于雪蓮——兒童咳嗽基層診療與管理.pdf

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1、目錄中心概括介紹中心概括介紹03010204兒童咳嗽基層診療兒童咳嗽基層診療兒童咳嗽基層管理兒童咳嗽基層管理兒童咳嗽未來與思考兒童咳嗽未來與思考一、中心概況 嶗山區社區衛生服務中心是政府舉嶗山區社區衛生服務中心是政府舉辦的辦的非營利非營利社區衛生服務中心。嶗山社區衛生服務中心。嶗山區社區衛生服務中心于區社區衛生服務中心于2009年啟用，年啟用，建筑面積建筑面積1.1萬萬平方米平方米。有。有172172名在崗人名在崗人員與員與轄區內轄區內52家家社區衛生服務站室，社區衛生服務站室，共同承擔金家嶺街道和中韓街共同承擔金家嶺街道和中韓街道道43個個社區約社區約34萬萬居民的基本衛生服務和高居民的基本

2、衛生服務和高水平的嶗山區政府性衛生健康惠民任水平的嶗山區政府性衛生健康惠民任務。務。醫療安全 二、科室設置中心設有全科門診、內科、外科、兒科、綜合病房、婦女保健科、兒童保健科（預防接種中心、兒科門診、小兒推拿門診）、中醫理療科、眼科、口腔科、居家護理、胃鏡室、麻醉科、PICC維護等20個科室。目錄中心概括介紹中心概括介紹03010204兒童咳嗽基層診療兒童咳嗽基層診療兒童咳嗽基層管理兒童咳嗽基層管理兒童咳嗽未來與思考兒童咳嗽未來與思考二、兒童咳嗽-總體介紹研究顯示超過 75%的患兒每年因咳嗽就診次數超過 5 次，14%的患兒就診次數甚至超過 15 次。兒童慢性咳嗽常被誤診誤治1.兒童咳嗽變異性

3、哮喘160例分析.中國誤診學雜志2008年1月第8卷第3期59.85%25.76%6.25%3.03%2.27%1.52%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%急、慢性支氣管炎上呼吸道感染及反復上呼吸道感染慢性咽炎支氣管擴張肺炎心肌炎最常被誤診為急、慢性支氣管炎和上呼吸道感染及反復上呼吸道感染誤診率達82.5%誤診時間達2個月5年100%在外院經抗感染及鎮咳治療其中1例誤診5年，每年冬季均因持續性咳嗽自服抗生素及鎮咳劑達45個月之久，累計用抗生素27個月療程：半個月5個月對160例在中國醫科大學附屬第一醫院兒科就診的咳嗽變異性哮喘（CVA

4、）患兒的臨床資料進行回顧性分析，分析患兒誤診誤治情況。嶗山區社區衛生服務中心2023年40例慢性咳嗽診療分析針對2023年218例慢性咳嗽反復抗感染及鎮咳治療其中98例診斷為咳嗽變異性哮喘54例診斷為上氣道咳嗽綜合征34例診斷為感染后咳嗽。32例為其他原因療程：慢性咳嗽確診病因之前超過4周總接診量：2023年 9687 人次以咳嗽為表現的呼吸道患者占比85%慢性咳嗽占比接近30%兒科門診兒童常因咳嗽反復就診，給家長帶來沉重負擔 1.Chest,2008,134(2):303 309.80%的兒童過去1年內有5次就診80%納入新轉診來就診的190名慢性咳嗽患兒，詢問父母因兒童咳嗽就診的次數53%

5、的兒童過去1年內有10次就診53%54%的家長已因為孩子的咳嗽有20次醫院就診54%兒童咳嗽的規范診療亟需提高深入了解其機制是對咳嗽進行規范診療的基礎1.郭雪君,等.中國醫師進修雜志,2007,30(2):1-32.農光民,等.中國實用兒科雜志,2016,31(3):165-168咳嗽通過咳嗽反射弧完成，炎癥介質是引發咳嗽的重要刺激因素刺激因素炎癥介質機械刺激化學因素感受器敏感性增高2刺激呼吸道黏膜感受器神經沖動傳入延髓的呼吸中樞經傳出神經傳遞至效應器傳出神經至膈肌、喉、胸部及腹部肌群等完成咳嗽反射1咳嗽分為急性和慢性，特征包括干咳或濕咳，伴隨惡心、嘔吐、還可伴頭痛、乏力、發熱、打噴嚏、流鼻涕

6、等癥狀。頭痛及感冒癥狀。規范兒童咳嗽診療首先是加強醫護人員培訓，二是強化家長的宣教二、兒童咳嗽診療-（一）咳嗽分類急性咳嗽急性咳嗽：小于2周；遷延性咳嗽遷延性咳嗽：為2-4周；慢性咳嗽慢性咳嗽：超過4周?？人圆〕谭诸惪人圆〕谭诸惛煽雀煽龋簾o痰，濕咳濕咳：伴有痰液，咳嗽性質分類咳嗽性質分類特異性咳嗽特異性咳嗽：可找到潛在肺部疾病原因，通過檢查評估，多數慢性咳嗽能確定病因。非特異性咳嗽非特異性咳嗽：咳嗽為主要表現且病因不明。慢性咳嗽類型慢性咳嗽類型二、兒童咳嗽診療-（二）常見病因結合病史、癥狀、體格檢查、實驗室檢查和影像學評估，如肺功能、氣道高反應性、呼出氣一氧化氮、過敏原檢測等，排除特定病原體感

