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1、1/143原發性肝癌診療指南（原發性肝癌診療指南（20242024 年版）年版）一、概述一、概述根據中國國家癌癥中心發布的數據，2022 年全國原發性肝癌發病人數 36.77 萬，位列各種癌癥新發病人數第 4 位（肺、結直腸、甲狀腺、肝），發病率位列第 5 位（肺、女性乳腺、甲狀腺、結直腸、肝）；2022 年因原發性肝癌死亡人數 31.65萬，死亡人數和死亡率均位列第 2 位（肺、肝）1-2。原發性肝癌主要包括肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）、肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）和混合型肝細胞癌-膽管癌（com

2、binedhepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA）3 種不同病理學類型，三者在發病機制、生物學行為、病理組織學、治療方法以及預后等方面差異較大，其中 HCC 占 75%85%、ICC 占 10%15%3-4。本指南中的“肝癌”僅指 HCC。為進一步規范我國肝癌診療行為，2017 年 6 月原國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局主持制定并頒布了原發性肝癌診療規范（2017 年版），之后國家衛生健康委員會醫政醫管局于2019年12月和 2021年 12月分別進行了2次更新，并最終修訂頒布了原發性肝癌診療規范（2019 年版）和原發性肝癌診療指南（2022

3、 年版）。原發性肝癌診療指2/143南（2022 年版）反映了當時我國肝癌診斷和多學科綜合治療以及研究的狀況，對規范肝癌的診療行為、改善肝癌患者預后、保障醫療質量和醫療安全以及優化醫療資源發揮了重要作用。自原發性肝癌診療指南（2022 年版）發布后，國內、外在肝癌的診斷、分期及治療方面出現了許多符合循證醫學原則的高級別證據，尤其是適應中國國情的研究成果相繼問世。為此，國家衛生健康委員會醫政司委托中華醫學會腫瘤學分會，聯合中國抗癌協會肝癌專業委員會、中國醫師協會介入醫師分會、中國醫師協會外科醫師分會和中華醫學會超聲醫學分會等組織全國肝癌領域的多學科專家，結合肝癌臨床診治和研究的最新實踐，再次修訂

4、并更新形成 原發性肝癌診療指南（2024 年版）（以下簡稱指南），以更好地規范肝癌的診療行為，反映肝癌診治的最新進展，提升肝癌患者的總體生存率，進一步推動落實并達成中國政府 “健康中國 2030”規劃綱要中實現總體癌癥 5 年生存率提高15%的目標。證據評價與推薦意見分級、制定和評價方法學（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，GRADE）是目前使用最廣泛的證據評價和推薦意見分級系統5。GRADE 系統包括兩部分，第一部分為證據評價，根據證據中的偏倚風險、不一致性、間接性、不精確3/143性和發表偏倚，GRAD

5、E 系統將證據質量分為高、中、低和極低 4 個水平6。第二部分為推薦意見分級，GRADE 系統考慮醫學干預的利弊平衡、證據質量、價值觀念與偏好，以及成本與資源耗費等因素來制定推薦意見，并且將推薦意見分為強推薦和弱推薦（有條件推薦）2 種7。醫學干預的利弊差別越大，證據質量越高、價值觀念與偏好越清晰越趨同、成本與資源耗費越小，則越應該考慮強推薦。反之，則應考慮弱推薦（有條件推薦）。本指南中的循證醫學證據等級評估參照了上述 GRADE 分級的指導原則，采用了牛津循證醫學中心分級 2011 版（OCEBM levels of evidence）作為輔助工具來具體執行證據分級（證據等級 15）（附錄

6、1）。在從證據轉換成推薦意見的方法上，指南專家組主要參考了上述的 GRADE 對推薦意見分級的指導原則，同時結合了 ASCO 指南的分級方案8對推薦意見分級做了相應的修改（附錄 2）。最終將推薦強度分為 3 個等級，分別是強推薦、中等程度推薦和弱推薦（指南正文中分別用推薦 A、推薦 B 和推薦 C 表示）。強推薦（推薦 A）代表專家組對該推薦意見反映了最佳臨床實踐有很高的信心，絕大多數甚至所有的目標用戶均應采納該推薦意見。中等程度推薦（推薦 B）代表專家組對該推薦意見反映了最佳臨床實踐有中等程度的信心，多數目標用戶會采納該推薦意見，但是執行過程中應注意考慮醫患共4/143同決策。弱推薦（推薦

7、C）代表專家組對該推薦意見反映了最佳臨床實踐有一定的信心，但是應該有條件地應用于目標群體，強調醫患共同決策。二、篩查和診斷（一）肝癌高危人群的篩查與監測對肝癌高危人群的篩查與監測超聲顯像聯合血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）檢測，有助于肝癌的早期發現、早期診斷和早期治療9，同時可以顯著降低患者的死亡風險10（證據等級 1，推薦 A）。肝癌高危人群的快速、便捷識別是實施大范圍肝癌篩查的前提，而對人群肝癌風險的分層評估是制定不同肝癌篩查策略的基礎。在我國，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatiti

8、s C virus，HCV）感染、過度飲酒、肝脂肪變性或代謝功能障礙相關性肝病、飲食中黃曲霉毒素 B1 的暴露、其他各種原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其年齡40 歲的男性。目前，抗 HBV 和抗 HCV 治療可顯著降低肝癌的發生風險，但仍無法完全避免肝癌的發生11。由我國學者研發的適用于多種慢性肝病和各種族的肝癌風險評估模型aMAP評分（age-male-albi-platelets score），可便捷地將肝病人群分為肝癌低風險（aMAP 評分 050 分）、中風險（aMAP5/143評分 5060 分）和高風險（aMAP 評分 60100 分）人群，各組人群肝癌的年發生率分別為

9、00.2%、0.4%1.0%和1.6%4.0%12（證據等級 2，推薦 B）。此外，基于多變量縱向數據（aMAP、AFP）和循環游離 DNA（cell-free DNA，cfDNA）特征構建的兩種新型肝癌預測模型 aMAP-2 和 aMAP-2Plus，可進一步識別出肝癌發生率高達 12.5%的超高風險人群13。肝癌篩查應重視將肝癌風險預測評分作為有效工具，開展社區、醫院一體化的精準篩查新模式14，從而有效提高肝癌早期診斷率，降低病死率。高危人群至少每隔 6 個月進行 1 次篩查9（證據等級 2，推薦 A）。（二）肝癌的影像學檢查不同影像學檢查手段各有特點，應該強調綜合應用、優勢互補、全面評估

10、。1.超聲顯像超聲顯像具有便捷、實時、無創和無輻射等優勢，是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。常規灰階超聲顯像可以早期、敏感地檢出肝內占位性病變，鑒別其是囊性或實性，初步判斷良性或惡性。典型肝癌灰階超聲表現為肝內實性占位，圓形或橢圓形，周邊?？梢姷突芈暤穆晻?。內部多為低回聲，也可表現為等回聲、高回聲或不均勻回聲?；译A超聲還可觀察到合并肝硬化的表現，6/143如肝臟回聲增粗、肝臟體積縮小、肝表面凸凹不平、門靜脈高壓等。少數彌漫型肝癌與肝硬化難以區分。同時，灰階超聲顯像可以初步篩查肝內或腹腔內其他臟器是否有轉移灶、肝內血管及膽管侵犯情況等。肝內轉移灶多表現為肝內腫塊周邊或肝內其他部位出現大小不等的

11、實性結節，數目不定，直徑多3 cm，周邊可見聲暈。門靜脈、肝靜脈及膽管癌栓表現為管腔內低回聲。癌栓完全充滿門靜脈管腔時周邊可出現細小側支循環形成，呈蜂窩樣改變。肝靜脈癌栓可以延續至下腔靜脈甚至右心房。肝癌直接侵犯周鄰臟器如膽囊、右腎等，灰階超聲也可觀察到腫瘤與上述結構分界不清。彩色多普勒血流成像可以觀察病灶血供狀況，輔助判斷病灶良惡性，顯示病灶與肝內重要血管的毗鄰關系以及有無肝內血管侵犯，也可以初步判斷肝癌局部治療后的療效情況。肝癌在彩色多普勒血流成像上表現為病灶內部血流信號增加，呈點狀、短線狀、樹枝狀、網籃狀、周邊環狀等多種形態，病灶周圍血管可見繞行或受壓。脈沖多普勒檢測在病灶內部可見動脈性

12、血流信號，阻力指數多0.6。門靜脈、肝靜脈及膽管出現癌栓時偶可在癌栓內檢出動脈性血流信號。超聲造影檢查可以實時動態觀察肝腫瘤血流灌注的變化，鑒別診斷不同性質的肝臟腫瘤，術中應用可敏感檢出隱7/143匿性小病灶、實時引導局部治療，術后評估肝癌局部治療的療效等15-23（證據等級 2，推薦 A）。超聲對比劑多經外周靜脈注射，采用超聲造影特異成像技術可追蹤對比劑在瘤內、瘤周成像的動態變化。超聲對比劑多使用微泡對比劑，微泡內部為惰性氣體，其安全性高，過敏反應極少見。目前常用超聲對比劑有注射用六氟化硫微泡和注射用全氟丁烷微球。前者為純血池對比劑，可用于血管期成像；后者可被庫普弗細胞吞噬，形成血管后期成像

13、。血管期包括動脈期（注射對比劑 30 s 以內）、門靜脈期（31120 s）、延遲期（120 s）。血管后期一般定義為對比劑注射 8 min 后。典型肝癌超聲造影多表現為病灶動脈期快速高增強，增強時間早于病灶周圍肝實質，門靜脈及延遲期快速減退為低回聲，即“快進快出”22-23增強模式（證據等級 1，推薦 A）。超聲造影表現與病灶大小相關，直徑3.0 cm 的肝癌多表現為上述典型增強模式，但少數2.0 cm 者超聲造影表現趨于不典型。門靜脈及延遲期對比劑消退速度與腫瘤分化程度有關，高分化者消退慢而低分化者消退較快。由于超聲造影對微細血流的高敏感性，可用于觀察肝癌發生發展不同階段，如再生結節、低度

14、異型增生、高度異型增生、高度異型增生合并局部癌變、早期肝癌、進展期肝癌等的血流變化并輔助診斷，因此超聲造影還可用于肝癌高危8/143人群的篩查以及用于監測肝內結節的演變情況18。有肝癌高危風險的患者可以考慮采用超聲造影肝臟影像報告與數據系統（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）提高肝癌診斷的特異性（證據級別 3，推薦 B）。腫瘤在超聲造影延遲期或血管后相多表現為低增強，與周圍肝實質分界明顯，因此超聲造影尤其適用于肝內多發微小病灶的檢出、消融或手術后監測以早期發現復發灶。當肝內病灶延遲期或血管后期表現為低增強時，可在 10 min 后再

15、次注射超聲對比劑，觀察病灶動脈期有無增強，進而判斷病灶的有無及性質。血管后期對比劑（如注射用全氟丁烷微球）因為顯影時間長（30120 min），適合用于病灶的檢出23。超聲造影可用于腫瘤消融的術前規劃、穿刺引導、消融后即刻評估和追蹤隨訪；消融即刻評估有助于及時發現未完全消融的殘留病灶，及時補充治療。定量超聲造影可測量對比劑到達時間、達峰時間、渡越時間、峰值強度、血流灌注量等指標，可用于評估系統抗腫瘤治療（化療、靶向治療、免疫治療等）后的療效以及在早期預測患者對系統抗腫瘤治療的反應性，輔助臨床決策24-25。超聲聯合動態增強 CT、MRI 掃描的影像導航技術為肝癌，尤其是常規超聲顯像無法顯示的隱

16、匿性肝癌的精準定位提9/143供了有效的技術手段26-28（證據等級 3，推薦 B）。超聲融合影像導航在肝癌消融術前計劃、術中監測及安全邊緣判斷、術后即刻評估療效中具有一定價值。融合導航中使用超聲造影能進一步提高準確性，特別是針對微小病灶、等回聲病灶和較大病灶的消融范圍的評估28-29。超聲剪切波彈性成像可以定量評估肝腫瘤的組織硬度及周邊肝實質的纖維化/硬化程度，為規劃合理的肝癌治療方案提供有用的信息30-31（證據等級 3，推薦 B）。定量超聲技術可測量非酒精性脂肪性肝病肝內脂肪含量，為非酒精性脂肪性肝病相關肝癌的預警提供輔助信息32-33。多模態超聲顯像技術的聯合應用，為肝癌精準的術前診斷

17、、術中定位、術后評估起到了重要作用。術中超聲（超聲造影）、腹腔鏡超聲（超聲造影）在肝外手術中的應用也越來越普及，能幫助檢出隱匿性微小病灶、判斷手術切除范圍和切緣情況34。高頻超聲有助于發現肝包膜下或位置較表淺的隱匿病灶16。超聲影像組學對肝癌的鑒別診斷、預測肝癌微血管浸潤等生物學行為、選擇治療手段等有一定的意義35。隨著人工智能技術發展，通過融合患者臨床信息和腫瘤影像信息建立肝癌智能預測模型，精準預測肝癌的復發轉移，有望為臨床選擇消融或手術治療提供科學、合理決策36,37。2.CT 和 MRI10/143動態增強 CT、MRI 掃描是肝臟超聲和/或血清 AFP 篩查異常者明確肝癌診斷的首選影像

18、學檢查方法。肝臟動態增強MRI 具有無輻射、組織分辨率高、多方位多序列動態增強成像等優勢，且具有形態結合功能（包括彌散加權成像等）綜合成像能力，成為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價的優選影像技術。動態增強 MRI 對直徑2.0 cm 肝癌的檢出和診斷能力優于動態增強 CT38-39（證據等級 1，推薦 A）。動態增強 MRI 在評價肝癌是否侵犯門靜脈、肝靜脈主干及其分支，以及腹腔或腹膜后間隙淋巴結轉移等方面，較動態增強CT 具有優勢。采用動態增強 MRI 掃描評價肝癌治療療效時，可使用實體瘤臨床療效評價標準（modified responseevaluation criteria in so

19、lid tumor，mRECIST）加 T2加權成像及彌散加權成像進行綜合判斷。CT/MRI（非特異性釓類對比劑）動態增強三期掃描包括：動脈晚期（門靜脈開始強化，通常注射對比劑后約 35 s 掃描）、門靜脈期（門靜脈已完全強化，肝靜脈可見對比劑充盈，肝實質通常達到強化峰值，通常注射對比劑后 6090 s掃描）、延遲期（門靜脈、肝靜脈均有強化但低于門脈期，肝實質可見強化但低于門脈期，通常注射對比劑后 3 min 掃描）。肝細胞特異性 MRI 對比劑（釓塞酸二鈉，Gd-EOB-DTPA）動態增強四期掃描包括：動脈晚期（同上）、門靜脈期（同11/143上）、移行期（肝臟血管和肝實質信號強度相同，肝臟

20、強化是 由 細 胞 內 及 細 胞 外 協 同 作 用 產 生，通 常 在 注 射Gd-EOB-DTPA25 min 后掃描）、肝膽特異期（肝臟實質信號高于肝血管，對比劑經由膽管系統排泄，通常在注射釓塞酸二鈉 1220 min 后掃描；肝功能正常者，一般肝膽特異期 1215 min 掃描，而肝功能明顯降低者，一般只需延遲20 min 即可）。肝癌影像學診斷主要根據為動態增強掃描的“快進快出”強化方式40-42（證據等級 1，推薦 A）。動態增強 CT 和 MRI動脈期（主要在動脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強化，門靜脈期和/或延遲期肝腫瘤強化低于肝實質?！翱爝M”為非環形強化，“快出”為非周邊

21、廓清?！翱爝M”在動脈晚期觀察，“快出”在門靜脈期及延遲期觀察。Gd-EOB-DTPA 通常在門靜脈期觀察“快出”征象，但移行期及肝膽特異期“快出”征象可以作為輔助惡性征象。Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查顯示：肝腫瘤動脈期明顯強化，門靜脈期強化低于肝實質，肝膽特異期常呈明顯低信號。但仍有 5%12%分化較好的肝癌，尤其是小肝癌（直徑2.0cm），肝膽特異期可見腫瘤部分呈吸收對比劑的稍高信號43。動態增強 MRI 掃描，尤其用于診斷腫瘤直徑2.0 cm 肝12/143癌，強調尚需要結合其他征象（如包膜樣強化、T2加權成像中等信號和彌散受限等）及超閾值增長（6 個月內病灶最大直徑增大 5

22、0%）進行綜合判斷44（證據等級 3，推薦 B）。包膜樣強化的定義為：光滑，均勻，邊界清晰，大部分或全部包繞病灶，特別在門靜脈期、延遲期或移行期表現為環形強化。直徑1.0 cm 的肝癌定義為亞厘米肝癌（subcentimeterhepatocellular carcinoma，scHCC）。根據文獻報道，scHCC局部切除術后 5 年生存率為 98.5%，明顯高于直徑 1.02.0cm 的小肝癌（5 年生存率為 89.5%）45。在高危人群中，排除確定的良性病變后，推薦使用 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 來診斷 scHCC46-51（證據等級 2，推薦 B），尤其適用于合并肝硬化的患者

23、，同時有助于與高度異型增生結節等癌前病變相互鑒別52。目前 CT 平掃及動態增強掃描除常應用于肝癌的臨床診斷及分期外，也應用于肝癌局部治療的療效評價，特別是觀察 經 導 管 動 脈 化 療 栓 塞（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）后碘油沉積狀況及腫瘤存活有一定優勢，特別是有助于決定是否需要再次 TACE 治療53-55?；谛g前 CT 的影像組學技術也可以用于預測首次 TACE 治療的療效56。同時，借助 CT 后處理技術可以進行三維血管重13/143建、肝臟體積和肝腫瘤體積測量。三維可視化重建技術可以進行肝臟分葉分段處理，術前模擬手術，

24、輔助醫生制定最優手術方案?；诟伟﹦討B增強 CT 和/或 MRI 信息的臨床數據挖掘建立融合模型有助于改善臨床決策（患者治療方案選擇、療效評價及預測等）57。對于術前預測肝癌微血管侵犯（microvascular invasion，MVI），影像學征象特異性高但敏感性較低，人工智能（包括影像組學和深度機器學習模型）是術前預測 MVI 的可能突破點58-60（證據等級 3，推薦 B）。3.數字減影血管造影數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA)是肝癌患者血管內介入治療前必須進行的檢查，常采用經選擇性或超選擇性肝動脈插管進行。DSA 檢查可以清楚顯

25、示肝動脈解剖和變異以及腫瘤血管、染色，明確腫瘤數目、大小及其血供豐富程度61。DSA 聯合錐形線束 CT（cone beamcomputed tomograph，CBCT）可更清楚顯示腫瘤病灶、提高小肝癌的檢出率，明確腫瘤供血動脈分支的三維關系、指導腫瘤供血動脈分支的超選擇性插管62（證據等級 2，推薦 A）。經腸系膜上動脈或脾動脈的間接門靜脈造影，可以評價門靜脈血流和門靜脈主干或一級分支癌栓栓塞等情況。4.核醫學影像學檢查14/143（1）正 電 子 發 射 計 算 機 斷 層 成 像（positronemission tomography and computed tomography，P

