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1、2023 年年中國互聯網保險理賠服務創新報告中國互聯網保險理賠服務創新報告中國社會科學院金融研究所中國社會科學院金融研究所中國社會科學院保險與經濟發展研究中心中國社會科學院保險與經濟發展研究中心課題組課題組課題組負責人課題組負責人 郭金龍課題組成員課題組成員郭金龍 朱晶晶 馬鳳嬌2023 年年 5 月月I目目錄錄前前言言.1一、互聯網保險一、互聯網保險發展發展現狀及理賠服務情況現狀及理賠服務情況.2（一）互聯網保險發展歷程及現狀.2（二）互聯網保險理賠服務存在的主要問題.4二、互聯網保險二、互聯網保險理賠理賠服務創新嘗試服務創新嘗試.5（一）螞蟻保安心賠服務創新嘗試.6（二）保險公司數字化理賠

2、服務探索案例.9案例 1：人保健康：傳統保險公司理賠服務數字化轉型升級.9案例 2：眾安保險：互聯網險企的理賠服務能力和水平提升10三、發展與建議三、發展與建議.11（一）互聯網保險與理賠線上化的發展前景.11（二）未來發展建議.13附附錄錄.15附表 1主要的互聯網保險中介及其服務.15附表 2互聯網保險保費與理賠規模預測.16附表 3互聯網保險相關監管政策.171前前言言在數字經濟蓬勃發展的背景下，互聯網保險業經歷數十年螺旋式發展已初具規模。2019 年以來，互聯網保險進入新一輪上升周期，并呈現出傳統保險公司加大布局力度、專業互聯網保險公司出現分化和互聯網保險中介蓬勃發展的行業趨勢。隨著互

3、聯網保險業進入高質量發展階段，理賠服務質量的提升成為其進一步發展的重中之重。目前保險公司與互聯網保險中介在銷售領域的合作融合度高，但在理賠服務環節的融合度仍有待提高。加之互聯網保險展業模式要求消費者獨立知曉產品條款、完成健康告知等較為復雜的投保流程，使得互聯網保險理賠服務水平亟待提升。對此，互聯網保險服務平臺正和保險公司一起，發揮其數字化優勢，通過理賠服務創新優化消費者體驗，讓線上理賠的流程更便利，理賠效率更高。本報告通過對人保、眾安、螞蟻保等代表性保險公司和互聯網保險平臺的理賠服務案例深度研究，以期待能給行業帶來更多新經驗和新模式，進一步助力行業在理賠服務中對消費者體驗的提升，讓消費者不僅能

4、賠到、也能體驗好。在調研中，我們發現目前的中國互聯網保險理賠行業已全面呈現線上化、智能化、無紙化三大趨勢。目前，越來越多的保險消費者逐漸習慣于線上理賠，28 家人身險或健康險公司的理賠年報顯示，平均線上理賠比例接近 90%，線上化已成大勢；極大提升了保險公司的理賠審核效率，消費者的理賠時效更快，智能化成為行業提升服務體驗的趨勢；另外，區塊鏈技術開始廣泛應用理賠場景，隨著醫療票據、醫療病歷的全面電子化，預計 2030 年互聯網保險理賠有望率先實現無紙化理賠。我們預測，到 2030 年互聯網保險保費收入規模將比 2022 年翻近 6 倍，或將超過 2.85 萬億元，整體理賠金額也將接近 1 萬億元

5、。2一、互聯網保險互聯網保險發展發展現狀及理賠服務情況現狀及理賠服務情況（一）（一）互聯網保險發展歷程及現狀互聯網保險發展歷程及現狀隨著互聯網技術的發展和普及，互聯網與傳統保險行業的結合即衍生出了互聯網保險的新業態?；ヂ摼W與保險行業的交融不斷深入，互聯網保險也經歷了試錯與糾偏。從互聯網保險發展歷程看，我國的互聯網保險經歷了早期萌芽階段（1997-2004 年）、探索階段（2005-2010 年）、高速擴張發展階段（2011-2016年）、整頓與規范發展階段（2016 年至今），呈現出螺旋式上升的發展過程。在萌芽和探索階段，互聯網保險主要體現在使用互聯網技術進行保險產品的展示，并未改變保險業的運

6、營和服務方式。2010 年以后，隨著電子商務的快速發展，民眾逐漸習慣在線交易，在互聯網上買保險也成為受消費者青睞的一種方式。但早期的互聯網保險探索主要集中在意外險、旅行險等比較簡單、標準化程度較高的產品的銷售服務。2011 年開始，互聯網保險迎來了高速發展階段，具體體現在涉及機構、保費規模、服務客戶數目的高速增長：2011 年-2015 年間，互聯網保險保費規模持續保持 150%以上的年增長率。2016 年以來，互聯網保險發展速度有所放緩，也暴露出了一些行業亂象，隨著監管體系的不斷完善，互聯網保險在經歷了 2016-2018 年的低谷期后，在 2019 年恢復至兩位數增長，進入新一輪的規范發展

