中國營養學會：中國腫瘤患者膳食營養白皮書2020-2021（260頁）.pdf

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1、 中國營養學會腫瘤營養管理分會中國營養學會腫瘤營養管理分會 中國腫瘤患者膳食營養白皮書中國腫瘤患者膳食營養白皮書 2020-2021 學術顧問：學術顧問：楊月欣 中國營養學會 工作組組長：工作組組長：于康 北京協和醫院 工作組成員（按姓氏拼音字母排序）：工作組成員（按姓氏拼音字母排序）：叢明華 中國醫學科學院腫瘤醫院 方玉 北京大學腫瘤醫院 郭增清 福建省腫瘤醫院 胡雯 四川大學華西醫院 李蘇宜 中國科學技術大學附屬第一醫院 李增寧 河北醫科大學第一醫院 劉英華 解放軍總醫院 施萬英 中國醫科大學附屬第一醫院 孫建琴 復旦大學附屬華東醫院 許紅霞 第三軍醫大學大坪醫院 姚穎 華中科技大學附屬同

2、濟醫院 葉文鋒 中山大學附屬腫瘤醫院 張片紅 浙江大學醫學院附屬第二醫院 鄭璇 上海長海醫院 朱惠蓮 中山大學公共衛生學院 秘書處：秘書處：李寧 北京協和醫院 腫瘤與營養（總論）.1 一、健康中國、營養先行.1 二、合理營養對腫瘤預防的重要意義.6 三、營養支持對腫瘤治療的重要性.14 四、營養管理對腫瘤康復的重要性.21 腫瘤患者營養狀況及膳食攝入調查.26 一、調查相關資料.26 二、人口學數據.27 三、疾病相關資料.30 四、營養相關資料.34 不同治療階段的營養支持治療.42 一、治療前期：早期營養篩查與評價 積極糾正營養不良.42 二、治療期及治療間期：保證營養充足，提高治療耐受.

3、51 三、恢復期：監測營養狀況，預防營養不良.56 四、康復期：養成良好的飲食習慣，預防腫瘤復發.61 五、進展期：維持或改善營養狀況，提高生活質量.66 六、終末期：營養有無作用？倫理問題，緩和醫療.71 不同治療方式下腫瘤患者的營養支持.77 一、手術治療.77 二、放射治療.82 三、化學治療.92 四、其他治療.96 不同部位腫瘤患者的營養支持治療.109 一、胃癌的營養支持治療.109 二、結直腸癌的營養支持治療.116 三、胰腺癌的營養支持治療.121 四、食管癌的營養支持治療.126 五、肝癌的營養支持治療.134 六、血液淋巴腫瘤的營養支持治療.140 七、肺癌的營養支持治療.

4、145 八、乳腺癌的營養支持治療.153 九、頭頸部腫瘤（口腔癌、鼻咽癌、喉癌）的營養支持治療.160 腫瘤患者營養誤區常見腫瘤營養問題 35 問.169 一、有超級防癌食物嗎？.169 二、營養好會“喂養腫瘤”嗎？.169 三、不吃飯能餓死腫瘤細胞嗎？.170 四、腫瘤患者能吃發物嗎？.171 五、酸堿體質的說法有依據嗎？.171 六、喝湯能補充營養嗎？.172 七、吃素能防癌嗎？.172 八、腫瘤患者能吃糖嗎？.173 九、水果含果糖，腫瘤患者能吃嗎？.174 十、乳腺癌患者能吃豆制品嗎？.174 十一、有機食物比普通食物更健康嗎？.175 十二、營養補充劑能防癌嗎？.175 十三、輕斷食

5、可以降低化療副反應嗎？.176 十四、腫瘤患者體重下降正常嗎？.176 十五、腫瘤患者不能吃紅肉嗎？.176 十六、聽說鴨肉、海鮮或兩只腳的家禽肉有毒，能不能吃呢？.177 十七、聽說雞肉有激素，乳腺癌患者能吃嗎？.177 十八、腫瘤患者能喝酒嗎？.177 十九、治療期間，需要補充維生素和保健品嗎？.177 二十、放療后虛弱疲累，這正常嗎？.178 二十一、只要不消瘦，掉些體重問題不大對嗎？.178 二十二、化療導致貧血，吃五紅湯或動物肝臟有用嗎？.178 二十三、什么是谷氨酰胺，它對治療腫瘤有幫助嗎？.178 二十四、吃了蛋白粉，腫瘤細胞長得快對嗎？.178 二十五、生菜營養好，是否蔬菜都要

6、生吃？.178 二十六、魚肉中是否含有汞和多氯聯苯等環境污染物，腫瘤患者是否應少吃？.179 二十七、腫瘤患者用植物油烹調，是否會產生有害的反式脂肪酸？.180 二十八、腫瘤患者適合吃豬油嗎？.180 二十九、腫瘤患者治療期間可以吃燒烤或油炸食物嗎？.181 三十、乳腺癌患者使用亞麻籽安全嗎？.182 三十一、腫瘤患者多吃蟬蛹、燕窩補營養好嗎？.183 三十二、腫瘤患者怕涼，酸奶加熱后益生菌死掉還能吃嗎？.183 三十三、腫瘤患者不能吃辛辣的食物對嗎？.183 專業營養解決方案.185 一、普通膳食.185 二、特殊醫學用途配方食品(FSMP).191 三、口服營養補充.199 四、腸內營養（

7、管飼）.205 五、腸外營養.209 六、免疫代謝調節治療.215 腫瘤患者營養支持故事：患者營養支持經歷分享.229 一、提高免疫力！癌癥患者必學的升白食譜.229 二、與癌癥抗爭跨越 4 年，化療 19 次，我們堅守營養支持這塊陣地.232 三、永遠不想說再見.235 四、抗癌 3 年，化療 43 次，如何維持體重不下 120 斤.239 五、我的抗癌之道營養飲食篇.242 六、我的飲食和抗癌經歷.246 七、抗癌七年，臥床一年，如何維持體重不下 130？.251 1 腫瘤與營養（總論）一一、健康中國、健康中國、營養先行營養先行(一)健康中國，防大于治 健康，是國民的立身之本，是國家的立國

8、之基。隨著城鎮化和老齡化進程加快，我國居民生產生活方式和疾病譜不斷發生變化。肥胖癥、心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病導致的死亡人數占總死亡人數的88%，導致的疾病負擔占疾病總負擔的70%以上。黨的十九大做出實施健康中國戰略的重大決策部署，國務院發布 “健康中國2030”規劃綱要，提出了健康中國建設的目標和任務，強調堅持預防為主，倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾??；同時強調加快推動衛生健康工作理念、服務方式從“以治病為中心”轉變為“以人民健康為中心”，建立健全健康教育體系，普及健康知識，建立主動健康的概念和機制，引導群眾建立正確健康觀，加強早期干預，形成有利于健

9、康的生活方式、生態環境和社會環境，延長健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設健康中國奠定堅實基礎。綱要以“普及知識、提升素養”、“自主自律、健康生活”、“早期干預、完善服務”、“全民參與、共建共享”為基本原則，以“全方位干預健康影響因素”、“維護全生命周期健康”、“防控重大疾病”為主要任務，實現：到2022年，健康促進政策體系基本建立，全民健康素養水平穩步提高，健康生活方式加快推廣，重大慢性病發病率上升趨勢得到遏制，重點傳染病、嚴重精神障礙、地方病、職業病得到有效防控，致殘和死亡風險逐步降低，重點人群健康狀況顯著改善。到2030年，全民健康素養水平大幅提升，健康生活方式基本普及，居民主要健

10、康影響因素得到有效控制，因重大慢性病導致的過早死亡率明顯降低，人均健康預期壽命得到較大提高，居民主要健康指標水平進入高收入國家行列，健康公平基本實現。癌癥嚴重影響人民健康。對于癌癥的防治，倡導積極預防癌癥，推進早篩查、早診斷、早治療，降低癌癥發病率和死亡率，提高患者生存質量。到2022年和2030年，總體癌癥5年生存率分別不低于43.3%和46.6%。癌癥的發病原因至今仍然不明，但是研究發現，90%95%的惡性腫瘤與外在因素有關，其中飲食占30%35%、煙草占25%30%、肥胖占10%20%、酒精占4%6%，也就是說除了先天的癌癥以外，癌癥 2 是生命發展到某一個階段，由于不良的營養、飲食及生

11、活方式引發的相關性疾病。所以，全生命周期的健康管理和主動的健康管理變得尤為重要。維護全生命周期健康，提倡從孕產期開始，進行宮頸癌和乳腺癌檢查、引導學生從小養成健康生活習慣、倡導成人健康工作方式、實施面向老年人普及膳食營養、體育鍛煉、定期體檢、健康管理、心理健康以及合理用藥等知識。自主自律、健康生活，倡導每個人是自己健康第一責任人的理念，激發居民熱愛健康、追求健康的熱情，養成符合自身和家庭特點的健康生活方式，合理膳食、科學運動、戒煙限酒、心理平衡，實現健康生活少生病。(二)健康中國、營養先行 營養是人類維持生命、生長發育和健康的重要物質基礎，國民營養事關國民素質提高和經濟社會發展。為貫徹落實“健

12、康中國2030”規劃綱要，提高國民營養健康水平，2017年6月30日，國民營養計劃（2017-2030年）印發并實施。堅持以人民健康為中心，以普及營養健康知識、優化營養健康服務、完善營養健康制度、建設營養健康環境、發展營養健康產業為重點，立足現狀，著眼長遠，關注國民生命全周期、健康全過程的營養健康，將營養融入所有健康政策，不斷滿足人民群眾營養健康需求，提高全民健康水平，為建設健康中國奠定堅實基礎。預防重于治療，營養在其中扮演了重要的角色?？v觀世界各國衛生現狀，隨著現代醫學和科技水平不斷提高，傳染性疾病已不再是人類的天敵，但很多慢性病的發病率卻不斷提高，影響相當一部分人的生活質量。多數慢性病如心

13、腦血管疾病、2型糖尿病、超重與肥胖、某些癌癥等的發生都與膳食營養不合理和身體活動缺乏相關。聚焦我國國情，建國以來特別是改革開放以來三十多年的快速發展，使得我國成為世界第二大經濟體，糧食生產連年豐收，食品生產和加工能力得到較大幅度提高，食物消費和營養供給獲得充足保障。但由于地區發展的不平衡，社會環境、文化和飲食習慣存在的巨大差異，導致我國營養過剩和營養缺乏的問題同時存在，既引發各種疾病，又對國民整體身體素質造成長遠不利影響。比如由于能量攝入過剩、動物性食物或脂肪攝入逐年增加、身體活動量明顯減少等營養不平衡問題導致我國居民高血壓、糖尿病、血脂異常等發病率快速上升：20102012年中國居民營養與健

14、康狀況監測結果顯示，我國18歲以上成人高血壓的發病率已經達到25.2%，糖尿病發病率已達9.7%，中國成人血脂異?？傮w患病率高達 3 40.40%。但在一些貧困地區，我國仍有6%的成年人蛋白質-能量營養不良發生率。對于一些特殊群體如婦女、嬰幼兒童和老年人，貧血和缺鈣等問題也十分常見。腫瘤更是如此，除基因遺傳和環境、心理的影響外，生活方式尤其是飲食習慣是誘發癌癥的一大因素。超重肥胖、飲酒過量、超量攝入加工肉、攝入過量的鹽等都是高癌癥風險的飲食習慣，而健康的飲食習慣如攝入適當的蔬菜、水果、膳食纖維等則可以降低某些癌癥的發生率。有大量證據表明，健康的飲食模式，輔助規律的身體活動，能幫助人們在整個生命

15、的各個階段達到保持身體健康、減少慢性疾病發生風險的目的。中國營養學會也在2016年推出符合我國居民營養狀況和健康需求的中國居民膳食指南，希望教育國民通過合理營養和平衡膳食，提高身體素質、改善健康狀態、預防疾病發生。對于腫瘤，尤其是惡性腫瘤這種疾病負擔十分沉重的慢性病來說，預防比治療更為重要。由于人體通過飲食直接從外界環境最經常、最大量的獲取營養物質，因此通過制定營養合理的飲食，避免致癌物質的攝入，根據自身營養情況適量攝入降低腫瘤風險的營養物質，將對腫瘤的預防產生十分積極的作用。(三)腫瘤營養，任重道遠 根據最新的全國癌癥統計數據顯示，2015年，全國共新發惡性腫瘤392.9萬例，發生率呈逐年上

16、升的趨勢，5年相對生存率與發達國家還有很大的差距。高昂的治療費用，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。研究發現，90%95%的惡性腫瘤與外在因素有關，其中飲食占30%35%、煙草占25%30%、肥胖占10%20%、酒精占4%6%，由此可見，惡性腫瘤是一種與營養、飲食及生活方式相關的疾病。營養問題不僅是腫瘤的發病原因，也是腫瘤的臨床結果。國內外很多研究表明，對患者給予合理規范的營養支持治療，能夠明顯降低并發癥發生率和疾病死亡率，縮短住院時間，同時合理的營養干預可以節省患者20%左右的醫療花費。然而，不可否認的是，營養風險和營養不良在腫瘤患者中仍然高發。調查顯示，我國住院惡性腫瘤患者中、重度營養不良發生

17、率高達58%，但是只有30%-35%的患者接受到了營養管理。同時，林林總總的飲食誤區也在困擾和誤導人們的飲食行為。對腫瘤患者的全周期的健康管理，要建立基于循證醫學基礎的、規范完整的臨床路徑，從營養風險篩查，到營養不良診斷，再到營養支持治療、康復期營養管理及療效監測等，建立全生命周期健康管理的方法、流程和標準。同時，需要社會各界攜手，4 強化腫瘤患者的營養管理。一方面，腫瘤患者及其家屬應加強配合。及時、準確地了解腫瘤患者的營養狀況，是保證營養管理合理規范的前提，這就需要患者及其家屬有咨詢意識，定期前往營養門診等專業機構咨詢；在抗腫瘤治療期和康復期膳食攝入不足，且在經膳食指導仍不能滿足目標需要量時

18、，可積極接受腸內、腸外營養支持治療；患者及其家屬還應學會辨別信息真偽，不輕信網絡上所謂的“營養知識”。另一方面，應從國家層面加強腫瘤患者的營養管理。健康中國行動（2019-2030年）中，在癌癥防治行動方面對政府部門提出了9點要求。其中包括制定篩查與早診早治指南、制定工作場所防癌抗癌指南、開展診療技術人員培訓、在國家科技計劃中進一步針對目前癌癥防治攻關中亟須解決的薄弱環節加強科技創新部署等，并對落實行動的牽頭及負責部門做出了明確要求。政府部門的關注和指導，將為學會和相關機構推進宣教、臨床實踐等工作提供動力，為相關企業發展指明方向。還有，企業應主動關注研究成果。目前，特殊醫學用途配方食品存在產品

19、研發跟不上臨床需求的情況。這需要企業密切關注相關研究進度，結合最新研究成果與專家共識，加強研發，細化品類，讓患者在了解自己所需后，有渠道及時獲取合理營養?！俺邪l機構外，這也需要政府部門及醫院的配合?！保ㄓ诳?，北京協和醫院主任醫師）5 參考文獻：參考文獻：1 中華人民共和國中央人民政府網.2016-10-25,http:/ 2 Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015 J.CA,2016,66(2):115-132.3 中國營養學會.中國居民膳食指南 2016 M.北京:人民衛生出版社,2016:1-35.4 于

20、康，李增寧，叢明華等.惡性腫瘤患者康復期營養管理專家共識J.營養學報，2017，39（4）：321-326 5 Cederholm T,Barazzoni R,Austin P,et al.ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition J.Clinical Nutrition.2017,36(1):49-64 6 Mueller C,Compher C,Ellen DM.American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)B

21、oard of Directors.A.S.P.E.N.clinical guidelines:Nutrition screening,assessment and intervention in adults J.JPEN,2011,35(1):16-24.7 楊劍,蔣朱明,于康.營養不良評定(診斷)標準沿革及目前存在問題的思考 J.中華外科雜志.2019,57(5):331-336.8 中華醫學會臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊（2008 版）M北京：人民衛生出版社，2009:16-20.6 二二、合理營養對腫瘤預防的重要意義合理營養對腫瘤預防的重要意義(一)背景 隨著全球人口增長和老齡化

22、、癌癥主要危險因素的變化，全球癌癥發病率和死亡率正在迅速增長。根據最新的全球癌癥統計報告（GLOBOCAN 2018）數據顯示，2018全球新發癌癥病例1810萬例，死亡960萬，世界衛生組織（WHO 2018）報告的非傳染性慢性?。╪oncommunicable diseases,NCD）死因構成數據中，癌癥占NCD死亡的22%，癌癥成為位列心腦血管疾病之后人類的第二大死因。中國癌癥的發病率和死亡率位居全球首位，2018年新發癌癥病例380.4萬，占全球病例的21%（360.4/1810），死亡229.6萬，占全球死亡的24%（229.6/960）。因此，癌癥是嚴重害人類健康和生命的重大醫學

23、和公共衛生問題。盡管腫瘤早期篩查不斷普及，同時早發現，早診斷和早治療。以及全球在腫瘤臨床治療領域取得了長足的進步，某些腫瘤的死亡率大大降低，甚至有的可以完全治愈（如鼻咽癌）。但是，另外一些腫瘤，如肺癌、結直腸癌和肝癌，由于起病隱匿，惡性度極高，其死亡率仍然非常高。因此癌癥仍然是全球，尤其是我國最重要的疾病負擔之一。因此，預防腫瘤的發生，降低腫瘤的發病率是減少腫瘤疾病負擔、保障民眾健康的重要舉措。世界癌癥研究基金會（World Cancer Research Fund,WCRF）和美國癌癥研究所（American National Cancer Institute,AICR）發布了關于生活方式和

24、癌癥預防專業報告膳食、營養、身體活動與癌癥：全球視角（第三版）。該報告指出，大約30%-40%的癌癥病例可以通過合理的營養膳食與身體活動，保持健康的體重以及避免煙草等措施加以預防。而WHO也指出，四成的癌癥死亡歸因于不良的膳食和生活方式，僅改善膳食營養就可減少10%的癌癥死亡。因此，合理營養與膳食不僅是預防癌癥的基石，也是減少癌癥死亡的最經濟有效的措施。(二)膳食營養與癌癥 觀察性流行病學研究證據提供了膳食、營養與腫瘤具有一定的關系證所。1914年，Peyton Rous觀察到限制膳食可延緩小鼠腫瘤的發生與轉移，上世紀30-40年代，保險公司積累的統計數據顯示，肥胖與各器官系統癌癥的死亡之間存

25、在關聯，因此從上世紀30年代開始，飲食與癌癥的關系的研究開始得到關注。癌癥形成的機制復雜，是遺傳、環境、精神心理以及生活方式等因素共同作用的 7 結果。合理營養是維持健康和生命的物質基礎，而不合理的營養可以影響腫瘤發生的啟動、促進以及進展的任一階段，從而促進腫瘤的發生和發展。1.能量 當能量攝入量大于能量消耗，過多能量以脂肪的形式貯存在體內，引起超重和肥胖。體脂肪過多與多種癌癥，如結直腸癌、胰腺癌、膽囊癌、乳腺癌和卵巢癌等的發生有密切的關系。2.蛋白質 蛋白質攝入過高和過低都會增加腫瘤發生的風險。蛋白質攝入不足，機體的免疫功能下降，消化道粘膜萎縮，可增加食管癌和胃癌的患病風險；而蛋白質攝入量過

26、多，尤其動物蛋白攝入過量，會增加結直腸癌、乳腺癌和胰腺癌的風險。3.脂肪 大量的研究證實，脂肪攝入量，尤其是飽和脂肪和動物性來源的脂肪攝入越多，多種癌癥，比如結直腸癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌等的發生風險越高。這是因為脂肪攝入高，不僅引起肥胖，而且還會導致炎癥和胰島素抵抗，從而促進腫瘤的發生。4.碳水化合物 淀粉攝入高的人群，一般會伴隨蛋白質的攝入量低，胃癌和食管癌發病率較高，而膳食纖維可以促進腸道蠕動，增加腸內容物，吸附、稀釋致癌物質并加快其排泄，因此可以減少結直腸癌的發病風險。5.維生素 維生素是維持身體健康所必需的一類有機化合物。它們雖然不構成身體組織的原料，也不是能量的來源，但在調節物質

27、和能量代謝過程中起著極其重要的作用。維生素缺乏和過量均會導致生理功能的紊亂，增加腫瘤的風險。維生素預防癌癥是腫瘤化學預防的重要內容，而且積累了豐富的研究證據。食物來源的具有抗氧化作用的維生素，如維生素A、類胡蘿卜素、維生素E和維生素C可增強機體免疫力，清除體內自由基，減少自由基對身體正常細胞的攻擊，被許多研究證明具有預防癌癥發生的作用；維生素D和葉酸通過調控細胞增殖、分化以及凋亡來降低癌癥發病率。6.礦物質 礦物質是構成人體組織和維持正常生理功能所必需，礦物質和維生素一樣，人體不能合成，必須從食物中獲取。充足的鈣攝入可預防結直腸癌；硒是谷胱甘肽過氧化 8 物酶的重要組成部分，能清除自由基，增強

28、免疫功能，對預防癌癥的作用比較確定；鋅的缺乏導致機體免疫功能減退，過量會影響硒吸收，都會增加癌癥的發病率；鐵攝入過量增加腸癌和肝癌的風險；高鈉（鹽）會損傷胃粘膜，導致糜爛和充血等病變，并增加其癌變風險。7.植物化學物 植物化學物是普遍存在于各色蔬菜和水果中的天然化學物質，包括花青素、番茄紅素、有機硫化物、白藜蘆醇以及植物甾醇等。它們不僅賦予植物性食物特殊的色香味，而且發揮重要的生物學作用，如抗氧化、調節免疫及穩定內環境等，明顯降低癌癥發生的風險。然而，高劑量的胡蘿卜素補充劑會增加肺癌的發病，維生素E補充劑也可能增加男性前列腺癌的發病風險，長期攝入高劑量葉酸補充劑也可能促進結直腸癌高風險人群發病

29、。因此，通過食物獲得的維生素是有效和安全的營養素來源。(三)食物對腫瘤預防的作用 如前所述，營養物質來源于食物，食物中既存在許多抗癌的成分，也可能存在致癌成分或其前體，在癌癥發生、發展中有降低或促進作用。1.谷薯類 全谷類食物含有豐富的膳食纖維，可促進腸蠕動，增加排便，起到稀釋和減少腸內毒素的作用，來自國內外較多的研究證據都支持全谷類食物可以降低結直腸癌的風險。也有研究表明全谷類攝入有可能預防食管癌的發生。此外，增加全谷物可控制體重，因此對降低肥胖相關的癌癥可能有一定的作用。但是薯類食物對癌癥的預防沒有明顯的保護作用，而精制谷物的攝入量則會增加某些癌癥的風險。2.蔬菜和水果 蔬菜是食物中維生素

30、C和胡蘿卜素的重要來源，而且含有一定量的維生素、多種植物化學物和鉀鈣鎂等元素，蔬菜攝入總量可降低食管癌以及結腸癌的風險，而十字花科的蔬菜（如西蘭花，芥菜，花椰菜、卷心菜）含有較多的硫代葡萄糖苷，對癌癥預防具有潛在作用，可以明顯降低肺癌、胃癌以及乳腺癌的發病風險。3.動物性食物 畜禽類、魚類和蛋類等動物性食物是人體優質蛋白質、維生素和礦物質的重要來源。9 4.畜禽類 畜肉又叫紅肉，主要包括豬肉、牛肉、羊肉等。有充足的證據支持高消費量的紅肉可增加結直腸癌的發生風險，一方面是因為紅肉在高溫烹飪時，容易形成雜環胺和多環芳烴化合物等致癌物；另一方面紅肉中豐富的血紅素鐵在體內可產生自由基從而損傷DNA和誘

31、導氧化應激，從而促進結直腸癌的發生；此外，紅肉脂肪和能量密度高，會導致超重和肥胖，因而增加癌癥的發病率。除了結直腸癌外，紅肉也可能增加前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌以及肝癌的發病風險，但沒有確切的研究證據表明禽肉與癌癥的發病有明確的關系。5.魚類 魚類尤其是海魚含有豐富的長鏈n-3多不飽和脂肪酸，不僅調節雌激素代謝，而且具有減緩炎癥和氧化應激的作用，從而抑制腫瘤細胞的生長。因此，魚類攝入可能降低肝癌、結直腸癌、肺癌和乳腺癌的發病風險。6.蛋類 除了優質蛋白質、多種維生素和礦物質外，雞蛋還提供豐富的卵磷脂、膽堿、卵粘蛋白、類胡蘿卜素等對人體有益的營養成分。但是，大量攝入雞蛋可能增加卵巢癌的發病風險，而

32、雞蛋攝入與其它癌癥的關系尚不明確。7.加工肉制品 肉類食品在加工過程中，一方面由于高溫燒、烤，熏制過程會增加加工肉制品中雜環胺和多環芳烴化合物等致癌物的形成；另一方面，肉制品在腌制的高溫過程中，促進N-亞硝基化合物的內源性形成因而促進腫瘤的發生；同時，加工肉制品本身也是N-亞硝基化合物的前體物質亞酸鹽和亞硝酸鹽的來源。因此，加工肉制品不僅會明顯增加結直腸癌和胃癌的患病風險，也與鼻咽癌、食管癌、肺癌和胰腺癌等癌癥的發病有關。8.乳及乳制品 乳及乳制品不僅是人類優質蛋白質和鈣的良好來源，同時也含有豐富的維生素B2，B12、生長因子和激素。乳及乳制品，特別是低脂乳的攝入可降低乳腺癌和結直腸癌的發病。

33、雖然牛奶及其制品在推薦攝入范圍內與前列腺癌的發病風險無關，但大量的乳及乳制品會增加男性前列腺癌的發病風險。酸奶可以促進幽門螺桿菌的根除，在降低胃癌發病風險中發揮重要作用。10 9.大豆與堅果 綜合研究結果顯示，大豆及其制品的消費可降低乳腺癌和胃癌的發病風險；適量攝入堅果可以降低女性結直腸癌的發病風險。10.其它食物 咖啡可降低肝癌和子宮內膜癌的風險；茶，尤其綠茶可降低多種癌癥，包括乳腺癌、結直腸癌、卵巢癌等的風險；含（果）糖飲料增加胰腺癌、結直腸癌和食管癌風險；鹽腌及過咸的食物本身不致癌，但可損傷胃粘膜，從而增加胃癌風險；長期飲酒也可增加多種癌癥如肝癌、食管癌、結直腸癌以及乳腺癌的風險，因此建

34、議盡量少喝或者不喝酒精飲料。(四)膳食模式與腫瘤預防 營養與食物對癌癥預防的作用，以上側重于單個營養素和單個食物的健康效應。但是，各個營養素、每個食物之間都有著復雜的相互作用，而人的膳食是由多種食物組合而成，提供各種人體需要的營養素。因此，營養與食物對腫瘤預防的影響應該從整體的膳食模式來進行評價。1.健康膳食模式 采用不同指南或建議來建立膳食質量指數來描述健康膳食模式，這些膳食指數越高，表明越遵循或越符合相關的指南或建議。公認膳食質量指數包括美國癌癥協會（American Cancer Society,ACS）癌癥預防指南評分、健康飲食指數（(Healthy Eating Index,HEI）

35、、修正的地中海膳食評分和WCRF/AICR評分。遵循健康的膳食模式，可以降低各種癌癥的發病風險。2.東方膳食模式（植物性食物為主的膳食模式）其特點是“三低一高”：低熱能、低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。谷類、蔬果、大豆等植物性食物比例較高，富含維生素和膳食纖維，有利于預防心血管疾病和結直腸癌。3.西方膳食模式（動物性食物為主的膳食模式）優質蛋白質的占比較高，該膳食能量高，含有大量的糖分、肉類和脂肪，引起超重和肥胖，因而增加相關癌癥的患病風險。4.地中海膳食模式 富含水果和蔬菜，適量的肉類和奶制品，一些魚和少量低度酒，以及豐富的未精 11 煉橄欖油。地中海膳食模式能有效控制體重，進而在預防相關癌癥

36、的發生中發揮作用。5.日本傳統膳食模式 動植物食物的消費量較平衡，以少油、少鹽、高海產品攝入，能量、蛋白質和脂肪的攝入基本符合營養要求，是公認的健康膳食模式之一，對結直腸癌具有一定的預防作用。6.素食模式 指不包括動物性食物的膳食模式，含豐富的膳食纖維和植物化學物，可以預防全癌癥的發生風險。素食預防癌癥發生可能與其增加更多有益成份攝入、減少紅肉和工肉制品攝入以及普遍具有良好的生活方式有關。(五)食物、營養、身體活動與癌癥 世界癌癥研究基金會（WCRF）和美國癌癥研究所（AICR）發布了關于生活方式和癌癥預防專業報告膳食、營養、身體活動與癌癥：全球視角（第三版）報告。該報告依據全球最新的研究證據