26、ET/CT）：18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose,18F-FDG）PET/CT 全身顯像的優勢在于：對腫瘤進行分期，通過 1次檢查能夠全面評價有無淋巴結轉移及遠處器官的轉移63-64（證據等級 1，推薦 A）；再分期，因 PET/CT 功能影像不受解剖結構的影響，可以準確顯示解剖結構發生變化后或者解剖結構復雜部位的復發轉移灶65（證據等級 2，推薦 B）；對于抑制腫瘤活性的靶向藥物的療效評價更加敏感、準確66-67（證據等級 2，推薦 A）；指導放射治療生物靶區的勾畫、確定穿刺活檢部位65；評價腫瘤的惡性程度和預后68-70（證據等級 2，推薦 B）。PET/C

27、T對肝癌的診斷靈敏度和特異度有限，可作為其他影像學檢查的輔助和補充，在肝癌的分期、再分期和療效評價等方面具有優勢。采用碳-11 標記的乙酸鹽（11C-acetate）或膽堿（11C-choline）等對比劑 PET 顯像可以提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDG PET/CT 顯像具有互補作用71-72。鎵-68 或氟-18 標記的成纖維激活蛋白抑制劑-04（68Ga-DOTA-FAPI-04/18F-NOTA-FAPI-04）PET/CT 可有效提高癌原發灶、轉移灶的診斷靈敏度，尤其是中高分化肝細胞癌及肝內膽管癌，補充18F-FDG PET/CT 顯像的不足（證15/143據等級 3

28、，推薦 C）73-74。（2）單光子發射計算機斷層成像（single photonemissioncomputedtomographyandcomputedtomography，SPECT/CT）：SPECT/CT 已逐漸替代 SPECT成為核醫學單光子顯像的主流設備，選擇全身平面顯像所發現的病灶，再進行局部 SPECT/CT 融合影像檢查，可以同時獲得病灶部位的 SPECT 和診斷 CT 圖像，診斷準確性得以顯著提高75（證據等級 3，推薦 B）。（3）正電子發射計算機斷層磁共振成像（positronemission tomography and magnetic resonance ima

29、ging，PET/MRI）：1 次 PET/MRI 檢查可以同時獲得解剖結構、動態增強 MRI 信息及 PET 功能代謝信息，提高肝癌診斷的靈敏度76（證據等級 4，推薦 C）。（三）肝癌的血液學分子標志物血清 AFP 是當前診斷肝癌和療效監測常用且重要的指標。血清 AFP400 g/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及其他消化系統腫瘤后，高度提示肝癌；而血清 AFP 輕度升高者，應結合影像學檢查或作動態觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。異常凝血酶原protein induced by vitamin K absence/antagonist-（PIVKA）或 de

30、s-gamma carboxyprothrombin（DCP）、16/143血漿游離微小核糖核酸（microRNA）77和血清甲胎蛋白異質體（lens culinaris agglutinin-reactive fraction ofAFP，AFP-L3）也可以作為肝癌早期診斷標志物，特別是對于血清 AFP 陰性人群?；谛詣e、年齡、AFP、PIVKA 和AFP-L3構建的GALAD模型在診斷早期肝癌的靈敏度和特異度分別為 85.6%和 93.3%，有助于 AFP 陰性肝癌的早期診斷78（證據等級 1，推薦 A）。目前已有基于中國人群大樣本數據的優化的類 GALAD 模型（C-GALAD、GA

31、LAD-C、C-GALAD 等）用于肝癌的早期診斷。另外，基于性別、年齡、AFP、PIVKA 構建的簡化的 GAAD 模型79及 ASAP 模型80與 GALAD模型診斷效能類似（證據等級 1，推薦 A）?；?7 個 microRNA組合的檢測試劑盒診斷肝癌的靈敏度和特異度分別為 86.1%和 76.8%，對 AFP 陰性肝癌的靈敏度和特異度分別為 77.7%和 84.5%77（證據等級 1，推薦 A）。近年來，“液體活檢”包括循環游離 microRNA、循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）81、cfDNA82、循環腫瘤 DNA（circulating tum

32、or DNA，ctDNA）83-84、游離線粒體 DNA、游離病毒 DNA 和細胞外囊泡等，在腫瘤早期診斷和療效評價等方面展現出重要價值（附錄 3）。（四）肝癌的穿刺活檢具有典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，符合肝癌臨17/143床診斷標準的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢41,85-87（證據等級 1，推薦 A），特別是對于具有外科手術指征的肝癌患者。能夠手術切除或準備肝移植的肝癌患者，不建議術前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤破裂出血、播散風險。對于缺乏典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可以明確病灶性質及肝癌分子分型88，為明確肝

33、病病因、指導治療、判斷預后和進行研究提供有價值的信息，故應根據肝病灶穿刺活檢的患者受益、潛在風險以及醫師操作經驗綜合評估穿刺活檢的必要性。肝病灶穿刺活檢通常在超聲或 CT 引導下進行，可以采用 18 G 或 16 G 肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織。其主要風險是可能引起出血和腫瘤針道種植轉移。因此，術前應檢查血小板和出凝血功能，對于有嚴重出血傾向的患者，應避免肝病灶穿刺活檢。穿刺路徑應盡可能經過正常肝組織，避免直接穿刺肝臟表面結節。穿刺部位應選擇影像檢查顯示腫瘤活躍的腫瘤內和腫瘤旁，取材后肉眼觀察取材的完整性以提高診斷準確性。另外，受病灶大小、部位深淺等多種因素影響，肝病灶穿刺病理學診斷也存在一

34、定的假陰性率，特別是對于直徑2 cm 的病灶，假陰性率較高。因此，肝病灶穿刺活檢陰性結果并不能完全排除肝癌的可能，仍需觀察和定期18/143隨訪。對于活檢組織取樣過少、病理結果不支持但臨床上高度懷疑肝癌的患者，可以重復進行肝病灶穿刺活檢或者密切隨訪。要點論述：（1）借助肝臟超聲顯像聯合血清 AFP 進行肝癌的早期篩查，建議高危人群至少每隔 6 個月進行 1 次篩查。（2）動態增強 CT、MRI 掃描、Gd-EOB-DTPA 動態增強MRI檢查以及超聲造影是肝臟超聲顯像和/或血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。（3）肝癌影像學診斷依據主要根據“快進快出”的強化方式。（4）肝臟動態增

35、強 MRI 檢查是肝癌臨床診斷、分期和療效評價的優選影像手段。（5）PET/CT 掃描有助于對肝癌進行分期及療效評價。（6）血清 AFP 是診斷肝癌和療效監測常用且重要的指標。對血清 AFP 陰性人群，可以借助 DCP、基于 7 個 microRNA組合的檢測試劑盒、AFP-L3 進行早期診斷。（7）具有典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標準的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。（五）肝癌的病理學診斷19/1431.肝癌病理學診斷術語原發性肝癌：統指起源于肝細胞和肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，主要包括 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。（1）HCC：是指肝細胞發生的

36、惡性腫瘤。不推薦使用“肝細胞肝癌”或“肝細胞性肝癌”的病理學診斷名稱。（2）ICC：是指肝內膽管襯覆上皮細胞和膽管旁腺發生的惡性腫瘤，以腺癌最為多見。2019 版WHO 消化系統腫瘤分類 已不推薦對 ICC 使用膽管細胞癌（cholangiocellularcarcinoma）的病理學診斷名稱，且不推薦對細膽管癌使用細膽管細胞癌（cholangiolocellular carcinoma）的病理學診斷名稱89。組織學上可以分為：大膽管型 ICC：起源于肝小葉隔膽管以上至鄰近肝門區之間較大的膽管，腺管口徑大而不規則，周圍可見黏液腺體；小膽管型 ICC：起源于小葉間膽管及隔膽管，腺管口徑較小，排列

37、較規則；細膽管癌：起源于肝閏管或細膽管，癌細胞呈小立方形，在透明變性的膠原纖維間質內呈松散的成角小導管或分枝狀排列；膽管板畸形型 ICC：腫瘤腺管呈不規則囊狀擴張，管腔內含乳頭狀突起。有研究顯示，大膽管型 ICC 的生物學行為和基因表型特點與其他類型 ICC 有所不同，臨床預后更差90。關于 HCC 和 ICC 分子分型的臨床和病理學意義多處在研20/143究和論證階段。新近研究表明，EB 病毒相關的 ICC 具有特殊的臨床病理、免疫微環境及分子特征，并對免疫檢查點抑制劑治療有較好的獲益，推薦采用 EB 病毒編碼小核糖核酸（Epstein-Barr virus encoded ribonucl

38、eic acid，EBER）原位雜交檢測來篩選免疫檢查點抑制劑治療獲益人群91；而丙糖磷酸異構酶 1（triose phosphate isomerase 1，TPI1）在 ICC 組織中高表達是評估術后復發轉移風險的有用指標92。（3）cHCC-CCA：是指在同一個腫瘤結節內同時出現 HCC和 ICC 兩種組織成分，不包括碰撞癌。有學者建議以兩種腫瘤成分占比分別30%作為 cHCC-CCA 的病理學診斷標準93，但是目前還沒有國際統一的 cHCC-CCA 兩種組織學成分占比的病理診斷標準，有待于大樣本多中心研究。為此，建議在cHCC-CCA 病理診斷時對兩種腫瘤成分的比例狀況加以標注，并注意

39、分別對 HCC 及 ICC 成分進行組織學分級及亞型分型、MVI 分級、淋巴管侵犯，以供臨床評估腫瘤生物學特性和制定診療方案時參考。對于某種腫瘤成分占比極少時慎用cHCC-CCA 的診斷。2.肝癌病理診斷規范肝癌病理學診斷規范由標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等部分組成88,93。21/143（1）標本處理要點：手術醫師應在病理檢查申請單上明確標注送檢標本的部位、種類和數量，是否曾接受轉化/新輔助治療以及方案與周期，對手術切緣和重要病變可以用染料或縫線加以標記；盡可能在離體 30 min 以內將腫瘤標本完整地送達病理科，由病理醫師切開固定。組織庫留取標本時應在病理科的指導下進行，以保證取

40、材的準確性，并應首先滿足病理診斷的需要；10%中性緩沖福爾馬林溶液固定 1224 h。（2）標本取材要點：肝癌周邊區域是腫瘤生物學行為的代表性區域。為此，要求采用“7 點”基線取材法（圖 1），在腫瘤的 12 點、3 點、6 點和 9 點時鐘位上于癌與癌旁肝組織交界處按 1:1 取材；在腫瘤內部至少取材 1 塊；對距腫瘤邊緣1 cm（近癌旁）和1 cm（遠癌旁）范圍內的肝組織分別取材 1 塊。肝臟最近切緣及單獨送檢的門靜脈栓子需分別取材。ICC 標本還應對膽管切緣進行取材。對于單個腫瘤最大直徑3cm 的小肝癌，應全部取材檢查。實際取材的部位和數量還須根據腫瘤的直徑和數量酌情增加取材94,95（

41、證據等級 3，推薦 B）。22/143圖圖 1：肝臟腫瘤標本基線取材部位示意圖肝臟腫瘤標本基線取材部位示意圖注：注：A、B、C、D：分別對應腫瘤：分別對應腫瘤 12 點、點、3 點、點、6 點和點和 9 點點時鐘位時鐘位的癌與癌旁肝組織交界的癌與癌旁肝組織交界處；處；E：腫瘤區域；：腫瘤區域；F：近癌旁肝組織區域；：近癌旁肝組織區域；G：遠癌旁肝組織區域：遠癌旁肝組織區域3.肝癌病理檢查要點（1）大體標本觀察與描述96：對送檢的所有手術標本全面觀察，重點描述腫瘤的大小、數量、顏色、質地、與血管和膽管的關系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣情況等。（2）顯微鏡下觀察

42、與描述96：對所有取材組織全面觀察，肝癌的病理診斷可參照 2019 年 WHO 消化系統腫瘤分類93，重點描述以下內容：HCC 的分化程度可以采用國際上常用的 Edmondson-Steiner 四級（）分級法或 WHO 推薦的高中低分化。HCC 的組織學類型：常見有細梁型、粗梁型、假腺管型、團片型等；HCC 的特殊組織學類型：如纖維板層型、硬化型、透明細胞型、富脂型、嫌色型、富中性粒細胞型、富淋巴細胞型和未分化型等。雙表型 HCC 在臨床、影像學、血清學、癌細胞形態和組織結構上均表現為典型的23/143HCC 特征，但免疫組化標記顯示同時表達肝細胞性標志物和膽管上皮標志物，這類 HCC 的侵

43、襲性較強97，對瑞戈非尼治療可能敏感98。轉化/新輔助治療后手術切除標本還應觀察腫瘤壞死和間質反應的程度和范圍；肝癌的生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、MVI 和衛星結節等；慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡便的 Scheuer 評分系統和中國慢性病毒性肝炎組織學分級和分期標準99-101，并注意描述肝細胞脂肪變性所占比例，以及脂肪性肝病的診斷和鑒別診斷。（3）MVI 診斷：MVI 是指在顯微鏡下于內皮細胞襯覆的脈管腔內見到癌細胞巢團102，肝癌以門靜脈分支侵犯（含包膜內血管）最為多見，在 ICC 可有淋巴管侵犯。MVI 病理分級方法103：M0：未

44、發現 MVI；M1（低危組）：5 個 MVI，且均發生于近癌旁肝組織（1cm）；M2（高危組）：M2a 定義為 5 個近癌旁 MVI，且無遠癌旁 MVI；M2b 定義為 MVI 發生于遠癌旁肝組織（1cm）（圖 2）。MVI 各組患者的術后復發轉移風險依次增加，臨床預后依次降低94-95,104。MVI 和衛星灶可視為肝癌發生肝內轉移過程的不同演進階段，當癌旁肝組織內的衛星灶與 MVI 難以區分時，可一并計入 MVI 病理分級。MVI 是評估肝癌復發轉移風險和選擇治療方案的重要參考依據88,93,105,106，應作為組織病理學常規檢查指標。MVI24/143病理分級是建立在“7 點”基線取材

45、的基礎上，當送檢標本不能滿足“7 點”基線取材時，應在 MVI 分級時加以說明（證據等級 2，推薦 A）。圖圖 2.微血管侵犯病理分級微血管侵犯病理分級標準標準注：注：MVI 為微血管侵犯為微血管侵犯4.免疫組織化學檢查肝癌免疫組化檢查的主要目的是：肝細胞良性、惡性腫瘤之間的鑒別；HCC與ICC以及其他特殊類型的肝臟腫瘤之間的鑒別；原發性肝癌與轉移性肝癌之間的鑒別。由于肝癌組織學類型的高度異質性，現有的肝癌標志物在診斷特異度和靈敏度均存在某種程度的不足，常需要合理組合、客觀評估，有時還需要與其他系統腫瘤的標志物聯合使用。（1）HCC 常用的免疫組化標志物以下標志物對肝細胞標記陽性，有助于提示肝

46、細胞來源的腫瘤，但不能作為區分肝細胞良性、惡性腫瘤的依據。精氨酸酶-1：肝細胞胞漿/胞核染色。25/143肝細胞抗原：肝細胞胞漿染色。肝細胞膜毛細膽管緣特異性染色抗體：如 CD10、多克隆性癌胚抗原和膽鹽輸出泵蛋白等抗體，可以在肝細胞膜的毛細膽管面出現特異性染色，有助于確認肝細胞性腫瘤。以下標志物有助于肝細胞良性、惡性腫瘤的鑒別。谷氨酰胺合成酶：HCC 多呈彌漫性胞漿強陽性；部分肝細胞腺瘤，特別是-catenin 突變激活型肝細胞腺瘤也可以表現為彌漫陽性；在高級別異型增生結節為中等強度灶性染色，陽性細胞數50%；在肝局灶性結節性增生呈特征性的不規則地圖樣染色；在正常肝組織僅中央靜脈周圍的肝細胞

47、染色，這些特點有助于鑒別診斷。磷脂酰肌醇蛋白-3：HCC 胞漿及胞膜染色。熱休克蛋白 70：HCC 胞漿或胞核染色。CD34：CD34 免疫組化染色雖然并不直接標記腫瘤實質細胞，但可以顯示不同類型肝臟腫瘤的微血管密度及其分布模式特點，如 HCC 為彌漫型、ICC 為稀疏型、肝細胞腺瘤為斑片型、肝局灶性結節性增生為條索型等，結合腫瘤組織學形態有助于鑒別診斷。（2）ICC 常用的免疫組化標志物ICC 通用免疫組化標志物：細胞角蛋白 7、細胞角蛋白 19、黏蛋白 1、上皮細胞黏附分子。26/143大膽管型 ICC：S100 鈣結合蛋白、黏蛋白 5AC 等。小膽管型 ICC：C 反應蛋白、神經性鈣黏蛋

48、白、神經細胞相關黏附分子（CD56）。（3）cHCC-CCA 常用的免疫組化標志物HCC 和 ICC 兩種成分分別表達上述各自腫瘤的標志物。此外，CD56、CD117 和上皮細胞黏附分子（epithelial celladhesion molecule，EpCAM）等標志物陽性表達則可能提示腫瘤伴有干細胞分化特征，侵襲性更強。5.分子病理檢測肝癌分子病理檢測的主要目的是：輔助診斷 HCC 特殊亞型；ICC 常用靶向/免疫治療藥物的篩選。根據分子病理檢測在肝癌診斷中的應用，不僅可以鑒別出 HCC 特殊亞型及篩選出 ICC 靶向/免疫治療藥物，指導臨床預后監測及個體化治療，同時還可以加深 HCC

49、特殊亞型及 ICC 的病理認識，臨床可以依據分子病理改變對患者進行分層管理。（1）HCC 常用的分子病理診斷標志物：纖維板層型 HCC：具有 DNAJB1-PRKACA 基因融合89。硬化型 HCC：具有結節性硬化癥 1/2 基因突變89。（2）ICC 常用的靶向/免疫治療標志物：大膽管型 ICC：常見人類表皮生長因子受體 2 基因擴增、BRAF V600E 基因突變、神經營養因子受體絡氨酸激酶基27/143因融合、RET 基因融合、微衛星高度不穩定性、高腫瘤突變負荷等107。小膽管型 ICC：常見成纖維生長因子受體 2 基因突變（重排或融合）108與異檸檬酸脫氫酶 1/2 基因突變109。6

50、.轉化/新輔助治療后肝癌切除標本的病理學評估（1）標本取材：對于臨床標注有術前行轉化/新輔助治療的肝癌切除標本，可以按以下流程處理：在瘤床（腫瘤在治療前所處的原始位置）最大直徑處切開并測量三維尺寸，詳細描述壞死及殘存腫瘤范圍及占比。直徑3 cm 的小肝癌應全部取材；而直徑3 cm 的腫瘤應在最大直徑處按 0.51.0 cm 間隔將腫瘤切開，選擇腫瘤殘留最具代表性的切面全部取材，其他切面選擇性取材。注意在取材時同時留取腫瘤床及周邊肝組織以相互對照，可以對大體標本照相用于組織學觀察的對照。（2）鏡下評估：主要評估肝癌切除標本腫瘤床的 3 種成分比例，包括存活腫瘤、壞死區域、腫瘤間質（纖維組織及炎細

51、胞）。腫瘤床的這 3 個面積之和等于 100%。在病理報告中應標注取材蠟塊數量，在評估每張切片上述 3 種成分百分比的基礎上，取均值確定殘存腫瘤的總百分比，并在病理報告中注明。（3）病理學評估：病理完全緩解（pathologic complete28/143response，pCR）、明顯病理緩解（major pathologic response，MPR）評估是評價術前治療療效和探討術后合理干預的重要病理指標。pCR：是指在術前治療后，完整評估腫瘤床標本的組織學后未發現存活腫瘤細胞。MPR：是指在術前治療后，存活腫瘤減少到可以影響臨床預后的閾值以下。在肺癌研究中常將 MPR 定義為腫瘤床殘留