7、階段。但總體來看，我國目前的互聯網保險滲透度不足 10%，仍處于較低水平（如圖 1 所示）。隨著我國居民收入水平不斷提高、風險保障意識不斷增強，保險將越來越成為每個人的“剛需”；與此同時，隨著 80、90 后甚至00 后逐漸成為保險消費的主要群體，其對互聯網保險服務的要求也將不斷提高。在此背景下，互聯網保險需要不斷完善全流程的服務體系，提高服務質量，才能在日趨激烈的市場競爭環境中獲得更大的發展空間。3圖 1 2011 年-2021 年互聯網保險保費規模與滲透率（保費規模單位：億元）資料來源：中國保險行業協會歷年互聯網保險發展分析報告、筆者整理計算近年來，互聯網保險的發展呈現三大特點。一是傳統保

8、險機構積極布局互聯網渠道，大力開展數字化轉型。一是傳統保險機構積極布局互聯網渠道，大力開展數字化轉型。一方面，傳統保險公司紛紛布局互聯網渠道。當前，傳統保險機構的互聯網保險業務開展主要是以第三方渠道合作為主、險企官網自營為輔，2021 年人身保險業通過第三方渠道實現的互聯網保險保費占比為 86.7%。各家機構均根據不同資源稟賦在銷售端與互聯網中介開展不同類型的合作，借助互聯網平臺進行客戶觸達、引流、轉化和銷售。另一方面，越來越多的傳統保險機構開始關注技術賦能，將互聯網、大數據、云計算等新型技術，運用到產品創新、核保承保、運營服務全流程，以及隊伍建設、風險控制、經營決策等全方位的優化。如 201

9、9 年中國平安率先提出全面數字化改革，提出科技賦能隊伍、數字驅動營銷和數據驅動經營為三大改革任務，構建覆蓋前、中、后端的全面數字化運作模式。二是專業化互聯網保險公司經營分化。二是專業化互聯網保險公司經營分化。2013 年 11 月，國內首家互聯網保險公司眾安保險由螞蟻集團、騰訊和中國平安等公司發起成立，其兼具科技和保險的雙重基因，不設任何分支機構，完全通過互聯網進行在線承保和理賠服務。眾安保險的成立標志著互聯網技術對保險經營與服務業態的進一步革新。此后，泰微信公眾號-今日保條-收集整理，版權歸原作者保險行業資料分享，若有侵權，及時聯系刪除4康在線（2015 年 11 月成立）、安心財險（201

10、5 年 12 月）、易安財險（2016 年2 月）等一批專業化的互聯網保險公司相繼成立。發展至今，受股東背景、資源稟賦等多方面原因影響，專業化互聯網保險公司經營出現明顯分化。眾安保險與泰康在線分別于 2020 年和 2021 年實現盈利，經營相對穩??；眾安保險的業務以意外健康險和基于互聯網場景的退貨運費險為主，走出了一條獨具特色的互聯網保險公司發展之路。而以車險、信用保證險為主要業務的易安財險與安心財險業務基本停滯，并未探索出適合財險業務的互聯網新模式。三是互聯網保險中介機構蓬勃發展三是互聯網保險中介機構蓬勃發展。隨著互聯網保險規模不斷增長，諸多服務于主體保險公司的互聯網保險中介機構如雨后春筍

11、般出現，如小雨傘（2015年成立）、i 云保和螞蟻保（2016 年成立）、水滴保險和微保（2017 年成立）等。這些依托場景、流量和科技的數字化保險中介平臺，更能精準切入互聯網保險消費者的需求，提供更為個性化、多元化的服務；同時，積極對接保險公司數字化轉型的需求，幫助傳統機構降本增效，有效提高了保險業的線上服務能力，已經成為互聯網保險業不可或缺的服務者。（二）（二）互聯網保險互聯網保險理賠理賠服務服務存在的存在的主要主要問題問題當前的互聯網保險已經從聚焦于前端服務渠道的互聯網化，轉向銷售、保全、理賠等保險全流程的線上化。長期來看，互聯網保險必須從依靠流量與價格優勢銷售產品，通過科技能力向提高服

