嚴培玲--數智賦能探索慢性病管理“新模式”.pdf

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1、2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會題目：發言單位：寧波市鎮海區莊市街道社區衛生服務中心發言人：嚴培玲2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會寧波市，簡稱“甬”，副省級城市、計劃單列市，地處浙江省東北部、長江三角洲南翼,是文化歷史名城、商貿都市，東方大港，是“海上絲綢之路”的起始港之一。寧波市下轄6個區、2個縣和2個縣級市，總面積9816平方千米，常住人口969.7萬人。寧波：書藏古今，港通天下2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會鎮海陸域面積246Km2，下轄2個鎮5個街道，常住人口53.

2、2萬。享有“海天雄鎮”、“浙東門戶”、“人文梓蔭”、“科創長廊”之美譽，是包玉剛、邵逸夫、趙安中等商幫巨擘的故鄉，也是寧波大學、東方理工大學、中國科學院研究所工程學院、寧波工程學院、寧波紡織學院等高校的聚居地。共孕育了31名院士，為學術發展貢獻了巨大力量。2023年，鎮海區完成地區生產總值1400億元，同比增長6.5%，增速全市前列。2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會家庭醫生制服務政策支撐關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見國醫改辦發20161號 成 立鎮海區創建全國基層中醫藥工作示范區領導小組 關 于 做 好 2 0 1 8 年 家 庭 醫 生 簽 約 服 務 工 作

3、的 通 知 國 衛 辦 基 層 函2018209號浙江省人民政府辦公廳關于推進責任醫生簽約服務工作的指導意見浙政辦發201565號關于印發浙江省家庭醫生簽約服務工作規范（2019版）的通知浙衛發201946號 關 于 推 進 家 庭 醫 生 簽 約 服 務 高 質 量 發 展 的 指 導 意 見 國 衛 基 層 發202210號浙江省衛生健康委員會等五部門關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的實施意見浙衛發202234號2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會寧波市家庭醫生制服務相關政策家庭醫生制服務“1+10”政策框架體系2015年關于開展家庭醫生制服務質量控制追蹤管理的通知

4、甬基衛辦基婦（2016）75號2016年關于印發寧波市星級家庭醫生評定辦法（試行）的通知甬衛發（2019）40號2019年2022年寧波市衛健委、寧波市財政局、寧波市人力資源和社會保障局、寧波市醫療保障局關于印發寧波市進一步加深家庭醫生簽約服務工作若干意見的通知甬衛發（2022）5號寧波市衛健委關于印發寧波市家庭醫生簽約服務績效評價細則（試行）的通知甬衛發（2022）6號2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會目 錄/CONTENTS中心概況Overview of the Center具體做法Concrete Approach亮點成效Highlights and Effect

5、iveness未來規劃Future Plans2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區中心概況OVERVIEW OF THE CENTERPart 01中心概況具體做法亮點成效未來規劃2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中心概況打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區1 2 5,5 1 8人轄區總人口數9,4 6 2人65歲以上老年人數8,7 8 3人高血壓患者數2,7 5 3人糖尿病患者數8 0 8人腫 瘤 患 者 數7 3 0人心腦血管患者數業 務 用 房 面 積占

6、比6 1.3 4%13,344占 地 面 積8749.76建 筑 面 積8415.55業務用房面積61.34%碩 士 研 究 生8人本 科 學 歷126人大 專 學 歷27人中 專 學 歷1人醫 生 數：9 1 人護 理 數：4 4 人藥 劑 數：2 0 人醫 技 數：7 人5 6.1 7%2 7.1 6%1 2.3 5%4.3 2%中心共有人員175人其中在編116人非在編59人2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區具體做法CONCRETE APPROACHPart 02中心概況具體做法亮點成效未來規劃2024

7、年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會建設背景打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區 浙 江 省 衛 生 健 康 委浙 江 省 財政 廳 浙 江 省 醫 療 保 障 局 關 于 加強 高 血 壓 糖 尿 病 全 周 期 健 康 管 理推 進 分 級 診 療 改 革 的 通 知 浙 江 省 衛 生 健 康 委 辦 公 室關 于 印 發 浙 江 省 基 層 醫 療 衛生 機 構 慢 性 病 一 體 化 門 診 建設 標 準 和 服 務 規 范（2 0 2 1年 版）的 通 知 2021.5.11 關 于 啟 動 寧 波 市“兩慢 病”全 周 期 健 康 管 理推