52、腫瘤細胞減少到10%110，這與肝癌術前經 TACE 治療后，腫瘤壞死程度與預后的相關性研究結果也相同111。但是在轉化/新輔助治療的肝癌切除樣本中，腫瘤床殘留腫瘤細胞減少到多少有臨床意義，目前尚無明確定論，一般認為應至少減少 50%以上。建議對初診為 MPR 的腫瘤標本進一步擴大取材范圍加以明確。（4）對于免疫檢查點抑制劑治療后肝癌標本，注意描述淋巴細胞浸潤程度及三級淋巴結結構112，同時注意觀察癌周肝組織有無免疫相關性肝損傷，包括肝細胞損傷、小葉內炎癥及膽管炎等。7.肝癌病理診斷報告主要由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查、病理診斷名稱和 MVI 分級等部分組成，必要時還可以向臨床提

53、出說明和建議（附錄 4）。此外，還可以酌情開展多結節性29/143/復發性肝癌克隆起源檢測、藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關的分子病理學檢查，提供臨床參考。要點概述：（1）肝癌切除標本的規范化處理和及時送檢對保持腫瘤組織和細胞的完整及正確病理診斷十分重要。（2）肝癌標本取材應遵循“7 點”基線取材的規范，有利于獲得肝癌代表性的病理生物學特征信息。（3）肝癌病理診斷報告內容應規范全面，應特別重視描述影響肝癌預后的重要因素，如肝癌的組織學類型、分化程度、浸潤性生長方式、MVI 病理分級以及具有靶向治療指導意義的靶點的分子病理檢測等。（4）關注轉化/新輔助治療后肝癌切除標本的病理學評估

54、。（六）肝癌的臨床診斷及路線圖結合肝癌發生的高危因素、影像學特征以及血液學分子標志物，依據路線圖的步驟對肝癌進行臨床診斷（圖 3）。（1）肝癌高危人群，至少每隔 6 個月進行 1 次超聲顯像及血清 AFP 檢測，發現肝內直徑1 cm 結節，動態增強MRI、動態增強 CT、超聲造影 3 種檢查中至少 1 項檢查以及Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 檢查同時顯示“快進快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若不符合上述要求，30/143可以進行每23個月的影像學檢查隨訪并結合血清AFP、DCP、7個microRNA組合以明確診斷，必要時進行肝病灶穿刺活檢。（2）肝癌高危人群，隨訪發現肝

55、內直徑 12 cm 結節，若動態增強 MRI、動態增強 CT、超聲造影或 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 的 4 種檢查中至少 2 項檢查有典型的肝癌特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若上述 4 種影像學檢查無或只有 1項典型的肝癌特征，可以進行每 23 個月的影像學檢查隨訪并結合血清 AFP、DCP、7 個 microRNA 組合以明確診斷，必要時進行肝病灶穿刺活檢。（3）肝癌高危人群，隨訪發現肝內直徑2 cm 結節，若動態增強 MRI、動態增強 CT、超聲造影或 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 的 4 項檢查中至少 1 項檢查有典型的肝癌特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若上述 4

56、 種影像學檢查無典型的肝癌特征，可以進行每 23 個月的影像學檢查隨訪并結合血清 AFP、DCP、7 個 microRNA 組合以明確診斷，必要時進行肝病灶穿刺活檢。（4）肝癌高危人群，如血清 AFP 升高，特別是持續升高，應進行影像學檢查以明確肝癌診斷；若動態增強 MRI、動態增強 CT、超聲造影或 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 的 4 種檢查中至少 1 項檢查有典型的肝癌特征，即可以臨床診斷為肝癌；如上述 4 種影像學檢查未發現肝內結節，在排除妊娠、慢性31/143或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及其他消化系統腫瘤的前提下，應每隔 23 個月進行 1 次影像學復查，同時密切隨訪血

57、清 AFP、DCP、7 個 microRNA 組合變化。圖圖 3 3：肝癌診斷路線圖肝癌診斷路線圖注：典型表現為動脈期（主要動脈晚期）病灶明顯強化，門靜脈期、延遲期或移行期強化下降，呈“快進快出”的強化方式。不典型表現為缺乏動脈期病灶強化，門靜脈期、延遲期或移行期無廓清，甚至持續強化等。MRI：磁共振成像。CT：計算機斷層掃描。CEUS：超聲造影。EOB-MRI：肝細胞特異性對比劑（釓塞酸二鈉，Gd-EOB-DTPA）增強磁共振掃描。血液學分子標志物包括血清 AFP、DCP、7 個 microRNA 組合。AFP(+)為超過血清 AFP 檢測正常值。32/143三、肝癌的分期肝癌的分期對于治療

58、方案的選擇、預后評估至關重要。國外有多種分期方案，如：巴塞羅那肝癌臨床分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）、TNM 分期、日本肝病學會（Japanese Society of Hepatology，JSH）分期和亞太肝病研究學會（Asian Pacific Association forthe Study of the Liver，APASL）分期等。結合中國的具體國情及實踐積累，依據患者體能狀態(performance status，PS)、肝腫瘤及肝功能情況，建立中國肝癌的分期方案（ChinaLiver Cancer Staging，CNLC），包括

59、：CNLC a 期、b期、a 期、b 期、a 期、b 期、期，具體分期方案描述見圖 4。CNLC a 期：PS 02 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，單個腫瘤、直徑5cm，無影像學可見血管癌栓和肝外轉移。CNLC b 期：PS 02 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，單個腫瘤、直徑5cm，或 23 個腫瘤、最大直徑3cm，無影像學可見血管癌栓和肝外轉移。CNLC a 期：PS 02 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，23 個腫瘤、最大直徑3cm，無影像學可見血管癌栓和肝外轉移。CNLC b 期：PS 02 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，33

60、/143腫瘤數目4 個，不論腫瘤直徑大小，無影像學可見血管癌栓和肝外轉移。CNLC a 期：PS 02 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，不論腫瘤直徑大小和數目，有影像學可見血管癌栓而無肝外轉移。CNLC b 期：PS 02 分，肝功能 Child-Pugh A/B 級，不論腫瘤直徑大小和數目，不論有無影像學可見血管癌栓，但有肝外轉移。CNLC 期：PS 34 分，或肝功能 Child-Pugh C 級，不論腫瘤直徑大小和數目，不論有無影像學可見血管癌栓，不論有無肝外轉移。34/143圖圖 4.中國肝癌臨床分期中國肝癌臨床分期與與治療治療路線圖路線圖35/143注：PS 為患者體能

61、狀態；CNLC 為中國肝癌分期；MDT 為多學科診療團隊；TACE 為經導管動脈化療栓塞術。系統抗腫瘤治療包括一線治療：阿替利珠單克隆抗體+貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體+貝伐珠單克隆抗體類似物、甲磺酸阿帕替尼+卡瑞利珠單克隆抗體、多納非尼、侖伐替尼、替雷利珠單克隆抗體、索拉非尼、FOLFOX4。二線治療：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤單克隆抗體（血清甲胎蛋白水平400g/L）、帕博利珠單克隆抗體、卡瑞利珠單克隆抗體、替雷利珠單克隆抗體。四、治療肝癌治療的特點是多學科參與、多種治療方法共存，其常見治療方法包括肝切除術、肝移植術、消融治療、血管內介入治療、放射治療、系統性抗腫瘤治療、中醫藥治療

62、等多種手段，各種治療手段均存在其特有的優勢和局限性，且適應證互有重疊。規范而準確的治療決策應基于指南及高級別循證醫學證據，同時也需兼顧各領域的最新進展及研究結果，而單一學科對其他領域治療方法的知識更新可能存在局限性和滯后性，因此，肝癌診療須重視多學科診療團隊（multidisciplinary team，MDT）的溝通與合作，以確保為患者選擇最適合的治療決策，并不斷推動肝癌治療的進步。目前肝癌 MDT 的重要性與必要性已成為業界廣泛共識，然而受實際條件的影響，不同地區和不同單位之間肝癌 MDT 的實施方式和水平仍存在較大差異。建議開展肝癌診療工作的各級醫院將 MDT 管理納入醫療質量管理體系，

63、由醫療行政主管部門和指定的 MDT 負責人共同管理，以固定時間、固定地點、固定人員的多學科會診模式開展，基層醫院如因條件所限難36/143以自行組織 MDT，可通過“醫聯體”或者“遠程醫療”等方式實施。隨著國家癌癥中心中國肝癌規范診療質量控制指標（2022 版）的公布和實施，將進一步推進全國肝癌診療的規范性與同質化。（一）外科治療肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存的重要手段（證據等級 2，推薦 A），主要包括肝切除術和肝移植。1.肝切除術的基本原則（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤。（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術后肝功能代償

64、，減少手術并發癥、降低死亡率。2.患者的全身情況、肝臟儲備功能評估及隨訪在術前應對患者的全身情況、肝臟儲備功能及肝臟腫瘤情況（分期及位置）進行全面評價，常采用美國東部腫瘤協作組提出的功能狀態評分（Eastern CooperativeOncology Group performance status，ECOG PS）評估患者的全身情況；采用肝功能 Child-Pugh 評分、吲哚菁綠（indocyanine，ICG）清除試驗、瞬時彈性成像測定肝臟硬度或終末期肝病模型（model for end-stage liverdisease，MELD）評分，評價肝臟儲備功能情況113-118。研37/1

65、43究結果提示：經過選擇的合并門靜脈高壓癥的肝癌患者，仍可以接受肝切除手術，其術后長期生存優于接受其他治療119-120（證據等級 3，推薦 B）。因此，更為精確地評價門靜脈高壓的程度（如肝靜脈壓力梯度測定等）121-122，有助于篩選適合手術切除的患者。如預期保留肝臟組織體積較小，則采用 CT、MRI 或肝臟三維重建測定剩余肝臟體積，并計算剩余肝臟體積占標準化肝臟體積的百分比114。通常認為，肝功能 Child-Pugh A 級、ICG 15 min 滯留率（ICG-R15）30%是實施手術切除的必要條件；剩余肝臟體積（future liver remnant，FLR）須占標準肝臟體積（st

66、andard liver volume，SLV）的 40%以上（伴有慢性肝病、肝實質損傷或肝硬化者）或 30%以上（無肝纖維化或肝硬化者），也是實施手術切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的 FLR。非酒精性脂肪性肝炎引起肝癌的患者手術預后優于酒精性脂肪性肝病引起者123（證據等級 2，推薦 B）。肝癌術后 12 個月患者需復診 1 次，之后需每隔 3個月密切監測影像學（超聲顯像，必要時選擇動態增強 CT、動態增強 MRI 掃描以及 Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 掃描）及血清AFP、DCP 和 7 個 microRNA 組合等腫瘤學標志物的改變，2年后可適當延長至 36 個月，

67、持續時間建議終身隨訪（證38/143據等級 3，推薦 B）。目前的證據不支持更頻繁的隨訪對生存的益處124。3.肝癌切除的適應證（1）肝臟儲備功能良好的 CNLC a 期、b 期和a 期肝癌的首選治療方式是手術切除。既往研究結果顯示：對于直徑3cm 肝癌，手術切除的總體生存時間類似或稍優于消融治療125-127（證據等級 1，推薦 A）。同時有部分研究顯示：手術切除后局部復發率顯著低于射頻消融后128-132。對于復發性肝癌，手術切除的預后優于射頻消融133（證據等級 2，推薦 B）。（2）對于 CNLC b 期肝癌患者，多數情況下不宜首選手術切除，而以 TACE 為主的非手術治療為首選。如果

68、腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或可以同時行術中消融處理切除范圍外的病灶；即使腫瘤數目3 個，經過 MDT討論，手術切除有可能獲得比其他治療更好的效果134-137，也可以推薦行手術切除（證據等級 2，推薦 B）。（3）對于 CNLC a 期肝癌，大多數情況下不宜首選手術切除，尤其是合并門靜脈主干癌栓者，而以 TACE 或TACE 聯合系統抗腫瘤治療為主的非手術治療為首選。但有研究提示與索拉非尼相比，肝切除術治療晚期非轉移性肝癌的總體生存率（overall survival，OS）和無進展生39/143存時間（progression free survival，PFS）顯著更優138。手術切除治

69、療 CNLC a 期肝癌的數據大部分來源于亞洲國家139-140，少部分來自于西方國家141-142。如符合以下情況，經過 MDT 討論，也可考慮行手術切除：合并門靜脈分支癌栓（程氏分型/型）者，若腫瘤局限于半肝或肝臟同側，可以考慮手術切除腫瘤同時切除癌栓，術后再實施 TACE 治療、門靜脈化療或其他系統抗腫瘤治療143,144（證據等級 3，推薦 C）；此類患者術前接受三維適形放射治療，亦可以改善術后生存145（證據等級 2，推薦 B）；門靜脈主干癌栓（程氏分型型）者術后短期復發率較高，多數患者的術后生存不理想，因此不是手術切除的絕對適應證146（證據等級 3，推薦 B）；合并膽管癌栓但肝內

70、病灶亦可以切除者；部分肝靜脈受侵犯但肝內病灶可以切除者。（4）對于伴有肝門部淋巴結轉移者（CNLC b 期），經過 MDT 討論，可以考慮切除腫瘤的同時行肝門淋巴結清掃或術后外放射治療。周圍臟器受侵犯可以一并切除者，也可以考慮手術切除。此外，對于術中探查發現不適宜手術切除的肝癌，可以考慮行術中肝動脈、門靜脈插管化療或術中其他的局部治療措施（如消融治療），或待手術創傷恢復后接受后續40/143TACE 治療、系統抗腫瘤治療等非手術治療。4.肝癌根治性切除標準（1）術中判斷標準：肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結或遠處轉移；肝臟切緣距腫瘤邊界1cm；如切緣1

71、cm，則切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。（2）術后判斷標準：術后 12 個月行超聲、CT、MRI 檢查（必須有其中兩項）未發現腫瘤病灶；如術前血清 AFP、DCP 和 7 個 microRNA 組合等腫瘤標志物升高者，則要求術后 23 個月腫瘤標志物定量測定，其水平降至正常范圍內。術后腫瘤標志物如 AFP 下降速度，可以早期預測手術切除的徹底性147。5.手術切除技術常用的肝切除技術主要是包括入肝和出肝血流控制技術、肝臟離斷技術以及止血技術。術前三維可視化技術進行個體化肝臟體積計算和虛擬肝切除有助于在實現腫瘤根治性切除目標的前提下，設計更為精準的切除范圍和路徑以保護剩余肝臟的管

72、道、保留足夠 FLR148-150（證據等級 2，推薦 A）。近年來，微創手術（包括腹腔鏡肝切除術和機器人輔41/143助肝切除術）飛速發展。腹腔鏡肝切除術具有創傷小和術后恢復快等優點151-152（證據等級 2，推薦 B）。早期肝癌患者接受腹腔鏡肝切除術與開腹手術的5年OS相當153（證據等級 2，推薦 B）。與開腹肝切除術相比，腹腔鏡肝切除術治療老年肝癌患者（65 歲）的手術結局更優，腫瘤學結局相當154（證據等級 2，推薦 B）。腹腔鏡肝切除術其適應證和禁忌證盡管原則上與開腹手術類似，但仍然建議根據腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數目、合并肝臟基礎疾病以及手術團隊的技術水平等綜合評估、謹慎開展。

73、對于巨大肝癌、多發肝癌、位于困難部位及中央區緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經嚴格選擇后由經驗豐富的醫師謹慎實施。對于合并門靜脈肉眼癌栓、腫瘤破裂出血的肝癌患者，不建議行腹腔鏡肝切除術。應用腹腔鏡超聲檢查結合 ICG 熒光腫瘤顯像，可以有助于發現微小病灶、標記切除范圍和獲得腫瘤陰性切緣155。初步研究表明，機器人輔助與開腹肝切除術治療肝癌的療效和安全性相當156（證據等級 3，推薦 C）。解剖性切除與非解剖性切除均為常用的肝切除技術，都需要保證有足夠的切緣才能獲得良好的腫瘤學效果。解剖性切除對于伴有 MVI 的肝癌病例，相對于非解剖性切除，雖然 OS 沒有區別，但局部復發率更低15

74、7-158（證據等級 3，42/143推薦 B）。有研究發現，寬切緣（1 cm 的切緣）的肝切除效果優于窄切緣的肝切除術159,160（證據等級 2，推薦 A），特別是對于術前可預判存在 MVI 的患者161。腹腔鏡下解剖性肝切除術與非解剖性肝切除術相比，解剖性肝切除術治療肝癌的 5 年無病生存率顯著更高162（證據等級 2，推薦 B）。對于巨大肝癌，可以采用最后游離肝周韌帶的前入路肝切除法163。對于多發性肝癌，可以采用手術切除結合術中消融治療164（證據等級 3，推薦 C）。對于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術時應暫時阻斷健側門靜脈血流，防止癌栓播散165。對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可以行

75、全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓166。對于肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同時聯合膽管切除，爭取獲得根治切除的機會167-168（證據等級 3，推薦 C）。6.手術為基礎的綜合治療策略基于既往的大宗病例的數據，中晚期肝癌（CNLC b、a、b 期）手術后總體生存雖然不令人滿意，但當前系統抗腫瘤治療與綜合治療取得長足進步，局部治療和/或系統抗腫瘤治療控制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌患者提高手術切除率、降低術后復發轉移和改善預后提供更多可能169（證據等級 4，推薦 B），手術適應證的適度擴大成為共識。探索中晚期肝癌以手術為基礎的綜合治療新43/143策略已成為近期關注重點。（1）肝癌的轉化治療轉

76、化治療指不適合手術切除的肝癌患者，經過干預后獲得手術切除的機會，干預手段包括有功能的 FLR 轉化、腫瘤學轉化等。手術切除是轉化成功后患者獲得長期生存的重要手段，但仍需隨機對照研究的證據支持（證據等級4，推薦 C）。肝癌轉化治療中有功能的 FLR 轉化FLR 不足是肝癌外科學無法手術切除的重要原因。對于這類患者，轉化治療的目標就是由 FLR 不足轉變為有功能的FLR 足夠170。A.門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）經門靜脈栓塞腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤，若合理選擇肝癌患者，其轉化成功率可為60%80%，并發癥發生率約 10%20%。

77、PVE 術后剩余肝臟增生耗時相對較長（通常需 46 周），約有 20%以上的患者因等待增生期間腫瘤進展或 FLR 增生不足而最終失去手術機會171-172（證據等級 3，推薦 B）。對于這部分患者，目前的治療策略有聯合 TACE173、肝靜脈栓塞174、動脈結扎175，以期進一步促進 FLR 增生并控制腫瘤進展；或者行拯救性聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver44/143partitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）切除腫瘤176。PVE 的禁忌證包括門靜脈主干或一級分支癌栓，腫瘤廣泛轉移

78、，合并嚴重的門靜脈高壓癥和凝血功能障礙。對于預期有功能的 FLR 增生時間較長（例如較嚴重肝硬化、年齡較大的患者），腫瘤進展可能較快的患者需要謹慎使用。B.ALPPS作為近期肝臟外科的主要創新技術，ALPPS 通?？稍?2 周誘導產生高達 47%192%的剩余肝臟增生率，遠遠高于 PVE。因兩期手術間隔時間短，故能最大程度減少腫瘤進展風險，腫瘤切除率達 95%100%177-178。隨著手術技術的進步和經驗的積累，與 ALPPS 相關的手術并發癥及死亡率已較 ALPPS 開展初期大大減少。近年來已出現多種 ALPPS 改進術式，主要集中于一期手術肝斷面分隔操作（部分分隔和使用射頻消融、微波、止

