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1、 2 摘 要 經濟增長、重大公共衛生事件的發生以及互聯網技術的發展，刺激了人們對保險需求與意識的增長，我國保險業迎來發展機遇。保險理賠作為保險服務的最后一環，是保險保障功能的最直接形式，保險“賠不賠”、“怎么賠”成為了人們關注的焦點問題。黨的“二十大”明確提出，金融工作要“堅持以人民為中心，持續強化金融工作的政治性、人民性，不斷提升專業性，抓牢人民最關心、最直接、最現實的利益問題，切實發揮金融保險民生保障安全網、經濟運行減震器和社會發展穩定器的作用?！苯陙?，保險監管部門和行業高度重視保險理賠工作，切實維護客戶的權益保障，以提升保險公司品牌聲譽以及整個行業的公共形象。報告第一章梳理了自 200

2、1 年以來我國保險市場理賠的總體概況。從時間、險別等角度分析了保險理賠的金額與結構，并從消費者投訴的角度著手，分析我國保險理賠糾紛投訴情況。報告從橫向和縱向兩個視角對市場概況進行闡釋，通過相應的數據分析，指出當前保險理賠存在的問題和改進的方向，有助于保險賠付成為改善保險服務、夯實保險價值的重要推手。報告第二章整理了我國保險理賠監管政策演變和理賠服務評價指標。從制度建設、重點業務以及重點領域三個方面梳理歷年的理賠監管政策?？梢钥闯?，我國保險監督管理機構高度重視理賠服務，不斷從制度層面優化理賠監管政策。報告還從財產保險和人身保險兩個方面，對理賠服務的評價指標進行說明，明確各項指標的含義。報告第三章

3、在整合國內各家保險公司發布的 2023 年度理賠服務報告、官網專項信息披露及其他權威報告的基礎上，對中國保險理賠大數據進行全面系統的 3 分析。從理賠金額、理賠時效、獲賠率以及短期健康險綜合賠付率等指標對 2023年保險行業理賠情況進行分析；根據細分數據，總結 2023 年中國保險行業的理賠亮點，并對消費者作出切實可行的風險提示。報告第四章根據課題組征集到的各家保險公司近三年優秀理賠案例，將之歸納總結為中國保險理賠工作具有“有站位”“有責任”“有效率”“有溫度”“有品牌”“有科技”“暖大灣”等行業特色。報告中生動切實的理賠案例表明，我國保險公司一直深入踐行保險理賠服務的政治性和人民性，通過主動

4、的客戶關懷、積極的理賠工作、特色的理賠服務積極承擔和履行著保險行業的社會責任。報告第五章圍繞一例入選中國消費者協會“2021-2022 年度全國消費維權十大典型司法案例”與 2023 年第 3 輯人民法院案例選的保險案例展開。該案例聚焦重大疾病保險“疾病釋義”的爭議焦點。報告從中國消費者協會和法院兩個視角進行分析，總結出案例爭議焦點和問題根源。通過該案例的剖析，報告指出，行業應及時提升疾病釋義的科學性、規范履行保險公司說明義務。從疾病釋義出臺機制的角度厘清爭議，不僅有利于保護被保險人合同約定的理賠權益，更可以促進健康保險市場規范健康發展。4 目目 錄錄 摘 要.2 目 錄.4 第一章 中國保險

5、市場理賠的總體概況.7 一、中國保險市場理賠金額與結構.7（一）歷年理賠概況.7（二）財產險和人身險賠付支出結構.8（三）財產保險公司分險種賠付支出結構.9（四）人身險分險種賠付支出結構.10 二、中國保險市場理賠與消費者投訴.11（一）保險公司理賠糾紛投訴.12（二）財產保險公司理賠投訴情況.13（三）人身保險公司理賠投訴情況.14 第二章 中國保險理賠的監管政策與評價指標.16 一、中國保險理賠的監管政策.16（一）持續推進保險理賠監管制度建設.17（二）以車險和農險為重點業務改進理賠服務.18（三）以小額保險為重點領域提升理賠效率.19 二、中國保險理賠服務的評價指標.20（一）財產保險

6、公司理賠服務的評價指標.20（二）人身保險公司理賠服務的評價指標.22 第三章 中國保險理賠的大數據分析.29 5 一、理賠概況.29（一）理賠總金額.29（二）理賠件數.30（三）理賠時效.30（四）獲賠率.30（五）短期健康險綜合賠付率.33 二、2023 年保險公司理賠亮點.36（一）重大疾病仍然威脅著人民健康.36（二）醫療險重要程度不容置疑.45（三）交通事故為意外賠付首要原因.48（四）財產保險公司在重大災害理賠方面發揮重要作用.49（五）保險公司致力于民生理賠.50（六）財產保險公司服務于國家政策.51（七）科技賦能保險理賠.54（八）增值服務助力客戶提升獲得感.54 第四章 高

7、質量理賠與社會責任.56 一、理賠“有站位”.56 二、理賠“有責任”.57 三、理賠“有效率”.58 四、理賠“有溫度”.60 五、理賠“有品牌”.61 六、理賠“有科技”.63 七、理賠“暖大灣”.64 6 第五章 中國保險理賠年度爭議案例.66 一、案例簡介和裁判結果.66（一）案例簡介.66（二）裁判結果.67 二、中國消費者協會和法院的分析.68（一）中國消費者協會的點評和維權指引.68（二）法院分析.68 三、案例爭議焦點和實質.71（一）疾病釋義的爭議與定義、演進.71（二）疾病釋義的全面認識.72（三）案例糾紛的解決建議.73 第一章第一章 中國保險市場理賠的總體概況中國保險市

8、場理賠的總體概況 根據 2018 年國家市場監督管理總局和中國國家標準化管理委員會發布的保險術語，理賠是被保險人或受益人提出索賠或給付請求，保險人搜集索賠材料并對材料進行認定、審核、調查，作出賠付或拒賠決定的過程。保險理賠是保險公司經營的一個關鍵環節，是保險產品保障功能實現的根本方式，是保險制度社會價值的重要體現。長期以來，中國保險市場不斷優化理賠工作，賠付金額總量逐年提升，并且保持快速增長態勢，為廣大被保險人和受益人提供及時充分的保險保障。一、中國保險市場理賠金額與結構一、中國保險市場理賠金額與結構 （一）歷年理賠概況（一）歷年理賠概況 根據中國保險年鑒、國家金融監督管理總局統計信息等資料，

9、如圖 1-1 所示，2001 年，中國保險市場原保險保費收入達到 2116 億元，同期原保險賠付支出達到 598 億元。2001-2010 年，中國保險市場保費收入年均增速高達 23.87%，賠付支出年均增速達到 20.49%?？偟膩砜?，這一階段保險市場仍以保費規模擴張為主，賠付支出隨著保險市場的發展逐步擴大。2011 年，原保險賠付支出達到 3929億元，除 2022 年因疫情原因賠付支出負增長 0.79%外，到 2023 年長期保持快速增長態勢。2023 年，中國保險市場原保險賠付支出達到 18883 億元，自 2011 年以來年均增長率高達 13.98%，而同期年均保費收入增速降至 11

10、.20%。當前，賠付支出增長率已超過保費收入增長率，保險賠付成為改善保險服務、夯實保險價值的重要動力。8 圖 1-1 2001-2023 年中國保險市場保費收入與賠付支出（億元、%）資料來源：中國保險年鑒 2023和國家金融監督管理總局官網。（二）財產險和人身險賠付支出結構（二）財產險和人身險賠付支出結構 按照保險標的不同，保險產品分為財產保險和人身保險。保險賠付支出從總體上包括財產險和人身險的賠付支出。據國家金融監督管理總局統計信息，如圖1-2 所示，截至 2012 年底，財產險賠付支出達到 2816 億元，同期人身險賠付支出達到 1900 億元。2014 年，財產險賠付支出 3788 億元

11、，仍高于人身險賠付支出 3428 億元。2015 年，人身險賠付支出開始反超財產險，人身險賠付支出 4480億元，財產險賠付支出 4194 億元。2016 年以來，人身險賠付支出在大多數年份高于財產險，個別年份財產險賠付支出小幅超過人身險。截至 2023 年末，人身險賠付支出達到 9712 億元，財產險賠付支出達到 9171 億元。此外，基于人身險的長期儲蓄性質，財產險的短期賠付性質，財產險賠付支出相對于保費收入的比重遠高于人身險。9 圖 1-2 2012-2023 年財產險和人身險保費收入與賠付支出（億元）資料來源：國家金融監督管理總局網站。（三）財產保險公司分險種賠付支出結構（三）財產保險

12、公司分險種賠付支出結構 財產保險公司業務范圍主要包括企業財產保險、家庭財產保險、機動車保險、工程保險、責任保險、信用保險、保證保險、船舶保險、貨物運輸保險、特殊風險保險、農業保險、短期健康保險、短期意外傷害保險等。如表 1-1 所示，2022年，財產保險公司車險賠付支出 5203.73 億元，同比下降 4.02%。盡管近年來車險保費規模占財產保險公司的比重有所下降，但車險賠付支出占財產保險公司賠付支出的比例仍達到 56.79%。同時由于 2022 年疫情期間車輛使用率下降，當期車險賠付支出小幅下滑。將車險之外的其他險種界定為“非車險”，2022 年財產保險公司非車險賠付支出 3960.06 億

13、元，同比增長 12.33%。其中保證保險、健康保險、農業保險、責任保險賠款支出同比分別增長 28.96%、16.77%、20.64%、10.32%，健康保險、農業保險的賠付支出分別達到 1124.39 億元、869.06 億元，是非車險賠付支出最高的兩個險種。在財產保險公司大力發展健康險的情況下，10 健康險賠付支出亦保持較快的增長速度。企業財產保險、家庭財產保險、工程保險、信用保險、船舶保險、意外傷害保險等險種賠付支出同比減少。表 1-1 2022 年財產保險公司分險種賠付支出（億元、%）項目 本年累計 同比增速 賠款支出 9,163.78 2.42 1企業財產保險 257.29-11.79

14、 2家庭財產保險 41.26-12.74 3機動車輛保險 5,203.73-4.02 其中：交強險 1,787.28 4.73 4工程保險 71.44-12.07 5責任保險 512.25 10.32 6信用保險 105.56-19.55 7保證保險 512.88 28.96 8船舶保險 32.96-12.35 9貨物運輸保險 83.00 10.18 10特殊風險保險 27.02 27.94 11農業保險 869.06 20.64 12健康險 1,124.39 16.77 13意外傷害保險 202.77-1.21 14其他險 120.19 34.45 資料來源：中國保險行業協會2022 年保險

15、市場觀察。（四）人身險分險種賠付支出結構（四）人身險分險種賠付支出結構 按照 保險法 的業務分類，人身保險包括壽險、健康險和意外險。根據 中國保險年鑒 2023，如圖 1-3 所示，2001 年，壽險業務給付支出達到 203 億元，同期健康險賠款與給付支出達到 34 億元，意外險賠款支出達到 29 億元1。2001 1 保險公司會計統計口徑一般將短期保險賠款記為賠付，長期保險記為給付，因此中國保險年鑒 11 年壽險賠付支出是健康險的 5.97 倍。隨著健康險業務的不斷發展，健康險賠款與給付支出和壽險給付支出的差距不斷縮小。2021 年，健康險賠款與給付支出達到 4029 億元，同期壽險給付支出

16、為 3540 億元，健康險業務賠付支出第一次超過壽險。2022 年在疫情影響下健康險賠付支出負增長 10.65%，但賠款與給付支出達到 3600 億元，占當年壽險給付支出 3791 億元的 94.96%，健康險賠付支出和壽險的差距較小。圖 1-3 2001-2022 年人身險分險種賠款和給付支出及其增長率（億元、%）資料來源：中國保險年鑒 2023。二、中國保險市場理賠與消費者投訴二、中國保險市場理賠與消費者投訴 保險監督管理部門建立保險消費投訴處理機制，定期公布保險公司被投訴情況，督促保險公司切實保障消費者合法權益。理賠糾紛是消費者投訴的一個主要 2023在這部分有賠付、給付的不同術語。12

17、 領域。從消費者投訴的角度分析中國保險市場理賠，有助于全面認識當前保險理賠存在的問題和改進的方向。（一）保險公司理賠糾紛投訴（一）保險公司理賠糾紛投訴 2017 年，原保監會調整中國保監會保險消費投訴情況通報的口徑和內容，針對消費者反映比較突出的問題設置了“銷售糾紛”和“理賠糾紛”通報項目。如表 1-2 所示，不同年份、不同季度理賠糾紛案件沒有明顯規律，往往與當年市場熱點事件相關。從完整年度來看，2019 年全年財產保險理賠糾紛案件數量達到 37392 件，2021 年為 46644 件，2022 年則為 30430 件。從占比來看，2021 年第四季度財產保險理賠糾紛占財產保險公司投訴總量的

18、 73.74%，同期人身保險僅為 10.53%。2023 年第一季度財產保險理賠糾紛占財產保險公司投訴數量的比例進一步提升至 84.4%，盡管同期人身保險公司理賠糾紛數量數據不再公布，但同期在涉及人身保險公司投訴事由中，銷售糾紛 7875 件，占人身保險公司投訴總量的 53.2%；退保糾紛 3895 件，占比 26.3%。由此可知，理賠糾紛仍然是財產保險公司投訴的最主要事由，而人身保險投訴的最主要事由是銷售糾紛。從理賠糾紛具體事由來看，據原銀保監會統計，2018 年機動車輛保險理賠糾紛投訴 28820 件，主要反映承保時未充分說明義務導致理賠爭議、保險責任認定不合理、定損金額爭議、理賠時效慢、

19、理賠資料繁瑣等問題。同年互聯網人身保險理賠投訴包括理賠條件不合理、拒賠理由不充分等事由。2019 年，財產保險理賠糾紛仍以機動車輛保險為主，主要反映定核損和核賠環節的金額爭議、理賠時效慢和責任認定糾紛等問題。人身保險理賠糾紛涉及的險種以疾病保險、意外傷害保險和醫療保險為主，主要反映理賠時效慢、理賠金額爭議、理賠資料繁瑣等問題?？偟膩砜?，2018、2019 年理賠糾紛具體事由具有年度代表性，這也是保險理賠監管政策重點關注的領域。13 表 1-2 保險公司理賠糾紛案件數量與投訴占比 年度季度 財產保險理賠糾紛案件數量（件）占財產保險公司投訴總量的百分比（%）人身保險理賠糾紛案件數量（件）占人身保險

