北京大學：鄉村地區兒童性教育調研報告（65頁）.pdf

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1、1 目 錄 一、引言：打破惡性循環 . 3 二、研究介紹 . 5 （一） 研究背景 . 5 （二） 研究方法 . 6 （三） 研究倫理 . 7 三、鄉村地區兒童性與生殖健康整體狀況 . 9 四、鄉村地區兒童性與生殖健康困境 . 22 （一） 問題：條件限制 . 23 1. 衛生基礎設施限制 . 23 2. 醫療水平和資源限制 . 25 3. 教育水平和資源限制 . 26 4. 社會支持限制 . 28 （二） 根源：理念局限 . 29 1. 性的誤解 . 29 2. 性別歧視 . 30 五、鄉村地區兒童性教育現狀 . 34 （一） 缺席的性教育 . 35 1. 誤解情況：“孩子都聰明” . 35

2、 2. 誤解需求：“沒必要知道” . 36 3. 誤解責任：“專業的來教” . 37 2 （二） 狹義的性教育 . 38 1. 基于“預防”的性教育 . 38 2. 基于“限制”的性教育 . 39 3. 基于“保護”的性教育 . 40 （三） 缺少支持的性教育 . 42 六、鄉村地區兒童性教育的推動與促進 . 44 （一） 模式探索 . 44 （二） 內容開發 . 46 （三） 資源整合 . 48 （四） 政策倡導 . 49 七、結語 . 53 參考文獻 . 54 附錄一：訪談提綱 . 59 附錄二：既往相關提案匯編（2010-2018） . 64 3 一、引言：打破惡性循環 26 歲的臺灣女

3、作家林奕含在家中自縊身亡。生前，她留下融入親身經歷的小說房思琪的初戀樂園，講述了美麗的文學少女房思琪被補習班老師李國華誘奸，最終精神崩潰的故事。 這本小說描繪了受害者的困境：老師是值得尊敬和愛戴的，性是情之所至才會發生的。當兩者以脅迫的形式驟然捆綁在一起，應該道歉的是不是在夾縫中求存的人？我們向往的施暴者被懲罰、受害人得救贖的故事最終還是沒有發生。無論是小說中的房思琪，還是書外的林奕含，都在泥淖中苦苦掙扎，最終被吞噬。 有沒有人能在傷害還未發生的時候，提醒即將走進老師房間的小女孩，推開老師跑掉也沒關系？有沒有人能告訴小女孩和她的爸媽，即使是老師，也不應該有這么大的權力、這么無條件的信任？有沒有

4、人能在小女孩被老師逼到墻角以后，讓她明白逼迫者才是罪人？ 曾有人說，這本書的價值在于，如果再有一個女孩受到傷害，她說“我是房思琪”就能打破沉默。但我們更寄望于惡性循環能夠被打破，沒有男孩或女孩再是“房思琪”。在施暴者還未被趕盡殺絕以前，我們寄望于孩子轉身“快跑”，知道這“不對”，明白這“不是我的錯”，也寄望于愛孩子的人們能夠一起通過性教育教會孩子這一切。 剛剛在飯桌上，思琪用面包涂奶油的口氣對媽媽說： “我們的家教好像什么都有，就是沒有性教育?！?媽媽詫異地看著她，回答： “什么性教育？性教育是給那些需要性的人。所謂教育不就是這樣嗎？” 思琪一時間明白了， 在這個故事中父母將永遠缺席，他們曠課

5、了，卻自以為是還沒開學。 林奕含房思琪的初戀樂園 4 小照是一個比房思琪“幸運”一點，但也同樣不幸的女孩。她的父母早已杳無音信，把她自己留在村里。所幸小照所生活的慈善照料機構有朋友環繞，有長輩關切。這個機構借助綠芽提供的資源以播放動畫和授課的形式給小照和她的朋友們開設過性教育課。在小照的校長第一次想要動手撫摸小照的時候，小照知道是校長錯了。她反抗。校長最終停手了。校長想要再次單獨把小照叫走的時候，小照的朋友們模糊地知道事情不對，一次次跑到教室門口，死死盯住這個“不對勁”的校長。在小照想要個公道、她的同校同學都想一起轉學遠離校長的時候，有公益組織幫小照整理記錄了事情發生經過，給他們找到了可以繼續

6、免費求學的學校。 小照的不幸與房思琪一樣， 并不起因于她們做了什么， 而僅僅因為她們生活在 “狼師”竟然可以肆虐的環境中。而小照的一點“幸運”在于她知道要跑，也有朋友、長輩和社會力量支持她跑得掉?！巴高^性教育，促進每一個鄉村兒童安全、健康、快樂成長”正是綠芽鄉村婦女發展基金會在陪伴婦女兒童發展和成長，建立村莊社群，推動性與性別平等觀念的工作中希望開展兒童性教育的初衷。 性教育的目的是為了讓兒童在現在與將來都能實現身心健康與社會幸福。規劃和實施得當的教育項目能增強兒童自我保護、為自身性權利協商和爭取的能力 (UNESCO, 2010)。借助本次研究，我們希望探討有效實施鄉村兒童性教育的方法。第二

