的行業影響，從健康險核心 產業的設計、目標客群的獲取、服務能力提升、渠道網 絡的優化，到與醫療服務提供方的關系、與大健康生態 圈中的協同配合機制，都需要進行有針對性的調整和優 化。 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 羅蘭貝格 聚焦 7 第二部分 中國商業健康險發展現 狀

10、及趨勢分析 8 羅蘭貝格 聚焦 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 商業健康險市場規模小，但增長高；集中度高，但 新增多 規模小，高增長：在近十年中，中國商業健康險保費 收入保持超過27%的高速增長速度，2017年實現商業 健康險保費收入4389億元，賠付支付1330億元；商業 健康險保費占人身險保費已接近20%，商業健康險占 比大比例增加；商業健康險密度和深度較美德等發達 國家仍有較大差距，我國健康險有較大發展空間； 參與方多，集中度高：中國商業健康險80%收入集中 于排名前8%的企業中，雖然的商業健康險參與方已經 數量較多，但參與方數量每年仍以9%速度在新增；當 前主要參與方

11、主要是壽險及財險公司，專業健康險公 司規模及數量仍然較小，健康險行業整體專業不足。 商業健康險產品同質化嚴重，未來發展潛力大 同質化嚴重：當前商業健康險產品同質化較為嚴重， 疾病保險與醫療保險占據主導位置，護理保險、失能 保險保費占比較低；商業健康險基本醫保補充作用較 低，健康險實際賠付占全國衛生總支付比例遠落后于 保險市場成熟國家； 潛力大：各保險公司之間商業健康保險產品差距較 小，以附帶理財功能的儲蓄型產品為主；當前健康險 較多以壽險附加險形式進行捆綁式銷售；未來，商業 健康險企業將擺脫通過價格和渠道的傳統領域對抗， 開始在醫療健康服務專業性和靈活性領域進行競爭。 商業健康險企業數字化變革

12、成為行業發展熱點，將 極大改變已有行業格局 數字化發展正在推動商業健康險行業變革： 數字化戰略：越來越多的商業健康險企業制定具有前 瞻性的數字化戰略，構筑數字化平臺，思考如何至上 而下地在渠道、產品營銷和客戶體驗、產品設計、運 營和風控等領域前行，同時進行組織變革，設立首席 數字官(CDO)，成立人工智能實驗室、大數據部門等 部門專項對接數字化。 “云、大、物、移、智”新技術：云計算、大數據、 物聯網、5G移動通訊技術、人工智能技術逐漸的改變 了商業健康險各環節，例如智能風險預測分析、動態 化產品開發、單客定價及營銷、智能稽查等。 客戶體驗：移動互聯網已經改變了商業健康險賠付周 期長、體驗差的

13、傳統局面；通過商業健康險app，用 戶可方便進行健康管理、服務預約、自助理賠等操 作。 健康險產品：各醫療健康生態圈參與方都非常重視醫 療大數據的積累和應用，商業健康險企業通過大數據 分析與洞察，通過目標客戶分群，挖掘客戶需求，結 合醫療場景，針對性定制健康險產品。 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 羅蘭貝格 聚焦 9 第三部分 中國商業健康險企業發 展模式建議 10 羅蘭貝格 聚焦 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 基于對中國商業健康險市場成長度、能力成熟度、 組織敏捷度的分析，羅蘭貝格認為，中國商業健康 險企業將在把握商業健康險核心運營能力的基礎 上，逐漸整

14、合醫療健康服務提供方乃至大健康生態 圈，通過數字化轉型、業務能力建設和組織建設打 造平臺型企業，同時可賦能服務大健康生態圈上下 游企業以及其它保險企業。 03 A. 把握核心，做大做強商業健康險核心運營能力：商業 健康險需要堅持以人為本，圍繞客戶群體的核心需求， 向其提供擁有高質量、多樣化、靈活醫療服務的健康險 產品與服務。商業健康險企業需要在充分理解各商業健 康險產品對應的客戶群體需求和核心訴求，針對其醫療 服務需求設計針對性的商業健康險產品，通過全渠道向 客戶進行銷售覆蓋。 商業健康險可與健康管理結合，覆蓋全生命周期中預 防、診療、康復，同時可開展重大疾病保險，為目標 客群設計長期護理保險

15、，根據不同經濟實力和產品服 務訴求，開發高端醫療產品等。 通過多種形式與基本醫療保險形成互補模式：可幫助 企業職工進行職工醫保大額醫療互助、承保企業補充 醫療保險、提供稅費優惠健康險產品；探索使用基本 醫療保險賬戶余額購買商業健康險等。 B. 整合服務提供方：通過與醫療服務提供方形成更緊密 關系或直接整合，基于客戶的需求，形成醫療服務及支付 的閉環，提升用戶體驗、控制醫療成本及風險。例如，凱 撒模式已成為管理式醫療的典范；中國平安通過平安好醫 03: 商業健康險企業發展模式分析 資料來源：羅蘭貝格 把握核心 Master the Core 整合大健康生態圈 Ecosystem Collabor