20、公司投訴總量的百分比（%）2018 年 28820 74.20 2019 年 37392 75.14 9054 20.60 2020 年二季度 8077 49.86 2328 13.28 2020 年三季度 11227 66.45 3052 15.37 2020 年四季度 8580 71.54 2387 16.24 2021 年一季度 11085 71.34 3206 14.34 2021 年二季度 12922 65.78 3091 11.30 2021 年三季度 12131 72.78 2685 11.20 2021 年四季度 10506 73.74 2465 10.53 2022 年一季度

21、 6958 74.23 2022 年二季度 7808 77.68 2022 年三季度 9805 80.35 2022 年四季度 5859 76.20 2023 年一季度 9621 84.4 資料來源：國家金融監督管理總局網站。（二）財產保險公司理賠投訴情況（二）財產保險公司理賠投訴情況 根據原銀保監會 關于 2023 年第一季度保險消費投訴情況的通報，2023 年第一季度，理賠糾紛投訴量較多的財產保險公司為：眾惠相互保險 1859 件，占眾惠相互保險投訴總量的 97.8%；眾安在線 1400 件，占比 91.1%；太平財險 1329件，占比 96.9%；人保財險 1308 件，占比 75.9%

22、；太平洋財險 336 件，占比 67.5%；泰康在線財險 321 件，占比 76.8%；大地財險 274 件，占比 66.2%；國壽財險 245件，占比 91.1%；平安財險 237 件，占比 49.8%；中華財險 214 件，占比 89.9%。眾惠相互保險、眾安在線 2023 年第一季度理賠糾紛最多，主要原因是 2022 年疫情隔離險的理賠爭議。14 圖 1-4 2023 年第一季度財產保險公司理賠糾紛投訴情況（件）資料來源：國家金融監督管理總局網站。（三）（三）人身人身保險公司理賠投訴情況保險公司理賠投訴情況 根據原銀保監會 關于 2023 年第一季度保險消費投訴情況的通報，2023 年第

23、一季度，人身保險公司億元保費投訴量中位數為 1.00 件/億元。其中，億元保費投訴量較高的人身保險公司為：復星聯合健康 19.20 件/億元；太平養老 4.29件/億元；太平洋健康 3.18 件/億元；平安人壽 2.11 件/億元；泰康人壽 1.85 件/億元；富德生命人壽 1.64 件/億元；人保健康 1.42 件/億元；平安養老 1.41 件/億元；太平洋人壽 1.35 件/億元；太平人壽 1.29 件/億元。復星聯合健康險投訴量最高，主要原因仍是銷售大量疫情隔離險引致的糾紛。15 圖 1-5 2023 年第一季度人身保險公司億元保費投訴量情況（件）資料來源：國家金融監督管理總局網站。19

24、.204.293.182.111.851.641.421.411.351.290.005.0010.0015.0020.0025.00復星聯合健康太平養老太平洋健康平安人壽泰康人壽富德生命人壽人保健康平安養老太平洋人壽太平人壽 16 第二章 中國保險理賠的監管政策與評價指標 理賠是保險服務的重要組成部分，是保險業存在價值的核心表現形式。同時，由于保險公司側重保費規模增長、保險消費者保險素養不足和保險市場特定發展階段等原因，理賠是保險糾紛與投訴的主要領域。長期以來，保險監督管理機構高度重視理賠服務，不斷從制度層面優化理賠監管政策，推動保險公司理賠服務制度化、標準化、信息化。一、中國保險理賠的監管

25、政策一、中國保險理賠的監管政策 2005年全國保險工作會議提出，當前我國非壽險業正面臨難得的發展機遇，呈現出蓬勃快速發展的良好局面，但保險公司不信守合同承諾、不講理賠誠信、信譽聲譽下降的問題也日益顯現，突出表現為車險理賠結案率偏低，理賠質量和服務水平不高，理賠程序和環節過于繁雜，查勘定損理賠核批時限長，故意刁難久拖不賠等。這些問題造成車險理賠投訴增多，已經嚴重損害了被保險人的切身利益，影響了保險業的社會形象。理賠難、理賠質量和效率不高的一系列問題，成為保險理賠監管政策的切入點（詳見附錄）。如圖 2-1 所示，監管部門高度重視理賠服務，要求保險公司從車險等重點領域持續提升理賠質量。17 圖 2-

26、1 理賠監管政策詞云圖 資料來源：根據監管政策全文統計。（一）持續推進保險理賠監管制度建設（一）持續推進保險理賠監管制度建設 1.1.以誠信文化建設為契機推進理賠服務以誠信文化建設為契機推進理賠服務 2005 年，關于加強誠信制度建設提高車險理賠服務質量的通知（保監發200524 號）發布，要求保險公司等單位必須堅持以人為本，將誠信建設作為關系行業興衰的大事來看，把提高車險理賠服務質量作為公司誠信建設的重點工作來抓。保險公司等單位要以誠信建設為根本，制度建設為基礎，理賠程序管理為手段，通過整頓規范車險理賠工作，優化理賠環節，改進理賠服務，限時兌現理賠承諾，有效解決車險理賠服務差問題，促進非壽險

27、業的持續、健康、快速、協調發展。2006 年，國務院關于保險業改革發展的若干意見（國發200623號）亦指出，加快保險信用體系建設，培育保險誠信文化。加強從業人員誠信教育，強化失信懲戒機制，切實解決誤導和理賠難等問題。2 2.建立健全保險理賠監管的制度體系建立健全保險理賠監管的制度體系 2008 年，關于公布保險理賠（給付）程序 進一步做好理賠服務工作的通知（保監發2008100 號）發布，原保監會建立保險理賠（給付）程序公開制度，要求保險公司在公司外部網站上公布，并在各營業網點（包括代理網點）明顯位置公示理賠（給付）服務的具體流程、所需材料的清單、聯系電話等。2009年，關于印發的通知(保監

28、發2009111 號)公布，在財產保險行業推行承保理賠信息客戶自主查詢制度，并在 2010 年、2011 年持續推動理賠信息客戶自主查詢工作，有效遏制公司業務財務數據不真實及理賠中的“跑、冒、滴、漏”等現象，18 減少保險欺詐行為。2018 年，中國銀保監會關于切實加強和改進保險服務的通知（銀保監發201840 號）強調，保險公司要加大理賠服務設施投入，強化營業網點理賠服務功能，為消費者提供便捷理賠服務。要求保險公司完善重大突發事件應急預案，事件發生后建立快速理賠通道，主動排查消費者情況，為消費者提供力所能及的應急服務。3 3.推推進進保險理賠服務的制度化、標準化、信息化、透明化保險理賠服務的

29、制度化、標準化、信息化、透明化 2012 年，關于印發的通知（保監發20125 號）下發，要求財產保險公司進一步完善理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障等制度和流程，加大理賠基礎設施建設，加強理賠人員隊伍培養，提高理賠人員專業水平；嚴格理賠權限管理，加強接報案統一集中管理；強化理賠回訪和抽樣復核制度，提高案件處理效率，嚴防人為操控導致的拖賠惜賠、無理拒賠。同時，財產保險公司要改進理賠程序，完善理賠各環節標準化建設。加大信息系統建設力度，對接報案、立案、結案及其它關鍵環節要實行總公司或區域化集中管理和監督。采取多種形式，及時把理賠服務的標準、程序、時限以及消費者普遍關心的熱點、焦點、難點問

30、題的處理過程、處理結果對外公開，增強理賠服務的透明度和公信力。2016 年，中國保監會關于進一步規范保險理賠服務有關事項的通知（保監壽險2016131 號）發布，提出保險公司在理賠過程中要求理賠相關當事人提供證明資料應嚴格遵守保險合同的約定，不得隨意增加證明事項。（二）以車險和農險為重點業務改進理賠服務（二）以車險和農險為重點業務改進理賠服務 車險業務始終是保險理賠服務的重點。在 2005 年加強誠信制度建設推進車險理賠服務的基礎上，原保監會在 2008 年推進交強險理賠質量提升，2009 年防范車險理賠風險，2012 年印發 機動車輛保險理賠管理指引 并印發綜合治理車 19 險理賠難的工作方

31、案，希望用 3 年時間初步形成行業規范、統一的車險理賠服務制度、服務流程和服務標準，初步建立以信息化、透明化為基礎的車險理賠服務評價機制、公開機制和監督機制。2015 年，機動車保險理賠基礎指標第 1 號發布，要求保險公司對照基礎指標中的數據規范做好理賠系統升級改造，不斷完善系統功能，提高理賠基礎數據的真實性、準確性和完整性。農業保險作為政策性業務為主的險種，在理賠方面亦是監管的重點。2012年，關于加強農業保險理賠管理工作的通知（保監發20126 號）公布，要求財產保險公司按照“主動、迅速、科學、合理”的原則切實加強農業保險理賠管理工作，做到“定損到戶”、“理賠到戶”和“理賠結果公開”，確保

32、賠案處理規范，賠款及時、足額支付給被保險人。2015 年，中國保監會關于印發的通知(保監發 2015 31 號)亦要求財產保險公司重合同、守信用，做好理賠工作。2022 年，中國銀保監會關于印發農業保險承保理賠管理辦法的通知（銀保監規20224 號）發布，進一步強調財產保險公司不得平均賠付、協議賠付。保險機構應當建立農業保險查勘制度，查勘應當真實客觀反映標的損失情況，查勘過程應當完整、規范。（三）以小額保險為重點領域提升理賠效率（三）以小額保險為重點領域提升理賠效率 加強和改進保險小額理賠服務是深入治理“理賠難”的重要舉措。2014 年，關于印發的通知(保監發201489 號)決定，建立完善小

33、額賠款快速理賠機制，定期開展積壓賠案清理工作，不得拖賠、惜賠和無理拒賠。在此基礎上，中國保監會關于印發的通知（保監消保2015201 號）發布，對消費者索賠金額較小、事實清晰、責任明確的機動車輛保險和個人醫療保險理賠制定明確理賠服務指引。同時，要求保險公司建立保險小額理賠服務監測指標體系，20 主要指標為保險小額理賠五日結案率、保險小額理賠平均索賠支付周期、保險小額理賠獲賠率等。保險公司應加強對上述服務指標的動態監測，促進保險小額理賠服務水平提升。二、中國保險理賠服務的評價指標二、中國保險理賠服務的評價指標 保險監管機構在推動理賠服務制度化、標準化等的進程中提出了理賠服務的部分評價指標，如 2

34、015 年機動車保險理賠基礎指標第 1 號（試行）分為理賠效率類指標、理賠管控類指標、理賠成本類指標三大部分。2015 年保險小額理賠服務監測指標體系。近年來，保險監管機構等機構陸續出臺包含保險理賠服務的評級指標，引導保險公司改進保險理賠服務。（一）財產保險公司理賠服務的評價指標（一）財產保險公司理賠服務的評價指標 2015 年，關于印發的通知（保監發2015 75 號）公布，分別按照財產險和人身險建立兩套保險公司服務評價指標體系。其中財產保險公司服務評價體系包括 8 個指標，涉及銷售、承保、咨詢、理賠、投訴五大環節。為突出對理賠難的治理，在理賠環節設置了立案結案率、案均報案支付周期以及理賠獲

35、賠率 3 項指標，權重合計為 45%（表 2-1）。表 2-1 財產保險公司服務評價理賠部分定量指標 指標定義及統計說明指標定義及統計說明 立案結案率（立案結案率（20%20%）名名 稱稱 定定 義義 評價對象 評價保險公司：反映保險公司全部賠案的結案效率。計算公式 立案結案率=統計期內已決案件數量/立案數量*100%計算口徑 統計期內已決的賠案數量占統計期內已立案的賠案數量的比率。數據來源 保險公司報送，系統供數。指標說明 該指標考察保險公司統計期內全部賠案的結案效率 特別說明 1.已決案件數量指的是統計期內全部已決賠案的件數 2.立案數量指在統計期內保險公司理賠系統中處于已立案狀態（包含人

36、工立案和系統強制立案）的賠案案件總數 3.已決賠案指已發生已立案，并作正常結案、拒賠、零結 21 案、注銷處理的賠案。4.正常結案是指在一個賠案中保險公司財務系統發出最后一次支付賠款（不含理賠費用）指令成功，且理賠系統標記結案動作后的狀態。案均報案支付周期（案均報案支付周期（20%20%）名名 稱稱 定定 義義 評價對象 評價保險公司：反映保險公司小額賠案的結案時效。計算公式 案均報案支付周期=結案金額萬元以下案件的支付時點報案時點/萬元以下正常結案數量 計算口徑 統計期內正常結案賠案中保險公司財務系統支付該賠案下最后一筆賠款（不含理賠費用）指令發送成功的系統時間相對于報案時點的平均延遲時長。

37、數據來源 保險公司報送，系統供數。指標說明 該指標考察保險公司小額案件從接到消費者報案到支付賠款的處理效率。特別說明 1.該指標只統計萬元以下（含萬元）賠案的數據。2.車險指標定義及統計規則與“中國保監會關于印發機動車保險理賠基礎指標第 1 號（試行）的通知”保持一致，且不包含盜搶險案件。3.報案時點指保險公司理賠系統生成賠案報案號的系統時間。4.支付時點指保險公司財務系統支付該賠案下最后一筆賠款（不含理賠費用）指令發送成功的系統時間。5.正常結案指在一個賠案中保險公司財務系統發出最后一次支付賠款（不含理賠費用）指令成功，且理賠系統標記結案動作后的狀態。6.正常結案數量指在統計期內，已決賠案中

38、扣除拒賠、零結案、注銷賠案后的賠案件數。7.零賠付賠案指對被保險人的賠付金額為零、可正常支付直接理賠費用的賠案，簡稱“零結案”。8.已決賠案指已發生已立案，并作正常結案、拒賠、零結案、注銷處理的賠案。理賠獲賠率（理賠獲賠率（5%5%）名名 稱稱 定定 義義 評價對象 評價保險公司：反映已決賠案中實際獲賠的比率。計算公式 理賠獲賠率=統計期內正常結案數量/統計期內（正常結案數量+拒賠案件數量）*100%計算口徑 統計期內獲賠案件占已決賠案數量的比率。數據來源 保險公司報送，系統供數。指標說明 該指標考察保險公司已決賠案中客戶實際獲賠的比例。22 特別說明 1.正常結案數量指在統計期內，已決賠案中