7、章對本次研究的背景和方法做初步介紹。第三章梳理現有數據所能呈現的鄉村地區兒童性與生殖健康總體狀況。在第四章，我們討論了鄉村地區兒童性與生殖健康發展的條件與理念限制。在第五章，比照全面性教育的理念，我們希望探討鄉村地區兒童性教育或缺席或偏頗等局限性。最后，在第六章，我們從性教育的模式探索、內容開發、資源整合以及政策倡導等角度出發尋找鄉村地區兒童性教育的推動方向。 5 二、研究介紹 （一） 研究背景 “性”是人的一個核心維度。它不僅限于生理層面，還關系人對身體的理解和人與身體的關系、 情感依戀和愛情、 社會性別、 性別認同、 性傾向、 性親密以及性愉悅和生殖等等。它是一種主觀體驗，也是一種社會建構

8、?！坝行誀顟B”是很多人生活中的一個重要部分：它可以帶來愉悅和舒適的感覺，是表達情與愛，或者建立關系、組建家庭的一種方式。它受到年齡、階層、習俗、信仰、經濟、社會運動和發展等因素復雜多變的影響。它與權利和權力緊密相連，關乎人對自身的掌控，也關乎平等與尊重。它貫穿人的一生，與人的福祉息息相關 (UNESCO, 2010; UNESCO, 2018)。 兒童1有權利獲得對其健康和發展以及有效參與社會活動所必需的、充分的信息。性與生殖健康知識是其中重要的組成部分。有效的性教育可以為他們在性的認知、情感、身體以及社會層面提供科學準確的、循序漸進的、適合年齡和發展階段的、社會性別敏感的、具有文化相關性并促

9、進文化改善的信息。這其中包括為他們有計劃地提供各種機會，讓他們探索影響性關系和社會關系的價值觀、 態度以及社會文化規范和權利， 鍛煉自己的決策、交流以及減少風險等其他生活技能。這些都是他們日后能夠為自己的性實踐做出知情而負責的選擇所需要的能力(UNESCO, 2010; UNESCO, 2018)。 性令人困惑，也存在風險。一方面，在兒童成長的過程中，會接觸到多種多樣的信息與價值判斷。這些關于性、社會性別、性別平等的說法相互矛盾、存在錯漏、不乏偏見，也很可能具有選擇性。而能夠指導他們的家長和老師很有可能并不適應與孩子討論與性有 1 聯合國兒童權利公約 （1989 年）將“兒童”定義為未滿 18

10、 歲的人，也即我國法律定義的未成年人。本報告主要使用這一概念。其他在引用參考文獻時涉及的定義包括：世界衛生組織/聯合國人口基金/聯合國兒童基金會（1999 年）將“青春期”定義為 10-19 歲這個時期，這一年齡段的人稱為青少年?！澳贻p人”是指年齡在 10-24 歲之間的人，“青年”是指年齡在 1524 歲之間的人。 6 關的話題，自身的認識也存在限制。另一方面，面對意外懷孕、包括艾滋病病毒在內的性傳播感染乃至性侵犯等傷害，無知和錯誤信息、偏頗觀念有可能危及兒童的健康成長乃至生命。已有研究顯示，開展包含性教育在內的生活技能教育能夠減少未成年人的高危性行為，降低意外懷孕以及感染性傳播疾病、艾滋病

11、的可能性 (WHO, 2003)。 根據鄉村兒童的實際需求開展性教育，意味著不能僅僅將性教育簡化為生理衛生教育，更應整合性教育知識與概念、性安全與保護以及性別平等意識與觀念，納入家長/監護人、教師、社區帶頭人等相關方促使其生活環境的改善。同時，這也意味著需要理解鄉村地區兒童實際生活環境中存在的條件限制和觀念障礙，尋求增強其權能感、調動其自主性的辦法。 在這一背景下，在 2018 年 5 月到 7 月，廣東省綠芽鄉村婦女發展基金會與北京大學公共衛生學院聯合開展了對 4 地 6 村兒童性與生殖健康、性安全與保護以及性別平等相關情況的調研。研究意在加深對鄉村地區兒童性與生殖健康狀況和所面臨障礙的理解

12、，為后續進一步開展鄉村地區兒童性教育工作提供實證研究基礎。本次研究也希望了解鄉村地區兒童性教育現狀及其不足之處，并收集各地開展鄉村地區兒童性教育工作的經驗以備后續項目實施、政策倡導工作的開展，促進鄉村地區兒童的身心健康和社會幸福。 （二） 研究方法 本次研究以文獻檢索及半結構式訪談結合為主。在條件允許的調研點，輔以定量數據收集。文獻綜述在現場調研前開始，為現場調研提供理論和相關數據支持。在現場調研過程中，對不同方法和不同渠道收集到的數據做多方驗證。 文獻檢索文獻檢索 在中國知網，PubMed，Medline，ProQuest 等多個文獻平臺檢索已有研究中鄉村地區未成年人性與生殖健康知識掌握情況

