孫小玲—— 創新服務模式推進重點人群高質量健康管理服務.pdf

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1、中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 廣州市海珠區沙園街社區衛生服務中心孫小玲中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 背景與必然重點人群管理案例思考與展望CONTENTS例例中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 廣州市海珠區位于廣州市海珠區位于“花城花城”廣州市南部；海珠區沙園街轄區位于廣州市南部；海珠區沙園街轄區位于“工業大道北工業大道北”。沙園街社區衛生服務中心共有兩個院區：門診院區沙園街社區衛生服務中心共有兩個院區：門診院區4100 、住院院區、住院院區 6800，開放床位，開放床位150張，總建筑面積張，總建筑面積1.09

2、萬。萬。轄區面積轄區面積1.44平方公里，轄區常住居民數平方公里，轄區常住居民數7.23萬人，其中萬人，其中65歲以上老年人歲以上老年人14291人，人，2023年完成管理高血壓年完成管理高血壓7405人、人、2型糖尿病型糖尿病3012人，人，0-6歲兒歲兒童童3093人（人（0-3歲歲1187人）。人）。2023年診療量年診療量43.1萬人次，出入院萬人次，出入院828人次，醫保定點人次，醫保定點3.8萬人，醫療業務收入萬人，醫療業務收入8056萬元。萬元。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 背景與必然CONTEXT AND INEVITABILITY01中國社區衛生

3、協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 心腦血管疾病是我國居民第一位死亡原因。全國現有高血壓患者2.7億、腦卒中患者1300萬冠心病患者1100萬。高血壓、血脂異常、糖尿病以及肥胖、吸煙、缺乏體力活動、不健康飲食習慣等是心腦血管疾病主要的且可以改變的危險因素。重大行動心腦血管疾病防治行動中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 關于做好2023年基本公共衛生服務工作的通知（國衛基層發202320號）2023年基本公共衛生服務經費人均財政補助標準為89元，新增的人均5元經費重點支持地方加強對老年人、兒童的基本公共衛生服務.強化3歲以下嬰幼兒健康養育照護和咨詢指導、兒童生

4、長發育和心理行為發育評估、兒童超重和肥胖的預防、眼保健和近視防控、口腔保健等健康指導和干預。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 重點人群管理案例2.1以灣區模式探索精細化慢病管理中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 醫生、護士共同開診、協同管理護士負責生活方式、遵醫行為、并發癥篩查醫生負責慢病診療決策，分級管理、處方預約下一次就診時間每月例會，總結本月慢病管理情況，針對疑難病例進行討論灣區慢病管理模式 模式特點：醫防融合、團隊共管、共同決策中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會202

5、4年9月 文女士女，75歲，廣州人高血壓19年、2型糖尿病22年、高尿酸血癥現病史年輕時雙腳半月板撕裂，走路不平衡。既往史母親及兄弟有高血壓、糖尿病病史，弟弟有結腸癌史。家族史早午餐（12:00-13:00）：粥、粉、面（約30g肉，兩條菜）晚餐（19：00）：一碗米飯、約50g肉，以雞肉為主（燒臘），小半碗蔬菜。宵夜（22:00）：兩塊餅干、一至兩片面包。飲食廣州精密鑄造廠退休工；夫妻、女兒、女婿同住。社會角色差，23點前上床，但不能入睡，直至5點入睡，早10點起（藥物效果差）睡眠無。運動近半年來3次發生低血糖，害怕由此導致暈倒。目前擔憂中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年

6、9月 動機性訪談了解各種不良生活習慣背后的原因1.害怕低血糖選擇高碳水飲食；2.喜愛自由的生活；3.愿意建立運動習慣，但是自己關節疼痛的問題，擔心會加重；5.入睡困難，總是在凌晨才能入睡，害怕睡眠不足，會睡到自然醒。對疾病的看法身邊可利用的資源中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 疾病診斷：1.2型糖尿病伴有并發癥 糖尿病視網膜病變 糖尿病周圍神經病變 糖尿病腎病2.高血壓3級 很高危3.混合型高脂血癥4.超重綜合評價：1.低血糖風險；2.不良飲食習慣：高碳水飲食；3.無運動習慣；4.不良睡眠習慣。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 團隊共管醫護共

7、同討論低血糖原因和下一步策略中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 1.如何避免低血糖的發生；2.通過分段式目標實現飲食方式轉變；3.糖尿病教育與自我監測；4.運動方式的選擇；5.足部日常護理、鞋襪的選擇；6.胰島素注射方式；7.不良的睡眠習慣，逐步建立規律的生活方式；8.暫時不更改用藥方案；9.針對其糖尿病視網膜病變，轉診珠江醫院眼科診療。醫患共同決策共同討論下一步處理方案中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 健康問題目標健康計劃短期長期反復低血糖減少高GI食物的攝入達到良好的糖尿病飲食習慣1.第1周：講解GI的概念，記錄每天食用的高GI食物種類及量