39、扣除拒賠、零結案、注銷賠案后的賠案件數。2.已決賠案指已發生已立案，并作正常結案、拒賠、零結案、注銷處理的賠案。資料來源：國家金融監督管理總局官網。（二）人身保險公司理賠服務的評價指標（二）人身保險公司理賠服務的評價指標 人身保險公司服務評價體系也包括 8 個指標，涉及銷售、咨詢、回訪、理賠、保全、投訴六大服務環節。為提升保險公司理賠服務效率和消費者獲賠比率，設置理賠服務時效、理賠獲賠率 2 項指標，權重合計為 35%（表 2-2）。表 2-2 人身保險公司服務評價理賠部分定量指標 指標定義及統計說明指標定義及統計說明 理賠服務時效（理賠服務時效（20%20%）名名 稱稱 定定 義義 評價對象

40、 評價保險公司:反映理賠服務效率。計算公式 理賠服務時效=評價區間內所有已決賠案出險日至結案的天數總和/評價區間內所有已決賠案件數 計算口徑 1起期：消費者提交理賠申請日期。2終期：公司做出理賠決定且需賠付的案件提交付款動作的時間。數據來源 保險公司報送，系統供數。指標說明 主要考核保險公司理賠結案情況，以客觀評估保險公司整體案件處理效率。理賠獲賠率（理賠獲賠率（15%15%）名名 稱稱 定定 義義 評價對象 評價保險公司：反映已決賠案中實際獲賠的比率。計算公式 理賠獲賠率=評價區間內實際獲賠的案件數/評價區間內已決賠案件數*100%計算口徑 理賠獲賠包括正常理賠、協議理賠等。數據來源 保險公

41、司報送，系統供數。指標說明 把握實際理賠占已決賠案數量，進一步了解拒絕給付的案例原因。資料來源：國家金融監督管理總局官網。23 總的來看，保險公司服務評價管理辦法在理賠方面引入獲賠率、理賠時效等方面評價指標，并以此為抓手，引導保險公司重視和改善理賠服務。從各家保險公司理賠的理賠年報來看，獲賠率、理賠時效亦是披露的關鍵指標，也成為保險公司內部考核的重要參數。24 附錄 中國保險理賠監管政策及其主要內容 序號 發文時間 文件名號 主要內容 1 2005.02 關于加強誠信制度建設提高車險理賠服務質量的通知（保監發200524號）各保監局、各產險公司、中國保險行業協會要將“解決理賠難、樹誠信形象、創

42、理賠品牌”作為本年度非壽險業誠信制度建設的重點工作之一，以提高車險理賠服務質量為契機，著力增強誠信意識，完善制度建設，提高服務質量和強化監督處罰。2 2006.05 國務院關于保險業改革發展的若干意見（國發200623 號）加快保險信用體系建設，培育保險誠信文化。加強從業人員誠信教育，強化失信懲戒機制，切實解決誤導和理賠難等問題。加強保險行業自律組織建設。建立保險糾紛快速處理機制，切實保護被保險人合法權益。3 2008.09 關于進一步改進交強險理賠服務質量的通知（保監發200880 號）各從事交強險業務的保險公司必須采取有效措施，進一步簡化理賠手續和流程、縮短結案周期、完善搶救費用墊付機制，

43、不斷提高交強險理賠服務質量。4 2008.11 關于公布保險理賠（給付）程序 進一步做好理賠服務工作的通知（保監發2008100 號）各保險公司應在公司外部網站上公布，并在各營業網點（包括代理網點）明顯位置公示理賠（給付）服務的具體流程、所需材料的清單、聯系電話等，方便保險消費者了解相關的服務標準和具體程序。5 2009.09 關于防范車險理賠環節風險的通知（保監發200990 號）各財產保險公司要高度重視車險理賠環節的欺詐風險和資金支付風險，完善車險理賠各項管理制度，加大車險接報案、查勘、核損、支付等各環節風險管控力度，加強理賠隊伍建設，嚴格控制車險理賠的“跑、冒、滴、漏”。6 2009.1

44、0 關于印發的通知(保監發2009111號)理賠信息客戶自主查詢制度有利于督促公司加強理賠管理，提高理賠服務質量，解決理賠難問題；有利于有效遏制公司業務財務數據不真實及理賠中的“跑、冒、滴、漏”等現象，減少保險欺詐行為。7 2010.12 關于進一步做好承保理賠信息客戶自主查詢制度相關工作的通知（保監廳發201081 號）強化內控，規范理賠和數據質量管理。嚴格落實本公司向客戶承諾的報案、調度、立案、查勘、核損、單證審核、核賠、賠款支付等各環節完成時限的要求。對照時限要求進一步規范理賠流程，進一步細化理賠各環節的管理標準，加強對理賠時限的考核監督，切實提高理賠服務效率。8 2011.07 關于進

45、一步完善財產保險承保理賠信息客戶自主查詢制度的通知（保監產險2011922 號）各公司應在 2011 年 8 月 1日前實現財產保險全險種領域（特殊風險業務除外）的查詢，其中：非車險查詢內容至少應當實現附件 1 所列明的查詢項目；車險查詢內容應當在實現111 號文要求的基礎上增加渠道信息查詢，主要包括業務渠道情況，代理機構、經紀機構名稱或代理人名稱，機構代碼或個人職業資格證書號碼以及支付方式等。9 2012.01 關于印發的通知（保監發20125 號）以保護保險消費者利益為出發點和落腳點，以制度化、標準化、信息化和透明化為主要手段，以突出解決車險、農險理賠服務質量不高問題為重點，積極創建行業誠

46、信文化和責任文化，強化服務意識，創新工作機制，完善理賠管理，改進服務質量，著力提高社會滿意度，改善社會形象，促進財產保險業持續健康發展。10 2012.02 關于加強農業保險理賠管理工作的各財產保險公司應按照“主動、迅速、科學、合理”的 26 通知（保監發 20126 號）原則切實加強農業保險理賠管理工作，做到“定損到戶”、“理賠到戶”和“理賠結果公開”，確保賠案處理規范，賠款及時、足額支付給被保險人。11 2012.02 關于印發的通知(保監發201215 號)公司應根據理賠管理、客戶服務和業務發展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務方案，明確理賠資源和其他業務資源配比，確保理賠資源配備充足

47、。不能滿足上述要求的，應暫緩業務發展速度，控制業務規模。鼓勵中小公司創新服務模式。12 2012.03 關于印發的通知（保監產險2012252 號）通過綜合治理，爭取用 3年左右的時間，使財產保險公司理賠服務意識明顯增強，理賠服務基礎建設明顯加強，服務體系進一步健全，服務規范化和便捷程度明顯提升，服務創新取得新成效。行業規范、統一的車險理賠服務制度、服務流程和服務標準初步形成，以信息化、透明化為基礎的車險理賠服務評價機制、公開機制和監督機制初步建立。13 2014.11 關于印發的通知(保監發 2014 89 號)及時公允理賠給付。保險公司要建立公正透明的理賠給付處理和爭議解決程序，優化工作流

48、程，簡化理賠給付手續，及時、公道地開展理賠給付。對涉及免賠、拒賠和比例賠付等情況，向索賠人充分說明理由。建立完善小額賠款快速理賠機制，定期開展積壓賠案清理工作，不得拖賠、惜賠和無理拒賠。14 2015.03 中國保監會關于印發的通知（保監發201527 號）基礎指標分為理賠效率類指標、理賠管控類指標、理賠成本類指標三大部分。其中，理賠效率類指標包括案均報案支付周期、案均報案理算 27 周期、案均理算核賠周期、案均核賠支付周期、立案結案率、金額結案率。15 2015.03 中國保監會關于印發的通知(保監發201531 號)保險公司應以保障投保農戶合法權益為出發點，貫徹“主動、迅速、科學、合理”的

49、原則，重合同、守信用，做好理賠工作。16 2015.11 中國保監會關于印發的通知（保監消保2015201 號）加強和改進保險小額理賠服務是深入治理“理賠難”的重要舉措。保險小額理賠是指消費者索賠金額較小、事實清晰、責任明確的機動車輛保險和個人醫療保險理賠。保險公司應建立全天候接報案服務制度，確?！?65 天24 小時”報案渠道暢通，并在營業網點和互聯網向社會公示統一報案電話，提示和引導消費者出險后及時報案。17 2016.07 中國保監會關于進一步規范保險理賠服務有關事項的通知（保監壽險 2016131 號）保險公司在理賠過程中要求理賠相關當事人提供證明資料應嚴格遵守保險合同的約定，不得隨意

50、增加證明事項。按照保險合同約定確需相關當事人提供但因客觀原因無法出具的，保險公司應主動考慮要求其提供具有同等效力的證明資料替代，嚴禁刁難相關當事人。18 2018.08 中國銀保監會關于切實加強和改進保險服務的通知（銀保監發 2018 40 號）切實改進保險理賠服務。各保險公司要加大理賠服務設施投入，強化營業網點理賠服務功能，為消費者提供便捷理賠服務。要告知消費者其所在區域的理賠服務網點，以便消費者就近獲得服務。暢通客戶服務電話，提高電話呼入人工接通率和客戶服務代表的服務滿意率。充實理賠力量，配齊理賠崗位，加強對理賠、客戶服務以及投訴處理等人員的教 28 育培訓。簡化理賠手續，減少不必要的理賠

51、材料，降低理賠支付周期，深入推進小額理賠案件快速處理機制建設。19 2022.02 中國銀保監會關于印發農業保險承保理賠管理辦法的通知（銀保監規 20224 號）保險機構應當以保障被保險人合法權益為出發點，遵循“主動、迅速、科學、合理”原則，做好理賠工作。保險機構應當重合同、守信用，不得平均賠付、協議賠付。保險機構應當建立農業保險查勘制度，查勘應當真實客觀反映標的損失情況，查勘過程應當完整、規范。資料來源：國家金融監督管理總局官網。29 第三章 中國保險理賠的大數據分析2 一、理賠概況一、理賠概況 截止到 2024 年 2 月 20 日，課題組共收集到國內保險市場上 89 家保險公司公開發布的

52、 2023 年度理賠報告，其中包括 16 家財產保險公司和 73 家人身險保險公司。根據分析維度和指標的設計，本報告僅對呈現了有效數據的 89 家保險公司的年度理賠數據進行分析。（一）理賠總金額（一）理賠總金額 披露人身險公司理賠總金額的公司 72 家；財產保險公司理賠總金額的公司有 16 家。人身險公司理賠總金額 2893.94 億元，財險公司理賠總金額 7018.63億元，總計為 9912.57 億元。理賠金額超過百億的公司有 15 家，人身險公司有 7 家，分別是中國人壽（599億）、平安人壽（442 億）、人保健康（234.6 億）、太保人壽（213 億）、平安養老（191 億）、友邦

53、人壽（171 億）、新華人壽（159 億）。從各公司理賠金額的險種公布看，重大疾病保險的理賠金額占總理賠金額的比例最高。（見表 3-1）財險公司有 8 家，分別是人保財險（3285 億）、平安產險（1600 億）、國壽財險（669.3 億）、中華財險（396.34 億）、大地保險（280 億）、陽光財險（269.3億）、太平財險（186.7 億）、眾安在線（153 億）。從各公司理賠金額的險種公布看，機動車保險的理賠金額占總理賠金額的比例最高，多數占比在 50%-65%區間。（見表 3-2）2 本部分數據均來自保險公司理賠年報，統計口徑與保險年鑒不同，與第一章披露的 2023 年人身險賠付支出

54、數據亦存在顯著差異?？赡艿脑蛟谟?，理賠年報沒有行業統一標準，各家公司統計口徑不同；一些公司沒有將政策性賠付支出納入理賠年報，而實際賠付支出包括這一部分。理賠年報當前主要作用是保險公司品牌宣傳?？偟膩砜?，理賠年報能夠反映當前商業保險賠付的總體特征，具有較高的分析價值。30（二）理賠件數（二）理賠件數 披露人身險公司理賠件數的公司 61 家；財產保險公司理賠件數的公司有 13家。人身險公司理賠總件數 1.23 億件，財險公司理賠總件數 14.72 億件，總計為 15.95 億件。人身險公司理賠中，人保健康（2800 萬）、平安養老（2655 萬）和中國人壽（2213 萬）的理賠件數均在千萬數量級

55、。（見表 3-1）財險公司理賠件數超過一億件的公司有 4 家，分別是眾安在線（6.3 億）、平安產險（4.7 億）、泰康在線（1.5 億）、人保財險（1.3 億）。（見表 3-2）（三）理賠時效（三）理賠時效 披露人身險公司理賠時效的公司 34 家；財產保險公司理賠時效的公司有 9家。人身險公司平均理賠時效為 1.17 天。其中，一些公司在小額賠付上，甚至實現了秒賠，大幅提升了理賠的速度和客戶的獲得感。（見表 3-1）2023 年度，財產保險公司踐行“快、簡、暖”，讓理賠服務更加貼心。共有9 家保險公司公布了理賠服務時效數據。2023 年財產保險公司更加注重線上理賠，各保險公司線上理賠人數以及

56、支付時效均有所提升，線上理賠讓理賠更加高效。例如人保財險線上理賠件數 2.65 億件，同比增長 1.6 億件；安盛天平線上理賠人數超 12 萬，同比增長 20%；中華財險案件時效提升 8.54%，最快結案時效5 分鐘；泰康在線小額 1 日結案率 99.8%。（見表 3-2）（四）獲賠率（四）獲賠率 37 家公司數據有效。37 家公司的平均獲賠率為 98.98%，表明客戶申請保險理賠后，獲得賠付的比例均值為 98.98%，保險公司的平均理賠效率維持在一個較高的水平。接近 99%的獲賠率說明，實踐中保險客戶提出索賠后真正被拒賠的還是很少的。保險公司拒賠的，通常是客觀上不符合理賠條件，或者主觀上保險