13、、性行為發生情況、避孕措施使用情況、懷7 孕經歷與流產及重復流產率、HIV 感染與艾滋病流行情況及兒童性虐待發生率。收集上述關于鄉村地區兒童性與生殖健康情況的關鍵數據及主要影響因素，整體性掌握鄉村地區兒童性與生殖健康狀況，并為質性研究提供支持。 半結構式訪談半結構式訪談 依據文獻檢索結果初步擬定訪談提綱后，經過訓練的訪談者按照提綱與受訪者開展訪談。訪談提綱依據調研反饋及各調研點情況不斷調整。訪談以了解受訪者的個人感受、生活和實踐經驗及解釋模式為重點，對受訪者提出的新情況加以適當追問、探詢。訪談對象包括相關政府部門對口負責人、村官及社區帶頭人、村醫、老師、家長/監護人及兒童以及性教育實踐開展者，

14、共計受訪者 54 人。訪談對象通過目的抽樣、“滾雪球”等方式招募。在各調研點，由廣東省綠芽鄉村婦女發展基金會的項目點聯系人作為關鍵知情人協助招募訪談對象。在不涉及敏感話題且受訪者同意的情況下，訪談由錄音和筆記記錄。訪談稿轉錄后與訪談筆記一并編碼分析。詳細訪談提綱見附錄一。 調研點定量數據收集調研點定量數據收集 參考香港社會性別統計制度2以及日本國際協力機構中國性別差距相關報告3納入的指標， 本次研究確定了一系列能夠收集并能反應調研點性與生殖健康狀況以及性別平等的狀況的數據，以便與訪談數據相互補充補充。受現場調研條件限制，僅在個別調研點采用這一方法。 （三） 研究倫理 團隊敏感性與反思性團隊敏感

15、性與反思性 參與實地調查的研究團隊成員均需接受倫理培訓及兒童保護相關培訓，提高未成年人保護相關意識和敏感性。在招募受訪者和訪談過程中選擇恰當的訪 2 香港政府每年搜集按性別劃分的統計數字和指標，每年編制香港的女性及男性 ，藉以反映香港女性和男性在主要經濟和社會范疇中的情況，2017 年統計數字可從這一網址獲得：https:/www.censtatd.gov.hk/hkstat/sub/sp180_tc.jsp?productCode=B1130303 3 日本國際協力機構中國性別差距相關報告(2016 年)：http:/open_jicareport.jica.go.jp/pdf/122644

16、04.pdf 8 談方法、問題和措辭。在實地調研期間，每天晚上研究團隊開展總結和討論。這兩個方式促使研究團隊對研究方法和內容進行反思，保持對受訪者保護和權力關系的敏感性。 倫理審查與知情同意倫理審查與知情同意 本研究研究方案、 訪談提綱、 知情同意書等材料經北京大學醫學部倫理委員會審批通過。在每一次對受訪者開展訪談之前進行書面通知書形式的知情同意。對未成年人的訪談前，對監護人進行書面通知書形式的知情同意。 數據保存與隱私保護數據保存與隱私保護 要求所有的研究參與者對受訪者的身份及對應個人信息保密。相關檔案材料妥善保存，僅供研究人員查閱。在本報告及未來可能發表的研究結果中，不會直接披露任何受訪者

17、的個人信息。在需要提及受訪者經歷時，使用化名并對可以辨識受訪者身份的信息做模糊處理。 9 三、鄉村地區兒童性與生殖健康整體狀況 城鄉二元結構不僅僅意味著經濟發展水平的差異，也意味著不同的資源配置制度和社會環境等各方面的差別。優質教育資源匱乏、社會支持不足、生活條件與環境限制等都是影響鄉村地區兒童性與生殖健康狀況的不利因素。其中，留守兒童、流動兒童因父母不在身邊、監護人照護能力有限、生活環境頻繁變更而面臨額外的風險。而根據 2010 年第六次人口普查統計，全國有農村留守兒童 6102.55 萬，占農村兒童 37.7%，超過全國兒童總人數的 1/5。 直面并著手解決問題的先決條件是對問題有清楚明確

18、的認識。整理分析現存的多方研究數據，本章對關系鄉村地區兒童性與生殖健康狀況的關鍵指標進行討論，包括性與生殖性與生殖健康知識掌握情況、健康知識掌握情況、 性行為發生情況、 避孕措施使用情況性行為發生情況、 避孕措施使用情況、 懷孕經歷與流產及重復流產率、懷孕經歷與流產及重復流產率、HIV 感染與艾滋病流行情況感染與艾滋病流行情況及及兒童性虐待發生率兒童性虐待發生率等。 性與生殖健康知識掌握情況性與生殖健康知識掌握情況 基于北京大學公共衛生學院對全國近 18,000 名 18-24 歲大學生性與生殖健康狀況的調查，2016 年中國計劃生育協會發布的大學生性與生殖健康調查報告 顯示， 有接近五成的大

