2019年DRGs研究與應用的“三言兩拍”.pdf

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1、CAMS/PUMCDRGs研究與應用研究與應用“三言兩拍三言兩拍”河南 鄭州 第四屆國家DRG論壇中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|1背景及內容背景及內容衛生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院評價工作的通知（衛辦醫管函2011683號）2015年3月，國家DRGs質控中心成立，負責全國應用推廣工作。2016年11月，醫療質量管理辦法要求醫療機構熟練運用醫療質量管理工具開展管理評價。2016年12月，國家疾病診斷相關分組論壇召開?！笆濉贬t改期間重點推進DRG收付費改革，2017年上半年將啟動試點，計劃到2020年，各地逐步將改革覆蓋全部醫療機構和醫療服務。2018年

2、12月，國家醫療保障局啟動按疾病診斷相關分組付費國家試點申報。2019年5月，30個國家試點城市名單公布。背景背景主要內容主要內容DRGsDRGs“三言三言”DRGsDRGs之之醫療服務評價醫療服務評價DRGDRG-PPS-PPS之之醫保支付醫保支付中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|3DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論問題的提出問題的提出中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|4DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論問題的提出問題的提出中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|5DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論問題的提出問題的提出中國醫學科學院衛生政策與管

3、理研究中心|6DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論問題的提出問題的提出DRGs vs DRG中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|7DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論問題的提出問題的提出中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|8DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論問題的提出問題的提出 基本概念基本概念 基本理論基本理論 基本方法基本方法三言 尊重歷史尊重歷史 實事求是實事求是 形成共識形成共識三識中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|9DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論相關概念相關概念 DRG-based Prospective Payment

4、 System 通常譯為“按疾病診斷相關分組預付制按疾病診斷相關分組預付制”以DRG為付費單元，按不同DRG預設支付標準，對患者費用予以結算支付。目前國際上較為主流的急癥住院患者醫保支付方式。DRGs=Diagnosis-Related Groups 通常譯為“疾病診斷相關分組疾病診斷相關分組”以診斷信息為主線的一套結構化患者分組方案（編碼體系）。分組因素：疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥/并發癥、病癥嚴重程度DRGsDRG-PPS中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|10DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論經典文獻經典文獻FETTER R B,SHIN Y,FREEMAN J L

5、,et al.Case Mix Definition by Diagnosis-Related GroupsJ.Medical Care,1980,18(2):1-53.中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|11DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論DRGs分組理論分組理論CASE MIX按疾病診斷相關分組的實質是一種病例組合方法按疾病診斷相關分組的實質是一種病例組合方法將臨床過程相近或資源消耗相當的病例分類組合成為若干個組別組與組之間制定不同的“權重”反映各組的特征組內具有同質性組間存在異質性RISK ADJUSTMENT為區分不同病例組合對于醫療資源消耗程度的差異便于標化比較為區

6、分不同病例組合對于醫療資源消耗程度的差異便于標化比較同類分組之間的病例可直接比較（機構間/區域間）不同分組的病例通過權重調整后再進行比較更為合理組間的“權重”賦值實質是一種“相對權重”“相對權重”體現的是一種“風險調整”PROSPECTIVE PAYMENT以“每次住院”為定價單元同一以“每次住院”為定價單元同一DRG組內病例醫保支付價格相同組內病例醫保支付價格相同各DRG病例數各DRG的權重基礎費率/總體例均費用中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|12DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論DRGs分組理論分組理論分組基礎分組舉例分組基礎分組舉例治療方式治療方式內科外科操作同類疾病

7、治療方式的差異疾病診斷疾病診斷疾病類型的差異MDCB 神經系統疾病及功能障礙MDCC 眼疾病及功能障礙MDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCE 呼吸系統疾病及功能障礙MDCF 循環系統疾病及功能障礙個體特征個體特征年齡性別出生體重呼吸機時間同類疾病同類治療個體特征的差異中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|13DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論DRGs分組過程模型分組過程模型外科部分非外科、非內科部分內科部分手術室手術、操作（ICD-9-CM3）手術分級、診斷診斷或治療性操作（非手術室手術）（ICD-9-CM3）主要診斷或癥狀、腫瘤及其他情況個體因素：年齡、合并癥/并發癥（

8、CC）外科組操作組內科組26個主要診斷分類(MDC)病案首頁主要診斷（ICD-10）臨床經驗為主統計分析為主臨床經驗為主統計分析為主中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|15DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論DRGs版本演變版本演變Diagnosis-Related Groups in Europe-Moving towards transparency,efficiency and quality in hospitalsM.2011.中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|16DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論法國法國ATIH，GHM，2019中國醫學科學院衛生政

