2-6-李樂軍-芎芷煎方治療頭痛臨床體會.pdf

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1、芎芷煎方治療偏頭痛的臨床體會南京中醫藥大學蘇州附屬醫院李樂軍頭痛專病門診v偏頭痛是一種反復、突然發作的單側，以劇烈、搏動性頭痛為其特征的一種臨床常見病癥。嚴重威脅著人類的健康，也給社會和家庭帶來了沉重的負擔。v偏頭痛是一種由神經-血管功能障礙引起的周期性發作的病癥,目前醫學界對偏頭痛確切的發病機制仍然不清，多數學者認同血漿5-羥色胺、降鈣素基因相關肽、一氧化氮是與偏頭痛密切相關的神經遞質、血管活性物質1。v本病屬于中醫學“頭痛”“頭風”等范疇。其病因繁多,其病機與風、火、痰、瘀諸因素有關，其病性為本虛標實,內有伏邪,遇外邪誘發。1Ganji S，Hellman S，Stagg S，et alE

2、pisodic coma due to acute basilarartery migraine:correlation of EEG and brainstem auditory evoked potential patternsJ.Clin Electroencephalogy,1993,24(1):44背 景v現代醫學對偏頭痛病因及其發病機制尚未完全明了，其藥物雖有一定療效，但同時都有不同程度的副作用，不宜長期服用，且偏頭痛復發率仍較高，目前仍缺乏行之有效的防治措施。v中醫藥在治療該病方面目前報道取得了一定的療效，為偏頭痛患者的治療以及提高其生活質量具有一定的意義。背 景v根據頭痛中醫學

3、理論，通過對近十年有關資料分析并結合多年臨床經驗，我們提出“風熱上擾、氣滯血瘀”是本病主要的病機。v偏頭痛雖有輕重之分，但癥狀大多相似、寒熱虛實變化遠不如其它病涇渭分明，所以提出“平肝祛風清熱、行氣活血止痛”之法為主的基本方治療偏頭痛。v以“平肝祛風清熱、行氣活血止痛法”組方為中藥芎芷煎方，此方為我院院內中藥協定處方、已經運用于臨床多年，結合了自己多年臨床經驗。背 景芎芷煎方藥物組成v藥物組成:生白芍20g、炙甘草10g、菊花10g、川芎20g、薄荷10g后下、白芷15g、羌活10g、細辛3g、柴胡15g、醋香附10g、郁金10g、丹皮10g、夜交藤30g、黃芩10g、藁本10g、葛根30g、

4、蔓荊子10g、延胡索15g、徐長卿15g后下。由芍藥甘草湯+川芎茶調散+柴胡疏肝散+引經藥加減組成。芍藥甘草湯v組成：芍藥12克 甘草12克。別名戊己湯。出處傷寒論。主治：傷寒傷陰，筋脈失濡，腿腳攣急。v本方對病變異常興奮狀態有強力的抑制、鎮靜作用。其中芍藥對疼痛中樞和脊髓性反射弓的興奮有鎮靜作用，故能治療中樞性或末梢性的筋系攣急，以及因攣急而引起的疼痛。芍藥、甘草中的成分有鎮靜、鎮痛、解熱、抗炎、松弛平滑肌的作用，二藥合用后，這些作用確能顯著增強。川芎茶調散v【組成】川芎、荊芥去梗各四兩(各120g)，白芷、羌活、甘草各二兩(各60g)，細辛一兩(30g)，防風去蘆一兩半(45g)，薄荷不見