19、學生自報從未接受過性教育 (中國計劃生育協會, 2016)。而在基礎教育階段接受過性教育的人群中，城市戶籍大學生占比更高。這一數據反映出性教育覆蓋率總體不足以及在城鄉之間存在差異的情況。下圖展示了城市、鄉鎮、農村戶籍大學生自報在不同求學階段接受過性教育的比例。同時需要指出，大學生在同年齡段人群中是受教育程度更高、更有機會接觸性教育資源的人群?？上攵?，性教育的普及率在農村戶籍兒童中遠未達到令人滿意的程度。 10 圖一：全國在校生性教育課程覆蓋狀況 2018 年啟動的中學生性與生殖健康教育課程（你我伙伴）隨機對照實驗4已收集數據顯示，在西部某省 6 所鄉鎮中學隨機抽取的 517 名初一學生中，接

20、受過系統性性教育的不足三成。 從下圖可見， 這部分接受過系統性性教育的學生中只上過1節課的學生占32.39%，2-3 節課的學生占 38.73%。他們所學習的內容以性別與青春期知識為主，其他內容有限。 4 瑪麗斯特普國際組織與清華大學公共健康研究中心提供相關數據供本次研究參考使用，特此致謝。 圖二：西部某省 6 所鄉鎮中學 517 名初一學生性教育課程與知識點覆蓋狀況 11 這一研究也對學生的性教育知識水平情況進行了調查了解，下述 15 道題目的回答結果不容樂觀，即便是受訪學生接受過教育最多的性別與青春期知識也不乏錯誤或不確定認識，其中針對性別暴力、同性戀、避孕方式與流產以及艾滋病傳播方式是回

21、答正確率最低的內容。 圖三：西部某省 6 所鄉鎮中學 517 名初一學生性知識掌握情況 12 北京大學第一醫院婦產科婦兒保健中心與中國疾病預防控制中心婦幼保健中心曾面向 15-19 歲農村地區中學生調查包括性病/艾滋病傳播及預防、避孕知識在內的性與生殖健康知識的掌握情況，調查結果顯示:滿分 10 分，平均得分 4.463.04，其中男生平均得分5.142.92, 女生平均得分 3.773.01 (趙更力 et al., 2005)。同時，有研究發現，農村地區女性青少年的經期衛生知識明顯低于城市的同年齡人群 (劉菊芳, 2016)。上述數據顯示了我國鄉村地區兒童整體性與生殖健康知識掌握不足并與城

22、市地區兒童存在差異的情況。 從不同類型性知識的認識情況看，中國人民大學性社會學研究所在全國范圍抽取 14-17 歲校內外青少年開展的調查顯示， 遺精、 月經、 自慰、 避孕、 性病五項基本知識陳述中，月經知識知曉情況相對最好，對遺精的概念男女生知曉情況都不佳，而在避孕知識上女生得分極低，存在不同知識內容與不同性別群體認識情況的差異 (潘綏銘 & 黃盈盈, 2011)。下圖可以看到，在滿分為 5 分的測驗中，即便是得分最高的月經知識，男女生群體的平均分也只是剛剛達到 3 分以上。兩個群體其他性知識的測驗平均分都在 3 分以下。 圖四：全國 14-17 歲青少年性知識測驗得分情況 13 北京大學護

23、理學院 2017 年“中國 15-19 歲青少年重復人工流產狀況、影響因素及流產后服務現狀調研”5（下文簡稱 15-19 歲青少年重復流產研究）顯示，有過流產經歷的受訪者們對避孕知識的掌握情況不佳：近 20%的人認為安全期避孕和體外射精屬于失敗率低的避孕方式，約 50%的被調查者不清楚避孕套的正確使用方法，48%的人認為口服避孕藥會影響到今后的生育情況。而在上述 18-24 歲大學生性與生殖健康狀況調查中，自報接受過性教育的大學生性知識得分顯著更高。在性知識得分較高的人群中，雖然其發生性行為的可能性更高，但意外妊娠和人工流產的發生率更低；而在性知識得分較低的人群中，性暴露年齡更小，危險性行為發

24、生的可能性更高。這都表明，性與生殖健康知識的缺乏可能會導致危險性行為的發生 (Li et al., 2017)。 性行為與避孕措施使用情況性行為與避孕措施使用情況 基于 2010 年對 14- 17 歲全國總人口的隨機抽樣調查， 中國人民大學性社會學研究所關于校內外青少年性觀念與性實踐的問卷調查顯示，12.6%-15.4%的男性自報有性交行為， 女性的比例為 8.3%-11.9% (黃盈盈 & 潘綏銘, 2012) 。 2018年 7 月聯合國教科文組織與聯合國人口基金國際性教育技術指導綱要（修訂版）中文版發布會暨全面性教育研討會上對我國青少年性健康問題的專題報告顯示，7%的 11-16 歲青

25、少年表示自己發生過性行為。其中，農村或較為邊遠地區青少年更有可能發生性行為，留守兒童發生性行為比例比非留守兒童高(周華珍, 2018)。中學生性與生殖健康教育課程（你我伙伴） 隨機對照實驗中 517 名已受訪初一學生中， 有 9 人自報發生過插入式性行為?？梢?，青少年性行為并不罕見，農村地區青少年性行為活躍程度并不比城市地區同年齡人群低，甚至有可能更為活躍。 5 北京大學護理學院、救助兒童會提供相關數據、訪談稿、未正式發布報告供本次研究參考使用，特此致謝。 14 這一結論也在 15-19 歲青少年重復流產研究中得到驗證。在有過流產或重復流產經歷的 15-19 歲少女中，初次性行為最早發生年齡在

