BCG：2024中國商業健康險創新藥支付白皮書（38頁）.pdf

《BCG：2024中國商業健康險創新藥支付白皮書（38頁）.pdf》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《BCG：2024中國商業健康險創新藥支付白皮書（38頁）.pdf（38頁珍藏版）》請在三個皮匠報告上搜索。

1、 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）1 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）3 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）目目 錄錄 1.商業健康險與生物醫藥行業加速融合時機已至 2 2.醫療險為商業健康險發展注入新動能 5 3.多元支付機制支持創新藥支付的現狀和發展趨勢 8 3.1.商業健康險對創新藥的支付類型及納入情況 8 3.2.商業健康險對創新藥的支付情況 12 4.多元支付發展迎來臨界點 21 4.1.商保產品創新藥保障供給有待擴充，部分主流商業健康險產品未納入 21 4.2.特藥責任

2、凈費相對有限，對創新藥保障的資源傾斜程度有待加強 21 4.3.醫療機構對商保體系的認知、銜接、合作機制不足 22 4.4.醫藥企業對商保的需求與現有供給不足、合作機制不明確的矛盾 22 5.見賢思齊，多元支付支持創新藥發展本土化實踐 25 5.1.建立保險個賬專區，助力普惠健康險高效籌資 25 5.2.推動建立行業級商保藥品目錄，規范創新藥納入 26 5.3.部分地區嘗試公開藥品目錄遴選機制，探索建立規范的藥品遴選機制 27 5.4.創新藥支付方式創新，特藥直付極大提高用戶理賠體驗 27 5.5.全病程管理系統促進商保、藥企與醫療系統的有效銜接 28 6.共融共通，共建共享：開啟多元支付新征

3、途 31 2 5 8 8 12 21 22 22 23 23 26 26 27 27 28 29 31 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 4 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）中國商業健康險創新藥支付白皮書（中國商業健康險創新藥支付白皮書（20242024）導 語 自 2015 年國家藥品審評審批制度改革以來，我國創新藥物政策環境不斷優化，創新藥研發也迅速推進，中國創新藥正處于一個快速發展和變化的時代。國務院在 2016 年印發的“健康中國 2030”規劃綱要中明確提出人民健康水平持續提升、健康產業規模顯著擴大的目標。大力發展創新藥既是醫藥行業的內在需求及

4、動力源泉，同時與提升人民健康水平息息相關。近年來，國家醫保目錄藥品談判常態化，堅持以惠民為本的同時鼓勵行業研發創新，建立了以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制，上市新藥納入醫保目錄的等待時間大大縮短。國家基本醫保作為“?；尽钡闹Ц痘?，在全力支持創新藥發展的基調下，對創新藥的準入及待遇水平仍會有一定限制。對于創新藥而言，發展醫保之外的商業健康險支付渠道的重要性日益凸顯，有助于創新藥持續、健康發展。商業健康險經過多年發展，對創新藥的納入、賠付均取得質的飛躍。以城市定制型商業醫療保險（即“惠民?！保橹?，提升了廣大老百姓尤其是帶病體的創新藥保障，做到了對基本醫保的有效銜接，減輕民眾用藥負擔。此外

5、，百萬醫療險附加特藥責任也逐漸成為商業醫療險的主要產品形態。本報告旨在梳理中國商業健康險對創新藥的支付現狀，分析不同險種對創新藥的覆蓋情況（包括納入藥品數量及類型）及支付水平（包括賠付藥品及適應癥的數量、類型、賠付規模），并基于現狀分析醫療醫藥與商業健康險行業融合發展遇到的挑戰與問題，進而對未來發展提出建議。我們認為，多元支付機制對創新藥的持續發展至關重要，需要在政府政策支持及監管機構的指導下，醫療醫藥與保險行業攜手共進，共同努力。希望本報告可以為政府、商保機構、藥企、醫療機構、研究機構等社會各界的關注人士提供參考，推動更多創新藥械產品真正讓患者受惠。2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥

6、支付白皮書（2024）1 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）1 商業健康險與生物醫藥行業商業健康險與生物醫藥行業加速融合時機已至加速融合時機已至 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 2 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）1.1.商業健康險與生物醫藥行業加速融合時機已至商業健康險與生物醫藥行業加速融合時機已至 隨著人口老齡化發展和老百姓健康意識的增強，廣大群眾對醫療健康的需求日益提升。近年來，創新藥作為醫藥行業的研發重點，獲批數量也逐年遞增。2022 年全國直接醫療支出為 51,112 億元，其中個人衛生支出占比 45%為 22,914.5 億元1，基

7、本醫?；鹬С稣急?48%為 24,597.24 億元2，商業健康保險支出占比 7%為 3,600 億元3。近年來，我國醫保制度體系和制度架構不斷完善，不僅實現全民“應保盡?！?，也為人民群眾提供了更加精細化和高質量的醫療保障。然而，個人衛生支付仍占據較大比重，因此建立多元支付機制以減輕老百姓個人醫療負擔具有重要意義。近年來，國家政策大力支持建立多層次醫療保障體系，多次在綱領性文件中強調其重要性。中共中央在 2020 年 3 月關于深化醫療保障制度改革的意見中提出了“力爭到 2030 年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次

8、醫療保障制度體系”的明確目標。2022 年 4 月，國務院發布“十四五”國民健康規劃，指出“鼓勵保險機構開展管理式醫療試點，建立健康管理組織，提供健康保險、健康管理、醫療服務、長期照護等服務”、“搭建高水平公立醫院及其特需醫療部分與保險機構的對接平臺，促進醫、險定點合作”，鼓勵醫療醫藥行業與保險行業協同發展。多措并舉提倡包含商業保險在內的多元支付機制發展“十四五”國民健康規劃 關于印發深化醫藥衛生體制改革2023 年下半年重點工作任務的通知 上海市進一步完善多元支付機制 支持創新藥械發展的若干措施 1、2022 年衛生健康事業發展統計公報R.北京：國家衛生健康委員會.2023 2、2022 年

9、全國醫療保障事業發展統計公報R.北京：國家醫療保障局.2023 3、2022 年 12 月保險業經營情況表.R北京：國家金融監督管理總局.2023 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）3 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2023 年 7 月，國家衛健委、發改委等部門聯合發布關于印發深化醫藥衛生體制改革 2023 年下半年重點工作任務的通知指出，“發展商業醫療保險，重點覆蓋基本醫保不予支付的費用”，對商業健康險的覆蓋內容提出明確要求。2023 年 7 月，上海市醫保局等七部門聯合發布上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施，更是從地方層面出發，