37、，專家小組提出以下10條預防癌癥建議：1.保持健康體重 控制體重，使體質指數（Body mass index,BMI）在18.524.9kg/m2，或者腰圍不應超過90cm（男性）/80cm（女性）。而且盡量讓體重接近健康體重范圍的最低值，避免成年后體重增加。2.積極參加運動 每天進行中等強度身體活動4560分鐘，對于517歲人群，則建議每日中到高強度活動累計達60分鐘；減少靜坐時間。3.多吃全谷、蔬菜、水果和豆類 每日至少從食物攝入30g膳食纖維、5種或以上非淀粉蔬菜和水果。4.限制快餐類食物和其他富含糖、淀粉、脂肪的食物 5.限制食用紅肉和其他加工肉類，每周吃紅肉不超過500g 6.限制含

38、糖飲料 為了滿足機體對水分的需求，最好飲用水、茶或不加糖的咖啡。7.限制飲酒，最好不喝酒 8.不推薦吃各類膳食補充劑 機體的營養需求應該從每日膳食中獲取而非膳食補充劑，但對于備孕婦女應該補12 充鐵和葉酸，嬰幼兒、孕女和哺乳期婦女應補充維生素D。9.如果可以，盡量母乳喂養在嬰兒最初6個月內給予純母乳喂養，并持續到2歲甚至更長。10.癌癥幸存者應該遵從上述癌癥預防建議。（朱惠蓮，中山大學公共衛生學院主任醫師）13 參考文獻：參考文獻：1 Bray F,Ferlay J,Soerjomataram I,et al.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN est

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43、養不良的胃癌、食管癌，和較易發生營養不良的肺癌、肝癌、結直腸癌是主要的腫瘤死因，營養不良發生率高達40%-80，晚期患者甚至超過80%，并直接導致約40%的患者死亡。中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會2019年報告顯示，我國腫瘤患者營養不良發生率達58%，包括食管癌、胃癌、結直腸癌在內的消化道腫瘤均位居營養不良發病率前五。腫瘤患者發生營養不良源自于腫瘤疾病本身、抗腫瘤治療不良反應和患者的其它耦合疾病。最常見類型是能量-蛋白質缺乏型營養不良，并伴能量-營養素代謝紊亂。腫瘤患者機體能量消耗異常，因基礎代謝率增高而消耗增加，糖異生過程增強，腫瘤組織則以有氧酵解的代謝方式利用能量，不僅產能的效率低下，在利

44、用能量的同時就消耗了不少的熱量，且造成大量乳酸的堆積，加之大量炎性因子的局部集中，進而創造出了對腫瘤細胞組織生長增殖十分有利的微環境；因大量炎性因子作祟等原因，誘發患者機體骨骼肌合內臟蛋白的分解代謝加速，而腫瘤組織細胞內部卻呈現蛋白合成代謝過程的增強。腫瘤患者機體表現為結構蛋白更新、肝蛋白合成增加，而骨骼肌合成減少，肌組織萎縮內臟蛋白減少；腫瘤患者體內脂肪儲存下降、動員增加、血清游離脂肪酸(FFA)氧化供能增加和丙氨酸循環增加?；颊唧w內分泌多種激素、炎性介質等物質而產生癌癥惡液質，進而促糖原異生，限制合成代謝和增加分解代謝，與炎癥、急性疾病或創傷等應激狀態下的病理生理學改變十分相似，只是應激發

45、生的程度相對較緩和且持續的時間比較長。腫瘤患者營養不良和代謝紊亂直接導致抗腫瘤治療敏感性和耐受性均減弱、并發癥顯著增加、生活質量及生存率下降，是導致腫瘤患者體內嚴重的生理生化改變、抗腫瘤治療失敗、生活質量惡化的根源。腫瘤患者的營養不良狀態通過機體發生能量營養素代謝異常變化，來干擾臟器組織結構和功能、免疫狀況和損傷后修復以及能量營養素代謝。例如，患者機體肌肉與內臟蛋白的大量分解，就可導致多臟器功能發生障礙，致使抗腫瘤治療反應性和耐受性下降。顯然，熱量-蛋白質缺乏型營養不良伴代謝紊亂可直接影響腫瘤患者的臨床結局，包括化療耐受性差、生活質量下降，并影響患者的預后。15 (二)抗腫瘤與營養代謝臨床應同

46、步 歐美地區權威臨床營養學會，早已將臨床營養學技術運用于腫瘤臨床。我國的營養診斷和治療技術近些年也在腫瘤臨床逐步開展起來了。研究證據顯示，外源性營養物質不會改變腫瘤增殖特性，卻明顯改善機體營養狀態和臟器功能，有效提高患者抗腫瘤治療的耐受性，甚至使部分患者重新獲得接受抗腫瘤治療的機會而延長生存期。限制營養物質供應，對機體危害明顯，抑瘤作用卻不大。2006年歐洲腸外與腸內營養學會（ESPEN）就強烈推薦腫瘤放療、放化療期間為避免治療引起體重丟失和治療中斷，使用強化飲食治療和口服營養制劑以增加攝入能量（A級），并認為對于非瀕死階段難治愈患者，得到患者同意，提供腸內營養盡量減少體重丟失（C級）。加用營

47、養支持治療，較單純實施抗腫瘤治療提高放患者生活質量方面有優勢。非終末期腫瘤患者營養治療目標應是：預防和治療營養不良或惡病質；提高對抗腫瘤治療的耐受性與依從性；控制抗腫瘤治療的副反應；改善生活質量。營養不良是大多數種類腫瘤獨立不良預后因素，聯合營養代謝的抗腫瘤治療正在得到業內的共識。與一般慢性病不同，腫瘤疾病帶來的患者營養不良通常伴隨明顯的機體能量代謝紊亂，加之腫瘤疾病本身和抗腫瘤副反應還導致諸多可引起熱量-營養素攝入減少和/消耗增加的癥狀和體征的出現，包括胃容納差、早飽、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛、餐后脹滿，和發熱、慢性疼痛、嚴重失眠、抑郁焦慮等。因此，腫瘤患者的營養治療遠比其它慢性病的營養

48、干預復雜得多，不僅需要針對腫瘤患者機體代謝紊亂進行抗腫瘤治療和促合成代謝干預，還要為保證熱量-營養素攝入過程順利和減少額外熱量消耗的減癥治療，以及針對腫瘤患者積極開展有氧運動和多種形式的心理干預治療。據腫瘤病理類型、分級和分期，分子遺傳性征，在手術、化療、放療過程中，使用營養代謝治療助抗腫瘤治療方案順利實施，改善能量營養素代謝異常狀態，減少并發癥及不良反應，并為因營養狀況不佳因素無法接受抗腫瘤治療的患者提供了“可能生還”的機會。這樣就需要一個由營養醫師、腫瘤醫師、臨床藥師和腫瘤科護師等組成的專業團隊來協同完成腫瘤患者的營養治療，而非簡單的補充熱量-營養素的“營養支持”治療。需要腫瘤臨床上同步應

49、用腫瘤學和營養學技術手段，行腫瘤學和營養學診斷，合理實施并有機結合抗腫瘤治療和營養療法。糾正患者熱量-營養素代謝紊亂，治療原發疾病暨相關并發癥18。16 腫瘤患者營養不良發生程度因腫瘤疾病種類和臨床分期的不同而不同，6個月內體重減輕大于10被認為是嚴重的熱量-蛋白質缺乏型營養不良。引起患者體重減輕的原因除了腫瘤因素本身和抗腫瘤治療外，患者機體對腫瘤引起的炎癥反應作用也不可小覷。因此，腫瘤營養治療是在準確評估患者營養狀況的基礎上，實施包括膳食指導、口服營養補充劑、管飼腸內營養或全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）的多種營養補充方法，并遵循營養支持原則，當胃

50、腸道可以完全使用時，首選腸內營養支持途徑，以保證患者機體對熱量-營養素的生理需求。同時，還要改善由腫瘤和患者機體間相互作用引起的代謝紊亂，即糾正紊亂的代謝并維持機體熱量營養素平衡，以及有氧運動、糾正心理問題等。在諸多腫瘤營養治療方法中，最不可或缺的當然還是減少和驅除腫瘤負荷。研究顯示，與單獨營養支持相比，化療期間聯合應用營養支持可以避免體重丟失和維持患者骨骼肌體積。營養治療可提高癌癥患者的生活質量，并可延長生存期。對預期壽命超過 3個月的患者，如存在營養不良或營養風險，結合臨床表現即應給予營養支持，主要針對預計口服攝入小于預計能量消耗的 60%且多于10天者，或預計不能進食時間大于 7天者，或

51、已發生體重下降者。目的是補足實際攝入與預計攝入的差距，維持或改善營養狀況，提供機體每日需要的營養物質。由于中晚期腫瘤患者體內復雜的代謝特點，而單獨營養補充不能糾正營養不足和代謝紊亂，還應聯合藥物實施調控代謝變化的治療，抑制腫瘤患者的異常炎癥反應。因此，據腫瘤患者臨床分期和治療策略，結合其營養狀況，個體化地制訂營養支持和代謝調理治療和抗腫瘤治療計劃方為腫瘤營養代謝的最佳策略。(三)抗腫瘤治療與營養代謝干預相輔相成 腫瘤營養治療旨在提供最佳的能量和蛋白質，保持營養狀況，避免臨床和手術并發癥。接受不同的抗腫瘤治療方法時，患者對熱量-營養素的需求會產生不同的影響，相應的營養支持方案的制定可隨之變化。臨

52、床上需切實把握營養支持的時機，在常規營養支持原則下制定并調整方案。腫瘤患者術前營養不良是一個常見的問題，與延長住院時間、術后并發癥發生率高、術后并發癥發生率較高相關。接受含手術在內的多種抗腫瘤治療的患者特別容易發生營養狀況不良和代謝紊亂加劇，為盡量減少腫瘤的營養不足和代謝紊亂的影響，治療和管理每一個手術等抗腫瘤治療的患者，是一個有力的疾病恢復途徑。圍手術期 17 除本身疾病的影響外，患者對創傷的應激性反應、術后創傷及并發癥的發生亦會增加患者的營養風險。對于有營養風險的患者，圍手術期應用營養支持有可能改善患者的營養狀況，降低術后并發癥發生率。術前營養支持可改善患者的營養狀態，減少術后并發癥。尤其

53、是對中度或重度營養不良的腫瘤患者，在手術前714天實施營養支持可能有益。術后患者若需人工營養支持，優先選用腸內營養或腸外、腸內營養聯合。放療可給患者帶來放射性腸炎、放射性腸瘺，表現有厭食、腹痛、腹瀉、頻繁的緊迫性大便失禁、里急后重、營養吸收障礙、體重減輕，甚至出血、穿孔、腸梗阻、腸瘺等不良反應，對于已有明顯營養不良則應在放療的同時進行營養支持，若放療期間嚴重影響攝食且預期持續時間大于一周，而放療又不能終止者，應予以營養支持。由于放療后腸道功能發生障礙，視臨床表現的情況需采用低脂、低渣、無乳糖等飲食，采用富含谷氨酰胺的飲食或腸外營養，同時補充益生菌以糾正腸道菌群失衡。針對乙狀結腸或直腸的放射性腸

54、瘺，需采用完全腸外營養?；熕幬锍Ｒ饜盒?、嘔吐，和口腔、食管、胃、腸等處黏膜炎以及腹瀉、便秘等消化道反應，直接影響患者對食物的攝入和消化，可導致40%至90%的患者發生體重丟失，進而影響患者的營養狀態及其對化療的耐受性。腫瘤內科臨床約40%80%的患者存在不同程度的營養功能下降，營養支持多需輔助應用腸外營養，并選用含精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸的制劑，以腸內營養的途徑輸入人體，改善胃腸道黏膜狀況。使用益生菌制劑以維持胃腸道菌群平衡。使用富含纖維素的食物，并多飲水、多運動以增加胃腸蠕動，改善消化。為避免營養治療增加代謝負擔，對于接近生命終點的患者不宜按營養干預準則實施，僅提供少量食物和液體以減輕饑

55、餓和口渴癥狀，避免脫水引起的神志不清即可。當營養支持治療（含家庭營養支持）利于提高腫瘤患者生存質量，且患者死于營養不良的可能性大于死于腫瘤進展時，可被納入姑息治療之中。維護患者良好的營養狀態，是抗腫瘤治療順利實施的根本保障。由于異常代謝狀態拜腫瘤組織“活躍生存”所賜，有效的抗腫瘤治療減少腫瘤負荷、改善機體異常代謝狀態、提升患者消化道功能，可明顯改善患者機體熱量-蛋白質缺乏型營養不良以及熱量-營養素代謝紊亂的狀態。因此，抗腫瘤治療與營養代謝干預相輔相成，抗腫瘤治療是腫瘤營養代謝治療一個十分的重要環節。（李蘇宜，安徽省腫瘤醫院主任醫師）18 參考文獻：參考文獻：1 鄭榮壽 孫可欣 張思維 曾紅梅

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70、 F.Nutritional support of the oncology patientJ.Crit Rev Oncol Hematol,2013,87(2):172-200.21 四四、營養管理對腫瘤康復的重要性營養管理對腫瘤康復的重要性 所謂腫瘤康復期患者，是指未處于放療、化療或手術治療，且未處于住院狀態下的腫瘤患者。包括腫瘤完全緩解(complete remission,CR)、部分緩解(partial remission,PR)、無變化(no change,NC)和/或無腫塊，且腫瘤標志物持續陰性1年以上的腫瘤患者。在此期間仍有相當多的患者出現營養風險和營養不良。有研究表明，我國腫

71、瘤患者中有約40%-80%會出現營養風險和營養不良，其中相當部分處于康復期?？祻推跔I養不良會導致患者免疫力下降、體重下降甚至產生惡液質，從而進一步導致患者傷口愈合緩慢、感染風險增加、對康復期放療化療不能耐受、生存時間縮短。因此，針對康復期腫瘤患者，應定期進行營養篩查以判斷是否存在營養風險。對存在營養風險和營養不良的患者，應及時施予規范的營養管理，以降低營養相關并發癥的發生風險，降低再入院率，降低醫療費用，提高生活質量和生存率，改善臨床結局和成本效果比。(一)腫瘤康復期的重要性 手術或放療、化療等治療手段雖然能暫時控制腫瘤或消除病灶，但并不代表腫瘤的完全康復，腫瘤患者在康復期前五年仍有很高的復發

72、和轉移風險。大量的臨床觀察和統計資料顯示，腫瘤患者80%的復發和轉移發生在根治術之后的三年左右，10%發生在治療后5年左右。且腫瘤一旦復發或轉移將產生更高的耐藥性，給后期治療帶來更大挑戰。然而大部分腫瘤患者對康復期仍然不夠重視。有統計表明，高達85%的腫瘤患者死于康復期，其中僅有37%的患者堅持進行康復期治療（但不夠規范），7%的患者進行了飲食康復治療。因此康復期絕不是萬事皆休的階段，而是繼續與癌魔斗爭的關鍵時期。腫瘤患者在康復期間應該積極調整心態、堅持康復期治療、加強營養管理并適當鍛煉，以保證安全平穩的度過康復期前五年和之后的更長時間。(二)腫瘤康復期常見營養不良相關問題 免疫力下降：免疫力

73、是機體識別和排除“異己”的能力。機體免疫力下降時免疫系統無法正常消滅外來入侵的病毒、細菌，無法正常識別和處理體內突變細胞和病毒感染細胞，從而容易誘發感染和癌癥。免疫系統在應激時需要合成多種免疫性蛋白質和其他免疫產物才能正常發揮功能，這一過程需要消耗大量能量，腫瘤康復期患者營養 22 不良時無法滿足免疫系統的能量供應從而使其免疫力大大降低，增加了腫瘤復發轉移、發生感染性并發癥的風險。研究顯示中國有將近20%的癌癥患者死于各類感染，改善患者營養健康狀況、提高患者的免疫力對腫瘤康復十分重要。肌肉減少：康復期腫瘤患者由于前期腫瘤自身的惡性消耗，患病后活動、營養不足，和食欲不振等，會發生繼發性肌肉減少癥

74、，從而導致患者的肌肉力量及身體活動能力下降，造成衰弱、易跌倒骨折，嚴重影響患者的生活質量。體重丟失：對于腫瘤患者來說，“體重就是生命”。如果患者出現6個月內體重非主觀（如節食，減肥，運動）減少2%即可診斷為體重丟失，康復期患者體重丟失是腫瘤復發、轉移的重要提示及惡液質的重要象征及組成部分。由于手術、放療、化療等創傷性治療手段往往會嚴重損害患者的身體機能，產生食欲下降，惡心、嘔吐等消化道副作用，使康復期患者營養消化、吸收不良，誘發體重丟失的風險。尤其是消化道腫瘤患者術后較長時間內不能進食，發生體重丟失的概率更高。研究表明，根據腫瘤患者的體重丟失率及身體質量指數（BMI）可以準確預測患者的生存時間

75、(如表1-4-1)，體重丟失率2.4%時即可顯著縮短生存時間。表表1-4-1 腫瘤患者體重丟失、腫瘤患者體重丟失、BMI分級、平均生存時間預測分級、平均生存時間預測 分級 體重丟失率 BMI指數（kg/）平均生存時間（月）0級 2.4%28.0 146 1級 2.5%5.9%25.027.9 108 2級 6.0%10.9%22.024.9 76 3級 11.0%14.9%20.021.9 43 4級 15.0%20.0 34 惡液質：當腫瘤患者骨骼肌肉量進行性下降并嚴重到一定程度時將導致惡液質，其臨床表現為患者極度消瘦、皮包骨頭、貧血、無力、完全臥床、全身衰竭等綜合征，還會伴有炎癥?？祻推跔I

76、養不良或伴有其它基礎疾病的患者會有發生繼發性惡液質的風險。惡液質不能通過常規的營養治療逆轉，患者一旦發生惡液質將預示著極差的預后，進展到惡液質難治期的患者預測生存期不超過3個月。(三)當前腫瘤營養管理模式 目前國內還沒有一種被廣泛接受并嚴格執行的腫瘤營養管理模式，當前應用較為 23 廣泛的腫瘤營養管理是一種“HCH”營養管理模式，其營養管理單位包括醫院（Hospital）、社區（Community）、家庭（Home），并且不同單位的營養管理有不同的管理對象、范疇、內容和作用。由于康復期患者大多數已經脫離住院狀態，社區（醫院）承擔的更多是復診、續方、取藥的功能，因此家庭才是營養管理的主要場所和最

77、重要的實施單位。同時在營養管理中，首先選擇營養教育，以此向上晉級選擇口服營養補充，全腸內營養，部分腸外營養，全腸外營養。(四)營養管理對腫瘤康復的積極影響 對康復期患者進行合理的營養管理和營養支持可以從多個方面幫助患者改善生活質量，降低腫瘤復發和轉移風險、感染風險和發生營養相關疾病的風險，延長患者生存時間，改善預后。1.降低炎性反應:炎性反應是具有血管系統的活體組織對損傷因子所產生的防御反應。一般情況下，炎性反應可以清除致病因子、稀釋毒素、吞噬壞死組織，從而有利于組織的再生和修復。但是研究表明炎性反應微環境會增加細胞的突變頻率和已突變細胞的增殖能力，誘發腫瘤細胞的產生；甚至會導致休眠癌細胞的活

78、化，促進癌細胞的轉移。腫瘤康復期患者由于經歷了手術、放療、化療等損傷性治療，體內或多或少會出現不同程度的炎性反應，谷氨酰胺類、精氨酸、-3脂肪酸等一些具有免疫調節作用的營養物質能降低這一炎性反應。因此通過對康復期患者的營養管理，針對性的補充相應的免疫營養物質有助于減輕腫瘤患者的炎性反應，改善患者預后。2.提高免疫力：大量研究表明，通過對腫瘤患者進行營養風險和營養不良篩查，針對不同腫瘤康復期患者的具體情況和身體需求，制定針對性的營養管理措施，可以達到高效營養補充，增強患者免疫力，從而改善患者生活質量及預后。3.減少肥胖風險：肥胖是惡性腫瘤復發的獨立危險因素，肥胖及低質量飲食可以降低腫瘤患者的生存

79、率。以乳腺癌為例，乳腺癌患者中普遍存在肥胖問題，如果在康復期患者不進行正確的營養管理，過多的攝入高熱量食物（如富含紅肉、加工肉和甜品的低質量西式飲食）將會引起營養過剩而加重肥胖，而高質量飲食模式（富含水果、蔬菜、全麥、少量紅肉和加工肉類）則可以降低乳腺癌患者的死亡率。24 4.改善肌肉減少及體重丟失：增加蛋白質攝入可增強患者肌肉蛋白質合成代謝，增加患者肌肉量，減少體重丟失?？诜I養補充（ONS）可以增加患者體質，對康復期患者施以合理的營養管理和飲食指導可以改善患者的營養狀況，減少體重丟失率，改善預后。5.延緩惡液質進展：惡液質的發生機制主要是患者厭食及體內物質代謝改變引起，單純的營養支持等管理

80、手段并不能逆轉惡液質，但通過增加營養攝入可以一定程度延緩這一進程，改善患者生活質量。（于康，北京協和醫院主任醫師）25 參考文獻參考文獻:1 于康，李增寧，叢明華等.惡性腫瘤患者康復期營養管理專家共識J.營養學報，2017，39（4）：321-326 2 Cederholm T,Barazzoni R,Austin P,et al.ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition.Clinical Nutrition.2017,36(1):49-64 3Stephan C,Bischoff,Peter A

81、ustin,Kurt Boeykens,et al.ESPEN guideline on home enteral nutrition J.Clinical Nutrition,2020,39(1):5-22 4楊劍,蔣朱明,于康.營養不良評定(診斷)標準沿革及目前存在問題的思考 J.中華外科雜志.2019,57(5):331-336.5 Arends J,Bachmann P,Baracos V,Barthelemy N,Bertz H,Bozzetti F,et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients J.Clinical N

82、utrition,2017,36(1):11-48.6Farhad Islami,Wanqing Chen,X.Q.Yu,et al.Cancer deaths and cases attributable to lifestyle factors and infections in China,2013J.Annals of Oncology,2017,28(10):2567-2574 7Optimal postoperative nutrition support for patients with gastrointestinal malignancy:A systematic revi

83、ew and meta-analysisJ.Clinical Nutrition,2016,36(2017):710-721 26 腫瘤患者營養狀況及膳食攝入調查 近年來，隨著“營養是腫瘤一線治療”的臨床思維逐漸深入人心，從醫生到患者群體，都對腫瘤治療康復期的營養支持給予了更多關注。2020年4月至5月期間，中國營養學會腫瘤營養管理分會攜手與癌共舞論壇和費卡華瑞，共同組織了中國腫瘤營養膳食問卷的調研，獲得了廣大癌癥病友及家屬的熱烈響應。問卷發放期間，經逐一嚴格審核，共回收有效問卷6685份。經周密統計分析形成中國腫瘤營養膳食調查報告2020，現將部分數據向大家反饋，以便廣大病友、家屬和醫生朋友

84、了解中國腫瘤患者的營養膳食現狀與需求。一一、調查相關資料調查相關資料(一)調研時間（網上數據采集時間）：2020年4月至5月 (二)問卷發布平臺：包括但不限于中國營養學會腫瘤營養管理分會公眾號，研究者公眾號，“與癌共舞”論壇公眾號、APP及網站，“營養一線治療”公眾號。(三)參與人數：獲知情同意，自愿參與者31100人。經人工審核后，篩選有效問卷6685份。（問卷排除原因為答題時間過短，不符合有效答卷要求，占比60%；身高、體重、年齡等基本信息填寫有誤，不符合常識邏輯；占比20%；出現醫保、癌種等常識錯誤，占比10%；出現疾病狀況邏輯錯誤，占比10%）(四)腫瘤營養白皮書多中心調查及編寫【工作

85、委員會名單】27 表表2-1-1腫瘤營養白皮書多中心調查及編寫【工作委員會名單】腫瘤營養白皮書多中心調查及編寫【工作委員會名單】姓名 地區 單位 職務/職稱 主委 于康 北京 北京協和醫院 主任/教授 副主委 李增寧 河北 河北醫科大學第一醫院 副院長/教授 副主委 胡雯 四川 四川大學華西醫院 主任/教授 副主委 李蘇宜 安徽 中國科技大學附屬第一醫院 主任/教授 副主委 叢明華 北京 中國醫學科學院腫瘤醫院 主任/副教授 方玉 北京 北京大學腫瘤醫院 主任/副教授 郭增清 福州 福建省腫瘤醫院 主任醫師 劉英華 北京 解放軍總醫院 主任/教授 施萬英 遼寧 中國醫科大學附屬第一醫院 主任/

86、教授 孫建琴 上海 上海華東醫院 主任/教授 許紅霞 重慶 第三軍醫大學大坪醫院 主任/教授 姚穎 湖北 華中科技大學附屬同濟醫院 主任/教授 葉文鋒 廣東 中山大學腫瘤醫院 主任/教授 張片紅 浙江 浙江醫大附屬二院 主任/教授 鄭璇 上海 上海長海醫院 主任/教授 朱惠蓮 廣東 中山大學公共衛生學院 主任/教授 秘書組 李寧 北京 北京協和醫院 副主任營養師 二二、人口學數據人口學數據 1.性別分布（有效人數6685）男38%女62%28 2.年齡分布（有效人數6685）參與本次調研的患者以中青年患者為主。3.教育程度（有效人數6685）參與本次調研的患者大部分具有高中及以上學歷。18-5

87、9歲（中青年）71.00%60-74歲（早老年）26.48%75-89歲（中老年）2.52%90歲及以上（老老年）0.00%其他 29 4.地區分布 5.醫療保險類別（多選）30 三三、疾病相關資料疾病相關資料 1.腫瘤分類：建議按照具體腫瘤羅列【均為首發腫瘤】：各自總數和比例%(1)【消化道腫瘤】（多選）(2)【非消化道腫瘤】（多選）31 2.腫瘤分期（有效人數6685）參與本次調研的患者大部分為中晚期（III 及 IV）癌癥患者。3.治療方式 4.各類營養狀況（1）是否曾因手術發生進食困難而導致進食減少，且時間超過一周以上？（有效人數3424）32 （2）是否曾因化療而發生食欲減退、惡心嘔

88、吐、消化不良或便秘腹瀉？（有效人數4073）（3）是否曾因靶向治療而發生食欲減退、惡心嘔吐、消化不良或便秘腹瀉？（有效人數2689）（4）是否曾因放射治療而發生進食困難、食欲減退、惡心嘔吐、消化不良或便秘腹瀉？（有效人數1677）33 （5）是否曾因介入治療而發生進食困難、食欲減退、惡心嘔吐、消化不良或便秘腹瀉？（有效人數405）（6）是否曾因中醫藥治療而發生進食困難、食欲減退、惡心嘔吐、消化不良或便秘腹瀉？（有效人數1747）（7）是否曾因骨髓移植而發生進食困難、食欲減退、惡心嘔吐、消化不良或便秘腹瀉？（有效人數17）34 5.合并基礎病 四四、營養相關資料營養相關資料 1.BMI分布（有效

89、人數6656）2.最近三月體重改變（1）體重減輕的人數和比例（有效人數6685）35 （2）體重減輕的幅度及比例%（有效人數2008）3.進食情況（1）可以自主進食的人數及比例%（有效人數6685）（2）進食量減少的人數及比例%（有效人數6685）36 （3）進食量減少的幅度及比例%（有效人數1595）（4）影響進食的主要原因及比例（多選）（5）持續一周以上的消化道癥狀：種類及比例%（多選）37 （6）最近1月的膳食形態（有效人數6685）（7）最近1月的每日餐次（有效人數6685）（8）新型冠狀病毒疫情行期間，膳食營養受影響人數及比例%（有效人數6685）38 （9）新型冠狀病毒疫情行期間，

90、膳食營養受到影響的原因及比例%（有效人數2455）4.體力及活動狀況（有效人數6685）5.營養支持治療情況（1）日常飲食之外額外補充營養人數及比例%（有效人數6685）39 （2）額外補充營養的種類及比例%（多選）口服腸內營養補充劑和復合維生素是腫瘤患者最主要的額外營養來源。（3）遇到膳食營養相關問題和困惑的人數及比例%（有效人數6685）（4）有解決膳食營養相關問題和困惑需求的人數及比例%（有效人數6685）40 （5）曾就腫瘤營養及膳食問題請教營養科醫生的人數及比例%（有效人數6685）（6）獲得腫瘤膳食營養知識/信息/幫助的途徑及比例%就診或住院時醫生告知、病友間交流和瀏覽微信公眾號/