8、；2.第2-4周：用早餐、宵夜入手，共同決策，食物種類的選擇，減少高GI飲食的攝入，記錄每天選擇的碳水化合物種類及量；3.第5周：評估飲食狀況睡眠差減少上午睡覺的時間，改善夜間睡眠建立良好的睡眠習慣和規律的生活方式1.共同建立時間表；2.每周較前一周提早15分鐘起床；3.避免睡前過度興奮，手機放床頭，睡覺不玩手機；4.睡覺環境保證黑暗、安靜；5.每天晚上10：30睡覺。缺乏運動習慣動起來建立運動習慣，每周5次，每次30分鐘的有氧運動和適當的抗組運動。1.共同選擇一個有氧運動，游泳2.第1月：每周1次，每次30分鐘，強度不計；3.第2月：每周2次，每次30分鐘，要求達到目標心率。中國社區衛生協會

9、第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 減少高GI飲食的攝入，早餐（9:30左右）牛奶雞蛋一小個饅頭；午餐和晚餐：半碗米飯+50g肉類+250g青菜；無進食宵夜。兩餐之間會吃一點水果加餐。飲食每周游泳1-3次，每次游泳300-500米，斷斷續續，約用時60分鐘；運動習慣稍有改善，但仍時有入睡困難，堅持9點起床，午睡半小時；睡眠無再發生，擔憂減少。低血糖反應糖化血紅蛋白(HbA1c)7.0%；葡萄糖(GLU)6.46mmol/L；肌酐(CREA)68.55umol/l;腎小球濾過率（GFR）74.89；尿(UA)312umol/l；總膽固醇(CHOL)3.69mmol/L，甘油三酯（TG）1

10、.21mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.40mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.76mmol/L；mALB/gCr 9.9g/mg。輔助檢查：2024-03-29中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 65%70.28%67.96%100%83.92%86.47%30%40%50%60%70%80%90%100%居民滿意度血壓控制率血糖控制率基線3月糖化血紅蛋白（%）總膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）基線7.184.722.713月6.784.552.4-5.7%-3.6%-11.4%實施3個月的數據分析實施3個月的數據

11、分析選取18-80歲高血壓和/或糖尿病患者268人，應用灣區慢病管理模式進行管理。成 效中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 給醫護問診內容、監測指標、并發癥篩查，慢性病分級分層共同管理；標準化共同管理流程，實現高質量管理組建團隊，慢病管理工作重新整合與分工，護士慢病管理能力提升，生活方式干預切實落地；人力資源有效管理一人一檔、個性化健康管理，提升居民獲得感和自我管理效能。提升居民滿意度和自我管理效能亮 點 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 重點人群管理案例2.2拓展服務內涵促“早發”示范基地建設中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會202

12、4年9月 案 例 梁寶寶，女，2024-4-14出生，孩子新手爸媽，居家養育中保護過多，欠缺順應孩子年齡的居家教養技能，6月齡在我中心發育測評發現，大運動能區弱，頭控不穩。在我中心進行一對一大運動訓練，經訓練半個月后可完成自主翻身，手撐坐。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 成效：2015年開展至今，應用兒心量表測評3000余例，每年經測評后轉診異常兒童10余例，確診孤獨癥3-5例。其中2024年1-8月，測評100余例，發現語言發育遲緩2例，疑似自閉癥2例（后經上級醫院確診孤獨癥），轉診上級醫院診治。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 科室負責

13、人臨床醫師兒童保健醫師完成0-6歲兒童基本公衛衛生服務專線工作兒科醫師基層兒科常見疾病診療工作兒童心理咨詢師兒童心理咨詢、心理干預兒童保健?？谱o士協助兒童保健門診開展，兒童發育測評、兒童親子活動公共衛生醫師兒童傳染病防控、托幼機構傳染病防控工作中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 兒童心理咨詢師 兒科醫生 兒童保健專責醫生 兒童保健?？谱o士 兒童發育評估主測師 兒童發育評估主測師 兒童發育評估主測師 兒童感覺統合訓練指導師 兒童感覺統合訓練指導師 兒童運動處方師 兒童運動處方師公衛醫師 公共營養師中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月.兒科門診兒童保健門診兒童身高門診兒童心理咨詢門診.兒童五官保健室兒童發育測評室兒童心理訓練室 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月 海珠區婦幼保健院派出3名高層次兒科兒保專家下沉沙園中心，聯合開設“區婦幼-沙園社衛兒童特色家庭醫生聯合