57、 31 客戶存在欺詐行為。（見表 3-1）表 3-1 人身險保險公司理賠數據概況 公司名稱 賠付金額(億)理賠件數（萬）理賠時效（天）獲賠率（%）中國人壽 599.00 2213.00 99.70%平安人壽 442.00 498.00 99.20%人保健康 234.60 2800.00 太保人壽 213.00 平安養老 191.00 2655.00 0.38 友邦人壽 171.00 294.00 新華人壽 159.00 440.00 0.67 99.10%泰康人壽 94.90 134.00 1.73 泰康養老 94.30 586.60 99.90%人保壽險 73.42 380.15 1.30

58、99.00%太平養老 61.00 604.00 98.00%瑞眾人壽 58.13 42.94 陽光人壽 43.60 100.70 富德生命 40.11 38.59 98.19%建信人壽 29.53 122.47 中意人壽 29.00 355.00 太平洋健康 28.00 311.00 中信保誠 23.30 138.70 工銀安盛 23.30 中匯人壽 23.02 9.21 99.11%百年人壽 21.86 14.97 98.18%光大永明 14.84 130.00 99.00%招商信諾 13.93 51.46 大家人壽 13.64 1.75 中郵人壽 13.62 18.00 1.20 財信吉祥

59、 12.92 65.65 1.20 99.46%信泰人壽 12.80 1.78 農銀人壽 10.23 16.47 1.17 99.16%民生人壽 10.00 12.00 1.40 99.32%合眾人壽 9.95 16.01 前海人壽 9.74 11.49 1.38 97.68%大都會人壽 9.70 4.80 1.57 99.40%海港人壽 8.87 4.94 1.13 99.70%中英人壽 8.30 4.37 0.69 幸福人壽 6.68 23.13 99.95%32 國華人壽 6.60 中宏人壽 6.00 6.39 0.30 99.50%同方全球 5.80 98.80%昆侖健康 4.63 1

60、8.75 長城人壽 4.30 6.80 1.26 99.23%中荷人壽 4.10 9.70 1.22 99.40%安聯人壽 3.80 14.20 0.65 99.17%交銀人壽 3.60 5.00 1.10 99.10%珠江人壽 3.54 11.90 1.67 恒安標準人壽 3.26 1.48 1.25 97.35%德華安顧 3.18 22.78 99.68%東吳人壽 3.10 6.30 1.14 華泰人壽 2.93 2.90 上海人壽 2.74 5.00 1.36 99.49%中華人壽 2.62 15.05 利安人壽 2.39 1.22 弘康人壽 2.39 橫琴人壽 2.18 1.20 北大

61、方正 2.00 1.60 98.40%陸家嘴國泰 1.70 5.48 0.30 93.95%國聯人壽 1.70 5.48 0.75 國富人壽 1.69 3.29 1.26 長生人壽 1.68 12.00 渤海人壽 1.63 12.33 1.90 99.76%招商仁和 1.37 1.57 98.30%瑞泰人壽 1.18 0.09 99.68%北京人壽 0.99 3.44 復星保德信 0.95 0.11 1.41 99.10%國寶人壽 0.64 2.83 1.08 99.60%和泰人壽 0.50 2.39 愛心人壽 0.48 1.09 1.16 99.50%海保人壽 0.47 0.03 中韓人壽

62、0.46 0.54 1.30 99.70%瑞華健康 0.43 君龍人壽 0.34 0.41 信美相互 0.21 0.65 98.51%小康人壽 0.06 100.00%太平人壽 87.40 數據來源：各公司發布的理賠報告。表 3-2 財險保險公司理賠數據概況 33 公司名稱 賠付金額（億）理賠件數（億）線上理賠 支付時效 處理率 人保財險 3285.00 1.30 2.65 億件/增長 1.6 億件 100%平安產險 1600.00 4.70 最快 3.93 分鐘 國壽財險 669.30 0.17 案件索賠支付周期提高24%中華財險 396.34 0.10 提升 15%提升 8.54%/最快

63、5 分鐘 大地保險 280.00 0.16 陽光財險 269.30 0.40 太平財險 186.70 0.07 線上處理案件率 90%眾安在線 153.00 6.30 泰康在線 50.00 1.50 小額 1 日結案率 99.8%安盛天平 38.00 12+萬名客戶，同比增長 20%中銀保險 37.60 0.02 浙商財險 21.65 31.17 萬 中路財險 13.07 19.31 萬 恒邦財險 10.81 提升 2.88%中意財險 7.50 11.00 萬 久隆財險 0.36 924 件 提升 2.4%報案結案率93.94%數據來源：各公司發布的理賠報告。（五）（五）短期健康險短期健康險綜

64、合賠付率綜合賠付率 披露人身險公司短期健康險綜合賠付率的公司 78 家；財產保險公司短期健康險綜合賠付率的公司有 55 家。2023 年 78 家人身險公司短期健康險綜合賠付率中位數為 38.92%，55 家財險公司短期健康險綜合賠付率中位數 40.20%。據統計，2023 年共有 12 家公司短期健康險綜合賠付率超過 100%，人身險公司 4 家，分別是上海人壽（461.17%）、和諧健康（249.3%）、弘康人壽（160.37%）、34 海保人壽（122.58%）。財險公司 8 家，分別是中原農險（4159.00%）、日本財險（3639.67%）、華泰財險（2930.00%）、比亞迪財險（

65、754.33%）、東京海上日動（128.43%）、三星財險（122.52%）、浙商財險（121.30%）、安華農險（114.39%）。公司經營戰略改變、短期健康險業務規模小、業務經驗少等因素都可能導致賠付率指標過高。比如，東京海上日動、浙商財險都是個人短期健康險市場的“新人”，在客戶積累、業務經驗等方面存在明顯短板，導致其賠付率指標過高。（見表 3-3、表 3-4）表 3-3 人身險公司短期健康險綜合賠付率 公司名稱 綜合賠付率 公司名稱 綜合賠付率 上海人壽 461.17%長生人壽 38.83%和諧健康 249.30%珠江人壽 38.12%弘康人壽 160.37%陽光人壽 38.00%海保人

66、壽 122.58%中英人壽 37.00%財信吉祥 92.00%信美相互 36.15%中荷人壽 90.10%英大人壽 35.99%國富人壽 87.00%三峽人壽 35.65%橫琴人壽 84.21%中郵人壽 35.15%利安人壽 83.27%海港人壽 34.65%太平養老 82.35%光大永明 34.62%華貴人壽 81.01%農銀人壽 34.11%新華人壽 80.60%友邦人壽 34.00%招商信諾 80.31%渤海人壽 30.62%復星聯合 79.58%華泰人壽 29.90%平安養老 74.20%中銀三星 29.54%人保健康 72.17%國聯人壽 29.20%太保人壽 72.00%中信保誠

67、29.00%中意人壽 72.00%同方全球 29.00%瑞華健康 71.49%昆侖健康 28.35%交銀人壽 65.77%信泰人壽 28.29%人保壽險 60.10%北大方正 27.46%鼎誠人壽 58.08%恒安標準人壽 27.00%泰康養老 58.00%大家人壽 25.80%中國人壽 55.94%中宏人壽 20.60%泰康人壽 53.70%和泰人壽 20.00%太平人壽 52.50%安聯人壽 17.00%35 太保健康 52.50%富德生命 14.20%合眾人壽 52.31%大都會人壽 14.00%前海人壽 51.94%長城人壽 14.00%君龍人壽 49.60%中韓人壽 12.00%瑞眾

68、人壽 48.00%復星保德信 10.87%平安健康 46.90%匯豐人壽 8.77%陸家嘴國泰 46.20%愛心人壽-2.00%君康人壽 43.44%招商仁和-2.00%民生人壽 42.70%中華人壽-42.32%百年人壽 42.25%北京人壽-78.00%東吳人壽 40.15%瑞泰人壽-109.50%幸福人壽 39.93%國華人壽-384.69%工銀安盛 39.00%國寶人壽-1063.88%數據來源：各家公司官網。表 3-4 財險公司短期健康險綜合賠付率 公司名稱 綜合賠付率 公司名稱 綜合賠付率 中原農險 4159.00%凱本財險 39.31%日本財險 3639.67%太平洋安信 38.

69、18%華泰財險 2930.00%京東安聯 37.55%比亞迪財險 754.33%人保財險 36.60%東京海上日動 128.43%現代財險 34.90%三星財險 122.52%鼎和財險 31.38%浙商財險 121.30%華海財險 31.24%安華農險 114.39%國任財險 30.24%融盛財險 97.56%眾安在線 27.50%建信財險 89.19%大家財險 23.80%恒邦財險 83.85%利寶保險 20.93%國元農險 70.54%亞太財險 20.07%國泰產險 70.54%華安保險 19.98%天安財險 64.49%中煤財險 17.53%海峽金橋 62.22%泰山財險 16.80%中

70、路財險 60.54%華農財險 15.13%都邦財險 57.71%燕趙財險 13.64%太平財險 52.00%誠泰財險 13.31%永安保險 49.47%富德產險 10.24%美亞保險 47.80%鐵路自保 7.89%太平科技 46.36%北部灣財險 5.26%紫金財險 45.60%黃河財險 2.80%中華財險 43.50%渤海財險-8.82%大地保險 42.50%珠峰財險-10.32%36 太平財險 42.30%富邦財險-38.90%安盛天平 41.83%泰康在線-480.00%平安產險 40.72%鑫安車險-1804.22%錦泰財險 40.20%數據來源：各家公司官網。12 家公司短期健康險

71、賠付率為負數，這意味著相關公司短期健康險賠付支出額不高，責任準備金的儲蓄不足；74 家公司短期健康險賠付率在 050%，35家公司短期健康險賠付率在 50100%，12 家公司短期健康險賠付率超過 100%?；吲c畸低的數據表明短期健康險賠付率在行業內波動較大。許多公司經營短期健康險業務時間短、經驗積累少，都可能會導致賠付率數據分化嚴重。保險公司經營短期健康險還需進一步探索，在實踐中確定合適的賠付率區間。（見圖 3-1）圖 3-1 各公司短期健康險綜合賠付率統計 數據來源：各家公司官網。二、二、20232023 年保險公司理賠亮點年保險公司理賠亮點（一）（一）重大疾病仍然威脅著人民健康重大疾病

72、仍然威脅著人民健康 共收集 73 家公司的披露報告，其中 60 家公司數據有效。其中，重疾險理賠總金額超 764.87 億，占總賠付金額的 37.74%，從理賠金額來看，大多數保險公司的重疾險理賠金額占比最高。不僅有助于解決重疾患者當期的巨額醫療費用支出，更為患者及家屬可能因疾病導致收入來源減少或中斷、醫療康復等支出增加 37 而帶來的生活費用、營養康復費用等提供了經濟保障。（見表 3-5）表 3-5 各險種理賠金額 排名 公司名稱 賠付金額(億)總計 重疾 醫療 身故 傷殘 1 平安人壽 442.00 221.00 132.60 79.60 8.80 2 太平人壽 213.00 108.00

73、 63.00 39.00 3.00 3 友邦人壽 171.00 73.50 82.60 14.80 0.80 4 新華人壽 159.00 59.00 5 泰康人壽 94.90 48.80 30.20 6 瑞眾人壽 58.13 26.93 10.27 16.81 1.08 7 人保壽險 73.42 22.85 38.70 8 陽光人壽 43.60 22.00 6.45 10.28 9 人保健康 234.60 21.86 198.28 3.08 10 泰康養老 94.30 17.04 74.08 2.06 11 中信保誠 23.30 15.40 2.73 5.06 0.12 12 富德生命 40.

74、11 14.62 12.65 11.21 13 百年人壽 21.86 12.00 4.50 5.30 14 建信人壽 29.53 9.83 13.47 5.68 0.55 15 工銀安盛 23.30 8.16 9.86 5.17 0.12 16 信泰人壽 12.80 7.95 0.32 3.47 0.05 17 太平養老 61.00 7.10 3.00 1.00 18 大都會人壽 9.70 6.66 1.28 1.49 0.26 19 民生人壽 10.00 5.67 2.51 2.27 0.44 20 合眾人壽 9.95 4.60 1.43 3.74 0.16 21 中英人壽 8.30 4.1

75、0 1.30 1.30 22 同方全球 5.80 4.10 0.35 1.28 23 中宏人壽 6.00 3.88 1.21 0.89 0.03 24 招商信諾 13.93 3.61 9.08 1.15 0.09 25 昆侖健康 4.63 2.88 1.00 0.72 0.01 26 恒安標準人壽 3.26 2.54 0.27 0.43 0.01 27 海港人壽 8.87 2.51 1.86 4.45 0.05 28 長城人壽 4.30 2.25 29 光大永明 14.84 2.12 9.96 0.91 0.61 30 太保健康 28.00 2.02 24.87 0.76 0.35 31 中荷

76、人壽 4.10 1.97 0.96 0.87 32 安聯人壽 3.80 1.76 0.92 0.70 0.03 33 華泰人壽 2.93 1.63 0.54 0.67 0.07 34 幸福人壽 6.68 1.50 3.57 1.46 0.14 35 利安人壽 2.39 1.41 36 中郵人壽 13.62 1.34 0.26 11.89 0.13 38 37 弘康人壽 2.39 1.32 38 東吳人壽 3.10 1.10 1.44 0.48 0.08 39 德華安顧 3.18 1.00 0.38 0.10 0.00 40 橫琴人壽 2.18 1.00 0.18 0.85 0.00 41 交銀

77、人壽 3.60 0.90 0.90 2.00 0.07 42 長生人壽 1.68 0.83 0.53 0.19 43 瑞泰人壽 1.18 0.69 0.01 44 前海人壽 9.74 0.67 0.78 8.20 45 國富人壽 1.69 0.67 0.36 0.54 0.13 46 復星保德信 0.95 0.55 0.03 0.37 47 珠江人壽 3.54 0.43 0.55 48 財信吉祥 12.92 0.37 1.17 0.52 0.03 49 和泰人壽 0.50 0.36 0.01 0.13 0.00 50 海保人壽 0.47 0.34 0.01 0.07 0.02 51 北京人壽

78、0.99 0.33 0.38 0.27 52 愛心人壽 0.48 0.32 0.01 0.13 0.02 53 大家人壽 13.64 0.31 0.02 13.32 0.00 54 中韓人壽 0.46 0.25 0.05 0.08 0.07 55 瑞華健康 0.43 0.22 0.12 0.03 0.05 56 君龍人壽 0.34 0.20 0.06 0.08 57 上海人壽 2.74 0.19 0.25 2.25 0.05 58 國寶人壽 0.64 0.15 0.31 59 信美相互 0.21 0.07 0.04 0.09 60 中華人壽 2.62 0.01 1.76 61 中國人壽 599