91、網頁是腫瘤患者獲得膳食營養知識、信息及幫助三大途徑。（7）希望獲得膳食營養知識的渠道及比例%（多選）41 患者最希望的膳食營養知識獲取方式是在住院或就診時由臨床醫生直接告知。（8）有營養科或有為您提供營養咨詢的專業人員的比例 （有效人數6685）在現實中，大部分患者沒有獲得過（或不了解）醫院營養科或營養專業人員的指導。中國腫瘤營養膳食調查報告2020 的數據，折射著中國腫瘤患者的營養膳食現狀與需求，更將為中國第一部 腫瘤患者營養膳食白皮書2020 的誕生奠定現實基礎。42 不同治療階段的營養支持治療 一一、治療前期：早期營養篩查與評價治療前期：早期營養篩查與評價 積極糾正營養不良積極糾正營養不

92、良(一)腫瘤患者的營養狀況 腫瘤患者是營養不良及營養風險的高發群體。有研究表明40%80%的腫瘤患者存在不同程度的營養不良，約20%的腫瘤患者的致死原因是營養不良及其并發癥，而非腫瘤本身。腫瘤患者由于腫瘤代謝本身、手術及各種治療帶來的創傷應激，其對能量及蛋白質需求量增加，但是腫瘤患者的腫瘤負荷狀態，特別是消化道腫瘤，通常會引起患者消化吸收障礙。而腫瘤的治療相關副反應，如化療引起的惡心嘔吐、食欲下降，放療引起的黏膜炎導致的吞咽困難、腹瀉等癥狀又進一步加重了腫瘤患者的營養不良。(二)相關概念 營養篩查（Nutritional screening）是營養不良診斷的第一步，也是最基本的一步，是所有住院

93、患者都應該進行的項目。營養風險（Nutrition Risk）不是指發生營養不良的風險，而是指“現存或者潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險”，包括并發癥、住院時間和住院費等增加的風險。營養狀況評價是由接受過培訓的臨床營養師、護師及臨床醫師結合病史、營養攝入史、體格檢查、實驗室檢查、人體測量、人體組成分析等多項指標進行綜合評定，為制定營養治療方案提供依據，并對治療方案進行評價。(三)常見腫瘤患者營養篩查及評價工具 1.營養風險篩查2002（Nutrition risk screening，2002）早期篩查能及時發現存在營養不良風險的腫瘤患者，同時采取有效措施積極干預，糾正營養

94、不良狀態，有助于提高患者生存質量。利用營養風險篩查工具可以有效評估潛在營養風險的腫瘤患者。ESPEN和中華醫學會腸外腸內營養分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)均推薦在住院患者中使用NRS 2002作為營養風險篩查的首選工具。NRS 2002具有簡單易行、無創、無醫療耗費、花費時間少、不需要過多培訓的優點。43 (1)NRS 2002的適用對象 2013年中華人民共和國衛生行業標準臨床營養風險篩查（WS/T427-2013)規定：其適用對象為年齡1890歲、住院過夜、入院次日8時前未進行急診手術、神志清楚、

95、愿意接受篩查的成年住院患者。(2)NRS 2002總評分包括疾病評分、營養狀態受損狀況及年齡三部分。表表3-1-1 NRS評分內容評分內容 評分內容評分內容 0分分 1分分 2分分 3分分 疾病嚴重疾病嚴重 程度評分程度評分 髖骨骨折、慢性疾病急性發作或伴有并發癥者、COPD、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般惡性腫瘤 腹部大手術 卒中、重癥肺炎、血液惡性腫瘤 顱腦損傷、骨髓移植、APACHE10的患者 營養狀況營養狀況 受損評分受損評分 BMI18.5,近13個月內體重無變化，近一周攝食量無變化 體重丟失5%或食物攝入比正常需量低25%50%一般情況差或2個月內體重丟失5%或食物攝入比正常需要量

96、低50%75%BMI38.8 發熱持續時間發熱持續時間 無 72小時 是否用激素是否用激素 無 低劑量 中劑量 大劑量(強的松強的松)無 30mg強的松或相當劑量的的其它激素d 總分總分 48 表表3-1-8 體格檢查體格檢查 項目項目 正常正常0 輕度輕度1 中度中度2 嚴重嚴重3 脂肪儲備脂肪儲備 眼眶脂肪墊 三頭肌皮褶厚度 下肋脂肪厚度 總體脂肪缺乏程度 肌肉狀況肌肉狀況 顳部(顳肌)鎖骨部位(胸部三角肌)肩部(三角肌)骨間肌肉 肩胛部(背闊肌、斜方肌、三角肌)大腿(四頭肌)小腿(腓腸肌)總體肌肉消耗評分 液體狀況液體狀況 踝水腫 骶部水腫 腹水 總體水腫程度評分 總分 說明：分別描述脂

97、肪、肌肉及液體3個部分的人體組成。其中0無缺乏；1輕度缺乏，2中度缺乏，3重度缺乏。脂肪、肌肉及體液3部分只需要選擇任何一項變化最顯著的部分進行測量，取最高分值計算，同項之間不累加評分。表表3-1-9 PG-SGA總體評價總體評價 類別類別 A級營養良好級營養良好 B級可疑或中度級可疑或中度 營養不良營養不良 C級重度營養不良級重度營養不良 體重體重 沒有體重丟失或 水潴留 a.1個月體重丟失不超過5%（或6個月丟失不超過10%）b體重不穩定、不增加（如持續丟失）a.1個月體重丟失5%（或6個月丟失10%）b體重不穩定、不增加（如持續丟失）營養攝入營養攝入 沒有障礙或近期 明顯改善 攝入減少

98、攝入減少 營養相關癥狀營養相關癥狀 沒有或近期明顯 改善 有影響營養的癥狀存在 有影響營養的癥狀存在 功能功能 沒有障礙或近期 明顯改善 中度功能障礙或近期功能惡化 嚴重功能障礙或近期功能明顯惡化 體格檢查體格檢查 沒有損害或有慢 性損害但近期明 顯改善 有輕度到中度脂肪和（或）肌肉組織丟失和（或）肌肉張力下降 有明顯的營養不良癥狀（機體組織嚴重丟失，可能有水腫）49 表表3-1-10 PG-SGA總體評價結果總體評價結果 定性評價：營養良好（SGA-A）輕度-中度營養不良（SGA-B）重度營養不良（SGA-C）定量評價：四項總分相加=A+B+C+D 01分：此時不需要干預措施，治療期間保持常

99、規隨診及評價。23分：由營養師、護師或醫生進行患者或患者家庭教育，并可根據患者存在的癥狀和實驗室檢查的結果，進行藥物干預。48分：由營養師進行干預，并可根據癥狀的嚴重程度，與醫生和護師聯合進行營養干預。9分：急需進行癥狀改善和（或）同時進行營養干預。（胡雯，四川大學華西醫院主任醫師；于鳳梅，四川大學華西醫院主管營養師）50 參考文獻：參考文獻：1 孫可欣,鄭榮壽,張思維,等.2015年中國分地區惡性腫瘤發病和死亡分析J.中國腫瘤,2019,28(1):1-11.2石漢平,凌文華,李威.腫瘤營養學M.北京:人民衛生出版社,2012:529-556.3焦廣宇,李增寧,陳偉.臨床營養相學M.北京：人

100、民衛生出版社,2017：52-78.4石漢平,李薇,齊玉梅,等.營養篩查與評估M北京：人民衛生出版社,2014:19-78.5石漢平,李薇,王昆華,等.PG-SGA腫瘤患者營養評估操作手冊M.北京:人民衛生出版社,2015：81-85 6于康,王秀榮,蔣朱明.住院患者營養狀況的評定M.臨床腸外與腸內營養.北京:科學技術出版社,2000:174.7蔣虹,鄭玲.惡性腫瘤患者260例營養狀況評價J.腫瘤學雜志,2010,16(10):825.51 二二、治療期及治療間期：保證營養充足治療期及治療間期：保證營養充足，提高治療耐受，提高治療耐受(一)腫瘤與營養不良的關系 腫瘤患者營養不良發生率較高，其體

101、重減少越明顯、BMI指數越低，患者生存期越短。腫瘤患者中營養狀況會影響治療效果和生活質量，關系著腫瘤患者的生存狀況。腫瘤的發生和發展伴隨蛋白質、碳水化合物及脂肪代謝異常，如肌肉質量的減少、胰島素抵抗、糖耐量受損、脂肪氧化分解增加。目前的研究表明細胞因子如白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-）等可影響正常物質代謝，加重腫瘤患者全身炎性反應，而全身炎性反應與疲勞、體力活動受損、厭食癥和體重減輕有關，因此腫瘤患者易發生營養不良。營養不良也是一種疾病，應引起足夠重視。營養不良的腫瘤患者對手術、放療、化療等抗腫瘤綜合治療耐受性差，治療敏感性低，治療不良反應及并發癥多，因此合理的營養補充對腫瘤

102、患者顯得特別重要。營養支持不僅僅提供能量及營養素，還可調節代謝，發揮抗腫瘤的作用。(二)抗腫瘤治療對機體營養代謝的影響 1.腫瘤患者營養代謝特點 腫瘤患者的營養代謝不同于普通人，碳水化合物、蛋白質和脂肪的代謝異常，營養代謝較正常人基礎代謝率增加，表現為體質量減輕，肌肉和脂肪組織明顯消耗，肌體蛋白丟失明顯，血漿總蛋白、白蛋白降低，機體處于負氮平衡狀態。癥狀嚴重者會發展成為癌癥惡病質的病理狀態，表現為顯著的消瘦、功能狀態減弱、免疫系統受損和代謝功能障礙。腫瘤細胞是一種快速增殖的細胞，常常與正常組織及細胞爭奪營養，即使在病程的終末期，一些惡性腫瘤患者出現嚴重營養不良，且最終出現惡病質的現象，腫瘤細胞

103、非但沒有減慢生長速度，反而更加肆無忌憚地掠奪人體的營養。腫瘤在生長過程中需要大量營養（以糖分為主），因此會導致患者機體長期處于高分解、高代謝的狀態。2.抗腫瘤治療對機體營養狀況的影響 大部分腫瘤患者在入院時營養狀況良好，而腫瘤治療過程不可避免地對機體營養狀況產生影響。手術本身會導致營養需求增加，但術前長時間禁食、術后飲食攝入減少易導致營養狀況下降。受放療、化療的影響，在治療期間或結束時營養不良的發生 52 率明顯增加。放療不可避免地將放射視野聚集到部分口腔、咽、腮腺等正常組織，而這些均與患者進食關系密切，放療在殺傷腫瘤細胞的同時也會對這些組織產生損傷，出現放射性黏膜炎、吞咽困難、疼痛、口干、口

104、腔感染等，嚴重影響患者進食，使患者難以攝入足夠的營養和體重維持?；煹募毎拘宰饔檬瞧淇鼓[瘤的基礎，但同時也干擾了正常細胞和DNA的復制，影響細胞代謝，易導致營養不良。此外，化療相關不良反應如惡心、嘔吐、食欲減退、味覺改變、消化道黏膜損傷、厭食、腹瀉等影響進食，進而將增加營養不良的發生率。3.營養支持的必要性 俗話說“大兵未動，糧草先行”，如果將“大兵”比作機體的免疫細胞，那么“糧草”就是營養素。研究顯示，對術前發生營養不良的患者，在大手術前給予714天的營養支持有利于減少術后并發癥，促進傷口愈合，縮短住院時間。因此，腫瘤患者一經診斷，應定期接受臨床營養專業人員的營養篩查及評估，如果存在營養風

105、險或營養不良，應盡早接受營養治療。對腫瘤患者進行營養支持能防止機體營養狀況的進一步惡化；對于腫瘤進展較緩慢的患者，營養支持能夠使機體儲備得到較好的恢復，以保證機體能夠耐受手術、放療或化療等治療措施，從而獲得較好的遠期治療效果；對于機體消耗嚴重、腫瘤已累及多個器官的患者，營養支持起到減緩自身消耗的作用。營養物質及能量的缺乏會導致機體免疫功能下降，感染發生率增高，同時更易出現放化療相關不良反應，而治療的不良反應又會進一步加重營養不良，形成惡性循環，嚴重的營養不良會中斷抗腫瘤治療的進程。此外，營養不良會使腫瘤組織缺氧，降低對放療的敏感性，增加了住院費用，嚴重影響患者的生活質量，是構成疾病進展和病死率

106、增加的一個重要危險因素。大量研究發現合理、有效地提供營養支持，并不會增加腫瘤復發率或轉移率、降低生存率，反而可明顯提高腫瘤患者術后營養和免疫狀況，減少術后并發癥和感染的發生，提高患者救治率、降低病死率，降低藥占比及醫療支出，對大部分營養不良腫瘤患者具有積極意義。(三)腫瘤患者營養支持原則 腫瘤患者的營養支持也應遵循營養支持的一般原則，當腸胃道有功能且可以安全使用時，首選腸內營養支持途徑（包括口服和管飼）。腸內營養支持的優點是符合生 53 理、直接接觸胃腸道，可促進胃腸功能恢復，促進腸道黏膜增生，保護腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌及內毒素易位，價廉、使用方便。由于腫瘤患者大多伴隨免疫功能下降，是腔

107、靜脈導管感染并發癥的高危人群。因而，腫瘤患者的營養支持也應優先考慮腸內營養支持的方法。在正常進餐的間歇口服腸內營養補充劑，有助于手術、化療、放療患者的營養恢復。若經口進食不能滿足機體的營養需要，可通過鼻胃/腸管、經皮內鏡下胃/空腸造口等通路進行腸內營養支持；若腸道營養不能完全提供每日需求，需聯合補充性腸外營養；若患者存在腸內營養的禁忌癥，如短腸綜合癥、消化道出血、放射性腸炎、腸梗阻等疾病，則給予全腸外營養。因此，應根據不同的疾病狀態，選擇合理的營養支持途徑。中國抗癌協會及ESPEN制定的腫瘤患者營養指南建議，腫瘤患者在抗腫瘤治療期間應保證足夠的能量、蛋白質及抗氧化營養素的供給，以維持足夠的肌肉

108、儲備、中和體內過多的自由基及減少放化療副作用；建議治療期的患者定期監測血漿白蛋白、前白蛋白及C-反應蛋白，并根據結果適時補充需要的蛋白質等營養素。腫瘤組織蛋白質合成及分解代謝都增強，但合成代謝超過分解代謝，甚至奪取正常組織的蛋白質分解產物，合成腫瘤本身所需的蛋白質，使機體處于嚴重惡病質狀態。在提供足夠能量的前提下，蛋白質攝入增加可以促進腫瘤患者肌肉蛋白質合成，發揮糾正負氮平衡、修復損傷組織的作用；此外腫瘤患者由于代謝紊亂，存在糖異生，疾病本身也可導致蛋白質消耗增加，故而建議腫瘤患者提高蛋白質攝入。富含優質蛋白質的食物包括魚、家禽、瘦紅肉、蛋類、奶類、堅果、大豆及其加工制品，盡量少食用加工肉?？?/p>

109、氧化營養素含量豐富的食物包括深顏色的蔬菜及水果、全谷類食物等。(四)抗腫瘤治療期間飲食對策 密切的營養隨訪營養咨詢和對患者的營養教育是預防及治療腫瘤患者營養不良的重要措施，僅僅是對食物的不同選擇，以及對食物攝入量的認識，就能使患者攝入更多的能量及營養素，從而可能有助于改善患者營養狀況。協助患者充分了解存在的營養問題，幫助患者制定合理的飲食計劃。對厭食者，食物多樣化，少量多餐，餐間加餐，創造舒適安靜的進餐環境；惡心、嘔吐者，少食多餐，在餐前盡量不要飲水，細嚼慢咽，飯后1小時不平臥，可飯后適度散步，預防食物反流；口腔炎者，可進食少渣或冷流質，避免刺激性食物，保持口腔清潔，防止 54 繼發感染；吞咽

110、困難者，嘗試軟食或半流食、流食，若進食時出現嗆咳等不適，應警惕是否發生吸入性肺炎；腹瀉者，選用少渣低纖維食物，避免油膩食物，積極糾正水電解質紊亂。(五)抗腫瘤治療期間運動原則 合理適度的運功能有效提高患者的生活質量，降低各種疾病的病死率，有利于腫瘤患者的恢復。腫瘤患者在治療前、治療中及治療后進行適度的運動，可減少肌肉丟失，增強體能，提高治療耐受性。建議腫瘤患者每日進行中等強度身體活動累計至少30分鐘（如快走、跳舞、打球等），避免看電視等久坐的習慣。體力不好的患者可以把每日30分鐘的鍛煉目標分解為每次1015分鐘，每日23次，也能達到類似的鍛煉效果。體力較差或長期臥床的患者應盡量每隔12小時起來

111、活動一下，翻翻身，抬抬胳膊，有助于減少肌肉萎縮?？梢曌陨韺嶋H情況選擇自己喜歡的、合適的運動項目，在運動或鍛煉期間多次中途休息。腫瘤患者運動應根據病情、年齡、性別、生活習慣、周圍環境和特定文化來安排。運動鍛煉的原則要堅持循序漸進，避免過于激烈的身體鍛煉和戶外活動。對于某些特殊臨床情況，如嚴重貧血、血細胞低、心臟病、骨關節病變等患者，應避免劇烈運動，運動前建議先咨詢醫生進行較全面的檢查，做到充分了解自己，并在醫生指導下進行運動，以免發生不必要的運動損傷。（胡雯，四川大學華西醫院主任醫師；于鳳梅，四川大學華西醫院主管營養師）55 參考文獻：參考文獻：1焦廣宇,李增寧,陳偉,臨床營養相學M.北京：人民

112、衛生出版社,2017：307-349.2中國營養學會.腫瘤患者家庭營養患者指導手冊M.北京：北京大學醫學出版社,2018:28-29.3中國臨床腫瘤學會指南工作委員會中國臨床腫瘤學會（CSCO）惡性腫瘤患者營養治療指南M北京：人民衛生出版社,2019 4CSCO腫瘤營養治療專家委員會惡性腫瘤患者的營養治療專家共識J.臨床診療雜志.2012,17（1）：59-73 5曾滿萍.晚期腫瘤患者的營養支持治療J.中國腫瘤臨床與康復,2008,15(5):472.6周小涵,易成 有氧運動對腫瘤微環境影響的研究進展J 腫瘤防治研究,2017；44(8)：562-5 7李紅芳 術后早期運動護理對胃腸道腫瘤手術

113、患者術后恢復的影響J 臨床醫學研究與實踐,2017;2(26)：162-3 8裘佳佳,李平.有氧運動對提高乳腺癌康復期患者生命質量的Meta分析J.中華護理雜志,2017,52(3):300-306.9中國營養學會.腫瘤患者家庭營養患者指導手冊M.北京：北京大學醫學出版社,2018:28-29.56 三三、恢復期：監測營養狀況恢復期：監測營養狀況，預防營養不良，預防營養不良 抗腫瘤治療結束一個月內或更長時間的恢復期患者，可能由于治療的副作用及其他多種消化道癥狀影響患者正常進食，極易發生營養不良或者加重原有的營養不良。如果患者在出院時能得到正確的營養指導，回家后通過合理飲食、口服營養補充、對癥治

114、療等干預手段維持或改善營養狀況，將有利于增強患者機體免疫力，提高臨床治療效果，防止營養不良發生；在遠期效果方面，可以提高患者生活質量，減少腫瘤復發、轉移，從而提高生存率。(一)恢復期腫瘤患者的營養監測 恢復期是腫瘤患者康復的關鍵期。此期如果營養狀況良好，患者康復會比較順利；反之，則會導致一些并發癥，如傷口感染、不愈合、體重下降等，嚴重時可導致患者的再入院率、病死率增高等。因此，此期應密切關注患者的營養狀況，監測患者的不適癥狀、飲食恢復情況及體重變化，防止患者出現營養風險或營養不良，患者的營養干預或營養治療應在出院后繼續延伸至家庭及社區。一方面，可以通過健康宣教加強自我監督，設置自我記錄圖表，讓

115、患者針對自己的飲食、運動、體重、腰圍、握力以及與生活質量相關的指標進行記錄，并注意記錄有無反酸、食欲減退、上腹飽脹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適癥狀，以供醫患之間交流和完善個體化的飲食和鍛煉計劃。如果患者不適癥狀持續的時間較長，一周內飲食未恢復至平時的2/3，或一周內體重減少12 kg或以上，則應盡早找醫生或臨床營養師咨詢，通過適宜的營養干預維持或改善營養狀況；如果患者超重或肥胖，營養干預同樣可以幫助控制體重。另一方面，患者應定期到醫院營養門診復診，進行營養篩查、評估及綜合測定，其中營養篩查是為了簡便易行的早期發現存在營養問題的腫瘤患者，而營養評估是為了明確患者的營養問題是什么及營養不良的嚴重

116、程度，其內容更加詳細及全面。應用不同的經過驗證的營養篩查工具（營養風險篩查2002、患者主觀整體評估PG-SGA等）進行快速而簡單的營養篩查以確定是否存在營養風險或營養不良，同時復查營養相關生化指標，如血常規、血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白、微量元素等的水平，并運用生活質量評價量表SF-36評估患者的生活質量，以盡早地發現營養不良患者，早期干預，促進康復。57 (二)恢復期腫瘤患者的合理飲食和運動 恢復期腫瘤患者由于疾病本身、各種治療因素、心情抑郁焦慮及疼痛等因素影響往往食欲不振、營養消耗增加，因此患者普遍存在營養素攝入不足的問題，從而發生營養不良。合理的飲食能改善患者機體營養狀況，提高治療效果

117、?；颊邞鲃优c主管醫生溝通，確認食物或膳食禁忌，也可請營養師幫助制定一個營養均衡的飲食計劃。1.飲食要循序漸進，逐漸過渡 大部分抗腫瘤治療的副作用在恢復期逐漸消失，但部分副作用（如食欲缺乏、腹脹、疼痛、味覺或嗅覺變化、吞咽困難）可能會持續一段時間，尤其是消化道腫瘤術后患者的消化功能恢復需要的時間更長，因此在選擇食物之前，首先要注意飲食逐漸過渡。對于放化療胃腸道損傷的腫瘤患者，一般先給予米湯、藕粉、蔬菜汁等清流食，23天后可嘗試濃米湯、清淡肉湯、濃蔬果汁等流食，12周后可嘗試半流食，如面條、面片、稠粥等；半流食同樣適用于腫瘤術后恢復期患者。由于半流食含水較多，固形物較少，營養素供給較低，為了滿足

118、營養素和能量需要，大多采用少食多餐的方式進食（每隔23小時進食一次，每天68次），然后根據耐受情況逐步過渡至軟食。不同腫瘤患者的情況不同，年輕患者恢復得快一些，年級大的、平時身體弱的患者恢復得慢一些，但總的過渡原則是相似的，即由少至多、由稀至稠、由單種至多種，逐漸加量。飲食要易消化、少刺激、不脹氣，不能暴飲暴食，但也不必過于小心，關鍵是掌握好原則，切忌走極端。必要時口服營養補充制劑，保證營養需要，預防營養不良。2.飲食要清淡可口、食物多樣、營養均衡 恢復期腫瘤患者的日常飲食需要在主管醫生或臨床營養師的指導下合理安排。每日食物種類應保證在12種以上，能量來源以谷類為主，優先保證蛋白質攝入量，特別

119、是魚、蝦、肉、蛋、奶等優質蛋白食物的攝入；同時保證適量的新鮮蔬菜和水果，最好蔬菜在300g/d以上，水果在200-300g/d；可以多選用一些具有輔助抗癌作用的食物，如香菇、冬菇、胡蘿卜、四季豆、獼猴桃等；少用甜點心、甜飲料等富含簡單糖類的食物；少用肥肉、油炸食品等高能量密度的食物以及火腿、香腸、臘肉、熏肉等加工類的肉食；少用粘食等不宜消化的食物以及酸菜、腌肉等含亞硝酸鹽類的食物。3.要保持適宜的體重，適量運動 運動可以減少肌肉分解代謝，增加合成代謝，幫助患者改善體能，減少因缺乏運 58 動而導致肌肉萎縮的風險，從腫瘤治療中盡快恢復。在運動前，建議患者咨詢包括主管醫生及臨床營養師在內的多學科的

120、管理團隊，防止因體力不支而造成運動損傷。大部分恢復期的腫瘤患者可以在有氧運動基礎上進行個體化的阻力訓練，以保持肌力和肌肉質量；若體力較差，可以每天散步1015分鐘，循序漸進，對改善體能、控制體重也有幫助。4.出現營養相關問題時的飲食建議(1)吞咽困難：盡量選擇質軟、細碎的食物，并以勾芡方式烹調或與肉汁、肉湯等同時進食；用食物攪拌機將食物打成泥狀物；每天喝6-8杯流質食物，將流質食物調至適合吞咽的稠度；如無法從自然食物中獲得足夠營養，可以補充特殊醫學用途配方食品或者管飼喂養。(2)食欲不振：少食多餐；更換食譜，改變烹調方法，注意食物色、香、味的調配；多選擇維生素含量高的新鮮蔬菜和水果；餐前適度活

121、動或食用少許開胃食物（如酸梅湯、果汁、碳水化合物飲品等）；山楂、萊菔子、雞內金、白扁豆等有一定促進食欲的作用；保持愉快的心情和輕松的就餐環境；若感覺疲勞，應休息片刻，待體力恢復后再進食。(3)便秘：多喝水或新鮮果汁，每天大于2000ml；攝取高纖維食物，如蔬菜、水果、全谷類、堅果（如核桃、杏仁）、全麥面包等；多用植物油；禁食辣椒、蔥、姜等；適當的運動；放松緊張的情緒，養成良好的排便習慣；可以多食用銀耳湯、核桃黑芝麻糊、蜂蜜柚子茶、紅薯粥等。(4)惡心、嘔吐：首先應該補充水分，如溫的糖鹽水或清淡、微涼的飲料，不宜急于大量進食；少食多餐，干稀分食，起床后及運動前吃一些較干的食物，如餅干、面包；食用

122、偏酸味、咸味的食物，避免太甜、太油膩的食物；嚴重嘔吐時，可經由醫生處方，服用止吐劑；可以飲用姜汁橘皮飲、鮮藕汁等緩解癥狀。(5)白細胞減少：平衡飲食最重要；多選用富含蛋白質、維生素B6、B12的食物，如動物肝、59 腎、肉類、蛋黃、香菇等；增加有助于升白細胞的食物，如黑魚、黃鱔、鵪鶉、牛肉、羊肉、牛骨髓、花生、奶類、蛋類等；禁食辛辣刺激性食物；必要時服用升白細胞的藥物。(6)貧血：多食用動物血、畜禽肉類、大棗、核桃、枸杞、桂圓、紅豆、黑芝麻、花生、小米、菠菜、油菜、豆類等食物，以保證鐵、維生素B12、葉酸、蛋白質等的來源。多食用有助于鐵吸收的維生素C、有機酸、動物肉類等。忌用或少用抑制鐵吸收的

123、濃茶、咖啡、鈣制劑、鋅制劑和高磷食品。(三)恢復期腫瘤患者的家庭營養支持 部分恢復期腫瘤患者盡管已經出院，但是由于食欲缺乏、消化吸收功能不良等多種原因，營養不良的發生率高。此時，家庭營養支持是維持患者正常營養狀況的重要措施。數據顯示，腫瘤患者接受家庭營養支持可顯著改善營養狀況及生活質量，減少再次入院風險，延長生存期。家庭營養支持包括口服營養補充（ONS）、腸內營養支持治療（EN）和腸外營養支持治療（PN）。一般的應用原則是：對于經口攝入自然食物不能滿足患者60%的目標能量需求35天時，首先考慮口服營養補充；如果口服營養補充亦不能滿足患者60%的目標能量需求35天時，選擇管飼腸內營養或聯合腸外營

124、養支持?？诜I養補充是指除了正常食物以外，補充性經口攝入特殊醫學用途配方食品或腸內營養制劑的一種營養治療手段，簡便易行，符合生理特點。目前的一些腸內營養制劑（包括要素型和整蛋白型）和特殊醫學用途配方食品（包括全營養配方食品、特定全營養配方食品，非全營養配方食品）都可以通過口服營養補充形式為患者提供普通飲食外的能量和營養素。腸內營養是經胃腸道為機體提供代謝需要的營養物質的一種方法，與腸外營養相比，腸內營養應用更為廣泛，營養物質直接進入胃部可刺激胃腸道分泌，使臟器的血流穩定性得以維持，保持胃黏膜完整性，預防細菌易位，增強機體免疫功能，更為簡便安全、符合生理功能。家庭腸內營養治療與腫瘤相關的營養不良