5、火八兩(240g)。出自太平惠民和劑局方v【主治】疏風止痛。偏正頭痛或巔頂作痛，惡寒發熱，目眩鼻塞，舌苔薄白，脈浮。v【用法】上為細末，每服二錢(6g)，食后清茶調下?，F代用法：作湯劑，水煎服，用量按原方比例酌減。v【方解】本方所治乃為風邪外襲，阻遏清陽所致。風邪外襲，上犯頭目，故頭痛目眩，由于風性數變，故其痛或偏或正，或巔頂作痛，或牽引眉棱骨痛，若頭痛作止無時，稱為頭風。治宜散風邪，止頭痛。因巔頂之上，惟風藥可到也，方中用川芎祛風止痛，為治各經頭痛的要藥，尤善治少陽、厥陰經頭痛(兩側或巔頂痛)，又辛散活血止痛，寓“治風先治血，血行風自滅”之意，為君藥。薄荷、荊芥辛散輕揚，疏風止痛，清利頭目，

6、且薄荷用量獨重，以其辛涼之性，制其諸風藥之溫燥，為臣藥。羌活、白芷、細辛、防風疏風散邪治頭痛。其中羌活鎮痛力強，善治太陽經頭痛(后頭痛牽連項部)，白芷善通竅止痛，治陽明經頭痛(前額及眉棱骨痛)，細辛散寒止痛，長于治少陰經頭痛(頭痛連齒)，并宣通鼻竅，防風疏風解表，為佐藥。甘草調和諸藥，緩和風藥之燥性，服時用清茶調服，取其苦涼輕清，清上降下，使升中有降，不致升散太過，共為使藥。諸藥合用，疏風藥眾，止痛效宏，又引經用藥，諸經頭痛均治。菊花茶調散(醫方集解)v菊花茶調散(醫方集解)：即川芎茶調散原方加菊花一錢(3g)僵蠶三分(lg)共為細末，每服二錢(6g).食后清茶調服。功效：疏散風熱，清利頭目。

7、主治：風熱上攻，頭暈目眩及偏正頭痛。本方在川芎茶調散的基礎上，加菊花、僵蠶以散風熱，故對偏正頭痛及眩暈而偏于風熱者較為適宜。v本方的服法是飯后用清茶調服。其因：一是本方藥多為風藥，辛溫升散，清茶苦涼，能清上降下，既能清利頭目，又制風藥過于溫燥與升散，使升有降。二是本方藥物大部分含有揮發成分，入煎劑時，易失去有效成分，使藥效降低，故用清茶調服，以保護揮發性成分不致丟失?，F臨床將此方多制成袋泡茶劑，以保護揮發性成分不致丟失，且浸出率高、簡便易行，故中藥袋泡茶劑具有很大的開發潛力。柴胡疏肝散v【功用】疏肝行氣，活血止痛。v【主治】肝氣郁滯證。脅肋疼痛，胸悶喜太息，情志抑郁易怒，或噯氣，脘腹脹滿，脈弦

8、。v【出處】醫學統旨v【組成】陳皮（醋炒）柴胡各6克 川芎、枳殼（麩炒）、芍藥各4.5克 甘草（炙）1.5克 香附4.5克。v【用法】用水220毫升，煎至180毫升，空腹時服。v【方解】柴胡疏肝散證是肝氣郁結，不得疏泄，氣郁導致血滯，故見脅肋疼痛諸癥。方用四逆散去枳實，加陳皮、枳殼、川芎、香附，增強疏肝行氣，活血止痛之效，故服后肝氣條達，血脈通暢，痛止而諸癥亦除。v太陽經頭痛：多在后腦，下連于項。羌活、蔓荊子、川芎。v陽明經頭痛：多在前額或眉棱。葛根、白芷、知母v少陽經頭痛：多在頭之兩側，連及耳部。柴胡、黃芩、川芎。v厥陰經頭痛：多在巔項，或連于目。吳茱萸、藁本。引經藥現代醫學辨病治療藥物v延