79、.00 62 平安養老 191.00 63 中意人壽 29.00 64 中匯人壽 23.02 65 農銀人壽 10.23 66 國華人壽 6.60 67 北大方正 2.00 68 陸家嘴國泰 1.70 69 國聯人壽 1.70 70 渤海人壽 1.63 71 招商仁和 1.37 72 小康人壽 0.06 73 太平人壽 數據來源：各公司發布的理賠報告。39 1.1.惡性腫瘤、心腦血管疾病依然是重疾高發原因惡性腫瘤、心腦血管疾病依然是重疾高發原因 重大疾病賠付原因多為惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥、顱腦手術，其中惡性腫瘤賠付比例遠遠高于其他疾病，并在所患惡性腫瘤情況上存在男女差異，男性多發

80、為甲狀腺癌、肺癌、腸癌；女性多為甲狀腺癌、乳腺癌、宮頸癌、肺癌。以平安人壽、太平人壽和海寶人壽為例，重疾險主要賠付原因如下：（見圖3-2、圖 3-3、圖 3-4）圖 3-2 平安人壽重疾賠付原因 數據來源：平安人壽 2023 年理賠年報。40 圖 3-3 太平人壽重疾賠付原因 數據來源：太平人壽 2023 理賠年報。圖 3-4 海保人壽重疾賠付原因 41 數據來源：海保人壽 2023 年理賠服務年報。2.2.發病年齡集中在發病年齡集中在 3030-6060 歲，趨年輕化歲，趨年輕化 表 3-6 有效數據中賠付件數（人次）前 10 家壽險公司理賠的年齡分布 年齡 公司名稱 18 以下 18-30

81、 31-40 41-50 51-60 61+平安人壽 3%5%19%32%29%12%太平人壽 4%19-35:5%36-50:32%51-65:53%65+：6%中信保誠 3.10%4.60%65.90%19.90%6.50%陽光人壽 1.90%5.40%20.60%58.80%13.30%新華人壽 1.98%2.28%11.04%25.54%38.62%20.54%富德生命 2.44%18-44:27.91%45-59:59.48%10.17%民生人壽 1.62%1.93%31.63%42.78%22.04%百年人壽 1.92%34.80%60.40%1.92%中郵人壽 5.42%20.9

82、3%68.35%5.30%愛心人壽 6.47%31.76%31.76%30.01%數據來源：各公司發布的理賠報告。共收集 73 家公司的披露報告，其中 39 家公司數據有效。其中理賠人次前 10家有關年齡的理賠情況如表 3-6 所示。承保范圍內重疾賠付大多集中在青壯年人群（30-60 歲）；60 周歲及以下人群呈現出賠付比例隨著年齡增長而增長的趨勢（見表 3-6）。由于受到重疾保險投保年齡限制，該數據對中老年人群的重大疾病風險不具有代表性；但對于青壯年人群來說，根據平安人壽的統計，重疾明顯存在年輕化趨勢，平安人壽 2023 年 0-17 歲、18-30 歲、31-40 歲的賠付占比均高于 20

83、15 年。42 圖 3-5 平安人壽賠付年齡分布 數據來源：平安人壽 2023 年理賠年報。重疾賠付多發生于家庭責任較重的 40-60 歲，當重大疾病發生時，除了要面臨醫療費用，還需承擔生活、康復、護理等費用支出，具有較大的經濟負擔。3.3.重疾險賠付女性高于男性重疾險賠付女性高于男性 圖 3-6 重疾性別賠付情況 數據來源：各公司發布的理賠報告。共收集 73 家公司的披露報告，其中 44 家公司數據有效。其中，男性被保險人群的平均賠付比例為 41.79%，女性被保險人群的平均賠付比例為 58.21%，女性賠付比例要高于男性。41.79%58.21%男女 43 圖 3-7 中國惡性腫瘤發生率年

84、齡分布 圖 3-8 中國惡性腫瘤死亡率年齡分布 數據來源：2024 年全國癌癥報告。從保險公司性別賠付差異情況來看，重大疾病的發生在性別上存在一定差異，且女性發生高于男性。根據 2024 年全國癌癥報告數據顯示，在 55 歲之前，惡性腫瘤女性發病率略高于男性，死亡率 45-55 歲男性略高于女性。保險公司賠付案件女性高于男性，與 2024 年全國癌癥報告中惡性腫瘤發生率一致，但同時也可能是女性的重疾險投保意識高于男性所致。（見圖 3-8）4.重疾險保障不足重疾險保障不足 重疾賠付多發生于家庭責任較重的 40-60 歲，當重大疾病發生時，除了要面臨醫療費用，還需承擔生活、康復、護理等費用支出，具

85、有較大的經濟負擔，根據新華人壽的重疾平均賠付金額以及 國民防范重大疾病健康教育課本 2021 年 44 中的重疾平均治療費用來看，保險目前所提供的重疾保障未達到平均水平，同時根據平安人壽發布的統計顯示超過八成的客戶重疾保障不超過 30 萬元，重疾保障程度較低，人們對重大疾病重視程度與其風險水平相不匹配，與此同時規模較小的民生人壽也同樣存在這一現象。（見圖 3-9、圖 3-10、圖 3-11）圖 3-9 平安人壽重疾賠付金額分布 數據來源：平安人壽 2023 年理賠年報。圖 3-10 新華人壽重疾平均賠付金額 數據來源：新華人壽發布 2023 年度理賠服務年報。45 圖 3-11 民生人壽重疾平

86、均賠付金額 數據來源：民生人壽 2023 理賠服務報告。（二）（二）醫療險重要程度不容置疑醫療險重要程度不容置疑 1.1.醫療險的出險率最高，理賠件數占比也最高醫療險的出險率最高，理賠件數占比也最高 共收集 73 家公司的披露報告，其中 34 家公司數據有效。這 34 家公司醫療保險賠付件數共 3742.77 萬件，占總賠付件數的 90.73%。其中，有 20 家（58.82%）公司醫療險的理賠件數占本公司總理賠件數的比例超 90%，醫療險是人身險理賠案件中賠付件數最多的一類險種，其重要程度不容質疑。（見表 3-7）表 3-7 各險種理賠件數占比 排名 公司名稱 理賠件數占比 醫療 重疾 身故

87、 傷殘 1 建信人壽 99.37%0.29%0.28%0.06%2 招商信諾 99.34%0.47%0.14%0.05%3 昆侖健康 99.13%0.57%0.29%0.02%4 國寶人壽 99.07%0.30%0.40%5 北京人壽 98.55%6 幸福人壽 98.48%0.69%0.72%0.11%7 珠江人壽 98.27%0.25%8 太平人壽 95.25%3.17%1.41%0.18%9 君龍人壽 94.06%4.45%1.49%10 前海人壽 93.95%0.57%5.31%11 中韓人壽 93.30%3.60%1.50%1.60%12 泰康人壽 93.28%4.70%46 13 人

88、保健康 92.36%0.27%0.02%14 平安人壽 91.99%5.00%2.01%1.00%15 富德生命 91.73%3.89%2.56%16 華泰人壽 91.38%5.81%2.36%0.39%17 海港人壽 91.13%3.96%4.74%0.17%18 百年人壽 90.85%5.74%3.47%19 民生人壽 90.50%10.42%3.48%0.19%20 交銀人壽 90.00%2.00%2.00%0.04%21 北大方正 86.88%8.50%3.20%1.70%22 中信保誠 85.70%10.50%3.50%0.30%23 中英人壽 83.75%7.80%3.32%24

89、陽光人壽 82.19%14.00%3.40%25 合眾人壽 79.83%9.24%9.99%0.91%26 恒安標準人壽 76.35%19.16%4.27%0.24%27 中宏人壽 74.37%3.04%1.19%2.00%28 復星保德信 52.97%31.26%13.24%29 大都會人壽 49.12%10.16%2.50%1.80%30 中郵人壽 42.92%4.62%51.37%1.09%31 愛心人壽 28.20%48.92%18.98%3.87%32 財信吉祥 12.40%0.06%0.10%0.01%33 海保人壽 11.05%52.69%11.05%4.53%34 德華安顧 3

90、.91%0.48%數據來源：各公司發布的理賠報告。2.2.醫療險賠付無明顯性別差異醫療險賠付無明顯性別差異 共收集 73 家公司的披露報告，其中 19 家公司數據有效。男性醫療保險賠付占比 49.83%，女性醫療保險賠付占比 50.17%，比例接近，住院醫療費用開支的性別差異不顯著。（見表 3-12）47 圖 3-12 醫療險賠付性別占比 數據來源：各公司發布的理賠報告。3.03.0-1717 歲的兒童、歲的兒童、4141-6060 歲的中年人醫療風險最高歲的中年人醫療風險最高 醫療理賠件數在各年齡段占比不盡相同。但可以看到，0-17 歲的孩童因面臨的風險和需要的醫療保障都很高，生活中出現的意

91、外和所患疾病需要醫療報銷，所以，這個年齡段的醫療理賠件數占比高達 47.6%。而 41-60 歲的中年人處于上有老下有小的年齡段，生活壓力、面臨風險不斷增加，所需的醫療保障也很高。如圖 3-13、3-14、3-15，以陽光人壽、富德生命和安聯人壽的醫療賠付件數性別占比為例，都可以說明兒童與中年人醫療風險最高。圖 3-13 陽光人壽醫療賠付件數性別占比 數據來源：陽光人壽 2023 年度理賠報告。49.83%50.17%男女 48 圖 3-14 富德生命醫療賠付件數性別占比 數據來源：富德生命 2023 年度理賠報告。圖 3-15 安聯人壽醫療賠付件數性別占比 數據來源：2023 年安聯人壽理賠

92、服務年報。（三）交通事故為意外賠付首要原因（三）交通事故為意外賠付首要原因 意外和疾病是發生醫療和身故賠付的主要原因，因此分析發生致使意外的高發原因具有重要意義。從致使意外醫療和意外身故發生的原因綜合來看，跌倒、交通事故、動物抓/咬傷、高墜、溺水為主要原因。目前市面上對于意外事故提供保險保障的產品較多，如壽險、意外險和醫療險，其中意外險可以對因交通事故、溺水等意外事故造成的損失進行賠付；醫療險可對意外導致的醫療費用予以報銷；壽險則對意外身故可以進行賠付，三者在保費、保額、投保條件上也存在 49 明顯差異。圖 3-16 新華人壽意外事故出險原因 數據來源：新華人壽 2023 年度理賠服務年報。圖

93、 3-17 財信吉祥意外事故出險原因 數據來源：財信吉祥 2023 年度理賠服務報告。（四）（四）財產保險公司在重大災害理賠方面發揮重要作用財產保險公司在重大災害理賠方面發揮重要作用 在重大災害發生時，財產保險公司往往第一時間啟動重大突發事件應急預案，成立理賠服務工作小組，保障人民生命財產安全。共有 11 家財產保險公司公布了重大災害理賠數據，其中災害理賠金額最高的為人保財險（超 160 億）。與此同時，財產保險公司應對重大災害也采取了一系列措施：一是暢通理賠報案渠道，主動排查客戶出險信息，開通 24 小時全國理賠報案電話；二是開通理賠綠色通 50 道，簡化理賠程序，降低理賠門檻，做到應賠快賠

94、盡賠。表 3-8 2023 年財產保險公司重大災害理賠表 財 產 保 險公司 重大災害 賠付金額 杜蘇芮 甘肅地震 河南“爛雨”主要措施 人保財險 160 億 賠 付 率99%77 萬戶次“快賠預賠 30條”大地保險 預付 4000萬 5000 萬 最快 24 分鐘 綠色通道 中華財險 30.7 億/2.63 萬件 平安產險 28.9 億 太平財險 3.05 億 中銀保險 5948 萬 陽光財險 1.08 億/賠 付 比例 87.3%華農財險 1500 萬 國壽財險 16億/受理案 件5.7萬 “安心防”智能防災防損云平臺 中意財險 1.3 億 快速賠付方案 7條，墊付醫療費安心服務 中路財險

95、 386 萬 數據來源：各公司發布的理賠報告。（五）（五）保險公司致力于民生理賠保險公司致力于民生理賠 保險公司踐行“以人民為中心”，加快普惠金融發展，主動承擔保障民生、履行社會責任使命。2023 年財產保險公司關注“新市民”人群，為“新市民”人群提供保險保障，在公布的理賠數據中，陽光財險（5.6 億）、人保財險（3 億）、泰康在線（超 2.2 億）賠付金額位于前三，未來財產保險公司也將更加致力于為“新市民”人群提供更全面的保險保障。表 3-9 2023 年財產保險公司民生理賠 財產保險公司 新市民保險 惠民保 51 人保財險 6.3 萬人/3 億 900 萬人/23 億元 太平財險 覆蓋 2

96、989 萬人/理賠 12.7 億元 中銀保險 10218 人/4824 萬元 7623 人/1151 萬元 陽光財險 賠款 5.16 億 眾安在線 4040 款產品/覆蓋 9 大行業 恒邦財險 賠付 226.6 萬元 泰康在線 覆蓋 60 萬人，為 6 萬騎手提供保障，理賠超 2.2 億 財產保險公司 新市民保險 惠民保 人保財險 6.3 萬人/3 億 900 萬人/23 億元 太平財險 覆蓋 2989 萬人/理賠 12.7 億元 中銀保險 10218 人/4824 萬元 7623 人/1151 萬元 陽光財險 賠款 5.16 億 眾 安 在 線 財險 4040 款產品/覆蓋 9 大行業 恒邦

97、財險 賠付 226.6 萬元 泰 康 在 線 財險 覆蓋 60 萬人，為 6 萬騎手提供保障，理賠超 2.2 億 數據來源：各公司發布的理賠報告。（六）（六）財產保險公司財產保險公司服務于國家政策服務于國家政策 財產保險公司理賠服務于國家政策，促進國家產業經濟發展。主要集中于服務實體經濟、風險減量、“雙碳”戰略/綠色轉型、鄉村振興等 4 個方面，充分體現了財產保險發揮社會穩定器的作用。共有 6 家財產保險公布了其服務實體經濟的數據，其中國壽財險支付各類法人客戶 293 億元，單筆最大賠付 1.33 億元。風險減量工作也是財產保險公司的重點，共 7 家財產公司公布了風險減量工作數據，從數據可以看