10、推動創新藥械多元支付機制形成。措施提出：“加強醫療醫藥與保險公司產業聯動，推進多層次醫療保障之間的有機銜接、錯位互補“。這些措施不僅推動創新藥械發展，同時也為建立和發展多元支付體系提供了政策宣導，從市場角度看待商保發展的需求，推動構建更加靈活、高效的醫療保障格局。創新藥如何真正讓老百姓受惠？在國家政策指導下，商業健康險作為多元支付機制的重要組成部分，其角色定位從支付方逐漸拓展為支付+服務方，為人民群眾提供更為全面、優質的醫療保障。未來從支付端形成多方共擔的機制，有望進一步提高創新藥的可及性。中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 4 中國商業健康險創新藥支付白皮書（20

11、24）2 醫療險為商業健康險醫療險為商業健康險 發展注入新動能發展注入新動能 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）5 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2.2.醫療險為商業健康險發展注入新動能醫療險為商業健康險發展注入新動能 商業健康險在過去十年取得快速發展，增速領先，已經成長為一個近萬億級別的市場。據國家金融監督管理總局官網披露，截至 2023 年 12 月，商業健康保險原保費收入已達到 9,035 億元。相比于 2013 年的 1,124 億元，10 年間增長了近 8 倍，年復合增長率超過23%（參閱圖 1）。從商業健康險的保費結構看，疾病險和醫療險占據

12、市場主導地位（參閱圖 2）。2021年疾病險保費首次出現負增長，估算 2023 年保費規模占比跌破 50%。醫療險逐漸與疾病險“二分天下”。7%7%7%7%4%4%3%3%4%4%4%4%34%34%35%35%36%36%45%45%42%42%48%48%59%59%58%58%60%60%52%52%54%54%48%48%201820192020202120222023護理及失能險醫療險疾病險來源：來源：國家金融監督管理總局；中保協2022年度商業健康保險經營分析數據；BCG中國商業醫療五大新動能。商業健康險原保費規模（億元）1,1241,5872,4114,0424,3895,448

13、7,0668,1738,4478,6539,03520132014201520162017201820192020202120222023圖1近10年中國商業健康險原保費總體規模商業健康險原保費規模（億元）來源來源：國家金融監督管理總局。23%CAGR=年均復合增長率圖 2|中國商業健康險保費分布及各險種增速 34%34%19%19%29%29%-4%4%18%18%28%28%20%20%-10%10%7%7%-7%7%-20%0%20%40%醫療險疾病險+1 12 2%+4+4%5,488 7,066 8,173 CAGR 18-23 9,035 8,447 8,653 疾病險：疾病險：5

14、%5%醫療險：醫療險：1515%2019 2020 2021 2022 2023 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 6 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）自 2017 年起，商業健康險賠付支出增速連續 5 年高于保費收入。2022 年賠付規模有所回落，較 2021 年降低 11%，總賠付金額約 3,600 億元，主要是疫情原因使得民眾就醫及理賠申請延后，預計 2023 年賠付或有反彈。據中國保險行業協會（下文簡稱“中保協”）2022 年度商業健康保險經營數據分析報告估算，其中醫療險賠付約占 70%為 2,500 億元，疾病險（以重疾險為主）賠付約占 25%

15、為 890 億元?？傮w來看，商業健康險保費同比增速放緩，但賠付的增速保持更快速的增長（參閱圖 3）。7637631,0011,0011,2951,2951,7441,7442,3512,3512,9212,9214,0294,0293,6003,6002,4112,4114,0424,0424,3894,3895,4485,4487,0667,0668,1738,1738,4478,4478,6538,653120152016201720182019202020212022賠付支出（億元）保費收入（億元）來源來源：國家金融監督管理總局。圖 3|中國商業健康險保費收入及賠付支出情況（2015-2

16、022）31.20%31.20%29.40%29.40%34.70%34.70%34.80%34.80%24.20%24.20%37.90%37.90%-11%11%67.60%67.60%8.60%8.60%24.10%24.10%29.70%29.70%15.70%15.70%3.40%3.40%2.40%2.40%賠付支出增速保費收入增速70%60%50%40%30%20%10%0 10000 5000 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）7 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）3 多元支付機制多元支付機制 支持創新藥支付的現狀支持創新藥支付的現狀 和發

17、展趨勢和發展趨勢 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 8 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）3.3.多元支付機制支持創新藥支付的現狀和發展趨勢多元支付機制支持創新藥支付的現狀和發展趨勢 3.1.3.1.商業健康險對創新藥的支付類型及納入情況商業健康險對創新藥的支付類型及納入情況 目前多種形態的商業健康險都為創新藥提供保障。醫療保險為補償型保障，為創新藥提供直接支付；而疾病保險為定額給付保障，為創新藥提供間接支付。醫療保險中，中端醫療險產品（如“百萬醫療險”）的保障范圍突破了醫保目錄的限制，且部分產品設置了自費藥品責任清單；部分惠民保產品保障范圍突破了醫保目錄

18、限制，且部分設置高值自費藥品責任，兩者都實現了對創新藥的直接支付。此外，近年來興起的特藥險、癌癥醫療費用保險、癌癥復發險、慢病險等也對創新藥支付起到一定作用?；菝癖?、百萬醫療險及特藥險是對創新藥的支付貢獻較大的商業健康險產品形態。下文的藥品納入和賠付情況將主要討論惠民保、商業醫療險（以百萬醫療險、特藥險為主）的情況。3 3.1 1.1.1 惠民保對創新藥的納入情況惠民保對創新藥的納入情況 隨著惠民保的蓬勃發展，創新藥保障也得以廣泛推進。截至 2023 年，超過 90%的惠民保產品包含特藥責任。從藥品納入的絕對數量來看，2020 年至 2023 年呈現逐年增長的趨勢，2023 年藥品納入絕對數量

19、達到 550 個（參閱圖 4）。239426867671541541811812462462 2737313713718318313134343444453532020202120222023圖42020-2023年惠民保藥品納入絕對數量及種類其他腫瘤創新藥海外藥罕見病8484309309404404550550來源：來源：基于2020-2023年累計上線的398個惠民保項目統計。2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）9 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）18182828383844442020202120222023圖52020-2023年惠民保平均納入藥品