12、務質量轉變，從而讓互聯網保險更加可持續、高質量的發展。對于保險行業，理賠服務是最能體現保險保障功能和服務溫度的過程，也是保險業高質量發展所需關注的核心議題。因此，提升理賠服務水平應當是互聯網保險未來的核心著力點。而從目前的情況看，互聯網保險的理賠服務主要存在以下問題。一是保險公司與互聯網渠道的理賠服務融合度不高，一是保險公司與互聯網渠道的理賠服務融合度不高，“前端銷售前端銷售”與與“后后端服務端服務”存在失衡存在失衡，消費者消費者體驗感和獲得感有待提升體驗感和獲得感有待提升。當前保險公司與互聯網保險中介平臺的合作主要聚焦于產品銷售環節，大多數保險公司對理賠質量的改進側重于消費者理賠資料提交后的

13、審核、處理等程序上。我們搜集了市場上規模較大的 17 家互聯網保險中介渠道及其服務模式發現（見附表 1），僅有 4 家中介在銷售產品后可以通過中介平臺直接發起理賠，1 家中介可致電平臺發起理賠，5其余 12 家平臺都需要消費者致電保險公司發起理賠。雖然部分互聯網保險中介也開始探索理賠協助服務，通過在線理賠管家、理賠熱線等提供理賠協助服務，但在一定程度上還是會給消費者帶來中介平臺“只管銷售、不管售后”的感受和體驗。二是互聯網保險的展業模式對二是互聯網保險的展業模式對消費者消費者的認知要求更高，更容易留下理賠隱的認知要求更高，更容易留下理賠隱患?；??；ヂ摼W保險投保便捷、不受地域限制，而且更容易觸達

14、消費者、激發需求，但銷售便利性提高的同時也帶來了一些潛在問題。消費者通過互聯網渠道獨立購買保險產品，這要求對保險認知水平較高，不僅要理解不同保險產品的功能定位、保障責任范圍、責任免除等基本情況，還需要知曉不同產品在免賠額、賠付比例、就診機構等方面的差異，此外還需線上完成最為復雜也最可能導致理賠爭議的健康告知。這些因素都容易為未來的保險理賠埋下隱患。而在理賠時，需要消費者直接與保險公司溝通，一方面需要消耗自己的大量時間與精力，另一方面由于理賠活動涉及到諸多疾病、醫療救治機構等專業信息，消費者認知與保險公司存在一定的鴻溝，容易引發一些不必要的誤解甚至會導致拒賠。因此，如何提升互聯網保險消費者的理賠

15、體驗，成為擺在保險公司和互聯網保險平臺最重要的難題。需要明確的是，互聯網帶來的便捷并不僅是購買的便捷，更應該包括理賠快捷和服務周到，這樣才能帶給客戶完整的互聯網保險體驗。二、二、互聯網保險互聯網保險理賠理賠服務創新嘗試服務創新嘗試當前，科技創新已經越來越多地被應用到提升理賠服務質量中。從 2022 年各家保險公司公布的理賠年報看，理賠線上化、智能化成為理賠服務的關鍵詞，28 家人身險或健康險公司的理賠年報公布了理賠線上化率，其平均線上理賠比例接近 90%，其中有 18 家保險公司的線上化超過 90%，線上化率最高達 99.91%。大部分公司借助自有 App、第三方平臺，讓線上理賠服務變得更便捷

16、和高效。數字技術的廣泛應用有效提升了理賠的便利程度和理賠效率，從各家保險公司公布的理賠時效來看，70 余家人身險和健康險公司的平均理賠時效基本都在 2 天以內，平均理賠時效在 1.3 天左右，小額理賠的平均理賠時效約為 0.31 天。如人保壽險的線上賠付金額達到 24.47 億元，個險線上化率 96.55%。作為專業互聯網保險公司的眾安保險，其不僅達到了 100%的理賠線上化率，智能理賠占比也達到45%。6保險公司不斷進行理賠服務數字化轉型的同時，也在嘗試與互聯網保險平臺合作，用技術手段提升理賠效率和體驗，并呈現出在線化、前置化、智能化的行業發展趨勢。不可否認，互聯網保險服務平臺在數字化技術方

17、面具有先天優勢，在這些平臺上購買保險的消費者也習慣于互聯網化，更愿意采用線上理賠、自助理賠的方式進行理賠。因此，互聯網保險平臺的數字化理賠創新對于優化消費者體驗，提升互聯網保險理賠服務質量具有重要意義。2021 年 12 月，多家保險公司與互聯網保險代理平臺螞蟻保推出安心賠理賠服務，嘗試探索互聯網高質量理賠服務。除了在線化，保險公司和螞蟻保開始“跳出”以往的理賠流程，從就醫環節開始為消費者排憂解難，將理賠服務前置化。同時，還通過圖片識別、智能語音識別、自然語言處理等 AI 技術，解決了消費者在理賠過程中資料審核繁瑣、核賠速度慢等問題，實現理賠服務體驗智能化。以下我們安心賠服務為例，分析其服務模