16、ation 整合服務提供方 Provider Integrator 組織敏捷度 市場活躍度 平臺型企業 As a Service 做大做強健康險核心運營能 力，包括客戶、產品、服務 和渠道網絡等 低 低 弱 高 高 高 在行業中推動產業革新，使 用先進保健服務模式、技術 應用以及大數據與醫保、衛 健、藥企和醫療設備等結成 命運共同體 通過合作提供保健服務、 創新網絡設計、以及透明 的收費標準與供應商達成 垂直一體化 通過數字化轉型、業務能力 建設和組織建設打造平臺型 企業，服務大健康生態圈上 下游企業以及其他保險企業 為企業未來發展打造“第 二”引擎 A A C C B B D D 能 力 成

17、 熟 度 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 羅蘭貝格 聚焦 11 生向客戶提供醫療醫療入口；泰康通過新建醫院及養老社 區切入醫療服務端。 C. 整合健康生態圈：醫療健康生態圈核心參與方包括醫 療服務提供方、醫療支付方、藥品及醫療器械提供方。 面向未來以價值為發展趨勢，各健康險企業可利用其資 源稟賦推動產業革新，通過先進的健康管理模式、技術 應用，與醫保局、衛健委、醫療設備和制藥企業形成利 益和命運共同體，幫助醫保進行智能控費、助力衛健委 進行政策落實、與制藥企業共同探索基于療效進行付 費，共同向居民提供療健康服務。 D. 平臺型企業：通過數字化轉型、業務能力建設和組織 建設打造

18、平臺型企業，服務大健康生態圈上下游企業以 及其它保險企業；為企業未來發展打造“第二引擎“， 推動企業向金融及大健康綜合服務提供商進行演進。 基于以上發展模式建議，商業健康險企業需要在商業健 康險核心能力(產品、渠道、營銷)的基礎上，構建醫療 健康的業務能力和數字化能力。 商業健康險企業醫療健康的業務能力：包括護理服務 優化、醫療服務協調和轉型、健康管理和臨床一體 化、患者與家人參與、人口健康管理 商業健康險企業醫療健康數字化能力：健康信息整合 及健康數據分析 04 04: 商業健康險企業醫療健康核心能力 健康信息整合 健康數據分析 資料來源：羅蘭貝格 初級的基于績效付費更加成熟的基于績效付費按

19、價值付費 業 務 能 力 數 字 化 能 力 護理服務 優化 實時電子 健康信息 質量管理 其他組織中 的患者信息 護理管理 健康聯盟的 提供方 網絡管理 患者，家庭 和護理人員 消費者參與 組織成果 和價值 醫療經濟 醫療服務協 調和轉換 健康管理和 臨床一體化 患者與家人 參與 人口健康 管理 增加患者獲得 高質量護理的 機會，減少健 康差距，并提 高操作的效率 和有效性 協調跨組織護 理的持續改善 和整合，實現 管理護理轉換 以減少患者再 入院 整合并且改善 與提供方在整個 連續過程中的 聯系，確保激 勵與臨床結果 相一致 促進患者，護 理人員和家庭 參與，使他們 有權參與他們 的醫療保

20、健計 劃 促進患者，護 理人員和家庭 參與，使他們 有權參與他們 的醫療保健計 劃 12 羅蘭貝格 聚焦 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 本報告僅為一般性建議參考。 讀者不應在缺乏具體的專業建議的情況下，擅自根據報告中的任何信息采取行動。 羅蘭貝格管理咨詢公司將不對任何因采用報告信息而導致的損失負責。 2019 羅蘭貝格管理咨詢公司版權所有 版權所有 任國強 高級合伙人 +86(21)52986677-806 麻樂 項目經理 +86(21)52986677-825 隋曄 合伙人 +86(21)52986677-822 聯系人 13 羅蘭貝格 聚焦 以人為本的整合式服務趨勢下中

21、國商業健康險發展之道 關于我們 羅蘭貝格管理咨詢公司于1967年成立，是唯一一家源于歐洲的全球頂尖咨詢公 司。我們在全球35個國家設有52家分支機構，擁有2400多名員工，并在國際 各大主要市場成功運作，是一家由230 名合伙人共有的獨立咨詢機構。 以簡馭繁 過去50年中，羅蘭貝格攜手全球客戶成功把握變革：展望未來50年，我們致力 于支持更多客戶再攀新高。通過提供靈活高效、先人一步的戰略咨詢，羅蘭貝 格將以簡馭繁，助客戶實現基業長青。 以人為本的整合式服務趨勢下中國商業健康險發展之道 羅蘭貝格 聚焦 14 出版方 羅蘭貝格亞太總部 地址： 中國上海市南京西路1515號 靜安嘉里中心辦公樓一座23樓，200040 +86 21 5298-6677