20、數量來源來源：基于MedMind平臺，2020-2023年累計上線的398個惠民保項目統計。34.7%值得注意的是，部分惠民保藥品清單會納入醫保藥和非專利藥。以 2023 年為例，246 個腫瘤創新藥中超 50%為醫保藥品，53 個罕見病藥中超 40%為醫保藥品。說明部分惠民保的藥品清單存在未依據國家醫保目錄談判及時更新的情況。國內上市的腫瘤創新藥是惠民保目錄的核心藥品。2023 年，藥品目錄中包含 246 款內地上市的腫瘤創新藥。自 2021 年起，罕見病藥物的納入也逐漸普及，3 年間超過 50%的惠民保產品納入罕見病用藥。近年來，在國家大力支持創新藥的背景下，海南博鰲、港澳藥械通等相關政策

21、的實施推動內地未上市的海外藥也逐步納入惠民保。在 2020 年至 2023 年期間，惠民保產品中平均納入的藥品數量呈現逐年增長的趨勢，其年均復合增長率達到了 34.7%。到 2023 年，平均納入的藥品數量達到了 44 種（包括罕見藥、海外藥及其他藥品），相較 2020 年增長至 2.4 倍（參閱圖 5）。3 3.1 1.2.2 商業醫療險對創新藥的納入情況商業醫療險對創新藥的納入情況 近年來，傳統百萬醫療產品已逐步升級為免賠額更低、保障范圍更全的中高端醫療保險，保險期限亦由一年期延伸至可保證續保的多年期醫療保險，以及可終身續保的防癌險+34.7%平均納入的藥品數量（包括罕見藥、海外藥及其他藥

22、）44 種 相較 2020 年增長至 2.4 倍 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 10 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）等。相較于惠民保產品，商業醫療保險在籌資能力上更具優勢，保費范圍從百元至萬元不等。同時，在創新藥保障方面較惠民保呈現以下不同特征。市場上的主流產品均設置了數量豐富的創新藥目錄，商業醫療險的藥品清單平均納入數量逐年遞增（參閱圖 6）。從藥品種類上，覆蓋了國內及海外藥、腫瘤及少數罕見病藥物，其中部分產品的腫瘤藥超 100 種；并且，幾乎覆蓋醫保外的全部創新藥品，還保留了一些已納入醫保的藥品。值得注意的是，也有行業標桿產品不再設置目錄，意味

23、著只要該創新藥在國內獲批，都作為產品責任進行賠付，充分保障患者的用藥需求（參閱表 1）。我們注意到，自 2021 年 CAR-T 獲批上市后，2022 年起部分主流商業醫療險紛紛納入 CAR-T 作為產品賣點，并取得了較好的市場反響。同時也因為 CAR-T 獨特、重磅的市場影響力和不可復制性，2023 年部分主流產品的升級思路轉向增加藥品清單的數量。不過，相較于惠民保，商業醫療險在罕見病藥品的納入上目前采取相對保守的態度。值得注意的是，商業醫療險的特藥責任正在從附加的可選責任升級為必選的主體責任。2023 年開始，主流的百萬醫療險產品當中，超過 70%的產品中創新藥都成為了主體責任的一部分，甚

24、至在費率可調的長期醫療險當中，特藥責任也出現在了部分產品的主責任當中。這一趨勢不僅揭示了特藥責任升級成為商業醫療保險產品迭代的關鍵要素，同時亦反在獲批適應癥范圍內 不限特定適應癥*待遇水平高 從藥品種類上，覆蓋了國內及海外藥、腫瘤及少數罕見病藥物，其中部分產品的腫瘤藥超 100 種；并且，幾乎覆蓋醫保外的全部創新藥品，還保留了一些已納入 醫保的藥品。藥品目錄廣 與惠民保產品指定適應癥賠付不同，商業醫療險通常不對適應癥加以限制，在國內通過藥監局批準的適應癥均在保障范圍內，且可以隨著新適應癥的獲批自動擴展。市面上的絕大部分產品均不 設 免 賠 額，100%賠付，患者零自費，大大降低了用藥負擔*臨床

25、中存在的超適應癥用藥情景，仍屬于責任免除范圍 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）11 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）映出消費者日益關注產品在創新藥保障方面的程度，使得他們在面對高昂的藥品費用時，能夠更有信心地進行治療。在商業醫療保險中，創新藥納入的絕對數量自 2019 年起呈現穩步上升趨勢。截至2023 年，共納入 441 種藥品。其中，國內上市的腫瘤創新藥占據主導地位，2023 年納入 246 種，占比達到 56%（參閱圖 7）；與此同時，海外藥品的納入數量亦逐年攀升。4848474748484949808020192020202120222023圖

26、62019-2023年商業醫療保險平均納入藥品數量(國內上市特藥）來源：來源：基于MedMind平臺，2019-2023年上市的289個商業醫療險藥品清單統計。13213214914918718720920924624626261151151651651611619 920202323343420192020202120222023圖72019-2023年商業醫療保險藥品納入絕對數量及種類腫瘤創新藥海外藥罕見病藥132184322397441來源：來源：基于2019-2023年上市的289個商業醫療險藥品清單統計。表 12023 部分商業醫療險藥品清單數量及待遇水平 來源來源：公開信息整理。中

27、國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 12 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）疾病險49%醫療險30%惠民保21%307402040608020192023商業健康險的創新藥賠付總額估算（億元）來源：基于藥品理賠數據估算；BCG、中再壽險、鎂信健康分析。+25%3.2.3.2.商業健康險對創新藥的支付情況商業健康險對創新藥的支付情況 3 3.2 2.1.1 商業健康險對創新藥的商業健康險對創新藥的總總體支付情況體支付情況 2023 年創新藥市場規模約 1,400 億元。據中國人壽再保險有限責任公司（下稱“中再壽險”）、BCG 和鎂信健康測算，商業健康險對創新藥的

28、支付總額約 74 億元（參閱圖 8），約占創新藥市場規模的 5.3%，其中對腫瘤藥的支付約占市場規模的約 9%。相較于 2019 年，商業健康險對創新藥的總體支付規模年復合增長率為 25%。針對不同創新藥細分領域，商業健康險的支付水平差異明顯。l 針對腫瘤創新藥，商保支付占比從 2019 年的 6%上升至約 9%，展現了較強的支持力度。相較于 2019 年，近幾年帶病體可保的惠民保異軍突起、百萬醫療險特藥責任的普及，填補了院外創新藥保障的空白，使得商保在腫瘤創新藥領域快速發展。l 針對非腫瘤創新藥，近年來部分產品通過調低院內責任免賠額來提高獲賠率，非腫瘤創新藥一定程度上也有所受益。但由于院外自