26、 14 歲，城鄉戶籍受訪者初次性行為年齡分布沒有太大差異。下圖具體顯示了這一研究中 15-19 歲初次性行為的年齡分布情況。 圖五：全國 15-19 歲流產及重復流產少女初次性行為年齡分布 北京大學人口研究所對全國 15-24 歲青少年的調查顯示，在最近一次發生性行為時，愈兩成受訪者未采取任何避孕措施。這就意味著每五次青少年性行為中, 就有一次沒有采用任何避孕措施。在最近一次發生性行為時使用了避孕措施的人群中，從避孕方式的選擇上來看， “避孕套/安全套”的使用率較高，占到約 70% (鄭曉瑛 & 陳功, 2010)。下圖具體展現了這一調研結果中最近一次發生性行為時使用了避孕措施的青少年所用的各

27、類避孕方式構成比例。其中，避孕效果不佳的如“體外射精”與“安全期避孕”等方式的比例占到 15%左右。 15 圖六：全國 15-24 歲性活躍青少年最近一次性行為避孕方式的構成 15-19 歲青少年重復流產研究顯示，約有 75%的經歷了流產或重復流產的受訪者未使用任何避孕方式。其中，相比于城市戶口的青少年，農村戶口的被調查者未使用避孕方式的比例更高。同時，在農村地區，外地戶籍的青少年未使用避孕方式的比例更高。關于未使用避孕方式原因的分析中，約 40%的被調查者表示因為“一時沖動，未做好避孕準備” ，38%認為“偶爾不避孕不會導致懷孕” ，另有 7%的青少年表示“不知道該如何避孕。 ”在約25%采

28、取了避孕措施的被調查者中，約 60%的青少年選擇了避孕套避孕失敗，29%和 22%的人群選擇了體外射精和安全期避孕失敗， 另有24%的青少年服用緊急避孕藥但避孕失敗。在這一問題上，需要對流動人口給予更多關注：對比 15-24 歲上海青年中流動與非流動人口的安全套使用情況，從農村流動到城市的男性與農村地區無流動經歷的女性比同性別的其他人群避孕套使用率更低。其中，83.1%的農村-城市流動的青年在首次發生性行為時未使用避孕措施 (Sudhinaraset, Astone, & Blum, 2012)。 16 這些數據指向的問題是，在全面性教育尚未鋪開、避孕知識知曉程度差且避孕措施使用率有限的背景下

29、，可以推斷存在相當一部分鄉村地區兒童在身心未做好準備、未采取使用安全套等自我保護措施的情況下發生性行為。 懷孕與流產、重復流產經歷懷孕與流產、重復流產經歷 上述北京大學人口研究所的研究也顯示，在有性行為的15-24 歲女性中, 21.3%有過懷孕經歷, 4.9%有過多次懷孕經歷。20-24 歲、農村、校外、無父無母、獨生子女、流動、西部地區青年的懷孕比例更高。對多次懷孕的分析發現, 15 -19歲青少年的多次懷孕率高于 20 -24 歲年齡組 (鄭曉瑛 & 陳功, 2010)。 一項 2017 年刊發于柳葉刀的關于中國 15-19 歲青少年重復流產的研究顯示，所抽取醫院在給定時間內收集的所有青

30、少年流產病例中，39%為重復流產，9%為第三次流產。意外懷孕原因或為未采取避孕措施，或為所采取的避孕措施無效。相比較而言，來自中等發達地區及相對貧困地區的青少年以及校外青少年面臨更大重復流產風險 (Liu, Wu, Xu, Temmerman, & Zhang, 2017) 。 而在 15-19 歲青少年重復流產研究中， 研究者收集了全國 29所醫療機構在給定時間內關于人工流產 （包括手術及藥物流產） 的全部數據， 發現 15-19 歲青少年流產數占所有流產數量的 4.5%，其中重復流產率為 18.5%。另外，15-19 歲青少年進行引產及發生活產的人數占到青少年妊娠總數的 37.4%。后續關

31、于流產青少年的調查發現，低教育水平，缺乏避孕知識，較小性暴露年齡，多性伴侶個數，較大性伴侶年齡差，男性性伴侶無避孕傾向等因素均有可能導致重復流產的發生。在這一研究中，青少年流產與重復流產情況在城鄉戶籍人口中有明顯差異， 農村戶籍占比更高。 具體情況如下圖所示。 17 圖七：全國 15-19 歲青少年流產人群流產次數及城鄉分布 與上一組數據相對應，這一組數據可以理解為避孕措施使用率低的后果。需要指出的是，是否使用避孕措施并不僅僅取決于是否知曉避孕措施，其背后還涉及未成年人是否在性行為中有協商的權利和能力、在有需要時是否能夠獲得有效的避孕用品。 HIV 感染與艾滋病流行情況感染與艾滋病流行情況 “