9、胡索15g、徐長卿15g后下?，F代藥理學研究：延胡索和徐長卿2味中藥具有消炎止痛作用。芎芷煎方功用主治v功用：平肝祛風清熱、行氣活血止痛法。平肝祛風清熱、行氣活血止痛法。v主治：頭痛（偏頭痛、緊張性頭痛）。芎芷煎方方解v方中川芎乃血中氣藥,能上行頭目,為治頭痛要藥,既可以活血化瘀,又可以祛風止痛為君藥；白芷、白芍藥、葛根為臣藥；黃芩、蔓荊子、藁本、薄荷、菊花、細辛、玄胡、徐長卿、羌活、柴胡、郁金、醋香附、夜交藤、丹皮、炙甘草為佐使藥。全方共奏平肝祛風清熱、行氣活血止痛之功。方中重用川芎、白芷、白芍藥、葛根等藥，不同于既往一般祛風止痛之法。芎芷煎方藥理研究v現代藥理研究證實,川芎主要成分川芎嗪能

10、透過血腦屏障,通過調節鈣離子通道、清除氧自由基、阻止血小板凝聚、擴張血管、影響內皮素及一氧化氮合成等方式對中樞神經系統發揮多種作用；v葛根能增加微血管運動,提高局部血流量,改善微循環和外周循環,能抑制5-HT從血小板中釋放,擴張冠脈及腦血管,增加腦血流量；v蔓荊子中的紫花牡荊素等黃酮類化合物、白芷中的香豆素和揮發油成分、白芍藥中的白芍總苷均具有解熱、鎮痛和抗炎作用。v徐長卿含有牡丹酚成分有關，有鎮痛作用，可能與其提高痛閾和鎮痛率有關。由此證明徐長卿的鎮痛作用除牡丹酚外尚有其它成分。夜交藤具有鎮靜催眠作用。偏頭痛辨證分析v筆者根據偏頭痛中醫學理論,結合自己多年的臨床經驗及現代中醫藥研究成果,提出

11、從風熱、氣滯、瘀血論治偏頭痛理論,認為感受外風，風熱上犯，情志不遂,惱怒憂思,氣郁傷肝,肝氣失于疏泄,氣逆上犯頭部,使頭部氣血不能流暢,瘀血阻絡,不通則痛，發為頭痛。v故治以平肝祛風清熱、行氣活血止痛。芎芷煎方治療偏頭痛v分組 治療組(62例)和對照組(60例)。兩組年齡、性別、病程等基線資料比較,差異無統計學意義(P0.05),具有可比性。v診斷標準 診斷參照國際頭痛協會（HIS）2003年制定的標準。v 1.3 納入標準 診斷符合國際頭痛協會(IHS)制定的有關標準2及中醫頭風病診斷標準3；年齡18歲65歲；首發年齡50歲；發作次數每個月2次，且病程1年；簽署知情同意書者。v1.4 排除標

12、準 年齡在18歲以下或65歲以上者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病或精神病患者；其他疾病(高血壓、腦外傷綜合征及顱內器質性病變等)所致頭痛患者；特殊類型的偏頭痛(無頭痛的典型先兆、家族性偏癱型偏頭痛、基底型偏頭痛等)患者；妊娠及哺乳期婦女；對本方案用藥過敏者。芎芷煎方治療偏頭痛v治療方法治療方法 治療組口服芎芷煎方。每日1劑，每次煎水濃縮成 90ml/袋,分早、晚兩次飯后溫服各1袋。對照組口服氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司,批號:071120467)，5mg/每晚，兩組療程均為2個月，隨訪6個月以上,觀察期內不用其他防治偏頭痛的藥物。觀察指標v1 臨床療效 2組治療前后觀察

13、臨床療效。v2 頭痛情況患者按時填寫頭痛日記，記錄發作頻率及程度。疼痛程度分級采用數字疼痛分級法1，讓患者自己指出最能代表疼痛的數字。0為無痛，13為輕度，46為中度,710 為重度,10 為最劇烈的疼痛。治療前及治療后每個月進行評估。v3 血液流變學指標 。v4 血漿5-羥色胺、降鈣素基因相關肽、一氧化氮含量。v5 腦電圖變化 采用日本光電4418K 型腦電圖機記錄兩組患者治療后腦電圖變化，按10/20 系統放置電極，單級和雙級導聯描記；記錄時間均 20 min 并進行睜閉眼反應、過度換氣試驗、閃光刺激誘發試驗，以不同色彩顯示各頻帶(d、q、a、b)。腦電圖分析參照馮應琨編臨床腦電圖診斷標準