8、 進 分 級 診 療 改 革 工 作的 通 知 2021.8.2 寧 波 市 衛 生 健 康 委 關于 印 發 的 通 知 2021.11.11 浙 江 省 衛 生 健 康 委 員 會 浙 江 省 財 政 廳 浙 江 省 醫 療保 障 局 關 于 全 面 實 施 加 強高 血 壓 糖 尿 病 全 周 期 健 康管 理 推 進 分 級 診 療 改 革 的通 知 2022.2.252020.7.212024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會設計思路打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區核心理念 以“全周期管理、一站式 服 務”為 核 心 理 念目標導向 以“

9、醫防融合”為目標導向改革抓手 以“數字創新”為改革抓手杠桿驅動 以“精準績效”為杠桿驅動2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會模式轉變打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區診療診前診中診后更SMART患者的健康信息來自患者描述，采集的健康信息受患者主觀影響，存在信息偏倚（不客觀）診療過程結束，醫患之間的溝通通道關閉，患者后續的健康需求沒有應答（不閉環）患者在診前區通過智慧化設備采集血壓、血糖、體重、BMI、腰圍等慢性病數據信息，慢性病數據的真實性和客觀性得到顯著提升醫生結合智慧助手抓取的慢性病數據以及患者自述近況對患者的慢性病管理情況進行判斷，提出疾

10、病診療和健康促進方案。智慧助手直接抓取患者慢性病數據，經護士審核確認無誤后傳遞給醫生端智慧系統根據患者數據同步生成健康畫像，為診療過程提供信息參考通過AI智能外呼與人工隨訪相結合，醫生可以精準掌握慢性病患者的血壓、血糖控制情況。通過提供出診服務、家庭病床、“互聯網+護理”等多措并舉，切實解決患者診后的實際需求傳統模式現代模式2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會分診路徑打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區智 能 分 診居 民 健 康 檔 案既 往 診 療 記 錄智 能 判 斷 慢 病 患 者提 醒 慢 病 患 者 前 往 慢性 病 一 體 化 門

11、診 就 診群 體 宣 教疾 病 發 展 進 程健 康 科 學 用 藥生 活 方 式 轉 變依 托 候 診 區 域 多 層 面 對 候 診患 者 開 展 群 體 性 健 康 宣 教掛 號候 診宣 教診前診療檢查診后隨訪管理智能外呼人工隨訪預約復診聯系轉診動態跟蹤下轉康復家庭病床個性化健康宣教體格檢查信息問詢信息記錄規范診療健康處方健康畫像指標監測并發癥篩查每 次血壓腰圍體重/BMI足背A觸診吸煙飲酒攝鹽攝油每 季空腹/餐后2h血糖糖化血紅蛋白尿微量球蛋白血常規尿常規每 年心電圖動態心電頸動脈彩超動脈硬化檢測.etc.etc功能分區診前區體格檢查身高體重血壓血糖觸摸足背動脈信息問詢癥狀生活方式信息

12、記錄檔案完善就診信息打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區診中區臨床診療根據臨床診療路徑開展診治，開展健康指標動態監測和并發癥篩查綜合評估分層管理分層級開展健康管理，調整藥物、開展輔助治療和個性化健康指導，精準錄入患者信息、轉診患者功能分區打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區檢查區超聲骨密度儀C-13呼氣試驗測試儀眼底照相機便攜式肺功能檢測儀神經檢測工具箱功能分區打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區診后區收集信息評估預約復診聯系轉診隨訪管理追蹤回訪完善檔案回顧梳理補充信息、檢驗檢查資料功能分區打 造 最 美 商 幫 故

13、 里 守 護 健 康 樂 居 社 區2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區數智賦能中心區內率先引入“5G+智慧醫養”健康場景，成功打造“慢性病一體化門診”民生實事樣板工程，通過布局重置、流程梳理、功能整合等舉措，慢性病患者的健康宣教、診前檢查、臨床診療、輔助檢查、預約等功能均可在門診場景內一站式完成，真正實現了“信息加速度、患者少跑路”的服務初衷全方位全周期慢性病健康管理全天候遠程診療便民服務為填充“未來社區”服務空白，進一步深化“互聯網+醫療健康”服務場景應用，優化社區衛生服務站功能布局，根據上級指示，成功打造