18、式，總結保險公司與互聯網中介平臺合作，發揮技術優勢，優化消費者理賠體驗的相關經驗。（一）（一）螞蟻保安心賠服務創新嘗試螞蟻保安心賠服務創新嘗試螞蟻保是螞蟻集團旗下的互聯網保險代理平臺，成立于 2016 年，消費者可以通過支付寶 APP 進入螞蟻保保險代理平臺?；谥Ц秾毱脚_，螞蟻保已服務消費者數超過 6 億。數據顯示，2022 年，螞蟻保平臺上的合作保險公司共同賠付 187.5 億元，健康險理賠服務 310 萬人次。2021 年 12 月，人保健康、眾安保險、陽光財險等多家保險公司與螞蟻保平臺一起推出了安心賠服務，通過科技創新嘗試解決互聯網保險消費者在理賠中的難點和痛點。據了解，安心賠理賠服務

19、包括兩方面：一是向理賠的消費者提供“全程協賠”服務，讓消費者省時省力省心；二是“速度保障”，“安心賠”合作的保險公司會針對不同險種做出理賠時效承諾，明確理賠服務時效標準?！鞍残馁r”背后依托著螞蟻?！袄碣r大腦”系統，基于人工智能 AI、大數據、智能圖像處理 OCR 等技術，提升消費者理賠前、理賠中、理賠后的全流程服務體驗和效率。目前，“理賠大腦”系統已經向保險公司逐步開放，保險公司可以按需接入不同的理賠服務功能。7圖 2“理賠大腦”系統及其服務資料來源：筆者繪制1理賠前理賠前智能指引智能指引服務服務，讓理賠更透明，讓理賠更透明一般情況下，消費者從購買保險產品到出險理賠，往往會間隔較長時間，所以即

20、使消費者在購買時對保險條款已經有了足夠的認知，但在理賠時對于“什么疾病可以賠、哪些醫院可以賠、理賠需要哪些資料”，消費者也往往處于“兩眼一抹黑”的狀態。疾病不符、就診醫院不符、資料不全極易引起反復提交理賠資料、拒賠，甚至帶來理賠糾紛。為了能讓保險理賠標準更透明，“安心賠”先后推出了“疾病查查”“醫院查查”和“就醫材料管家”三大功能，為消費者在理賠前，就提供出險就診、醫院選擇、就診資料整理等智能指引服務。據了解，“疾病查查”通過掌握 22936 個疾病、3501 個病癥、7902 個手術和條款間的關系，幫助消費者查詢哪些疾病是保險責任范圍內的，哪些是除外責任，免去了大量的無效理賠和潛在的理賠糾紛

21、可能，自動解答率大于 80%。另外，大多數保險公司的健康險產品在理賠時都會8要求在二級以上公立醫院就診，“醫院查查”功能使消費者可以搜索或查看附近符合理賠資質的醫院，避免“進錯”醫院而導致的拒賠。同時，消費者還可以看到在該醫院對應不同保險產品，已經就診且獲得理賠的人數?！熬歪t材料管家”功能，讓消費者在就醫過程中可隨時拍照上傳就醫材料，系統會將材料智能分類、整理存檔，方便消費者隨時查詢，需要理賠時，一鍵提交即可。理賠中理賠中智能互動報案智能互動報案服務服務，讓理賠更，讓理賠更便捷便捷在理賠材料提交環節，“理賠大腦”的智能互動報案平臺提供了 AI 理賠相機和交互式理賠服務，使得“安心賠”能在消費者

22、理賠申請時提供全程協助。當前主要的線上理賠方式是表單式理賠，即消費者一次性提交所有理賠所需資料后，由保險公司進行審核。這會造成一旦理賠資料有誤，就需要退回給消費者重新提交理賠，大大降低理賠效率和消費者體驗。而在螞蟻保平臺，消費者通過AI 智能理賠相機可以準確提交所需理賠材料，并實時反饋理賠材料的正確性。如，當消費者上傳了“住院證”的照片時，系統會告知應該上傳的單據為“住院小結”，并展示住院小結的示意圖和獲取方式。據悉，“理賠大腦”系統的 AI 智能理賠相機，最多可識別 107 種醫療、理賠憑證，自動識別拍攝內容是否模糊、單據是否蓋章。如拍攝的單據錯誤，系統不但會及時提示，還會告知正確的單據應該