32、全國艾滋病綜合防治信息系統”數據顯示，截至 2015年底，共發現 15 歲以下兒童 HIV/AIDS 病例 9906 例，其中農村兒童所占比例為 44.98%。1985 年中國報告首例兒童 HIV/AIDS 病例后，兒童 HIV 感染主要以輸血/血制品為主。隨著采供血的規范管理兒童經輸血或血制品途徑感染 HIV 的危險性迅速減少。從 2003 年起，母嬰傳播成為兒童 HIV 感染的主要來源。在 2010 年我國在重點地區推進開展母嬰阻斷工作后，報告病例數已有下降趨勢。截至 2015 年底，母嬰傳播病例占歷年報告數比例達82.98%。在年齡分布上，兒童 HIV 感染者主要為 3-9 歲。這一年齡

33、段兒童感染報告在 2005年、2010 年、2015 年報告病例中分別占 48.87%、58.79%、48.33% (王麗艷, 秦倩倩, 丁正18 偉, 蔡暢, & 崔巖, 2017)。下圖展示了 15 歲以下歷年報告病例中城鄉報告來源的構成比，兩者基本持平。2005 年農村地區報告病例偏高，2010 年、2015 年城市偏高。需要說明，病例報告系統對本地新發疫情負責，不區分感染者戶籍情況，城市報告病例也可能包括農村戶籍流動人口。雖然報告病例能夠部分說明總體趨勢，但仍存在未能上報的病例情況。 圖八：2005-2015 年 15 歲以下 HIV/AIDS 報告病例城鄉構成變化趨勢 病例報告情況也

34、同時反映，HIV 同性和異性傳播高危人群中 15 歲以下的小年齡人群數量有所增加。兒童受感染群體還面臨著檢測困難、藥物治療研究不完善、依從性差、患兒精神心理問題和教育問題等諸多挑戰 (成小弟 & 樊景春, 2016)。 兒童性虐待發生情況兒童性虐待發生情況 兒童性虐待是指利用兒童進行的性活動。兒童對此種性活動不能給出理性的同意，或違背社會法律和社會禁忌，是一個兒童與一個成人之間，或與另一名兒童之間的性活動，目的是滿足虐待者的需要。兒童性虐待包括但不限于下列活動：引誘或強迫兒童從事任何違法的性活動；利用兒童賣淫或進行其他非法的性活動；利用兒童進行色情表演和制作色情資料 (陳晶琦 et al.,

35、2014)。根據世界衛生組織的界定，兒童性虐待可以分為三種形式：非接觸型（如性威脅、辱罵性騷擾、性勸誘、猥褻性暴露、讓兒童19 接觸色情影片等）、接觸但無性交型（如不正常的觸摸、戲弄、親吻兒童等）、接觸并有插入式性行為型（如強奸等性暴力行為等） (World Health Organization, 2017)。 統計結果顯示，非接觸型兒童性虐待在國內發生率較高。在 2004 年一項對 2508 名大學生的回顧性調查中，20%的女生和 14.6%的男生回憶在過去遭受過非接觸的性虐待 (Chen, Han, Lian, & Dunne, 2010)。2015 年同類研究顯示，在全國 130 所高

36、校參與調查的17966 名在校本科大學生中， 17.1%的人在兒童期間受到過此類性虐待。 其中， 女性占 56.5% (Tang, Qu, Li, & Tan, 2018)。 根據中國農業大學方向明 2015 年向世界衛生組織提交的報告顯示，基于現有相關研究估算， 約有 9.5%的中國女童以及 8%的中國男童受到來自于成年人的接觸型性虐待(Fang et al., 2015)。在上述 2004 年對大學生的回顧性調查研究中，此類性虐待在女性中的發生率為 14.1%，在男性中為 7.8% (Chen et al., 2010)。而 2015 年在同類研究中，7.8%的大學生回憶在其兒童期受到過接

37、觸型性虐待 (Tang et al., 2018)。 兒童性虐待中最為嚴重的形式為包括插入性性交的性虐待。北京師范大學社會發展與公共政策學院的研究團隊在北京、蘭州 9 個高中開展相關調查，最終的數據顯示性侵事件發生率在6.7%21.8%之間 (中國兒童少年基金 & 北京師范大學社會發展與公共政策學院社會公益研究中心, 2013)。在 2015 年大學生性行為與兒童期性虐待情況的調查中，2.5%的大學生明確表示在兒童期遭受過插入性虐待，其中男性占比 57.1% (Tang et al., 2018)。參考2015 年這一研究，下圖展示了在校大學生回顧兒童期經歷時，報告的三類性虐待發生率。 20

38、圖九：全國 0-18 歲兒童性虐待及性侵犯發生率 整體性地看待上述三類兒童性虐待行為發生率時，最常被引用的數據是 2013 年的一項研究，其結論顯示女童和男童群體中包含非接觸型性虐待在內的各類性虐待事件的發生率分別為 15.3%和 13.8% (Ji, Finkelhor, & Dunne, 2013)。整合國內外通過成年人回顧等方法統計兒童期性虐待發生情況的文獻，陳晶琦等人測量得 17 歲以下男性遭受性虐待的發生率為 10.2%23.0%，女性遭受性虐待的發生率為 14.2%25.5% (陳晶琦 et al., 2014)?？偨Y上述數據，最保守的估計是十個男童或女童中，就有至少一人遭受過某種