125、，提高腫瘤患者對治療的耐受性及生活質量，減少醫療費用，研究表明，家庭腸內營養支持是通過提高腫瘤患者術后能量和蛋白攝入的達標率，改善患者體重和BMI下降趨勢，防止營養不良。這種簡便、安全、有效的營養治療途徑，已成為家庭營養患者的主要方式，并被越來越多的患者接受。此外，應用腸內營養時需注意輸注的濃度不能過高，60 速度不能過快，溫度不能過低，量不能過大。對于不能腸內營養支持的患者，可在醫生指導下實施腸外營養支持。值得關注的是，家庭營養支持是一項復雜的治療，需要多學科團隊共同參與，因此需要構建由醫院、社區到家庭的合作團隊，共同攜手促進康復。如果患者有這方面需求，建議找主管醫生或臨床營養師進行咨詢。（

126、施萬英，中國醫科大學附屬第一醫院主任醫師）61 四四、康復期：養成良好的飲食習慣康復期：養成良好的飲食習慣，預防腫瘤復發，預防腫瘤復發 腫瘤的發生發展是一個涉及多基因改變、多階段漸進性積累的復雜過程，飲食習慣、生活方式、生活環境等因素都會影響這個過程，其中飲食因素占有重要地位。英國癌癥研究會發布報告表明，英國每年確診的癌癥患者中，超過 4 成是由吸煙、飲酒、缺乏蔬菜水果、不運動等不良生活方式引起的。隨著對腫瘤認識的深入，越來越多的研究證實，通過控制吸煙、飲酒、不良飲食習慣和體重超重等腫瘤的高危因素可以有效降低腫瘤發生和復發風險。對于出院后的康復期腫瘤患者，既要結合腫瘤治療及機體的代謝狀況，也要

127、充分考慮患者的基礎疾病情況。惡性腫瘤患者康復期營養管理專家共識收集了大量循證醫學證據，提出在腫瘤康復期必須重視營養管理，科學飲食，進行規范的營養治療，避免一些飲食誤區。因此，康復期的腫瘤患者應定期尋求專業營養師的幫助，以改善自身營養狀況，預防腫瘤復發和轉移。(一)惡性腫瘤患者康復期營養管理專家共識核心推薦 1.營養篩查及評定 所有惡性腫瘤康復期患者應定期進行營養篩查，判斷是否存在營養風險和營養不良。對可能存在營養風險者，應進行營養評定，對膳食狀況、代謝指標、人體成分、肌肉狀況、體能狀況及系統性炎癥的程度等進行定量評價。2.循證基礎上的營養干預 惡性腫瘤康復期患者應定期接受有資質的營養（醫）師的

128、建議，避免或減輕營養素缺乏或不足，逐漸達到并維持合理體重，保持機體適宜瘦體組織及肌肉量。營養支持可以減少營養相關不良事件或疾病發生風險，最大程度提高生活質量。3.能量及營養素供給(1)能量：參考健康人群標準及體力活動狀況等，予以2535kcal/kg/d，再根據患者的實際能量需求進行調整；如存在攝入不足，需考慮提高膳食攝入的能量密度。(2)碳水化合物：如患者不存在胰島素抵抗，碳水化合物供能應占全日總能量的50%65%；如存在胰島素抵抗，應占總能量40%或更低；在胃腸功能允許的條件下，應增加全谷物食物、蔬菜和水果攝入，限制添加糖攝入。(3)蛋白質：62 肝腎功能無明顯異常者應攝入充足蛋白質，達到

129、1.01.5g/(kgd)，其中優質蛋白質應占總蛋白量的50%以上。(4)脂肪：如不存在胰島素抵抗，膳食脂肪供能應占全日總能量的20%35%；如存在胰島素抵抗，可在保證必需脂肪酸供應的基礎上，增加中鏈脂肪酸供給；并減少碳水化合物的供能比，優化糖脂比例；應限制飽和脂肪攝入，增加n-3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入。(5)營養素補充劑：應該從均衡膳食攝入必需的各類微量營養素，沒有必要時不盲目使用營養素補充劑；在膳食攝入營養素不足，或經生化檢查或臨床表現證實存在某類營養素缺乏或不足時，可經有資質的營養（醫）師評估后使用營養素補充劑。(6)營養支持：存在營養風險的患者應及時就診于有資質的營養（醫）

130、師，經營養咨詢加強膳食營養供給，必要時加用口服營養補充（ONS）或特殊醫學用途配方食品；如膳食攝入沒有改善營養狀況，或不能滿足60%目標能量需求超過1周，可依次選擇腸內或腸外營養。4.膳食模式 惡性腫瘤完全緩解患者食物應多樣化，多吃新鮮蔬果和全谷物食品，攝入充足的魚、禽、蛋、乳和豆類，減少紅肉，限制加工肉類攝入；如存在早飽、納差等癥狀，建議少量多餐，減少餐時液體攝入，餐間補充水分。5.運動和心理治療 惡性腫瘤康復期患者可在專業人士指導下選擇適合自身特點的規律性身體活動，并遵循循序漸進原則；心理問題應及時應用心理療法進行干預。(二)康復期腫瘤患者的合理飲食指導 1.食物多樣，適當增加粗雜糧的攝入

131、 康復期腫瘤患者每日食物種類至少保證在12種以上，葷素搭配，從而保證豐富的營養素來源。在胃腸功能允許的條件下，應粗細搭配，適量選擇粗糧面食和谷類。全天主食保證300-400g，其中粗雜糧占三分之一以上。與精致谷物相比，全谷物（如燕麥、大麥、小麥全谷）保留了更多的膳食纖維、蛋白質、維生素和無機鹽，能量密 63 度也相對低，對控制體重、調節胃腸道、穩定血糖、增加免疫力等均有所幫助。2.減少高脂肪食物，增加優質蛋白質的攝入 推薦康復期腫瘤患者多選擇魚類、禽肉及蛋類，減少紅肉攝入，少吃加工肉，多吃白肉，不主張全素食。每周推薦食用白肉24次，每次50100g。魚肉含有豐富的多不飽和脂肪酸、維生素和礦物質

132、，特別是深海魚，脂肪含長鏈多不飽和脂肪酸較高，這種長鏈多不飽和脂肪酸在抗炎、降低血液粘稠度、增加高密度脂蛋白膽固醇方面頗具優勢，其中的EPA和DHA具有調節血脂、防治動脈粥樣硬化、輔助抗腫瘤等作用。豆類蛋白也屬于優質蛋白質，應適量選擇，每日可食用干豆腐30-50g或豆腐200g。對于放化療胃腸道損傷的患者，可制作成軟爛細碎的動物性食品。3.增加新鮮蔬菜水果的攝入 蔬菜水果不僅含有大量維生素、礦物質，同時富含植物化學物，是較好的抗氧化劑，能對抗自由基，穩定激素水平，還有助于新陳代謝和消化。大量薈萃分析結果顯示，攝入豐富的蔬菜水果等平衡膳食可以降低惡性腫瘤患者心血管疾病風險及全因死亡率。因此，推薦

133、每天食用500 g以上的蔬菜，尤其是十字花科蔬菜，如白菜類、甘藍類、芥菜類、蘿卜類，以及蘑菇、香菇等菌類。同時，推薦每日食用300g以上的水果，如蘋果、梨、獼猴桃、橙子、無花果等。4.限制精制糖的攝入 過量攝入精制糖容易引起肥胖、動脈硬化、高血壓、糖尿病以及齲齒等疾病，而且葡萄糖進入腫瘤細胞后，不但會作為底物提供能量，而且會加速腫瘤細胞增殖，有利于腫瘤細胞的生長。所以，康復期的腫瘤患者要限制添加糖的攝入，減少飲料、甜食等的攝入，以預防腫瘤復發。5.減少腌漬、煙熏、烘烤及陳腐類食物的攝入 腌漬、煙熏、烘烤等加工方式常常會產生苯并芘、雜環胺、亞硝胺等致癌物。長期大量食用這類加工食品可能會造成健康風

134、險。中國居民膳食指南（2016）中指出，攝入過多煙熏食品可增加胃癌、食管癌、乳腺癌的發病風險。咸魚、咸蛋、腌菜等食品在腌制過程中都可能產生二甲基亞硝酸鹽，在體內轉化為致癌物質二甲基亞硝酸胺。熏肉、熏魚、熏豆腐干等含苯并芘致癌物。因此，建議腫瘤患者在康復期少吃或不吃這類加工食品。6.避免酒精的攝入 64 流行病學研究表明，飲酒可增加口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、原發性肝癌以及結直腸癌、乳腺癌的危險性；如果飲酒合并抽煙，則患癌癥的危險性會進一步增加。長期過量飲酒還會引起血脂代謝紊亂，增加心血管疾病的風險。腫瘤患者如果想要飲酒，請咨詢主管醫生或臨床營養師。7.科學的烹調方式 推薦用微波爐及氣蒸的方法烹

135、調，不推薦水煮、燒烤和高溫煎炒。因為水煮方式會破壞大量水溶性維生素，高溫煎烤會產生大量有害或致癌化學物質。烹調時應多選用花生油、豆油、橄欖油、芝麻油等含不飽和脂肪酸豐富的植物油，而禁用或少用豬油、黃油、棕櫚油等含飽和脂肪酸豐富的動植物油。(三)康復期腫瘤患者的適宜運動 康復期腫瘤患者應該盡力保持健康的體重，并通過平衡能量攝入和體力活動來避免體重過度增加，超重或肥胖的患者應努力減肥。腫瘤患者的運動應結合自身情況來選擇，一般每周運動不少于5次，每次時間不少于30分鐘，要注意循序漸進，控制好運動強度，一般以中等強度的有氧運動配合一定的抗阻力運動為好。測定運動負荷量方法：根據心率來測定，一般運動時心跳

136、次數應控制在95120次/分較合適。根據呼吸測定，運動過程中呼吸最佳狀態應是較常日加深加長，節奏稍快但不紊亂，沒有出現上氣不接下氣的現象，鍛煉后雖感疲勞卻不倦怠，精神很暢快。（施萬英，中國醫科大學附屬第一醫院主任醫師）65 參考文獻：參考文獻：1 Jann Arends,Patrick Bachmann,Vickie Baracos,et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patientsJ.Clinical Nutrition,2016.2 方玉.腫瘤患者家庭營養指導手冊.北京：北京大學醫學出版社.2019 3 惡性腫瘤患者膳食指導:WS/

137、T 559-2017S,2017.4 于康,石漢平.腫瘤患者必備營養手冊.北京：人民衛生出版社.2014 5 劉小林,蔣明,賈輝,等.食管癌術后家庭腸內營養治療效果分析J.腫瘤藥學,2020,10(01):112-115.6 Hbuterne X,Lemari E,Michallet M,et al.Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancerJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014,38(2):196-204.7 衣曉峰.科學飲食調理

138、助腫瘤患者順利康復N.中國醫藥報,2016,7(004).8 中國營養學會腫瘤營養工作組.惡性腫瘤患者康復期營養管理專家共識。營養學報2017,39(4):321-326.66 五五、進展期：維持或改善營養狀況進展期：維持或改善營養狀況，提高生活質量，提高生活質量 腫瘤進入進展期，隨著腫瘤進展出現局部和全身的癥狀越來越明顯。腫瘤進展導致局部壓迫與侵犯，癥狀如疼痛、消化道梗阻、出血等；全身癥狀包括如厭食、早飽感、消瘦、疲乏、貧血、血漿蛋白水平下降和免疫功能低下等?？蛇M行治療的該期腫瘤患者，其營養支持治療已在上節提及，本節主要討論沒有抗腫瘤治療階段的腫瘤病人的營養問題。在進展期，有50%以上的腫瘤

139、病人首發癥狀是體重丟失?；颊咭蛳赖墓Ｗ?、疼痛、厭食、早飽感、腹脹等一系列的癥狀與體征導致不能正常進食，腫瘤本身的消耗，而導致營養不良的發生。營養支持可改善部分患者的營養狀況，但不能改變患者的臨床結局。與營養不良的患者相比較，營養狀況好的進展期腫瘤患者生活質量更高。因此營養支持治療在此階段的目的是維持或改善患者的營養狀況，提高生活質量。(一)營養篩查：可以使用營養風險篩查（NRS-2002）、主觀全面評定（SGA）、腫瘤患者整體主觀營養評定（PG-SGA）等工具進行篩查。(二)營養評定：從臨床資料中收集相關的資料，如一般狀況、飲食情況、身體測量指標和生化指標，肌肉功能測量、人體組成等并對此進

140、行評估。(三)營養支持治療方法：1.如果患者沒有營養風險且現有癥狀與體征不存在，或存在的癥狀體征尚能忍受，建議維持患者基本正常的飲食攝入，給予營養豐富的普通飲食或半流飲食，一般無需提供額外的營養治療。2.如果患者有營養風險且現有癥狀與體征不存在，或存在的癥狀體征尚能忍受，建議維持患者基本正常的飲食攝入，給予營養豐富的普通飲食或半流飲食，如經口進食飲食依然不能滿足患者營養需要，可予口服營養補充（ONS）。以下方法有助于維持此兩階段患者的營養狀況：定時定量進食，少量多餐，每天分5-6餐進食；進食的環境應輕松愉快，并且進食時不要急匆匆進食，應有足夠的時間輕松進食；少量多餐是最能令患者更好地耐受；如有

141、厭食：定時定量；少量多餐，多調換口味花樣，放松心情；飲食應營養豐富，67 小份額，方便患者隨時食用；適當的運動；高能量高蛋白的ONS；食欲刺激的藥物治療。如有惡心嘔吐：沒有氣味和容易消化的食物容易接受；干、咸、清淡和低脂飲食容易接受；避免熱冷混合的食物；緩慢少量進食，避免進餐時攝入液體，避免空腹；限制餐前運動和進食后馬上躺倒；應當飲用足夠的液體補充丟失，注意水分及電解質的平衡；避免熱和辣的食物和飲料；使用止吐藥。如有味覺和嗅覺的改變：腫瘤通常會降低味蕾對甜、酸的敏感度，增加對苦的敏感；糖或檸檬可加強甜味及酸味，烹調時可采用，并避免食用苦味強的食物，如芥菜等；選用味道濃的食品，如香菇、洋蔥等；為

142、增加肉類的接受性，在烹調時可先用少許酒、果汁浸泡或混入其他食物中；經常變換烹調方法，如涼拌色拉，以促進食欲。如有早飽感：飲食應營養豐富高能量高蛋白，小份額，方便患者隨時食用；食物應高營養價值；避免碳酸飲料；避免高纖維低熱量食物；避免高脂食物。如有腹脹：腹脹既是癥狀，也是體征。如患者僅有癥狀，沒有體征，患者可以如常定時定量進食。如癥狀與體征都存在，以下方法對患者有幫助：飲食中避開容易導致胃腸脹氣的食物如卷心菜、白菜、花椰菜（椰菜類）、黃瓜、玉米、番薯、洋蔥、堅果類、豌豆等整豆及干豆類食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸鹽的飲料；正餐中不要喝太多的湯汁和飲料，如要喝，最好在餐前30-60分鐘飲用；少吃甜

143、食，增加運動。如有腹瀉：增加液體攝入補償丟失，少吃多餐；食用含可溶性纖維的食物，如蘋果、香蕉等中的果膠有增稠作用；暫時避免食用含不可溶性纖維的食物，如未成熟的蔬菜和水果、綠豆、椰子奶、咖哩或咖哩粉、菠菜、啤酒或其他含酒精的飲料、牛奶、冰凍飲料、過分油炸的食物、含高濃度香料的食物等；使用益生元和/或益生菌；藥物治療。如有便秘：由于液體攝入少或缺水、膳食中纖維減少、缺少運動或制動、化療或藥物（止吐藥、阿片類藥、礦物質中的鈣、鐵，非甾體類抗炎藥和降壓藥）治療中的副作用。預防勝于治療。預防的方法包括：每天25-35克的膳食纖維。每餐有充足的纖維，食用未去麩的粗糧或全谷類食物，番薯、新鮮的水果和蔬菜、咖

144、啡、燕麥、蘑菇和干果等；每天飲8-10杯的液體，特別有效的是水、無咖啡因的茶、李子汁、暖的果汁、檸檬；常規的步行與鍛煉。對于營養狀況差的患者要注意是否飲食量不足所致。必要時使用藥物緩解癥狀。68 如有吞咽困難：調整食物的粘稠度；細軟多汁的食物；液體或糊狀的食物；充分切碎的食物；小份額食物方便患者吞咽和預防疲勞（疲勞會增加吞咽困難和增加誤吞的風險）；高能量高蛋白的腸內營養制劑；進食時同時飲水；保證患者進食時的正確坐姿能方便食物的吞咽；避免食物積累在口腔；進食流質有困難時可用粘稠劑或乳脂改變流質的稠度；進食固體食物有困難，應使食物細嫩容易吞咽。如有口腔粘膜炎：進食速度不宜太快；食物不宜太熱；維持理

145、想的口腔衛生；食用軟滑、切碎、濕潤的食物；避免粗硬，辣、酸或煎炸的食物。如有胃液返流：進食時應坐姿正確；細嚼慢咽；高蛋白低脂肪飲食；避免咖啡因、巧克力、酒精、煙熏和薄荷；必要時使用H2受體阻斷劑和制酸藥治療。如有傾倒綜合征：少食多餐；干濕食物交替食用；限制攝入精制碳水化合物；緩慢增加每次的進食量。如有胃潴留：少食多餐；干濕食物交替食用；進食時坐姿要正確；限制高脂食物；必要時使用刺激蠕動和胃排空的藥物。如有食管與口腔的炎癥：避免香煙和飲酒；進軟食和果汁；避免食用太硬太干的固體食物和能損害口腔粘膜的刺激性食物。增加飲食中熱量的方法：在食物中加入糖或低聚糖，也可加于飲料、湯、粥或病人的食物中；將蜂蜜

146、涂抹在面包、饅頭和餅干上，或加入牛奶、麥片和粥中；將麥乳精、巧克力或巧克力粉加入飲料、粥或夾在面包、饅頭中；選用果干、糖果、冰激凌及其它甜品作為零食；正餐或零食中適當地多選用果仁類，如花生、瓜子、核桃、栗子、松子、蓮子等；將花生醬涂抹在面包、饅頭、餅干或水果、蔬菜上；選用動物油脂、黃油、人造黃油、奶油等作為烹調用油或涂抹在食物中。合理的運動：適當的有氧運動、抗阻運動與拉伸運動對患者有利。3.如果患者有營養風險或營養不良且現有癥狀與體征嚴重，應給予高能量密度飲食和口服營養補充（ONS），如經口進食不能滿足患者營養需要，可予建立腸內營養支持途徑，經管予腸內營養。管飼途徑分為兩大類：一是無創置管途徑

147、，主要是指經鼻放置導管，根據病情需要，將導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創置管途徑，包括內鏡誘導下的造瘺和外科（包括微創）手術下的各類造瘺技術。經鼻置管是最常用的腸內營養管飼途徑，具有無創、簡便、經濟等優點，其缺點是可能導致鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、導管脫出或堵塞、吸入性肺炎等并發癥。鼻飼管主 69 要用于短期喂養患者（一般短于4周），腸內營養時間超過4周的患者，可以考慮行經皮內鏡下胃造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空腸造瘺術（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）。PEG/PEJ

148、 創傷小，可置管數月至數年，滿足長期喂養的需求。部分食管癌患者，腫瘤堵塞食管腔導致鼻飼管或 PEG/PEJ 無法安置時，可采取手術行胃或空腸造瘺術。如經管的腸內營養不能滿足患者需要時可考慮予腸外營養補充。(四)能量與營養素推薦攝入量 1.能量 一般按照20kcal/（kgd）25kcal/（kgd）（非肥胖患者的實際體重）來估算臥床患者的能量，30kcal/（kgd）35 kcal/（kgd）（非肥胖患者的實際體重）來估算能下床活動患者的能量，再根據患者的年齡、應激狀況等調整為個體化能量值。2.蛋白質 一般可按1g/（kgd）1.2 g/（kgd）（非肥胖患者的實際體重）給予，嚴重營養消耗者可

149、按1.2g/（kgd）2g/（kgd）（非肥胖患者的實際體重）給予。3.脂肪 脂肪供能占總能量35%50%。推薦適當增加富含n-3及n-9脂肪酸食物。4.碳水化合物 碳水化合物供能占總能量35%50%。5.水 水（飲水和食物中所含水）一般按 30mL/（kgd）40mL/（kgd）給予，使每日尿量維持在1000mL2000mL。有心、肺、腎等臟器功能障礙的病人特別注意防止液體過多。6.礦物質及維生素 參考同齡、同性別正常人的礦物質及維生素每日推薦攝入量給予。在沒有缺乏的情況下，不建議額外補充。（葉文鋒，中山大學附屬腫瘤醫院副主任醫師）70 參考文獻：參考文獻：1 惡性腫瘤患者膳食指導，中華人民

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154、階段的營養支持是一個重要而敏感的問題，必須通過患者、患者的親人和醫療團隊之間的仔細討論加以解決。因為食物是日常生活中不可或缺的一部分，對這項活動失去興趣或無法參與往往會給照顧者帶來極大的痛苦。此外，照料者認為提供食物和水化是基本護理，而不是醫療，因此常常難以確定為他們所愛的人選擇哪種喂養方式。在生命的最后幾周是決定營養支持的核心問題，因此，醫療保健提供者需要對終末期疾病中的營養和水化問題有很好的了解，以便幫助患者及其家人做出治療決定。本章將著重討論在生命的最后幾周到3個月內營養支持的益處和局限性。(一)終末期患者的定義及臨床表現 終末期腫瘤患者系指已經失去常規抗腫瘤治療，包括手術、放療、化療和

155、分子靶向藥物治療等指證的患者，一般來說，預計生存期不足2-3個月。臨終前體征：極度虛弱、極度消瘦(惡液質)、臥床、生活完全需要幫助(ECOG 4分)、食物和液體攝入量減少、難以控制的疲乏、疼痛等癥狀，吞咽藥物困難、昏睡、不能判斷時間和地點、很難集中精神、幾乎不能配合治療或護理。生存時間有限（2個月或更少）?？诜I養補充指經口補充腸內營養制劑或特殊醫學用途配方食品的營養支持方法。人工營養指經胃腸置管或靜脈途徑補充營養。人工水化指通過靜脈途徑補充水或電解質溶液。(二)終末期患者營養支持的倫理問題 終末期患者的營養治療是否給予不僅僅是一個醫學問題，還更多地涉及到倫理、患者及家屬意愿的層面。當從倫理的

156、角度看營養問題時，我們可以使用吉隆的倫理原則模型（1994），該模型考慮了自主性、非惡意性（避免傷害）、慈善性（行善）和公正性?；颊咝枰灾餍?，在這種情況下，他們可以選擇所有適合他們需求的方案，并且利益和負擔已經得到解決，患者的個人目標始終得到考慮。此外，應始終考慮營養干預可能帶來的潛在危害。諸如營養干預是否會帶來虛假的希望，或者在病人可以在家時是否會讓他們住院，或者是否會加重癥狀等問題，都應該在開始這種支持之前加以考慮。在西方，人工營養支持，如腸內營養或腸外營養，被認為是一種醫療。這些治療的潛在好處和負擔應該在吉隆的框架內加以考慮和討論。如果不清楚患者是否會 72 從這種支持中受益，那么可能

157、需要一項有時限的試驗，并有明確的記錄，目的是評估營養狀況。此外，如果這樣做符合患者的最大利益，例如可能使患者面臨液體過多、感染或器官功能紊亂的風險，則可以停止患者的此類支持（英國醫學協會，2007年；GMC，2010年）。然而，營養被視為生命之源，因此對個人有著強烈的情感依戀，使得這種討論變得困難（Ferrell和Coyle，2006）。終末期患者營養支持的主要目的是通過維持或改善患者的營養狀況，延緩惡液質進展，以減輕患者痛苦，改善患者生活質量的目的。一個營養支持的原則是，既不是延長生命，也不加速死亡。然而，由于沒有明確的標準來確定死亡階段的開始，這一階段的營養干預應該以個性化的方式進行。并由

158、多學科團隊定期對營養治療的適應證進行嚴格評估。通過口服途徑提供食物和液體被視為基本護理，除非患者積極抵制，否則應始終提供。然而，患者有權拒絕食物和液體，但衛生專業人員必須解決任何生理或心理原因（通用醫療委員會（GMC），2010年）。吃喝的欲望在生命的盡頭逐漸減弱，這一點應該得到承認和討論。應給患者提供必要的食物和液體，拒絕這些食物和液體的決定應始終是患者的決定，而不是臨床工作人員。(三)終末期患者營養支持與水化治療 在生命的最后幾天，腫瘤患者體重下降的原因主要有兩個：攝入不足和消耗增加?；颊咴谏淖詈髱滋旖洑v了明顯的癥狀負擔。隨著死亡的臨近，厭食、吞咽困難、虛弱和精神錯亂等癥狀往往會惡化。

159、這些癥狀會對營養和水化作用產生重大影響，直接或間接導致口服量減少、脫水、體重減輕和生活質量下降。此外，患者在生命的最后幾天往往有難治性惡病質和炎癥反應，即使能量供給充足，機體也處于分解代謝狀態，導致持續的體重下降和功能下降。此時，臨床醫生必須認識到，患者已經到了生命的最后階段，即使給予積極的干預措施，許多癥狀和/或急性并發癥可能是不可逆的。即使患者處于癌癥惡病質的早期階段，體重通常也需要數周才能改善。因此，患有難治性癌癥且僅存活數天的患者不太可能從營養/抗惡病質干預措施中獲益。厭食性惡病質與較短的預期壽命相關，即使營養治療成功，也不太可能因為對生存產生任何有意義的影響。(四)終末期患者營養支持

160、及水化治療研究證據 營養支持：Cochrane對姑息治療患者人工營養的系統評價表明，多數針對人工營養是否改善預期壽命的研究證據的隨機對照試驗，都是以月為單位，而不是以天為單 73 位。目前的結論是，沒有足夠的證據生命末期的人工營養對患者有益。另一項系統性的回顧也強調了缺乏證據支持人工營養可以提高生存率或生活質量。值得注意的是，腸內和腸外營養是一種侵入性的醫療干預措施，可導致嚴重的并發癥。與腸內喂養相關的不良事件包括插入部位的疼痛和出血、管阻塞、腹瀉、便秘、誤吸、電解質缺乏、高血糖、再喂養綜合征和管飼綜合征。腸外營養還與許多并發癥有關，如敗血癥、低血糖、高血糖、肝功能不全、電解質異常、容量超載和

161、膽囊炎。其他問題包括需要經常監測和隨訪的費用。歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）指南建議，不應向即將死亡的無法治愈的癌癥患者提供人工營養。只有在晚期癌癥患者的預期壽命至少為2-3個月，有望穩定或改善患者的生活質量，患者希望采用這種營養支持模式，口服營養補充不足時，才考慮使用人工營養。水化治療：人工補水可通過腸內、皮下、靜脈或直腸給予。與通常在生命最后幾天不建議使用的人工營養不同，是否給垂死的病人補充水分的決定一直是一個熱議的話題。人工補充水分的支持者說，補充水分是一項基本人權（即食物），補充水分可以緩解口渴和其他癥狀，在不顯著延長死亡過程的情況下減少并發癥，并與經常需要干預的家庭護理者建立友

162、好關系。反對人工補水的人認為，補水可能增加并發癥（如水腫、腹水和胸腔積液）的風險，可能會帶來排尿需要的負擔，不會改善生活質量，在不抱怨口渴的垂死病人中是不需要的，甚至可能干擾死亡的自然過程。一些醫療專業人士認為，晚期脫水甚至可以減輕痛苦的負擔。事實上，臨床醫生人工補水的處方有很大的不同，這是由他們對補水的臨床/情感益處的信念驅動的。關于人工補水的文獻是有爭議的，盡管沒有研究提供確鑿的證據來支持它的使用。在前后比較中，Bruera等人。提示水化結合阿片類藥物旋轉可以減少躁動性譫妄的發生。Morita等人。在一項使用類似設計的研究中未能證實這種益處?？死锵＜{等人。進行了一項由238名患者組成的回顧

163、性隊列研究，并報告在生命的最后48小時人工補水并沒有改善癥狀或生存率。在一項雙盲隨機對照試驗中，Bruera等人。將51名癌癥患者隨機分為每天1升生理鹽水或每天100毫升皮下注射。到第2天，患者脫水癥狀（幻覺、肌陣攣、疲勞和鎮靜的總和）明顯改善。然而，一項更大規模的研究顯示，129名患者在第7天之前的相同主要結果和任何次要結果（癥狀、譫妄，生活質量、肌酐、尿素或生存率）差異不顯著。因為這兩項研究都排除了嚴重脫水的患者，并且只提供1L生理鹽水的水合作用，未來的研究應研究水化作用是否對選定的患者有益（例如嚴重脫水癥狀），74 或者是否以不同的方式給予（例如液體類型、液體量）。(五)終末期患者如何實