7、染、先天性疾病、異物吸入等可能性，確診常見病因如CVA、UACS、PIC等。兒童慢性咳嗽病因診斷兒童慢性咳嗽病因診斷二、兒童咳嗽診療-（二）常見病因1、持續咳嗽4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經過較長時間抗菌藥物治療無效；2、支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3、肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高反應性；4、有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；5、除外其他疾病引起的慢性咳嗽。1.1.咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVACVA）二、兒童咳嗽診療-（二）常見病因咳嗽持續4周以上，伴有鼻塞、流涕、

8、咽部癥狀，抗組胺藥或鼻用糖皮質激素治療有效，鼻咽喉檢查或影像學檢查發現異常。近期呼吸道感染史，咳嗽超過4周，無明顯感染征象，肺功能正?；蚨虝盒詺獾栏叻磻?，咳嗽通常自限。2.2.上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征(UACS)(UACS)3.3.感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC）二、兒童咳嗽診療-（二）常見病因以氣喘、咳嗽、咳痰、發熱為主癥，雙肺聽診吸氣末可聞及固定的中細濕性啰音，胸部X線檢查可見肺紋理增粗、紊亂及斑片狀陰影。4.4.肺炎肺炎咳嗽多在夜間或進食后，24小時食管pH監測陽性，排除其他原因引起的慢性咳嗽。5.5.兒童胃食管返流兒童胃食管返流(GERCGERC)年長兒童多見，咳嗽與精神

9、狀態相關，咳嗽消失于專注或休息時，伴有焦慮癥狀，排除器質性疾病。6.6.心因性咳嗽心因性咳嗽二、兒童咳嗽診療-（二）常見病因97.7.支氣管異物支氣管異物有異物吸入史，突然出現嗆咳，有異物吸入史，突然出現嗆咳，胸部胸部X X線檢查可見縱隔擺動，纖線檢查可見縱隔擺動，纖維支氣管鏡檢查可確定診斷。維支氣管鏡檢查可確定診斷。66歲歲兒童常見病因是PIC、CVA和UACS，嬰幼兒慢性咳嗽要警惕支氣管異物吸入的可能；6歲歲兒童慢性咳嗽病因以UACS和CVA為主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例隨年齡增長逐漸增加。二、兒童咳嗽診療-（三）治療和干預治療和干預不常規推薦急性咳嗽患兒使用抗菌藥，當急性咳嗽病程遷

10、延或癥狀加重，或出現咳膿痰、外周血白細胞計數、中性粒細胞百分比或炎癥指標升高時，尤其對于有基礎疾病的患兒，需要考慮細菌感染的可能，并根據可能的病原體經驗性使用抗菌藥物治療。臨床判斷急性咳嗽患兒需要使用抗菌藥物時，建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀，常規療程為5-7天?？紤]百日咳或肺炎支原體、衣原體感染的患兒，首選大環內酯類抗菌藥物。2.2.祛痰藥使用祛痰藥使用不常規使用祛痰藥、鎮咳藥和抗組胺藥，特定情況下謹慎使用，慢性咳嗽或考慮特殊病原體時，可選用阿莫西林-克拉維酸鉀、LTRA或ICS。1.濕性咳嗽、痰液阻塞、咳痰費力、影響生活時，權衡療效與安全性后酌情選擇祛痰藥。2.劇烈或頻繁的干性

11、咳嗽、影響生活和學習時，首要是明確病因，酌情短期使用鎮咳藥緩解癥狀。1.1.抗菌藥物使用抗菌藥物使用二、兒童咳嗽診療-（三）治療和干預治療和干預對咳嗽變異性哮喘急性發作或疑似病例，可使用支氣管舒張劑作為診斷性治療，慢性咳嗽則依據病情選用ICS或LTRA。免免疫調節劑和抑酸藥疫調節劑和抑酸藥支氣管舒張劑應用支氣管舒張劑應用免疫調節劑不常規用于慢性咳嗽，僅在反復呼吸道感染時考慮；抑酸藥不推薦用于經驗性治療慢性非特異性咳嗽，需明確胃食管反流病因?？菇M胺藥抗組胺藥不推薦急性咳嗽患兒常規使用抗組胺藥治療急性咳嗽伴有明顯流涕、鼻塞、打噴嚏的患兒，可嘗試酌情短期謹慎使用第1代抗組胺藥（苯海拉明、氯苯那敏、賽