9、策與管理研究中心|17DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論澳大利亞澳大利亞1988年引入HCFA-DRGs1998年研發AR-DRGs 疾病嚴重程度劃分精細 并發癥水平（CCL）患者診治復雜程度（PCCL）2015年開發出病例臨床復雜性模型（ECC）*診斷復雜程度（DCL）病例臨床復雜程度評分（ECCS）分組方案研究開發維護應用制度更為健全 國家衛生和老齡部（DoHA）負責授權 國家病例組合和分類中心（NCCC）負責評估認證PDX/SDXsC796C7982C786C785C80 C796是女性的CC編碼CCLs2 C796是女性的CC編碼CCLs22 C786是一個CC編碼CCL

10、s2222 C80是一個CC編碼CCLs22223對SDXs先從到大小排列而后依據字母順序排列PDX/SDXsC796C80C7982C786C785CCLs23222 C80在C7982,786,785的CC排除名單上CCLs23000使用公式計算PCCL=2.7520815582，四舍五入PCCL=3中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|18DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論德國德國2003年引入AR-DRGs 計劃基于該版本推行預付制 實現住院醫療服務付費改革全覆蓋中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|19DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論中國中國中國DRGs

11、研究起步于20世紀90年代初2006年以來相關研究文獻逐漸增多 研究主題分布 費用相關研究居多 方法學研究較少實踐中的異化 按病種支付/單病種定額 點數法（診療報酬點數/RV）整體 VS 局部 李范，等.我國DRGs研究的文獻計量分析J.中國病案,2013(02):65-66.中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|20胡廣宇，等.我國按疾病診斷相關分組預付費改革進展及建議J.中國衛生政策研究,2017(09):32-38.DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論中國中國中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|21胡廣宇，等.我國按疾病診斷相關分組預付費改革進展及建議J.中國衛生政策研究,

12、2017(09):32-38.DRGs的相關概念和理論DRGs的相關概念和理論中國中國DRGs本土化方案應由中央政府作為國家標準統一研發DRG-PPS改革啟動應當堅持高位牽頭多部門協同推進以患者為中心探索最佳醫療實踐應作為效果評估導向DRGs和DRG-PPS的適用條件和應用局限需統籌考慮中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|22基于DRGs方法的管理應用“兩拍”基于DRGs方法的管理應用“兩拍”主要應用領域主要應用領域醫療服務管理的難點：醫療服務管理的難點：醫療服務產出類型眾多（病例類型及其治療結局）醫療服務產出類型眾多（病例類型及其治療結局）醫療服務產出歸類劃分困難醫療服務產出歸類劃分困難難

13、以針對不同“產品”進行績效控制和定價難以針對不同“產品”進行績效控制和定價領域二：醫療服務績效評價領域二：醫療服務績效評價醫院績效評價與管理醫院績效評價與管理科室績效評價與管理科室績效評價與管理衛生技術人員績效評價衛生技術人員績效評價領域一：醫療保險費用管理領域一：醫療保險費用管理CMS：MS-DRGInEK：G-DRG領域三：醫療資源配置評價領域三：醫療資源配置評價?？瓢l展建設規劃評價?？瓢l展建設規劃評價區域衛生資源配置評價區域衛生資源配置評價城鄉醫院對口支援效果評價城鄉醫院對口支援效果評價中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|23基于DRGs核心指標的醫療服務績效評價方法基于DRGs核心指

14、標的醫療服務績效評價方法DRGs核心指標體系核心指標體系以DRGs為基礎的醫療服務核心評價指標以DRGs為基礎的醫療服務核心評價指標評價維度評價維度評價指標評價指標評價內容評價內容指標意義指標意義服務產能服務產能DRG組數DRG組數收治病例所覆蓋的疾病類型范圍醫療服務廣度 總權重數總權重數經過風險調整的住院服務總產出服務產出總產量病例組合指數病例組合指數收治病例的平均醫療技術難度 醫療技術深度服務效率服務效率每人年負擔權重每人年負擔權重衛技人員每人每年所負擔的DRG權重衛技人員工作量費用消耗指數費用消耗指數治療同類疾病所消耗費用的相對水平（OR）費用效率比較時間消耗指數時間消耗指數治療同類疾病