164、施營養支持及水化治療 病人和看護者通常認為人工營養和水化作用是有益的，而衛生專業人員則擔心它們的副作用。正如Koretz很好地指出的，病人和家庭經常擔心“餓死”，并且經?；煜霸跔I養不良的狀態下死亡和直接死亡之間的區別”。因此，由醫生、護士、心理學家、言語病理學家、物理/職業治療師和營養師組成的跨學科團隊在最后的日子里可以為患者和他們的家人提供適當的教育、溫和的安慰、情感支持和營養支持及指導：1.預計生存期1-3個月的患者：生命體征平穩而自主進食能力障礙者，如患者有意愿或同意時應予營養支持，其中存在胃腸道功能的以腸內營養為主，無胃腸道功能者可選腸外營養。一旦腸道功能恢復，或腸內營養治療能滿足患

165、者能量及營養素需要量，即停止腸外營養治療。無論腸內或腸外營養治療患者，都需要監測出入液量、水腫或脫水的癥狀和體征、血電解質水平等，并及時調整補充劑量，根據病情，選擇腸內或腸外途徑補充。血流動力學不穩定者禁用腸內、外營養；終末期肝腎功能衰竭和嚴重膽淤者禁用腸外營養。終末期惡性腫瘤患者營養治療的目的是維持體重，而不是增加體重，供應量過高可能增加臟器負荷，因此，可考慮限制能量供給，低熱量攝入可能有利于減少感染性并發癥與費用支出。糖皮質激素和醋酸甲地孕酮增加食欲的療效確切，可酌情使用，以改善食欲及提高生活質量，也可以考慮使用大劑量維生素B1，高純度魚油和胃腸動力藥等。2.臨終患者：臨床醫生應與患者和家

166、屬就預后和護理目標進行坦誠的討論。對臨終病人的治療主要是為了緩解饑餓和口渴，可以反復提供少量的液體，來緩解口腔干燥和口渴。在罕見的病例中，如果脫水與譫妄有關時，可以考慮少量的補液治療。如果需要，患者可以嘗試在耐受的情況下口服少量的食物和/或飲料，目的是在平衡并發癥風險（如吸入）的同時最大限度地提高舒適度。一項小型隨機對照試驗發現，一些病人甚至在生命的最后幾天也能口服營養補充劑。如果符合患者的護理目標，可以采取積極措施來治療任何潛在的營養影響癥狀和/或并發癥。例如，加強疼痛控制，并定期提供口腔護理。無法進食/飲水和身體形象問題可能與患者和護理人員的嚴重情緒困擾有關，針對患者的需求提供縱向的教育和

167、咨詢很重要。對于生命最后幾天的患者，不建議使用人工營養，因為它沒有益處，可能會造成傷害。雖然也沒有確切的證據支持人工補水對 75 這個病人群體有任何好處，但與補水相關的副作用通常是有限的。因此，在仔細討論護理的風險、益處和目標后，可考慮在選定的患者中進行人工水化治療。(六)結論 總之，在生命的最后幾天-幾周，癌癥患者常常會經歷進行性功能衰退和癥狀加重。許多癥狀，如厭食、吞咽困難和譫妄可以損害口服。終末期患者的營養支持通常不僅是作為一種臨時措施，而是為了確保在生命結束前長期提供營養和補液，營養支持可能持續到死亡階段。癌癥晚期患者的營養保健目標應確立在尊重患者的自主性和提高患者的生活質量上，對這些

168、患者的營養支持主要是在不引起疼痛的情況下緩解癥狀，增強患者的舒適感，從而使患者的生活質量得到改善。因此，營養師可以邀請患者及其家屬參與制定營養護理計劃，根據影響患者攝入的因素提出飲食建議，讓患者自行決定營養素的輸送方式?？诟?、惡心、嘔吐、吞咽困難和食欲不振是這些患者的常見問題，營養護理應側重于減輕這些不適癥狀。（方玉，北京腫瘤醫院主任醫師）76 參考文獻：參考文獻：1 David Hui,MD,MSc,Rony Dev,DO,and Eduardo Bruera,MD.The Last Days of Life:Symptom Burden and Impact on Nutrition an

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172、1-6 7 C.W.Bales et al.(eds.),Handbook of Clinical Nutrition and Aging,Nutrition and Health,Springer Science+Business Media,New York,2015 77 不同治療方式下腫瘤患者的營養支持 一一、手術治療手術治療 手術是抗腫瘤治療的常用方法之一，通常用于切除腫瘤細胞和附近組織，有時和放療、化療組合使用。(一)手術治療包括以下幾類：1.根治性手術 手術中把腫瘤及其轉移的淋巴結一起整塊切除。施行這種手術的條件是：要求病期較早；要看腫瘤的具體位置。如大腸癌，可允許廣泛的組織切除

173、而很少影響患者以后的生活質量；而腦腫瘤則手術切除的范圍非常有限，因切除范圍過大會造成嚴重的后果。2.減瘤手術 腫瘤向遠處轉移和擴散，但原發腫瘤尚可以切除時，手術切除原發腫瘤，以減輕全身癥狀，提高機體免疫功能，也有利于其他治療（如化療、放療等）的作用發揮。但應用時應根據患者的具體情況而定。如大腸癌已有肝或肺轉移時，手術切除原發癌既無多大困難又無多大危險，這時應爭取手術。如原發性肺癌已有骨轉移時，手術創傷大、危險大，且術后對生活質量的影響嚴重，則手術就得不償失了。3.修復性手術 臨床上有些手術對患者的創傷大，對形體美的破壞性嚴重，隨著醫學科學的發展，對其已有很多補救性手術，如乳腺癌切除術后乳房重建

174、，頭面部腫瘤切除后自體組織修復，直腸癌切除的原位肛門重建術等。從腫瘤治療的角度上看，此類手術屬于錦上添花的范疇，因此對于這類手術的效果要求較高，故應嚴格掌握適應癥。4.預防性手術 臨床上某些手術還應用于腫瘤的預防。如有些先天性或后天性病變，在發展到一定程度時可能惡變，如能及時做手術治療，則可能預防癌癥的發生。如家族性結腸息肉病的腫瘤或腸切除術等。5.姑息性減癥手術 部分腫瘤雖已不能手術切除或手術切除的意義不大，但出現了嚴重的威脅生命的 78 并發癥（如晚期胃腸道癌大出血、梗阻），也通過手術的方法解除直接威脅生命的并發癥。手術的目的是減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，延長患者的生命。6.診斷性

175、或分期性手術 臨床上，大部分腫瘤經過醫生的檢查以及X線、B超、CT、磁共振、內鏡、穿刺細胞學檢查等，可做出較準確的診斷，但仍有一部分腫瘤手術前難以確診或難以準確分期，需要通過手術探查或取出部分或全部腫瘤作病理檢查，如乳腺腫塊的定性診斷或腹腔惡性淋巴瘤的分期性診斷。臨床對這類帶有診斷目的或分期目的而施行的手術稱為診斷性或分期性手術(二)手術治療對營養狀況的影響 手術對患者營養狀況的影響因手術部位和手術方式不同而不同，頭、面、頸部的癌腫被切除后會干擾咀嚼及吞咽，進行鼻飼會引起患者的不適。消化系統的癌腫被切除后，往往造成患者不能正常進食，也會影響消化吸收的功能，如食管癌腫切除后進行胃造瘺管飼，引起瘺

176、口周圍漏液，同時由于兩側迷走神經被切除而發生脂肪吸收不良，還可發生胃潴留和腹瀉。胃大部切除術患者會影響正常進食，癌癥根治需要切除大部小腸時，則可造成消化不良，嚴重影響營養素的消化和吸收，造成三大熱能營養素的消化吸收障礙，形成熱能-蛋白質營養不良，維生素和微量元素缺乏，所以患者應注意其營養補充。全胃切除的患者會逐漸發生維生素A、維生素B12及維生素D缺乏?；啬c造瘺術后可發生水和電解質丟失，經數天后這種丟失情況才會減輕或完全消失。胰腺切除術后因沒有胰酶，會產生假性腹瀉樣綜合征，蛋白質和脂肪都會發生吸收不良。肝臟部分切除術會引起出血、膽汁瘺、肝功能衰竭等并發癥，術后出現肝功能衰竭與肝切除量以及肝硬化

177、程度有密切關聯。肝硬化愈嚴重，肝切除量愈大，發生肝功能衰竭的機會愈多。因此，手術前就應積極進行保護肝功能治療，肝切除量應適當掌握，對有出血及膽瘺者均應積極給予治療。因此，一些藥物、飲食上的調整以及自我照護的措施，有助于患者減輕癥狀，改善術后營養狀況。(三)手術治療的營養支持原則 術前一般需進行營養風險篩查或營養評估，若重度營養不良患者，不建議立行手術，需營養治療至少7-10天后再次進行營養風險篩查和評定，確定符合手術指征再行手術。符合手術指征的患者，大部分手術前至少6小時，患者不允許吃任何固體和高蛋 79 白類食物，根據加速康復外科（Enhanced Recovery After Surger

178、y，ERAS）理念，除胃腸梗阻、胃排空延遲、胃腸蠕動異常和急診手術患者外，麻醉前6 h可進食不含脂肪及肉類的淀粉類固體食物，2 h可口服清流質主要指碳水化合物制劑（不超過400ml，糖尿病患者慎用）。手術后，根據手術切除的部位、手術大小或有無并發癥決定開始進食時間，短則648小時，多則12周或以上?；颊咴陲嬍尺^渡期間既要遵醫囑，又要結合自身對食物的耐受情況區別對待，不可強求。開始進食后，多數患者先從飲水及易消化的稀米湯等清流食開始進食，根據腸道耐受情況逐漸加量，一般遵循由少至多，由稀至稠，由單種至多種食物，由流食，半流食到軟食的原則逐漸過渡。進食次數一般建議為每日56次。當經口進食不足60%的

179、能量需求且3-5天時，依次選擇腸內營養治療、部分腸外營養聯合腸內營養治療及全腸外營養治療（參見后續章節）。很多副作用會在術后幾天至幾周消失。如果副作用持續時間超過1周，并影響飲食的恢復，應盡快與主管醫生或臨床營養師聯系，請他們幫忙指導非藥物的干預方法或開一些對癥治療的藥物。術后患者胃腸功能逐步恢復，不應暴飲暴食也不必過度懼食，宜根據自己的耐受情況逐漸增加食量。一般情況下，低脂細軟的食物更易于消化吸收和耐受，如果由于厭食或腹脹等消化道癥狀使進食困難時，可不必勉強自己，可少食多餐，或采用“3+3”治療方案（3次正餐+3次口服補充特殊醫學用途配方食品）的方法補充營養，也可適當選擇腸內和腸外聯合營養支

180、持。在出院前可以請臨床營養師制定一個個體化的飲食營養方案，同時請主管醫生或臨床營養科開一些特殊醫學用途配方食品，如果飲食恢復的慢或一周內體重下降12kg或以上，建議盡快聯系主管醫生、臨床營養師或醫療團隊的其他成員。80 (四)有助于傷口愈合的營養素 表表4-1-1 有助于傷口愈合的營養素有助于傷口愈合的營養素 營養素 作用 缺乏的癥狀及風險人群 需要量 食物來源以及藥物治療 蛋白質 構建健康組織及促進傷口愈合 免疫力低下傷口愈合不良肌肉丟失、無力素食者及大豆類食物攝入不足者 正常人需要 0.81.0g/kg 大手術后或營養 不良的患者 需求可為1.22g/kg 肉，蛋，奶及大豆類食物經食物攝入

181、不足時，可通過口服乳清蛋白粉進行補充 鋅 促進傷口愈合維持免疫細胞功能 味覺喪失，傷口不愈合等炎性腹瀉患者、克羅恩患者，素食者、酗 酒者 成年女性，每天推薦量為8mg，男性11mg成人可耐受的日均攝入量上限為40mg素食者鋅的需求量是正常人的1.5倍 貝類等海鮮，動物肝、牛肉、小麥胚粉及全谷類、豆類及堅果類食物 維生素C 促進傷口愈合和抗氧化對膠原蛋白的形成有重要作用 牙齦出血，傷口不愈合及應激性潰瘍等大手術后、嚴重偏食及嚴重營養不良的患者 成年人每日推薦攝入量約為100mg，吸煙者額外需要35mg日均攝入量上限為2000mg，每日只要攝入適量的新鮮蔬果，很容易獲得足量的維生素c 新鮮蔬菜和水

182、果如柑橘、橙子、獼猴桃、草莓、鮮棗、柿子椒、綠葉菜等營養補充劑：維生素c片100mg，3次/天（劉英華，解放軍總醫院主任醫師）81 參考文獻參考文獻:1 于康，石漢平.腫瘤患者必備營養手冊.國內外腫瘤營養專家.北京：人民衛生出版社，2015.2 劉秀乖.癌癥飲食全書.北京：中國農業大學出版社，2009.3 中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員.中國腫瘤營養治療指南.北京：人民衛生出版社，2015.4 L.Kathlee Mahan,Sylvia Escott-stump,Janice L,et al.營養診療學（第13版).杜壽玢，陳偉，顧景范等，譯.北京：人民衛生出版社，2017.5 石漢

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186、、腫瘤內科學一起是惡性腫瘤治療的主要手段。放療或放化療的治療毒性反應可分為全身反應和局部反應。全身反應為非特異性，如乏力、骨髓抑制、胃腸道反應等；局部反應如頭頸部腫瘤放療后導致的口腔黏膜反應、吞咽疼痛、食欲下降、味覺改變；胸部腫瘤放療可引起放射性食管炎、吞咽困難；腹部腫瘤患者放療后可引起胃腸道反應、黏膜損傷、食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等，產生營養失衡等，均可引起放療患者攝入減少，從而導致營養不良。營養不良可能降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應、降低放療耐受性，延長總住院時間，從而降低放療療效和影響患者生存質量。因此，對惡性腫瘤放療患者進行規范、有效的營養治療具有重

187、要的意義。(一)惡性腫瘤患者放療的營養狀況 1.放療患者營養狀況的流行病學 UnsalD等采用SGA評估不同部位惡性腫瘤患者放療前后的營養狀況，發現放療前患者營養不良的發生率為31%，放療后營養不良的發生率上升至43%。其中，頭頸部腫瘤患者放療后更容易發生營養不良，由放療前的24%增加到放療后的88%。AmandaH等報道了胃腸道腫瘤放療患者75.5%的患者出現不同程度的體重丟失，非計劃中斷放療和不能完成計劃化療周期數的患者體重丟失更嚴重，放射毒性反應與PG-SGA評分密切相關。體重丟失是惡性腫瘤放療患者營養不良的主要表現之一。不同部位腫瘤的患者體重丟失發生率和嚴重程度不同。接受根治性放療的頭

188、頸部惡性腫瘤患者在放療過程中體重平均丟失3.8%，而體重丟失5%的患者達37.9%?？谘拾┗颊叻暖熀?7%的患者發生嚴重體重丟失（1個月內下降5%），其中26%的患者體重丟失10%。40.3%中晚期食管癌患者在放療過程中體重丟失5%。膳食咨詢、腫瘤分期早和總能量攝入1,441.3（kcal/d）是體重丟失的保護性因素。接受高姑息或根治性放療的肺癌患者體重平均減輕8%，其中31%患者體重丟失5%。2.營養篩查的方法 目前臨床上常用的營養篩查與評估工具包括：營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002）、主觀整體評估（Subjective

189、 Globe Assessment,SGA）、患 者 主 觀 整 體 評 估（Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA）、83 微型營養評估（Mini Nutritional Assessment,MNA）、營養不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tools,MUST）等。尚無專門針對腫瘤放療患者的營養風險篩查和營養評估工具。惡性腫瘤放療患者腸內營養治療專家共識 和 腫瘤放療患者口服營養補充專家共識均推薦，惡性腫瘤放療患者營養風險篩查推薦采用NRS2002量表，營養評估推薦采用PG

190、-SGA量表。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦的腫瘤患者營養療法臨床徑路如下：腫瘤患者入院后應該常規進行營養篩查/評估，根據PG-SGA積分多少將患者分為無營養不良、可疑營養不良、中度營養不良及重度營養不良四類。無營養不良者，不需要營養干預，直接進行抗腫瘤治療；可疑營養不良者，在營養教育的同時，實施抗腫瘤治療；中度營養不良者，在人工營養（EN、PN）的同時，實施抗腫瘤治療；重度營養不良者，應該先進行人工營養（EN、PN）12周，然后在繼續營養治療的同時，進行抗腫瘤治療。無論有無營養不良，所有患者在完成一個療程的抗腫瘤治療后，應該重新進行營養評估。(二)惡性腫瘤患者放療對營養狀況的影

191、響 頭頸部放射治療的靶區常常包括或鄰近口腔、咽部、會厭和喉部等解剖部位，這些部位在人體生理結構中與進食密切相關，放射治療可能引起這些組織結構的病理、生理改變，使患者進食減少、體重下降、并造成營養不良。此類患者發生的營養不良占據了腫瘤患者營養不良的大部分。放射治療劑量60Gy、超分割放射治療、同步放化療都會影響患者營養狀況。頭頸部腫瘤放療導致的營養不良主要的原因有味覺障礙、口腔黏膜炎、吞咽困難。胸部腫瘤放療患者中72.3%會出現12級放射性食管炎，8.5%出現34級急性食管炎并需要長期腸外營養治療，同時還會伴發食欲不振、吞咽困難等不良反應。嚴重者如食管癌患者放療會出現食管穿孔等嚴重并發癥，雖然發

192、生率較低，但一旦發生，患者營養不良的狀況極為嚴重。而腹盆腔放射治療腸黏膜因其細胞的較快更新，比其周圍組織更容易受到射線的損害，放射性腸炎是其常見并發癥，分為急性腸炎和慢性腸炎兩個階段。伴隨腫瘤患者機體靜息消耗的增加，患者肌肉蛋白減少、體重下降，容易引起患者全身炎性反應綜合征，使體內脂肪、蛋白質和碳水化合物代謝紊亂，從而使患者發生營養不良。(三)營養不良對放療的影響 惡性腫瘤患者中，長期進食減少和饑餓導致患者體內構成肌肉或器官的結構蛋白分解，長期發展造成患者蛋白代謝異常和肌肉快速萎縮，形成機體惡液質狀態15，84 進而對腫瘤患者放射治療產生消極影響，包括降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精

193、確性、增加放療不良反應、降低放療的耐受性、延長總住院時間等。有研究在胸腹部適形調強放療患者中采用電子射野影像系統每周測量腫瘤在X軸（左右）、Y軸（上下）、Z軸（前后）的位移，并分析擺位誤差與患者體重變化的關系，發現患者體重丟失越多，放療擺位誤差越大，放療的精確度越差。另一項研究報道在頭頸部惡性腫瘤患者中體重的下降和患者的放療中斷率有明顯的相關性，體重丟失20%是放療中斷的危險因素。營養不良所致的放療非計劃性中斷，將延長患者放療和住院時間17。同時，營養不良還是腫瘤局部復發和生存率低的危險因素。通過回顧性分析121例喉癌放療患者發現，營養不良患者局部復發的幾率是無營養不良患者的2.15倍，而在接

194、受放療的頭頸部腫瘤患者中，放療期間嚴重體重丟失（放療期間體重丟失5%、放療后12周體重丟失7.5%）的患者其5年總生存率（overallsurvival，OS）、疾病特異性生存率（disease-specificsurvival，DSS）分別為62%、82%，顯著低于無體重嚴重下降的患者（OS=70%，P=0.01；DSS=89%，P=0.001）。(四)營養治療的意義 營養治療作為一種治療手段，不僅僅局限于補充營養素，而且被賦予治療營養不良、調節代謝和調節免疫等功能，來延長患者生存時間、提高患者生存質量。李廚榮等在頭頸部腫瘤患者對比分析營養治療組和日常飲食組的營養狀況，發現營養治療組的體重丟

195、失明顯低于日常飲食組（P=0.001）；白細胞、淋巴細胞、血紅蛋白減少的發生率更低（P=0.009、P=0.000、P=0.033）；且低蛋白血癥，低鈣、低鎂血癥的發生概率和嚴重程度也明顯低于日常飲食組（P=0.010、P=0.020、P=0.006）。呂家華等則發現食管癌同步放化療患者，腸內營養有利于保持患者放療過程中和放療后體重，改善營養狀況，提高治療完成率，降低不良反應。(五)惡性腫瘤放療患者的營養支持治療 惡性腫瘤放療患者的營養治療應規范采用五階梯治療的原則：首先選擇營養教育，然后依次向上晉級選擇口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）、完全腸內

196、營養（total enteral nutrition，TEN）、部分胃腸外營養（partial parenteral nutrition，PPN）、全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）。參照ESPEN指南建議，當下一階梯不能滿足 60%目標能量需求 35天時，應該選擇上一階梯。85 1.營養宣教與管理 營養教育有助于豐富患者營養知識、科學平衡膳食、增加用餐次數、提高進食總量，從而增加患者能量、蛋白質及其它營養素的攝入。包括回答患者及其家屬提出的問題；告知營養診斷目的；完成飲食、營養與功能評價；查看實驗室及器械檢查結果；提出飲食、營養建議，破除營養誤區；宣傳

197、腫瘤的病理、生理知識；討論個體化營養干預方案；告知營養干預可能遇到的問題及對策；預測營養干預效果；規劃并實施營養隨訪十個方面。對于放療或同步放化療的頭頸部鱗狀細胞癌患者，個性化飲食指導在營養攝入、營養狀況、生活質量等方面是有益的。膳食咨詢可減少像厭食、口干、惡心、嘔吐、味覺障礙和腹瀉等并發癥，可以提高頭頸部腫瘤患者生活質量。另一項研究報道個體化膳食咨詢可以提高接受放療的結直腸癌患者的中位生存期。2.腸內營養 腸內營養的途徑選擇遵循“四階梯原則”?？诜I養補充（oral nutritional supplements，ONS）是腸胃功能正常放療患者腸內營養治療的首選途徑，當下一階梯無法滿足患者營

198、養需要（60%目標需要量，35天時）或無法實施時，依次向上晉級選擇經鼻置管（nasogastric tube，NGT）、經皮內鏡下胃/空腸造瘺術（percustanous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ）、外科手術下胃/空腸造瘺。PEG/PEJ和NGT是管飼的兩種最主要方法，兩者在維持患者體重和營養狀況方面沒有明顯差異。對于短期管飼患者（30天），首先選擇NGT，而當患者需要長時間（25 kg/m2）增加胰腺癌的發病風險。糖尿病作為胰腺癌的獨立風險因素之一，其發病持續時間越長，胰腺癌的發病風險越大。(二)營養問題 胰腺癌患者早期無特殊臨床癥

199、狀，當出現明顯癥狀時，多已屬晚期。臨床癥狀多樣，如腹痛、體重減輕、黃疸、食欲不振和消化不良等。胰腺同時具有內分泌功能和外分泌功能，通過其產生和分泌酶和激素而密切參與食物和營養素的代謝。內分泌功能通過胰島素和胰高血糖素調節代謝，而外分泌功能主要通過產生消化所必需的酶來實現。通常，胰腺癌患者內分泌功能和外分泌功能都會受到影響，營養物質消化、吸收不良造成患者厭食，此外，由于腫瘤患者處于分解代謝狀態，更加重了胰腺癌患者營養不良，甚至發展為惡病質。1.惡病質 90%的胰腺癌患者有明顯的體重減輕，晚期常呈惡病質狀態。超過三分之一的胰腺癌患者在診斷胰腺癌之前，體重顯著減輕超過初始體重的10。消瘦原因包括腫瘤

200、的消耗、食欲不振、焦慮、失眠、糖尿病或消化吸收不良。胰腺癌患者早期體重下降 122 主要是由于脂肪減少引起的，而進展期則會出現身體瘦組織減少，通常此類這類患者更容易出現惡病質。惡病質的臨床表現為厭食、惡心、嘔吐、體重下降、骨骼肌與脂肪丟失、貧血、抗腫瘤藥物抵抗等，終末表現包括疼痛、呼吸困難或器官功能衰竭。研究發現，新陳代謝的增加和能量攝入的減少是導致胰腺癌患者惡病質的原因。2.厭食 指進食欲望不足或食欲不振，是導致癌癥惡病質減輕體重的重要癥狀，與化療副作用無關，是一個獨立且不可逆的過程，即使患者攝入充足食物也很難獲得較好的效果。厭食的主要原因是大腦進食調節中樞功能障礙所致，宿主細胞因子和腫瘤衍

201、生因子驅動的全身性炎癥是癌癥惡病質病理的關鍵基礎機制。此外，胰腺癌的侵襲導致疼痛、惡心和胃腸功能受損，化療、放療或手術治療，味覺、嗅覺異常，心理因素（壓抑、焦慮）等也會導致患者厭食。3.胰源性糖尿病 胰腺癌患者或胰腺切除術后可出現胰源性糖尿病或原有糖尿病加重?？赡艿脑蛴校阂认侔┢茐囊葝u細胞并阻塞胰管，引起胰島纖維化，造成胰島素分泌減少；胰腺癌分泌腫瘤相關致糖尿病因子，從而引起胰島素抵抗；胰腺癌術后胰腺組織切除會引發胰腺內分泌功能不全。4.腹瀉 主要表現為脂肪瀉。胰腺癌破壞胰腺組織，胰腺所分泌的胰酶量減少，胰腺外分泌功能不全，導致脂肪消化不良，造成大量的脂肪類物質從大便中排出。(三)營養原則

202、胰腺癌患者營養不良甚至惡病質發病率相當高，營養不良是胰腺癌患者術后預后不良以及放化療后副作用增加的主要危險因素。為了預防或減輕惡病質，必須對胰腺癌患者進行營養干預。專家共識建議營養干預或營養治療應在患者已存在營養風險，還沒達到營養不良時盡早開始。胰腺癌患者靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）較普通人高，但是由于患者一般活動水平下降，所以總能量消耗（total energy expenditure，TEE）并沒有明顯增加，建議臥床患者2025 kcal/(kgd)，活動患者2530 kcal/(kgd)作為目標推薦量。腫瘤患者對于蛋白質的需要量是增加的，中

203、國腫瘤營養治療指南推薦蛋白質供給量最少為1 g/(kgd)，輕、中度營養不良腫瘤患者蛋白質應增加至1.5 g/(kgd)，重度營 123 養不良、惡病質腫瘤患者短期內應該達到1.82 g/(kgd)。(四)營養治療 胰腺癌患者營養不良甚至惡病質高發，應對其進行規范化營養支持治療。胰腺癌患者應該遵循營養不良的規范治療-五階梯治療原則：首先選擇營養教育，然后依次向上晉級選擇ONS、完全腸內營養（total enteral nutrition，TEN）、部分腸外營養（partial parenteral nutrition，PPN）、全腸外營養（total parenteral nutrition，

204、TPN）。1.治療膳食 對于胰腺癌高風險人群，營養預防措施主要包括：減少高脂、高膽固醇飲食，避免肥胖。有研究表明，高脂飲食與胰腺癌密切相關，大量高脂、高膽固醇飲食導致的過度肥胖可能增加胰腺癌發病的危險。多食用十字花科蔬菜如卷心菜、菜花等與胰腺癌呈負相關。通過攝人富含蔬菜、水果的飲食可預防33%50%的胰腺癌病例。避免不良的生活習慣，如吸煙、飲酒等。對于手術和放化療的胰腺癌患者，通常由于胰腺外分泌功能不全、厭食癥、放化療副反應、飲食誤區等導致進食不足。此時，應通過癥狀控制及飲食調理增加食物攝入量，減少體重丟失，進而提高患者生活質量，甚至延長患者生存期。建議選擇清淡、細軟飲食，避免油膩、辛辣等刺激

205、性食物。少食多餐，每天6-8餐，定時定量，避免過度飽脹或空腹太久。避免食用產氣、粗糙多纖維的食物，如豆類、洋蔥、馬鈴薯、牛奶及碳酸飲料等。補充外源性胰酶可以緩解胰腺外分泌功能不全引起的腹瀉和消化不良；厭食癥的治療包括給予患者孕激素、-3脂肪酸、維生素B1等；此外，給予消化酶、促胃腸動力藥、止吐藥等改善消化不良，給予止疼藥緩解疼痛，給予抗焦慮藥緩解焦慮等。3.腸內營養（enteral nutrition，EN）對于經營養教育、飲食調理后依然不能滿足60%目標能量需求，持續35天的胰腺癌患者，應考慮腸內營養。腸內營養途徑分為口服營養補充（oral nutritional supplement，ON

206、S）和管飼營養支持治療。ONS是腸內營養的首選，是最安全、符合生理的腸內營養支持方式。如ONS補充不能或持續不足，則應考慮進行管飼營養支持。整蛋白型營養制劑適用于多數胰腺癌患者，短肽和氨基酸型制劑雖利于吸收，但是因其滲透壓較高，腹瀉嚴重者應慎用。研究表明，腸內營養可增加患者能量攝入，改善營養狀況，同時還能減少并發癥、住院時間和化療副反應。124 4.腸外營養（parenteral nutrition，PN）出現如嚴重惡心、嘔吐、頑固性腹瀉、腸梗阻、消化道活動性大出血等腸內營養禁忌證，胰腺切除術后圍手術期，不能耐受全腸內營養、胃腸功能不全的胰腺癌患者可給予腸外營養?？刹捎?025 kcal/(k