39、類型的性侵犯。 在遭受性虐待的性別差異上，總體看女性遭受性虐待的發生率高于男性。城市地區兒童遭受性虐待的比例高于農村地區，生活在重組家庭中的兒童性虐待的報告率高于核心家庭，父、母親經常在家庭中使用暴力、有不良嗜好、體弱多病、家庭關系緊張等是兒童性虐待發生的危險因素 (陳晶琦 et al., 2014)。需要說明的是，上述統計結論均建立在受訪者愿意和能夠承認事件發生的基礎上。仍不乏事件難以沖破“個人污點”、“社會丑聞”甚至求助無門的障礙顯現出來，或隱匿于包括家族成員在內的關系網絡之中，甚至未能被當21 事人及其監護人有效覺察或正確理解 (中國兒童少年基金 & 北京師范大學社會發展與公共政策學院社

40、會公益研究中心, 2013)。 兒童權利公約6第十九條第一款指出，國家和社會應該保護兒童“不致受到任何形式的身心摧殘、傷害或凌辱，忽視或照料不周，虐待或剝削，包括性侵犯” 。遭受性侵犯與性虐待的經歷與一系列心理疾病密切相關，給受害者帶來創傷性的性化、背叛感、無力感及恥辱感，影響可能長期延續并給兒童的成長和發展帶來阻礙 (Collin-V zina, Daigneault, & H bert, 2013; Maniglio, 2009)。同時，研究也顯示遭受過兒童期插入型性虐待的大學生危險性性行為發生幾率顯著升高，遭受接觸型性虐待的大學生人群中意外懷孕率及墮胎率較高?？傮w而言，兒童期遭受性虐待程

41、度越嚴重，其危險性行為及不良生殖健康結果發生率越高 (Tang et al., 2018)。 6 中國已于 1991 年簽署。 22 四、鄉村地區兒童性與生殖健康困境 性與生殖健康包括與性相關的身體、情感、精神和社會適應等方面，而不僅僅是指沒有疾病、殘障和體弱的情況。世界衛生組織對性健康的定義是指與性行為有關的身心健康和社會幸福。 它意味著要對性行為和性關系持積極和尊重的態度， 使人們可以在不受脅迫、歧視和暴力的情況下享受令人愉悅的、安全的性體驗 (WHO, 2006)。生殖健康意味著人們能夠擁有負責、滿意和安全的性生活，具備生育能力并能自由決定是否生育以及生育的時間和間隔。簡言之，性與生殖健

42、康意指性的安全、自主與幸福，貫穿生命的各個階段。 兒童的性與生殖健康狀況受到其所能接觸到的知識與觀念、可獲取的支持與服務以及所處社區、社會文化理念環境等因素的影響。他們有自主的意愿和行為能力，也同樣是塑造性與生殖健康環境與社區、社會文化理念的重要力量。整合文獻檢索與訪談結果，本次研究提出下述理論框架以便對鄉村地區兒童性與生殖健康影響因素及現存問題做具體討論。 圖十：鄉村地區兒童性與生殖健康影響因素及現存問題 在性與生殖健康方面，鄉村地區兒童需要面對的問題包括但不限于正確知識獲取渠道有限，能獲得的信息不準確、不完整；衛生條件、醫療服務狀況不佳；性別不平等造成的23 早婚早育壓力， 因年紀或性別而

43、存在的差異對待； 意外懷孕與流產以及性傳播疾病等風險；以及來自家庭內外的性虐待及二次創傷等等。在這些問題背后，鄉村地區兒童生活環境的條件限制、社會支持不足、政策與機制支持有限等因素交互影響。歸根究底根植于兒童及周邊社會關系、 社會整體輿論環境對性的局限偏頗理解和性別歧視等理念困境。 在這一章，我們對調研點現存條件限制及理念局限性這兩個層面的問題先進行討論與剖析。 （一） 條件限制 1. 1. 衛生基礎設施限制衛生基礎設施限制 兒童的性與生殖健康與他們生活的環境密切相關。在日常生活、求學的環境中，干凈的水、基本廁所設施和良好衛生習慣對兒童生存與發展至關重要。這一點，目前在鄉村地區難以實現。 我國

44、在建國初期經歷了衛生革命，并于近年提出“廁所革命”破解鄉村治理難題，廁所的衛生狀況持續獲得改進， 但整體狀況還很不樂觀。 據國家衛生計生委 2015 年統計年鑒顯示，在農村地區，仍有 21.5%的家庭沒有自己的清潔廁所，有 42.5%的家庭沒有無菌害清潔廁所(Cheng et al., 2018)。廁所的清潔程度會影響女性經期衛生、傳染病預防以及人群的心理 (Fisher, 2006)。健康青春期女孩特別受這一點影響，因為她們需要一個干凈的私人空間來管理她們的經期衛生，同時滿足隱私和尊嚴的需要 (UNICEF, 2016)。 隨著經濟發展和工業化的進程，我國水源的清潔和衛生程度降低，飲用水和生

