麥肯錫：奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局（2022）（44頁）.pdf

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1、2022年6月奮楫正當時： 中國商業健康險的挑戰與破局奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局1目錄序言： 前程有日月，奮楫競千帆第一章 審視現狀商業健康險面臨的深層次挑戰1.1 政策支持下的商業健康險增長空間廣闊1.2 商業健康險在醫療支出中發揮的保障作用仍非常有限第二章 剖析困局供需存在結構性錯配2.1 供需錯配無法有效激發市場需求2.2 保險公司核心能力建設仍有不足2.3 三大破局方向第三章 解鎖未來健康險企業的破局之路3.1 從核心診療全面延伸，探索醫險融合新模式3.2 以風險管理為中心，構建精細化保險營運體系3.3 圍繞客戶需求和體驗，重塑產品設計銷售全流程59221奮楫正當時：中國商

2、業健康險的挑戰與破局2在中國多層次醫療保障體系之中 ， 商業健康險無疑可發揮重要的補充作用， 政府和行業也一直對其寄予厚望。 過去10年間， 中國商業健康險保費收入年均復合增長率達到33%， 增速為壽險、 財險等其他險種的23倍。 中國商業健康險迎來前所未有的發展機遇和戰略窗口期。然而， 盡管政府大力支持、 企業積極布局、 居民意識逐漸加強、 產品形態日益多樣， 時至今日， 由商業健康險承擔的保障在全國醫療總費用支出中仍然非常有限。 2020年中國直接醫療支出1約為4.3萬億元人民幣， 其中醫保支出為2.1萬億， 個人支出為2萬億， 而商業健康險賠付僅為0.2萬億元 （約占直接醫療支出的5%）

3、 ?？梢娚虡I健康險尚未有效減輕居民的就醫負擔， 其潛在市場空間極為廣闊。綜觀供需兩端， 我們發現中國商業健康險面臨三大根本性挑戰：挑戰一： 居民對商保的觀念意識和需求尚未廣泛形成。 中國人均醫療健康支出相對較低，且醫療支出呈長尾分布， 造成個體層面對潛在的醫療負擔缺乏應有的重視。 加之對基本醫保報銷范圍的限定認識不足， 大量居民沒有補充購買商業健康險的意識和動力， 以對沖醫療支出負擔。挑戰二： 市場供給未能充分挖掘潛在需求。目前主流健康險產品存在著“保健康人， 不保非標體”、 “保短期不保長期”、 “保醫保內， 不保醫保外”等供需錯配現象， 最需要保障的人群反而難以有效參保。 根據我們的測算，

4、 中國老年人和帶病人群的醫療支出在總醫療支出中占比高達60%， 但這部分人群的商保保費在商?？偙ＹM的占比僅約5%。挑戰三： 保險公司核心能力存在不足。 因經營時間短、 數據積累不足， 同時受限于中國醫療服務供給端發展不充分等問題， 目前保險公司普遍缺乏與醫療服務體系深度融合、 精細化風險分層與管控、 精準捕捉客戶需求等核心能力， 導致其難以持續推出有效的產品，未能有效激發市場需求。除此之外， 中國醫療系統自身的一些特點也為商保發展帶來了挑戰。 譬如， 基本醫保的參保人群與商保的保障人群存在大量重疊， 保障待遇邊界不清晰； 醫療服務提供方以分散的公立醫院為主， 商保公司對其影響力有限； 醫療健康

5、數據基礎仍然相對薄弱， 且缺乏整合的結構化數據平臺等。中國商業健康險如何實現跨越式發展？ 借鑒成熟市場的發展歷程， 我們提出三大破局思路， 以供各方參考：1 直接醫療支出定義為用于支付藥品、 醫療產品與服務的直接支出， 不包括衛生總費用中的非醫療直接支出 （如政府對醫院和基層機構的財政補助與行政管理事務支出、 計生事務支出、 醫保和商保結余、 社會辦醫支出、 社會捐贈援助等） 。序言： 前程有日月 ，奮楫競千帆奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局3一、 醫險融合， 提價值險企深度參與融入醫療健康系統， 以“產品+服務”為組合拳， 吸引客戶購買與之綁定的保險產品； 保險產品引入優質醫療健康服務

6、， 依托醫療健康場景持續創造客戶觸點， 精準銷售定制化保險產品； 對客戶進行實時的健康追蹤和醫療干預， 減少疾病發生、 降 低賠付支出。二、 科技賦能， 增效率將前沿科技應用于保險價值鏈各個環節。 從前端看， 基于大數據的用戶標簽體系、 智能保險產品推薦等技術， 深入挖掘健康險客戶需求、 提高渠道效率。 從后端看， 利用高精度風險識別、 智能理賠核賠等技術， 降低兩核風險、 提高賠付申請處理效率。三、 多方合作， 擴覆蓋以政府鼓勵的渠道為流量入口， 低成本、 高效率獲取新客戶 ， 并針對新客戶進行二次開發。同時通過與各方合作積累醫療數據， 進行用戶分層與管理、 加強風險識別與管理?！扒俺逃腥赵?/p>

7、， 奮楫競千帆”。 放眼未來， 我們相信中國商業健康險市場定會“百舸爭流千帆競”之勢。 在當前的市場環境下 ， 本文針對中國商業健康險企業在發展過程中的普遍困惑與挑戰， 圍繞“從核心診療全面延伸， 探索醫險融合新模式”、 “以風險管理為中心， 構建精細化保險營運體系”、 “圍繞客戶需求和體驗， 重塑產品設計銷售全流程”這三大主題，參考國內外最佳實踐經驗， 為保險公司如何構建核心能力， 搶先布局， 引領市場發展， 提供破局思路。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局4奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局5第一章審視現狀商業健康險面臨的深層次挑戰1.1 政策支持下的商業健康險增長空間廣闊1， 商

8、保增長迅速： 截至2020年， 商業健康險在中國全年總保費收入中的占比從2013年的7%迅速增長到18%， 成為繼壽險與財產險之后的第三大險種， 其年均復合增長率為33%，為其他險種的23倍 （見圖1） 。 由于受線下代理人規?？s水及車險綜合改革等影響， 壽險及財產險增速預計將進一步放緩， 健康險保費占比則有望進一步提升。2， 政策大力支持： 為提高居民醫療保障水平，減輕就醫負擔， 中國政府構建了“多層次醫療保障體系”頂層設計， 包括以醫療救助構成的“托底層”， 以基本醫療保險構成的“主體層”， 以商業健康保險、 醫療互助、 慈善捐贈共同構成的“補充層”， 并進一步明確商業健康險為國家醫療保障

9、體系不可或缺的組成部分。 在頂層設計和原則指導的基礎上， 政府自2012年以來出臺 了 一系列支持性政策， 在具體執行層面推動商業健康險的切實發展， 包括鼓勵商保公司經辦城鄉居民大病保險， 提高資金運營效率；推出城市定制普惠型商業醫療險 （惠民保） 標準規范， 提升商保參保率； 探索商保目錄， 推動商業健康險的標準化與專業化發展等。近年來， 隨著人口老齡化提速， 居民的醫療健康需求日益旺盛。 商業健康險無疑可在中國醫療保障體系中發揮重要補充作用， 政府和行業也一直對其寄予厚望。 過去10年間， 中國商業健康險保費收入年均復合增長率達到33%。 然而，盡管政府大力支持、 企業積極布局、 居民觀念

10、意識逐漸加強、 產品形態日益多樣， 時至今日， 由商業健康險承擔的保障在中國醫療總費用支出中仍然非常有限。 2020年中國直接醫療支出約為4.3萬億元， 而商業健康險賠付僅占約5%，距離真正發揮醫保補充作用仍有很長的路要走。 如何推動商業健康險高質量發展、 有效減輕居民的醫療負擔， 成為行業需要共同攻克的重大課題。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局63， 企業積極布局： 在市場機遇的催化下 ， 各類企業 （包括本土險企、 跨國險企、 互聯網科技企業、 健康險第三方服務公司TPA和創新支付企業） 紛紛進入商業健康險市場， 多維度積極布局。 譬如， 推出專病險、 家庭險、 長期醫療險等人群覆蓋

11、更廣、 保障時間更長的創新型產品， 從傳統的代理人渠道擴大至互聯網平臺、 保險中介等多元化銷售渠道， 利用大數據及AI等智能科技手段加強保險核心技術與能力， 不斷升級慢病管理、 藥品配送、 健康監測等醫療及健康管理服務， 快速推動商保的普及與創新。1.2 商業健康險在醫療支出中發揮的保障作用仍非常有限盡管增長迅速， 但商業健康險的賠付支出僅占中國直接醫療支出的約5% （見圖2） 。 醫保支出貢獻了醫療總費用的半壁江山， 同時個人自付占比達46%。 商業健康險尚未對醫保形成足夠補充， 未能有效減輕居民的就醫負擔。具體來看， 在2.2萬億元人民幣的非醫保支出中 ， 商保賠付支出占比僅達10% （約

12、2200億元） ， 且集中在中青年人群的重疾類賠付 （見圖3） 。 商業健康險對輕疾、 慢病及老年人群的保障明顯不足， 其賠付支出僅占非醫保支出的7%左右 （以補充型醫療保險及高端醫療險為主） ， 疾病覆蓋存在巨大的市場空白?？偠灾?， 當前中國商業健康險市場發展面臨深層次挑戰： 一方面， 政府大力支持、 企業積極布局、 產品形態日漸豐富， 商業健康險得以快速發展； 另一方面， 商業健康險賠付支出只占直接醫療支出的5%且集中于重疾， 有很大的提升空間。 深入理解當前困局背后的根因將為健康險公司捕捉未來市場風口、 搶占市場先機、引領市場發展提供有益的借鑒與啟示。! 14.31.10.93.70.