12、庚啶、酮替芬、曲普利啶等）聯合減充血劑治療23 d觀察療效，如有效則可用至5 d。變應性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征UACS患兒，推薦口服第2代抗組胺藥（西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀等）。二、兒童咳嗽診療-（三）治療和干預治療和干預進行鑒別診斷后，對咳嗽劇烈或頑固性咳嗽的感染后咳嗽PIC患兒，可酌情選用ICS或 LTRA 或支氣管舒張劑治療。慢性非特異性咳嗽患兒，建議優先使用中低劑量ICS，治療2-4周后對患兒進行重新評估。7.7.白三烯受體拮抗劑（白三烯受體拮抗劑（LTRALTRA）不建議慢性非特異性咳嗽患兒常規使用LTRA治療與哮喘、咳嗽變異性哮喘或變應性鼻

13、炎有關的慢性咳嗽可酌情選用LTRA治療。6.6.吸入性糖皮質激素吸入性糖皮質激素ICSICS二、兒童咳嗽診療-（三）用藥總結二、兒童咳嗽-基層重視急危重癥識別癥狀包括刺激性嗆咳、憋氣、作嘔，伴隨呼吸困難。顯性異物吸入顯性異物吸入癥狀嚴重，意識改變、哮鳴音減弱，可能發展為危重度。重度哮喘發作重度哮喘發作特征性表現為犬吠樣咳，吸氣性呼吸困難、喉鳴、聲嘶。急性喉炎伴梗阻急性喉炎伴梗阻010102020303三、兒童咳嗽-基層重視急危重癥識別包括意識障礙、低氧血癥、胸部影像學異常，可能有肺外并發癥。重癥肺炎指標重癥肺炎指標咳嗽伴粉紅色泡沫痰，因左心衰導致肺水腫，表現為心衰癥狀。左心功能不全左心功能不全

14、共同癥狀為呼吸困難、胸痛，肺栓塞可能有咯血，需通過檢查鑒別。氣胸與肺栓塞氣胸與肺栓塞三、兒童咳嗽-（二）基層轉診咳嗽伴隨喉鳴、氣促、意識障礙、胸痛、咯血等癥狀，或嬰幼兒有異物吸入史，且診療設備有限。慢性咳嗽治療2周無效，基礎疾病或潛在嚴重疾病跡象，胸部影像學異常，需要進一步?？圃u估。緊急轉診指征緊急轉診指征普通轉診指征普通轉診指征目錄中心概括介紹中心概括介紹03010204兒童咳嗽基層診療兒童咳嗽基層診療兒童咳嗽基層管理兒童咳嗽基層管理兒童咳嗽未來和思考兒童咳嗽未來和思考三、兒童咳嗽基層管理-健康教育解釋咳嗽為正常防御反射，說明可能的病因及對應診療方案?？人圆∫蚺c診療計劃咳嗽病因與診療計劃推薦

15、蜂蜜緩解咳嗽，提醒家長注意觀察并提供適當的護理。家庭護理建議家庭護理建議介紹咳嗽的自然病程，強調家庭觀察重要性，列出需警惕的癥狀?？人圆〕膛c觀察咳嗽病程與觀察三、兒童咳嗽基層管理-健康教育建議避免二手煙環境，指出吸煙對兒童咳嗽的不良影響。生活方式調整生活方式調整教育家長理解急性呼吸道感染與咳嗽的關系，減少不必要就診和藥物濫用。健康教育內容健康教育內容綜合處理包括觀察、治療、生活方式改變，以改善咳嗽和家長焦慮?？人怨芾聿呗钥人怨芾聿呗阅夸浿行母爬ń榻B中心概括介紹03010204兒童咳嗽基層診療兒童咳嗽基層診療兒童咳嗽基層管理兒童咳嗽基層管理兒童咳嗽未來與思考兒童咳嗽未來與思考三、兒童咳嗽未來與思

16、考 基層如何規范診療，基層如何規范診療，尤其抗菌藥無得合理使尤其抗菌藥無得合理使用？用？如何減少或者避免患如何減少或者避免患兒咳嗽的的發生？兒咳嗽的的發生？。家長如何更好的參與兒家長如何更好的參與兒童咳嗽的診療中，減少童咳嗽的診療中，減少藥物濫用和家長焦慮狀藥物濫用和家長焦慮狀態？態？四、兒童咳嗽基層管理未來與思考-社區干預0101家庭健康教育家庭健康教育1.提供家庭健康教育與護理指導，幫助家長正確認識處理兒童呼吸道疾病癥狀，減少不規范處置，為兒童提供必要的醫療援助。0303社區醫療資源整合社區醫療資源整合單擊此處輸入智能正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅的闡述觀點。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉。0202疫苗接種與預防疫苗接種與預防1.整合社區醫療資源，如診所、醫院等，形成兒童呼吸系統疾病的聯合防治體系。2.加強與上級醫療機構的溝通與合作，提升基層醫療水平。3.建立兒童呼吸系統疾病病例管理制度，對確診病例進行登記和追蹤。通過以上合理診療與社區干預措施，希望可以有效降低兒童呼吸系統疾病的發病率，提高兒童的健康水平。同時，這些措施的實施需要政府、醫療機構、社區組織和家長共同努力，形成全社會共同參與的防控體系。1.確保兒童按時接種相關疫苗，如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，減少病毒感染的風險。2.建立健全兒童預防接種檔案，跟蹤疫苗接種情況，確保接種率達標。THANKS