23、如何獲取，準確率高達 98%。同時，除了表單式理賠，消費者還可以通過交互式理賠服務，通過聊天對話的形式一步步的指導消費者提交理賠材料，有效改善消費者的理賠體驗理賠后理賠后智能智能核賠、通知與調解服務核賠、通知與調解服務，讓理賠更快速，讓理賠更快速、更溫暖、更溫暖消費者提交理賠材料后，“理賠大腦”系統將通過智能調查、智能審核平臺把線下案件調查的每一個環節都數字化、標準化，提高調查的效率和質量。在完成材料搜集、調查取證后，“理賠大腦”系統會自動掃描消費者提交的所有材料，抽取關鍵線索進行決策輔助，給出 20%簡單案件的賠付結論，讓保險公司的理賠審核人員專注于較為復雜的案件，有效提高賠案的處理效率。在

24、不同險種上，“理賠大腦”幫助保司提升的審核效率大概在 30%-70%區間。在速度保障上，對于不同保險種類，“安心賠”的合作保司會約定理賠審核時效，讓理賠速度有保障。另外，不同保險產品的理賠復雜程度不同，會直接影響理賠時效，因此需要讓消費者有清晰感知。9截至 2022 年 12 月，在螞蟻保平臺上，合作保險公司的門診險 2 日結案時效達成率為 96.9%，住院醫療險 4 日結案時效達成率為 83.8%，旅行意外險 5 日結案時效達成率為 85.9%，重疾險 15 日結案時效達成率為 94.1%。其中，“好醫?！毕盗嗅t療險，85%的理賠案件更是能在 2 個工作日內完成理賠審核。一旦超過約定時效，消

25、費者可申請加急處理?！袄碣r大腦”還可通過智能通知平臺，清晰向消費者展示理賠進度，告知最終的理賠結論。對于拒賠消費者會清晰展示拒賠原因，每一個拒賠理由都會跟消費者做詳細解釋。保險公司的理賠通知書也會上傳到平臺上，方便消費者查看。此外，安心賠還提供免費的結論咨詢服務，通過專業的理賠專家幫消費者解決對理賠結論的疑問，充分保障消費者的知情權，確保整個理賠流程公開透明。（二）（二）保險公司保險公司數字化數字化理賠服務探索案例理賠服務探索案例案例案例 1：人保健康：人保健康：傳統保險公司理賠服務數字化轉型升級傳統保險公司理賠服務數字化轉型升級人保健康是傳統老牌保險集團下的專業健康險公司。2018 年人保健

26、康與螞蟻保推出國內首款保證 6 年續保的“好醫保長期醫療”，上線至今，好醫保長期醫療險累計投保超過 6000 萬，年服務觸達超過 1400 萬次，為數十萬家庭緩解了疾病帶來的經濟壓力，也讓越來越多的國人能用較低的價格提升自身保障，并逐漸改變了年輕一代人的保障觀念。2022 年 5 月，人保健康的好醫保系列產品正式開始接入安心賠服務，截至2022 年底，安心賠為數十萬位好醫?？蛻籼峁┝死碣r服務。安心賠借助于其自身的數字化技術提升了傳統保險公司的數字化能力和水平，不僅大大提高了保險公司理賠處理效率，也提高了消費者獲賠率、滿意度。一是將理賠可能遇到的問題前置解決一是將理賠可能遇到的問題前置解決，幫助

27、多數幫助多數消費者消費者理賠只理賠只“跑一次跑一次”。人保健康和螞蟻保共創“安心賠”服務，每個功能都對應解決客戶的具體問題，從而提升客戶信賴、提升客戶體驗。疾病查查、醫院查查、理賠智能助手、就醫材料管家等智能工具增加了保司與客戶的交互，極大地提高了客戶前端報案體驗，有效降低了因客戶認知不足導致的糾紛。另外，通過“理賠大腦”智能識別平臺，83%的好醫保消費者都能在首次提交資料時就實現“一次性提交完整的理賠資料”?？梢钥闯?，安心賠的理賠前置服務在幫助消費者理賠、優化理賠體驗上發揮了十分積極的作用。10二是有效提高了理賠效率和理賠質量二是有效提高了理賠效率和理賠質量。安心賠背后“理賠大腦”智能指引平

28、臺不僅節約了消費者在報案環節的時間精力，也提升了保險公司的立案效率，審核員無需多次審核、退回報案材料，能夠更快地進入審核賠付環節。人保健康的數據顯示，理賠效率大大提升，日均處理賠案由此前的 1800 件提升到 2400 余件。從消費者的角度看，理賠體驗大大優化，理賠的便利程度大大提高，理賠時效有效提升，85%以上的理賠申請金額在 2 萬以內的理賠案件實現 2 日快賠。三是根據互聯網三是根據互聯網保險保險消費者消費者特點與健康告知易發問題特點與健康告知易發問題，不斷完善做到應賠，不斷完善做到應賠盡賠盡賠。違反健康告知一直是理賠案件拒付的主要原因，在互聯網保險中這一比例更高?；ヂ摼W保險消費者在購買