13、60.8201314#0.40.70.2$%&()#0.20.83.1151.70.9*+#162.11.20.41.0172.10.51.1182.30.71.21.3192.42020,-#0.14.52.02.43.81.7!#$%&(./0$12201320203344335566778899:14%33%14%10%*+#;?7%8%10%13%12%14%17%18%!#$%&()*+,-./奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局7! 2)*+,-./001./0$12A % 1. 0123456789:;65406540KKMMOOPP33QQ202033RREE;CCDDSST

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15、在結構性錯配商業健康險的發展現狀與困局在不同客群中的表象與成因均有所差異。 目前市場上購買商業健康險主要有兩類客群： 一是尋求醫療支出保障的客群， 二是追求優質醫療服務的客群。對前者而言， 商保最重要的功能是對沖醫療支出風險， 減輕醫療費用壓力； 而后者則更傾向于通過購買商保獲得更好的就醫環境、 更優的就醫服務、 更快的就醫流程。針對尋求醫療支出保障的客群， 有三大原因導致健康險發展不充分：1. 從需求端來看， 中國商業健康險的市場需求尚未得到充分挖掘。 醫療費用成本總體較低、 災難性醫療支出概率較小， 導致居民購買商保的意愿不夠， 動力不足。 同時， 受限于市場教育， 大多數居民對基本醫保的

16、保障范圍以及商保的額外保障功能缺乏應有的了解。2. 從供需匹配來看， 當前市場產品供給無法有效激發潛在需求。 目前主流健康險產品普遍存在“保健康人不保非標體”、 “保醫保內不保醫保外”、 “保短期不保長期”等錯配現象， 最需要得到保障的人群往往難以有效參保。3. 從供給端來看， 為規避賠付風險， 保險公司核心能力不足導致其不得不主觀篩選可保人群。 因商業健康險經營時間短、 數據積累不足， 受制于中國醫療服務供給端發展不充分等原因， 目前保險公司普遍缺乏與醫療服務體系深度融合、 精細化風險管控、 精準捕捉細分客戶需求等核心能力， 導致其從源頭上難以開發出激發市場需求的產品。針對追求優質醫療服務需

17、求的客群， 雖然越來越多的居民愿意為醫療服務升級付費， 但此類需求數量仍然有限， 未能有效擴大商業醫療險規模。 中國高端醫療服務在整個醫療服務市場中所占份額不足1%2。 究其原因， 從支付能力上看， 高收入的高端醫療消費人群占中國總人口的比例較低； 從支付意愿上看， 中國高端醫療服務供給不足， 公立醫院仍是絕大多數居民尋求醫療服務的首選。除此之外， 中國醫療系統自身的一些特點也為商保發展帶來了挑戰。 譬如， 基本醫保的參保人群與商保保障人群大量重疊， 保障待遇邊界不清晰； 醫療服務提供方以分散的公立醫院為主， 商保公司對其影響力有限； 醫療健康數據基礎相對薄弱， 且缺乏整合的結構化數據平臺等。

18、奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局103 醫療險賠付率， 即醫療險賠付支出/醫療險原保費收入， 不包含重疾險。當前市場上已有的健康險產品無法充分捕捉并滿足不同人群的需求， 供需錯配主要體現在以下三大方面：1. 保健康人， 不保非標體： 目前市面上的主流產品大多僅允許無既往癥、 65歲以下的健康群體參?；蚴状瓮侗?， 導致最需要得到醫療保障的人群在商保產品選擇上十分有限， 產品主要為惠民保、 團險性質的企業補充醫療險和高端醫療險等。 而對比非標群體的醫療支出及商業健康險保費規?？砂l現， 商保在對這部分人群的保障存在巨大缺口： 盡管老年人以及帶病人群的醫療支出占比高達60%， 但由于適用的商保產

19、品有限， 該類人群貢獻的商保保費占比僅為5%左右 （見圖4） 。對比美國、 澳大利亞等國可發現， 發達國家商業健康險對非標群體的覆蓋面更廣 ，普遍允許既往癥人群以及老年人參保。政府在其中起到了非常重要的推動作用，例如美國政府要求商保公司不得以既往癥等原因拒保， 且需承諾續保； 澳大利亞政府為老年群體提供額外商保補貼。 發達國家商保的人群覆蓋率平均達到約55%， 賠付率達到70%90%； 相比之下 ， 中國覆蓋率不足30%， 賠付率約60%65%3， 非標體人群的覆蓋與保障能力亟需提高。2. 保醫保內， 不保醫保外： 國內的商保產品目前主要圍繞醫保保障范圍進行設計， 在賠付責任上與醫保高度重合，

20、 未能形成對醫保的有效補充 （見圖5） 。 在主流的商業健康險產品中 ， 僅部分百萬醫療、 高端醫療、惠民保以及少量的特藥險、 專病險可支付醫保外藥品， 但這些險種的總體保費占比較小， 對醫保目錄外的醫療費用保障覆蓋仍存在較大空白。3. 保短期， 不保長期： 目前商業醫療險 （不含重疾險） 多以一年期產品為主， 少見保長期， 甚至保終身的保險產品。 2020年4月，中國銀保監會發布 關于長期醫療保險產品費率調整有關問題的通知 ， 通過細化費率調整的相關規定， 解決困擾長期醫療險發展的制度障礙， 引導險企開發銷售長期醫療保險產品。 隨后， 多家保險公司相繼推出相關產品， 截至2021年10月，

21、共有8家公司推出超過25款費率可調的長期醫療險產品。 然而， 我國長期醫療險目前仍處于初步發展階段， 以保證5年以上續保的百萬醫療險為主， 其2020年保費規模僅約30億元，占百萬醫療險總體份額約5%， 占商業醫療險總體市場份額僅1%左右。 長期醫療險仍有很長的路要走。2.1 供需錯配無法有效激發市場需求奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局11圖 4中中年年人人(4564歲)2020年年中中國國醫醫療療支支出出及及商商保保保保費費0.61.20.42.02.17.91. 帶病人群指重癥和慢性病患者2. 此處指2020年全國全年齡段醫保、商保、個人支付醫療支出總和，約4.3萬億元人民幣3. 包

22、含重疾險、補充醫療險、百萬醫療險、惠民保、高端醫療險資料來源：銀保監會年鑒；麥肯錫全球研究中心；麥肯錫分析人人口口數數量量億人人人群群老老年年人人(65+歲)年年輕輕人人(20%5%5%20%帶帶病病人人群群總總計計14億億人人全全年年商商保保保保費費%，億元人民幣主主要要覆覆蓋蓋的的商商業業健健康康險險產產品品惠惠民民保保（最新產品基本已放開年齡限制）允許參保全全部部商商保保3團險性質的補補充充醫醫療療及及高高端端醫醫療療險險惠惠民民保保（同老年人帶病群體）惠惠民民保保（目前約50%產品允許帶病人群投保，未來有望全面放開）允許參保全全部部商商保保3團險性質的補補充充醫醫療療及及高高端端醫醫療

23、療險險惠惠民民保保（同老年人帶病群體）全全年年醫醫療療支支出出23%5%(10002000億元)0.1%(0.5億元)約10%(30005000億元)約30%(約2,500億元)約25%(11.5萬億元)3%5%(300400億元)約20%(近1萬億元)0.1%(12億元)約30%(約1.5萬億元)約65%(約5,000億元)5%10%(20004000億元)約1%(100200億元)約約4.3萬萬億億元元約約8千千億億元元帶帶病病人人群群及及老老年年群群體體的的保保障障缺缺口口明明顯顯：醫療支出2.53萬億元，占比約約60%約約5%商保保費約500億元，占比vs.奮楫正當時：中國商業健康險的