29、費特藥責任中對非腫瘤創新藥的整體納入較為有限，因此非腫瘤藥品的商保整體賠付較低。同時，不同險種對創新藥的支付水平也不盡相同。據估算，在 2023 年商業健康險整體 74 億的創新藥支付規模中，惠民保的支付貢獻約 21%，醫療險的支付貢獻約 30%，疾病險的支付貢獻約 49%（間接支付為主）。以下章節將針對不同險種展開介紹。圖 8商業健康險對創新藥的支付規模估算 2023 各險種特藥支付比例估算*商業醫療險主要以百萬醫療和特藥險為主 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）13 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）3 3.2 2.2 2 以惠民保和商業醫療險以惠民保

30、和商業醫療險（百萬（百萬醫療及特藥險醫療及特藥險）為為例例的創新藥支付的創新藥支付差異差異分分析析 3.2.2.1 惠民保創新藥的支付情況 惠民保自 2020 年以來爆發增長，大部分惠民保產品設置高值自費藥品責任，并且采取“帶病體可?？少r”的設置，對創新藥的直接賠付起到較大貢獻。2023 年惠民保對創新藥的總體支付金額預估達到 15 億元，約占當前創新藥總支出的 1.1%?；菝癖撔滤幍馁r付規模過往三年快速增長。從 2020 年不到億元，經過 3 年已經突破 10 億元大關，年復合增長率高達 171.7%（參閱圖 9）。這背后是帶病體投保限制的放開、創新藥覆蓋范圍擴大、待遇水平提升等責任升級以

31、及各地市項目上線帶來的快速發展。不僅直接減輕了患者的經濟負擔，提高了高質量醫藥和服務的可及性和可支付性，也為醫藥行業的創新和發展提供了源源不斷的動力。從出險藥品數量分析，2023 年增至 2021 年的 2.5 倍，出險藥品數量年復合平均增長率高達 58%，提供更多創新藥的保障。近幾年越來越多的創新藥成功上市并且在進入基本醫保前納入惠民保，成為了解決患者用藥可及性的重要途徑?；阪V信健康惠民保藥品理0.04152020202120222023圖9惠民保2020-2023年創新藥支付規模估算（億元）171.7%來源：基于藥品理賠數據估算；BCG、中再壽險、鎂信健康分析。中國商業健康險創新藥支付白

32、皮書（2024）2024 年 2 月 14 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）賠數據分析，2023 年有 143 個藥品產生賠付，同時出險適應癥種類也逐年增多，從 2021年的 36 類增加到 2023 年的 77 類疾?。▍㈤唸D 10）。從適應癥賠付規模分析，高發腫瘤是惠民保創新藥賠付的重心。肺癌作為發病率第一的腫瘤疾病，連續三年居于賠付榜首。近年隨著以 CAR-T 產品為代表的非實體瘤創新藥品的上市及惠民保準入，其理賠額也逐漸上升。同時我們注意到，部分藥品如乳腺癌藥品由于大量被納入到基本醫保，在惠民保中的理賠呈下降趨勢（參閱圖 11）。5757111111143143365877圖

33、10惠民保2021-2023年出險藥品及適應癥數量出險藥品數量涉及適應癥數量來源：來源：基于鎂信健康惠民保2021-2023年藥品理賠數據分析。20232022202158%46%圖 11惠民保院外 2021-2023 年度 TOP10 適應癥來源：基于鎂信健康惠民保 2021-2023 年藥品理賠數據分析?；菝癖Ｔ和?2021 年度TOP10 適應癥理賠情況（萬元）惠民保院外 2022 年度TOP10 適應癥理賠情況（萬元）惠民保院外 2023 年度TOP10 適應癥理賠情況（萬元）2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）15 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024

34、）從人均賠付金額分析，2023 年惠民保創新藥出險客戶的人均賠付金額為 5.2 萬元，相較于 2022 年同期數據，增幅 32%。此增幅的產生原因包括部分超高值藥品（CAR-T）的納入、特藥責任待遇的優化以及患者保險認知水平的提升。隨著惠民保產品設計和特藥責任逐步成熟穩定，我們預計未來人均賠款增幅放緩。從出險客戶的類型分析，惠民保項目中，一般健康體客戶享有更好的待遇水平，出險客戶人均藥品賠款為 6.1 萬元，而帶病體客戶的人均賠款則為 4.2 萬元。從單項目院外特藥賠付規模分析，以鎂信健康服務的項目為例，2023 年創新藥賠付共計 2 個項目過 5,000 萬，10 個項目賠付過 1,000

35、萬（參閱圖 12）。單個項目的特藥賠付規模與其籌資規模和特藥的責任設置有較大關聯。據中再壽險估算，2022 年度惠民保院外特藥賠付規模約占其總賠付的 3%10%?？傮w來看，隨著每年新項目的增加、產品責任的不斷升級、帶病體待遇水平的提升等優化舉措，短期內惠民保在商業健康險中對創新藥的支付起到了增速引擎的作用。項目1項目2項目3項目4項目5項目6項目7項目8項目9項目10項目11項目12圖12|2023年部分惠民保項目院外藥品理賠規模5,000萬（含）以上賠付項目1,000萬（含）5,000萬以下賠付項目來源來源：僅統計2023年度鎂信健康部分惠民保院外藥品理賠數據。中國商業健康險創新藥支付白皮書

36、（2024）2024 年 2 月 16 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）3.2.2.2 商業醫療險的創新藥支付情況 商業醫療險（以百萬醫療、特藥險為主）逐步將特藥責任作為標配，且產品責任持續升級迭代，提供的藥品清單不斷完善，保障責任也在嘗試向海外創新藥、非腫瘤藥等新領域擴展。2023 年包含特藥責任的商業醫療險對創新藥的支付金額預估達到 22 億元（參閱圖 13），約占當前創新藥總支出的 1.6%。商業醫療險的創新藥賠付起步略晚于惠民保，但整體有所提升。一方面，相較于早期的百萬醫療產品的條款界定不清、院外購買的藥品難以賠付的情況，近年來百萬醫療等產品都明確院外藥品的保障范圍、理賠政策