98、出財產保險公司風險減量工作主要集中于風險排查、風險預警、風險救援。財產保險公司服務國家“雙碳”戰略，共有 9 家財產保險公司公布了“雙碳”/綠色數據，主要為新能源車主提供理賠服務、推廣低碳修復技術，減少配件更換。精耕涉農理賠，助力鄉村振興，共有 6 家財產保險公司公布了相關數據。3-10 2023 年財產保險公司理賠服務重點 財 產實體經濟 風險減量 雙碳/綠色 鄉村振興 52 保 險公司 人 保財險 風險預警排查/風險減量服務/風險建議報告“雙碳”理賠 14億/新能源車理賠235 萬次/減少配件更換 211 萬件 作物制種保險 5400件/養殖險 480 萬件/森林險 8200 萬畝 大 地

99、保險 觸及個人客戶 1055 萬人次/風險篩查和提示 中 華財險 風險提示觸及 120 萬人次 新能源車理賠 23萬件/理賠金額22 億元/減少配件更換 20 萬件 賠款 126 億，受益農戶 600 萬 太 平財險 實體經濟理賠25.38 億 14.42 萬農戶/2.9 億 中 銀保險 實體經濟理賠16.7 億 防災減災資金 147 萬/車險增值服務 賠付 4.1 萬件/賠款 3 億元“中銀全民保醫療險”賠款 365 萬 陽 光財險 一帶一路賠款2.43 億 新能源汽車賠款17.64 億，減少配件更換 23.66 萬件，光水風電項目賠款 0.6 億 種植險 2.04 億/養殖險 1.84 億

100、/森林險0.15 億 國 壽財險 法人客戶賠款293 億/單筆最大 1.33 億 災害預警信息 3670 萬條，2.3 萬家企業風險排查 修復配件 98 萬，涉及金額 40 億 涉農賠款 80 億 中 意財險 賠付 2500 萬 眾 安在線 小微企業 5.85億/714.21 萬件 4300萬/1.46萬件 恒 邦財險 建筑工程項目3710.88 萬/企業財產、責任與 團 體 意 外4172.58 萬/營業車輛14606.39 萬 預警天氣提示訊息245.55 萬次 194.16 萬農戶提供保障，綠色產業賠付 38954.81萬 泰 康 大災預警信無紙化理賠，涉 53 在線 息 70 萬條 及

101、低碳減排金額超 240 萬 財 產保 險公司 實體經濟 風險減量 雙碳/綠色 鄉村振興 人 保財險 風險預警排查/風險減量服務/風險建議報告“雙碳”理賠 14億/新能源車理賠235 萬次/減少配件更換 211 萬件 作物制種保險 5400件/養殖險 480 萬件/森林險 8200 萬畝 大 地保險 觸及個人客戶 1055 萬人次/風險篩查和提示 中 華財險 風險提示觸及 120 萬人次 新能源車理賠 23萬件/理賠金額22 億元/減少配件更換 20 萬件 賠款 126 億，受益農戶 600 萬 太 平財險 實體經濟理賠25.38 億 14.42 萬農戶/2.9 億 中 銀保險 實體經濟理賠16

102、.7 億 防災減災資金 147 萬/車險增值服務 賠付 4.1 萬件/賠款 3 億元“中銀全民保醫療險”賠款 365 萬 陽 光財險 一帶一路賠款2.43 億 新能源汽車賠款17.64 億，減少配件更換 23.66 萬件，光水風電項目賠款 0.6 億 種植險 2.04 億/養殖險 1.84 億/森林險0.15 億 國 壽財險 法人客戶賠款293 億/單筆最大 1.33 億 災害預警信息 3670 萬條，2.3 萬家企業風險排查 修復配件 98 萬，涉及金額 40 億 涉農賠款 80 億 中 意財險 賠付 2500 萬 眾 安在線 小微企業 5.85億/714.21 萬件 4300萬/1.46萬

103、件 恒 邦財險 建筑工程項目3710.88 萬/企業財產、責任與 團 體 意 外4172.58 萬/營預警天氣提示訊息245.55 萬次 194.16 萬農戶提供保障，綠色產業賠付 38954.81萬 54 業車輛14606.39 萬 泰 康在線 大災預警信息 70 萬條 無紙化理賠，涉及低碳減排金額超 240 萬 數據來源：各公司發布的理賠報告。（七）科技賦能保險理賠（七）科技賦能保險理賠 根據 51 家保險公司的 2023 年理賠報告統計，科技賦能，數智化理賠不斷被刷新，一站式服務、線上理賠、自助理賠成為熱詞，科技為消費者提供了更高效、便捷溫暖的服務體驗。根據保險理賠報告中關鍵詞制作保險理

104、賠科技詞云圖，字體越大說明詞出現的頻次也越高，其中線上自助理賠出現次數最多，高達 28 次，智能理賠出現 7 次，一站式理賠服務出現 7 次，線上視頻理賠服務出現 6 次，OCR 識別出現 6 次。圖 3-18 保險理賠科技詞云圖 數據來源：各公司發布的理賠報告。（八）增值服務助力客戶提升獲得感（八）增值服務助力客戶提升獲得感3 根據財險公司公布的 2023 年理賠報告統計，5 家財險公司提供了救援增值 3 實踐中各家公司針對不同類型客戶提供了更多樣化的增值服務，本報告中所提服務僅限各家公司年 55 服務，2 家財險公司提供了代為駕駛服務，還有 12 項其他救援服務。有的保險公司提供了多項增值

105、服務。圖 3-19 財險增值服務分布圖 數據來源：各公司發布的理賠報告。根據 30 家保險公司 2023 年理賠報告統計，從增值服務看，如圖 3-20 所示，2023 年人壽保險公司和健康保險公司出現比較多的增值服務有 15 種，大部分保險公司有多種增值服務，小康人壽的增值服務高達 5 種，分別是助老適老、重疾先賠、綠通服務、名醫二診、特殊人群上門服務。圖 3-20 人身險增值服務分布圖 度理賠報告披露的信息整理。56 數據來源：各公司發布的理賠報告。根據圖 3-21，可以看出 12 家保險公司有綠通服務這一增值服務，11 家保險公司有重疾先賠這一增值服務。圖 3-21 人身險增值服務圖 數據

106、來源：各公司發布的理賠報告。第四章第四章 高質量理賠與社會責任高質量理賠與社會責任 2023 年 10 月，中央金融工作會議強調要“堅持以人民為中心的價值取向”，“深刻把握金融工作的政治性、人民性”。保險業是金融工作中與人民聯系非常緊密的重要領域，被保險人出險之后的理賠始終是保險行業的天職，也是保險補償職能的具體體現。突出保險理賠服務的政治性和人民性，把國家和人民群眾對保險的需求放在心上，通過保險理賠工作切實把暖民心、惠民生、服務國家戰略和實體經濟的事辦好，一直是保險行業思考和努力的方向。一、一、理賠理賠“有站位有站位”保險理賠是保險的重要服務之一，其承載了保險的保障功能和社會責任。在保險理賠

107、過程中，保險公司積極擁護黨和國家政策，將人民群眾的生命和財產安全放在首要位置，迅速響應并支持政府的政策方向。通過提供及時、有效的理賠71121288141561 1 1 2人身險增值服務圖助老適老服務重疾慰問先賠特藥直付綠通服務住院探視住院墊付緊急救援服務名醫二診發布健康理賠報告特殊人群上門賠代辦理賠申請服務電話醫生健康預警服務睡眠保單喚醒健康管理服務 57 服務，保險公司幫助受災群眾重建家園、恢復生產生活，實現了對被保險人的真正保障。同時，理賠功能的切實發揮也使得社會風險得以有效轉移和分擔，緩解了因意外事件發生而導致的經濟負擔，有力地維護了社會的和諧與穩定。因此，保險理賠不僅是保險行業的一項

108、基本服務，更是體現了保險行業的社會責任和作用，為構建和諧社會發揮了積極的作用。二、理賠“有責任”二、理賠“有責任”我國是世界上自然災害最為嚴重的國家之一，災害種類多，分布地域廣，發生頻率高。隨著社會財富的不斷增長，全社會通過購買保險防范化解風險的意識逐步增強，保險在防災減災中發揮著越來越重要的作用。面對人民和實體經濟的差異化需求，保險公司提供多樣化產品，解決行業內出現的困境。在今年防汛救災工作中，保險業履行社會責任，做到主動理賠、應賠盡賠，充分發揮了風險保障作用，踐行使命與擔當。代表性案例一：平安人壽洪水無情，平安有愛，300 萬理賠款讓愛延續 受臺風“杜蘇芮”影響，2023 年 7 月 29

109、 日開始，京津冀等地持續遭遇嚴重水害，給人民群眾的生命財產造成極大損失。平安人壽高度重視，快速啟動重大突發事件應急預案，第一時間成立應急小組；開通 7*24 小時理賠服務專線，取消定點醫院限制；迅速排查客戶出險情況，一旦確認客戶出險，即刻啟動理賠綠色通道，提供快速人性化的理賠服務。同時，公司理賠人員密切關注各渠道發布的災情信息，及時溝通一線業務隊伍關注出險客戶情況，對出險人員及時給予關懷幫助，并賠付身故保險金 300 萬元。截至目前，平安人壽已為 15 位“杜蘇芮”受災客戶提供了有溫度的理賠服務，累計賠付 965 萬元?！袄碣r有速度，服務有溫度”，平安人壽用實際行動，為人民群眾撐起了有力的“保

110、護傘”，切實踐行保險企業的責任與擔當。58 代表性案例二：中國人壽財險承保某圖書公司因“杜蘇芮”臺風致財產損失賠付案 2023 年 7 月底，受“杜蘇芮”臺風影響，京津冀地區普降暴雨引發洪水，造成河北涿州地區嚴重洪澇災害，涿州市區內洪水水深高達 3 米，人民群眾人身安全和財產受到嚴重損害。中國人壽財險公司北京市分公司承保的某圖書集團公司位于涿州市碼頭鎮的圖書倉庫遭受洪水侵襲，倉庫進水超過 1 米，倉庫內的各類圖書、報刊雜質浸泡受損。事故發生后，中國人壽財險公司北京市分公司立即成立專案組，協助客戶迅速開展損失搶救以及查勘理賠工作。為支持客戶快速恢復經營，在出險后 15 日內主動預賠客戶 1200

111、 萬元，并在出險后 4 個月內完成全部理賠工作，最終累計賠付客戶 1970 余萬元結案，快速高效服務得到客戶高度認可。代表性案例三：新華保險多倍保障，多重守護！新華保險自 2016 年“多倍保障”系列的第一款產品問世，八載時光堅持突破，經典保障一脈傳承，產品設計按需而變、與時俱進。先后推出“多倍重疾”、“多倍保障 A1”、“多倍保障超越版”、“多倍新守護”、“多倍領航”等系列產品。產品按照疾病類別科學分組，支持多次賠付，為廣大客戶提供覆蓋全生命周期、多層次的健康保障方案，真正幫助客戶規劃了全生命周期的疾病保障方案。疾病分組，一張保單，多重賠付，大大降低了客戶的保費成本；同時針對惡性腫瘤，獨立成

112、組，在提升客戶癌癥保障的同時，也提高了賠付率。三、理賠“有效率”三、理賠“有效率”“主動，迅速，準確，合理”是保險理賠的基本原則之一，要讓保險消費者感受到保得放心，賠得心服。保險公司在理賠過程中，注重服務時效，在客戶符合理賠條件時，及時的為客戶進行保險賠付流程，并不斷打造“直付”、“快賠”服 59 務，突破傳統理賠模式，簡化了理賠流程，節約了客戶的時間、精力等成本。同時，不斷提升工作人員的專業水平，為客戶提供精準觸達的服務。代表性案例一：泰康人壽醫險合作讓理賠不難、商保支付讓看病不貴 近年來，行業健康保險業務快速發展，受到社會各界廣泛關注。中高端醫療險可以滿足消費者日益增長的健康保障需求，減少

113、人口老齡化趨勢對社會基本保障的壓力，讓消費者有能力接受更好的醫療服務。泰康人壽通過一站式創新服務、提升客戶體驗，樹立行業的服務形象。并且通過入院免押金，解決住院患者費用問題?？蛻舭着客侗＝】底鹣磲t療保險，是我公司中高端醫療險，報銷范圍廣，住院費用中社保自費項目也可報銷。該款產品累計報銷 53.34 萬元，客戶自費僅865 元。代表性案例二：平安產險“FEI快賠”數據賦能，引領非車理賠發展新航標 平安產險通過對保險傳統理賠流程的深度分析與拆解，堅持踐行保險為民，深入貫徹“以客戶為中心”的服務理念。通過傾聽客戶心聲，平安產險聚焦非車險理賠服務痛點“賠付時效慢、索賠流程繁瑣”，基于數據賦能創新打造

114、“FEI 快賠”理賠服務，向客戶鄭重承諾萬元以下非車險案件，資料齊全 1 日內結案，全流程省心 0 打擾，為非車險客戶提供快速理賠新體驗。代表性案例三：中國人壽壽險溫暖快捷的理賠服務：理賠一站式，普惠千萬家 中國人壽集團旗下壽險公司深耕保險主業，發揮保險公司在政策性民生保險保障領域建設所積累的專業經驗和服務優勢，大力發展普惠保險，提供高效便捷的理賠服務。推動政商合作，提供醫療費用全方位一站式結算服務形式，極大簡化了理賠流程、縮短理賠時效，免去群眾奔走的麻煩，是普惠金融在保險領域探索的重要成果。2019 年至 2023 年 12 月 15 日，廣州市南沙區使用理賠一站式服 60 務人群 50.5

115、4 萬人次（含商業醫療保險和大病醫療保險），累計賠付金額 8674.93萬元。推動政商合作，提供醫療費用全方位一站式結算服務形式，極大簡化了理賠流程、縮短理賠時效，免去群眾奔走的麻煩，是普惠金融在保險領域探索的重要成果。四、理賠“有溫度”四、理賠“有溫度”保險行業堅持“以人民為中心”，在保險實務中，結合客戶的多樣化需求，積極的提供溫情服務，想客戶之所想，思客戶之所求，體現保險行業的人文關懷。以提升客戶體驗為服務的重要評價標準，保險公司持續推進理賠服務的優化，用充滿人情味的業務體驗，切實發揮了保險的社會穩定器的作用。代表性案例一：中信保誠人壽心系客戶辦實事 200萬重疾理賠服務暖人心 中信保誠人