24、挑戰與破局122.2 保險公司核心能力建設仍有不足出現當前商業健康險供需錯配的主要原因在于 ， 保險公司在風險管控、 消費者洞見、 醫療服務融合等三方面的核心能力存在不足。1. 風險管控能力不足： 首先， 保險公司健康險經營時間短、 經驗數據積累不足， 同時受制于中國醫療服務供給端體系問題， 缺乏系統性、 可信賴的醫療健康數據。 其次， 險企目前主要以拒絕高風險人群投保來規避風險， 尚未建立深度的數據挖掘和整理能力， 對既有數據也難以有效加以利用， 挖掘潛在價值。 兩大因素疊加之下 ， 險企在產品設計定價和核保核賠方面缺乏科學性和精準性。2. 客戶需求把握不夠： 大部分險企目前未能對客群進行精

25、準細分， 無法形成個性化客戶畫像和構建豐富用戶標簽， 難以有效識別和滿足不同客戶需求。 缺少精準的人群風險分層和管理能力， 導致險企難以針對特定人群設計定制化產品， 造成目前在售的健康保險責任和可投保人群高度相似，產品同質化嚴重、 價格競爭激烈等現象。3. 醫療服務融合不深： 保險公司在兩個維度上仍缺少與醫療體系的深度融合： （1） 沒有參與健康管理服務， 更注重事后理賠， 未深度參與客戶事前的疾病風險預防和事中的疾病康復管理， 無法有效獲取并留存客圖 5中中國國醫醫療療保保障障體體系系圖圖示示資料來源：麥肯錫分析年年度度醫醫療療費費用用年度報銷上限免賠額基基本本醫醫療療保保險險報報銷銷目目錄

26、錄外外的的自自費費部部分分（如如高高價價藥藥、高高端端私私立立醫醫院院、失失能能護護理理等等）免免賠賠額額以以下下的的自自付付費費用用自自付付費費用用（通通常常占占這這部部分分醫醫療療費費用用的的040%）超超出出年年度度報報銷銷上上限限的的自自付付費費用用基基本本醫醫療療保保險險報報銷銷（通通常常是是60%100%的的治治療療費費用用）基基本本醫醫療療保保險險報報銷銷目目錄錄內內基基本本醫醫療療保保險險報報銷銷目目錄錄外外2高高端端醫醫療療險險1社社保保補補充充醫醫療療險險3百百萬萬醫醫療療險險6專專病病險險5城城市市惠惠民民險險4特特藥藥險險保保障障范范圍圍示示意意0重重疾疾險險不不適適用

27、用奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局13戶 ， 未能降低保險賠付概率及風險； （2）缺乏醫療保險網絡銜接， 作為醫療服務支付方， 險企無法與醫療服務提供方建立有效的合作機制， 缺少對醫療服務標準及流程的掌握， 難以對患者就醫行為的必要性及費用支出規模進行評估， 導致醫療費用管控難、 效率低。 2.3 三大破局方向面對商保需求挖掘不充分、 險企核心能力有待提升所帶來的供需錯配難題， 中國商業健康險市場若想突出重圍， 實現跨越式發展， 可考慮從三個方向破局 （見圖6） 。1. 醫險融合， 提價值： 險企深度參與健康管理并融入醫療健康系統， 以“產品+服務”為組合拳， 捕捉高值客群、 提升盈利水

28、平。 （1） 尋差異， 引流保單新客： 引入高端就醫資源、 專屬服務體驗等優質醫療健康服務， 將其作為“引子”吸引客戶購買與之綁定的保險產品； （2） 增黏性， 創造二次加保：依托醫療健康服務場景持續創造客戶觸點， 通過及時捕捉和識別客戶多元化的需求， 精準銷售定制化保險產品和服務解決方案； （3） 促健康， 降低賠付成本： 通過對客戶進行實時健康追蹤和醫療干預， 引導客戶培養良好的生活方式和用藥習慣， 減少疾病發生， 緩解病情惡化， 從而降低賠付率和賠付額。! 6#)AABBCCDDEEFFGGHHIIJJ22KKLLMMNNOOPPQQRR77rrssAAfP-t$YrsuSX3$VnM$

29、YA|k7A“”#EE#774;#-tHfiflT4E*+A-t+7A_YAFGwA“88:hV$A;#!#$u”#%&V;H:A“()*+A,-./0011FFGG*+#!#$%+,-./奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局142. 科技賦能， 增效率： 將前沿科技應用于保險價值鏈各個環節， 優化用戶體驗、 提升運營效率。 從前端看， 基于大數據的用戶標簽體系、 智能保險產品推薦等技術， 有利于險企深度挖掘客戶需求、 提高渠道效率； 從后端看， 高精度風險識別、 自助理賠、 智能核賠等技術， 能夠降低兩核風險、提高賠付申請處理效率。 相較壽險、 財險等險種， 健康險具有高頻率、 低件均等特

30、點， 使用科技手段能帶來的潛在效益增值也更加明顯。3. 多方合作， 擴覆蓋： 以政府鼓勵的渠道作為流量入口， 擴大客群覆蓋、 再造核心能力。 （1） 獲客擴覆蓋： 首先， 雖然普惠型產品保單盈利性較低， 但險企可借助政府宣傳渠道， 低成本高效率獲取大量新客戶；其次， 險企可對新客戶進行二次開發， 結合客戶所處生命周期以及特定需求， 向其交叉銷售定制化、 高價值的保險產品。 （2） 獲數建能力： 與政府形成深度合作， 推動保險公司積累更細更廣的醫療數據， 有利于加強客群分層與管理、 風險識別與管理等方面的核心能力。整體來看， 中國商保市場有三個破局方向， 且都對險企相應領域的現有資源和能力提出了

31、要求， 保險公司宜根據自身資源稟賦， 選擇適合的發展路徑。 一是要深化醫險融合。 保險公司需要具備足夠的資產實力和戰略決心， 要能通過自建或合作的方式長期布局醫療健康生態圈， 中小險企則應從細分服務領域切入，深耕細分市場的差異化創新； 二是要實現科技賦能。 保險公司需要具備行業領先的大數據、 AI、 云計算等科技創新能力， 才有可能將最新的科技手段持續應用在保險運營環節， 實現科技賦能； 三是要借助政企合作。 保險公司需要積極參與政府合作項目， 并準備好承擔相應的社會責任。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局15新加坡： 政商合作拓寬醫療需求覆蓋面新加坡實施全民醫保制度， 但政府出資的醫保保

32、障范圍有限， 主要體現在四個方面： （1） 設置15002000新幣的免賠額；（2） 設置15萬新幣的年度報銷上限； （3）設置自付比例， 普通病房醫療自付比例在3%10%， 而高級病房及私立醫院的自付比例通常大于50%； （4） 規定報銷范圍， 不包括救護車費用、 疫苗及消費醫療 （如牙醫、 醫美、 生殖健康） 等項目。因醫保保障存在缺口， 在新加坡高昂的醫療費用下 ， 商保行業衍生出兩類嫁接在醫保體系上的主流商保產品， 對醫保的保障范圍和賠付比例形成補充。 一是綜合健保計劃 （Integrated MediShield Plan） ： 最常見的商業健康險類型， 可以提高高級病房賠付比例與報

33、銷上限， 并增加醫保目錄外的報銷項目 （如住院前后的治療、 器官移植等） ，約70%的居民購買這一產品； 二是附加險（Rider） ： 需在購買綜合健保計劃的基礎上疊加購買， 主要目的是進一步降低免賠額和自付比例， 同時增加醫保目錄外的醫療服務 （如中醫、 長期護理等） ， 約35%的居民購買這一產品。 除此之外， 另有約5%的居民購買獨立于醫保系統的純商業健康險產品， 主要為非新加坡公民或有高端或特殊醫療需求的人士。在醫保財政壓力下， 新加坡政府通過積極發展與企業合作， 鼓勵商保發展， 以拓寬醫療需求覆蓋面： 其一， 新加坡政府為商保產品開放了醫保個賬的支付方式， 居民可以使用醫保賬戶為個人

34、及家庭購買綜合健保計劃。 據統計， 約80%商保保費來自醫保個人賬戶； 其二， 政府在衛生部官網列出了7家授權銷售“綜合健保計劃”的商業保險公司及其產品， 依托官方渠道宣傳指導居民購買商業健康險產品； 其三， 為 了避免民眾過度醫療， 減少商保公司虧損， 政府頒布政策規定附加險不再提供100%的報銷， 用戶需要自付至少5%， 為商保公司提供了利益保障。 盡管保險公司與政府合作的普惠型產品利潤有限， 但由此獲得的大量客戶 ， 為險企帶來了額外交叉銷售壽險、 產險和向上銷售商業附加險等產品等機會。面臨醫保覆蓋人群廣 ， 保障范圍有限的相似壓力， 中國可從新加坡政府與險企在商業健康險的合作模式中有所