15、所消耗時間的相對水平（OR）時間效率比較質量安全質量安全低風險病例死亡率低風險病例死亡率臨床上低死亡風險病例的死亡率醫療安全高風險病例死亡率高風險病例死亡率未能成功搶救的危急重癥病例死亡率醫療質量中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|24基于DRGs核心指標的醫療服務績效評價方法基于DRGs核心指標的醫療服務績效評價方法案例案例1-醫院績效評價與管理（日常評價指標醫院績效評價與管理（日常評價指標BJAH2016）中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|25基于DRGs核心指標的醫療服務績效評價方法基于DRGs核心指標的醫療服務績效評價方法案例案例2-科室績效評價與管理科室績效評價與管理科室績效考

16、核傳統指標科室績效考核傳統指標引入引入DRG指標予以調整指標予以調整科室間橫向比較存在局限性科室間橫向比較存在局限性死亡率死亡率平均住院日平均住院日次均費用次均費用出院人數出院人數總權重時間消耗指數費用消耗指數CMI校正的ALOSCMI校正的出院人數未考慮不同科室診療病種的醫療資源消耗差異同類診療科室不同亞?？崎g的指標差異不敏感指標未標化缺乏無量綱處理導致綜合考核結果變異性較大再返率再返率中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|26DRGs之醫療服務評價“初刻拍案”DRGs之醫療服務評價“初刻拍案”值得關注的問題值得關注的問題 OR（TW/CMI）Surgery vs Internal CMI

17、重點疾病 覆蓋面 急功近利 醫療質量 vs 過程質控 RW 戰略-系統設計 執行-問題導向中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|27DRGs之醫療服務評價“初刻拍案”DRGs之醫療服務評價“初刻拍案”值得關注的問題值得關注的問題RW vs CMI中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|28DRGs之醫療服務評價“初刻拍案”DRGs之醫療服務評價“初刻拍案”值得關注的問題值得關注的問題中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|30基于DRG-PPS的醫保支付基于DRG-PPS的醫保支付DRG-PPS代表性案例代表性案例-北京北京診斷相關分類法（DRGs）在北京地區醫院管理可行性研究（北京醫管所，199

18、3）199020002005199520102015北京市社會醫療保險付費機制課題研究（北大醫學部&北京醫院協會，2004）北京市“診斷相關組（DRGs）”研究與應用領導小組成立（2006）北京DRGs分組方案1.0版研發成功（2008）關于開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的通知（2011）北京市93家二級以上醫院2014年住院服務DRG評價結果首次公布主要做法主要做法工作歷程工作歷程試點醫院自愿申請參加試點醫院自愿申請參加確定改革試點醫院的原則：“自愿參加、定點醫院申請、醫療保險管理部門審核批準”確定改革試點醫院的原則：“自愿參加、定點醫院申請、醫療保險管理部門審核批準”六家醫院均為醫

19、療保險評比A類醫院（人民、北三、友誼、朝陽、宣武、天壇）費用支出處于北京市三級綜合醫院平均水平部分患者和病種組試點部分患者和病種組試點以北京市定點醫療機構實際發生醫保費用的歷史數據為基礎確定實施方案以北京市定點醫療機構實際發生醫保費用的歷史數據為基礎確定實施方案選擇組內差異較小、病例數量相對集中的108個病種組開展試點試點人員范圍：在試點醫院住院治療、納入108個試點病種組的本地醫?；颊哔M用支付定額管理費用支付定額管理預付費的定額標準采用社會平均成本法確定預付費的定額標準采用社會平均成本法確定按北京市2010年基本醫療保險定點三級醫療機構診治同一病種分組醫?；颊?、實際發生的次均費用測算該病種分

20、組的定額支付標準實行醫?；痤A付制實行醫?；痤A付制試點病種范圍內符合報銷范圍的費用實行基金預付試點病種范圍內符合報銷范圍的費用實行基金預付將第一個月給付金額的90%，預付給定點醫療機構，此后根據醫療服務量審核結算年終根據試點醫院當年實際醫療服務量予以清算中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|31基于DRG-PPS的醫保支付基于DRG-PPS的醫保支付DRG-PPS代表性案例代表性案例-北京北京改革經驗改革經驗主要做法主要做法基礎基礎 技術支撐條件的專項攻關研發技術支撐條件的專項攻關研發北京市實施北京市實施DRG-PPS擁有較好的歷史沿革和研究基礎擁有較好的歷史沿革和研究基礎2004年起，政府

21、相關部門開始資助高校和相關行業協會等第三方組織，先后針對DRG付費和臨床路徑應用、DRG-PPS的可行性等重點問題開展專項攻關研究，取得了一些列重要研究成果和寶貴的實踐經驗良好的前期研究基礎，為北京市推行DRGs支付方式改革提供了關鍵的技術支撐條件關鍵關鍵 政府相關部門的協同參與推進政府相關部門的協同參與推進改革試點前北京市政府相關部門形成了多部門協同參與推進的工作機制改革試點前北京市政府相關部門形成了多部門協同參與推進的工作機制社保部門負責DRG-PPS試點工作的組織實施和信息系統建設和維護衛生部門負責試點醫院的醫療質量進行監管，保障患者醫療安全發展改革部門負責試點醫院執行醫療服務價格的監督