116、壽始終堅持“以人民為中心”的理念，在李女士為家庭及本人投保了重大疾病保險等產品，申請重大疾病保險金卻因故未能遞交確診惡性腫瘤關鍵資料時，中信保誠人壽結合客戶病情和權威意見、醫療技術發展變化等因素，審慎合理做出理賠結論，嚴把責任定性關，全力維護保險消費者的合法權益。做到快速響應了解病情、咨詢權威專家意見、關注醫學發展動態。李女士向公司送上印有快速理賠顯誠信，優質服務暖人心錦旗以示感謝。中信保誠人壽真正做到了“想客戶之所想，急客戶之所急”。代表性案例二：人保壽險這是一個真實的故事復效變理賠，客戶有驚喜 人保壽險溫州市中心支公司在為公司客戶 Y 先生辦理保單復效過程中，公司柜員了解到客戶是因住院治療

117、才延誤了續期繳費，因此提醒客戶本次治療可申請理賠，并主動幫助客戶整理就診材料、獲取關鍵檢查報告，公司審核后給付重大疾病保險金 50 萬元。復效變理賠，客戶有驚喜，Y 先生向公司贈送“理賠快速高效、服務真情周到”的錦旗以表謝意。61 代表性案例三：大家養老疾病本無情，保險有溫度 大家養老保險把對客戶的“義務”轉化為主動服務，提示客戶可能達到重疾責任的理賠標準，并全程高效地協助客戶進行資料準備，最終確認客戶達到重疾理賠標準，不但足額報銷了客戶的醫療費用還額外給付 20 萬元重疾賠款。大家養老保險用行動踐行了“不惜賠、不拖賠”的理賠精神，用溫暖的服務給正在經受病痛的客戶帶來慰藉。五、理賠“有品牌”五

118、、理賠“有品牌”!品牌的塑造并非在一朝一夕，而是積少成多，聚沙成塔。是身處異國他鄉時保險公司無數次伸向客戶的援助之手，是通過創新的上門服務方式獲得客戶不斷的認可，是始終以朋友的身份陪伴在客戶左右并提供切實的服務和幫助由保險理賠的特色化服務見品牌，由品牌的塑造見企業之所向。代表性案例一：京東安聯財險京東安聯海外商旅險案例 京東安聯時時刻刻為客戶的安全保駕護航，讓客戶盡享旅途中的快樂時光。提供醫療墊付、安排空中救護車轉運就醫服務，并持續評估患者的身體情況，以確保隨時可以啟動轉運，確?？蛻粼诤Ｍ獾娜松戆踩?。某企業員工張先生在駐扎海外工作時，發生意外造成重度顱腦損傷。事發當日，張先生所在公司的 HR

119、向京東安聯保險報案并說明情況，京東安聯保險迅速響應，在完成資料收集后立即向張先生所在醫院出示擔保函以進行醫療費用墊付。京東安聯救援中心對張先生實施了 44 天的遠征醫療監控，每天都以備飛的狀態來評估患者的身體情況，以確保隨時可以啟動轉運。最終經過兩次醫療轉運，京東安聯保險帶張先生順利回家，并已經恢復基本康復，回歸工作崗位。代表性案例二：大都會人壽1 年、21 次理賠、上百萬理賠款 Y 女士三十而立，想為自己和家人的未來未雨綢繆，進行保障計劃，她選 62 擇了大都會人壽。該份保障方案年交保費 8250 元，合計保額 100 萬元，明確 Y女士的情況符合重疾條款，故結案賠付重疾保險金 80 萬元，

120、同時豁免了其后續17416 元保費。更難能可貴的是，在客戶罹患重疾至積極接受治療的時間里，壽險規劃師已成為她重要的人生伙伴，一路鼓勵她重拾信心，憧憬美好的未來。她將保險、將大都會人壽、將她的壽險規劃師，視為她和家人們真正的人生伙伴，她很放心地把全家人的保障也都交到公司，一起共馭美好未來。理賠，是保險兌現承諾的重要方式。而在客戶遭遇意外不幸后，一次又一次及時的理賠和暖心的守候，則書寫著保險關于愛與責任的本源大義。代表性案例三：大家人壽寒冬里的溫暖守護 大家人壽主動服務弱勢群體，積極履行社會責任。對年滿 60 周歲以上，或者身體殘疾、肢體缺失而無法行動、臥病在床或有特殊需求的特定客戶提供特色服務。

121、在申請理賠存在超時報案情況下，接到報案后理賠專員第一時間聯系客戶，了解劉女士多方不便，對患有眼疾視力僅有光感行動不便的劉女士，提供送指導、送關懷、送服務、送賠款的溫暖服務。由被動的坐等服務轉變為主動的上門服務，由傳統的單一服務轉變為關懷、救助、反饋、回訪相結合的立體化服務，在履行合同義務的同時，切實維護消費者合法權益。代表性案例四：君康人壽疾病無情君康有愛 15 份愛的保障與信賴 秉承對保險的認知以及對君康人壽的信賴，尹女士在君康人壽購買了 15 份保險，后病情急且嚴重，經過多次搶救也未能挽回尹女士年輕的生命。君康人壽牡丹江中支理賠人員迅速了解情況，并進行后續的快速支付賠款 593 萬余元。尹

122、女士兒子感動不已，特贈“君康保險暖人心，快速理賠顯誠信”錦旗一面，以表達對君康人壽的認可與感謝。君康人壽在完善客服體系、強化權益保護、快速響應理賠等方面持續深耕，進一步擴展了“快處快賠”的服務范圍，不斷縮短理賠服務 63 周期，讓客戶充分感受到“零接觸，快理賠”的優質服務體驗。代表性案例五：大都會人壽疾病無情，服務有愛 盡管疾病來的突然，中美聯泰大都會人壽保險有限公司在關鍵時刻，用實際行動體現了保險的愛與責任。大都會人壽北京分公司柜面服務人員通過遠程視頻的形式，協助身患重疾且行動不便的投保人梅某順利完成了指定身故受益人、聯系電話變更和理賠申請，完成了因病臥床客戶的保單服務需求。大都會人壽不僅為

123、疾病中的客戶帶去了理賠保險金，減輕了高昂醫療費用負擔，更加通過創新的服務方式獲得了客戶的認可。不僅充分保障了客戶受尊重權，同時也提升了客戶體驗。六、六、理賠理賠“有科技有科技”!當前時代下，科學技術繁榮發展、客觀環境風險日益復雜化，保險行業呈現出智能化、多元化的發展趨勢。保險公司增加對科技資源的投入，加強保險與科技的聯系和應用，優化理賠服務，推進保險行業的數字化轉型，努力解決傳統保險理賠痛點。保險公司致力于運用 AI 技術創建智慧理賠體系，實現全流程無人工結案；運用無人機、遙感等技術快速評估受損情況，突破理賠限制，評估自然災害導致的大范圍受損情況，運用科學技術做好理賠工作，履行社會責任。代表性

124、案例一：中國人壽壽險首推全流程無人工理賠“智識”、“智采”、“智賠”三駕馬車驅動 2023 年 10 月，中國人壽集團旗下壽險公司首件全流程無人工理賠案件在江蘇省連云港市誕生，實現了客戶申請理賠后，無風險案件全流程無人工參與即可支付到賬。本案例整體理賠時效較傳統理賠模式縮短超 90%，服務體驗和效能得到跨越式的提升，充分展示了中國人壽壽險公司的理賠智能化優勢。代表性案例二：太平財險某集團公園項目暴雨致損案 64 在客戶因暴雨導致財產損后，太平財險理賠人員攜帶無人機專業設備多次前往現場復勘，利用無人機正視視角，在 120m 高空尋找多處參照物拍攝事故現場的影響資料。充分利用科技工具突破各種限制，

125、利用多種科技手段進行多層圖紙套疊透視計算受損情況，大大提升了理賠效率與客戶體驗感。代表性案例三：大家財險全力以赴做好災后賠付，助壩清淤助力防災減損 大家財險積極實踐風險減量服務，對“農險信息化管理平臺”進行完善升級，運用“3S”技術，結合氣象數據和實地調研，以鄉鎮為單位提供不同災害、不同作物的災害風險區劃圖，出具風險評估報告。2023 年 8 月，針對臺風“杜蘇芮”“卡努”，大家財險，在黑龍江甘南開展筑壩清淤工程，總長度共計 9700米，清理河流土方量約 60000 立方米，確保下游 5 個村屯，15.89 萬畝農田，降低大面積受災風險。代表性案例四：平安人壽AI 賦能，平安人壽打造極致“三省

126、智能理賠”服務 基于對保險傳統理賠流程的深度分析與拆解，平安人壽創新打造以智能報案、智能申請、智能審核為核心的智能理賠流程，提高理賠申請效率，降低運營成本，實現理賠流程顛覆性重構，為客戶帶來“省心、省時、又省錢”的三省服務新體驗，助力行業高質量轉型。該服務上線后，用戶理賠報案平均時間 2 分鐘，較傳統報案流程大幅提效，最快僅需 20 秒即可完成報案；理賠申請平均只要 10 分鐘，較傳統流程提效顯著；問題件占比減少 5%，大幅提升用戶申請流程效率。七、七、理賠理賠“暖大灣暖大灣”!“粵港澳大灣區”連結了香港、澳門和祖國內陸地區，以其得天獨厚的地理和經濟優勢，成為重要了跨境交流區域。保險行業也致力

127、于服務三地民眾，緊跟時代發展，優化跨境保險理賠服務。充滿溫暖的語言管家服務、駐點理賠協助服 65 務、客戶代辦服務、多幣種理賠等人情化方式，溫暖每一位投?？蛻舻男?。代表性案例一：橫琴人壽琴澳一家親，保險讓生活更美好 橫琴人壽圍繞“促進合作區居民的安居樂業和琴澳一體化”這一使命進行持續探索和創新，于 2023 年推出“橫琴琴澳 EASY MORE 門急診醫療險”。通過提供與港澳市場“無差別”的保險服務內容，橫琴人壽更好地契合合作區客戶的語言及業務辦理習慣，助力澳門居民在合作區安居樂業，進一步推動琴澳一體化。截至 2023 年底，該產品累計收到理賠申請 200 余件，合計理賠金額超 10 萬元。代

128、表性案例二：平安產險客戶至上，平安產險打造“港澳車北上”理賠服務創新模式“澳車北上”和“港車北上”政策分別于 2022 年 12 月和 2023 年 7 月相繼落地。港澳車主通過自駕方式跨境進入廣東地區出游、探親和公務的活動大幅增加。為做好港澳車主來粵出行保障、提升其出行體驗，平安產險在廣東為港澳車主推出粵語理賠服務管家、港澳通賠、全程代辦、多幣種賠付等多項服務舉措，為港澳車主提供省心、省時的保險保障服務，為大灣區的交通流動和互聯互通貢獻平安力量。66 第五章第五章 中國保險理賠年度爭議案例中國保險理賠年度爭議案例 2023 年 3 月，中國消費者協會征集、匯總 2021-2022 年全國法院

129、系統推薦的消費維權司法案例，并組織中消協專家委員會專家和律師團律師及其他機構專家充分研討，綜合考慮案例的新穎性、典型性、示范性及對消費者的指導價值，確定并發布了 2021-2022 年度“全國消費維權十大典型司法案例”，同時發布了十大提名案例4。其中，溫某訴 XX 人壽保險股份有限公司廣東分公司人身保險合同糾紛案保險公司不得濫用“疾病釋義”條款免除理賠責任被納入“全國消費維權十大典型司法案例”。該案例同時被選入 2023 年第 3 輯人民法院案例選。人民法院案例選創刊于 1992 年，是最高人民法院最早創辦的案例研究品牌性刊物。人民法院案例選 收錄了全國法院年度優秀案例分析，在全國法院、社會各

130、界產生廣泛影響、取得良好聲譽。該案例聚焦疾病保險“疾病釋義”的爭議焦點，是全國保險消費維權典型案例和全國法院優秀案例。近年來，圍繞重大疾病保險相關疾病釋義問題爭議較多。例如，人民法院報官方微信公眾號 2023 年 6 月 2 日發布的案例，是百萬醫療保險涉及的疾病釋義糾紛。疾病釋義是一個非常復雜和專業的醫學判定標準問題。保險合同引入的疾病釋義和參?；颊邔嶋H接受的治療過程差異，既有可能是保險公司理賠標準不到位，也有可能是參?；颊呤褂脤嶒炐葬t療服務?；饧膊♂屃x相關糾紛，不僅要及時提升疾病釋義的科學性、規范履行保險公司說明義務，還應從疾病釋義出臺機制的角度厘清爭議，一方面保護被保險人合同約定的理賠

131、權益，另一方面促進保險市場規范健康發展。一、案例簡介和裁判結果一、案例簡介和裁判結果 （一）案例簡介（一）案例簡介 4 https:/ 2019 年 10 月 17 日，溫某某向 XX 人壽保險股份有限公司投保重大疾病保險，基本保額為 20 萬元。2020 年 2 月 5 日，溫某某因“左下肢浮腫 2 天”入住醫院，被診斷為“左下肢深靜脈血栓形成”。由于溫某某存在手術指征，經過院方的溝通解釋后，溫某某進行了包括“下腔靜脈濾器植入術”等手術治療。出院后，溫某某于 2020 年 3 月 19 日向保險公司發出理賠申請，并按保險公司要求提交資料。但是，保險公司認為溫某某進行的“下腔靜脈濾器植入術”不

132、滿足保險條款中約定的“反復肺栓塞發作”的條件，不予理賠。溫某某認為 XX 人壽保險公司的拒賠理由不能成立，故請求法院判令：(1)XX 人壽保險公司按保險合同約定向溫某某賠付輕癥疾病保險金 7 萬元，豁免自輕癥疾病確診之日后余下各期保費；(2)XX 人壽保險公司返還溫某某已繳的第二期保險費 5350 元；(3)本案訴訟費用由 XX 人壽保險公司承擔。XX 人壽保險分公司辯稱：溫某某的理賠申請不符合保險合同約定的保險金給付條件，故不同意溫某某的訴訟請求。法院經審理查明：溫某某與 XX 人壽保險公司簽訂XX 康盛保終身重大疾病保險合同，合同生效日期為 2019 年 10 月 18 日，基本保額為 2