35、借鑒。 當前政企合作模式已展開初步探索與嘗試， 尤其是惠民保產品取得了階段性成效。 展望未來， 中國健康險公司如何綁定政府渠道， 開發嫁接在醫保體系的商保產品， 共同培養和提升民眾的商保意識， 將成為中國健康險市場實現量變的關鍵所在。國際健康險體系案例一奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局16美國： 以醫險融合打造醫療支付 閉環美國是發達經濟體中少有的沒有實行全民醫?；驀倚l生服務制度的國家， 其醫療保障體系以商保為主導， 政府僅在商保市場機制失靈時介入， 通過社保進行補充。 截至目前， 超過55%的美國人選擇投保商業健康險 （其中雇主險占比49%，個人險占比6%） ， 而社會醫保僅覆蓋了約

36、35%的人口， 其中針對老年人的“Medicare計劃”覆蓋14%， 針對低收入人群和殘疾人的“Medicaid計劃”覆蓋20%?？v觀美國商業健康險發展歷程， 管理式醫療是其蓬勃發展的前提， 核心在于將醫療服務提供方和支付方的利益與風險綁定， 共同推動醫療服務管理的標準化， 從而實現保險精準控費、 用戶黏性提升。 管理式醫療保險占美國商保市場總保費規模的99%， 而純報銷賠付型產品僅占1%。 在此背景下 ， 美國健康險市場衍生出三大類型的險企， 根據自身的資源與稟賦， 各自從不同的路徑切入， 最終均實現醫險融合。第一種路徑是“從險到醫”， 美國領先險企基于豐富的保險客戶資源， 向醫療方向發展，

37、 構建起共享利益及風險的醫療網絡， 以期達到控制賠付、 服務升級的目的。 例如，美國聯合健康 （United Healthcare） 是全美最大的健康險公司， 也是全美最早開始探索管理式醫療的保險企業之一， 通過簽約、收購、 自建等三種方式積累了優質線下醫療資源， 共簽約超過6500家醫院和130萬醫護 人員， 并自營240家社區醫院和200家流動手術中心/醫院。 大型險企采取“從險到醫”的模式， 主要是依托自身龐大的客戶基數， 能夠為醫療機構輸送客源， 讓其有意愿與保險公司進行深度利益綁定； 同時， 這類保險公司通常擁有雄厚的資產實力， 能夠長期投資， 搭建醫療服務網絡。第二種路徑是“從醫到

38、險”， 大型醫療服務集團結合自身醫療資源推出健康險產品， 以得到額外的保費收入及穩定客源。 例如，凱撒醫療 （Kaiser Permanente） 是全美最大的醫療集團之一， 在8個州擁有2萬余名醫生、 6萬余名護理人員、 39家醫院和706家診所。 凱撒集團開發了嫁接在其自有醫療機構網絡的健康險產品， 購買其健康險的會員只能在凱撒的醫療網絡中進行醫療消費，從而實現醫療支付與醫療供給的全閉環式管理， 即健康維護組織 （Health Maintenance Organization， 簡稱HMO） 模式。 醫療集團之所以能夠做到“從醫到險”， 關鍵在于自身國際健康險體系案例二奮楫正當時：中國商業

39、健康險的挑戰與破局17擁有專業的醫療知識與技能， 能夠通過科學的事前、 事中、 事后的醫療及健康管理，有效控制醫療成本； 同時， 在HMO醫療模式下 ， 會員所有醫療需求都可在凱撒集團自有網絡中得以解決， 這為其積累了長期的、 全方位的客戶醫療健康數據， 可反向支持保險產品創新和保險能力升級。第三種路徑是“科技創新”， 近年來市場中涌現出一批創新企業， 憑借自身科技優勢，以輕資產的方式為客戶提供線上線下結合的醫療服務。 例如， 美國一些主營面向老年人群Medicare Advantage產品的創新型保險公司， 其領先的大數據算法能夠準確分析用戶的發病、 住院風險， 通過遠程指導及自有護理團隊上

40、門服務等方式， 為用戶提供定制化的健康干預服務。 “科技創新”路徑得以實現醫險融合的核心在于 ， 擁有強大的醫療、行為等大數據分析能力， 可精準預測疾病風險、 控制賠付支出， 同時為用戶提供簡單便捷、 切實有效的醫療及健康管理服務?？偨Y來看， 管理式醫療是美國健康險行業最為關鍵的成功因素。 中國“社保為主、 商保為輔”的醫療支付體系及“公立為主、 民營為輔”的醫療供給體系均與美國存在較大差異， 但是在如何將醫療健康服務引入保險產品體系、 如何布局延伸醫療機構網絡等方面， 管理式醫療仍然值得中國保險企業學習借鑒。德國： 以精益運營提升險企核心 能力德國是全球醫保覆蓋率最高的國家之一。 其法定健康

41、險 （Statutory Health Insurance， SHI） 覆蓋全國88%的人口， 不僅在醫療需求方面涵蓋絕大部分場景 （如門診、 住院、 處方藥、 創新藥等費用） ， 在賠付上也提供完善的保障， 設置了零免賠額、家庭收入2%的年度自付上限和低于10%的自付比例。 因此， 只有少量消費醫療項目 （如牙科、 高端病房等） 未納入德國醫保的保障范圍。國際健康險體系案例三奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局18由于醫保保障體系完善， 政府從頂層設計上就對醫保和商保邊界做了清晰劃分。 德國商保主要有兩種類型： 一是補充型商業健康險 （Supplementary PHI） ， 覆蓋22%的

42、人口， 主要對醫保報銷目錄外的部分形成補充， 提供消費醫療項目 （如牙醫、 長護等） 的報銷及服務升級 （如單人病房） 的覆蓋； 二是替代型商業健康險 （Full PHI） ，作為對法定健康險 （SHI） 的完全替代， 政府對其購買權限設置了要求， 僅允許包括公職人員、 個體經營者、 收入超過標準而自愿脫離醫保的人群購買， 覆蓋約11%的人口， 并采用基于風險的定價方法， 對于低風險群體提供更優惠的價格， 帶來更靈活定制化的選擇。 在醫保和商保涇渭分明的體系中 ， 商保公司有空間與動力打磨自身的精益運營能力， 依托自身綜合型保險公司的優勢稟賦， 利用醫療大數據和數字化工具，在有限空間內不斷提高

43、效率， 以強化獲客、承銷、 服務等核心能力。德國以社保為主、 商保為輔的健康險體制與中國的醫保體系較為相似。 德國的經驗對中國健康險發展提供了兩大啟示： 一方面， 可從頂層設計上積極推動持續優化政策環境， 例如進一步明確商保和醫保的定位、 推動商保目錄的制定和出臺等， 為商保公司的發展創造更好的環境與土壤； 另一方面， 商保公司在既定運營發展的空間下 ，要不斷塑造并強化自身的精益運營能力，做好產品創新與用戶服務， 為捕捉更好的市場機會提前布局。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局19奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局20奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局21第三章解鎖未來健康險企業的

44、破局之路面對健康險市場的困境與挑戰， 中國商業健康險公司無論選擇哪條破局之路， 都應建立三大核心底層能力， 緊抓市場騰飛窗口， 搶占市場發展先機。（一） 從核心診療全面延伸， 探索醫險融合新模式。圍繞核心診療環節， 沿患者健康旅程向事前、事中、 事后橫向延伸， 系統性建立專業疾病管理全旅程能力。 依托健康人群狠抓“預防”， 帶病人群注重“管理”的定制化舉措， 在提升被保人綜合健康狀況， 合理控制醫療成本。 同時， 沿醫療服務核心鏈條， 縱向打通服務體系， 從后端醫療服務支付向前延伸， 通過搭建有效的醫療機構網絡與管理， 主動、 深度參與和影響醫療服務決策與供給， 既要保證患者體驗、 醫療效果，

45、 也要控制醫療成本。（二） 以風險管理為中心， 構建精細化保險營運體系?；诩韧t療數據與健康行為， 精準進行風險人群分層與管理。 以此指導保險業務全流程，精細化打磨保險營運能力。 譬如， 探索不同風險人群的差異化保險產品設計、 精準核保覆蓋、 定價， 推出定制化健康管理方案， 并進行理賠風險預測和管控等。 同時， 進一步收集整合相關醫療數據， 形成數據驅動的實時風險管理閉環。（三） 圍繞客戶需求和體驗， 重塑產品設計銷售全流程。把握細分客群 （如老年人群、 亞健康風險人群等） 對醫療健康服務的差異化需求， 重塑產品形態， 顯著提升產品價值創造能力， 形成差異化競爭優勢； 借助全渠道用戶標簽體