37、、理賠材料和流程，進一步提升了對創新藥的賠付；另一方面，商業醫療險的參保人群的健康情況也在發生變化，尤其在長期百萬醫療的發展，也推動了創新藥的賠付。從出險藥品數量及適應癥種類分析，商業醫療險出險的藥品數量及適應癥種類均穩步提升，但出險藥品和適應癥數量及其年復合平均增長率均整體略遜于惠民保（參閱圖14）。11222020202120222023圖13商業醫療險2020-2023年創新藥支付規模估算(億元）來源：來源：基于藥品理賠數據估算；BCG、中再壽險、鎂信健康分析。+27.8%72111132253843圖14商業醫療險2021-2023年出險藥品及適應癥數量35%31%出險藥品數量涉及適應

38、癥數量來源來源：基于鎂信健康商業醫療險2021-2023年藥品理賠數據分析。202320222021 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）17 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）從適應癥賠付規模分析，商業醫療險與惠民保的高賠付適應癥基本相似。商業醫療保險中，CAR-T 產品的理賠也是一大亮點，近 3 年增速非?？欤▍㈤唸D 15）。商業醫療保險往往為了提升產品競爭力，在 2021 年 CAR-T 上市后紛紛將其納入特藥責任作為產品的核心賣點。從人均賠付金額分析，相較于惠民保，商業醫療保險在特藥責任方面的免賠額更低、賠付比例更高。2023 年已出險客戶的人均賠付

39、金額達到 15.8 萬元，較 2022 年同比增長 11.8%。由于商業醫療險的藥品目錄覆蓋已經比較完整，賠付比例相對比較充分，未來商業醫療險的創新藥人均賠付將更多由新納入藥品的價格和出險人群結構驅動變化。根據 BCG、中再壽險及鎂信健康估算，2022 年度商業醫療險的院外特藥賠付規模約占其總賠付的 1%2%?？傮w來看，隨著主流百萬醫療險特藥責任的不斷優化、參保人群的健康狀況變化，商業醫療險對創新藥的賠付穩中有升。圖圖 1 15 5商業醫療險院外商業醫療險院外 20212021-20232023 年度年度 TOPTOP1010 適應癥適應癥 來源：基于鎂信健康商業醫療險 2021-2023 年

40、藥品理賠數據分析。商保院外 2021 年度TOP10 適應癥理賠情況（萬元）商保院外 2022 年度TOP10 適應癥理賠情況（萬元）商保院外 2023 年度TOP10 適應癥理賠情況（萬元）中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 18 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）3.3.2 2.3 3 不同類不同類別別創新藥的商業健康險賠付規模及創新藥的商業健康險賠付規模及滲透滲透率率 商業健康險對于創新藥的賠付情況具有結構性的差異，出現一些與商業健康險密切結合的藥品。據估算，2023 年商業健康險賠付金額過千萬的藥品共計 18 個，其中 2 個藥品賠付過億（參閱圖 1

41、6）。值得一提的是，產品 2 作為腦部腫瘤的創新產品，一經獲批即與以惠民保為代表的商業健康險合作，商保成為其重要的支付方。下文我們通過“商業健康險滲透率”來衡量商保渠道對于藥械的支付貢獻。單藥品商業健康險滲透率指該藥品商業健康險賠付總金額占該藥品市場總銷售額的比重。我們對商業健康險整體賠付金額排名前 25 的藥品進行統計分析，發現商保渠道平均滲透率約 13%，意味著商業健康險對于此類創新藥的支付已經舉足輕重（參閱圖 17）。值得注意的是，賠付規模前 25 的藥品中僅有 2 個是納入醫保的藥品，其余 23 個均為非醫保藥。針對罕見病、血液腫瘤等治療費用高昂、可及性低的創新藥，無論是賠付絕對金額還

42、是滲透率，商保渠道均體現了中流砥柱的作用；而對于部分臨床認知較成熟的藥品（如肺圖162023年商業健康險千萬級及以上賠付金額藥品總覽產品-1-肺癌等實體瘤產品-2-腦瘤產品-3-淋巴瘤產品-4-肺癌產品-5-肺癌、肝癌產品-6-肺癌產品-8-罕見病產品-9-罕見病產品-10-白血病產品-11-淋巴瘤產品-12-淋巴瘤產品-13-白血病產品-14-罕見病產品-15-結直腸癌產品-16-罕見病產品-17-乳腺癌產品-18-罕見病來源：來源：基于藥品院外直接賠付規模估算；BCG、中再壽險、鎂信健康分析。產品7-肺癌等實體瘤億級賠付產品 5,000 萬（含）以上賠付產品 1,000 萬（含）5,000

43、 萬以下賠付產品 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）19 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）癌領域的部分藥品），商保渠道的整體賠付規模雖然較大，但是對該藥品的全量銷售額的支付貢獻相對較小。產品1-肺癌等實體瘤產品2-腦瘤產品3-淋巴瘤產品4-肺癌產品5-肺癌、肝癌產品6-肺癌產品7-肺癌等實體瘤產品8-罕見病產品9-罕見病產品10-白血病產品11-淋巴瘤產品12-淋巴瘤產品13-白血病產品14-罕見病產品15-結直腸癌產品16-罕見病產品18-罕見病產品19-多發性骨髓瘤產品20-白血病產品21-罕見病產品22-胃癌產品23-乳腺癌產品24-肺癌產品25-

44、乳腺癌024681012141618202224262830323436平均值平均值來源來源：基于藥品院外直接賠付規模估算；BCG、中再壽險、鎂信健康分析。賠付金額（萬元）產品17-乳腺癌圖 17|2023 年商業健康險 TOP25 產品理賠金額及商保滲透率統計 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 20 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）4 多元支付多元支付 發展迎來臨界點發展迎來臨界點 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）21 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）4.4.多元支付發展迎來臨界點多元支付發展迎來臨界點 總結前

45、文，商業健康險對創新藥支付在過去 3 年間有突出的發展，尤其是在惠民保和商業醫療險的支付上，集中體現在以下五個方面：l 覆蓋覆蓋變變廣廣：覆蓋藥品數量明顯增加，其中惠民保累計覆蓋 550 種藥品、商業醫療險覆蓋 441 種藥品，分別較 2020 年提升 6.5 倍和 2.4 倍。l 受受惠惠變變廣廣：2023 年 77 種疾病、43 種疾病的患者分別在惠民保、商業醫療險中獲得實際理賠，獲賠疾病數量比 2021 年翻倍。商業健康險的覆蓋實實在在體現到了患者的受益上。l 貢獻貢獻變大變大：支付比例明顯提升，尤其對于腫瘤創新藥，其賠付金額占市場銷售額比例，從 2019 年約 6%提升到 2023 年