45、活用水的來源和結構發生了變化，水的清潔和衛生問題帶來了巨大的傳染病負擔。同時，城鄉之間的水源質量差距較大。據統計，中國農村中大約有 45%的人不能獲得公共清潔水源，農村所有公共水源中有 44%未達到飲用水水平，這也在一定程度上造成了傳染病地域分布的不均等 (Carlton et al., 2012)。而大量的研究表明清潔的水源對青少年女性的經期衛生至關24 重要，對兒童身體的發育也有影響，同時更會以多種形式影響艾滋病的傳染歷程，給艾滋病的防控帶來阻礙(Kamminga & Wegelin-Schuringa, 2003; Ngure et al., 2014; Sommer, 2010)。 在

46、過去的項目工作中，綠芽的工作人員曾經觀察到這樣的現象：如果當地連續幾年干旱，村子里的女性，包括女童和成年婦女，生殖器感染的可能就會上升。原因是當地人有一種習慣，在村里的水塘中清洗衣物、包括內衣褲。如果連續幾年干旱，水塘里的水便得不到更新，就會導致水源污染，從而使女性生殖器感染的可能性上升 (廣東省綠芽鄉村婦女發展基金會, 2016)。 案例一：在我們走訪的其中一所初中里，學校的各類教學設施和樓房一應俱全，有的甚至稱得上是先進。但處于教學區和宿舍樓之間的公共廁所并不能被稱為“衛生廁所”。男女廁所門口沒有能夠保護隱私的門，只有厚而舊的透明膠簾能稍作遮擋。一進女廁所，就能看到四列坑位，每個坑位三邊圍

47、有半堵及腰白瓷磚矮墻，而能夠進入坑位的側面沒有任何遮擋物。每一列的坑位下面有一道民間戲稱為“聯通式”的長溝連接，使用者需要蹲在溝的上方如廁。微弱而斷續的水流過長溝，只能將少量排泄物沖到下一個坑位，等沖到盡頭才能進入下水道。衛生巾、紙巾和排泄物仍堆積在坑位下或粘連在溝壁上，暴露在空氣中?？游桓浇鼪]有垃圾桶。只在有人仔細尋找以后，才能發現進門左手邊埋在成堆用過的衛生巾底下的大桶是作為垃圾桶使用的。垃圾桶邊的水龍頭年久失修已不再出水。需要用水的時候，要么選擇使用廁所角落貯存的有些發黃的水，要么選擇在門外男女廁之間六個公用的水龍頭旁排隊等候。（整理自調研點 1 田野筆記） 這一情景足以讓我們了解生活在

48、學校里的兒童們所面對的難處：在如廁時需要忍受的臭味和骯臟的環境，在半開放的空間里換衛生巾的尷尬以及在用水時（尤其是如果不小心粘上了排泄物或血跡時）的焦灼等待。在另一調研點，住校的小男孩因為沒有肥皂所以并25 不愿意在學校洗澡，情愿等幾天回家再說。一些日常而基本的需求，在兒童生活的環境中并未被滿足，同時其衛生習慣問題也不容忽視。2016 年發布的一項面向全國小學生中的衛生習慣調查（洗手、洗臉、刷牙等）顯示，東部發達地區的兒童衛生狀況明顯優于西部欠發達地區 (黎慕 et al., 2016)。在 2011 年對 5,998 農村小學生衛生習慣（刷牙、洗臉、洗手、洗澡、更換內衣、剪指甲）的調查中，發

49、現整體情況不容樂觀，并存在女生優于男生的情況 (翟雯雯 et al., 2017)。在北京師范大學兒童性教育課題組赴河北、云南等地的村莊開展實地調研7的過程中：當訪談者告訴初中生們需要每天清洗隱私部位、更換內褲時，才得知他們大概只能一周回家洗澡的時候更換一次，雖然感覺到身體難受但也沒有辦法改變這種現狀。與本報告調研所看到的情況相類似，學校的宿舍和廁所基本都是“敞開”式，沒有能夠基于學生獨立空間滿足更換內衣褲等需要。 2. 2. 醫療水平和資源限制醫療水平和資源限制 案例二： 比起其他受訪村醫在被問及兒童性與生殖健康方面的問題時多是搖頭、 擺手、不大開口，林醫生愿意說，也有許多話想說。在他從醫的

50、經歷中，接待過一些由媽媽帶著來的小女孩。媽媽希望醫生能給漸漸長大的女兒講講青春期、月經的事情。這時他會背誦中醫書給女生講講月經是順應發育規律而來的，點到為止。更經常遇到的是成年女性因為性方面的困擾來打聽，其中也有到了更年期的女性。細問之下，林醫生發現她們度過了并不了解性是怎么回事的一生，對性行為的認識是與疼痛聯系在一起的。他很感慨，也有顧慮。怕背上不好的名聲也擔心只跟女性說不管用，他只敢在夫妻都在場的時候給上門求助的人解釋清楚。 這類夫妻常遇到的問題是經期發生性行為后不適。 林醫生解釋， 經血有毒， 7 北京師范大學兒童性教育課題組提供未正式發布報告供本次研究參考使用，特此致謝。 26 毒害雙