46、系， 形成定制客戶畫像， 并根據個體習慣和實時反饋靈活制定營銷方案， 在提升營銷效率的同時，降低營銷成本。 此外， 以數字化工具 （如App）為驅動， 打造線上線下相融合、 高效便捷的保險、 醫療服務全流程， 升級端到端用戶體驗。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局223.1 從核心診療全面延伸， 探索醫險融合新模式在現階段的中國醫療生態中 ， 商業健康險主要扮演著支付者的簡單角色， 絕大部分醫療賠付資源集中在治療環節， 尚未實現事前預防和事后管理的全健康旅程覆蓋。 同時， 醫療保險結算往往較為被動， 在醫療服務方案的制定與執行中參與度低。 為擺脫其價值創造有限、 生態影響不足的困局， 商業

47、健康險公司應積極從今天的點狀布局橫向沿患者健康旅程、 縱向沿醫療服務網絡延伸， 打造貫穿全醫療生命周期的 “產品+服務”。橫向沿患者健康旅程延伸， 滿足全生命周期健康服務需求健康管理服務可為保險公司創造兩類價值。 一是醫療價值： 通過專業的、 預防性、 主動性的亞健康及慢病患者干預， 有效降低潛在疾病的發生風險， 延緩疾病進展， 合理控制賠付成本； 二是服務價值： 通過提供兼具專業性和服務性的醫療管家式體驗， 滿足、 協調與客戶健康相關的需求 （如飲食、 藥物使用咨詢等） ， 增加用戶觸點， 助力獲客加保。 在此基礎上， 健康險公司還可定期與用戶開展互動， 篩選并積累用戶全生命周期的寶貴健康數

48、據， 為后續產品創新和運營提升創造抓手。當然， 從全球范圍來看， 支付方由于自身定位存在差異， 對價值創造的核心訴求自然有所不同。美國的商業保險體系十分成熟， 且醫療成本壓力主要由險企承擔， 因此， 降低賠付成本是險企最主要的訴求。 考慮到美國商業保險多為團體險， 如果僅憑服務價值， 難以實現大規模獲客。 商業保險作為最主要的支付方承擔主要的醫療成本壓力， 因而有利于降低賠付的醫療價值就成為其根本訴求。 同時， 美國團體保險為主體的健康險體系僅靠服務價值難以撬動獲客， 但健康管理服務作為撬動用戶黏性及用藥依從性的有抓手， 有利于醫療價值的實現。 縱觀美國市場， Livongo和Omada等慢病

49、及健康管理服務公司的涌現， 惠及不少險企。 他們推出的專業解決方案能夠有效提升患者健康狀況， 助力險企和雇主節約醫療成本。案例： Livongo依托領先的數字化技術與專業團隊， 通過B2B2C模式切入糖尿病管理市場美國Livongo成立于2008年， 專注于糖尿病疾病管理。 作為一家老牌慢病管理服務提供商， Livongo擁有成熟科學的專業疾病管理體系， 以及強大的專家和醫療團隊，并首創了基于健康信號實時調整管理方案的“AI+AI”概念， 通過聚集 （Aggregate） 、奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局23解讀 （Interpret） 、 應用 （Apply） 和迭代（Iterate

50、） 四大步驟， 根據硬件、 行為監測等多個數據來源， 精準反饋患者實時醫療狀況， 與定制治療方案形成緊密聯動。 由于其專業疾病管理體系成效顯著， Livongo迅速成長為慢病管理領域的頭部公司， 服務全美近45萬的糖尿病患者會員， 被收購前的獨立營收達1.7億美元 （2019年） 。 除糖尿病外， 其專業優質的慢病管理方案還有效降低了 并發癥的治療成本， 吸引健康支付方紛紛為其會員采購服務 （見圖7） 。 Livongo有60%以上的業務來自保險和企業等B端客戶 ， Aetna和Blue Cross Blue Shield等保險巨頭均視其為控制團體健康險醫療成本的重要抓手。英國、 德國和新加坡

51、則以社保為主體， 商業保險主要起補充作用。 社保作為居民醫療需求的根本保障和主要支付方， 主導建立國家層面的、 依托公立醫療系統的基本慢病管理系統（如英國NHS慢病管理計劃、 新加坡CDMP計劃等） 。 近年來， 不少以社保為主體的國家紛紛推出了創新數字化管理方案 （如Liva歐洲政府合作項目） ， 強調增進國民健康， 降低整體醫療支出。 在優質公立系統對于醫療價值已經形成充分保障的前提下 ， 商業保險作為額外補充， 可以著重探索服務價值， 將高端管理服務作為增值項。 譬如， 為了滿足不同層次客戶對服務價值的訴求， Vitality構建了一個健康管理生態體系， 全方位滲入會員的日常生活 （見圖

52、8） 。! 7%8899:;+,?;AA44BBCCDDEEFFGGHHIIJJKKLLMMGGu234Vc;#/PBMu2AnthemVCVS;#aAaG56LMCI;#A4J9G;#D789a:;CI;u234Vca:;=G*+%!#$%t*+,-./Livongo奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局24中國的專業健康管理服務處于起步階段， 醫療價值創造尚未明確， 各市場主體均在努力探索， 試圖找出一個適合中國國情的健康與慢病管理模式。 部分地區基本醫保正在開放慢病管理基金， 積極引入商業公司提供的專業慢病管理解決方案， 系統性管理區域人群健康， 爭取實現人民健康狀況提升、 政府醫保經費

53、節省、 商業公司服務創收三贏 （如微醫在天津和山東開展的省級慢病管理項目） 。 同樣， 商業保險也在積極引入藥械企業等醫療生態合作伙伴（見圖9） ， 基于提升患者用藥依從性這一共同目標， 共同分擔健康管理服務費用， 提升模式探索的可持續性。 譬如， 專業健康服務公司安睦來與京東安聯、 賽諾菲等藥企開展合作， 共同推出“臻愛無限”糖尿病專病險。鑒于中國健康險以C端客戶為主， 保險產品設計同質化嚴重， 越來越多的保險公司開始從健康管理入手， 探索差異化增值手段， 著力提升保險公司獲客及用戶運營能力。 不過， 商業保險公司需分清主次， 短期注重服務價值，打造差異化競爭優勢， 長期則應積極探索醫療價值

54、， 降低醫療成本， 擴大帶病人群的覆蓋范圍， 實現營收增長。Vitality!#$%&()*+,-./001122334455!#$%&()!#$%&100()*+,-./012%3456789:;%?AB*CDEFGH!19,200 PTS!4,500 PTSIJKLMNOP20%*KLMNQR!21,000 PTSSTUO30V*KWXYZ/010%*F/0OVITALITY_abTcd8efOP15%*gh/0efSiZjklJm7lnJmop89qY#$7rs7tu7vw$x7yz$x|gKMN7N%F*YZQ=897!50#OP30%*S/0*+,-./0123456789: 8奮楫

55、正當時：中國商業健康險的挑戰與破局25! 9%8899LLMMRR_aaZZbbccddeeffgghhiijjkkRRllmmZZnnooppqqee;#=*+%mm=GE_et4A*+%UU=EHI=eti;#-a*+%IAiI&44”#;LLMMmmAAii_&44?yy;8899GGLLMM%AA_eekkAAeekk8899=44GGAAAA+=99%AA“*+!#$%+,-./具體而言， 險企可沿被保人的生命周期和診療環節向前向后延伸， 打造端到端健康管理服務體系， 具體包括四個方面： 第一， 健康體管理，覆蓋從健康教育、 監測、 評估到健康干預和追蹤的全周期， 例如飲食、 運動和

56、睡眠管理等，降低患病的可能性與風險； 第二， 亞健康管理， 針對都市白領等亞健康人群， 對生理與心理全面管理， 例如心理咨詢和中醫調理等； 第三， 疾病診療， 針對不同客群在不同情景下的健康需求打造全方位、 多層次、 高質量的醫療服務體系； 第四， 慢病管理， 對慢性疾病及風險因素進行定期檢測、 連續監測、 評估與綜合干預管理， 加快疾病的康復或是降低疾病進展或復發的風險。為滿足用戶健康保健類及專業醫療類需求， 險企應重點關注五大領域的核心能力建設：1. 專業醫生團隊： 專業醫生作為重要醫療資源， 負責用戶日常健康狀況以及定期常見疾病的診斷， 以及滿足治療等關鍵醫療需求。 通過線上平臺等工具，

57、 高可及性的醫生團隊可提供患者遠程定期復診、 解讀數據指標、 指導患者處方的動態調整等便捷醫療服務。2. 專職服務人員： 具有專業醫療背景的服務團隊是銜接健康管理服務各個環節 （如診療到事后管理） ， 以及前端用戶和后端醫療生態各相關方的核心元素， 以及時性、 專業性來體現服務價值和醫療價值。3. 定期檢驗檢測： 通過居家智能硬件、 專業檢驗機構、 院內醫療檢測等各類檢測觸點， 構建圍繞患者個體的全方位、 實時更奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局26新的醫療健康數據庫， 形成醫護服務人員疾病治療、 健康管理方案治療的數據基礎。4. 慢病治療藥品： 專業疾病藥品目錄以及定制化藥品方案審核可提