79、血帶等方式分隔）以及采用腹腔鏡微創入路行 ALPPS，進一步提高了 ALPPS 手術的安全性。若ALPPS 一期術后 2 周，有功能的 FLR 仍不足以達到手術切除要求，則可以行動脈栓塞（transarterial embolization，TAE），此術式被稱為 TAE 挽救性 ALPPS（TAE-salvaged ALPPS），1 周后幾乎達到 100%的二期手術切除率179。有隨機對照研究已經證實，ALPPS 較 PVE 在快速誘導 FLR 增生的能力方面具45/143有顯著優勢180（證據等級 2，推薦 A）。ALPPS 一般應限定于以下患者：年齡 65 歲、肝功能正常（ChildPu

80、gh A級，ICG-R1520%）、FLR 不足（正常肝臟者，FLR/SLV30%；伴有慢性肝病和肝損傷者，FLR/SLV40%）、一般狀態良好、手術耐受力良好、無嚴重肝硬化、無嚴重脂肪肝、無嚴重門靜脈高壓癥者。肝癌轉化治療中的腫瘤學轉化A.局部治療在腫瘤學轉化中的應用TACE181、肝 動 脈 灌 注 化 療（hepaticarterialinfusion chemotherapy，HAIC）182、放療等局部治療手段為初始不可切除肝癌患者創造手術切除機會，并且能夠轉化為生存獲益（證據等級 3，推薦 B）。TACE 或 HAIC與系統抗腫瘤治療的聯合可進一步提高轉化率183,184。對于腫瘤

81、負荷較大或合并門脈癌栓（尤其是主干癌栓），暫時不能接受外科手術治療的肝癌患者，多項臨床研究顯示HAIC 治療具有較高的客觀緩解率（objective responserate，ORR），部分患者經 HAIC 治療后腫瘤體積縮小或門脈癌栓退縮，提高了轉化治療的成功率（證據等級 3，推薦 C）。HAIC 聯合 TACE185、放療186、靶向藥物和/或免疫治療可能進一步提高轉化的成功率。B.系統抗腫瘤治療在腫瘤學轉化中的應用46/143抗血管生成藥物聯合免疫治療、靶向藥物和/或聯合免疫治療已成為不可切除或中晚期肝癌的重要治療方式，也是肝癌轉化治療的重要手段（證據等級 4，推薦 B）。單從系統抗腫瘤

82、治療方案選擇的角度，需要鑒別無法行根治切除的原因、重視病因學的處理、在 MDT 框架下嚴格隨訪腫瘤緩解的持續時間和緩解深度，嚴密監測系統抗腫瘤治療的毒性及對轉化治療手段的可能影響，積極探索轉化治療前后腫瘤免疫微環境的變化，積極開展高級別循證醫學證據的大型臨床研究，力爭使患者最大程度獲益。（2）肝癌的新輔助治療新輔助治療是指對于適合手術切除但具有術后高危復發轉移風險的肝癌患者（CNLC ba 期和部分 CNLC b、a 期），在術前先進行局部治療或系統抗腫瘤治療，以期消滅微小病灶、降低術后復發轉移率、延長生存期（證據等級4，推薦 C）。術前評估的高危復發轉移因素包括：血管侵犯、單發腫瘤直徑5cm

83、、多發腫瘤、鄰近臟器受累、術前AFP 水平較高、術前血清 HBV DNA 高載量等。新輔助治療也存在風險，應嚴格選擇適宜人群，同時根據新輔助治療的目標選擇適宜的治療方案。治療方案選擇上，在考慮 ORR 同時應該考慮選擇更高疾病控制率的方案，以免因疾病進展而失去手術機會。同時也應選擇相對安全、不良反應小的治療手47/143段，避免增加并發癥的發生。（3）肝癌術后輔助治療肝癌切除術后5年腫瘤復發轉移率高達50%70%187-188。術后輔助治療是降低腫瘤復發轉移風險，改善患者生存的重要手段（證據等級 2，推薦 B）。相比于新輔助治療，術后輔助治療可以根據術后病理及分子分型更進一步精準選擇治療人群及

84、個體化治療方案，且不會因此而延期手術。術后輔助治療的人群主要是適合手術切除且具有高危復發轉移風險的肝癌患者。雖然不同研究定義的高危復發轉移因素不同，但術后評估的高危復發轉移因素一般包括：腫瘤破裂、腫瘤直徑5 cm、多發腫瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴結轉移、切緣陽性或窄切緣、組織分化 Edmondson 級等189-191。對于具有術后高危復發轉移風險的患者，目前尚無國際標準的輔助治療方案。兩項隨機對照研究證實術后 TACE 治療可以有效減少復發轉移，延長生存192-193（證據等級 1，推薦 A）。采用氟尿嘧啶/奧沙利鉑/亞葉酸鈣（mFOLFOX）方案的 HAIC 可以降低合并微血管侵犯的

85、肝癌患者復發轉移，改善生存194（證據等級 1，推薦 B）。對于手術切除、射頻消融或無水乙醇注射的肝癌患者，活化的細胞因子誘導的殺傷細胞治療亦可顯著延長中位無復發生存時間195（證據48/143等級 2，推薦 B）；免疫調節劑（如胸腺法新196）也具有類似作用。另一項前瞻性多中心隨機對照期臨床研究證明，中藥槐耳顆?？梢詼p少術后復發轉移，延長總生存期197（證據等級 1，推薦 A）。另外，對于 HBV 感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療有助于降低術后復發轉移，應長期服用198（證據等級 1，推薦 A）。對于病毒性肝炎相關肝癌患者，術后輔助使用聚乙二醇化干擾素，可以提高 OS 及無復發生存率，并

86、且不會帶來嚴重的不良反應199（證據等級 1，推薦 B）。對于 HCV 感染的肝癌患者，直接抗病毒藥物以獲得持續的病毒學應答，目前沒有確鑿的數據表明直接抗病毒藥物治療與肝癌術后腫瘤復發轉移風險增加或降低、復發時間或術后生存時間的差異相關200-201（證據等級 3，推薦 C）。此外，對于伴有門靜脈癌栓患者術后經門靜脈置管化療聯合 TACE，也可以延長患者生存期144（證據等級 3，推薦 B）。近年來，系統抗腫瘤治療在肝癌輔助治療中的研究也在不斷深入，多項在晚期肝癌中有效的治療方案正在積極探索在輔助治療中的價值。其中 IMbrave050 研究結果顯示，阿替利珠單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體可以

87、減少 28%的術后復發轉移風險202（證據等級 1，推薦 A）。要點論述：（1）肝切除術是肝癌患者獲得長期生存的重要手段。49/143（2）完善的術前肝臟儲備功能評估與腫瘤學評估非常重要。一般認為肝功能 Child-Pugh A 級、ICG-R1530%是實施手術切除的必要條件；FLR 須占 SLV 的 40%以上（伴有慢性肝病、肝實質損傷或肝硬化者）或 30%以上（無肝纖維化或肝硬化者），也是實施手術切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多 FLR。術前評估，還包括肝臟硬度、門靜脈高壓程度的測定等。（3）肝臟儲備功能良好的 CNLC a、b 和a 期肝癌的首選治療是手術切除。在 CNLC

88、 b 期和a 期肝癌患者中，經 MDT 評估，部分患者仍有機會從手術切除中獲益。（4）肝切除時經常采用入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術；術前三維可視化技術有助于提高肝切除的準確性；腹腔鏡技術具有創傷小和術后恢復快等優點，但對于巨大肝癌、多發肝癌、位于困難部位及中央區緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經嚴格選擇后由經驗豐富的醫師實施。（5）肝癌術后患者需每隔 3 個月密切監測影像學（超聲顯像，必要時選擇動態增強 CT、動態增強 MRI 掃描以及Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 掃描）及 AFP、DCP 和 7 個 microRNA組合等腫瘤學標志物的改變，2 年之

89、后可適當延長至 3650/143個月，建議終身隨訪。（6）轉化治療指不適合手術切除的肝癌患者，經過干預后獲得手術切除的機會，干預手段包括有功能的 FLR轉化、腫瘤學轉化等。對于 FLR 不足的肝癌患者，在合適人群中采用 ALPPS 或 PVE 以短期內增加有功能的 FLR；ALPPS 較 PVE 具有更高的轉化效率。系統抗腫瘤治療和/或聯合局部治療已成為不可切除或中晚期肝癌的重要治療方式，也是肝癌轉化治療的重要手段。（7）新輔助治療是指對于適合手術切除但具有術后高危復發轉移風險的肝癌患者，在術前先進行局部治療或系統抗腫瘤治療，以期消滅微小病灶，降低術后復發率、延長生存期；但新輔助治療也存在風險

90、，應嚴格選擇適宜人群，同時根據新輔助治療的目標選擇適宜的治療方案。（8）對于適合手術切除同時具有術后高危復發轉移風險的肝癌患者，術后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治療、系統抗腫瘤治療等輔助治療以降低術后復發轉移率，延長生存時間。7.肝移植術（1）肝癌肝移植適應證肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術切除及消融治療的小肝癌患者（證51/143據等級 2，推薦 A）。合適的肝癌肝移植適應證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應用、平衡有或無腫瘤患者預后差異的關鍵203（證據等級 3，推薦B）。關于肝癌肝移植適應證，國際上主要采用米蘭（Milan）

91、標 準、美 國 加 州 大 學 舊 金 山 分 校（University ofCalifornia at San Francisco，UCSF）標準、美國器官共享聯合網絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）標準等。國內尚無統一標準，已有多家單位和學者陸續提出了不同的標準，包括上海復旦標準204、杭州標準205、華西標準206和三亞共識207等，這些標準對于無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求都是一致的，但是對于腫瘤大小和數目的要求不盡相同。上述國內標準在未明顯降低術后 OS 的前提下，均不同程度地擴大了肝癌肝移植的適用范圍，使更多的肝癌患者因肝移植

92、手術受益，但是需要多中心協作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫學證據。經專家組充分討論，現階段本指南推薦采用UCSF 標準，即：單個腫瘤直徑6.5cm；腫瘤數目3 個，其中最大腫瘤直徑4.5 cm，且腫瘤直徑總和8.0cm；無大血管侵犯。中國人體器官分配與共享基本原則和核心政策對肝癌肝移植有特別說明，規定肝癌受體可以申請早52/143期肝特例評分，申請成功可以獲得 MELD 評分 22 分（12歲肝臟移植等待者），每 3 個月進行特例評分續期。符合肝癌肝移植適應證的肝癌患者在等待供肝期間可以接受橋接治療控制腫瘤進展，以防止患者失去肝移植機會，是否降低肝移植術后復發轉移概率目前證據有限20

93、8,209（證據等級 2，推薦 B）。橋接治療的方式目前主要推薦局部治療，包括 TACE、釔-90 放射栓塞、消融治療、體部立體定向放射治療（stereotactic body radiationtherapy，SBRT）等。移植術前使用免疫檢查點抑制是否會增加術后排斥和移植物損失的風險，有待進一步觀察210。部分腫瘤負荷超出肝移植適應證標準的肝癌患者可以通過降期治療將腫瘤負荷縮小而符合適應證范圍。降期治療成功后的肝癌患者，肝移植術后療效預后優于非肝移植患者211,212（證據等級 2，推薦 B）。最近的多中心前瞻性研究進一步證實肝癌肝移植術前腫瘤降期的可行性以及降期后對生存的益處213。降期

94、治療這個過程也可以作為一種選擇工具來識別具有有利的腫瘤生物學特性的肝移植受者。降期治療引起肝功能失代償的風險必須重視。外科技術的發展擴大了可用供肝的范圍?；铙w肝移植治療肝癌的適應證可以嘗試進一步擴大214-215（證據等級 4，53/143推薦 C）?；铙w肝移植預后仍與受體的選擇密切相關216-218。（2）肝癌肝移植術后復發轉移的預防和治療腫瘤復發轉移是肝癌肝移植術后面臨的主要問題219。其危險因素包括腫瘤分期、腫瘤血管侵犯、術前血清 AFP水平以及免疫抑制劑用藥方案等。術后早期撤除或無激素方案220、減少肝移植后早期鈣調磷酸酶抑制劑的用量可以降低腫瘤復發轉移率221（證據等級 3，推薦 B

95、）。肝癌肝移植術后采用以哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案可以減少腫瘤復發轉移222-226（證據等級 2，推薦 B）。肝癌肝移植術后一旦腫瘤復發轉移（75%的病例發生在肝移植術后 2 年內），病情進展迅速，復發轉移后患者的中位生存時間大約為 1 年227,228。在多學科診療的基礎上，采取包括變更免疫抑制方案、再次手術切除、TACE、消融治療、放射治療、系統抗腫瘤治療等綜合治療手段，可能延長患者生存時間229,230（證據等級 3，推薦 B）。免疫檢查點抑制劑用于肝癌肝移植術后的治療仍需慎重231（證據等級 4，推薦 C）。與標準他克莫司相比，依維莫司聯合

96、減量他克莫司方案治療活體肝移植受者的肝癌復發轉移率相似，但腎小球濾過率更高232。肝癌肝移植術后最常見的復發轉移部位是肺（約 40%）及肝臟（33%）。移植術后的密切監測與接受潛在的根治性治54/143療和改善復發轉移后生存有關233。要點論述：（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術切除及消融治療的小肝癌患者。（2）推薦 UCSF 標準作為中國肝癌肝移植適應證標準。（3）肝癌肝移植術后早期撤除/無激素方案、減少肝移植后早期鈣調磷酸酶抑制劑的用量、采用以哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等有助于減少腫瘤復發轉移。（4）局部治療

97、在肝癌肝移植的降期治療或橋接治療中具有重要作用。（5）肝癌肝移植術后一旦腫瘤復發轉移，病情進展迅速，在多學科診療基礎上的綜合治療，可以延長患者生存時間。（二）消融治療目前消融治療已經被認為是手術切除之外治療小肝癌的根治性治療方式，消融治療具有對肝功能影響少、創傷小、療效確切的特點，在一些早期肝癌患者中可以獲得與手術切除相類似的療效。肝癌消融治療是借助醫學影像技術的引導，對腫瘤病灶55/143靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、無水乙醇

98、注射治療（percutaneous ethanol injection，PEI）、冷凍消融（cryoablation，CRA）、高強度超聲聚焦消融（highintensity focused ultrasound ablation，HIFU）、激光消融（laser ablation，LA）、不可逆電穿孔（irreversibleelectroporation，IRE）等。消融治療常用的引導方式包括超聲、CT 和 MRI，其中最常用的是超聲引導，具有方便、實時、高效的特點。CT、MRI 可以用于觀察和引導常規超聲無法探及的病灶。CT 及 MRI 引導技術還可以應用于肺、腎上腺、骨等肝癌轉移灶的消

99、融治療。消融的路徑有經皮、腹腔鏡、開腹或經內鏡 4 種方式。大多數的小肝癌可以經皮穿刺消融，具有經濟、方便、微創等優點。位于肝包膜下的肝癌（特別是突出肝包膜外的肝癌經皮穿刺消融風險較大），影像學引導困難的肝癌或經皮消融高危部位的肝癌（如貼近心臟、膈肌、胃腸道、膽囊等），可以考慮采用經腹腔鏡消融、開腹消融或水隔離技術的方法。消融治療主要適用于 CNLC a 期及部分b 期肝癌（即單個腫瘤、直徑5 cm；或 23 個腫瘤、最大直徑3 cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移，肝功能56/143Child-Pugh A/B 級者，可以獲得根治性的治療效果131,234-238（證據等級 1，推

100、薦 A）。對于不適合單純手術切除的直徑 37 cm 的單發腫瘤或多發腫瘤，可以采用消融聯合手術切除或TACE 治療，其效果優于單純的消融治療239-243（證據等級 2，推薦 B）。1.目前常用消融治療手段（1）RFA：RFA 是肝癌微創治療常用消融方式，其優點是操作方便、住院時間短、療效確切、消融范圍可控性好，特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴重肝硬化、腫瘤位于肝臟深部或中央型肝癌的患者。對于能夠手術的早期肝癌患者，RFA 的總體生存時間類似或略低于手術切除，但并發癥發生率低、住院時間較短126,131,234,236-238,244（證據等級 1，推薦 A）。對于單個直徑2 cm 肝癌，有證

101、據顯示 RFA 的療效與手術切除類似，特別是位于中央型的肝癌245-246（證據等級 2，推薦A）。RFA 治療的技術要求是腫瘤整體滅活和具有足夠的消融安全邊界，并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍的準確評估和衛星灶的識別。因此，強調精確治療前多模態影像學檢查和治療前后影像學評估。超聲造影技術有助于確認腫瘤的實際大小和形態、界定腫瘤浸潤范圍、檢出微小肝癌和衛星灶，尤其在超聲引導消融過程中為制定消融方案、完全滅活腫瘤提供可靠的參考依據。57/143（2）MWA：近年來 MWA 應用比較廣泛，在局部療效、并發癥發生率以及遠期生存方面與 RFA 相比都無顯著差異247-251（證據等級

102、1，推薦 A）。其特點是消融效率高、所需消融時間短、能降低 RFA 所存在的“熱沉效應”，尤其對于鄰近血管的腫瘤、富血供腫瘤和較大腫瘤具有更徹底的消融毀損效果。利用溫度監控系統有助于調控功率、時間等參數，確定有效熱場范圍，保護熱場周邊組織避免熱損傷，提高 MWA 消融安全性。至于 MWA 和 RFA 這兩種消融方式的選擇，可以根據腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式。（3）PEI：PEI 對直徑2 cm 的肝癌消融效果確切，遠期療效與 RFA 類似，但2 cm 腫瘤局部復發率高于 RFA252（證據等級 2，推薦 B）。PEI 的優點是安全，特別適用于病灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位

103、，但需要多次、多點穿刺以實現藥物在瘤內彌散作用，因而目前多用于熱消融技術的輔助治療。（4）CRA：CRA 治療途徑與 RFA 和 MWA 相同，可經皮、經腹腔鏡或開腹直視下完成。CRA 治療2 cm 肝癌效果與 MWA、RFA 治療手段相似253（證據等級 2，推薦 B）。2.基本技術要求（1）操作醫師必須經過嚴格培訓和積累足夠的實踐經驗，掌握各種消融技術手段的優缺點與治療選擇適應證。治58/143療前應該全面充分地評估患者的全身狀況、肝功能狀態、凝血功能及腫瘤的大小、位置、數目以及與鄰近器官的關系，制定合理的穿刺路徑、消融計劃及術后照護，在保證安全的前提下，達到有效的消融安全范圍。（2）根據

104、腫瘤的大小、位置，強調選擇適合的影像引導設備（超聲或 CT 等）和消融方法（RFA、MWA、CRA 或 PEI等），有條件的可采用多模態融合影像引導。（3）鄰近肝門部或靠近一、二級膽管的肝癌需要謹慎應用消融治療，避免發生損傷膽管等并發癥。采用 PEI 的方法較為安全，或消融聯合 PEI。如果采用熱消融方法，腫瘤與一、二級肝管之間要有足夠的安全距離（至少5 mm），并采用安全的消融參數（低功率、短時間、間斷輻射）。對于有條件的消融設備推薦使用溫度監測方法。（4）消融范圍應力求覆蓋包括至少 5mm 的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規則的病灶，在鄰近肝組織及結構條