46、的約 9%，而對于醫保外產品和院外購買產品，其支付比例更高。l 來源變來源變多多：隨著惠民保和商業醫療險支出的高速增長，商業健康險對創新藥的支付來源更加多元化。2023 年惠民保支出約占 20%，商業醫療險支出約占 30%。l 支支撐撐變強變強：18 款藥品的院外責任支付額超過 1,000 萬元，賠付額前 25 名的藥品中有 12 款藥品的商保支付金額占其總銷售額的 10%以上。商業健康險要成為創新藥更主要的支付支柱，還有諸多挑戰需要克服：、挑戰三 醫療與商保銜接卡頓 醫療機構對商保體系的 認知、銜接、合作機制不足 挑戰四 藥企與保司缺乏合作 醫藥企業對商保的需求 與現有供給不足、合作機制不明

47、確的矛盾 挑戰一 創新藥納入不足 商保產品創新藥保障 供給有待擴充，部分主流 商業健康險產品未納入 挑戰二 特藥責任凈費有限 特藥責任凈費相對有限，對創新藥保障的資源 傾斜程度有待加強 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 22 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）4.1.4.1.商保產品創新藥保障供給有待擴充，部分主流商業健康險產品未納入商保產品創新藥保障供給有待擴充，部分主流商業健康險產品未納入 百萬醫療險、惠民保是目前納入創新藥保障比較主流的產品形態。據中再壽險統計，目前市場主力在售百萬醫療險產品中，絕大多數都包含院外特藥附加責任（或以單獨附加險的形式供客

48、戶選擇）且以目錄形式管理特藥責任的范圍。截至 2023 年，惠民保產品中超 90%包含院外特藥保障責任，且大多以目錄形式管理。其他規模較大的商業健康險，比如企業補充醫療險，往往沒有包含特藥責任，對創新藥的納入不足。此外，帶病體人群的醫療和用藥需求巨大，但是目前針對帶病體的保險仍然處在探索階段，從參保數量和覆蓋疾病的多樣性上還比較有限，難以充分滿足帶病體人群的藥品保障需求。4.2.4.2.特藥責任凈費相對有限，對創新藥保障的資源傾斜程度有待加強特藥責任凈費相對有限，對創新藥保障的資源傾斜程度有待加強 據中再壽險統計，2022 年不同惠民保項目中約 3%-10%的賠付金額用于院外特藥責任。雖然與醫

49、療責任相比，創新藥賠付占比較低，但商保公司出于對產品整體可持續經營的考慮，對特藥責任的定價也趨于保守。在有限資源下，惠民保藥品目錄的擴容空間進一步縮小。商保公司區分醫療與特藥責任的賠付考核標準，在整體風控可控的前提下，合理調配醫療與特藥責任的費率。商業醫療險保費規模遠超惠民保，但限制健康體參保，基本排除帶病體。健康體人群發病率天然較低，出險人數有限。據估計，以百萬醫療險為代表的商業醫療險約 1%2%的賠付金額用于院外特藥責任。商業醫療險短期內對提升創新藥支付的價值有限，但隨著長期醫療險、專病險的發展，未來支付潛力可期待。2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）23 中國

50、商業健康險創新藥支付白皮書（2024）4.3.4.3.醫療機構對商保體系的認知、銜接、合作機制不足醫療機構對商保體系的認知、銜接、合作機制不足 醫療服務提供者（包括醫院、醫生）在商業健康險中的角色關鍵、意義重大。但在實踐中，醫療機構與商保公司存在諸多合作機制的缺失，可能會影響創新藥實際的充分使用和商保賠付。例如，商業健康險往往涉及較復雜的產品責任、理賠規則和賠付流程，醫院和醫生往往也不熟悉商保的相關理賠政策，因此在商保納入藥品的使用并不充分。此外，目前商業健康險的理賠以事后理賠為主，保險公司在患者就醫用藥過程中基本不參與，一定程度上也影響了根據患者的商業保險情況進行治療路徑和方式的選擇決策。因

51、此，亟需建立起醫療服務提供方參與商業健康險的規范性渠道和機制，建立商?；颊卟町惢\療意識，深化商保合作醫生群體的影響力，使得商業健康險產品使用流程更順暢，為廣大用戶提供高品質的醫療保障。4.4.4.4.醫藥企業對商保的需求與現有供給不足、合作機制不明確的矛盾醫藥企業對商保的需求與現有供給不足、合作機制不明確的矛盾 推動商業健康險升級解決創新藥支付問題需要醫藥企業與保險行業的深度合作、產業融合共創，但目前實踐表明醫藥企業在商業健康險實踐中的參與機制和路徑不明確。l 醫藥企業對商保認知度醫藥企業對商保認知度低低。醫藥企業和商業健康險公司屬于不同的行業，其業務模式、產品特點、市場環境等方面存在較大的

52、差異。同時，商業健康險市場的發展和變化速度較快，新的政策、產品和服務不斷涌現，醫藥企業可能難以跟上市場的變化，對商業健康險的認知也難以跟上市場的步伐。l 缺乏缺乏參參與與路徑路徑范式。范式。醫藥企業和商業健康險公司之間的直接合作經驗相對較少，缺乏合作的機會和經驗。因此雙方合作時缺乏統一的標準和規范，導致醫藥企業不清楚自身在合作中可扮演的角色，在參與時難以確定合作的路徑。l 缺乏缺乏長期長期合作規劃。合作規劃。雙方在合作過程中因缺乏長期規劃，導致合作目標不明確，難以實現長期的合作和發展。例如，雙方在產品開發、市場推廣等方面的戰略規劃存在一定差異，規劃步調不一致導致合作持續性受到挑戰。中國商業健康

53、險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 24 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）l 風風險管理機制不健全。險管理機制不健全。雙方在合作過程中缺乏完善的風險管理機制，導致無法及時發現和應對潛在的風險。例如，藥品安全風險、理賠風險等可能因為缺乏有效的風險管理機制而得不到及時處理，影響雙方的合作關系和參保者的利益。因此，亟需建立起醫藥企業參與商業健康險實踐的規范性渠道和機制，提高彼此合作的效率，通過結合雙方的專業知識和資源，可以開發出更符合市場需求的新型健康險產品。2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）25 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）5