14、漢郡和光明兩家健康驛站，全科醫生通過遠程診療的方式為患者提供服務，就診、取藥等功能均可在驛站內一體化完成，真正實現“健康守門人”24小時守護居民 健康的理想場景。2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區端口互聯醫生智慧助手自動抓取數據5G+健康醫養監測平臺醫生工作臺居民用戶端2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區追溯評估居民慢性病檔案AI居民五色譜個性化健康處方慢性病診療追溯慢性病診療評估2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫

15、生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區上下聯動慢性病一體化門診上 轉 醫 共 體 總 院成 人 慢 性 病 病 區上 轉 醫 共 體 總 院醫 共 體 總 院 下 轉 院 區綜 合 院 區 康 復 治 療醫 共 體 總 院 下 轉 院 區慢 性 病 一 體 化 門 診 隨 訪總 院 全 科 醫 學 科 醫 生 到 院 區 帶 教 查房，對 院 區 綜 合 病 區 開 展 臨 床 教 學院區全科醫生到總院參與教學查房，區重點學科全科醫學科特聘顧問王勝煌教授對上轉患者進行診療方案點評和教學醫 共 體 上 轉醫共體下轉19253296354991911221524

16、90010001100120013001400150016001500200025003000350040002021年2022年2023年上轉人次下轉人次2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區績效改革固定值公共衛生根據本院獎勵性績效額度使用情況確定月度發放總額，設立中心獎金池根據不同崗位性質，設定崗位系數，同一崗位系數人員在同一獎金池內分配獎金根據不同服務項目勞動付出的價值設定當量值和點值。用當量值體現工作量，以點值體現工作價值，以此為依據，進行醫療當量獎金池分配醫療質量醫療當量2024年9月中國社區衛生協會第

17、二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區標化當量序 號一 級 項 目二 級 項 目服 務 類 別標 化 當量 值項 目 定 義服 務 提供 者數 據 來 源補 充 說 明考 核 部 門基 本 公 共衛 生 服 務高 血 壓 患 者、糖 尿 病 患 者 健康 管 理 服 務身 高、體 重、腰圍、血 壓 測 量、生 活 方 式 詢 問診 前 服 務0.5為 前 來 就 診 的 高 血 壓 和 糖 尿 病 患 者 提 供 測 量 身 高、體 重、腰 圍、血 壓、并 詢 問 生 活 方 式助 手慢 病 一 體 化門 診 系 統公 共 衛 生管 理 科快

18、速 法 血 糖 測 定診 前 服 務0.5 4為管理的2型糖尿病患者提供4次免費空腹血糖檢測助 手慢 病 一 體 化門 診 系 統針 對 轄 區 內 3 5 歲及 以 上 常 住 居 民 中2 型 糖 尿 病 患 者公 共 衛 生管 理 科足 背 動 脈 觸 摸 及指 導診 前 服 務4為 管 理 的 糖 尿 病 患 者 檢 查 足 背 動 脈 搏 動 情 況助 手慢 病 一 體 化門 診 系 統公 共 衛 生管 理 科基 本 公 共衛 生 服 務及 醫 療 服務高 血 壓 患 者、糖 尿 病 患 者 健康 管 理 及 門 診服 務提 供 周 期 性 健 康體 檢診 中 服 務3.5對 管 理

19、 的 高 血 壓 和 2 型 糖 尿 病 患 者，每 年 提 供 1 次 較全 面 的 健 康 體 檢。具 體 內 容 參 照 浙 江 省 基 本 公 共 衛生 服 務 規 范（第 四 版）健 康 體 檢 表 要 求醫 生、助 手慢 病 一 體 化門 診 系 統公 共 衛 生管 理 科慢 病 門 診 服 務診 中 服 務0.5為 高 血 壓、糖 尿 病 患 者 提 供 病 史 詢 問、體 格 檢 查、病 情 評 估、治 療 處 理，書 寫 完 整 門 診 病 歷醫 生H I S 系 統醫 務 科眼 底 檢 查診 中 服 務2為 管 理 的 2 型 糖 尿 病 患 者 提 供 眼 底 檢 查 服

