2019年從0到1醫院信息中心人員如何應對DRG實施與應用.pdf

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1、厚 德 博 學 精 業 創 新從0到1，醫院信息中心人員如何應對DRG實施與應用從0到1，醫院信息中心人員如何應對DRG實施與應用鄭 州 大 學 第 一 附 屬 醫 院鄭 州 大 學 第 一 附 屬 醫 院The First Affiliated Hospital of Zhengzhou UniversityThe First Affiliated Hospital of Zhengzhou University厚德 博學 精業 創新CONTENTS目錄1從0到1，全面認識DRG2醫院信息人員在DRG實施和應用中的作用3DRG信息化改造4展望厚 德 博 學 精 業 創 新1.DRG發展概況2

2、.我國DRG版本3.DRG與病案首頁4.DRG績效考核5.DRG醫保支付一、從0到1，全面認識DRG從0到1，認識DRG一、一、厚 德 博 學 精 業 創 新厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG發展概況發展概況 Page 51973 開創之年，Yale University公共衛生學院創建DRG1980-1982 首先在美國新澤西實施（初步應用，結果存在爭議）1982 美國聯邦老年保險（Medicare）實施DRG醫保支付1983 向全美國醫院推廣DRG1987 紐約州通過立法，將DRG支付推向全體非Medicare保險的病人（但當時的DRG分組還不足以面向這樣全面的病人群體，紐約州衛生

3、署著手開發DRG必要的修改，成為All patient DRGs（AP-DRG）2002第20版的DRG誕生持續更新版本。2017第35版的DRG誕生DRG起源：厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG發展概況發展概況 Page 6國家國家引進（年）引進（年）實施（年）實施（年）國家國家引進（年）引進（年）實施（年）實施（年）美國19671983中國19892011英國19811991比利時19901995澳大利亞19811993丹麥19901992法國19822004西班牙19921996加拿大19831993德國19932002葡萄牙19841997意大利19941995瑞典198519

4、99新加坡19971999匈牙利19861993韓國19972002芬蘭19871997日本19982003瑞士19892002荷蘭20002005不同國家引入DRG醫保支付制度的時間厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG發展概況發展概況 Page 71988年北京市成立醫院管理研究所，牽頭北京10家綜合醫院開展DRG研究2011-2017全國績效評價、醫院管理、醫院評審2018年DRG支付方式改革2003-2007第二波DRG研發，由北京市社保局、市財政、衛生局發起DRG研究2007-2011北京市績效評價應用，2008年成功開發出“北京版診斷相關組（BJ-DRG)”DRG在我國的發展階

5、段厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG發展概況發展概況 Page 82011年7月北京市首次使用DRG付費2011年7月，原衛生部發布關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院評價工作的通知2015年，國務院辦公廳發布關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見，提出建立符合型付費方式2015年，國務院辦公廳發布關于全面實施城鄉居民大病保險的意見，明確提出按病種付費2019年5月國家醫保局召開試點工作啟動視頻會，公布了DRG付費國家30個試點城市名單，疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作方案2018年12月，國家醫保局發布關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點通知，要求各省市推薦1

6、-2個DRG試點城市2017年，國務院辦公廳發布進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見，全面推行按病種付費為主的復合醫保支付方式2017年，關于推進按病種收費工作的通知，要求試點地區實行按病種收費的病種不少于100個近年DRG相關政策厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG發展概況發展概況 Page 9DRG(Diagnosis Related Group)DRG(Diagnosis Related Group):全稱疾病診斷相關分組，簡單的說，DRG通過一個分組工具，分出N個疾病組，并產出N個數據指標。標準說法：DRG是指以出院患者信息為依據，綜合考慮患者的主要診斷主要診斷和主要治療

7、方式主要治療方式，結合個體特征如年齡、并發癥和伴年齡、并發癥和伴隨病隨病，將疾病復雜程度疾病復雜程度和費用相似費用相似的病例分到同一個(DRG)組中，從而讓不同強度和復雜程度的醫療服務之間有了客觀對比依據。厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG發展概況發展概況 Page 10個體特征的劃分治療手段的劃分疾病類型的劃分DRGDRG分組原理：分組原理：首先疾病類型不同，應該區分開；然后同類病例但治療方式不同，亦應區分開；最后同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還需要區分開。DRGsDRGs我國DRG版本0202厚 德 博 學 精 業 創 新國家DRGs質控中心郭默寧、鄧小紅厚 德 博 學

