向波-健康管理科創新慢病管理模式.pdf

1、2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會健康管理科 創新慢病管理模式宜昌市伍家崗區楊岔路社區衛生服務中心宜昌市伍家崗區楊岔路社區衛生服務中心向向 波波2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會0101020203030404基本情況創建慢病俱樂部做實做優慢病防治成效顯著目 錄 Contents2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會 宜昌市惠民醫院是由市委、市政府2006年掛牌成立的全市首家惠民醫院；2008年掛牌“寶塔河街道楊岔路社區衛生服務中心”承擔寶塔河街道11個社區74

2、763位居民的公共衛生和基本醫療服務工作；下設2個社區醫務室。中心現有職工120人。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會 中心在成立之初，轄區居民不信任，醫院職工不認可，覺得作為一名醫務人員做那些與醫療無關的事情是”不務正業“，在工作中抵觸情緒很大，國家公共衛生服務項目不能很好落實，公共衛生服務與基本醫療服務是”兩張皮“。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會健康守門人怎樣走出這種陰影呢？2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會 由專業醫生牽頭，公共衛生醫護人員協助，吸納患者參與，旨在對患者進行”防、篩、管、治“全生命周期關注的

3、慢病管理俱樂部。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會0102030405?？漆t生公衛醫生公衛護士慢病患者志愿者2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會020301俱樂部成員來源轄區基本公衛管理慢病患者門診患者自愿加入高危人群2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會 運用新媒體為居民提供健康咨詢、健康教育等多形式的健康服務。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會做實做優加大設施設備投入智能信息支撐強化個性服務加強醫防融合建強人才隊伍2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會劉劉素芳參加黑龍江省

4、全素芳參加黑龍江省全科住院醫師規范化師資科住院醫師規范化師資培訓培訓沈巧玲參加蘭州舉辦的沈巧玲參加蘭州舉辦的住院醫師規范化培訓班住院醫師規范化培訓班建強人才隊伍2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會洪志虎、楊琴參加基層高血壓管理“雄鷹計劃”培訓洪志虎榮獲優秀講師稱號，馮振光獲得“百家健康守門人”稱號建強人才隊伍2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中心業務用房面積5000余平方米,實際開放床位160張。遷入新址后，中心的內部環境得到全面提升，標識標牌懸掛醒目，色調統一。加大設施設備投入2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會CT纖

5、維支氣管鏡W&H種植機標準化手術室立體動態干擾電治療儀經顱磁治療儀邁瑞生化分析儀康復訓練設備2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會 構建“15分鐘社區衛生服務圈，提升居民就醫體驗2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會 智能信息支撐智能信息支撐 20162016年年4 4月底，中月底，中心率先啟用了宜昌市心率先啟用了宜昌市城區人口健康信息平城區人口健康信息平臺，使居民的健康信臺，使居民的健康信息智能化，居民通過息智能化，居民通過手機就能查詢到自己手機就能查詢到自己的健康數據。的健康數據。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會 智能

6、信息支撐智能信息支撐 分揀管理系統的應分揀管理系統的應用，為慢病管理提供用，為慢病管理提供極大地便利。極大地便利。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會 移動體檢車的運用，使居民體檢數據可以實時上傳到省級及市級健康管理平臺，家庭醫生通過這些連續、動態的數據，對這些慢性病患者進行用藥指導和健康管理，實現了健康指標監測的智能化。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會積極開展個性化簽約服務，中心共推出積極開展個性化簽約服務，中心共推出個性化個性化家庭醫生簽約服務包家庭醫生簽約服務包6 6個個，覆蓋轄區常住居民及轄覆蓋轄區常住居民及轄區重點人群，主要包括基礎

7、服務包（簽約服務費區重點人群，主要包括基礎服務包（簽約服務費1515元元/年）、高血壓患者服務包（年）、高血壓患者服務包（1515元元/年）、糖尿病年）、糖尿病患者服務包（患者服務包（1515元元/年）、老年人服務包（年）、老年人服務包（1515元元/年）、年）、0-60-6歲兒童服務包（歲兒童服務包（1515元元/年）、孕產婦服務年）、孕產婦服務包（包（1515元元/年）。年）。簽約基礎服務包后可免費查血糖、血脂、健康簽約基礎服務包后可免費查血糖、血脂、健康小屋自助設備檢查。簽約重點人群服務包會針對各小屋自助設備檢查。簽約重點人群服務包會針對各類人群的特點提供個性化的免費檢查項目，如高血類人

8、群的特點提供個性化的免費檢查項目，如高血壓患者簽約家庭醫生可以免費檢查同型半胱氨酸，壓患者簽約家庭醫生可以免費檢查同型半胱氨酸，糖尿病患者簽約后可以免費查糖化血紅蛋白。糖尿病患者簽約后可以免費查糖化血紅蛋白。截止目前截止目前20242024年收費簽約收費簽約52735273人人。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會上門更換尿管家庭醫生社區巡診上門體檢上門拆線 依托家庭醫師團隊，通過入戶簽約、老年人體檢、慢病隨訪、社區義診等多種方式提供連續的健康服務。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會推行網格管理，發揮網格員在家庭醫生團隊的宣傳員、協調員作用，建

9、立全轄區的健康網絡圖。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會加強醫防融合將公共衛生與基本醫療互融互促，協同提升將公共衛生與基本醫療互融互促，協同提升家庭醫生團隊居民健康服務能力家庭醫生團隊居民健康服務能力2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會0102030405060708090高血壓規范管理率高血壓控制率糖尿病規范管理率糖尿病控制率中心慢病各類管理率2024年2023年2022年2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會1232006年俱樂部雛形。2009年俱樂部正式掛牌，病友近200人。2019年俱樂部成立10周年，會員1800名。勇做居民健康守門人 爭做基層衛生的排頭兵42023年俱樂部成立17周年，會員3000余名。2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2016突破2500萬2023800萬醫療業務收入2016突破2500萬2023800萬醫療業務收入2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會居民滿意2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會謝 謝 大 家