105、件許可的情況下，建議適當擴大消融范圍。3.對于直徑 35 cm 的肝癌治療選擇數項前瞻性隨機對照臨床試驗和系統回顧性分析顯示，對于直徑 35 cm 的肝癌宜首選手術切除132,237,254（證據等級1，推薦 A）。在臨床實踐中，應該根據患者的一般狀況和肝59/143功能，腫瘤的大小、數目、位置決定，并結合從事消融治療醫師的技術和經驗，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認為，如果患者能夠耐受肝切除術，尤其是肝癌位置表淺、位于肝臟邊緣或不適合消融的高危部位肝癌，均應首選手術切除。對于直徑 35 cm 的單發肝癌，我國最新多中心回顧性研究數據顯示，MWA 可取得和腹腔鏡肝切除術相近的OS，而無

106、病生存稍遜于切除235。對于 23 個病灶位于不同區域、或者位居肝臟深部或中央型的肝癌，可以選擇消融治療或者手術切除聯合消融治療。4.肝癌消融治療后的評估和隨訪局部療效評估的推薦方案是在消融后 1 個月左右，復查動態增強 CT、動態增強 MRI 掃描或超聲造影，以評價消融效果。另外，還要檢測血清學腫瘤標志物動態變化。影像學評判消融效果可以分為255：完全消融：經動態增強 CT、動態增強 MRI 掃描或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶動脈期未見強化，提示腫瘤完全壞死；不完全消融：經動態增強 CT、動態增強 MRI 掃描或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶內動脈期局部有強化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者

107、，可以進行再次消融治療；若 2次消融后仍有腫瘤殘留，應放棄消融療法，改用其他療法。完全消融后應定期隨訪復查，通常情況下每隔 23 個月復60/143查血清學腫瘤標志物、超聲顯像、增強 CT 或動態增強 MRI掃描，以便及時發現可能的局部復發病灶和肝內新發病灶，利用消融治療微創安全和簡便易于反復施行的優點，有效地控制腫瘤進展。5.肝癌消融術后預防復發轉移的輔助治療近期 IMbrave050 研究結果顯示202，在以治愈為目的的手術切除或消融后具有術后高危復發轉移風險的肝癌患者中，阿替利珠單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體與主動監測相比，提高了無復發生存率。此項研究中，消融后高危復發轉移風險的標準定義

108、為：單個腫瘤且最大腫瘤直徑2 cm 且5 cm 或多發腫瘤4 個且最大腫瘤直徑5 cm。有研究顯示，消融治療可提高腫瘤相關抗原和新抗原釋放，增強肝癌相關抗原特異性 T 細胞應答，激活或者增強機體抗腫瘤的免疫應答反應256-258；消融治療聯合免疫治療可以產生協同抗腫瘤作用256,259,260。目前多項相關臨床研究正在開展之中。要點概述：（1）消融治療適用于 CNLC a 期及部分b 期肝癌（即單個腫瘤、直徑5 cm；或 23 個腫瘤、最大直徑3 cm），可以獲得根治性的治療效果。對于不能單純手術切除的直徑37 cm 的單發腫瘤或多發腫瘤，可以消融治療聯合 TACE 或61/143手術切除。（

109、2）對于直徑3 cm 的肝癌患者，消融治療的總體生存時間類似或稍低于手術切除，但并發癥發生率、住院時間低于手術切除。對于單個直徑2cm 肝癌，消融治療的療效類似于手術切除，特別是中央型肝癌。（3）RFA 與 MWA 在局部療效、并發癥發生率以及遠期生存方面，兩者無顯著差異，可以根據腫瘤的大小、位置來選擇。（4）PEI 對直徑2cm 的肝癌遠期療效與 RFA 類似。PEI的優點是安全，特別適用于病灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點穿刺以實現藥物在瘤內彌散作用。（5）CRA 治療可借助 B 超、CT 等引導，在腹腔鏡或直視下進行，對于2 cm 肝癌消融效果與微波、射頻相似。（

110、6）消融治療后定期復查動態增強 CT、動態增強 MRI掃描、超聲造影和血清學腫瘤標志物，以評價消融效果。（三）經動脈介入治療根據動脈插管化療、栓塞操作的不同，經動脈介入治療通常分為：動脈灌注化療：是指經腫瘤供血動脈灌注化療藥物，包括 HAIC，常用化療藥物有蒽環類、鉑類和氟尿嘧啶類等，需根據患者的腫瘤負荷、體表面積、肝腎62/143功能狀態、血細胞水平、體能狀態、既往用藥及合并疾病等情況選擇配伍與用量，同時根據化療藥物的藥代動力學特點設計灌注藥物的濃度和時間261；TACE：是指將帶有化療藥物的碘化油乳劑或載藥微球、輔以顆粒型栓塞劑（如明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒）等經腫瘤供血動脈支的

111、栓塞治療；TAE：單純用顆粒型栓塞劑栓塞 腫 瘤 的 供 血 動 脈 分 支；經 動 脈 放 射 性 栓 塞（transarterial radioembolization，TARE），指經腫瘤供血動脈注射帶有放射性核素的物質（其具體應用見附錄 6）。其中 TACE 是肝癌最常用的經動脈介入治療方法262-267。1.TACE 的基本原則要求在 DSA 機下進行；必須嚴格掌握適應證和禁忌證；必須強調超選擇插管至腫瘤的供血動脈分支再進行治療；必須強調保護患者的肝功能；必須強調治療的規范化和個體化；經過 34 次 TACE 治療后，治療的靶病灶仍處于疾病進展，應考慮更換 TACE 方案或聯合其他治

112、療方法，如消融治療、系統抗腫瘤治療、放射治療以及外科手術等。2.TACE 適應證CNLC b、a 期肝癌患者，為首選治療推薦；63/143有手術切除或消融治療適應證，但由于高齡、肝功能儲備不足、腫瘤高危部位等非手術原因，不能或不愿接受上述治療方法的 CNLC a、b 和a 期肝癌患者；預計通過 TACE 治療能控制肝內腫瘤生長而獲益的 CNLC b 期肝癌患者；門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側支血管豐富或通過門靜脈支架植入可以恢復門靜脈血流的肝癌患者；肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血的肝癌患者；具有高危復發因素（包括腫瘤較大或多發、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術、術后AF

113、P 等腫瘤標志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術切除后的輔助性 TACE 治療；初始不可切除，但可接受術前轉化治療后為手術切除、肝臟移植、消融創造機會的肝癌患者；肝癌肝移植患者等待期的橋接治療及降期治療；肝癌自發破裂患者。3.TACE 禁忌證肝功能嚴重障礙（Child-Pugh C 級），包括嚴重黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征等；無法糾正的凝血功能障礙；門靜脈主干完全被癌栓/血栓栓塞，門靜脈側支代償不足且不能通過門靜脈成形術有效復通門靜脈向肝血流者；嚴重感染或合并活動性肝炎且不能有效控制者；腫瘤彌漫或遠處廣泛轉移，估計生存期64/1433 個月；ECOG PS 評分2 分、惡液質或多器官

114、功能衰竭者；腫瘤占全肝體積的比例70%（非絕對禁忌，如肝功能基本正常，可考慮采用分次栓塞）；外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞3.0109/L，血小板50109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，排除化療性骨髓抑制）；腎功能障礙：血肌酐176.8 mol/L 或者血肌酐清除率30 ml/min；嚴重碘對比劑過敏者。4.TACE 操作程序要點和分類268-269（1）動脈造影：全面、規范的動脈造影是 TACE 成功的基礎。通常采用 Seldinger 方法，經皮穿刺股動脈（或橈動脈）途徑插管，將導管置于腹腔動脈或肝總動脈行DSA 造影。造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期，以明確腫瘤部位、大

115、小、數目及供血動脈情況。結合術前影像學檢查仔細分析造影表現，若發現肝臟區域血管稀少/缺乏或腫瘤染色不完全，應做腸系膜上動脈、胃左動脈、膈下動脈、腎動脈、胸廓內動脈、肋間動脈、腰動脈等動脈造影，以發現異位起源的肝動脈及肝外動脈側支供養血管61。推薦使用 DSA 聯合 CBCT 以提高腫瘤病灶顯示率和供血動脈分支判斷的準確性62（證據等級 2，推薦強度 A）。對于嚴重肝硬化、門靜脈主干及一級分支癌栓者，推薦經腸系膜上動脈或脾動脈行間接門靜脈造影，了解門靜脈血65/143流情況。（2）根 據 栓 塞 劑 的 不 同，TACE 分 為 常 規 TACE（conventional-TACE，cTACE）

116、和藥物洗脫微球 TACE（drug-eluting beads-TACE，DEB-TACE）。cTACE 是指采用以碘化油化療藥物乳劑為主，輔以明膠海綿顆粒、空白微球或聚乙烯醇顆粒的栓塞治療。通常先灌注一部分化療藥物，一般灌注時間不應20 min，然后將另一部分化療藥物與碘化油混合成乳劑進行栓塞。碘化油與化療藥物需充分混合成乳劑，單次用量一般為 520 ml，最多不超過 30 ml。在透視監視下依據腫瘤區碘化油沉積是否濃密，腫瘤周圍是否出現門靜脈小分支顯影為碘化油乳劑栓塞的終點。在碘化油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑，盡量避免栓塞劑反流栓塞正常肝組織或進入非靶器官。DEB-TACE 是指采用加載化

117、療藥物的藥物洗脫微球為主的栓塞治療，又稱載藥微球 TACE。載藥微球通常加載蒽環類化療藥物，在栓塞肝癌供血動脈使腫瘤缺血壞死的同時作為化療藥物的載體，使化療藥物持續穩定釋放，達到腫瘤局部較高血藥濃度。根據腫瘤大小、血供豐富情況和治療目的選擇不同粒徑的微球，常用為 100300 m、300500 m。載藥微球推注速度推薦 1 ml/min，需注意微球栓塞后再分布，盡可能充分栓塞遠端腫瘤滋養動脈，同時66/143注意保留腫瘤近端供血分支，減少微球反流對正常肝組織損害270,271。cTACE 與 DEB-TACE 治療的總體療效無顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面 DEB-TACE 具有一定的優勢2

118、72（證據等級 1，推薦 B）。（3）精細 TACE 治療：為減少腫瘤的異質性導致 TACE療效的差異，提倡精細 TACE 治療。精細 TACE 包括：規范的動脈造影；微導管超選擇插管至腫瘤的供血動脈分支進行栓塞273；術中采用 CBCT 技術為輔助的靶血管精確插管及監測栓塞后療效274；栓塞材料的合理聯合應用，包括碘化油、明膠海綿顆粒、空白微球、藥物洗脫微球等275；根據患者腫瘤狀況、體能狀態、肝功能狀態和治療目的采用不同的栓塞終點。治療前確定個體化的 TACE 治療目標至關重要。對于局限于肝段或直徑5 cm的肝癌，應使腫瘤完全去血管化和/或周邊門靜脈小分支顯影，達到肝動脈和門靜脈雙重栓塞效

119、果276-277；對于巨塊型肝癌需結合患者的肝功能、體能狀態、門靜脈通暢等情況，盡量使腫瘤去血管化；對于腫瘤累及全肝且腫瘤負荷較高的患者，可采用分次 TACE 治療，先處理負荷較高肝葉的腫瘤，待 24 周患者肝功能恢復后再處理剩余腫瘤，以減少患者肝功能損傷，提高 TACE 治療的安全性。5.TACE 術后常見不良反應和并發癥67/143TACE 治療的最常見不良反應是栓塞后綜合征，主要表現為發熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發熱、疼痛的發生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關。此外，還有一過性肝功能異常、腎功能損害以及骨髓抑制等其他不良反應。TACE 治療后的不良

120、反應可持續 57 天，經對癥治療后大多數患者能完全恢復。TACE 治療的并發癥：急性肝腎功能損害；消化道出血；膽囊炎和膽囊穿孔；肝膿腫和膽汁瘤形成；栓塞劑異位栓塞（包括肺和腦栓塞、消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等）。6.TACE 的療效評價最常采用 mRECIST 和/或歐洲肝病研究學會（EuropeanSociety for the Study of Liver Diseases，EASL）標準評價 TACE 療效87,278。分短期療效評價和長期療效評價。短期療效評價指標有 ORR、PFS 等，長期療效評價指標為 OS?；?mRECIST 標準評估的 ORR 與 OS 有一定相關性，早期

121、獲得腫瘤客觀緩解，特別是完全緩解者，預后較好279-281（證據等級 2，推薦強度 B）。7.影響 TACE 療效的主要因素腫瘤分期；腫瘤負荷；腫瘤包膜完整性；腫68/143瘤血供情況；腫瘤的病理分型；血清 AFP 水平；肝硬化程度；肝功能狀態；伴慢性 HBV 感染者的血清乙型肝炎 e 抗原（hepatitis B e antigen，HbeAg）狀態、HBV DNA 水平；ECOG PS 評分；是否聯合消融、分子靶向治療、免疫治療、放射治療以及外科手術等綜合治療。8.隨訪及 TACE 間隔期間治療一般建議第 1 次 TACE 治療后 46 周時復查動態增強CT 和/或動態增強 MRI 掃描、

122、腫瘤相關標志物、肝腎功能和血常規檢查等；再次 TACE 治療應遵循按需原則282-283，若影像學隨訪顯示肝臟腫瘤灶內碘油沉積濃密、腫瘤組織壞死無強化且無新病灶，暫時可以不做 TACE 治療。后續是否需要 TACE 治療及頻次應依隨訪結果而定，主要包括患者對上一次治療的反應、肝功能和體能狀況的變化。隨訪間隔 13 個月或更長時間，依據動態增強 CT 和/或動態增強 MRI 動態增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次 TACE 治療。對于大肝癌/巨塊型肝癌常要34 次或以上的 TACE 治療，目前主張 TACE 聯合其他治療方法，目的是控制腫瘤、提高患者生活質量和延長生存。9.以 T

123、ACE 為基礎的綜合治療需重視 TACE 聯合其他局部治療和/或系統抗腫瘤治療，以進一步提高 TACE 療效262。69/143（1）在 TACE 基礎上采用門靜脈內支架置入術聯合碘-125 粒子條或碘-125 粒子門靜脈支架置入術，有助于恢復門靜脈向肝血流、緩解門靜脈高壓、有效處理門靜脈主干癌栓284-286（證據等級 2，推薦 B）。采用碘-125 粒子條或直接穿刺植入碘-125 粒子治療門靜脈一級分支癌栓287-289（證據等級 2，推薦 B）。（2）TACE 聯合消融治療：為了提高 TACE 療效，主張在 TACE 治療基礎上酌情聯合消融治療，包括 RFA、MWA以及 CRA 等治療2

124、90-291。對不能手術切除的 CNLC b、a期直徑 37 cm 的單發或多發腫瘤，效果優于單純消融治療240,241,292（證據等級 2，推薦 B）。目前臨床有兩種 TACE 聯合熱消融治療方式：序貫消融：先行 TACE 治療，術后14 周內加用消融治療；同步消融：在 TACE 治療的同時給予消融治療，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷290,293。（3）TACE 聯合外放射治療：TACE 聯合外放射治療可提高腫瘤局部緩解率。聯合治療常用于局限性大肝癌介入治療后、伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓及肝外轉移的 CNLC期肝癌294,295（證據等級 2，推薦 B）。（4）TACE 聯合外科治

125、療：外科治療前橋接、降期或轉化治療：TACE 可有效70/143降低腫瘤負荷，將部分超越肝移植標準的患者轉化至符合肝移植標準，提高肝移植率，降低移植術后復發轉移率，轉化后的肝移植患者 OS 與標準內患者類似211,296-298（證據等級 2，推薦 B）。TACE 還可為初始不可切除肝癌患者創造潛在手術切除機會，并轉化為長期生存獲益181。TACE聯合 HAIC、放療等局部治療以及靶向/免疫治療可以提高轉化成功率299-300（證據等級 2，推薦 B）。外科術后高危復發轉移患者輔助性 TACE 治療：輔助性 TACE 可及時發現外科術后殘留或復發的肝癌病灶，并進行有效治療。對存在術后復發高危因

126、素者，如術前腫瘤破裂、直徑5 cm、多病灶腫瘤、微血管侵犯/脈管瘤栓、切緣陽性、組織分化差、術后腫瘤標志物水平未降至正常水平，推薦術后輔助性 TACE 治療192,193,301-303（證據等級 1，推薦 A）。（5）TACE 聯合 HAIC 治療：對于肝癌伴門靜脈癌栓（尤其是主干癌栓）、明顯或廣泛動-靜脈瘺 TACE 不能良好栓塞、巨大腫瘤以及多次 TACE 治療產生抵抗的肝癌患者，采用 TACE 聯合 mFOLFOX-HAIC 治療能進一步提高 TACE療效304-305（證據等級 3，推薦 B）。（6）TACE 聯合系統抗腫瘤治療：對于中或高腫瘤負荷、TACE 治療抵抗或失敗的患者，應

127、盡早聯合分子靶向藥物治療306-307（證據等級 2，推薦 B）。目前，TACE 聯合71/143分子靶向藥物療效優于單一分子靶向藥物184,308（證據等級 2，推薦 B）。采用 TACE 聯合靶向和免疫治療能延長中晚期肝癌患者生存期，療效優于單一 TACE 治療309-311（證據等級 2，推薦 A）。（7）TACE 聯合抗病毒治療：對有 HBV、HCV 背景肝癌患者 TACE 治療同時應積極抗病毒治療312,313（證據等級 1，推薦 A）。10.HAICHAIC 作為一種經動脈介入治療方式，目前尚未形成統一治療技術標準。近年來，我國學者采用 mFOLFOX 為基礎的灌注方案使晚期肝癌患

128、者 HAIC 療效得以提高314。研究表明，mFOLFOX-HAIC 治療對于多次 TACE 治療產生抵抗、肝癌伴門靜脈癌栓、肝外寡轉移的肝癌患者，療效優于索拉非尼治療182,183,315（證據等級 1，推薦 A）；另外對肝癌伴門靜脈癌栓患者（CNLC a 期）采用 HAIC 聯合索拉非尼治療療效優于單用索拉非尼治療183（證據等級 1，推薦 A）。要點論述：（1）TACE 是肝癌最常用的經血管內介入治療方法，主要適用于 CNLC b、a 和部分b 期肝癌患者。（2）TACE 必須遵循規范化和個體化的方案，提倡精細 TACE 治療，以減少腫瘤異質性導致 TACE 療效的差異。72/143（3

129、）對肝癌伴門靜脈主干或一級分支癌栓可以在TACE 基礎上聯合使用門靜脈內支架聯合碘-125 粒子條或碘-125 粒子門靜脈支架治療或直接穿刺植入碘-125 粒子治療。（4）提倡 TACE 聯合消融治療、放射治療、外科手術、HAIC、分子靶向藥物、免疫治療和抗病毒治療等綜合治療，以進一步提高 TACE 療效。（5）mFOLFOX-HAIC 治療對于多次 TACE 治療產生抵抗、肝癌伴門靜脈癌栓、肝外寡轉移的肝癌患者，療效優于索拉非尼治療。（四）放射治療放射治療分為外放射治療和內放射治療。外放射治療是利用放療設備產生的射線（光子或粒子）從體外進入體內對腫瘤照射。內放射治療是利用放射性核素，經機體管