58、高治療效果， 控制治療成本， 便捷的續方以及配送流程可以改善患者的服務體驗及依從性。5. 用戶激勵運營： 以用戶需求和體驗出發的服務細節設計， 線上線下、 功能模塊間的有機融合的業務流程， 多觸點、 有吸引力、 滲入生活各方面的運營激勵體系， 以及便捷易用的數字化工具， 均是實現健康管理服務的重要底層基礎。在具備五大核心能力的基礎上， 險企還需要打造聯通的數據應用系統， 通過一套電子檔案貫穿用戶全生命周期、 全診療周期的醫療及服務行為記錄； 以及有效的組織機制流程， 為生態各相關方的協同合作構筑底層保障與能力基礎。除自建外， 外部醫療生態也為尋求不同合作廣度和深度的保險公司提供了 豐富選擇：

59、聚焦特定疾病領域、 一站式打通健康管理各個環節的專業慢病管理服務公司； 通過把握核心醫療資源 （各領域?？漆t生） ， 專精于問診治療關鍵醫療服務環節的互聯網醫院平臺； 專注特定環節能力的垂直領域服務方 （如藥品配送、 檢驗檢測、 特定健康管理服務等） 等。 而對于健康險公司來說， 獲得五大核心能力的可行性和必要性不盡相同， 應充分結合自身特點 （如內部資產布局， 健康事業戰略定位） 選擇最優發展與合作模式?？v向沿醫療服務網絡延伸， 搭建多層次深度融合的機構網絡為更好地承接、 滿足用戶的醫療需求， 健康保險公司應擺脫僅僅作為支付方被動參與醫療服務的事后結算環節的定位， 將重點放在前置其影響力，

60、主動參與醫療服務的提供與決策環節。 通過與醫療服務網絡開展更加深入的合作， 可有效規范服務網絡的診療行為， 從而達到保證醫療服務質量、 提高醫療治療效果以及控制醫療成本的多重目的。當然， 在設計和搭建機構網絡時， 險企也需考慮患者健康全旅程的差異化需求 （如疑難雜癥、 日常檢查、 健康管理等） ， 實現多層次、 深度整合的布局：1. 旗艦醫院： 具有高影響力的國家及區域性重點醫院， 代表著我國頂尖臨床水平。 旗艦醫院能夠滿足患者關鍵醫療需求， 但資源稀缺， 且在少數醫療場景 （如疑難雜癥的診斷） 中具有不可替代性。2. 重點醫院： 各地排名靠前的公立醫院， 以及業務規模相對較大的民營醫院。 重

61、點醫院承擔了絕大部分日常醫療需求， 是醫療網絡中的關鍵組成部分。3. 中小醫療機構 （包括診所、 健康管理中心等） ： 主要承擔較簡單、 較日常的基本醫療， 以及提供日常健康管理服務， 是補齊全流程醫療需求不可缺少的部分。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局27簽約合作模式案例： Aetna牢牢把握價值付費談判和數據能力輸出兩大抓手， 與簽約網絡深度綁定Aetna深耕高凈值商業保險服務， 會員超過2300萬人。 其生態網絡覆蓋約6000家專業醫院， 是全美第六大健康險公司。作為美國最早轉向價值醫療付費的保險公司之一， Aetna與United Health等頭部玩家不同， 并未建立內部醫療網

62、絡， 而是依托創新醫療付費模式和數據能力輸出， 打造了全美第二大優質合作網絡。1. 通過價值導向付費模式 （Value based Pricing） 激勵醫療控費。 Aetna引領了傳統管理式醫療 （HMO） 向責任制醫療的轉型。 在新模式下 ， 多層級醫療機構 （包括醫院、 基層機構、 健康中心等）與醫生網絡 （包括?？漆t生、 家庭醫生、 康復醫生以及其他醫護等） 自發形成了分工明確、 緊密合作的診療網絡。 ACO組織與Aetna談判商定各類疾病的付費限額， 醫療機構在談判價格下自負盈虧， 因而有強烈的控費動力。 截至2020年， Aetna與超過75%的合作機構網絡走通了價值付費模式。2.

63、 系統性能力輸出賦能醫療機構， 提升醫療質量。 Aetna牽頭建立包含各類醫療、 健康信息的患者數據庫， 如在網絡內外的診療數據、 健康數據 （如蘋果手表等可穿戴設備的運動數據） ， 形成更全面的患者醫療畫像， 并與網絡內各類機構共享。 除數據驅動型洞見外， Aetna還為各醫療機構提供數據分析工具， 并設定醫療質量標準以供參考。 上述舉措有效提升了合作網絡的服務質量。通過高效的醫療網絡管理， Aetna成功實現了控費目標， 不僅將會員平均住院天數降低了50%， 住院人數減少了45%， 還為會員節省了近5000人民幣的年均醫療支出?；仡櫲蝾I先健康險公司的發展歷程， 與醫療網絡愈發緊密的合作與

64、聯動已成必然趨勢。 從合作的緊密程度來看， 險企的醫療網絡管理從輕到重依次為四種模式：一. 非特定網絡該模式常見于現階段中國市場， 險企無指定或偏好的服務機構， 保險與醫療網絡僅存在支付關系； 該模式對專業能力及成本投入要求低，難以強勢打造產品差異化競爭力和盈利能力。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局28二. 簽約合作在該模式下 ， 險企會簽約特定外部服務網絡，共商服務范圍與價格， 開始對保險會員提供差異定制服務。 該模式代表了世界各地商業健康險的發展大勢， 屬于美國PPO優選醫療網絡的基本概念。 上文提及的Aetna公司， 即通過互惠共贏的付費模式以及患者數據和服務標準的能力輸出， 搭建

65、了全美最大的醫療網絡之一。三. 內外結合該模式屬于前者的升級版， 主要基于外部合作網絡建立內部機構， 對服務的類型及環節進行補充。 險企可以借助對自有機構的強掌控力， 進一步深化差異化服務， 形成獨特的競爭優勢。 譬如， 聯合健康 （United Healthcare） 在外部網絡的基礎上， 補齊專注于初級、 ?？?、 緊急護理的自有醫療網絡， 這些核心優勢與外部網絡一道， 共同形成了健康管理閉環。 內外網絡由照護協調中心相連接，實現線上線下及內外醫療服務的融合， 打造一站式健康解決方案。四. 自建運營該模式下的醫療網絡由保險公司直接建立或管理， 支付與服務之間存在強綁定關系。 整個保險醫療服務

66、生態呈閉合式。 不過， 這種模式需要優秀的網絡運營資質、 運營能力， 以及足夠的資源， 對于保險公司挑戰最大。 此外， 考慮到中國的醫療服務市場仍以公立系統為主導，險企自建醫療服務網絡較為困難， 該模式適用度不高。如前文所述， 中國醫療系統以公立機構為主導， 險企難以自建醫療網絡。 不過， 中國健康險公司正在積極探索向簽約合作、 內外協作網絡等模式轉型， 努力為核心醫療機構創造價值， 錯位補齊內部醫療能力， 深化保險產品差異。短期著力搭建覆蓋廣 、 質量高、 合作深入的外部醫院網絡。 從各級重點醫院入手， 通過開展高效合作談判 （如價值為導向的付費模式、高端客戶導流等） ， 共同探索價值創造點

67、； 輸出標準化醫院管理能力 （如精益運營、 學術科研、 數字系統） ， 吸引大型公立和頭部民營醫院合作。 在醫療資源供給與服務質量方面雙管齊下 ， 共同打造保險產品的差異化競爭優勢。長期應針對性地內化醫療服務能力， 健全服務體系。 通過運營托管， 深入參與部分民營和中小型醫院的日常管理， 在提升醫院運營表現的同時， 深度植入保險服務場景； 險企也可選擇重資產投入， 投資或自建服務于保險產品的定制醫療業務。 除了 與保險產品實現深度融合外， 內部機構同樣需要與外部醫院加強合作， 形成有機補充與緊密聯動， 構建完整的診療服務網絡。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局29內外結合案例： 聯合健康

68、（United Healthcare） 通過內外融合的醫療網絡， 形成“保險+服務”的深度融合聯合健康是全美最大的健康險公司， 會員數量超5000萬人， 占全美約15%的市場份額。聯合健康的成功與其質量兼優、 內外融合的醫療服務網絡密不可分。 借助線上照護協調平臺， 聯合健康成功聯通內外網絡， 整合合作醫院及自有專長， 改善會員的服務體驗并提升治療效果 （見圖10） 。聯合健康定期對內部醫療服務能力查缺補漏， 并針對短板開展自建。 這樣一來， 不僅機構管理變得更為高效， 還能創造額外的商業價值。 2021年， 集團專門負責醫療服務板塊的Optum Health創造了超400億美元的營收， 占集