207、gd)計算腸外營養非蛋白質能量，對于非荷瘤患者碳水化合物:脂肪供能比為70:30，對于荷瘤患者碳水化合物:脂肪供能比為（4060）:（6040）。但是，因為腸內營養可以防止腸粘膜萎縮和細菌移位，一般不建議常規使用腸外營養，而應將腸內營養作為胰腺癌患者的一線營養治療方法。胰腺癌患者本身或由于腫瘤引起的機體炎癥狀態導致機體代謝改變和免疫力下降，有研究報道，含有多種免疫營養素（-3多不飽和脂肪酸、核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、維生素C和E等）的營養制劑不僅可以改善腫瘤患者的食欲，增加口服攝入量，還可以減少術后圍手術期并發癥，縮短住院時間。（鄭璇，上海長海醫院主任醫師）125 參考文獻：參考文獻：1 Br

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211、癌發病雖有明顯的地區差異，但食管癌的病死率均較高。據報道，預計2012年全世界食管癌新發患者數455 800例，死亡人數達400 200例。在中國，近年來食管癌的發病率有所下降，但死亡率一直位居第四位，發病率及死亡率分別列全部惡性腫瘤的第六和第四位。因此，食管癌一直是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤。如出現吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。早期食管癌的癥狀一般不明顯，常表現為反復出現的吞咽食物時有異物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。一旦上述癥狀持續出現或吞咽食物有明顯的吞咽哽咽感或困難時提示食管癌已為中晚期。當患者出現胸痛、咳嗽、發熱等，應考

212、慮有食管穿孔的可能。當患者出現聲音嘶啞、吞咽梗阻、明顯消瘦、鎖骨上淋巴結腫大或呼吸困難時常提示為食管癌晚期。食管癌的主要治療方法包括手術治療、放射治療、化學治療和內鏡治療。目前食管癌的治療仍是以手術為主的綜合治療。對食管癌的治療應在分期后由外科、放射治療科、化療科和內鏡科等多學科聯合討論會診后提出個體化綜合治療方案。根據UICC/AJCC分期（第8版），食管癌治療的策略是：期（T1N0M0）：a期病變如果病變適合內鏡治療，首選內鏡下黏膜切除或黏膜剝離術。B期、期和部分A期（T1b3N0M0、T12N1M0）：首選外科手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放化療。期（T3N1M0、T4N

213、01M0）：對于T13N12M0和部分T4aN0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）可手術切除患者，推薦術前輔助放化療或輔助放療或輔助化療后評估是否可手術治療。期（任何T，任何 N，M1，N3 或T4b）：主要以化療/放化療/放療為主。(二)食管癌與營養不良 食管癌患者因不能正常進食及腫瘤本身的消耗，常出現營養不良；手術創傷和應激所引起的高分解代謝狀態及放化療治療過程中出現的并發癥又加劇食管癌患者營養不良的發生。食管癌病人的營養不良廣泛存在，其發生率可達60%-85%。食管癌患者營養不良 127 的發生，不僅損傷機體組織、器官的生理功能，且可增加手術的危險性以及治療并發癥的發生率，限制了手術、放療

214、和化療等抗腫瘤治療措施的有效應用，直接對患者結局產生不利影響。營養不良是食管癌患者預后的獨立影響因素。(三)食管癌患者的營養支持治療建議 1.營養篩查：可以使用營養風險篩查（NRS-2002）、主觀全面評定（SGA）、腫瘤患者整體主觀營養評定（PG-SGA）等工具對食管癌患者進行篩查。2.營養評定：從食管癌患者臨床資料中收集相關的資料，如一般狀況、飲食情況、身體測量指標和生化指標，肌肉功能測量、人體組成等并對此進行評估。3.營養支持治療方法(1)治療前：營養支持的目的是提供營養、改善機體狀態，糾正治療前營養不良，保證各項生命指征穩定，使患者機體有可能接受治療 如患者無營養風險或營養不良，無吞咽

215、困難或吞咽梗咽感不嚴重，經口能進普通飲食，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，一般無需提供額外的營養治療。如患者無營養風險或營養不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經口能進半流質，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的半流飲食，一般無需提供額外的營養治療。如患者有營養風險或營養不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經口能進普通飲食，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，如經口進食飲食依然不能滿足患者營養需要，可予口服營養補充（ONS）。如患者有營養風險或營養不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經口僅能進流質，應給予高能量密度流質飲食和口服營養補充（ON

216、S），如經口進食不能滿足患者營養需要，可予建立腸內營養支持途徑，經管予腸內營養。不管患者是否存在營養風險或營養不良，如患者吞咽困難嚴重并存在進食后嘔吐；經口進食量極少；或進食時存在嗆咳和/或誤吞；或患者有食管穿孔或瘺，應盡早積極建立營養支持途徑，經管予腸內營養。128 需行手術治療的患者，若合并下列情況之一：6個月內體重丟失10%15%，或體質指數（BMI）18.5kg/m2，或主觀全面評定（SGA）達到C級，或無肝功能不全患者的血清白蛋白30g/L，營養治療可以改善患者的臨床結局（降低感染率，縮短住院時間）。這些患者應在術前給予腸內營養治療1014天，即使手術因此而推遲也是值得的。(2)治療

217、中：減少患者在治療期間因經口攝入減少而導致的饑餓，使病人如期、按計劃、最少的并發癥地完成治療，或在治療期間盡管有某些嚴重并發癥時仍能按計劃完成治療。內鏡治療：一般按治療后的醫囑執行，盡快恢復至治療前的飲食。外科手術：食管癌病人由于大多數在手術前已存有營養不良，而且手術創傷大，手術時間較長，術后的營養支持就顯得尤為突出，外科術后的營養支持對于機體的恢復具有重要的意義。外科術后的營養支持首選經管的腸內營養。管飼途徑根據病情需要及術者喜好，在術中經鼻放置營養管，導管遠端可放置在十二指腸或空腸中，或空腸造瘺術。如經管的腸內營養不能滿足患者需要時可考慮予腸外營養補充。放射治療、同期放化療、化學治療及免疫

218、治療：放化療期間因患者會產生不同程度的放療反應，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等，造成患者營養不良進一步加重。營養支持治療可以明顯改善患者的營養不良狀態，有利于提高放化療的完成率，進而提高腫瘤控制率；還能幫助患者盡快度過不良反應恢復期，縮短腫瘤治療間歇期。如患者無營養風險或營養不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經口能進普通飲食，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，一般無需提供額外的營養治療。如患者無營養風險或營養不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經口能進半流質；或患者有營養風險或營養不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經口能進普通飲食，應維持患者基本正常的飲食攝入，給

219、予細嫩的普通飲食或半流飲食，如經口進食飲食依然不能滿足患者營養需要，可予口服營養補充（ONS）。以下方法有助于食管癌患者克服治療中的并發癥:定時定量進食，少量多餐，每天分5-6餐進食；進食的環境應輕松愉快，并且進食時不要急匆匆進食，應有足夠的時 129 間輕松進食；少量多餐是最能令患者更好地耐受；如有吞咽困難：調整食物的粘稠度；細軟多汁的食物；液體或糊狀的食物；充分切碎的食物；小份額食物方便患者吞咽和預防疲勞（疲勞會增加吞咽困難和增加誤吞的風險）；高能量高蛋白的腸內營養制劑；進食時同時飲水；保證患者進食時的正確坐姿能方便食物的吞咽；避免食物積累在口腔；進食流質有困難時可用粘稠劑或乳脂改變流質的

220、稠度；進食固體食物有困難，應使食物細嫩容易吞咽。如有厭食：定時定量；少量多餐，多調換口味花樣，放松心情；飲食應營養豐富，小份額，方便患者隨時食用；適當的運動；高能量高蛋白的腸內營養制劑；食欲刺激的藥物治療。如有惡心嘔吐：首先要排除有否食管腫瘤堵塞或術后食管胃吻合口狹窄的因素所致，以下做法有助于緩解患者的癥狀：沒有氣味和容易消化的食物容易接受；干、咸、清淡和低脂飲食容易接受；避免熱冷混合的食物；緩慢少量進食，避免進餐時攝入液體，避免空腹；限制餐前運動和進食后馬上躺倒；應當飲用足夠的液體補充丟失，注意水分及電解質的平衡；避免熱和辣的食物和飲料；使用止吐藥。如有味覺和嗅覺的改變：腫瘤通常會降低味蕾對

221、甜、酸的敏感度，增加對苦的敏感；糖或檸檬可加強甜味及酸味，烹調時可采用，并避免食用苦味強的食物，如芥菜等；選用味道濃的食品，如香菇、洋蔥等；為增加肉類的接受性，在烹調時可先用少許酒、果汁浸泡或混入其他食物中；經常變換烹調方法，如涼拌色拉，以促進食欲。如有早飽感：飲食應營養豐富高能量高蛋白，小份額，方便患者隨時食用；食物應高營養價值；避免碳酸飲料；避免高纖維低熱量食物；避免高脂食物。如有腹脹：腹脹既是癥狀，也是體征。如患者僅有癥狀，沒有體征，患者可以如常定時定量進食。如癥狀與體征都存在，以下方法對患者有幫助：飲食中避開容易導致胃腸脹氣的食物如卷心菜、白菜、花椰菜（椰菜類）、黃瓜、玉米、番薯、洋蔥

222、、堅果類、豌豆等整豆及干豆類食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸鹽的飲料；正餐中不要喝太多的湯汁和飲料，如要喝，最好在餐前30-60分鐘飲用；少吃甜食，增加運動。如有腹瀉：增加液體攝入補償丟失，少吃多餐；食用含可溶性纖維的食物，如蘋果、香蕉等中的果膠有增稠作用；暫時避免食用含不可溶性纖維的食物，如未成熟的蔬菜和水果、綠豆、椰子奶、咖哩或咖哩粉、菠菜、啤酒或其他含酒精的飲料、牛奶、130 冰凍飲料、過分油炸的食物、含高濃度香料的食物等；使用益生元和/或益生菌；藥物治療。如有便秘：由于液體攝入少或缺水、膳食中纖維減少、缺少運動或制動、化療或藥物（止吐藥、阿片類藥、礦物質中的鈣、鐵，非甾體類抗炎藥和降壓藥

223、）治療中的副作用。預防勝于治療。預防的方法包括：每天25-35克的膳食纖維。每餐有充足的纖維，食用未去麩的粗糧或全谷類食物，番薯、新鮮的水果和蔬菜、咖啡、燕麥、蘑菇和干果等；每天飲8-10杯的液體，特別有效的是水、無咖啡因的茶、李子汁、暖的果汁、檸檬；常規的步行與鍛煉。對于營養狀況差的患者要注意是否飲食量不足所致。必要時使用藥物緩解癥狀。如有口腔粘膜炎：進食速度不宜太快；食物不宜太熱；維持理想的口腔衛生；食用軟滑、切碎、濕潤的食物；避免粗硬，辣、酸或煎炸的食物。如有胃液返流：進食時應坐姿正確；細嚼慢咽；高蛋白低脂肪飲食；避免咖啡因、巧克力、酒精、煙熏和薄荷；必要時使用H2受體阻斷劑和制酸藥治療

224、（可舉例鋁碳酸鎂片等常見藥物）。如有傾倒綜合征：少食多餐；干濕食物交替食用；限制攝入精制碳水化合物；緩慢增加每次的進食量。如有胃潴留：少食多餐；干濕食物交替食用；進食時坐姿要正確；限制高脂食物；必要時使用刺激蠕動和胃排空的藥物。如有食管炎：避免香煙和飲酒；進軟食和果汁；避免食用太硬太干的固體食物和能損害口腔粘膜的刺激性食物。如有食管支架置入：充分切碎的食物；流質或糊狀食物；避免高纖維和粘稠的食物；食用高能高蛋白的腸內營養制劑。增加飲食中熱量的方法：在食物中加入糖或低聚糖，也可加于飲料、湯、粥或病人的食物中；將蜂蜜涂抹在面包、饅頭和餅干上，或加入牛奶、麥片和粥中；將麥乳精、巧克力或巧克力粉加入飲

225、料、粥或夾在面包、饅頭中；選用果干、糖果、冰激凌及其它甜品作為零食；正餐或零食中適當地多選用果仁類，如花生、瓜子、核桃、栗子、松子、蓮子等；將花生醬涂抹在面包、饅頭、餅干或水果、蔬菜上；選用動物油脂、黃油、人造黃油、奶油等作為烹調用油或涂抹在食物中。合理的運動：適當的有氧運動、阻抗運動（抗阻運動？）與拉伸運動對患者有利。131 如患者有營養風險或營養不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經口僅能進流質，應給予高能量密度流質飲食和口服營養補充（ONS），如經口進食不能滿足患者營養需要，可予建立腸內營養支持途徑，經管予腸內營養。不管患者是否存在營養風險或營養不良，如患者吞咽困難嚴重并存在進食后嘔吐；經

226、口進食量極少；或進食時存在嗆咳和/或誤吞；或患者有食管穿孔或瘺，應盡早積極建立營養支持途徑，經管予腸內營養。管飼途徑分為兩大類：一是無創置管途徑，主要是指經鼻放置導管，根據病情需要，將導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創置管途徑，包括內鏡誘導下的造瘺和外科（包括微創）手術下的各類造瘺技術。經鼻置管是最常用的腸內營養管飼途徑，具有無創、簡便、經濟等優點，其缺點是可能導致鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、導管脫出或堵塞、吸入性肺炎等并發癥。鼻飼管主要用于短期喂養患者（一般短于4周），腸內營養時間超過4周的患者，可以考慮行經皮內鏡下胃造瘺術（percutaneous endoscopic gas

227、trostomy，PEG）或空腸造瘺術（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）。PEG/PEJ 創傷小，可置管數月至數年，滿足長期喂養的需求。部分食管癌患者，腫瘤堵塞食管腔導致鼻飼管或 PEG/PEJ 無法安置時，可采取手術行胃或空腸造瘺術。一般地，如進行術前新輔助治療的食管癌患者，建議經鼻置營養管的方式建立途徑，而不采取造瘺的方法建立腸內營養支持途徑。如經管的腸內營養不能滿足患者需要時可考慮予腸外營養補充。(3)治療后：及時發現與處理導致食管癌治療后營養不良的各種因素，使患者在治療后有較好的生活質量。治療結束后，如患者在治療中已建立腸內營養途徑，建議

228、暫不拔除腸內營養管，待患者經口進食能滿足機體需要后，再拔除營養管。期間患者可以采取經口進食聯合管飼的方法給予充足的營養。如患者仍有/無營養風險或營養不良，經口僅能進流質或半流，應給予高能量密度的流質或半流飲食，如經口進食不能滿足患者營養需要時給予口服營養補充（ONS）。如患者有/無營養風險或營養不良，經口能進普通飲食，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食，如經口進食飲食不能滿足患者營養需要，可予口服營養補充（ONS）。132 治療后的患者不管是否存在營養風險或營養不良，如患者出現吞咽哽咽感加重、存在進食后嘔吐、腹瀉、經口進食量極少、或進食時存在嗆咳和/或誤吞，應細心診查患者，排除導

229、致癥狀體征出現的因素，如暫時不能糾正患者的癥狀，應考慮予積極的營養支持。（葉文鋒，中山大學附屬腫瘤醫院副主任醫師）133 參考文獻：參考文獻：1 Hou H,Meng Z,Zhao X,et al.Survival of Esophageal Cancer in China:A Pooled Analysis on Hospital-Based Studies From 2000 to 2018J.Front.Oncol.9:548.doi:10.3389/fonc.2019.00548 2 陳茹,鄭榮壽,張思維等，2015年中國食管癌發病和死亡情況分析J，中華預防醫學雜志，2019,Vol.

230、53,No.11：1094-1097 3 食管癌診療規范，中華人民共和國國家衛生健康委員會2018年 4 Birnstein E,Schattner M,Nutritional support in esophagogastric cancers.Surg Oncol Clin N Am-(2016)-http:/dx.doi.org/10.1016/j.soc.2016.10.003 5 Jordan T,Mastnak DM,Palamar N,et al.Nutritional therapy for patients with esophageal cancerJ.NUTRITION

231、AND CANCER https:/doi.org/10.1080/01635581.2017.1374417 6 李濤、呂家華、朗錦義等，惡性腫瘤放療患者營養治療專家共識J.腫瘤代謝與營養電子雜志 2018 年12 月9 日 第5 卷第4 期:358-365 7 de Vries YC,Boesveldt S,Kampman E,et al.Low reported taste function is associated with low preference for high protein products in advanced oesophagogastric cancer pat

232、ients undergoing palliative chemotherapyJ.Clinical Nutrition(2017)1-4 8 Okada G,Momoki C,Habu D,et al.Effect of Postoperative Oral Intake on Prognosis for Esophageal CancerJ.Nutrients 2019,11,1338 9 Hikage M,Taniyama Y,Sakurai T,et al.The Influence of the Perioperative Nutritional Status on the Surv

233、ival Outcomes for Esophageal Cancer Patients with Neoadjuvant ChemotherapyJ.Ann Surg Oncol(https:/doi.org/10.1245/s10434-019-07742-9)134 五五、肝癌的營養支持治療肝癌的營養支持治療(一)背景 原發性肝癌（以下簡稱“肝癌”）是起源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，是嚴重威脅人類生命健康的主要惡性腫瘤之一。據最新的全球癌癥統計報告，肝癌是全球第六大常見癌癥和第四大癌癥死因。2018年全球肝癌新發和死亡病例分別約為84.1萬例和78.2萬例，其中近一半的肝癌新發

234、和死亡病例發生在我國。國家癌癥中心發布的2015年中國惡性腫瘤數據顯示，肝癌在我國惡性腫瘤發病和死亡順位中分別居第四位和第二位，發病率為26.92/10萬，死亡率為23.72/10萬。肝癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，大部分患者就診時已為中晚期。肝癌本身和肝癌治療都會惡化患者的營養狀況，此外肝癌患者很多同時合并有慢性肝炎或肝硬化等基礎肝病，因此肝癌患者極易出現營養不良。近期調查發現，肝癌患者營養不良的發生率高達73%。營養不良是肝癌預后的獨立危險因素，不僅降低肝癌患者對手術及放化療的耐受性和治療效果、降低患者的生活質量，而且增加手術患者術后并發癥和放化療不良反應的發生率、延長住院時間、增加死亡風險

235、。據估計，10%-20%的惡性腫瘤患者直接死于營養不良而非腫瘤本身，而良好的營養支持能夠改善肝癌患者的肝功能、降低營養不良發生率、提高生活質量和延長生存期。因此，科學合理的營養支持是肝癌治療必不可少的組成部分。(二)肝癌患者營養不良的原因 肝癌患者因多種原因導致營養物質攝入不足、消化吸收障礙、代謝異常、消耗和需求增加而易出現營養不良。1.肝細胞受損 肝癌患者多合并有慢性肝炎或肝硬化，肝細胞大量受損，肝臟儲備功能低下。而肝臟儲備功能低下可造成糖代謝、脂代謝、蛋白質和氨基酸代謝等異常，導致膽汁分泌減少、肝臟解毒功能低下、凝血功能異常和免疫功能低下等。2.食欲減退 惡心、厭食、巨塊型肝癌或胸腹水壓迫

236、消化道、長期臥床、缺乏鍛煉、壓抑、焦慮、癌痛等因素都會影響肝癌患者的食欲和進食習慣。3.腫瘤引起機體代謝異常 135 肝癌患者的能量消耗和代謝率顯著增高。腫瘤生長需要消耗大量的葡萄糖、脂肪酸和氨基酸等營養物質，引起機體各方面代謝的大幅改變。4.抗腫瘤治療 肝切除和肝移植手術創傷大、術中失血多，患者術后應激反應引起機體分解代謝增加、加重肝臟負擔，引起不同程度的營養不良。放化療在殺傷腫瘤細胞的同時也會損傷機體正常的細胞，而修復組織細胞需要大量的營養物質，增加機體代謝負擔；此外，放化療還會導致一系列消化道副反應，如厭食、惡心、嘔吐、飽脹、口腔炎、腸麻痹、消化道糜爛等，影響營養物質的攝入、消化和吸收。

237、(三)肝癌患者的營養代謝特點 肝臟是人體營養物質代謝的中樞器官。當肝臟癌變時，營養物質的代謝將會出現異常。1.糖代謝 肝癌患者肝臟合成和儲存肝糖原的能力減弱，出現葡萄糖耐量降低，甚至低血糖現象。糖酵解增加，產生大量乳酸，再通過糖異生作用生成葡萄糖，為肝癌細胞供能。此外，肝臟分解胰島素的能力下降，不能及時將攝入的葡萄糖合成為肝糖原，進食大量碳水化合物后，可發生持續性高血糖，出現肝源性糖尿病。2.蛋白質和氨基酸代謝 肝癌患者脫氨基和轉氨基作用受到抑制，白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原及多種其他血漿蛋白質的合成和轉化發生障礙，出現低蛋白血癥、水腫、腹水、凝血功能異常等。此外，患者的血漿支鏈氨基酸水平下降

238、，芳香族氨基酸水平升高，可引發肝性腦病。肝癌細胞還會分解機體蛋白并在肝臟中合成腫瘤相關蛋白和急性反應蛋白，骨骼肌蛋白分解增加，機體呈負氮平衡狀態，引起骨骼肌萎縮。3.脂代謝 肝功能異常時，肝細胞無法正常合成甘油三酯、膽固醇及載脂蛋白，脂蛋白無法正常的代謝和轉運，造成脂代謝異常。肝癌患者的內源性脂肪水解增強，外源性甘油三酯水解減弱，甘油三酯轉化率增加，血漿游離脂肪酸濃度升高，脂肪分解導致體脂儲存下降、體重丟失。4.維生素和微量元素代謝 肝癌患者合并肝功能異常會導致多種維生素和微量元素的缺乏。膽汁淤積和膽汁 136 酸分泌減少會導致脂肪吸收障礙，從而影響到維生素A、D、E、K等脂溶性維生素的吸收。

239、而維生素和微量元素缺乏，會造成機體能量和物質代謝途徑中關鍵酶的數量和活性下降。(四)肝癌患者的營養篩查和評估 住院接受各種治療的肝癌患者，建議在治療前進行常規營養篩查，對有營養不良或營養風險的患者進行營養評定，以判斷營養不良的類型及程度，有營養不良的患者應給予營養支持治療。監測進行營養干預患者的營養狀態以評估營養干預療效。肝癌治療后應動態觀察營養狀態。1.營養篩查 營養風險篩查工具2002（nutrition risk screening 2002,NRS 2002）適用于肝癌患者的營養篩查，具有較高的敏感性，但因包含體質指數（body mass index,BMI），不適宜無法站立、合并肝性

240、腦病或腹水的肝癌患者。BMI是最直接、最簡單的營養篩查指標，因易受水鈉潴留影響不宜作為獨立篩查手段用于肝癌患者。2.營養評估 患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是肝癌患者營養不良的敏感評估工具，能夠快速識別營養不良的程度。3.綜合測定 上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、手握力是反應患者肌肉及脂肪儲備的敏感指標，不受水鈉潴留的影響，適用于所有肝病及肝癌患者，但合并意識障礙或肝性腦病的患者不宜測量手握力。肌酐-身高指數（24小時尿肌酐與身高的比值）可準確反映蛋白質的攝入量能否滿足機體的需要以及體內蛋白合成和分解代

241、謝狀態，且不受水鈉潴留的影響，在腎功能正常且無特殊感染情況下，是肝癌患者營養評價的敏感指標。生物電阻抗分析和第3腰椎（L3）骨骼肌指數能夠精確反映肝癌患者營養狀況，但易受設備、條件限制，不利于臨床大范圍使用。綜上所述，NRS 2002、PG-SGA是肝癌患者首選的營養篩查手段和評價工具，結合上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、手握力、生物電阻抗分析、L3骨骼肌指數等指標綜合測定，可以準確評定肝癌患者的營養狀態。(五)肝癌患者營養支持目的和目標 肝癌患者營養支持治療的目的是通過恰當有效的營養干預，改善患者營養狀態和 137 肝功能，增強對手術或其他治療的耐受能力，減少治療過程中的并發癥，提高生活質量，延

242、長存活時間。營養支持的首要和基本目標仍然是攝入目標量的能量和蛋白質等營養素。穩定期肝癌患者建議能量攝入30-35 kcal/(kgd)或1.3倍靜息能量消耗（resting energy expenditure,REE），蛋白質攝入1.2-1.5 g/(kgd)以滿足代謝需求。進展期肝癌患者酌情調整。(六)肝癌患者接受治療期間營養支持要點 肝癌進展及肝癌治療常導致肝功能進一步惡化，進而出現或加重營養不良，營養不良進一步影響肝癌患者預后，從而形成惡性循環。不同肝癌患者接受營養支持治療有各自的特點。1.接受肝癌切除術治療患者的營養支持 肝癌患者通常肝功能和免疫功能低下，手術對肝臟的損傷及應激反應將

243、進一步加重患者的肝臟負擔。術前存在營養不良或肌少癥將增加肝癌切除手術患者的病死率。大量臨床研究表明，存在中、重度營養不良的大手術患者，術前10-14天接受營養治療能降低手術并發癥的發生率；而對無營養不良、輕度營養不良或術后7天內可獲取足量腸內營養的患者，術前腸外營養治療并無明顯益處。對于接受手術治療的肝癌患者，建議術前及術后常規評定營養狀態，并遵循快速康復外科方案，包括避免術前長時間禁食、術后盡早進食進水等措施。首選經口進食，術后早期經口攝入營養素不足時，可酌情給予管飼腸內營養支持。腸內營養接近人正常生理營養方式，患者易于接受，并可有效維持腸粘膜細胞結構與功能的完整性，增強腸道的機械和免疫屏障

244、功能，防止內毒素血癥及腸道菌群移位，預防腸源性感染，增加肝血流量，促進肝功能恢復。不宜腸內營養或腸內營養不能滿足需求時可通過腸外營養補充，避免單純輸入葡萄糖。應選擇不過度加重肝臟負擔、促進蛋白合成、糾正蛋白質-能量營養不良的營養物質。脂肪乳劑應采用中長鏈脂肪乳劑，氨基酸應選擇高支鏈氨基酸。在補充能量的同時也需注意補充維生素和微量元素。2.接受經導管肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)或局部消融治療的肝癌患者的營養支持 營養支持治療目的是改善患者營養狀態和肝功能，提高對可能的多次治療的耐受性，提高生活質量，延長生存時間。密

245、切監測患者的營養狀態，如存在營養不良或因營養不良而影響TACE或局部消融治療時,應該積極進行營養支持,營養支持的方案、138 途徑可以參照上述圍手術期營養支持。此外，夜間加餐或長期應用富含BCAA營養制劑，可以促進射頻消融治療或TACE治療后患者肝功能恢復。3.接受有明顯胃腸道反應的化療藥物、靶向藥物治療的肝癌患者的營養支持 這部分患者由于胃腸道反應，可加重營養不良，營養不良進一步影響肝功能及對治療的耐受性，導致預后不良。伴有營養不良的肝癌患者接受索拉非尼等靶向藥物治療后，病死率高于營養狀態良好的患者。因此，建議對準備或正在應用化療藥物或靶向藥物治療的肝癌患者密切監測營養狀態，有營養不良的患者

246、或胃腸道反應明顯、飲食攝入減少的患者，應給予營養支持治療。腸內營養是首選的營養治療方式，對于消化道梗阻患者、出現胃腸道黏膜損傷、嚴重嘔吐或者有嚴重放射性腸炎不能耐受腸內營養的患者，推薦使用腸外營養。4.肝癌維持治療患者的營養支持 肝癌終末期，尤其是臨終前患者，常處于極度低代謝狀態。正常能量和液體等物質的輸入有可能進一步加重代謝負擔，患者在生活質量和疾病轉歸獲益均非常有限。因此，營養支持的目標是在充分考慮患者疾病狀態、治療意愿及家屬理解情況下，選擇患者在生理和心理上最為舒適的進食或干預方式。(七)肝癌患者營養隨訪管理 出院后門診隨訪期間，建議定期篩查營養風險。根據營養狀態、肝癌進展情況、肝功能、

247、下一步治療計劃等綜合因素制訂包括營養支持在內的治療方案。（朱惠蓮，中山大學公共衛生學院主任醫師）139 參考文獻參考文獻:1 Bray F,Ferlay J,Soerjomataram I,Siegel RL,Torre LA,Jemal A.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J Clin 2018;68:394-424.2 鄭榮壽,孫可欣,張思維,曾紅梅,鄒小農,陳茹,et