54、見賢思齊見賢思齊，多元支付支持創新藥多元支付支持創新藥 發展本土化實踐發展本土化實踐 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 26 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）5.5.見賢思齊，多元支付支持創新藥發展本土化實踐見賢思齊，多元支付支持創新藥發展本土化實踐 根據完善多層次醫療保障制度的要求，提升多元支付機制對創新藥的支持力度，政府部門、保險行業和醫藥行業進行了諸多嘗試，我們將近年來具有參考意義的案例進行了整理。5.1.5.1.建立保險個賬專區，助力普惠健康險高效籌資建立保險個賬專區，助力普惠健康險高效籌資 2022 年 12 月 30 日，上海保險碼正式上線。

55、在原上海銀保監局組織推動下，由上海保交所牽頭，整合行業力量，共同開發完成了保險碼項目一期，上線了“一碼通查”和“一碼通?！钡裙δ?，支持社會公眾查詢個人名下保單以及選購普惠保險產品。2023 年 7 月，上海市政府發布進一步完善多元支付支持創新藥械發展的若干措施，第十條建議明確提出“推動在隨申辦-保險碼建設個人賬戶結余資金購買產品專區，方便投保人選擇產品、放心購買“。時隔三個月，2023 年 10 月在國家金融監督管理總局上海監管局、上海市醫保局、上海市大數據中心、上海市地方金融監督管理局的指導和支持下，上海保險碼二期功能發布，正式上線“醫保個賬專區”和“一碼通賠”兩項服務，這是平臺上線以來的首

56、次重大升級4。案例案例一一：上海上海探索探索建立醫保個賬專區建立醫保個賬專區 據上海市政府官網報道，在“醫保個賬專區”里，支持上海居民使用醫保個人賬戶結余資金購買商業健康保險。目前醫保個賬專區已上線平安健康滬兒保、交銀人壽癌癥醫療保險、孝行保防癌醫療保險、國壽財藥安心四款健康險產品，分別對兒童、癌癥醫療及癌癥創新藥進行保障。同時，“保險理賠”的服務范圍及功能進一步擴大。在前期已集成“滬惠?！崩碣r服務入口的基礎上，試運行交銀人壽、平安養老保險、中國人壽對應醫療保險產品的理賠申請入口。同時支持進度查詢、材料補充上傳等多項功能。4、上海保險碼二期功能發布【N】上海：上海市人民政府.2023 2024

57、 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）27 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）5.2.5.2.推動建立行業級商保藥品目錄，規范創新藥納入推動建立行業級商保藥品目錄，規范創新藥納入 2021 年 10 月 16 日，中國銀保監會辦公廳在關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見一文中，提出“探索建立商業健康保險藥品目錄和診療項目目錄”。5.3.5.3.部分地區嘗試部分地區嘗試公公開藥品目錄遴選機制，探索建立規范的藥品遴選機制開藥品目錄遴選機制，探索建立規范的藥品遴選機制 惠民保藥品目錄制定和調整是一個動態過程，需全面考量眾多因素，通過嚴謹、透明、公開的評審和遴選機制，確保

58、所納入的藥物能夠切實惠及參保人，滿足患者治療需求，提升治療效果及生活質量。醫保個賬專區 平安健康滬兒保 交銀人壽癌癥醫療保險 孝行保防癌醫療保險 國壽財藥安心 兒童 癌癥醫療 癌癥 創新藥 案例二：案例二：中國中國保險業協會保險業協會探索探索商保目錄商保目錄課題課題 在該指導意見之下，保險業協會牽頭啟動商保目錄研究工作，并于 2022 年 3 月發布商業健康保險目錄的標準制定與長期發展課題報告。據中保協官方披露，2023 年 3 月中國保險行業協會健康險專委會就商保目錄二期項目工作成果征求與會委員的意見，并于 5 月發布報告。目錄二期工作在一期理論研究的基礎上，以“搭建體系框架、明晰發展路徑、

59、尋找落地方案”為目標，通過國際經驗與國內現狀比較分析以及業內外專家訪談，提出了我國商保目錄的定位、價值目標、組織保障、實施路線等方面的建議，并初步制定了第一階段試點方案。中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 28 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）案例三：案例三：紹興、福建等地紹興、福建等地藥品目錄遴選機制藥品目錄遴選機制探索探索 我們發現部分地區的惠民保藥品目錄遴選機制初具雛形。據福建惠閩寶公開信息，由福建省保險行業協會及福建省社會醫療保險協會在新項目啟動前聯合發布特定高額藥品遴選原則，原則明確提出藥品準入需滿足的六項條件。據紹興越惠保公開信息，共保體發布了

60、高額外購藥品遴選的通知，通知公開了藥品遴選需遵循“優先原則”、“周邊城市參考”、“藥品替代性”三個維度的規則，并提出了藥品納入目錄后的退出機制，將國家醫保目錄談判的影響因素納入考慮，確保目錄內藥品與國家醫保的有效銜接。不同于商業醫療保險，在制定惠民保藥品目錄時，除了需要充分考慮藥物的有效性、安全性以及患者的實際需求外，惠民保還需兼顧普惠性、公平性的特質。所以，建立公開、規范、嚴謹的藥品遴選機制，有助于商保機構在藥品目錄惠及面及基金可持續性之間取得平衡。5.4.5.4.創新藥支付方式創新，特藥直付極大提高用戶理賠體驗創新藥支付方式創新，特藥直付極大提高用戶理賠體驗 據統計，鎂信健康累計為 170

61、+惠民保項目提供藥品服務，超 80%已實現直付，惠民保特藥責任出險用戶可憑短信領藥碼到線下指定 DTP 藥房完成領藥，無需事后理賠。案例四：案例四：特藥直付已成為惠民保項目的標配服務特藥直付已成為惠民保項目的標配服務 2024 年，鎂信健康在前期技術基礎上升級迭代，實行“定人、定額、定向”方案，定人即基于領藥人與被保險人的實名認證信息生成二維碼，定額即限制每個領藥人綁定的被保險人數量，定向即實現被保險人、領藥人、領藥藥店及藥品等關鍵理賠信息的全流程監控。前端將直付申請入口與惠民保官方公眾號連接，后端與保司理賠系統、DTP 藥房系統打通，實現用戶一站式理賠、申領、查詢藥品信息。在能有效識別、預警