20、 務醫 生H I S 系 統醫 務 科慢 病 長 處 方 服 務診 中 服 務0.5為 符 合 條 件 的 簽 約 高 血 壓、糖 尿 病 患 者 提 供 慢 病 長處 方 服 務醫 生H I S 系 統醫 務 科基 本 公 共衛 生 服 務及 醫 療 服務高 血 壓 患 者、糖 尿 病 患 者 健康 管 理 及 延 伸服 務長 處 方 回 訪診 后 服 務1.5為 開 具 長 處 方 的 患 者 提 供 回 訪 服 務，了 解 患 者 健 康狀 況 并 指 導 用 藥助 手統 計 報 表 及電 話 考 核1 6 種 慢 病 長 處 方回 訪醫 務 科轉 診 備 案診 后 服 務0.6為 簽

21、約 的 高 血 壓、糖 尿 病 患 者 提 供 轉 診 備 案 服 務醫 生、助 手分 級 診 療 系統只 考 核 醫 共 體 內醫 務 科精 準 轉 診診 后 服 務5為 簽 約 的 高 血 壓、糖 尿 病 患 者 提 供 轉 診 備 案 服 務 并協 助 患 者 掛 號醫 生、助 手分 級 診 療 系統醫 務 科轉 診 追 蹤 服 務診 后 服 務2通 過 電 話 了 解 轉 診 到 上 級 醫 院 患 者 的 具 體 就 診 情 況，并 提 供 社 區 健 康 康 復 指 導助 手查 看 工 作 臺賬精 準 轉 診 對 象醫 務 科2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流

22、會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區閉環校正以績效 改革 助推精 細化 管理發現問題：當前績效考核方案中慢性病一體化門診與其他臨床科室使用同一套績效方案，未能充分體現慢性病一體化門診“多勞多得，優績優酬”的原則，激勵效果不明顯制定計劃：制定符合慢性病一體化門診的績效考核方案計劃實施：模式：綜合考核+醫療考核+公衛考核；指標內容：質量指標+當量指標；指標覆蓋：黨建、行風、安全生產、醫療、公共衛生；方案原則：“多勞多得，優績優酬”；調整慢性病一體化門診績效當量檢查復盤：征詢慢性病一體化門診團隊對于薪酬績效的意見，進一步開展精細化調整方案執行：充分體現：慢性病一體化門診各

23、項慢性病管理指標及薪酬水平顯著提升績效當量更能體現慢性病一體化門診的特殊性，利用績效薪酬優勢帶動全中心家庭醫生團隊的慢性病管理指標提升2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區績效引領31230.6829430.1735722.9837323.3434992.183 8 8 8 9.2 8250002700029000310003300035000370003900041000第 1 季 度第 2 季 度第 3 季 度第 4 季 度2 0 2 3 年（元）2 0 2 4 年（元）2412142031063233798

24、7711036.4320.5244.4348.43138.93124.492040608010012014012002200320042005200620072008200第 1 季 度第 2 季 度第 3 季 度第 4 季 度2 0 2 3 年 診 療 人 次2 0 2 4 年 診 療 人 次2 0 2 3 年 醫 療 收 入（萬 元）2 0 2 4 年 醫 療 收 入（萬 元）2023-2024年績效收入同期對比2023-2024年診療人次及醫療收入同期對比慢性病健康管理指數考核健康檔案完整度考核慢性病真實性、規范性考核患者滿意度評價慢性病日常管理成效考核2024年9月中國社區衛生協會第二

25、屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區亮點成效HIGHLIGHTS AND EFFECTIVENESSPart 03兩點成效具體做法中心概況未來規劃2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區以點帶面64.74%71.23%74.22%50.55%55.18%67.29%2021年2022年2023年慢病門診中心2021-2023年慢性病一體化門診高血壓患者規范管理率高血壓管理情況自門診建設以來，門診及中心的高血壓規范管理逐年增長年份門診是否達標增長情況中心是否達標增長情

26、況2021年64.74%50.55%2022年71.23%6.49%55.18%4.63%2023年74.22%2.99%67.29%12.11%高血壓2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區以點帶面高血壓糖尿病管理情況隨著門診開展，門診帶動中心的糖尿病規范管理穩中有升年份門診是否達標增長情況中心是否達標增長情況2021年64.17%54.61%2022年83.73%19.56%58.46%3.85%2023年90.00%6.27%73.13%14.67%高血壓64.17%83.73%90.00%54.61%58.