248、 al.2015年中國惡性腫瘤流行情況分析.中華腫瘤雜志 2019;41:19-28.3 喬秋閣,游道鋒,陶華潔,王會敏,李增寧.肝癌患者營養狀況與臨床結局相關性研究.河北醫藥 2016:282-285.4 Schutte K,Tippelt B,Schulz C,Rohl FW,Feneberg A,Seidensticker R,et al.Malnutrition is a prognostic factor in patients with hepatocellular carcinoma(HCC).Clin Nutr 2015;34:1122-1127.5 Arends J,Bara

249、cos V,Bertz H,Bozzetti F,Calder PC,Deutz NEP,et al.ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition.Clin Nutr 2017;36:1187-1196.6 易佳盛,張吉翔,王靜,董衛國.肝癌患者營養不良的原因及其營養治療.腫瘤代謝與營養電子雜志 2015:73-76.7 中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會.中國腫瘤營養治療指南2015.北京:人民衛生出版社;2015.8 唐中權.原發性肝癌營養不良三級診斷的營養篩查手段和

250、評價工具.腫瘤代謝與營養電子雜志 2019;06:120-124.9 中華醫學會肝病學分會,中華醫學會消化病學分會.終末期肝病臨床營養指南.實用肝臟病雜志 2019;22:624-635.10 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.惡性腫瘤患者營養治療指南2019.北京:人民衛生出版社;2019.140 六六、血液淋巴腫瘤的營養支持治療血液淋巴腫瘤的營養支持治療(一)概述 血液淋巴腫瘤是指起源于淋巴結和淋巴組織的腫瘤，是免疫系統的惡性腫瘤，其本質就是淋巴組織中的細胞在增殖過程中，不受控制的隨意生長，形成不同腫塊，多屬惡性腫瘤。一般包括急性淋巴細胞型白血病，慢性髓細胞白血病，慢性淋巴細胞白血病和淋巴瘤

251、。其中，白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，因白血病細胞的自我更新增強、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細胞發育的不同階段。在骨髓和其它造血組織中，白血病細胞大量增生積累，使得正常造血受抑制，患者易出現貧血、出血和發熱。淋巴瘤起源于淋巴結和淋巴組織，其發生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產生的某種免疫細胞惡變有關，是免疫系統的惡性腫瘤。(二)營養代謝特點 1.能量和蛋白質消耗增加 急性白血病為嚴重消耗性疾病，常伴有高熱，特別是化療、放療的副作用導致患者腸道粘膜損害，致使消化吸收功能受損，進一步加劇了營養不良風險。而慢性髓細胞白血病，慢性淋巴細胞白血病和淋巴瘤患者多在體檢或治療其它

252、疾病時被發現，早期患者多伴有食欲減退、消瘦、發熱和盜汗等癥狀，甚至惡液質?；颊咛幱诩膊÷韵闹?，診斷時常已存在營養不良或高營養風險。2.易發生高尿酸血癥 由于白血病細胞的大量破壞，特別是在化療時，血清和尿中尿酸濃度顯著增高，嚴重者甚至出現高尿酸腎病。3.化療導致機體營養狀態改變 化療是血液淋巴腫瘤的基本治療手段?；煏蓴_機體細胞的代謝和DNA的合成。許多化療藥物可以刺激化學感受器觸發區，導致患者惡心、嘔吐、味覺改變及習慣性厭食。此外，消化道粘膜細胞更新較快，對化療敏感，容易發生化療后腸炎、潰瘍及吸收功能下降。這些將導致患者對營養物質的攝入和消化吸收下降，營養風險增加。141 (三)營養支

253、持治療 1.能量 血液淋巴腫瘤患者REE升高，但考慮到體力活動情況的下降，患者TEE并未較普通人顯著增加。因此，血液淋巴腫瘤患者能量需求與健康人基本一致。如能實施間接能量測定，推薦使用間接能量測定法進行個體化能量需求評估。如不能進行測定，可按2530kcal/(kg.d)給予能量供給。對于患有白血病患者兒童，可按照：1000+年齡（歲）（70100）kcal/d進行計算，設定能量目標量。血液淋巴瘤患者進展期常伴有高熱，體溫的升高會導致REE升高，平均體溫每升高1，REE平均增加約15%。然而，體溫導致的能量消耗增加，常為一過性或暫時的，是否需要增加能量供給，應結合患者病情、BMI、營養不良評定

254、結果等因素綜合判斷。部分慢性髓細胞白血病，慢性淋巴細胞白血病和淋巴瘤患者，診斷時已存在營養不良。如患者存在重度營養不良，制定能量目標時需考慮預防再喂養綜合征，能量目標在早期可設置為10-15kcal/(kg.d)，耐受后再逐漸緩慢增加至目標量。2.蛋白質 血液淋巴腫瘤患者蛋白攝入推薦量為1.01.5g/(kg.d)，蛋白質攝入量的增加有利于患者肌肉蛋白的合成，改善預后。如處于疾病進展期，可提高至1.52.0g/(kg.d)。存在慢性疾病的老年患者，推薦攝入量為1.21.5 g/(kg.d)。腎功能正常的患者，可攝入2 g/(kg.d)或更高的蛋白質量；而對于存在慢性腎臟病的患者，蛋白質的攝入量

255、最好不要超過1.2g/(kg.d)。3.脂肪 若患者處于化療后緩解期，腸道功能穩定，可參照一般腫瘤患者代謝特點，增加脂肪攝入，脂肪供能比可達50%，可適當增加橄欖油攝入量。橄欖油含n-6多不飽和脂肪比例僅為20%，而富含油酸和維生素E，適當增加橄欖油攝入量，有利于平衡大豆油、花生油等脂肪中n-6多不飽和脂肪酸誘導的炎性反應和免疫抑制。此外，血液淋巴腫瘤基本的治療方式為化療，化療會增加機體氧自由基的形成并削弱機體的抗氧化能力。而橄欖油中富含的維生素E對于防止過度脂質氧化起著重要作用。如患者處于疾病進展期或化療期，患者消化道粘膜存在損害，經口膳食或口服營養補充，需適當降低脂肪攝入，待腸道功能恢復后

256、再提高脂肪供能比例。4.葡萄糖 142 葡萄糖供能可部分由脂肪代替。對于腫瘤患者而言，機體對內源性和外源性葡萄糖的利用率均不高。靜脈輸注葡萄糖，會引起水電解質代謝紊亂，因此在條件允許下，可適當降低葡萄糖的供給量。5.維生素和微量元素 血液淋巴腫瘤急性期或進展期常伴有高熱，機體能量消耗顯著增加，物質代謝過程中大量消耗維生素和微量元素。而由于疾病本身或化療影響，患者腸道功能下降，進食減少，容易發生維生素和微量元素的缺乏。建議患者每日維生素和微量元素攝入量至少達到RDA推薦攝入量。對于白血病患者，由于正常造血功能受到抑制，為改善造血功能，可適當增加葉酸、維生素B12、維生素C、鐵、銅等維生素和微量元

257、素攝入量，保證正常血細胞分化所需營養，改善貧血。對于入院時已存在重度營養不良患者，開始營養治療時，應適當提高水溶性維生素攝入量，尤其是維生素B1和維生素B2。6.水和電解質 血液淋巴腫瘤患者電解質需求與普通人基本一致，但需注意患者因食欲減退、發熱和盜汗所導致的電解質攝入減少和丟失增多，應注意維持電解質平衡。ESPEN指南指出，腫瘤患者一日水的總攝入量應當低于30ml/(kg.d)。但考慮到實際情況，可按照“量出為入”和“按缺補入”兩個原則，使得每日尿量維持在10001500ml。對于出現惡液質的血液腫瘤患者，每日水的攝入應嚴格限制。7.高尿酸血癥的預防 急性白血病患者，由于化療時白血病細胞的大

258、量破壞，血清和尿中尿酸濃度顯著增高，出現高尿酸血癥，嚴重者可致高尿酸腎病。建議急性白血病患者化療時，可行低嘌呤飲食。蛋白質來源優先選用低嘌呤的奶類和蛋類，避免肉湯、海鮮和動物內臟等高嘌呤食物。增加蔬菜攝入量，有利于尿酸的排出。在醫生允許的范圍內，盡可能多的喝水，促進尿酸排泄。8.運動 ESPEN指南推薦腫瘤患者均應進行積極的運動。運動處方可參照健康人推薦量進行，可為中等體力活動至少30分鐘（最好能夠4560分鐘），每周3次以上。盡管推薦證據的等級為低，但是，積極的體力活動能夠改善肌肉組織的流失，改善胰島 143 素抵抗和炎癥反應，已有許多研究表明積極的體力活動能夠減少部分類型腫瘤的復發和延長患

259、者生存期。(四)營養支持治療方式 1.無菌膳食 出于對血液淋巴腫瘤治療中的高劑量化療和疾病本身所致的免疫功能下降，容易發生食源性感染的考慮。對于接受高劑量化療和骨髓干細胞移植的患者，既往曾采取為這類患者供應無菌性飲食。然而，對于進食無菌性飲食的時間和效果，尚缺乏大樣本的研究。一般認為，對于接受骨髓移植的患者，可按照一般飲食進行管理。但是，對于為這類患者提供的飲食，應當嚴格遵守食品加工衛生準則，保證食物安全。2.口服營養補充 血液淋巴腫瘤患者接受化療后，常存在腸道粘膜受損、惡心、嘔吐，食欲不振，存在營養不良風險。對于這類患者，如經營養咨詢后，仍然不能改善飲食攝入量。推薦患者行口服營養補充，以改善

260、患者的營養狀況。但口服營養補充常常不能達到營養治療的目的，但能改善患者的熱量攝入，緩解患者及其家屬的心理壓力。3.腸內營養 如患者能夠接受，對于存在營養不良而不能通過口服營養補充改善的患者，開展腸內營養效果最好。即使患者因化療導致胃腸道功能受損，合理選擇制劑和輸注方式，仍能取得良好的效果。在化療時，給以腸內營養支持，可以維持或增加患者體重。4.腸外營養 如患者存在營養不良，而有腸內營養禁忌癥或預計7天以上禁食者，可改行腸外營養治療。短期腸外營養，患者易于耐受且效果良好，有利于患者腸道功能的恢復和糾正營養不良。需要注意的是，目前ESPEN指南暫不推薦對血液淋巴腫瘤患者補充谷氨酰胺，包括口服和靜脈

261、補充，尤其是骨髓干細胞移植患者，尚沒有充足的證據支持補充谷氨酰胺可以改善化療引起的腸炎、腹瀉，及改善預后，反而有可能促進腫瘤的轉移。（張丕偉；姚 穎，華中科技大學附屬同濟醫院主任醫師）144 參考文獻：參考文獻：1 王吉耀.內科學（第2版）M.北京:人民衛生出版社,2010:791-824.2 Jann Arends,Patrick Bachmann,et.al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patientJ.Clinical Nutrition(2016).http:/dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.0 1

262、5.3 吳國豪.臨床營養治療理論與實踐M.上海:上?？萍汲霭嫔?2015:313-338.145 七七、肺癌的營養支持治療肺癌的營養支持治療(一)飲食、營養素與肺癌 針對營養、飲食與肺癌的關系，國內外已開展了大量流行病學研究，目前令人信服的證據是增加新鮮蔬菜和水果的攝入量可降低肺癌風險，可能是與其富含維生素C、維生素E、硒及其它植物化合物有關。上海市區女性非吸煙者肺癌的病例對照研究結果表明，蔬菜、水果、維生素C的攝入量與肺癌的發生呈負相關。另一個上海地區男性隊列研究發現，尿內檢出異硫氰酸鹽（ITCs）者的肺癌相對危險度為0.66（95%CI:0.4-0.99），ITCs可能是保護性因素。ITC

263、s的主要來源為十字花科蔬菜，如卷心菜、洋蔥、西藍花等，同時有飲茶習慣者肺癌風險亦低。但吸煙是肺癌的超強危險因素，對于吸煙者，攝入高劑量的-胡蘿卜素和（或）維生素A 營養補充劑反而會增加（不降低）肺癌的風險。膳食總脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇高及過度飲酒則可能增加肺癌風險。(二)肺癌患者治療期的營養支持 每個肺癌（LC）患者的營養需求量不同，需要針對病情狀況進行評估。半數患者有營養不良狀況，同時發現治療前給予營養充足的均衡飲食可增加患者對于化療、放療的耐受力，減少不良反應。1.營養支持的重要性 研究報道，新診斷的LC患者中，其5年生存期估計為5-16%。營養不良被認為是降低LC患者生活質量，預后和生

264、存的關鍵因素。在診斷時，至少有45%的患者存在營養不良，并且這一比例隨著疾病的進展而增加。影響營養狀況的主要因素有厭食，消化不良和惡病質（與癌癥相關的炎癥反應所致的肌肉質量丟失）。超過一半晚期LC患者有厭食癥，故需盡早開展個體化的營養篩查，營養評估（膳食調查，人體測量，實驗室指標），計算患者能量需求?？焖僭u價量表有厭食惡病質量表（ACS）、患者自評主觀全面評定量表（PG-SGA）等。同時35%的未治療非小細胞肺癌（NSCLC）患者味覺改變，而味覺障礙阻礙了患者的進食樂趣，從而影響其營養狀況，多數運用包含16個項目的口味和氣味調查問卷（TSS）幫助了解患者味覺情況，及時選擇口味溫和，溫度較低或較

265、冷的食品。對于量表或問卷評分較低，調整正常飲食仍不能糾正營養狀況的患者予ONS或管飼飲食。營養支持可改善肺癌患者的臨床結局。Ataran等通過對674例行肺葉切除的 146 NSCLC患者的研究發現術后BMI30kg/m的患者生存率遠高于BMI30 kg/m 的患者，目前BMI可作為肺癌切除術后生存期的預測因素。李紅晨等將108例肺癌化療患者隨機分為對照組和腸外營養組，檢測兩組患者化療前后的各項營養指標和免疫指標的變化，結果證實腸外營養可有效改善肺癌患者化療后的營養狀況和免疫功能。林麗華等將60例肺癌術后患者隨機分為EN 組和PN組，觀察營養支持前后營養狀況變化。結果表明早期 EN可改善患者蛋

266、白質代謝和營養狀況，療效優于PN，證實術后早期腸內營養支持可改善患者營養狀態。一項ONS的RCT研究，補充342kcal/d的患者在第一個化療周期后的8周后體重，瘦組織（FFM），骨骼肌質量，脂肪量增加。目前隨著止吐藥的開發，與化療相關惡心、嘔吐相關癥狀得到有效遏制，包括早期強化營養支持（ONS，EN等），食欲刺激藥及適當的肺康復和/或身體鍛煉計劃在內的多目標治療措施得以實現，它不僅有益于體重，也有益于許多臨床相關結局，預后更佳。依據中國抗癌協會專家共識和中華醫學會腸外腸內營養學分會指南，營養支持的推薦意見如下：(1)無論根治手術還是姑息手術，患者均應按照加速康復外科（ERAS）原則和流程實施

267、圍手術期的營養支持。在手術前后盡早經口流質飲食或給予ONS。(A)(2)化療患者不推薦常規給予營養治療。但對于存在營養風險和營養不良患者可進行營養治療，首選腸內營養（口服或管飼）。（B）(3)放療患者若存在營養不良和具有潛在營養風險，推薦首選腸內營養（口服或管飼）。尤其是放療導致口腔和食道黏膜炎者，首選胃造瘺（PEG）。(B）(4)放療后有嚴重胃腸道黏膜炎不能耐受EN且需營養治療患者，推薦PN。(C)2.營養支持方案：(1)能量：目標需要量按照間接測熱法測定實際機體靜息能量消耗，無條件測定時可按照2530kcal/kgd提供。(2)蛋白質：外源性蛋白質能促進患者肌肉蛋白質合成代謝，糾正負氮平衡

268、，修復損傷組織。含氨基酸的腸外營養支持可提高化療后NSCLC患者血清酪氨酸的濃度，500 ml/d氨基酸腸外營養液效果更佳。(3)脂肪：提高能量密度高的營養素脂肪的占熱能比。其中魚油中的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）（n-3）脂肪酸具有免疫調節作用，數項RCT都證實了n-3脂肪酸能增強免疫，改善癌癥患者的營養狀況。46例接受化療的晚期 147 NSCLC患者口服含有EPA的營養補充劑8周，其體重、FFM、疲勞、食欲不振和神經病變均有改善。40例接受多途徑治療的III期NSCLC患者接受2罐/天的蛋白，能量密集型口服營養補充劑5周，其中含有n-3脂肪酸（2.0 g EPA+0.

269、9g DHA/d）。其FFM增加、REE降低、白介素-6下降、生活質量（FAACT 量表）改善。另腫瘤生酮療法（簡言之就是降低碳水化合物占熱能比，升高脂肪的熱能比）讓中鏈脂肪酸（MCT）進入人們的視線，2016年石漢平教授就動物實驗和臨床案例做了生酮療法的綜合報道。但由于至今仍未有大規模的RCT報道，再考慮到患者必需脂肪酸和抗炎、抗氧化的需求，目前仍為傳統的均衡狀態，對碳水化合物占比進行微降下調。綜上，腫瘤患者營養支持所需能量應根據患者日常飲食+營養評估結果，給出個體化建議，一般為REE體溫系數應激系數活動系數，.蛋白質目標推薦量為1.22.0 g/（kgd），尤其手術創傷大的患者需求更高，推

270、薦量為1.52.0g/（kg d），來源以乳清蛋白為佳。脂肪占比 30%，飽和：單不飽和：多不飽和=12：1：1，飽和脂肪酸中增加中鏈脂肪酸（MCT）的占比，多不飽和脂肪酸增加n-3PUFA含量（28g EPA+13g DHA）的占比。降低碳水化合物，增加膳食纖維量和微營養素的攝入。針對腫瘤患者，目前市場上腸內、外營養制劑均有含生酮作用強的中鏈脂肪酸以及強化免疫的n-3PUFA、精氨酸及谷氨酰胺等營養成分的產品。(三)肺癌患者不同治療階段的飲食營養管理 1.手術治療 手術是臨床治療的主要干預手段之一，可以最大程度切除腫瘤病灶。但手術對于機體而言也是一種外源性創傷打擊，會使患者產生一系列應激反應

271、和術后并發癥，加重代謝負擔，對于營養的需求亦增加，同時患者消化吸收能力差，綜合因素導致營養不良的發生。術后由于肺氣損傷，患者容易引起氣短乏力、胸悶自汗等癥狀，飲食上以補養氣血的食物為主，如山藥、大棗、桂圓、梨等。另配餐安排盡量做到細、軟、爛和營養充足，食物以細軟易消化為主，如稀粥、藕粉、菜泥、肉泥、酸奶、蛋羹、肉末粥等，同時避免辛辣刺激的食物。經過一段時間后再逐步過渡到軟食或普通膳食?？傮w來說，為了促進傷口的愈合和病情的好轉，應盡早恢復經口飲食，進食情況不佳導致攝入營養不足者，可給予腸內營養（ONS或管飼），但需要在營養師指導下選擇腸內營養制劑或特醫食品，促進消化、免疫等功能恢復。148 2.

272、放化療期和間歇期(1)化療 肺癌的化療基本是全身用藥，最主要的毒副反應集中在消化系統和造血系統。消化系統受損，主要表現為食欲不振，其次為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。而造血系統受損，表現為三系下降（血白細胞總數、中性粒細胞、血小板及血紅蛋白均下降）。針對食欲不佳的策略是給予易消化的食物，軟飯、稀飯、面包、饅頭、包子、魚肉、雞蛋、土豆、果醬等，并且少吃多餐。在化療間歇期，采用易消化的高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質、低脂肪的飲食模式，如谷類、蔬果搭配雞肉、魚肉、雞蛋等，同時輔助以健脾養胃的食物,如薏苡仁、扁豆、大棗等。烹調方式以煮、燉、蒸為主，注意食物的色、香、味，也可以用香菇、檸檬等食物調味

273、來刺激食欲。忌食辛辣刺激的食物，避免加重胃腸道負擔。值得注意的是非小細胞肺癌患者在服用靶向藥物期間不能吃西柚、石榴、楊桃這些水果，因為它們含有柚苷、呋喃香豆素類和類黃酮化合物柑桔素等，能抑制肝臟、腸道系統中 CYP3A4 酶的活性，從而干擾靶向藥的氧化代謝，影響靶向藥的療效。除此之外，產生胃腸道不良反應的患者飲食注意點如下：a 惡心嘔吐者應服用止吐藥，待嘔吐緩解后再喝水；嘗試流質食物；避免太 油膩或太甜食物；食用冷藏或溫涼食物。嚴重者可吮食冰塊、薄荷糖（如口腔疼痛,可不吃）。無法正常進食者在醫生建議下采用靜脈點滴葡萄糖、氨基酸、蛋白質等營養物質。同時可通過與朋友或家人聊天、聽音樂、看電視來分散

274、注意力,避免接觸使患者惡心的氣味,如油煙、香煙等。b 腹瀉者應避免進食油膩、刺激性及含粗纖維食物；適度攝取可溶性膳食纖維 食物，如燕麥、蘋果、香蕉、木耳等；服用益生菌；補充水分及電解質。c 便秘者應攝取高膳食纖維食物；攝取足量水分；服用益生菌；服用軟便藥物；養成散步和如廁的習慣。(2)放療 放射治療是肺癌治療的重要手段?；颊咴谥委熎陂g常常會接受胸部、頭部等部位的放療，以控制局部病情，但放療患者在疾病控制的同時，也會因為放射性食管炎、放射性肺炎或顱內高壓而導致食物攝入減少，進一步引起營養狀態惡化。由于放療對正常細胞和癌細胞都有殺傷作用，對身體傷害較大，因此，癌癥患者保持放 149 療順利進行的前

275、提是必須足夠重視飲食營養支持。同時中醫又認為放療會傷及肺陰，引起口干咽燥、咳嗽、皮膚灼痛等癥狀。因此放療期應多選擇清淡少油膩、無刺激的、滋陰清熱解毒的食物，通過肉剁細、蔬果榨汁等形式，促進消化吸收，提高食欲。如生梨汁、鮮藕汁、荸薺汁、胡蘿卜汁、蘆根湯、赤豆湯、綠豆百合湯、冬瓜湯、西瓜、蜂蜜、銀耳羹、皮蛋瘦肉粥、銀耳蓮子羹、酸奶、龍須面等。同時間歇期應采用煮、燉、蒸等方法，少食多餐，多食魚、肉、蛋、新鮮蔬果為主的食物。其中滋陰甘涼的食物有番茄、菠菜、枇杷、枸杞、甜橙、羅漢果、香蕉等。若有氣血不足現象，則宜補充高蛋白和補氣生血的食物，如奶類、牛肉、黃鱔、瘦肉、龍眼、桃仁、蓮子、黑芝麻、山藥、動物肝

276、臟、大棗等。同時忌食助濕生痰和辛辣的食物，如肥肉、韭菜、辣椒、胡椒、大蔥、生姜等。(3)放化療導致其他不良反應之飲食應對措施 a 手術、放療導致的呼吸困難、干咳、咳泡沫痰：應吃化痰止咳的食物，如梨、蓮子、百合、白蘿卜等。同時放療后患者津液大傷，應多吃清熱、潤肺、生 津食物，如蓮藕、銀耳、茼蒿、冬瓜、魚腥草等。b 放療致口腔潰瘍：應選擇較涼、較軟、較細碎或者流質食物；避免酸、辣或 過于刺激食物；同時可考慮使用吸管吸吮液體。c 放療致吞咽困難：應調整食物質地，視不同情況予流質、細碎或泥狀食物、半流質及軟食；利用增稠劑增加食物黏稠度。d 放療也容易引起骨髓抑制，導致白細胞和血小板下降，所以應多吃優質

277、蛋白的食物，如瘦肉、動物肝臟、動物血等。(四)肺癌康復期飲食 1.飲食原則 每個肺癌（LC）患者的營養需求量不同，需要針對病情狀況進行評估。半數患者有營養不良狀況，給予營養充足的均衡飲食有利于患者的預后。飲食原則如下：(1)均衡膳食。進食足夠量的瘦肉、魚蝦類水產、蛋、奶以補充蛋白質；增加蔬果類、豆類、堅果類和奶制品的攝入以增加鉀、鈣、鎂攝入，尤其綠葉菜；多吃十字花科的植物,如菜花、卷心菜；菌菇類食物，如木耳、香菇，均可以提高機體的免疫力,對抗癌細胞。提 150 高機體免疫力。(2)定時、定量、少食多餐,適合胃腸功能差的患者。有些患者治療后味覺會發生改變,在烹調時可以適當使用檸檬、香菇、糖、醋等

278、天然調味品以改善患者的食欲。(3)多攝入含維生素A、維生素C、維生素 E等抗氧化維生素的綠色蔬菜或水果。富含維生素A的食物有紅心甜薯、胡蘿卜、黃綠蔬菜、蛋黃、黃色水果；富含維生素C的食物有青椒、獼猴桃、柑橘、甘藍、西紅柿等；天然維生素E廣泛存在于各種油料種子及植物油中,如麥胚芽、豆類、菠菜、蛋類。(4)功能性食療食物舉例：有養陰潤肺作用的，如苦杏仁、海蜇、百合、荸薺等；有鎮咳化痰作用的，如藕、蓮子、鴨梨、山藥、百合、白木耳、蘿卜、橘皮、橘餅、枇杷、海蜇、荸薺、海帶、紫菜、冬瓜、絲瓜、芝麻、無花果、羅漢果、橙、柚子等。尤其是梨，能減少放化療引起的干咳。但胃功能不佳的患者要注意,不要空腹吃梨，最好

279、用梨煮水,在飯后用。發熱者可以選用黃瓜、冬瓜、苦瓜、萵苣、茄子、發菜、百合、莧菜、薺菜、雍菜、馬齒莧、西瓜、菠蘿、梨、柿、橘、檸檬等?？┭邉t選擇青梅、藕、甘蔗、梨、海蜇、海參、蓮子、菱、海帶、蕎麥、黑豆、豆腐、薺菜、牛奶、甲魚、牡蠣、淡菜等食物。2.案例分析 曾女士，77 歲，身高165cm，體重55kg，BMI 20.2 kg/m2，退休工人，右肺癌術后伴多發轉移。詢問病史；了解腫瘤相關并發癥，血糖、血脂、惡心嘔吐、食欲減退、吞咽困難等；了解患者飲食攝入的情況，內容包括飲食習慣；每日幾餐；主食，蔬果，肉、蛋、奶制品，烹調油、堅果，調味品等的攝入；身體活動情況；煙酒攝入情況。(1)膳食處方標

280、準 計算標準體重165-105=60kg，實際體重為55kg，BMI 20.2 kg/m2，屬正常體重范圍。計算每天能量的目標推薦量，按每天30kcal/kg體重計算每日總能量：60kg30kcal/kg=1800kcal，脂肪按總能量30%：1800kcal30%9kcal/g=60g，蛋白質按1.5g/(kg.d)，60kg1.5g/(kg.d)=90g，碳水化合物為（1800kcal-60g9 kcal/g-90g4 kcal/g）4 kcal/g=225g。(2)膳食處方具體內容 151 主食（糧谷類）每日230g（生重），其中雜糧占三分之一。蔬菜500g/d（葉菜和瓜類為主），水果2

281、00g/d（含糖量低的水果為宜）。瘦肉類100g/d（以禽肉為主，減少畜肉類攝入），魚蝦100g/d（海魚為佳）。蛋類2個/d，牛奶250ml/d，豆類及制品：大豆類30g/d，相當于豆腐130g或豆腐干65g。烹調植物油20g/d，食鹽少于6g/d。(3)食療方舉例 a 銀耳菊花粥 作用：清熱潤肺 材料：糯米100克，銀耳、菊花各10克。調料：蜂蜜10克。做法：銀耳泡發后洗凈，撕成小朵；糯米洗凈，浸泡4小時。取瓦煲，加適量清水，用中火燒沸，下糯米用小火煲至糯米八成熟。放入銀耳和菊花，用小火煲20分鐘，稍涼調入蜂蜜即可。b 鮮藕粥 作用：潤肺、清肺熱、生津，適合肺癌患者治療期間食用 材料：新鮮

282、嫩藕200克。做法：鮮藕洗凈，切成薄片。將藕搗爛如泥，用潔凈紗布絞取鮮汁，每日1次。c 銀耳百合雪梨羹 作用：止咳、生津 材料：雪梨2個，水發銀耳100克，干百合20 克，枸杞子10克。調料：冰糖適量。做法：雪梨洗凈，去皮和核，切小塊；干百合用水泡軟；枸杞子洗凈；銀耳泡漲，撕小朵。鍋置火上，將銀耳朵放進鍋內，加入適量水，大火燒開，然后改小火燉煮至銀耳軟爛時，再放入百合、枸杞子、冰糖和雪梨塊，加蓋繼續用小火慢燉直到梨塊軟爛時關火。（孫建琴，上海華東醫院主任醫師）152 參考文獻：參考文獻：1 廖美琳主編.肺癌.北京：中國醫藥科技出版社，2003.2 中華醫學會腸外腸內營養學分會.（吳國豪，談善軍