29、保險時，需要消費者獨立知曉產品條款、完成健康告知等較為復雜的投保流程，但難免存在一些因不理解健康告知而未如實告知，導致拒賠甚至理賠糾紛的情況。根據互聯網保險消費者投保特點，人保健康和互聯網保險平臺在理賠環節加強溝通，對共性問題不斷進行優化。例如，人保健康在理賠過程中，發現 30 歲-50 歲的女性人群比較高發的子宮肌瘤，一般需要在健康告知“是否患過腫瘤”中進行如實告知，但多數消費者并不會將腫瘤和子宮肌瘤直接關聯，所以在投保時沒有進行健康告知，使得后續申請理賠時被拒賠。發現共性問題后，人保健康和螞蟻保反復溝通，基于此類客戶問題共同上線補充健康告知的功能，有效降低了客戶的理賠糾紛投訴。目前，好醫保

30、理賠客戶滿意度達到了 97%。案例案例 2：眾安保險：互聯網險企的理賠服務能力和水平提升：眾安保險：互聯網險企的理賠服務能力和水平提升眾安保險是中國第一家互聯網保險公司，具有很強的互聯網基因。與傳統保險公司以網點、代理人為主的業務和服務模式不同，眾安保險專注于互聯網，通過科技驅動保險服務，理賠自動化率在 95%以上。除了為個人消費者提供有溫度的快捷服務，眾安保險也時刻關注企業發展過程中的需求變化，全場景支持消費者的生活、家庭、公司所需。2022 年 3 月，眾安保險與螞蟻保在門診險上探索“安心賠”，通過互聯網技術與理賠服務的創新，有效幫助互聯網保險公司提升了服務消費者的能力和水平。一是搭建保險

31、公司與客戶有效溝通的數字橋梁，提升理賠的便利程度和體一是搭建保險公司與客戶有效溝通的數字橋梁，提升理賠的便利程度和體驗感驗感。從理賠前的疾病查查、醫院查查，到理賠時的互動式理賠，再到理賠后的理賠通知、結論解讀、幫調解等服務，通過安心賠的理賠前、中、后的全流程服11務，安心賠搭建起了保險公司與消費者之間的數字化橋梁。與傳統的代理人或中介模式不同，安心賠基于科技的理賠服務，在便利性、標準化上均具有一定的優勢，提升理賠效率的同事又能優化消費者的理賠體驗。2022 年，眾安門診險累計理賠 125 萬件。二是科技賦能，打造互聯網醫療保險新生態。二是科技賦能，打造互聯網醫療保險新生態。與傳統的醫療險“醫院

32、就診-費用報銷”的服務方式不同，眾安的門診險與安心賠合作推出了互聯網問診與快遞送藥上門服務，消費者投保后可以直接在手機上進行互聯網問診、開藥，有效提高了就診的便捷性。通過線上問診，提高了就診的便利性和時效性，滿足了一二線城市醫療資源緊張和三四線城市優質醫療資源稀缺的便利就醫需求，有效幫助老年、幼兒等群體足不出戶享受醫療服務。同時，借助科技創新實現在互聯網就診、用藥的理賠的一站式實時結算，與傳統的先墊付后報銷的形式相比，大大優化了消費者的理賠體驗。目前，眾安保險已累計通過安心賠使用快遞送藥上門服務 115 萬件，直接結算金額為 1.2 億元。三、三、發展與建議發展與建議（一）（一）互聯網互聯網保

33、險與理賠線上化的發展前景保險與理賠線上化的發展前景1.1.互聯網保險前景廣闊互聯網保險前景廣闊。近年來，保險業保費增長速度明顯放緩，行業從高增速向高質量發展轉變，急需尋找新的增長點；與此同時，保險代理人數量也持續下滑，保險業傳統靠代理人展業的模式也在悄然發生改變。因此，互聯網保險渠道會有很大的發展空間。2013 年至今，互聯網保險業務的年復合增長率達32.3%，保險業總體保費規模的年復合增長率為 11.7%。2022 年，我國互聯網保險保費收入規模為 4782.5 億元，因此，我們假設互聯網保險保費收入和保險業總體保費收入以 25%和 10%的年復合增速增長，如圖 3 示，2025 年互聯網保