14、。1Hartrick CT,Kovan JP,Shapiro S.The numeric rating scale for clinicalpain measurement:a ratio measure?J.Pain Pract,2003,3(4):310-316.療效標準v根據中藥新藥臨床研究指導原則,偏頭痛積分計算如下:每個月頭痛超過5天計6分,34天計4分,小于等于2天計2 分；v頭痛發作需臥床計6分,影響工作計4分,不影響工作計2分；v每次頭痛持續時間大于24 h計6分,1224 h計4分,小于12 h計2分；v療效分級如下。顯效:治療后積分減少50%以上；有效:治療后積分減少21%

15、-50%；無效:治療后積分減少20%以下。安全性觀察v治療前后檢測血、尿常規及肝、腎功能，治療過程中觀察記錄不良反應事件發生情況。統計學方法 v采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗,計數資料采用2檢驗，等級資料采用Ridit分析。2組臨床療效比較v治療組、對照組的總有效率分別為78.5%、53.2%；2組間療效比較,差異有統計學意義(P0.01)。具體見表1。組別n顯效有效無效總有效率(%)治療組6229201378.5對照組6020232853.20%表12組治療結果及療效比較（例）注：與對照組比較:P0.012組頭痛發作情況比較 v治療組 治療后3個月與治療前及

16、治療1個月、2個月比較,每個月頭痛發作次數及頭痛程度差異均有統計學意義(P0.05)；v組間比較,治療后1個月、2個月頭痛發作頻率及頭痛程度差異均有統計學意義(P0.05)。具體見表2。組別頭痛次數（次/月）頭痛程度（NRS,分）治療組（n=62）治療前5.22.58.21.81個月后2.31.45.21.22個月后2.00.94.91.1對照組（n=60）治療前4.82.17.72.21個月后3.31.57.21.32個月后2.71.16.50.9表22組頭痛發作情況比較(xs)注:與本組治療前比較：P0.05；與本組治療2個月比較：P0.05；與對照組同期比較:P0.052組治療前后血液流

17、變學指標比較v2組與本組治療前比較差異均有統計學意義（P0.05）；與對照組比較差異有統計學意義（P0.05）。具體見表3。組別n全血黏度全血黏度血漿黏度紅細胞壓積(%)纖維蛋白原（g/L）（mPas/150s-1）（mPas/5s-1）(mPas)治療組62治療前7.10.311.41.31.90.250.63.35.20.2治療后5.30.5*8.51.4*1.40.341.22.8*3.20.4*對照組60治療前6.90.711.41.21.80.349.53.34.80.4治療后6.60.510.91.61.80.249.73.15.10.3表3 2組治療前后血液流變學指標改善情況比較

18、(xs)注：與本組治療前比較：*P0.05；與對照組比較：P0.052組治療前后顱內動脈平均血流速度變化比較v2組與本組治療前比較差異均有統計學意義（P0.05）。具體見表4。組別n大腦中動脈大腦前動脈大腦后動脈椎動脈基底動脈治療組62治療前142.814.2136.512.386.111.267.25.989.59.7治療后92.311.2 95.611.254.312.7 52.34.7 71.77.3對照組60治療前140.110.7134.314.284.111.268.15.290.59.7治療后94.311.2 97.310.268.36.754.75.873.77.8表4 2組治