130、道或通過針道植入腫瘤內。肝癌對放射敏感，中等劑量的放療，就可以獲得較好的腫瘤緩解率。1.外放射治療（1）外放射治療適應證 CNLC a、部分b 期肝癌患者，如無手術切除或消融治療適應證或不愿接受有創治療，可以考慮采用 SBRT 作為有效治療手段316-323（證據等級 2，推薦 B）；CNLC a、73/143b 期肝癌患者，TACE 聯合外放射治療，可以改善局部控制率、延長生存時間，較單用 TACE、索拉非尼或 TACE 聯合索拉非尼治療的療效好，可以適當采用294,318，324-330（證據等級2，推薦 B）；CNLC a 期肝癌患者，可以切除的伴門靜脈癌栓的肝癌行術前新輔助放射治療33

131、1或術后輔助放射治療，延長生存145，332（證據等級 2，推薦 B）；對于不能手術切除的，可行姑息性放射治療，或放射治療與 TACE 等聯合治療，尤其 TACE 前放療，可顯著延長患者生存時間294，329，330，333，334（證據等級 2，推薦 B）；CNLC b 期肝癌患者，部分寡轉移灶者，可以行 SBRT，延長生存時間；淋巴結、肺、骨、腦或腎上腺等轉移灶，外放射治療可以減輕轉移灶相關疼痛、梗阻或出血等癥狀，延長生存時間295,335-337（證據等級 3，推薦 B）；放療可與手術聯合，能改善部分肝癌患者生存。外放射治療可用于等待肝癌肝移植術前的橋接治療338,339（證據等級 2，

132、推薦 B）；與可切除門靜脈癌栓的肝癌類似，部分中央型肝癌（指緊鄰肝門，距離主要的血管結構1cm 的肝癌，其通常位于 Couinaud I、IV、V、VIII 段，或者位于中央段的交界處）可行術前新輔助放療，其療效較好且患者耐受性佳340；放射治療可聯合介入或免疫檢查點抑制劑治療300，使部分無法手術切除的肝癌患者，在腫瘤縮小或降期后轉化為手術切除295,320（證據等級 3，推薦 B）；肝癌74/143術后病理提示有 MVI 者、肝癌手術切緣距腫瘤1cm 的窄切緣者，術后輔助放射治療可以減少病灶局部復發或遠處轉移延長患者無瘤生存期341-344（證據等級 2，推薦 B）；放療可與分子靶向類、免

133、疫檢查點抑制劑聯合：部分 CNLC 期或伴 MVI 等不良預后因素的患者，放射治療前、后使用索拉非尼345等分子靶向藥可能延長生存時間346-348，但同步使用這類藥物須謹慎349,350；免疫檢查點抑制劑聯合 SBRT 治療肝癌，有研究結果提示可能起到相互協同增效的作用351-355（證據等級 3，推薦 C）。（2）外放射治療禁忌證肝癌患者如肝內病灶彌散分布，或 CNLC 期者，不建議行外放射治療。（3）外放射治療實施原則與要點肝癌外放射治療實施原則為綜合考慮腫瘤照射劑量，周圍正常組織耐受劑量，以及所采用的放射治療技術。肝癌外放射治療實施要點為：放射治療計劃制定時，肝內病灶在增強 CT 中定

134、義，必要時參考 MRI 影像等多種影像資料，可以利用正常肝組織的增生能力，放射治療時保留部分正常肝不受照射，以期部分正常肝組織獲得增生。肝癌照射劑量，與患者生存時間及局部控制率密切相關，基本取決于周邊正常組織的耐受劑量186,356。肝癌照射劑量：SBRT 一般75/143推薦4560 Gy/310 分次（fraction，Fx）357、放射治療生物等效劑量（biological effective dose，BED）80Gy（/比值取 10 Gy），病灶可獲得較好的放療效果317；常規分割放射治療為 5075Gy；新輔助放射治療門靜脈癌栓的劑量可以為 3 Gy6 Fx145。具有圖像引導放射

135、治療（imageguided radiation therapy，IGRT）技術條件者，部分肝內病灶、癌栓或肝外淋巴結、肺、骨等轉移灶可行低分割放射治療者盡量采用低分割放療，以提高單次劑量、縮短放射治療時間、療效不受影響甚至可以提高358-360；非 SBRT 的低分割外放射治療，可以利用模型計算 BED，有 HBV 感染患者的肝細胞/比值取 8 Gy，腫瘤細胞/比值取 1015 Gy，作為劑量換算參考186,295,361。正常組織耐受劑量需考慮：放射治療分割方式、肝功能 Child-Pugh 分級、正常肝（肝臟腫瘤）體積362、胃腸道淤血和凝血功能狀況等（附錄 7）；肝癌放射治療技術：建議

136、采用三維適形或調強放射治療、IGRT 或 SBRT 等技術。IGRT 優于非 IGRT 技術356，螺旋斷層放射治療適合多發病灶的肝癌患者。呼吸運動是導致肝臟腫瘤在放射治療過程中運動和形變的主要原因，目前可以采取多種技術以減少呼吸運動帶來的影響，如門控技術、實時追蹤技術、呼吸控制技術以及腹部加壓結合 4D-CT 確定內靶區技術等363。目前尚缺乏較高級別的臨床證據以支持肝癌76/143患者質子放射治療的生存率優于光子放射治療318。（4）放療療效評估肝癌放療的療效可以參考 EASL 或 mRECIST 標準進行評價318。增強 CT 和/或動態增強 MRI 掃描常用來評價肝癌放療后療效。放療后

137、早期（3 周3 個月）腫瘤多為凝固壞死，縮小緩慢，療效評價多為穩定364；放療后期（約 36 個月后），腫瘤壞死被逐漸吸收表現為腫瘤明顯縮小，可平均縮小 36%以上，腫瘤動脈期強化顯著降低或不強化365。（5）外 放 射 治 療 主 要 并 發 癥：放 射 性 肝 ?。╮adiation-induced liver disease，RILD）是肝臟外放射治療的劑量限制性并發癥，分典型性和非典型性兩種：典型 RILD：堿性磷酸酶升高2 倍正常值上限、無黃疸性腹腔積液、肝腫大；非典型 RILD：堿性磷酸酶2 倍正常值上限、谷丙轉氨酶正常值上限或治療前水平 5 倍、肝功能 Child-Pugh 評分

138、下降2 分，但是無肝大和腹腔積液。診斷 RILD 必須排除肝腫瘤進展、病毒性或藥物性所致臨床癥狀和肝功能損害295,362。臨床影像學所見局灶放射性肝損傷是對應于肝臟受到較高劑量照射的區域，如在此基礎上出現 RILD 相關臨床癥狀體征、實驗室指標異常，并需臨床干預治療，才可診斷放射性肝病。早期，局灶放射性肝損傷 CT 表現多為邊界清楚77/143肝內低密度區，MRI 表現為 T1加權成像低信號/T2加權成像高信號，T1加權成像增強動脈期強化下降364。晚期，增強CT 或 MRI 均表現為病變區局部萎縮、動脈及延遲期呈不均質強化，該強化退出緩慢366-368，隨訪時需與局部復發或進展相鑒別295

139、，369。2.質子束放射療法與內放射治療質子束放射療法對于術后復發或殘留肝癌病灶（大小3 cm，數目2 個）的療效與 RFA 相似370（證據等級 2，推薦 B）。內放射治療是肝癌局部治療的一種方法，包括釔-90 微球療法、碘-131 單克隆抗體、放射性碘化油、碘-131 粒子植入等336-337。RFA 治療肝癌后序貫使用碘-131-美妥昔單克隆抗體治療，可以降低 RFA 治療后局部復發率，改善患者生存371（證據等級 2，推薦 B）。粒子植入技術包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內植入，分別治療肝內病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內癌或癌栓。氯化鍶（89Sr）發射出射線，可

140、以用于靶向治療肝癌骨轉移病灶372（證據等級 3，推薦 C）。要點論述：（1）CNLC a 期肝癌患者，合并可切除門脈癌栓的肝癌患者可以行術前新輔助放射治療或術后輔助放射治療，延78/143長生存；對于不能手術切除者，可以行姑息性放射治療，或放射治療與 TACE 等聯合治療，延長患者生存。（2）CNLC b 期肝癌患者，淋巴結、肺、骨、腦或腎上腺轉移可采用外放射治療減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀。（3）肝腫瘤照射劑量：SBRT 一般推薦4560 Gy/310 Fx，常規分割放射治療一般為 5075 Gy，照射劑量與患者生存密切相關。部分肝內病灶或肝外轉移灶可以行低分割放射治療，以提高單次劑量、縮短

141、放射治療時間。（4）正常組織的耐受劑量必須考慮：放射治療分割方式、肝功能 Child-Pugh 分級、正常肝（肝臟腫瘤）體積、胃腸道淤血和凝血功能狀況等。（5）IGRT 優于三維適形放射治療或調強放射治療，SBRT必須在 IGRT 下進行。（6）內放射治療是肝癌局部治療的一種方法。（五）系統治療系統治療或稱之為全身性治療，主要指抗腫瘤治療，包括分子靶向藥物治療、免疫檢查點抑制劑治療、化學治療和中醫中藥治療等；另外還包括了針對肝癌基礎疾病的治療，如抗病毒治療、保肝利膽和支持對癥治療等。由于肝癌起病隱匿，首次診斷時只有不到 30%的肝癌患者適合接受根治性治療，系統抗腫瘤治療在中晚期肝癌79/143

142、的治療過程中發揮重要的作用。系統抗腫瘤治療可以控制疾病的進展，延長患者的生存時間，部分患者可獲得腫瘤部分或完全緩解。系統抗腫瘤治療在不可手術切除的中晚期肝癌中的適應證主要為：CNLC a、b 期肝癌患者；不適合手術切除或 TACE 治療的 CNLC b 期肝癌患者；TACE 治療抵抗或 TACE 治療失敗的肝癌患者。1.一線系統抗腫瘤治療（1）阿替利珠單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體：阿替利珠單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體被批準用于既往未接受過全身系統性治療的不可切除肝癌患者（證據等級 1，推薦 A）。IMbrave150 全球多中心期研究結果顯示373-374，阿替利珠單克隆抗體聯合貝伐珠單克

143、隆抗體組的中位生存時間和 PFS 較索拉非尼組均有明顯延長，死亡風險降低 34%，疾病進展風險降低 35%。對于中國亞群人群，聯合治療組患者也有明顯的臨床獲益，與索拉非尼相比死亡風險降低 47%，疾病進展風險降低 40%。并且聯合治療延遲了患者報告的中位生命質量惡化時間。常見的不良反應有高血壓、蛋白尿、肝功能異常、腹瀉以及食欲下降等。（2）信迪利單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體類似物：信迪利單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體類似物已在80/143我國被批準用于既往未接受過系統抗腫瘤治療的不可切除或轉移性肝癌的一線治療（證據等級 1，推薦 A）。ORIENT-32 全國多中心期研究結果顯示375，信迪

144、利單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體類似物療效顯著優于索拉非尼組，與索拉非尼組相比，聯合治療組死亡風險下降43%，疾病進展風險下降 44%。聯合方案安全性較好，聯合治療組最常見的不良反應為蛋白尿，血小板減少、谷草轉氨酶升高、高血壓和甲狀腺功能減退等。（3）甲磺酸阿帕替尼聯合卡瑞利珠單克隆抗體：甲磺酸阿帕替尼聯合卡瑞利珠單克隆抗體在我國被批準用于不可切除或轉移性肝癌患者的一線治療（證據等級 1，推薦 A）。CARES-310 國際多中心期研究結果顯示376，甲磺酸阿帕替尼聯合卡瑞利珠單克隆抗體組與索拉非尼單藥組相比，聯合治療組死亡風險降低 38%，疾病進展風險下降 48%。聯合治療組3 級不良事件主

145、要是高血壓、手足綜合征和氨基轉移酶升高。（4）多納非尼：多納非尼在我國已被批準用于既往未接受過全身系統性抗腫瘤治療的不可切除肝癌患者（證據等級 1，推薦 A）。與索拉非尼相比，多納非尼能夠明顯延長晚期肝癌的中位生存時間，死亡風險下降 17%；多納非尼和索拉非尼兩組的中位 PFS 相似，但多納非尼組具81/143有良好的安全性和耐受性377。最常發生的不良反應為手足皮膚反應、谷草轉氨酶升高、總膽紅素升高、血小板降低和腹瀉等。（5）侖伐替尼：侖伐替尼適用于不可切除的肝功能Child-Pugh A 級的晚期肝癌患者（證據等級 1，推薦 A）。臨床期對照研究顯示378，其總體生存期非劣于索拉非尼，研究

146、達到非劣效終點（風險比為 0.92，95%置信區間為 0.791.06）。侖伐替尼組中位 PFS 顯著優于索拉非尼組，疾病進展風險下降 34%，ORR 也高于索拉非尼。常見不良反應為高血壓、蛋白尿、腹瀉、食欲下降、疲勞、手足綜合征以及甲狀腺功能減退等。（6）替雷利珠單克隆抗體：替雷利珠單克隆抗體在我國被批準一線治療不可切除或轉移性肝癌患者（證據等級1，推薦 A）。RATIONALE-301 全球多中心期研究結果顯示379，與索拉非尼相比，達到了預設的主要研究終點，OS 為非劣效性（風險比為 0.85，95%置信區間為 0.711.02），死亡風險降低了 15%。常見不良反應為谷草轉氨酶升高、谷

147、丙轉氨酶升高和總膽紅素升高。（7）索拉非尼：索拉非尼是第一個被批準用于肝癌系統抗腫瘤治療的分子靶向藥物。多項臨床研究表明，索拉非尼對于不同國家地區、不同肝病背景的晚期肝癌患者82/143都具有一定的生存獲益380-381（證據等級 1，推薦 A）。索拉非尼可以用于肝功能 Child-Pugh A/B 級的患者，但是相對于肝功能 Child-Pugh B 級，Child-Pugh A 級的患者生存獲益比較明顯382。治療過程中應定期評估療效和監測毒性。常見的不良反應為腹瀉、手足綜合征、皮疹、高血壓、納差以及乏力等，一般發生在治療開始后的 26周內。治療過程中需要密切監測血壓，定期檢查肝腎功能、H

148、BV DNA、血常規、凝血功能以及尿蛋白等。在治療過程中，還需要注意心肌缺血風險，特別高齡患者應給予必要的監測和相關檢查。（8）系統化療：FOLFOX4 方案在我國被批準用于一線治療不適合手術切除或局部治療的局部晚期和轉移性肝癌383-384（證據等級 1，推薦 A）。另外，三氧化二砷對中晚期肝癌具有一定的姑息治療作用385（證據等級 3，推薦 C），在臨床應用時應注意監測和防止肝腎毒性。（9）其他一線系統抗腫瘤治療進展：雙免疫聯合治療在不可手術切除的中晚期肝癌一線治療領域也取得了成功。全球期臨床試驗 HIMALAYA 研究結果顯示386，與索拉非尼對比，程序性死亡受體配體 1 抑制劑度伐利尤

149、單克隆抗體聯合細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原 4 抑制劑替西木單克隆抗體（STRIDE 方案：單次給藥 300mg 替西木單克隆抗體+度伐利83/143尤單克隆抗體 1500mg 每 4 周 1 次常規間隔給藥）具有較好的臨床療效和可控的安全性，降低死亡風險 22%。STRIDE 方案使得亞洲（除日本以外）患者死亡風險降低了 29%，HBV陽性患者的死亡風險降低了 34%。STRIDE 方案被美國 FDA、歐盟和日本批準用于治療不可切除的肝癌患者。但該方案用于不能切除肝癌的一線治療在我國尚未得到批準。此外，免疫檢查點抑制劑單藥在肝癌一線治療中也獲得了一定的進展。如 HIMALAYA 研究中38

150、6，度伐利尤單克隆抗體與索拉非尼對比用于晚期肝癌一線治療，度伐利尤單克隆抗體達到了預設的非劣效終點，死亡風險降低了 14%。目前，多項免疫檢查點抑制劑/雙免疫聯合抗血管生成藥物387、免疫檢查點抑制劑聯合化療、多免疫檢查點抑制劑聯合等一線治療不可切除肝癌的臨床研究正在進行中，結果值得期待。2.二線系統抗腫瘤治療（1）瑞戈非尼：瑞戈非尼被批準用于既往接受過索拉非尼治療的肝癌患者（證據等級 1，推薦 A）。國際多中心期 RESORCE 研究評估了瑞戈非尼用于索拉非尼治療后出現進展的肝癌患者的療效和安全性。其結果顯示388，與安慰劑相比，瑞戈非尼組患者死亡風險顯著降低37%，疾病進展風險下降 54%

151、。常見不良反應為高血壓、手足皮膚反應、乏力及腹瀉等。其不良反應與索拉非尼類84/143似，因此，不適合用于那些對索拉非尼不能耐受的患者。（2）阿帕替尼：甲磺酸阿帕替尼是我國自主研發的小分子靶向新藥，已被批準單藥用于既往接受過至少一線系統性抗腫瘤治療后失敗或不可耐受的晚期肝癌患者（證據等級 1，推薦 A）。阿帕替尼二線治療中國晚期肝癌的期臨床研究結果表明389，與安慰劑相比，阿帕替尼顯著延長二線或以上晚期肝癌患者的中位生存時間，死亡風險降低 21.5%，疾病進展風險下降 52.9%。常見不良反應是高血壓、蛋白尿、白細胞減少癥以及血小板減少癥等。在使用過程中，應密切隨訪患者的不良反應，需要根據患者

152、的耐受性給予必要的劑量調整。（3）雷莫西尤單克隆抗體：雷莫西尤單克隆抗體被批準用于既往接受過索拉非尼治療且 AFP400 ng/ml 的肝癌患者的治療（證據等級 1，推薦 A）。REACH-2 研究結果顯示390，在既往索拉非尼治療失敗，AFP400ng/ml 的晚期肝癌患者中，與安慰劑相比，雷莫西尤單克隆抗體顯著改善患者的 OS 和 PFS，死亡風險降低 29.0%，疾病進展風險下降 54.8%。REACH-2 China 期擴展研究結果提示391，與安慰劑相比，雷莫西尤單克隆抗體在既往接受過索拉非尼治療且 AFP400ng/ml 的中國肝癌患者中，死亡風險降低 14.6%，疾病進展風險降低

153、 51.2%。常見不良反應85/143為疲勞、外周水腫、高血壓和食欲下降。（4）帕博利珠單克隆抗體：帕博利珠單克隆抗體在我國批準單藥用于治療既往接受過索拉非尼或含奧沙利鉑化療的肝癌患者（證據等級 1，推薦 A）。KEYNOTE-394 研究392評估帕博利珠單克隆抗體或者安慰劑聯合最佳支持治療對此前接受索拉非尼或奧沙利鉑化療的亞洲晚期肝癌患者的療效，其中 80%的患者來自中國。結果顯示，帕博利珠單克隆抗體組與安慰劑相比，死亡風險降低 21%，疾病進展風險降低 26%。常見的不良反應為谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶升高、皮疹、瘙癢和血膽紅素增高。（5）卡瑞利珠單克隆抗體：卡瑞利珠單克隆抗體已被批準用于既