27、46%73.13%2021年2022年2023年慢病門診中心2021-2023年慢性病一體化門診糖尿病患者規范管理率糖尿病2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區以點帶面高血壓2021-2023年慢性病一體化門診高血壓患者規范管理率老年人管理情況在門診的帶動下，中心的老年人規范管理率有了長足的進步年份門診是否達標增長情況中心是否達標增長情況2021年57.55%47.21%2022年65.23%7.68%56.21%9.00%2023年80.83%15.6%63.95%7.74%高血壓老年人57.55%65.23%

28、80.83%47.21%56.21%63.95%2021年2022年2023年慢病門診中心2021-2023年慢性病一體化門診老年人規范管理率2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區以點帶面高血壓高血壓5.06%2021年2022年2023年7.83%11.51%年 份門 診 簽 約 人 數占 中 心 簽 約 人 數 比 例增 長中 心 簽 約 人 數增 長2021年4725.06%/8849/2022年8787.83%86.02%1033216.76%2023年178211.51%102.96%1548449.8

29、6%家庭醫生簽約服務情況2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區打造平臺高血壓高血壓寧波市首家社區高血壓管理示范中心2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區打造平臺高血壓寧波市首家寧波大學醫學部預防醫學實踐基地2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區科教創新高血壓中心先后承辦多期國家級、省級醫學繼教項目，主題包含慢性病規范管理、多病共存路徑解讀、家庭醫生服務

30、能力提升等多個內容，切實提升了基層全科醫生的綜合服務能力2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區科研延伸高血壓高血壓中醫科研組智慧慢病管理科研組課題：社區老年高血壓中醫證型分布規律與中醫提質的相關性研究立項單位：鎮海區衛生健康局慢性病一體化門診科研轉化課題：內分泌性高血壓病因篩查的前瞻性隊列研究立項單位：國家衛生健康委醫藥衛生科技發展研究中心課題：基于數智賦能的基層慢性病管理模式研究立項單位：寧波市哲學社會科學重點實驗室2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護

31、 健 康 樂 居 社 區創新規則高血壓作為區內慢病一體化門診的樣板工程，中心最早搭建“5G+智慧醫養”平臺，并為平臺持續完善運算規則、校正信息回流機制，在中心數據累積基礎上，區衛健局智慧中心成功創新：全省首個兩慢病智慧管理領域地方技術性規范兩慢病高危人群智慧健康管理規范收集全員人口信息庫居民電子健康檔案庫電子病歷庫公共衛生庫抓取診療隨訪體檢慢性病指標對比AI建立篩查模型快速對比指標精準發現慢病高?；颊呒{管基層核實納入管理強化隨訪動態跟蹤2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區未來規劃Future PlansPart

32、 04未來規劃具體做法中心概況亮點成效2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區強化問題導向高血壓數字化思維數字化基因認識行動知行合一管理層認識問題醫務人員認識問題信息與業務融合問題數字健康常態化問題2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區轉變服務理念高血壓臨床角度的慢病診療兩慢病患者是基層醫療業務的主體全科門診是基層慢病診療的主戰場診療路徑：同質化管理路徑：規范化服務模式上實現兩個轉變慢病診療的被動行為服務內容上融合兩個路徑服務對象上明

33、確兩個主體公衛角度的慢病管理慢病管理的主動行為服務內容服務模式服務對象理念分享2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區融合未來愿景高血壓醫療級腕上體征智能監測AI血氧監測血壓趨勢監測心率監測睡眠監測睡眠質量分析運動監測能量消耗日/周/月健康分析飲食建議久坐提醒科普宣導實時動態監測數據遠程管理AI算法電子健康檔案大數據對比數據賦能，促進健康生活方式、養成正確行為習慣體征監測數據精準化 數據信息處理智能化分析評估報告專業化提升慢病管理效率SOSSOS智能監測，提前預警發現異常，立即報警極大降低慢性病并發癥發生率和危害程

34、度慢性病門診立即采取措施2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區轉變治療方案高血壓的標準化診療的精準管理從普適到個體精準的治療方案個 體 的 執 行 方 案普 遍 的 治 療 方 案治療依從性治療有效性2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會打 造 最 美 商 幫 故 里 守 護 健 康 樂 居 社 區構建數字醫鏈高血壓01個性化治療方案02實時監測與預警03跨學科協作04智能化隨訪與教育2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會歷史悠久，文脈綿長經濟騰飛，欣欣向榮向海而生，美不勝收文星璀璨，名士輩出阿拉寧波歡迎您2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會謝謝聆聽2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會