19、療前后顱內動脈平均血流速度變化比較(xs)注：與本組治療前比較：P0.052組治療前后血漿5-HT、CGRP、NO含量比較v2組與與本組治療前比較差異均有統計學意義（P0.05）；與對照組比較差異有統計學意義（P0.05）。具體見表5。組別n5-HT（ng/L）CGRP（ng/L）NO（mol/L）治療組 62治療前241.1238.4916.114.7596.9821.35治療后272.3441.15*13.713.95*44.5316.23*對照組 60治療前238.6734.9215.794.8992.2820.78治療后267.6738.99*13.314.69*83.2118.11表

20、5 2組治療前后血漿5-HT、CGRP、NO含量比較(xs)注：與本組治療前比較：*P0.05；與對照組比較：P0.052組治療后腦電圖變化比較v2組治療后波頻率變慢率、波增多率及波增多率比較，差異均有統計學意義(P0.05)。具體見表6。組別n波頻率變慢波增多波增多治療組6254(87.1)40(64.5)36(58.1)對照組6031(51.7)24(40.0)17(28.3)表6 2組治療后腦電圖變化比較n(%)注：與對照組比較：P0.05腦干誘發電位無明顯變化。安全性比較v治療組和對照組不良反應的發生例數分別為3例和2例。v治療組主要為腹脹、惡心、大便不成形,未予特殊處理,2 天后癥狀

21、消失,未影響正常治療。v對照組主要為頭脹、惡心、腹瀉、口干,1例出現腹瀉,停藥3天后癥狀消失,繼續治療后偶有口干、腹脹,未影響臨床治療方案的實施。v2組治療前后血、尿常規和肝、腎功能均無異常變化。芎芷煎方治療偏頭痛臨床觀察v慢頭痛可以加黛力新，效果非常顯著。黛力新易成癮性？（度洛西丁膠囊替代）v尤其適用經行頭痛，效果亦非常顯著。經前期不能用清熱中藥，婦科醫師建議！v拒服西藥患者，或者西藥無效或不明顯者；（高中2年級女學生，典型偏頭痛，經期易發作，排除了其他病因如癲癇、腦動脈瘤等）。2017年9月順利考入北京外國語大學，期間未再發作，1月前僅訴輕微頭痛2天休息后自動緩解，問是否需要再服用中藥？暫

22、不用觀察。芎芷煎方治療偏頭痛臨床觀察v江蘇省衛計委、江蘇省中醫藥局課題：基于“平肝祛風清熱、行氣活血止痛法”立論的芎芷煎方治療偏頭痛的遠期臨床療效觀察（No.YB2017049)2017.122020.12.v江蘇省中醫藥局課題：平肝祛風清熱、行氣活血止痛法治療偏頭痛的療效評價及作用機理研究（No.LZ13136)2013.12015.12.v李樂軍等.芎芷煎方治療肝郁血瘀型偏頭痛120例臨床研究J.江蘇中醫藥,2023,55(7):37-41.v李樂軍等李樂軍等.芎芷煎方治療偏頭痛的臨床療效及機理研究J.中國中醫基礎醫學雜志.2016,22(2):216-218,233.v李樂軍等李樂軍等.芎芷煎方治療偏頭痛療效及對腦電圖、腦干誘發電位的影響J.長春中醫藥大學學報,2014,30(6):1084-1086.v李樂軍等李樂軍等.芎芷煎方治療偏頭痛62例J.中國實驗方劑學雜志,2011,17(17):246-249.v李樂軍等李樂軍等.平肝祛風清熱、行氣活血止痛法治療偏頭痛的療效評價及作用機理研究。2015年連云港市科技進步三等獎。結 論v芎芷煎方具有奏平肝祛風清熱、行氣活血止痛的功效,其療效較好,無明顯不良反應,值得臨床推廣應用及進一步研究。展 望v風陽上擾、氣濕瘀內結？疏風清熱祛濕、疏肝活血止痛？v藥物成本增加，是否可以適用于所有頭痛？226元/周。謝謝各位專家指導與批評！