283、執筆）腫瘤患者營養支持指南中華外科雜志，2017，55（11）：801-829 3 中國抗癌協會，等.肺癌營養指南.腫瘤代謝與營養電子雜志.2016,3（1）:34-36.4 李濤，呂家華，郎錦義，等.惡性腫瘤放療患者營養治療專家共識.腫瘤代謝與營養電子雜志，2018,5（4）：358-364.5 J.Turcott.Nutritional Support of the Lung Cancer Patient.Journal of Thoracic Oncology,2019,14:S1157-58.6 K Snchez-Lara,JG Turcott,E Jurez-Hernndez,et

284、al.Effects of an oral nutritional supplement containing eicosapentaenoic acid on nutritional and clinical outcomes in patients with advanced non-small cell lung cancer:randomised trial.Clinical nutrition,2014,33(6):101723.7 BS van der Mei,JAE Langius,MD Spreeuwenberg,et al.European Journal of Clinic

285、al Nutrition,2012,66（3）:399-404.8 石漢平.腫瘤生酮療法.腫瘤代謝與營養電子雜志，2016,3（2）：66-71.153 八八、乳腺癌的營養支持治療乳腺癌的營養支持治療(一)飲食、營養素與乳腺癌 乳腺癌（Breast Cancer，BC）是乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，好發于女性患者。由于乳腺并不是維持人體生命活動的重要器官，所以原位乳腺癌并不致命。然而一旦乳腺癌細胞喪失了正常細胞的特性，細胞間連接松散，易脫落，游離的癌細胞可以隨血液或淋巴液播散至全身，危及生命。目前已大量前瞻性隊列研究證實飲酒、高脂肪和紅肉的攝入會增加乳腺癌的風險，而低脂肪的攝入量會降低乳腺癌風險

286、的結論尚未得到有力的證實，倒是脂肪酸的種類似乎更與乳腺癌相關。反式脂肪酸與乳腺癌風險增加有關；而大量攝入含n-3 PUFA的深海魚，與大豆異黃酮、-胡蘿卜素、膳食纖維一起可減少乳腺癌的發生風險。一些觀察性研究亦發現富含粗糧、深色蔬菜/水果、大豆及其制品、家禽類、魚類和低脂乳品的膳食模式可以降低發生乳腺癌的風險和乳腺癌的總體死亡率。但葉酸補充劑可能會增加乳腺癌的風險，所以建議通過蔬果和全麥谷物獲取葉酸。世界癌癥研究基金會/美國癌癥研究所（WCRF/AICR）主要推薦富含水果、蔬菜、粗糧和豆制品的膳食模式；美國公共衛生學院倡導成人每天至少喝2.03.0杯蔬菜汁，1.52.0杯水果汁。目前不推薦膳食

287、補充劑（如多種維生素或葉酸）及未知成分的保健品，禁忌胎盤及其制品。Federica及Lei的研究均證實WCRF/AICR提出的飲食指南的有效性和科學性。盡管較多證據傾向WCRF/AICR推薦的飲食模式，倡導以此作為乳腺癌預防期或恢復期膳食范本。但膳食對乳腺癌的影響追根溯源還是與體重密不可分，一致的觀察性研究表明，頻度較高的體育鍛煉對乳腺癌有益處。所以如果超重或肥胖，可增加或保持中等水平的體育鍛煉來抵消飲食不當帶來的負面影響。(二)BC患者治療期的營養支持 1.營養支持的重要性 鄧榮予的腸內營養支持之于化療后乳腺癌患者，李紅晨的腸外營養之于手術后乳腺癌患者的研究示：與對照組比，白蛋白和血紅蛋白升

288、高；體重、免疫指標一定程度的恢復；化療不良反應和術后營養狀況均得到改善，從而提高患者的生存質量。154 2.營養支持方案(1)能量和蛋白質 根據身高、體態、應激及營養等情況確定適宜的目標能量。臥床患者2025 kcal/(kgd)、活動患者2530kcal/(kgd)、女性、肥胖或老年患者2025kcal/(kgd)等。若患者分類有交叉,則選擇較高數值計算目標能量。成人蛋白質的基礎需要量為0.81.0g/(kgd)，腫瘤應激狀態需要量為1.02.0g/(kgd)。(2)脂肪 46例施行BC改良根治術后行化療的患者給予卡文（n-3PUFA）作為靜脈營養液治療7d示，營養治療可有效遏制化療所致營養

289、不良加重，減少對免疫功能的損害，增加患者對化療的耐受性。同時應多補充腫瘤生酮療法的MCT。但總體高脂肪（長鏈飽和脂肪酸）對乳腺癌構成威脅，同時過高的脂肪又對胃腸道造成負擔，易導致腹瀉、腹脹。故暫建議脂肪占比仍為30%，同時提高MCT與n-3PUFAs的占比，降低長鏈飽和脂肪酸和n-6PUFAs的占比。(三)BC患者不同治療階段的飲食營養管理 1.手術治療飲食原則 BC患者一般手術會出現失血、術后食欲缺乏、消化吸收功能下降、排便不順等現象，導致營養吸收不良，影響術后恢復。故調整術前飲食可幫助治療順利進行。(1)攝取足夠的碳水化合物。充足碳水化合物可供給足夠熱量，減少蛋白質消耗。(2)食用含高蛋白

290、的食物。如果飲食中缺乏蛋白質，就會引起營養不良，造成水腫，對乳腺癌術后傷口的愈合和病情恢復不利。(3)多吃蔬菜水果。蔬果中的維生素和礦物質對術后的修復有幫助。如維生素A和B族維生素可促進組織再生和傷口愈合；維生素K參與凝血過程，減少術中及術后出血；維生素C可降低微細血管通透性，減少出血。(4)合理忌口，有利于傷口愈合。如避免煎炸、葷腥、厚味、油膩、辛溫等食物。2.放療、化療期和間歇期 放療期、化療期及其間歇期，患者在經歷消耗體力的治療后，往往出現食欲缺乏、惡心、嘔吐、口腔發炎等情況，自然影響食物的攝取，增加營養不良、愈后不佳的危險性。(1)日常飲食原則，治療初期的飲食同LC患者，過渡到普食則需

291、遵循以下原則：155 a 高熱量、高蛋白的均衡飲食。高生物價的蛋白質食物（奶類、肉、魚、蛋、豆制品）占蛋白質總量一半以上。減少油炸、油煎的烹調方法，以清淡為主。b 多種類、足量的蔬果攝取，每天至少達1501.5碗煮熟蔬菜和洗凈的水果。c 食欲降低或以流質飲食為主者，可以少量多餐，每天68餐。d 適度體能活動，依照個體差異調整活動強度和頻率，每天至少達30分鐘。(2)治療方案導致不良反應之飲食應對措施:a 味覺或嗅覺改變(a)吃新鮮蔬果，或將新鮮水果混入奶昔、冰激凌或酸奶中。(b)嘗試用新調味料調味，如洋蔥、大蒜、迷迭香、龍蒿、芥末或薄荷等。(c)加酸性調味料如檸檬水、柑橘類水果、醋來腌制食物。

292、口腔潰瘍患者不宜。b 口干，口腔粘膜炎或口腔潰瘍(a)烹調方法以蒸、燉為主，食物以清淡易消化，刺激小且細碎易煮爛為宜。避免辛辣、刺激、粗糙食物。進食后勿立即躺下，以免食物反流。(b)應細嚼慢咽，盡量進食冷藏或室溫下柔軟濕潤的食物。如煮的嫩雞肉和魚肉、細加工的谷類等。食物中可加入黃油、肉湯、酸奶、牛奶等濕潤的食物。(c)隨時啜飲水，約2000ml/日，或可用菊花、洋參片等泡水?；蝻嬀G豆湯、西瓜汁、梨汁、藕汁，同時多吃生津蔬果，如白蘿卜、蓮藕、山藥、獼猴桃。必要時可含薄荷潤喉片。(d)養成良好衛生習慣，保持口腔清潔。用蘇打水和鹽水漱口，避免使用含酒精的漱口水，防止感染，促進潰瘍愈合。(四)乳腺癌康

293、復期飲食 目前證據表明，遵循地中海飲食模式的BC幸存者可能更多地降低BC復發率，總死亡率和其他合并癥，如心血管疾病的發生率。地中海飲食主要以植物化合物為主，這些活性物質至少可以部分地解釋對BC的益處。由歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）制定的針對癌癥幸存者的營養治療的最新指南，提出了一種健康的飲食模式，其特點是攝入足夠的蔬果、全谷物、豐富的魚類、禽類，適量攝入低脂乳品，限制紅肉（每周不超過三份）、加工肉的攝入量。嚴格限制糖、糖果和酒精的攝入。156 1.飲食原則(1)達到和保持健康的體重 盡量使體重維持在理想水平（即BMI18.523.9kg/m2）。對于已經超重或肥胖的患者，應降低膳食能量

294、攝入，并接受個體化的運動減重指導。但體重過重者不宜快速減重，合理范圍為減少12kg/月。對于積極抗癌治療后處于營養不良狀態的患者，應由?？漆t師和營養師進行評估，制訂和實施營養治療改善計劃。(2)有規律地參加體力活動 避免靜坐的生活方式，盡快恢復日常體力活動。1864歲的BC患者，每周堅持至少150分鐘的中等強度運動（大致為每周5次，每次30分鐘或每周2次，每次75分鐘的高強度有氧或抗阻運動）。年齡65歲的老年患者應減少鍛煉時間至10分鐘以內。(3)合理營養和膳食 以富含蔬果、全谷物、禽肉和魚的膳食結構為主，減少富含精制谷物、紅肉和加工肉、甜點、高脂奶類制品和油炸薯類的膳食模式。研究表明每天攝入

295、5份蔬果（每份相當于150g）、每周6天堅持步行30 分鐘以上的BC患者生存率最高。a 脂肪(a)避免攝入過多的飽和脂肪或脂肪含量較高的紅肉，應選用去皮雞肉、魚蝦肉（不含魚腹肉）、里脊肉（豬、牛）。(b)避免過多油脂：烹調多采用蒸、煮、燉、鹵、涼拌等方法，避免煎、炸等烹調方式。用低脂或脫脂乳制品替代全脂奶。選擇正確的好油，如n-3PUFAs多的亞麻籽油、核桃油和單不飽和脂肪酸多的橄欖油、茶油?；蜻x用金槍魚、三文魚等富含n-3PUFAs的深海魚。避免反式脂肪及飽和脂肪（黃油、牛油、動物性皮脂、棕櫚油、椰子油）。b 蛋白質 適量優質蛋白質。魚、瘦肉、去皮的禽肉、蛋類、低脂和無脂的奶制品、堅果和大豆

296、類等食物均是優質蛋白質的來源，同時可提供不飽和脂肪酸。以蔬菜水果為主的膳食結構應補充足夠的魚類、奶類等優質蛋白質。其中大豆含有豐富的蛋白質、纖維素及大豆異黃酮，因此攝取豆制品可增加蛋白質及纖維素，幫助調節激素水平。但由于缺乏證據，不推薦患者服用含有大豆異黃酮的保健品以降低復發風險。157 c 碳水化合物 BC患者的碳水化合物應來源于富含基本營養成分和膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆類食物。全谷物中含有多種維生素、礦物質及其他營養成分，可以降低癌癥和心腦血管疾病風險。而精制谷物中維生素、礦物質、膳食纖維的含量遠低于全谷物。糖和含糖飲料（軟飲料和果汁飲料）會增加膳食中能量的攝入，使體重增加

297、，應限制攝入。d 膳食纖維 建議每天膳食纖維攝取量為2530g。膳食纖維分水溶性與非水溶性，前者包括果膠、樹膠等，富含于蔬菜水果、大麥、豆類；后者包括纖維素、木質素等，富含于全谷類、麥麩皮。主食以全谷類或雜糧飯代替白米飯，輔以各種蔬果。蔬果除了膳食纖維，還含有大量人體必需的維生素、礦物質、生物活性植物素，是低能量密度食物，可以幫助保持健康的體重。如不能攝入新鮮水果，則建議選擇純果汁。e 謹慎使用保健品，建議戒煙禁酒。2.案例分析 林小姐，54歲，兩個月前發現乳腺癌第1期、身高155cm,體重1個月內由63kg下降至56kg,一個月下降了7kg,屬嚴重體重減輕。醫師建議咨詢臨床營養師進行營養指導

298、。已行單側乳房切除術,并接受化學治療。目前有化療后不良反應，易疲勞、食欲缺乏、口腔干燥，實驗室指標示白蛋白36g/L,血紅蛋白130g/L,白細胞計數（WBC）3.8109/L(較低),尿素氮、肌酐均正常范圍。近日食欲欠佳。早餐僅麥片粥，午餐米飯半碗，炒蛋和豆腐一些，青菜一些，蘿卜貢丸湯（只喝湯）晚餐陽春面半碗，鹵蛋一個，青菜少許。(1)營養問題：a 因食欲不振導致熱量攝取不足、蛋白質攝取不足。b 白蛋白過低、白細胞計數過低、口腔干燥、食欲缺乏。c 主觀整體營養評估（SGA）B級，屬于中度營養不良。d 患者整體營養狀況評估（PG-SGA）18分，急需營養支持介入。(2)膳食處方標準：計算標準體

299、重155-105=50kg，實際體重為56kg，BMI 23.3 kg/m2，屬正常體重范圍。計算每天能量的目標推薦量，按每天30kcal/kg體重，計算每日總能量：50kg 158 30kcal/kg=1500kcal，脂肪按總能量30%：1500kcal32%9kcal/g=53g，蛋白質按1.5g/(kg.d)，50kg1.5g/(kg.d)1d=75g，碳水化合物為（1500kcal-53g9kcal/g-75g4kcal/g）4kcal/g=180g。(3)膳食營養處方具體內容：主食（糧谷類）每日200g（生重），其中雜糧占三分之一。蔬菜500g/d（葉菜和瓜類為主），水果200g/

300、d（含糖量低的水果為宜）。瘦肉類75g/d（以禽肉為主，減少畜肉類攝入），魚蝦75g/d（海魚為佳）。蛋類1個/d，牛奶200ml/d，豆類及制品：大豆類25g/d，相當于豆腐100g，豆腐干50g。烹調植物油20g/d，少食多餐。（孫建琴，上海華東醫院主任醫師；宗 敏）159 參考文獻：參考文獻：1 Vronique Chajs,Isabelle Romieu.Nutrition and breast cancer.Maturitas,2014,77:711.2 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會，中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2015版).中國癌癥雜志，2015,25（9）：692-755.

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305、頭頸部腫瘤患者最常見。鼻咽癌是我國最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，高發于我國廣東、廣西、海南及福建等地。放射治療和化療是鼻咽癌的主要治療手段。由于疾病本身和抗腫瘤治療的影響，營養不良成為鼻咽癌在內的頭頸部腫瘤患者常見的臨床并發癥，其中接受放療的鼻咽癌患者是營養不良發生率最高的群體之一，營養不良嚴重影響患者的生存質量和預后。目前研究表明，合理的營養支持治療對于鼻咽癌等頭頸部腫瘤患者的生活質量和預后都有積極的影響。因此，對于鼻咽癌、口腔癌、下咽癌等頭頸部腫瘤患者，為改善其預后，營養支持治療是必不可少。(一)鼻咽癌患者的營養狀況 惡性腫瘤屬于消耗性疾病，部分患者在治療前已存在營養不良的狀況，而抗腫瘤治療

306、所導致的毒性反應，使營養狀況進一步惡化，嚴重影響患者的生存質量及預后。近年來廣泛使用的調強放療(intensity modulated radiotherapy，IMRT)，顯著提高了鼻咽癌患者的生存率，并降低了部分的治療相關毒性反應，但患者的營養狀況并無明顯改善。文獻報道頭頸部惡性腫瘤患者放療期間體重下降發生率為32.7一68，鼻咽癌患者體重下降發生率高達46。張海榮等對104例接受調強放療的鼻咽癌患者營養狀況進行研究，結果顯示放療前后鼻咽癌患者營養不良發生率分別為6.73和69.23，表明鼻咽癌患者放療期間營養狀況較前明顯惡化。此項研究還對放療期間鼻咽癌患者營養狀況下降的影響因素進行了多元

307、線性回歸分析，結果顯示急性放射毒性反應、患者焦慮程度、誘導化療周期數是鼻咽癌患者放療期間營養狀況下降的影響因素(P0.05)。鼻咽癌患者的營養不良主要表現為體重丟失、能量代謝異常、血漿白蛋白降低和免疫功能下降，其中體重明顯降低是其最重要的臨床特點。多個研究表明，鼻咽癌患者在接受放化療治療后短期內體重有大幅度的下降，患者體重丟失一般是較長時間蛋白質和能量攝入不足的結果。161 (二)鼻咽癌患者營養不良的相關因素 腫瘤患者并發營養不良往往是患者自身因素與疾病治療方法等共同作用的結果。目前研究表明，腫瘤臨床分期較晚、放化療、個人疾病史及心理因素等與鼻咽癌患者營養狀況有相關性。鼻咽癌患者出現營養不良主

308、要與以下幾個因素有關。1.腫瘤因素 由于解剖部位的特殊性，部分中晚期患者由于腫瘤侵犯顱底導致后組顱神經麻痹而出現吞咽困難癥狀，影響患者進食；另一方面，腫瘤細胞產生的TNF-、IL-1、IL-6等促炎細胞因子可導致系統性炎癥反應，可引起全身性的碳水化合物、脂肪和蛋白代謝障礙，并影響到神經內分泌調控，造成患者出現厭食癥狀，使得食物攝入減少。2.治療因素 放療是鼻咽癌患者首選的治療方法，放療靶區包含了頭頸部的部分正常組織，會引起口腔黏膜、味蕾、唾液腺等組織器官損壞，造成患者口干，咀嚼和吞咽食物困難，味覺和食欲下降，影響患者進食。對于中晚期鼻咽癌患者，目前治療指南推薦同步化療是標準的治療方式，化療藥物

309、在殺滅腫瘤細胞的同時，亦有一定的不良反應，可導致食欲下降、惡心嘔吐等胃腸道反應，從而影響營養攝入，進一步加重了患者的營養不良狀況。目前觀點認為，同步放化療所致毒性反應導致患者營養不良，體重減輕，而患者營養水平下降又反過來會加重放化療所致不良反應，由此形成惡性循環。3.患者因素 部分患者在治療前及治療期間由于對疾病認知不足而存在不同程度的恐懼、焦慮、抑郁等心理障礙，而放化療所致不良毒性反應往往加重患者的悲觀情緒，這些負性心理容易造成患者生理、精神、免疫紊亂，引起患者胃腸功能紊亂、食欲下降，營養物質攝人減少。另外部分患者因擔心攝入過多營養物質促進腫瘤進展而主動控制進食，亦容易導致營養不良。(三)營

310、養不良對治療的影響 營養不良會增加惡性腫瘤患者放化療期間毒性反應的發生率和嚴重程度。袁平等對接受放療的130例頭頸部腫瘤患者采用廣義線性模型分析其營養狀況和急性放射毒性的關系，結果顯示患者營養不良狀況與放射性皮炎、口腔干燥、咽炎喉炎、疲勞、厭食存在線性關系，營養狀況差的患者，急性放射毒性反應加重。另外營養不良可引起患者體重減輕、脂肪重新分布以及身體輪廓變化，可能導致頭頸部體膜固定體位重 162 復性變差，影響了放療的精準性。良好的營養狀態不僅能提高患者生存質量，還能改善遠期預后。余意等回顧性分析191例初治無遠處轉移鼻咽癌患者的資料，根據治療期間營養狀況分為兩組(對照組和營養不良組)，分析營養

311、狀況與I期、IVa期鼻咽癌患者3年生存率、無遠處轉移生存率和無局部復發生存率的關系，單因素分析顯示I期和IVa期鼻咽癌患者營養不良組的3年生存率、無遠處轉移生存率和無局部復發生存率均低于對照組，其中IVa期鼻咽癌患者的3年生存率和無遠處轉移生存率兩組比較，差異有統計學意義(P0.05)。多因素分析顯示營養狀況是IVa期鼻咽癌患者總生存率和無遠處轉移生存率的獨立預后因素。Zhang Wenna等人回顧性分析234例初治無遠處轉移鼻咽癌患者的資料，研究表明體重丟失率是無遠處轉移生存率的獨立預后因素(P=0.03)。鼻咽癌患者治療期間營養不良現象常見，且對患者預后及生存質量均有重要影響，提示在臨床治

312、療過程中要重視患者營養狀況，并及時進行有效干預和治療。(四)鼻咽癌的營養支持治療 基于循癥醫學依據，對營養不良的腫瘤患者進行營養干預已成共識，目前多項權威指南推薦對腫瘤患者應常規先進行營養評估，盡早發現營養不良，及時給予營養支持治療。Lingbin Meng等將78例III-IV期鼻咽癌患者分為早期營養干預組（n=46）和晚期營養干預組（n=32），早期組患者在化放療開始時就接受了營養支持，而晚期組患者直到出現副作用后才接受營養支持，結果兩組患者在化放療結束和之后3個月都有體重減輕，在化放療3個月后早期組開始恢復體重，而晚期組體重繼續減輕，在這兩個時間點，早期組的體重減輕百分比均低于晚期組。對

313、于BMI，白蛋白和白蛋白前水平也獲得了相似結果（所有p0.05）。此外，早期組的晚期粘膜炎發生率較低，放療中斷超過3天的患者比例較低，因毒性反應延遲的放療天數較少，而并發癥計劃外住院的患者比例也較低（所有p0.05）。提示早期營養干預可通過維持鼻咽癌患者的營養狀況，增加化放療的耐受性，并可以降低住院費用，改善患者的生活質量。營養治療指南推薦營養不良的規范治療應遵循五階梯治療原則，由下而上分別為飲食+營養教育、飲食+口服營養補充、全腸內營養、部分腸內營養+部分腸外營養以及全腸外營養。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求35天時，選擇上一階梯。無論采用何種營養治療方式，均應該先評估患者的營養狀況及

314、能量需要，制定適合患者的營養方案，并根據體重及相關指標變化及時調整，以提高患者治療的耐受能力，減 163 輕不良反應，提高生活質量。1.營養宣教與管理 合理營養的平衡膳食及早期干預，可提高患者對放化療的耐受性?；颊呷朐汉蠼ㄗh由營養師對患者及家屬進行營養知識方面的宣教，讓其認識到營養支持對疾病治療的重要性，并根據患者的營養狀況，制定適宜的飲食營養方案。有病例對照研究顯示，利用個體化營養咨詢與教育的方法，合理安排患者膳食，提高了患者營養攝入，明顯改善頭頸部腫瘤患者的營養狀況。2.口服營養補充 口服營養補充是以增加口服營養攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養素和微量營養素的營養液體、半固體或粉劑的制劑

315、加入飲品和食物中經口服用。該方法簡單實用，是國內外營養治療指南共識推薦的腸內營養方式首選途徑。陳媛媛等前瞻性隨機入組114例局部晚期鼻咽癌患者，干預組（58例）從放療起予口服腸內營養干預，對照組（56例）予常規飲食，治療前中后分別收集體重、血象及營養評估資料等。結果顯示放化療期間兩組患者體重進行性下降，對照組下降趨勢更明顯，與對照組比，干預組放療中斷率更低(07%,P=0.039)，二程同步化療完成率更高(78%64%,P=0.02)，血清總蛋白、白蛋白穩定性也更高(P=0.003、0.001)。治療開始后營養篩查狀況兩組同樣進行性下降,但對照組NRS20023分患者顯著多于干預組(P0.05

316、)。表明鼻咽癌患者放化療中體重下降及營養不良風險逐步增加，口服營養補充能夠提高治療耐受性及血清蛋白穩定性。蘇端玉等將83例鼻咽癌初治患者隨機分為營養支持組（40例）和無營養支持組（43例），營養支持組采用口服營養補充的方式，結果營養支持組放療后營養風險發生率、體重下降比例均低于無營養支持組，差異具有統計學意義。無營養支持組2/3級口腔黏膜炎、咽食管炎發生率較營養支持組高，放療療程更長，表明口服營養支持有助于減少鼻咽癌患者體重丟失，減輕急性放射性口咽黏膜反應，進而提高患者的生活質量。Wen Jiang等人前瞻性隨機入組100例局部晚期鼻咽癌患者隨機分為營養支持組（50例）和無營養支持組（50例）

317、，營養支持組在放化療開始即予口服營養補充，研究表明放化療后營養支持組顯著性減少體重丟失(p=0.036)、BMI下降(p=0.021)，血清白蛋白穩定性也更高(p=0.048)。3.腸內營養 當患者胃腸功能良好，存在解剖或原發疾病的因素不能經口補充者，管飼腸內營 164 養應為首選。短期可經鼻胃管進行，長期則需行經皮內鏡下胃造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空腸造瘺術。邢燕等將進行放療的170例鼻咽癌患者，隨機分為鼻飼組和腸外營養組，比較兩組患者放療前后血清白蛋白、血紅蛋白、體重等營養指標及發生毒性反應的差異。結果鼻飼組患者放療后各項營養

318、學指標明顯優于腸外營養組（P0.05）。鼻飼組患者貧血、血小板降低、惡心嘔吐、放射性皮炎的發生率顯著低于腸外營養組（P0.05），表明相對腸外營養，鼻飼是鼻咽癌患者較好的營養支持方式，有助于患者保持體重，保證放化療的順利完成。但長期置管可導致鼻腔、咽 部、食管及胃黏膜糜爛，并易引起反流性食管炎以及吸入性肺炎，應加強對相關并發癥的預防。由于大部分鼻咽癌患者放化療期間發生不同程度的口腔和口咽部急性放射性黏膜炎，同時伴有口干、味覺改變等急性放療毒性，影響進食。即使給予口服營養補充或通過鼻胃飼管等營養干預措施，總體效果仍差強人意。經皮內鏡下胃造瘺術(PEG)是替代鼻飼維持機體長期營養需求的特殊管飼營養

319、方法，適合各種原因引起的長期吞咽困難或進食困難而胃腸功能正常者。與傳統鼻胃管相比，PEG更具長期使用等優勢。相對外科胃造瘺，PEG具有創傷小、并發癥少、操作簡單、術后恢復快等優點。許昀等報道福建省腫瘤醫院對71例初診進展期鼻咽癌患者放化療前行PEG，放化療期間行胃造瘺飲食及相關護理，監測放化療不良反應、治療耐受性及體重、血清白蛋白等營養指標情況，結果表明對初診進展期鼻咽癌患者行預防性經皮內鏡下胃造瘺術簡單易行、安全可靠，提高了患者同步放化療的耐受性，降低了毒性反應，減少了因放化療毒性反應導致放療中斷的時間，提高了同步化療的完成率，改善了患者的營養狀況及生活質量，為鼻咽癌的輔助支持治療提供了新的

320、方法。4.腸外營養 根據循證依據，營養支持途徑首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用。在腫瘤治療的開始及過程中，除考慮盡早實行腸內營養干預外，當患者進食困難且不能滿足日常需要時可適當給予腸外營養?？傊?，鼻咽癌等頭頸部腫瘤患者在治療前后存在一定程度的營養不良，增加了治療期間的毒性反應發生率，降低了化放療的耐受性，影響了患者的治療療效和預后，降低了患者的生活質量，對腫瘤患者應常規先進行營養評估，盡早發現營養不良，及 165 時給予營養支持治療?；颊呷朐汉蠼ㄗh對患者及家屬進行營養宣教，對營養不良的患者首選口服營養補充，并根據五階梯治療原則逐級采用營養治療方法。（郭增清，福建省腫瘤醫院主任醫師）1

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333、超級防癌食物名單”，細細追究這些食物，不外乎幾大類：該食物的某種營養成分被認為有降低腫瘤發生風險，比如富含-3多不飽和脂肪酸的深海魚，包括三文魚、金槍魚等。因此金槍魚、三文魚等被認為是超級防癌食物；蔬菜和水果富含的天然植物化合物，比如白藜蘆醇、蘿卜硫素、大豆異黃酮、番茄紅素、玉米黃素等，因此富含這些天然化合物的相應食物，如葡萄（籽）、花椰菜、豆類、番茄等被認為具有防癌作用；全麥類食物，由于其中富含膳食纖維，而膳食纖維在一些研究中被認為具有降低結腸癌等的風險，因此被認為是抗癌食物。一些網上文章往往以偏概全，因為某些營養素或天然化合物被細胞和動物試驗證實有抗腫瘤效果，就推斷這些食物是“超級抗癌食物”。實際上，腫瘤的發生是多因素的，包括來自基因、環境、食物、心理等多方面的因影響因素。健康均衡的飲食在其他同等條件下肯定是能降低某些腫瘤的發病風險，也就是說得腫瘤的可能性降低，但通常不是通過單一的食物