62、和控制風險的基礎上，極大提升用戶理賠體驗。除了藥品直付，醫療服務、普藥折扣、線下消費醫療等惠民保場景下的支付行為將逐步成為探索方向，實現惠民保用戶全場景的理賠直付。2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）29 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）5.5.5.5.全病程管理系統促進商保、藥企與醫療系統的有效銜接全病程管理系統促進商保、藥企與醫療系統的有效銜接 隨著商業健康險市場趨近飽和及續保限制政策出臺，健康險市場進入存量競爭時代。在存量競爭中提高競爭力，對商保公司在產品品質、用戶服務上提出了更高要求。隨著理賠用戶積累，給保司的定損控費能力也帶來挑戰。針對部分單病種

63、領域，鎂信健康搭建全病程管理系統，通過自有商保醫生網絡為患者匹配領域內知名專家資源，降低患者輾轉就醫的時間成本和病情貽誤的風險。對保司而言，全病程管理降低了對患者輾轉就醫產生的重復醫療費用的支付，為保司提供了有效的控費抓手。對患者而言，提供專病專案服務保障了離院后的醫生溝通，并基于實際需求提供找藥、送藥、術前安排、理賠直付、墊付等貫穿疾病全程的診療和保險支付服務。藥品直付 醫療服務 普藥折扣 線下消費醫療 用戶全場景理賠傳統購藥 案例五：案例五：鎂信健康某鎂信健康某個個患者患者全病程全病程管理項目管理項目 特藥直付 事后理賠 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 30

64、 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）6 共融共通共融共通，共建共享共建共享：開啟多元支付開啟多元支付新新征途征途 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）31 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）6.6.共融共通共融共通，共建共享共建共享：開啟多元支付開啟多元支付新新征途征途 綜上所述，多元支付支持創新藥發展在近年來取得了一定進展，商業健康險對創新藥的支付貢獻正在穩步上升，但是商業健康險支付占比仍然比較有限。從患者需求和生物醫藥產業發展的角度，多元支付體系還應該發揮更重要的作用。如何能夠進一步強化創新藥多元支付機制、強化商業健康險作為支付方的角色，我們提出

65、以下倡議：l 在產品創新在產品創新層面層面，構建多層次的商業健康險產品體系，提升對創新藥的多元覆蓋程度。例如在惠民?，F有產品基礎上提供多層次的普惠保險產品供給，通過責任分級、費率分組等形式，設計針對不同人群需求的多元保障產品，適度在部分產品中提高特藥責任的凈費水平，提升創新藥的覆蓋面和待遇水平；積極引導帶病體保險產品的發展，探索通過補貼機制、規范帶病體保險經營和推出專項政策等方式為帶病體保險保駕護航。l 在籌資支持方在籌資支持方面面，充分利用個賬支付和稅優政策等支持政策，鼓勵商業健康險產品覆蓋創新藥品。加大個賬和稅優產品和平臺的宣傳推廣的力度，借鑒惠民保產品的宣傳推廣模式，擴大人民群眾的認知度

66、，激發潛在需求，提升個賬支付、稅優、補貼等支持政策的落地轉化效果。中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 32 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）l 在目錄納入在目錄納入層面層面，建議在政府指導下建立行業級別的商保支付管理規范，對標基本醫保逐步建立商保領域的“兩定三目錄”。建立創新藥械的遴選和動態調整制度，明確遴選和調整的原則、機制和主體，確保創新藥械的合理選用。針對使用稅收優惠和個人賬戶支付的健康險產品，建立明確的藥品目錄制定的指導方針。探索商保目錄內創新藥品的醫保支付方式除外制度（例如豁免 DRG/DIP 和藥占比等考核），以更好地引導商業健康險對于創新藥的

67、支付力度。l 在在服服務銜接務銜接層面層面，建議優化商業健康險與醫療機構的銜接和協作機制，加強創新藥的商保賠付政策、流程等在醫院和醫生的宣傳力度，提高商保創新藥的進院和使用效率。建立數據平臺，對接醫保和院內結算數據，對于醫療機構院內創新藥品的商保賠付情況進行全面準確的統計。建立一站式結算平臺，簡化商保的理賠流程，提升參保人員對商業健康險的認知度和滿意度。l 在支付方式在支付方式層面層面，探索醫藥企業與保險公司的支付模式創新，共同解決患者的支付困難。對于賠付風險不明確或費用較高的相關藥品，如高額腫瘤藥品、超級罕見病用藥、慢性病特藥等，共同探索信息共享和風險共擔的機制，解決保險行業和醫藥行業信息不

68、對稱、合作模式不清晰的瓶頸。l 2024 年 2 月 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）33 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）關于作者關于作者：韓世韓世明明 波士頓咨詢公司（BCG）董事總經理 張張 楚楚 中國人壽再保險有限責任公司產品開發部總經理兼產融創新事業部總經理 王王明明彥彥 中國人壽再保險有限責任公司產品開發部總經理助理 李李 霖霖 中國人壽再保險有限責任公司大數據服務部高級副經理 馮馮 昊昊 鎂信健康首席創新官 郎郎立立良良 鎂信健康高級副總裁 曾春陽曾春陽 鎂信健康副總裁 編寫組成員：倪 瑤、顧健俊、蔣 超、甕佳佳、陳玉杰、佟仁博 致致 謝：謝：感謝在本次研究報

69、告中為我們提供前沿洞見的伙伴（排名不分先后）：復旦大學風險管理與保險學系主任 許閑教授 波士頓咨詢公司醫療健康分析團隊 中國人壽再保險有限責任公司產品開發部及大數據服務部 如需獲得本報告的詳細資料，請發送郵件至：om 如需了解更多相關企業介紹，請關注企業官網微信賬號：鎂信健康官微 BCG 官微 中再壽險官微 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 34 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）關于關于 MMededMMindind：MedMind是鎂信健康開發的商業健康險創新藥械的綜合數據庫，覆蓋已上市惠民保和商業醫療險產品情況、藥品納入和理賠數據和分析，定期發布商業健康險創新藥支付洞察報告 如您想獲得 MedMind測試賬號，請與相關客戶經理聯系。中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）2024 年 2 月 36 中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）