154、往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統化療的晚期肝癌患者的治療（證據等級 3，推薦 B）?？ㄈ鹄閱慰寺】贵w在既往系統抗腫瘤治療過的中國肝癌的期臨床研究結果顯示393，ORR 為 14.7%，6 個月生存率為 74.4%，12 個月生存率為 55.9%。常見的不良反應是反應性毛細血管增生癥、谷草轉氨酶升高、谷丙轉氨酶升高、甲狀腺功能減退和乏力等。多項臨床研究表明394-395，卡瑞利珠單克隆抗體和阿帕替尼聯合應用后，反應性毛細血管增生癥的發生率明顯下降。（6）替雷利珠單克隆抗體：替雷利珠單克隆抗體被86/143批準用于既往接受過索拉非尼或侖伐替尼或含奧沙利鉑全身化療的晚期肝癌患者的治療（證據

155、等級 3，推薦 B）。一項全球、多中心旨在評估替雷利珠單克隆抗體用于治療既往接受過至少一種全身治療的不可切除的肝癌的療效和安全性的期研究（RATIONALE-208）結果顯示396，中位 PFS2.7 個月，中位生存時間 13.2 個月?？側巳旱?ORR 為13%。安全性良好，主要不良反應為谷草轉氨酶升高、谷丙轉氨酶升高、無力、瘙癢和甲狀腺功能減退等。（7）其他二線系統抗腫瘤治療方案：美國 FDA 批準納武利尤單克隆抗體聯合伊匹木單克隆抗體用于既往索拉非尼治療后進展或無法耐受索拉非尼的肝癌患者397，卡博替尼用于一線系統抗腫瘤治療后進展的肝癌患者398。免疫檢查點抑制劑治療與靶向藥物、化療藥物

156、、局部治療等的聯合方案，以及雙靶點免疫檢查點抑制劑（程序性死亡受體 1/細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原 4 雙抗、程序性死亡受體 1/血管內皮生長因子 雙抗）用于肝癌的二線治療的研究也在不斷地探索之中。3.系統抗腫瘤治療的選擇鑒于 IMbrave150、ORIENT-32 和 CARES-310 研究結果顯示，肝癌一線治療中阿替利珠單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體類似物和甲87/143磺酸阿帕替尼聯合卡瑞利珠單克隆抗體近期及遠期療效均優于索拉非尼單藥治療，可作為一線治療的優先選擇。2023年更新的 AASLD/NCCN/JSH 等肝癌指南和共識399-401

157、對系統抗腫瘤治療一線方案均優先推薦阿替利珠單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體或度伐利尤單克隆抗體聯合替西木單克隆抗體組合（STRIDE 方案）。STRIDE 方案在歐盟、美國及日本批準用于肝癌的一線治療，其優勢是不增加門靜脈高壓導致的出血風險。但該方案用于不能切除肝癌的一線治療在我國尚未獲得批準。由于貝伐珠單克隆抗體有導致出血的風險，建議使用阿替利珠單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體或信迪利單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體類似物治療前接受胃鏡檢查，評估高危靜脈曲張或其他胃腸道出血風險，并依據相關指南進行治療。對于最近 6 個月內發生胃腸道出血和內鏡檢查顯示高危出血的患者，貝伐珠單克隆抗體治療前充分治療食

158、管胃底靜脈曲張，或選用其他治療方案。系統抗腫瘤治療對于中重度肝功能不全患者（Child-Pugh 評分 7 以上）的研究數據有限，此類患者需在醫師指導下謹慎使用，并嚴密監測肝功能。目前二線治療藥物的適應證獲批是基于針對一線索拉非尼或系統化療失敗后與安慰劑對照的期臨床研究。對于88/143一線接受免疫聯合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案國內外目前尚未提供高級別循證醫學證據?？筛鶕膊∵M展情況及一線治療的具體方案，選擇批準的二線治療藥物，也可選擇未曾使用過的一線治療藥物。4.系統抗腫瘤治療的療效評價對于采用系統抗腫瘤治療的患者，目前大多采用RECIST 1.1 標準進行

159、療效評價。對于接受抗血管分子靶向治療的患者，可以聯合應用 mRECIST 標準。對于接受免疫檢查點抑制劑治療的患者，也可以應用 iRECIST 標準402。5.中醫傳統方藥治療在病證辨治403中西醫結合臨床醫學體系指導下，針對肝癌早期、中晚期、終末期等不同階段，采取病證結合404臨床診療模式，以肝癌的核心病機“癌毒盛衰”為著眼點，綜合運用中國醫藥學方藥、現代中藥制劑以及中醫藥特色診療技術，與現代醫學技術互補協作，形成系統規范方案，以期達到協同抗癌、提高治療耐受性、減少術后并發癥、預防復發轉移、減輕不良反應及延長生存期的作用。（1）中國醫藥學方藥分階段治療早期肝癌（CNLC aa 期）89/14

160、3治療原則：應著眼于正氣受損、癌毒未凈，重點在于預防治療術后復發轉移，包括維護肝功能儲備、增強機體免疫力、提高手術成功率、減少術后并發癥。此階段中醫辨證常見以下兩種證型：A.肝氣郁結證辨識要點：脅肋脹痛，痛無定處，脘腹脹滿，胸悶、善太息，急躁易怒，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。治療理法：舒肝解郁，理氣和胃。治療推薦：景岳全書柴胡舒肝散加減：柴胡、陳皮、白芍、枳殼、香附、川芎、郁金、八月札、石見穿、土茯苓、雞內金、甘草等，常規劑量，每日 2 次水煎送服治法。B.氣滯血瘀證辨識要點：癥見上腹腫塊，質硬，有結節感，疼痛固定拒按，或胸脅掣痛，入夜尤甚，或見肝掌、蜘蛛痣和腹壁青筋暴露，甚則肌膚甲錯，舌邊瘀暗或

161、暗紅，舌苔薄白或薄黃，脈弦細或細澀無力。兼有郁熱者多伴煩熱口苦，大便干結，小便黃或短赤。治療理法：活血化瘀，軟堅散結。推薦治療：醫林改錯膈下逐瘀湯加減：生地、當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、五靈脂，枳殼、桔梗、90/143甘草、柴胡、玄參等，常規劑量，每日 2 次水煎送服。中晚期肝癌（CNLC bb 期）治療原則：應著眼于癌毒內壅、正氣未衰，綜合運用中藥方劑，有利于減少或緩解并發癥、提高療效及生活質量。此階段中醫辨證常見以下兩種證型：A.肝郁牌虛證辨識要點：胸腹脹滿，食后尤甚，腫塊觸痛，倦怠消瘦，短氣乏力，納少失眠，口干不欲飲，大便溏數，甚則腹水黃疸，下肢浮腫，舌質胖大，苔白，脈濡。治療理法：疏

162、肝健脾，理氣消癥。推薦治療：太平惠民合劑局方逍遙散加減。柴胡、當歸、白芍、黨參、白術、茯苓、薏苡仁、半枝蓮、七葉一枝花、干蟾皮、蜈蚣、厚樸、甘草等。B.濕熱毒蘊證辨識要點：右脅脹滿，疼痛拒按，發熱，口苦或口臭，身黃目黃，小便黃，黃如橘色或煙灰，腹水或胸腔積液，惡心咽吐，大便秘結或黏膩不爽，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。治療理法：清熱利濕，解毒消癥。推薦治療：傷寒論茵陳蒿湯合五苓散加減。茵陳蒿、大黃、梔子、豬苓、茯苓、白術、澤瀉、虎杖、白花91/143蛇舌草、八月札、半枝蓮、赤芍、人工牛黃、貓人參、石見穿、山慈菇、雞內金等。終末期肝癌（CNLC 期）治療原則：應著眼于癌毒熾盛、正氣虧虛，治療以扶正為主

163、，治療目標在于發揮整體調節優勢、減輕癥狀、提高生活質量、適當延長生存期。終末期肝癌常見肝腎不足、氣陰兩虧等證候表現。辨識要點：疲乏無力、納呆厭食，常伴腹脹肢腫，腹大，青筋暴露，四肢消瘦，短氣喘促，顴紅口干，潮熱或手足心熱，煩躁不眠，便秘，甚則神昏譫語，齒衄鼻衄，或二便下血，舌紅少苔，脈細數無力。治療理法：益氣養陰、扶正消癥。治療推薦：柳州醫話一貫煎加減；生地黃、麥冬、沙參、枸杞子、五味子、黃芪、當歸、黨參、白術、茯苓、山茱萸、西洋參、八月札、龜板、鱉甲、貓人參、石見穿、山慈菇、雞內金等，常規劑量，每日 2 次水煎送服。（2）現代中藥制劑治療阿可拉定（淫羊藿素）軟膠囊是一種從天然藥用植物暨傳統草

164、本中藥淫羊藿中提取、分離和純化獲得的單分子創新藥物，具有抑制腫瘤生長、調節免疫等多重作用405。在我國已經附條件批準用于不適合標準治療的晚期肝癌患者的治92/143療，具體的適應證：不適合或拒絕接受標準治療，且既往未接受過全身系統性治療的、不可切除的肝癌患者，同時患者外周血復合標志物滿足以下檢測指標的至少 2 項：AFP400ng/ml；TNF-2.5 pg/ml；IFN-7.0 pg/ml。除阿可拉定軟膠囊外，我國國家藥品監督管理局已經批準了若干種現代中藥制劑用于治療晚期肝癌，如槐耳顆粒、欖香烯注射液、華蟾素、康萊特注射液、康艾注射液、艾迪注射液、肝復樂膠囊、金龍膠囊、鴉膽子油軟膠囊、復方斑

165、蝥膠囊和慈丹膠囊406-413等。另外，槐耳顆粒197、華蟾素注射液聯合解毒顆粒414、慈丹膠囊聯合 TACE413可以用于肝癌手術切除后的輔助治療。（3）中醫藥現代特色診療技術針灸治療根據病情及臨床實際可以選擇應用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以肝俞、足三里為主穴，配以陽陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章門、期門、肝俞、內關、公孫主穴，疼痛者配外關、足三里、陽陵泉；腹水配氣海、三陰交、陰陵泉等。其他治療93/143根據病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥，進行外敷治療、中藥泡洗、中藥熏洗等。6.抗病毒治療及其

166、他保肝治療對于所有確診肝癌患者，應常規篩查乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙型肝炎表面抗體（hepatitis B surface antibody，HBsAb）和乙型肝炎核心抗體（hepatitis B core antibody，HBcAb）。對于 HBsAg 陽性或 HBcAb 陽性患者，應進一步行血清 HBVDNA 定量檢測。HBV 相關肝癌患者只要 HBsAg 陽性，無論HBV DNA 是否可檢測出，均建議給予一線抗病毒治療415。對既往 HBV 感染，即 HBcAb 陽性、HBsAg 陰性的肝癌患者，應密切監測 HBsAg、H

167、BV DNA、谷丙轉氨酶指標變化416。HBV相關肝癌患者推薦使用一線抗病毒藥物恩替卡韋、替諾福韋酯、丙酚替諾福韋或艾米替諾福韋（證據等級 1，推薦A）415-416。合并 HBV 感染的肝癌患者，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療應始終貫穿治療的全過程。接受核苷（酸）類似物抗病毒治療的患者，每 36 個月檢測病毒學、血生化等指標；未接受抗病毒治療的患者，每 36 個月檢測 HBV DNA、HBsAg 及谷丙轉氨酶等指標。推薦使用高靈敏血清 HBV DNA 檢測，及時發現低病毒血癥患者，調整抗病毒治療藥物，最大限度抑制病毒復制。對于 HCV 相關肝94/143癌，HCV RNA 陽性均建議采用直接

168、抗病毒藥物行抗病毒治療（證據等級 1，推薦 A）416-417?？共《局委熃K點為治療結束后 12 周，采用敏感檢測方法檢測不到血清或血漿中HCV RNA。肝癌患者在自然病程中或治療過程中可能會伴隨肝功能異常，應及時適當地使用具有抗炎、利膽、抗氧化、解毒和肝細胞膜修復保護作用的藥物，如異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨、復方甘草酸苷、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、雙環醇、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿和烏司他丁418等。7.對癥支持治療肝癌患者往往合并有肝硬化、脾臟腫大，并因抗腫瘤治療等導致一系或多系血細胞減少，可考慮給予藥物治療或血制品輸注。中性粒細胞減少患者可酌情給予粒細胞集落刺激因子（gra

169、nulocyte colony stimulating factor，G-CSF，包括 PEG-rhG-CSF 和 rhG-CSF）419。血紅蛋白80 g/L 的患者，可根據貧血的病因給予鐵劑、葉酸、維生素 B12 和促紅細胞生成素等治療。慢性肝病引起血小板減少的患者根據病情需要可以使用重組人血小板生成素或血小板生成素受體激動劑（如阿伐曲泊帕、蘆曲泊帕）等提升血小板計數420。95/143對于終末期肝癌患者，應給予最佳支持治療，包括積極鎮痛、糾正低白蛋白血癥、加強營養支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發癥。針對有癥狀的骨轉移患者，可以使用

170、雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗。另外，適度的康復運動可以增強患者的免疫功能。同時，要重視患者的心理干預，增強患者戰勝疾病的信心，把消極心理轉化為積極心理，通過舒緩療護讓其享有安全感、舒適感，而減少抑郁與焦慮。要點論述:（1）系統抗腫瘤治療在不可手術切除的中晚期肝癌中的適應證主要為：CNLC a、b 期肝癌患者，不適合手術切除或 TACE 治療的 CNLC b 期肝癌患者，TACE 治療抵抗或 TACE 治療失敗的肝癌患者。（2）一線系統抗腫瘤治療方案可以優先選擇阿替利珠單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體聯合貝伐珠單克隆抗體類似物或甲磺酸阿帕替尼聯合卡瑞利珠單克隆抗體。多納非尼、侖伐替尼

171、、替雷利珠單克隆抗體、索拉非尼或者 FOLFOX4 方案的系統化療仍然用于肝癌的一線治療。（3）二線系統抗腫瘤治療方案，在我國可以選擇瑞96/143戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠單克隆抗體、雷莫西尤單克隆抗體（血清 AFP 水平400 g/L）、卡瑞利珠單克隆抗體和替雷利珠單克隆抗體。對于一線接受免疫聯合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案選擇可根據疾病進展方式和具體一線方案不同，選擇批準的二線治療藥物，也可選擇未曾使用過的一線治療的藥物。（4）可根據病情選擇中醫傳統方藥治療。除阿可拉定軟膠囊外，我國已經批準了若干種現代中藥制劑用于治療晚期肝癌。另外，槐耳顆?？梢杂糜诟伟┦?/p>

172、術切除后的輔助治療。（5）在抗腫瘤治療的同時，抗病毒治療應始終貫穿治療全過程。（六）肝癌自發破裂的治療肝癌自發破裂是肝癌潛在的致死性并發癥，單純保守治療在院病死率極高，但并非影響患者長期生存的決定因素，獲得手術切除可以使部分患者具有明顯的生存獲益421。因此，在最初搶救成功后，應充分評估患者血流動力學、肝功能、全身情況以及腫瘤是否可切除，制訂后續個體化的治療方案422-426。97/1431.對于肝腫瘤可切除、肝臟儲備功能良好、血流動力學穩定的患者，首選手術切除427-428（證據等級 3，推薦 B）。2.對于肝臟儲備功能差，血流動力學不穩定、無手術條件的患者，可以選擇 TAE429（證據等級

173、 4，推薦 B）。3.受急診條件限制，肝功能及肝腫瘤情況無法充分評估，可以先行 TAE，結合后續評估再選擇相應治療方案，若能行二期手術切除可以獲得顯著的生存獲益427（證據等級 3，推薦 B）。4.肝癌自發破裂是手術后的高危復發因素，術中應充分的沖洗腹腔；術后輔助治療有助于延長生存421,430；術后應加強監測，術后單純腹膜轉移的患者可以考慮行積極根治性切除431（證據等級 3，推薦 C）。要點論述:肝癌自發破裂是肝癌潛在的致死性并發癥，應充分評估患者血流動力學、肝功能、全身情況以及腫瘤是否可切除，制訂個體化的治療方案。五、聲明本指南的編撰工作獨立于任何贊助單位，并且所有編寫人員都承諾編撰內容

174、與是否受到資助無關。98/143附錄 1證據等級（牛津循證醫學中心證據等級（牛津循證醫學中心 20112011 版）版）（臨床）問題步驟 1步驟 2步驟 3步驟 4步驟 5（證據等級 1*）（證據等級 2*）（證據等級 3*）（證據等級 4*）（證據等級 5*）這個疾病有多普遍?（患病率）當地的，當前的隨機樣本調查（或普查）與當地情況相匹配調查的系統綜述*當地的，非隨機樣本調查*病例系列*N/A診斷或監測實驗是否準確（診斷）一致地應用了參考標準和盲法的橫斷面研究的系統綜述一致地應用了參考標準和盲法的橫斷面研究非連續病例研究，或研究未能一致地應用參考標準*病例對照研究，或應用了差的或非獨立的參考

175、標準*基于機制的推理若不給予這個治療會發生什么?（預后）起始隊列研究的系統綜述起始隊列研究隊列研究或隨機研究的對照組*病例系列或病例對照研究，或低質量預后隊列研究*N/A99/143這 個 治 療 有用 嗎?（治療效益）隨機試驗或單病例隨機對照試驗的系統綜述隨機試驗或具有巨大效果的觀察性研究非隨機對照隊列/隨訪研究*病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究*基于機制的推理這個治療常見的傷害是什么（治療傷害）隨機試驗的系統綜述，巢式病例對照研究的系統綜述，針對你所提臨床問題患者的 n-of-1 試驗，具有巨大效果的觀察性研究單個隨機試驗或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究非隨機對照隊列/隨訪研究（

176、上市后監測）提供，足夠數量來排除常見的傷害（對長期傷害需要足夠長的隨訪時間）*病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究*基于機制的推理這個治療少見的傷害是什么?（治療傷害）隨機試驗或 n-of-1 試驗的系統綜述隨機試驗或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究這 個 試 驗(早 期 發現)值得嗎?（篩查）隨機研究的系統綜述隨機試驗非隨機對照隊列/隨訪研究*病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究*基于機制的推理注：*根據研究質量、精確度、間接性，各個研究間不一致，若絕對效應值小，證據等級會被調低；若效應值很大，等級會被上調；*系統綜述普遍地優于單項研究100/143附錄 2推薦強度推薦強度推薦強度定義

177、描述強推薦非常確信真實值接近效應估計值?；冢焊哔|量研究證據支持凈獲益（例如，利大于弊）；研究結果一致性好，沒有或很少有例外；對研究質量輕微或沒有疑慮；和/或獲得專家組成員的同意。其他基于高質量證據，確信利明顯大于弊（包括指南的文獻回顧和分析中討論的內容）也可支持強推薦。中等程度推薦對效應估計值有中等程度信心?；冢狠^好研究證據支持凈獲益（例如，利大于弊）；研究結果一致，有輕微和/或少數例外；對研究質量輕微或少量疑慮；和/或獲得專家組成員的同意。其他基于中等質量證據且利大于弊（包括指南的文獻回顧和分析中討論的內容）也可形成中度推薦。弱推薦對效應估計值信心有限，該推薦為臨床實踐提供了目前最好的指