34、險保費收入規模將超過 9000 億元；2030 年互聯網保險保費收入規模將超過 2.85萬億。12圖 3 2022 年-2030 年互聯網保險保費預測（單位：億元）資料來源：筆者預測2.理賠線上化市場潛力更為巨大理賠線上化市場潛力更為巨大?；ヂ摼W保險的服務品質在很大程度上影響保險行業的整體聲譽和高質量發展水平，這將給保險理賠線上化、智能化服務帶來巨大的市場。從兩個維度來看，一是互聯網渠道保險業務的線上化理賠，互聯網保險理賠的線上化、智能化已是大勢所趨，因此合理假設互聯網保險業務的理賠率為 100%。根據前文對互聯網保險保費規模的估計，并參照近年行業賠付支出水平假設賠付率為 33.3%，2023

35、 年互聯網保險預計理賠金額為 1972.78 億元，可以預測：2025 年互聯網保險的線上理賠規模將達到 3082.47 億元；2030 年互聯網保險的線上理賠規模將達到 9406.95 億元。二是從行業整體的理賠線上化來看，保險線上化理賠的潛在市場規模將更為巨大。假設行業整體理賠線上化率水平在 2025 年和 2030 年分別達到 85%和 95%，2025 年保險行業線上理賠規模將達到 1.75 萬億；2030 年保險行業的線上理賠規模將超過 3.15 萬億。3.2030 年互聯網保險理賠或將實現年互聯網保險理賠或將實現無紙化理賠無紙化理賠。與過去不同，大多數線上理賠已經不需要將所有材料寄

36、到保險公司，只需要在線上拍照上傳理賠材料照片，便可提交理賠申請，在一定程度上簡化了理賠材料的收集和理賠流程，但部分紙質材料依然需要打印和寄送。近年來，財政部一直在推進和深化財政電子票據管理改革，目前已基本實現財政票據電子化。依托于財政票據電子化，醫保、商業保險等報銷會變得越來越便捷化。2023 年 5 月，浙江財政廳便首次將浙江醫療電子票據應用于商業保險的理賠場景，意味著，在理賠申請過程中，消費者授權13后系統會自動列出消費者所有的有效醫療票據信息，消費者只需要根據就診時間進行選擇，不再需要拍照上傳相關票據及資料，便可以在線提交理賠申請。數據顯示，過去，在不能一次性成功提交理賠材料的消費者中，

37、有 25%的比例是由于醫療發票缺少或者錯誤，很多消費者為了補齊發票需要反復跑就診醫院，從而影響理賠體驗。接入區塊鏈醫療財政電子票據后，浙江消費者理賠時反復補交醫療發票的比例將降低 50%以上。由此可見，未來，如果全國聯網的財政電子票據全面應用在商業保險的理賠場景中，不僅可以實現全國異地查驗票據真偽，而且將有效降低消費者獲取醫療發票和費用清單的難度，為商業保險無紙化理賠打下基礎。我們預測，2030 年互聯網保險理賠便能實現無紙化理賠。（二）（二）未來發展建議未來發展建議一是一是互聯網互聯網+保險保險發展發展渠道規模和服務質量必須渠道規模和服務質量必須“兩手都要抓兩手都要抓、兩手都要硬兩手都要硬”

38、。未來互聯網保險將在監管要求和消費者需求的推動下，不斷向規范化、精細化發展。監管方面，2020 年以來，監管部門不斷出臺相關文件，從不同維度對互聯網保險進行了規范，為互聯網保險的發展給出了道路指引1。如銀保監會 2021 年10 月發布的關于進一步規范保險機構互聯網人身保險業務有關事項的通知，對互聯網保險業務的銷售、保全、理賠服務能力和水平作出了更為細致的要求，為互聯網保險服務水平提升提供了制度約束和保障。消費者方面，隨著“80”“90”后成為保險消費的主力，互聯網已經成為其購買保險的首選渠道，而這類群體更加注重理賠的速度和便捷性。因此，不論是互聯網渠道還是保險公司自身，都需要將服務質量提升到

39、與發展規模同等重要的戰略高度。二是二是發揮互聯網技術優勢打造便捷化發揮互聯網技術優勢打造便捷化、人性化的全流程服務人性化的全流程服務。在“后互聯網新規”時代，互聯網保險業務的去代理人化是大勢所趨，如何告別以“人”為核心的服務模式，通過技術去提供更為透明、高效、標準化、可追溯的高質量保險服務，是保險公司開展互聯網保險業務所必須面對和解決的問題。不論是傳統保險公司還是互聯網保險公司，在理賠數智化上都進行了大量投入，并在改善理賠效率、理賠滿意度上取得了一定的效果。螞蟻保安心賠的理賠創新實踐為保險公司與互聯網保險平臺合作，提升互聯網保險理賠服務質量，提供了可復制、可推1近年相關政策文件參見附表 314