69、團總營收的42%。! 10United HealthcareUnited Healthcare_rrssttuuvvwwxxyyzz|-.ee44RR6,5005,7002,700130120100126+30+EEaIIvvVV;$kkvv4*+#ApvVlv,4EA;4EAZZEEBZZEE$;.$EE?Ah=eVVAA*+%#Ah4A%ASSuCare Coordination PlatformCare Coordinationmp*+A7jjEAV*+UI10*+#ip19Bam=VZ4EGG_44*+mV*+AGE4jA-4*+O=4%Vpp7744*+$jkVakmkA7;HA?B

70、4*+kkXX44EEyy“”xhk4(EAy“”AhGVBESU285+SSSu Urgent Care1. 1702y!#$%t*+,-./OPTUM HealthMed Express200+SSTuSurgical Care200+d7500+EA3a100.m=Surgical Care Affiliates300+SSeVuPrimary & Specialist Careip6B2200+E=FA3a170.m=DavitaaetnafiflCignafiflHCSCHumana奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局30風險保障能力不足是中國商業健康險面臨的一大緊迫挑戰。 最直觀

71、的體現就是市場主流產品的“一刀切”模式， 將所有帶病、 非標人群排除在保障范圍之外。 對險企而言， 加強風險管理能力建設， 有效提升保險產品設計的科學性和精準性， 并構建端到端精細化營運體系， 是打造未來核心競爭力的關鍵所在。 破局者有望率先切入龐大的帶病人群市場， 在精準控制風險的前提下 ， 顯著擴大可保人群范圍， 并提升營業收入。 同時， 基于細分人群風險洞見而打造的定制化產品與服務， 也將進一步提升保險產品的溢價和盈利能力。合作挖掘高質量醫療數據， 為風險管理夯實基礎醫療數據的缺失， 是險企風險保障能力不足的根本原因。 一方面， 構建精細化人群風險分層模型需要高質量的醫療數據； 另一方面

72、， 保險公司當前經驗數據積累不足， 同時既有數據未形成結構化體系， 未能實現深度挖掘。為了培養風險管控能力， 險企亟需基于大數據打造一個精細化人群風險分層模型。 模型訓練數據需滿足五項基本要求： （1） 樣本具有一定規模， 對目標人群形成有效覆蓋； （2） 樣本的選擇具有隨機性和代表性， 能夠有效反映待承保人群的風險特征； （3） 樣本數據需要同時涵蓋風險原因 （如繼往輕癥） 和風險結果 （如重疾確診） ， 以建立有效的因果預測關系； （4） 樣本數據需要具有連續性和完整性，確保能夠有效捕獲相關風險原因； （5） 樣本數據在定性診斷結果之外， 還應包括具體醫療費用， 將風險量化。相較于人群風險

73、分層模型對數據的高質量要求， 保險公司自有數據存在諸多缺陷。 首先，由于中國健康險整體起步時間短、 年輕健康人群理賠發生少、 賠付型產品市場滲透率低等因素， 導致有效醫療數據積累未成規模。 其次， 保險公司僅僅知悉理賠疾病診斷結果， 缺乏相關風險因素， 或是治療費用的具體數據。而且， 中國健康險多以短期產品為主， 醫療數據連續性差。 一旦用戶更換產品或不再購買，便會造成醫療數據的斷層。 最后， 理賠數據僅能反映投?？腿寒斚嘛L險概況， 難以對未來的醫療風險形成有意義的指導和預測?；谏鲜隹陀^挑戰與內部能力的局限， 保險公司短期內難以憑借自身數據快速建立核心風控能力。 各大健康險公司紛紛探索合法合

74、規、 規?；?、 系統化的醫療數據獲取模式， 主要包括與政府開展數據合作， 以及通過醫院系統獲取診療數據這兩種模式。1. 與政府開展數據合作不同類型的保險公司， 可依托自身稟賦探索與政府的創新合作模式， 以期獲取具有商業價值的醫療數據。 擁有規模優勢的龍頭企業可通過經辦基本醫療保險， 以及承擔惠民保等方式入局， 積極參與國家醫療保障體系的建設。 初創公司則可鎖定某些細分領域 （如罕見?。?，依托自身專業數據能力， 與政府合作， 通過小規模試點的方式， 探索醫療數據的創新應用。2. 通過醫院渠道獲取診療數據商業保險公司正在積極從醫院端挖掘醫療數據。 借助理賠， 部分險企打通了合作醫院的電子病例系統

75、， 允許訪問客戶完整的院內診療數3.2 以風險管理為中心， 構建精細化保險營運體系奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局31! 11JJ;)NNOO%4455+”;#yy“EEHH%-tthh-JEAA|0VWVA4w-tuM$YNK#M/a/”#Aklf;A$Y4(”#kPHCA“XA-/AH”#&kX48AiHIAk”,ZEy“V(_”#;$%VkX4*+%UABCDVV4”#k$jjkkAA3QV!VHEEkkA#$MV%V&0k;#kkAAHVHI2ll”#PP!#$%+,-./#(;#(+”#PP”#%Hk$Y”#)*+88llUU,R-tA“*+#4i_W“+=UU-_rs$Yun

76、M$Y&”#UU_”#$Y4rs?y?yyUU;$Y=.V*+%E?yHHIIUU/!0;”#A1mH據； 還有一些險企正在與醫療信息服務商合作， 以獲取脫敏的醫療數據或洞見。 值得一提的是， 頭部保險公司正嘗試通過自建醫院體系積累患者數據。 雖說現階段的數據獲取仍未形成規模， 但隨著時間積累， 將有望形成大規模、 高價值的患者醫療數據庫。以精細化風險管控能力賦能保險全價值鏈創新參考歐美發達國家的發展之道以及部分國內先進試點項目的成功經驗， 我們發現， 采用多維度 （包括基本人口信息、 醫療數據、 保險理賠數據） 、 大規模 （具有代表性的城市層面）的醫療風險因子數據而建立起來的定量風險分層模

77、型應用前景廣泛， 涵蓋健康險產品設計、 保險承銷、 醫療服務、 理賠管理等產業鏈等各環節 （見圖11） 。 我們將結合國內國際領先實踐， 介紹健康險各個關鍵價值鏈環節的應用案例亮點， 以供行業參考。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局32國內案例： 建立風險分層模型， 提升保險承銷表現和效率以保險核心的承銷環節為例， 傳統的保險業務流程中 ， 為盡可能追求信息全面容易導致流程冗雜、 投保人體驗差、 信息收集效率不高、 質量不佳等痛點。 核保決策過于標準化、 缺乏定制， 不能精準體現個體投保人的健康風險。 同時依賴被保人主動告知的風險免責形式或有不實告知風險， 保險公司需投入大量線下核保資源。

78、通過大數據人群風險分析， 可以識別與疾病發生、 賠付高度相關的預測因子 （如生活方式偏好） ， 并建立健康險精準核保模型。 基于投保人的個體化信息 （如年齡、 繼往診療記錄等） ， 自動生成健康風險評分， 與地區平均評分進行對比， 形成精細化風險定量評估。 基于核保評分， 對人群精細分層形成 “黑白名單”。 例如， 對高風險人群采取階梯式定價， 進行人工審核； 對低風險人群則采取快速核保流程， 提升效率。我們利用風險預測模型對模擬投保人群進行了測算， 不僅簡化了50%人群的核保流程， 還通過識別出的高風險人群調整核保決定， 從而使潛在賠付降低了10%15%。 風險預測模型實現了重要的業務價值，

79、 是升級保險理賠服務體驗、 降低醫療成本的經典用例（見圖12） 。! 12!pp22;$YY 34j 53E;k 65iE;64p$YA*+$Y22;DD#778379NKaD#3344jjpp$YY”#:AARR”#:_;NKM:A%? ?55NNKK:10%10%20%50%20%30% 30%40% 40%50%”#:10%4$YNK:A_h5A8899BB;”#:CDE4$YNK:AFh5AGG;$Y583NKH:”#:II771.50.41-1.50.7-10.5-0.70.4-0.52+10%15%iHI&k!#$%+,-./5x0.3x奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局33國