178、導?；冢河邢薜难芯孔C據支持凈獲益（例如，利大于弊）；研究結果一致，但有重要的例外；研究質量有重要的疑慮；和/或獲得專家組成員的同意。其他基于有限的證據（包括指南的文獻回顧和分析中討論的內容）也可導致弱推薦。注：推薦強度“強推薦、中等程度推薦、弱推薦”正文中分別用“A、B、C”表示101/143附錄 3肝癌的液體活檢肝癌的液體活檢液體活檢技術具有無創取樣、多次檢測、高度敏感等特性，常用標志物包括循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）、循環游離 DNA（cell-free DNA，cfDNA）,循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）

179、等，在肝癌的早期篩查及診斷、預后評估、疾病監測、療效評估中展現出較高價值432。CTC 檢測可以成為一種肝癌預后預測和療效評價的臨床新工具81,433。有報道，外周血上皮細胞黏附分子陽性 CTC具有干細胞樣特性，是肝癌切除術后早期復發轉移的獨立預測指標434；檢測 CTC 總體負荷、CTC 異質性亞型對肝癌患者經導管動脈化療栓塞治療后及放射治療后腫瘤復發轉移和進展具有預測作用435,436；不同部位、不同時點檢出的 CTC 能預測不同器官轉移類型437,438；術前 CTC 負荷可以指導外科手術切緣大小，降低復發轉移可能439。此外，動態檢測 CTC可以用于監控肝癌肝移植術后腫瘤復發轉移440

180、。cfDNA 是通過細胞凋亡、壞死和分泌釋放到血液中的 DNA物質。在癌癥患者中，總 cfDNA 的主要成分是由腫瘤細胞釋放的特異性突變 DNA 片段，即 ctDNA 組成，能夠反映腫瘤的102/143遺傳信息。據報道，ctDNA 用于肝癌早期診斷的靈敏度和特異度均優于血清甲胎蛋白83,441，還可以動態反映肝癌手術切除效果442,443、評估侖伐替尼、免疫檢查點抑制劑治療的療效444,445。有研究報道利用外周血低覆蓋率全基因組 cfDNA片段組學特征，可實現肝癌早期診斷和鑒別診斷，曲線下面積達 0.995，有望在臨床推廣應用82。近期研究發現，利用特定基因表觀遺傳修飾特征，如甲基化446，

181、5-hmc84，447等也可以用于肝癌早期診斷?；谕庵苎?cfDNA 甲基化檢測的 ELSA-seq 技術平臺，所建立的MCDBT-1 模型可以用于癌癥溯源和肝癌早期篩查，顯著優于其他癌種448。也有研究報道，通過對 cfDNA 的體細胞突變和甲基化特征的多重同步分析，相互補充，可以更為有效地發現早期肝癌449。此外，其他新型液體活檢標志物如血清自身抗體450，血漿代謝物451、腫瘤相關血小板452、循環 T 細胞受體庫453、外周血免疫細胞亞群檢測454等在肝癌早期診斷、療效監測中也表現出一定潛力。103/143附錄 4推薦肝癌病理診斷報告及主要描述指標推薦肝癌病理診斷報告及主要描述指標請

182、臨床協助填寫：腫瘤部位及術式：肝葉切除/肝段切除/局部切除/其他：術前治療：無/有，介入/消融/靶向/免疫檢查點抑制劑/其他：腫瘤數量（n）；腫瘤大?。海ǘ嘟Y節性腫瘤應盡可能逐一測量 cm cm cm）腫瘤取材方式：“7 點”取材；其他：大體類型：肝細胞癌：單結節型有包膜/單結節型無包膜、多結節型、巨塊型、彌漫型、其他：肝內膽管癌：管周浸潤型、腫塊型、混合型、其他：壞死：無/有（具體比例）組織學類型：肝細胞癌：細梁型、粗梁型、假腺管型、團片型特殊亞型：雙表型、纖維板層型、硬化型、透明細胞型、富脂型、嫌色型、富中性粒細胞型、富淋巴細胞型和未分化型、其他：肝內膽管癌：大膽管型、小膽管型、細膽管癌、

183、膽管板畸形型特殊亞型：腺鱗癌、淋巴上皮瘤樣型、肉瘤樣型、其他：混合型肝細胞癌-膽管癌（分別描述兩種腫瘤成分的比例）分化分級：肝細胞癌（I、II、III、IV/高、中、低）肝內膽管癌（高、中、低）衛星灶：無/有MVI：無/有血管內松散懸浮癌細胞：無/有大血管癌栓（巨檢/手術所見）：無/有大血管癌栓位置（根據臨床信息）：大膽管癌栓（巨檢/手術所見）：無/有小膽管癌栓（顯微鏡下所見）：無/有MVI 病理分級：M0：未發現 MVI；M1（低危組）：5 個 MVI，均發生于近癌旁肝組織（1cm）；M2a（高危組）：5 個 MVI，均發生于近癌旁肝組織（1cm）；104/143M2b（高危組）：MVI 發

184、生于遠癌旁肝組織（1cm）。肝細胞異型增生結節：無/有，低級別/高級別肝硬化：無/有，小結節/大結節/混合結節型膽管上皮內瘤變：無/有，低級別/高級別膽管內乳頭狀腫瘤：無/有，低級別/高級別切緣：無癌，距腫瘤最近距離 cm肝被膜：未侵犯/侵犯癌周圍肝組織：肝細胞異型增生：無/肝細胞大、小細胞變脂肪變程度：無、輕度、中度、重度肝炎：無/有，肝炎程度 G，纖維化分期 S周圍神經侵犯：無/有淋巴結/遠處轉移：無/有，部位：膽囊侵犯：無/有膈肌侵犯：無/有轉化治療/新輔助治療后切除肝癌標本的病理學評估：pCR、MPR 百分比：免疫檢查點抑制劑治療后癌旁肝組織免疫相關肝損傷：無/有，肝細胞損傷、小葉內肝

185、炎、膽管炎注：注：MVIMVI 為微血管侵犯；pCRpCR 為病理學完全緩解；MPRMPR 為明顯病理學緩解。105/143附錄 5經動脈介入經動脈介入治療進展治療進展1.肝 動 脈 灌 注 化 療（hepaticarteryinfusionchemotherapy，HAIC）：作為一種動脈內灌注化療的介入治療方式，HAIC 目前尚未形成統一治療技術標準，療效差異較大。日本多中心、隨機對照期臨床試驗研究（SCOOP-2 試驗）對比順鉑 HAIC 序貫索拉非尼與標準索拉非尼單藥治療晚期肝癌患者，結果顯示 HAIC 聯合治療組的中位生存期為10 個月，對比索拉非尼單藥治療組的 15.2 個月，療效

186、不理想。HAIC 聯合治療組中有 23的患者由于一般狀況惡化而無法在 HAIC 后接受任何進一步的治療455。多中心隨機期試驗（SILIUS 試驗）除證實了該前瞻性隨機期試驗的陰性結果外，還測試了不同的 HAIC 方案（低劑量順鉑-氟尿嘧啶）聯合索拉非尼對比索拉非尼單藥治療日本晚期肝癌患者，同樣為陰性結果456。目前，日本將 HAIC 推薦為 TACE 失敗/抵抗后肝功能 Child-Pugh A 級，且靶向藥物等系統抗腫瘤進展的肝癌患者或肝功能 Child-Pugh B 級晚期肝癌患者的治療方式457（證據等級 2，推薦 B）。近年來我國學者采用mFOLFOX為基礎的灌注方案使晚期肝癌患者H

187、AIC療效得以提高。目前普遍認為經導管動脈化療栓塞（transcatheter106/143arterial chemoembolization，TACE）療效優于 HAIC，但有一項針對不伴血管浸潤或肝外轉移的不可切除大肝癌患者的隨機對照研究顯示 mFOLFOX-HAIC 療效優于 TACE458。與TACE 類似，mFOLFOX-HAIC 對部分腫瘤最大徑7cm，初始不適合外科手術切除的肝癌患者，有助于轉化，但一般建議連續完成 4 次或以上的 HAIC 治療才能達到轉化治療的機會。2023 年，我國學者發表了肝癌 mFOLFOX-HAIC 中國專家共識，為 HAIC 治療提供了規范化指引和

188、推薦459。2.TACE 預后的術前預測模型（1）“Six-and-twelve”模型：即將腫瘤大小+數量之和分為6，6 且12，12 三組。該模型對接受 TACE治療的肝癌患者進行個體化預后評估和危險分層，患者的風險分層不同，其中位生存時間差異顯著。因此，使用“Six-and-twelve”模型，能為肝癌患者 TACE 術前提供術后預期生存的參考值，輔助患者選擇不同的治療方式306（證據等級 2，推薦 B）。（2）TACE 的預后列線圖模型：包含門靜脈侵犯、腫瘤數目、腫瘤包膜、血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、谷草轉氨酶、吲哚菁綠 15 min 滯留率等因素。該模型

189、經 868例肝癌患者驗證，其預測生存相關的 C-指數達 0.755460。因此，使用上述兩種模型能為肝癌患者 TACE 術前提供術后預107/143期生存的參考值，輔助患者選擇不同的治療方式。（3）“TACE-predict”模型：是針對肝癌 TACE 人群，可以在術前應用并在術后再次校準的個體化預后評估和危險分層模型。研究發現，腫瘤數目與直徑、AFP、白蛋白、膽紅素、血管侵犯、病因是 TACE 術前患者的預后因素；腫瘤數目與直徑、AFP、膽紅素、血管侵犯及影像學應答是 TACE術后患者的預后因素。據此建立了 Pre-TACE-Predict 模型和 Post-TACE-Predict 模型，

190、該模型可分別在 TACE 術前和術 后 計 算 患 者 生 存 概 率。Pre-TACE-Predict 模 型 和Post-TACE-Predict 模型的預測能力優于 HAP 和 mHAP 評分。Post-TACE-Predict 模型能夠在術后對患者進行進一步預后評估和危險分層，并有助于輔助 TACE 后續的治療決策，對指導臨床實踐具有重大意義（證據等級 2，推薦 B）461。3.TACE/HAIC 聯合分子靶向、免疫檢查點抑制劑治療：TACTICS 期研究表明，TACE 聯合索拉非尼較單一 TACE 明顯改善不可手術切除 BCLC A/B 期肝癌患者的無進展生存時間（25.2 個月vs

191、.13.5 個月；P=0.02，風險比 0.59），但總生存時間差異無統計學意義（36.2 個月vs.30.8 個月；P=0.40）462。STAH 研究表明，對于 BCLC C 期的肝癌患者，TACE 聯合索拉非尼較單一索拉非尼無生存獲益（12.8 個月vs.10.8 個月；風險比 0.91）463。LAUNCH 研究表明，TACE108/143聯合侖伐替尼較單一侖伐替尼可明顯提高晚期肝癌患者的客觀緩解率（54.1%vs.25%）、無進展生存時間（10.6 個月vs.6.4 個月；風險比 0.43）和總生存時間（17.8 個月vs.11.5 個月；風險比 0.45）184。DEB-TACE

192、聯合侖伐替尼較單一侖伐替尼的真實世界、多中心、回顧性研究顯示，聯合治療能明顯提高不可手術切除肝癌患者的客觀緩解率（46.5%vs.13.1%）和總生存時間（15.9 個月vs.8.6 個月；P=0.002）308。在一線標準系統抗腫瘤治療耐藥后，TACE 聯合瑞戈非尼二線治療的單臂、真實世界研究顯示可延長中晚期肝癌患者無進展生存時間至9.1個月及總生存時間至14.3個月464，回顧性對照研究也顯示 TACE 聯合瑞戈非尼較單一瑞戈非尼延長晚期肝癌患者的總生存時間（11.3 個月vs.8.2 個月；P=0.034）465。CHANCE001 是目前國內 TACE 聯合靶向及免疫治療肝癌樣本量最大

193、的多中心真實世界研究，證實聯合治療較單純 TACE 治療顯著改善中晚期肝癌患者的無進展生存時間（9.5 個月vs.8.0 個月，風險比 0.70）與總生存時間（19.2 個月vs.15.7 個月，風險比 0.63）309。CHANCE2211310是 TACE 聯合卡瑞利珠單克隆抗體和阿帕替尼治療 BCLC B/C期肝癌的全國多中心、回顧性隊列研究，研究結果顯示聯合治療組的中位總生存時間、無進展生存時間和客觀緩解率顯著優于單純 TACE 治療組（中位總生存時間：24.1 個月vs.109/14315.7 個月，風險比 0.41；中位無進展生存時間：13.5 個月vs.7.7 個月 風險比 0.

194、52；客觀緩解率，59.5%vs.37.4%)。目前，多項 TACE/HAIC 聯合系統抗腫瘤治療的期臨床研究正在進行中。110/143附錄 6TARETARE 治療進展治療進展TARE 是指采用經皮穿刺將導管插管至腫瘤供血動脈內，注射帶有放射性核素的物質，通過放射性核素在腫瘤局部聚集和持續內照射毀損并殺滅腫瘤，從而達到控制腫瘤生長的治療方法。TARE 屬內放射范疇，也稱為選擇性內放射治療（selective internal radiation therapy，SIRT)466。與TACE 主要通過化療藥物細胞毒作用和腫瘤動脈分支栓塞使腫瘤缺血壞死不同，TARE 主要通過放射性核素釋放高能量

195、射線（射線）持續近距離照射使腫瘤組織壞死。同時，放射性微球直徑較?。?060m），血管栓塞作用較 TACE 輕微466。TARE 最常用的放射性微球為釔-90（90Y）微球。根據載體不同，90Y 微球分為玻璃微球（TheraSphere）和樹脂微球（SIR-Sphere）兩種467。TheraSphere 和 SIR-Sphere 分別于 1999 年和 2002 年獲得美國 FDA 批準用于肝臟惡性腫瘤的TARE 治療，其中 TheraSphere 的適應證為治療不可切除的肝癌，SIR-Sphere 的適應證為聯合氟脲苷動脈化療治療不可手術切除的結直腸癌肝轉移。這兩種微球在臨床實際應用中互有

196、交互。在歐洲、亞洲部分國家和地區還被批準用于治療其他不能手術切除的肝臟惡性腫瘤，如膽管細胞癌、神經內分111/143泌腫瘤肝轉移等468。TARE 治療需要由介入放射科、肝臟外科、核醫學科、放射腫瘤科和腫瘤內科等組成的多學科團隊共同完成。根據患者一般狀況、肝功能狀況、腫瘤分期、治療目的等情況以及肝-肺分流等因素制定治療計劃和計算放射性計量467,469。肝癌患者 TARE 的臨床應用主要包括470-473:早期肝癌患者的根治性治療，可使腫瘤完全壞死；中期肝癌患者的降期治療，為外科手術切除或肝移植創造條件；晚期肝癌患者（伴門靜脈癌栓）的姑息性治療，延長患者生存期；放射性肝段/肝葉切除，治療腫瘤的

197、同時使余肝體積增加，為外科手術切除創造機會；與系統抗腫瘤治療聯合，提高肝癌患者療效。盡管 TARE 是肝癌患者有效的血管內介入治療方法，已經在國外臨床應用了 20 余年，但國內目前仍未獲批用于原發性肝癌患者的治療，也缺乏中國肝癌患者 TARE 的數據。期待90Y 微球的獲批和臨床應用，為我國肝癌患者增加新的治療方法。112/143附錄 7肝癌外放射治療正常組織肝癌外放射治療正常組織具體耐受劑量參考具體耐受劑量參考1.立體定向放射治療：肝功能Child-Pugh A級，放射治療分次數35Fx，正常肝體積肝臟體積-大體腫瘤體積，Liver-Gross tumor volume（GTV）700ml或

198、800ml，Liver-GTV平均劑量分別15Gy或18Gy；放射治療分次數6Fx，Liver-GTV體積800ml，平均劑量20Gy；每次腫瘤分割劑量48Gy，Liver-GTV平均劑量23Gy為安全劑量（證據等級3，推薦B）474,475。亞洲肝癌患者常伴有肝硬化和脾功能亢進，導致胃腸道淤血和凝血功能差，胃腸道的放射耐受劑量低于RTOG推薦的劑量476；目前文獻及專家共識認為，放射治療分次數35Fx，胃和小腸最大劑量均應22.235Gy，最佳30Gy。放射治療分次數35Fx，雙腎平均劑量最佳10Gy，脊髓最大劑量21.930Gy，最佳1823Gy477。2.常規分割劑量放射治療：肝功能 C

199、hild-Pugh A級，Liver-GTV 平均劑量2830Gy；肝功能 Child-PughB 級者，肝臟對射線的耐受量明顯下降，最佳6Gy，避113/143免肝功能 Child-Pugh C 級患者行肝區放射治療295,475。胃和小腸最大劑量均應54Gy，胃 V4545%，小腸 V505%。雙腎平均劑量15Gy，如一側腎臟平均劑量大于 19Gy，則另一側腎臟盡量避開；脊髓最大劑量45Gy474。114/143附錄 8原發性肝癌診療指南（原發性肝癌診療指南（2024 年版年版）編寫專家委員會編寫專家委員會名譽主任委員：名譽主任委員：湯釗猷劉允怡鄭樹森王學浩陳孝平董家鴻竇科峰滕皋軍主任委員

200、：主任委員：樊嘉執行主任委員執行主任委員：周儉副主任委員：副主任委員：秦叔逵蔡秀軍沈鋒蔡建強李強王偉林陳敏山孫惠川陸驪工吳泓介入及局部治療學組組長：介入及局部治療學組組長：滕皋軍副組長：副組長：韓國宏顏志平王茂強劉瑞寶郭金和曾昭沖梁萍邵國良內科及系統治療組組長：內科及系統治療組組長：秦叔逵副組長：副組長：任正剛侯金林張艷橋劉秀峰潘宏銘畢鋒外科學組組長：外科學組組長：周儉副組長：副組長：周偉平劉連新文天夫匡銘張必翔陶開山影像學組組長：影像學組組長：曾蒙蘇副組長：副組長：梁長虹陳敏嚴福華徐輝雄謝曉燕居勝紅病理學組組長：病理學組組長：叢文銘副組長：副組長：紀元云徑平李增山委員（按姓氏拼音排序委員（按

201、姓氏拼音排序）：白雪莉蔡定芳陳衛霞陳亞進陳擁軍成文武程樹群代智戴朝六高強郭榮平郭文治郭亞兵花寶金黃曉武蔣涵羽莢衛東李秋李濤李相成李汛李亞明李曄雄梁軍梁霄凌昌全劉輝劉嶸劉天舒盧實春呂國悅毛一雷孟志強彭濤任偉新施國明石洪成石明史穎弘宋天強譚廣王建華王葵王魯王文濤王曉穎王征王志明向邦德夏君肖永勝邢寶才徐建明徐鈞楊建勇楊欣榮楊業發楊云柯姚小紅尹震宇袁振剛曾永毅曾勇張博恒張雷達張水軍張倜張志偉趙明趙永福鄭紅剛周樂杜朱繼業朱康順秘書長秘書長:孫惠川副秘書長：副秘書長：王征史穎弘劉嶸張嵐秘書組秘書組:肖永勝楊春吳志峰丁振斌朱小東唐政黃曉勇韓 紅115/143參考文獻：參考文獻：1Han BF,Zheng R

202、S,Zeng HM,et al.Cancer incidence and mortality in China,2022J.Journal of the National Cancer Center,https:/doi.org/10.1016/j.jncc.2024.01.006.2Zheng RS,Zhang SW,Zeng HM,et al.Cancer incidence and mortality in China,2016J.JNatl Cancer Center,2022,2(1):1-9.DOI：10.1016/j.jncc.2022.02.002.3Zhou M,Wang H

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