40、廣的經驗，有效優化了消費者全流程的保險消費體驗，提升了行業服務水平，未來與具備較高的數智化水平和能力的科技平臺進行深入合作，改善互聯網保險服務質量或將成為主流趨勢。15附附錄錄附表 1 主要的互聯網保險中介及其服務資料來源：筆者搜集整理序序號號成立時成立時間間機構名稱機構名稱服務特點服務特點投保方式投保方式理賠發起方式理賠發起方式協助理賠服協助理賠服務方式務方式12017年微民保險代理（微保）在線保險超市微信小程序通過平臺發起理賠1v1 理賠管家服務22016年螞蟻保在線保險超市支付寶小程序通過平臺發起理賠在線理賠協助32011年輕松?；ヂ摼W經紀微信小程序向保險公司發起理賠-42006年慧擇網

41、傳統經紀+互聯網平臺網站向保險公司發起理賠全程理賠協助52017年水滴保險互聯網經紀微信小程序向保險公司發起理賠理賠協助62004年京東保險在線保險超市京東金融 app向保險公司發起理賠-72014年蘇寧保險在線保險超市微信小程序（蘇寧保）向保險公司發起理賠-82016年微易保險經紀（保險師）在線保險超市+2A 服務保險師 app、產品鏈接向保險公司發起理賠理賠服務熱線92005年度小滿在線保險超市度小滿 app向保險公司發起理賠-102004年明亞保險經紀傳統經紀+互聯網產品網頁鏈接向保險公司發起理賠線下經紀人協助112013年小雨傘保險經紀互聯網經紀微信公眾號或 app致電中介發起理賠1v

42、1 理賠管家服務122016年i 云保在線保險超市+2A 服務app向保險公司發起理賠-132017年深藍保（立安保險經紀）互聯網經紀微信小程序通過平臺發起理賠在線多對一協助142007年梧桐樹保險經紀互聯網經紀網站通過平臺發起理賠在線協助152013年蝸牛保險經紀互聯網經紀蝸牛 app向保險公司發起理賠-162017年多保魚保險經紀互聯網經紀微信公眾號或 app向保險公司發起理賠在線理賠協助172008年中民保險經紀傳統經紀+互聯網官網向保險公司發起理賠在線理賠協助16附表 2 互聯網保險保費與理賠規模預測單位：億元年份年份行業總保費行業總保費互聯網保險保費互聯網保險保費收入金額收入金額互聯

43、網保險理賠互聯網保險理賠金額金額線上理賠金額線上理賠金額202117222.243778.70-202246957.184782.50-202351652.905978.131972.7817045.46202456818.197472.662465.9818750.00202562500.019340.823082.4720625.00202668750.0111676.033853.0922687.50202775625.0114595.034816.3624956.25202883187.5118243.796020.4527451.88202991506.2622804.747525.

44、5630197.072030100656.8928505.929406.9533216.77資料來源：筆者預測計算注：互聯網保險保費收入金額是符合互聯網保險業務監管辦法中規定的互聯網保險業務（“保險機構依托互聯網訂立保險合同、提供保險服務的保險經營活動”）對應的保費收入金額；互聯網保險理賠金額是指互聯網保險業務產生的理賠金額；線上理賠金額是指行業所有渠道業務發生的線上理賠金額。17附表 3 互聯網保險相關監管政策政策名稱政策名稱出臺時間出臺時間主要內容主要內容關于推進財產保險業務線上化發展的指導意見2020 年 5 月車險、農險、意外險、短期健康險等業務領域線上化率達到 80%以上，其他領域線

45、上化水平顯著提高。同時，監管部門也陸續出臺了一系列有針對性的法律法規，對互聯網保險活動進行規范。關于規范互聯網保險銷售行為可追溯管理的通知2020 年 6 月對保險機構在互聯網上的銷售行為及其回溯管理進行了規范，進一步保障了消費者的知情權、自主選擇權和公平交易權?；ヂ摼W保險業務監管辦法2020年12月對開展互聯網保險業務的保險機構及其自營網絡平臺在維護網絡安全、數據保護以及在銷售、服務和運營過程等方面進行了規范，同時還針對不同類型的機構分別制定了“特別業務規則”，是互聯網保險業務監管的基礎性制度。保險中介機構信息化工作監管辦法2021 年 1 月對保險中介機構的信息化工作提出了全面要求。關于進一步規范保險機構互聯網人身保險業務有關事項的通知2021年10月對互聯網人身險業務的機構資質、服務能力、可銷售產品范圍、運營規范等進行了細致的規定。資料來源：筆者搜集整理