133、0 萬元。其中，合同第 1.3.8 條“輕癥疾病保險金”中約定：被保險人在等待期以后經認可的醫院確診初次患上一種或多種本合同約定的輕癥疾病，保險公司將按本合同基本保額的一定比例向受益人給付輕癥疾病保險金；第 10.1.26 條輕癥疾病中的“腔靜脈過濾器植入術”釋義為：“腔靜脈過濾器植入術指經認可醫院的?？漆t生證明有反復肺栓塞發作及抗凝治療無效而必須接受手術植入腔靜脈過濾器”，釋義內容無加黑加粗等突出顯示。（二）裁判結果（二）裁判結果 廣東省廣州市越秀區人民法院于 2021 年 4 月 6 日作出(2021)粵 0104 民初 68 3622 號民事判決：駁回溫某某的全部訴訟請求。即初審法院支持

134、保險公司的主張，保險公司不予理賠。宣判后，溫某某不服原審判決，提出上訴。廣東省廣州市中級人民法院于2021 年 9 月 6 日作出(2021)粵 01 民終 12850 號民事判決：一、撤銷廣東省廣州市越秀區人民法院(2021)粵 0104 民初 3622 號民事判決；二、在本判決發生法律效力之日起 5 日內，XX 人壽保險公司向溫某某支付保險金 7 萬元；三、XX 人壽保險公司豁免溫某某 2020 年 2 月 7 日后的各期保險費；四、在本判決發生法律效力之日起 5 日內，XX 人壽保險公司向溫某某退還保險費 5350 元。二、中國消費者協會和法院的分析二、中國消費者協會和法院的分析 （一）

135、中國消費者協會的點評和維權指引（一）中國消費者協會的點評和維權指引5 5 中國消費者協會認為，該案厘清了保險公司應向投保人履行提示說明義務，以保護消費者權益為基本立場，樹立了重大疾病保險糾紛中有關“疾病釋義”條款的裁判標準，對同類型案件具有較強的參考價值，有助于推動保險公司優化服務，健康發展。同時，中國消費者協會提出，保險合同中的“疾病釋義”條款如背離了通常認知和通行的診療標準，過度限縮對疾病的理賠范圍，應視為免責條款，保險公司應向投保人履行提示說明義務，讓投保人充分了解其所投保的重大疾病保險的責任范圍等重要事項。否則，有關的“疾病釋義”條款不能成為保險合同的內容，對投保人不發生效力，保險公司

136、不能據此主張免除賠償責任。（二）法院分析（二）法院分析6 廣東省廣州市中級人民法院李杰、廣東省廣州市白云區人民法院段靜楠對該 5 https:/ https:/ 案進行了詳細分析。李杰、段靜楠（2023）的分析主要圍繞疾病釋義是否符合公眾認知、是否符合通行的診療標準以及保險公司明確說明義務三個方面進行分析。以下部分內容來自李杰、段靜楠發表在人民法院案例選的案例分析。1 1.“疾病釋義”是否符合一般公眾的通常認知和合理期待“疾病釋義”是否符合一般公眾的通常認知和合理期待 重大疾病保險合同糾紛通常是因為對重大疾病的不同理解而引起的。所謂重大疾病并不是具體的病種，所以并不是醫學上的專門術語，其內涵和

137、外延均無法確定。對重大疾病的正確理解不僅關系到保險合同雙方當事人的切身利益，而且成為人民法院正確審理此類案件的關鍵。一般公眾理解的重大疾病是指對被保險人健康及生活構成重大影響的疾病。但是，重大疾病保險中保險人的通行做法是將某些特定種類的重大疾病約定為承保范圍，并且保險人會對這些疾病確立一定的標準，只有達到這樣的標準時才會被認定為“合同約定的重大疾病”，否則，即使被保險人所患疾病屬于該種疾病，保險人亦不予理賠。例如，某條款中，心臟瓣膜手術屬于承保疾病，但其疾病釋義為“指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換修復手術”。根據前述釋義，保險人承保的其實為條件限制下的相關手術，而非所有心

138、臟瓣膜手術。但現實是，隨著醫學水平的提高，很多心臟疾病可以采取微創或介入治療，患者一般不會選擇打開胸腔的方式進行手術。那么保險人通過“疾病釋義”事實上限縮了保險范圍和減輕、免除了保險人責任，這并不符合投保人投保的真實意圖和一般公眾的合理期待。2 2.“疾病釋義”是否符合通行的診療標準“疾病釋義”是否符合通行的診療標準 為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產品，結合中國重大疾病保險發展及現代醫學進展情況，中國保險行業和中國醫師協會聯合制定了部分重大疾病保險的疾病定義。同時在世界范圍內，世界衛生組織亦頒布了疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD10)。正是基于重大疾病的復雜性和專業性，“疾病釋 7

139、0 義”條款應盡可能地符合保險業監管機構的強制要求。對于保險業監管機構未作強制要求的其他疾病，保險公司在推出保險產品時應當合理制定相關定義，不得有悖于通行的診療標準。具體而言，保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。例如本案中，“腔靜脈過濾器植入術”屬于承保的輕癥疾病，植入腔靜脈過濾器的目的是預防肺栓塞，但疾病釋義卻將其限定為“有反復肺栓塞發作及抗凝治療無效”才可植入，顯然有違腔靜脈過濾器植入術的臨床應用標準。因此，保險公司確定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。保險

140、公司為了控制風險，在通行的診療標準內，對疾病所作的限定治療方式或限定發生部位，應認定為限制被保險人獲得理賠的權利，免除自己的保險責任。值得注意的是，對于是否符合通行的診療標準的判定，現仍停留在原則性的探索階段，缺乏更為科學和專業的醫學性評價?，F行規范對此沒有進行詳細規定，更無法上升至法律層面，導致保險人理賠判定不統一，司法實踐中對于是否支持被保險人獲取理賠也存在不同的裁判標準。因此，建議保險業監管機構建立起多元化的行業規范，提升處理重大疾病保險合同的規范能力，同時引導保險行業協會制定專門性的處理重疾險合同糾紛的規范，為司法實踐提供明確、有效的判定準則，以便統一裁量尺度。3 3.對屬于免責條款的

141、“疾病釋義”應履行提示說明義務對屬于免責條款的“疾病釋義”應履行提示說明義務 保險責任總是一定范圍內的責任，免責條款是為了平衡保險雙方利益，避免過于苛責保險公司，而將保險責任內原本應當承擔的部分責任予以剔除?！凹膊♂屃x”作為免責條款，相較于一般的免責條款，有其特殊性。對于投保人而言，其理解難點包括“疾病”和“保險”兩方面內容，前者的專業性遠強于后者。當 71 前提示說明義務的客體僅考慮到“保險”的提示說明，忽略了“疾病”的提示說明。重疾險的“疾病釋義”是關于保險責任的界定，對保險合同的訂立至關重要，若投保人在不了解保險責任的情況下投保重疾險，其意思表示之真實性無從談起。我國保險法及司法解釋規定

142、了保險人提示說明義務的適用范圍為實質上免除或減輕責任的條款，不局限于形式上的免責條款。保險人應當主動就保險條款的內容對投保人進行說明，說明的范圍不僅包括保險合同中作為“責任免除”的特定條款，還包括具有責任免除內容的其他條款。通過明晰“疾病釋義”條款作為免責條款范圍的解釋，既符合法律及相關司法解釋設立免責條款及保險人提示說明義務制度的目的和初衷，又有利于杜絕保險人規避承擔責任的違約行為，避免部分疾病保險條款成為“保死不保生”的“僵尸條款”。三、案例三、案例爭議焦點和實質爭議焦點和實質 （一）（一）疾病釋義的爭議與定義、演進疾病釋義的爭議與定義、演進 1.20061.2006 年重疾險風波年重疾險

143、風波 2006 年，因部分消費者對重大疾病保險疾病釋義不符合通行醫學診斷標準的批評，引發深圳 6 名重疾險客戶采取集體訴訟的方式，要求保險公司全額退保。在媒體報道后，重疾險疾病釋義引爆全國輿論熱點，并由此引發重疾險的公共信任危機。2006 年重疾險風波或重疾險事件的實質是，在監管部門或保險行業沒有統一定義的背景下，部分保險公司出臺的重疾險疾病釋義滯后于通行醫學診斷標準，損害了參?；颊攉@取重疾險理賠的權利，削弱了重疾險的保障功能。2.2.疾病釋義統一規范疾病釋義統一規范 2007 年，中國保險行業協會聯合中國醫師協會發布重大疾病保險的疾病定義使用規范，對重疾險產品中最常見的 25 種疾病的表述進

144、行了統一和規范。72 對于保險期間主要為成年人階段的保險產品，若以“重大疾病保險”命名，其保障范圍必須包括 25 種疾病中發生率最高的 6 種疾病。保險行業引入中國醫師協會全面參與疾病釋義，提升了疾病釋義的專業性和科學性。保險行業將重大疾病保險的疾病定義使用規范作為重疾險產品的基礎要件，自 2007 年 8 月 1 日后保險公司簽訂的保險期間主要為成年人階段的重大疾病保險合同應當符合 重大疾病保險的疾病定義使用規范。隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新，2020 年，中國保險行業協會、中國醫師協會發布 重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020 年修訂版）（以下簡稱“2020 版疾病釋

145、義”），對 2007 年規范中的部分內容加以修訂和完善。2020 年使用規范將原有 25 種重疾定義完善擴展為 28 種重度疾病和 3 種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。（二）（二）疾病釋義的疾病釋義的全面認識全面認識 1.1.全面理解全面理解疾病疾病釋義釋義使用規范使用規范的的科學性和有限性科學性和有限性 2007 年以來，我國重大疾病相關釋義統一采用中國保險行業協會和中國醫師協會聯合發布的使用規范。2020 版疾病釋義使用規范以“科學規范、符合實際、適度前瞻”為原則，總的來看，2020 版疾病釋義符合通行醫學實踐標準，具有專業性和科學性。需要指出的是，疾病釋義的修訂是一個復雜的過程，而醫療技

146、術是與時俱進的。2020 版疾病釋義的出臺，盡管遵循了“適度前瞻”的原則，但一版疾病釋義的出臺到修訂可能持續若干年，而在這過程中原有的疾病釋義有可能滯后于通行醫學標準。況且，疾病釋義界定的疾病種類是有限的，實踐中保險公司可以根據市場需求和經驗數據，在保險產品中增加規范疾病范圍以外的其他疾病。重大疾病釋義之外的重癥、輕癥和中癥沒有統一定義，部分公司一旦出現界定標準不符 73 合當前通行醫學標準，極易引發理賠爭議。2.2.提升疾病釋義使用規范的權威性和及時性提升疾病釋義使用規范的權威性和及時性 解決疾病釋義相關爭議根源仍是提升疾病釋義的規范性?？偟膩砜?，當前2020 版疾病釋義仍然是符合當前通行醫

147、學標準的。重大疾病保險乃至其他保險中涉及 28 種重度疾病和 3 種輕度疾病釋義的爭議，建議司法審判機關仍應重視2020 版疾病釋義的權威性，避免出現將實驗性醫學探索濫用為“通行的醫學診斷標準”、簡單判定保險公司違背一般醫學標準的情形出現。同時，中國保險行業協會應及時修訂疾病釋義使用規范，充分考慮醫學技術的進步，每 3-5 年對疾病釋義進行部分修正，每 5-10 年對疾病釋義進行全面修訂。同時，保險行業應將加強與醫療衛生行業的合作，探索建立和完善疾病釋義規范調整的長效工作機制。（三）案例糾紛的解決建議（三）案例糾紛的解決建議 1.1.制定制定輕癥、中癥等的常用疾病釋義規范輕癥、中癥等的常用疾病

148、釋義規范 據中再壽險統計，2020 版疾病釋義界定的重大疾病可以覆蓋實踐中 95%以上的理賠患者。因此，重大疾病涉及的疾病釋義問題爭議，相對來說仍是較小的。當前主要爭議焦點是重疾險中涉及的輕癥、中癥相關釋義。解決這一糾紛，核心措施是保險行業加強與醫生協會等組織的合作，從保險行業角度探索建立包括輕癥、中癥等的常用疾病釋義規范。2.2.引用醫師協會引用醫師協會等權威組織參與司法審判等權威組織參與司法審判 疾病釋義具有高度的專業性和復雜性，無論是保險公司還是投保人一方，甚至司法審判機關都不是判定疾病釋義與通行醫學診斷標準的權威機構。建議在司法訴訟中探索引入地方醫師協會等組織開展疾病釋義和診療措施的通

149、行性評價。法院等機構將科學評估后的典型案例，包括判決保險公司賠付或不予賠付的案例，74 納入人民法院案例庫，定分止爭，提升疾病釋義糾紛審判的準確性。3.3.保險公司認真履行明確說明保險公司認真履行明確說明義務義務 將疾病釋義相關條款界定為免除保險人責任的條款，是充分認識疾病保險保險責任和責任免除條款實質的體現。我國保險法第 17 條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或

150、者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！睆奶嵘ｋU條款的公平性出發，保險公司應明確疾病釋義屬于免除保險人責任的條款，并認真遵循保險法要求履行提示和說明義務。最后需要指出的是，疾病釋義是復雜的和專業的。即便是將疾病釋義納入免除保險人責任條款并進行明確說明，在實際效果層面最理想的狀態可能是幫助投保人和被保險人認識重大疾病的基本知識框架，但投保人和被保險人仍遠未理解疾病釋義。過于強調提示和說明義務會極大增加締約交易成本，化解糾紛的根本舉措仍是提升疾病釋義的科學性并及時更新使用規范。75 研究團隊研究團隊 上海金融與發展實驗室：曾 剛 駱立云 徐振廷 陳 妮 黃 深 北京工商大學風險管理與保險學系：徐 徐 宋占軍 楊運龍 張夢君 賈夢佳 王嘉惠 周冬媛 王瑞妍 霍 速 陳安琦 鳴謝單位鳴謝單位 中央財經大學中國金融發展研究院 中國傳媒大學國家廣告研究院 聯系聯系郵箱郵箱 上海金融與發展實驗室 北京工商大學風險管理與保險學系 ins_