80、際案例： 建立以數據為核心的風險驅動健康管理方案， 改善醫療效果， 降低成本以美國某專注于Medicare產品的保險公司為例。 由于Medicare客戶群體以老年人群為主， 用戶的醫療服務費用高昂， 尤其是慢病及其并發癥的治療費用往往占醫療賠付支出較大比例。 為緩解醫療賠付壓力， 該公司依托核心數據優勢， 通過MA保險數據、 醫生網絡， 以及自建團隊健康服務等多種渠道，全方位收集用戶健康醫療數據； 同時依托Google先進算法平臺 ， 建立復雜患者健康數據洞見分析庫。 該公司以此為基礎， 制定并實施了患者主動干預式健康風險管控解決方案。精準的干預行為成效顯著。 該險企成功改善了慢病管理效果，

81、在降本節 支的同時， 將老年患者住院率降低了30%， 并大幅提高了糖尿病和高血壓患者的疾病控制率 （見圖13） 。! 13;ZZHHIIJJKKRRMedicare AdvantagekkaIBMedicare Advantage4CIUA_8899EE66kkAAJKHVVetV/VLASM*+kEENNkk_NA;-4kOEE%NN%*+PPQQ=RR*+kkSTa;=*+urUVVeWXA%YY*+kkmmkk$jjkku3QA!KKMMkkubqKMWSZeekkkkuil(4ekUMMkkuM/kAU_SQL PythonGooglea28bbNN:rm28bN:Ac:_h80%Ad

82、ef4kPLLMMZZ”#/!Vr;MV_UVZ4H:AWg.A1N”#xhk)*4BB*+%UUAhi=Thi*+.VVpp44-*+EEkkxxhhkk44mm*+kkjj)*kkXX44bbXX.%&*+”#!#$%t*+,-./奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局34隨著全球范圍內健康行業“個人消費意識”的崛起， 消費者在健康支付決策中開始扮演越來越重要的角色。 能否更加精準地滿足不同細分人群 （如老年人群、 帶病人群、 高收入人群等） 、 不同層次 （如基本醫療、 服務體驗等）的需求， 就成為破解今天中國健康險產品嚴重同質化的關鍵。 以客戶需求為核心的產品設計、 營銷推廣以及體驗塑

83、造標志著中國健康險行業由 “銷售為王”的野蠻生長階段， 開始向“需求導向”的價值營運時代全面轉型。把握客戶需求， 再造產品形態中國健康險產品同質化問題嚴重， 保險條款和可投保人群高度相似。 標準化的基本產品難以滿足不同細分人群在不同場景下的差異醫療需求， 更難以實現差異化價值創造， 從而導致今天的健康險銷售基本依賴渠道能力， 價格競爭激烈。 未來， 打造以用戶需求為驅動的產品創新能力， 將成為健康險公司塑造差異化優勢、 提升產品價值及市場滲透率的關鍵 （見圖14） 。3.3 圍繞客戶需求和體驗， 重塑產品設計銷售全流程! 14ddZZQQCCkkllXX-ttwwmm-“nn-ttHHoojj

84、ABrrpphh-ttqqrr-ttjjU=R-ksOotm-Y4dxh-h-tuhkl-t7W,v=iw2#xhm-thrpA=R-yzxh-WCI&A,qr$hA&-t4”#A;|;#S4*+bW%y“-thAVj12GG“ee3!#$%+,-./在產品創新流程中 ， 客戶洞見、 產品體系、 持續迭代是需求驅動型產品創新的三大核心要素。首先， 對客戶需求深度挖掘洞見是關鍵的第一步。 險企可以借助系統化調研工具， 對人群、 場景和生命階段的細分客戶群體進行劃分， 深入了解用戶對醫療、 健康和服務的需求； 其次， 險企需繪制全面的創新產品功能地圖， 對內系統梳理現有產品定位， 對外全面收集行業

85、產品功能及用例最佳實踐； 最后， 組織層面需建立創新流程機制和底層能力， 支持產品快速迭代，實現客戶需求與產品功能的精準匹配。（一） 客戶洞見源自多渠道、 全方位的需求洞見是精細化產品設計的立足之本。 對外， 設計科學調查問卷， 在成熟的系統方法論指導下 ， 深刻洞察健康險客戶未被滿足的需求。 對內， 培養銷售系統以客戶為中心的觀念和意識， 并貫徹主動、系統性的用戶需求信息收集， 夯實數據基礎。結合外部行業調研以及內部銷售洞見， 生成細分目標客戶群體特征， 并識別未被滿足的醫療需求， 為產品創新提供重要指導方向 （見圖15） 。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局35! 15ZZ&jjKK!

86、77!#$%+,-./*J36i44EEMMJJKK/OKMu?015iZ30%4E;AT6100.0$12 3;CI&45.0$12, wj N|wIA_1+EHH Av43 6kn4u;#YYSV;7$VVDYS_BB44-tt”A”4;#h-_;VHAv_hO4B;#qr44-ttfififlfl5-3B;#hA6?i”?AvC!#$%t*+,-./數字化轉型進程緩慢， 與客戶接觸頻次低且觸點少是傳統保險行業的核心痛點。 Oscar作為美國健康險數字化變革的先行者 ， 在實現線上線下無縫銜接的同時， 簡化了 投保及醫療服務流程。在保險服務端， Oscar建立了 一站式保險采購平臺 （見圖

87、17） ， 方便用戶實時獲取第一手產品信息， 并直接在線上購買， 由此省去 了 傳統保險購買過程中 與代理人的復雜溝通。 同時， Oscar建立了 與后臺醫療數據打通的用戶中心， 將醫療和保險服務 （如理賠等） 充分融合， 成功提高了服務質量及效率； 在醫療服務端， 通過遠程健康中心的專職醫護團隊，提供簡單線上咨詢服務， 協調線下就醫， 并負責治療后的疾病管理， 形成線上線下融合的就醫閉環。Oscar優秀的用戶體驗， 與傳統健康險公司形成了鮮明對比。 僅創立數年， 該公司就積累了超過50萬活躍用戶 ， 并保持著近50%的月活躍用戶量。 2021年， 其保費收入近18億美元， 公司市值亦接近20

88、億美元， 一舉成為全美領先的健康險獨角獸企業。案例： Oscar Health依托線上數字化工具以及專業服務團隊重塑健康險用戶體驗奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局39結語過去10年間， 中國商業健康險保費收入年均復合增長率達到33%， 增速為壽險、 財險等其他險種的23倍。 隨著人口老齡化提速， 居民的醫療健康需求日益旺盛， 中國商業健康險迎來歷史性發展機遇和戰略窗口期。 然而， 盡管政府大力支持、 企業積極布局、 居民觀念意識逐漸加強、 產品形態日益多樣， 時至今日， 由商業健康險承擔的保障在中國醫療總費用支出中仍然非常有限， 距離真正發揮醫保補充作用仍有很長的路要走。 面對今日困局、

89、 借鑒全球經驗， 我們提出“醫險融合， 提價值”、 “科技賦能， 增效率”、 “多方合作， 擴覆蓋”三大破局思路。 期待中國各大商業健康險公司順應大勢、 前瞻布局， 通過建立三大底層能力， 逐步完善自身產品和服務體系， 真正實現高質量發展。 這一征程不可能一蹴而就， 需要健康險公司系統性思考轉型模式， 規劃分階段的實施路徑， 樹立起長期價值創造的理念和決心， 持續不懈構筑核心競爭力， 從而在行業上升過程中率先騰飛。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局40麥肯錫公司2022年版權所有。麥肯錫是一家全球管理咨詢公司， 致力于幫助各類組織實現可持續且包容性增長。 我們與私營、 公共和社會部門的各類

90、客戶廣泛合作， 解決復雜問題， 并為客戶的所有利益相關方帶來積極變化。 我們將果敢的戰略與變革性技術相結合， 幫助組織實現更具可持續性的創新、 持久的業績改善， 并打造立足當下、 制勝未來的卓越員工團隊。 在中國， 我們在北京、 上海、 深圳、 香港、 臺北和成都開設了 六家分公司， 擁有全球合伙人、 咨詢師和業務支持專家超過一千名。 了解更多關于麥肯錫中國區的信息， 請訪問。關于麥肯錫中國區 麥肯錫公司2022年版權所有。作者在此感謝朱碧涵、 陳慧琳、 宋景暉、 Damien Bruce、 Diaan-Yi Lin、 Brad Mendelson、 林琳、李曉韻等諸多同事對本報告的貢獻。作者王錦是麥肯錫全球資深董事合伙人， 常駐深圳分公司；辛夢葦是麥肯錫全球董事合伙人， 常駐上海分公司；吳曉薇是麥肯錫全球董事合伙人， 常駐北京分公司；彭雪松是麥肯錫全球副董事合伙人， 常駐北京分公司；周曉黎是麥肯錫全球副董事合伙人， 常駐上海分公司；李格菲是麥肯錫資深項目經理， 常駐北京分公司。奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局41奮楫正當時： 中國商業健康險的挑戰與破局 2022年6月 麥肯錫公司版權所有 麥肯錫中國新媒體中心設計McK