22、檢查財政部門負責提供改革試點工作所需有關工作經費的保障保障保障 項目平臺建設與持續更新項目平臺建設與持續更新行政組織層面高度重視行政組織層面高度重視DRG-PPS項目平臺建設項目平臺建設主管市長將該項目設為“市長折子工程”建立完善行政組織框架和技術組織框架將學習型組織建設的理念貫徹項目平臺建設始終，形成技術工作體系持續更新機制項目平臺矩陣式設計，實現醫保支付方式改革在行政與技術管理中的交叉雙軌道運作開展基于開展基于DRGs的醫療服務監管與評價的醫療服務監管與評價將將DRGs作為一種精細化管理工具，進一步應用于醫療服務的監管與評價領域作為一種精細化管理工具，進一步應用于醫療服務的監管與評價領域對

23、全市二級以上醫院服務范圍、技術難度、服務效率及醫療質量進行評價和行業發布并陸續拓展至醫療對口支援考核、醫院服務績效評價、臨床重點?？圃u價等領域中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|32基于DRG-PPS的醫保支付基于DRG-PPS的醫保支付DRG-PPS代表性案例代表性案例-北京北京中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|33基于DRG-PPS的醫保支付基于DRG-PPS的醫保支付DRG-PPS代表性案例代表性案例-浙江金華浙江金華政策設計政策設計-病組點數法病組點數法 總額預算 主要住院醫療服務按疾病診斷相關分組（DRG）付費 長期慢性病住院服務按床日付費，復雜住院病例通過特病單議按項目付費

24、引入“點數法”，將病組、床日、項目等各種醫療服務的價值以點數體現 年底根據基金預算總額和醫療服務總點數確定每個點的實際價值 醫療機構按實際總點數價值進行費用撥付清算試點概況試點概況 試點時間2016年7月1日至2017年6月30日 7家醫療機構三級4家：綜合、中醫、腫瘤?？疲駹I）二級2家基層1家 試點醫院住院服務總量占市區總量超過80%中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|34基于DRG-PPS的醫保支付基于DRG-PPS的醫保支付DRG-PPS代表性案例代表性案例-浙江金華浙江金華改革效果改革效果 1、基金預算控制情況1、基金預算控制情況0.80.850.90.9511.051.12016

25、07 201608 201609 201610 201611 201612 201701 201702 201703 201704 201705 201706居民職工本地預算控制線本地預算控制線中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|35基于DRG-PPS的醫保支付基于DRG-PPS的醫保支付DRG-PPS代表性案例代表性案例-浙江金華浙江金華改革效果改革效果 2、醫療機構運行情況2、醫療機構運行情況Findings For the tertiary hospitals,there was no significant change in the trend of various indicat

26、ors,the number of discharged kept increasing(1=36.085,P=0.033),and the proportion of drugs expenses and medical expenses remained decreasing(1=-0.003,P=0.001)and rising(1=0.002,P=0.012)respectively.For the secondary hospitals,the number of discharged continued to increase(1=22.556,P=0.001),but at a

27、slower pace(3=-20.535,P=0.018)than before the reforms,and the per capita hospitalization expense began to decline after reform due to a considerable slope decrease(3=-68.233,P=0.049),however outpatient expense per visit turned to rise due to a substantial slope increase(3=2.314,P=0.005).For the town

28、ship hospital,both per capita hospitalization expense and outpatient expense per visit declined more slowly after the reform,the slope increments were 66.568(95%CI:14.391-118.745)and 1.225(95%CI:0.106-2.345)respectively.Interpretation The average length of the stay of the pilot hospitals did not cha

29、nge significantly before and after the DRG-PPS reforms.The tertiary hospitals run smoothly after the reforms.The secondary hospitals may have the possibility of transferring hospitalization expenses to outpatient fees.The cost burden of patients in township hospital had a rising trend.More empirical researches were needed to evaluate the effectiveness of the domestic DRG-PPS reforms in China.中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|36DRG-PPS之醫保支付“二刻拍案”DRG-PPS之醫保支付“二刻拍案”值得關注的問題值得關注的問題質量質量 vs 行為行為中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心|37結語結語DRGs研究和應用的第三次浪潮在中國研究和應用的第三次浪潮在中國