8、 精 業 創 新我國我國DRGDRG版本版本 Page 12四個關注兩個機制三個手段CHS-DRG具有九個特征厚 德 博 學 精 業 創 新我國我國DRGDRG版本版本 Page 13（1）關注疾病診斷分組的科學性，尊重專家組意見支持適度調整，建立與醫生的對話平臺，包括面對面的對話和利用智能審核系統的醫生窗口對話（2）關注影響成本的資源消耗指數和時間消耗指數，以影響合理定價CHS-CHS-DRGDRG四個關注四個關注（3）關注疾病編碼的應用，因其直接影響支付的公平性（4）關注醫療服務質量和費用的關系，保障參保人的利益厚 德 博 學 精 業 創 新我國我國DRGDRG版本版本 Page 14運用

9、相對權重確認病組成本并做為確認醫保支付的基礎制定基礎費率，即年度醫保預算支出除以總權重（病例數*權重）形成基礎費率，每個病組價格基本相同，即同地同病同價動態調控，為實現醫保DRG改革目標和堅持社會醫療保險的公平性，醫保需要建立調控機制。例如，在臺灣健保經驗中有兒科病組的1+x；有將費用分為醫藥護技管5類后分別計算DRG的權重。在國內，為鼓勵三級醫院持續收治危重患者，有的實行特病單議，條件不成熟前不入組；有的增加點值。CHS-CHS-DRGDRG三個手段三個手段厚 德 博 學 精 業 創 新我國我國DRGDRG版本版本 Page 15CHS-CHS-DRGDRG兩個機制兩個機制結余留用，引導醫療

10、機構建立提質增效的內生機制，并在區域內合理有序的競爭合理超值分擔，是DRG的升級版，并非打包定價，也非超支分擔，如某些地區對超支分擔50%。合理超支分擔的目的在于支持醫生組接治疑難危重患者和進行臨床創新，但需要確認其合理性。醫生組必須提供超值服務的成本療效分析報告，通過同行評審和大數據評估，才可以獲得財政支持和醫保補償。因此，在現代醫院管理中應當具有運用衛生經濟學、管理學和醫保政策制作病組成本療效分析報告的人才。厚 德 博 學 精 業 創 新我國我國DRGDRG版本版本 Page 162011年起北京市開展DRG醫保支付試點目前CN-DRG由2014版升級到2018版，使用DRG的醫療機構中約

11、有81%使用CN-DRG分組器。2008年，北京市醫院管理研究所與北京大學聯合開發了北京DRG分組方案2015年北京市公共衛生信息中心作為國家DRGs質控中心開始全國性DRG研究，并以北京DRG分組方案為基礎，在全國發布CN-DRGs分組方案（2014版），建立國家DRG質控中心網站，并研究應用到醫院績效評價CN-DRG厚 德 博 學 精 業 創 新我國我國DRGDRG版本版本 Page 17 新新 疆疆 克拉瑪依市克拉瑪依市廣廣 東東深圳深圳 C-DRG的全稱全國按疾病診斷相關分組收付費規范，它由國家衛生計生委財務司委托衛生發展研究中心研制開發的一套具有中國特色的按DRG收付費系統，由1個規

12、范體系、3個基礎工具、1個成本平臺、1套收付費政策，簡稱C-DRG“1311體系”：1個規范體系：全國按疾病診斷相關分組收付費規范 3個基礎工具：中國ICD-10國標版 中國臨床疾病診斷規范術語集 中國醫療服務操作分類與編碼 1個成本平臺：全國醫療服務價格和成本監測與研究網絡 1套收付費政策原則：費率調整和收付費政策原則 計劃到2020年擴大到200個城市C-DRG福建三明福建三明厚 德 博 學 精 業 創 新我國我國DRGDRG版本版本 Page 18 新新 疆疆云云 南南山山西西江江西西浙浙江江 吉吉 林林山東山東上上海海上海版DRG以澳大利亞疾病診斷相關組為基礎由上海聯眾網絡信息有限公司

13、與上海申康醫院發展中心、上海復旦大學、上海交通大學等大學共同研發上海版DRG分組器用于醫院醫療質量評價、病種結構監控以及醫院的績效分析目前，覆蓋上海申康38家三甲醫院、云南、浙江、江西、山東、新疆、山西等省份的醫療績效評價省級平臺及全國部分三甲醫院院內平臺，全國市場占有率約19%。上海版-DRGDRG與病案首頁0303厚 德 博 學 精 業 創 新中華醫學會病案管理專業委員會胡燕生厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG與病案首頁與病案首頁 Page 20MDCADRGsDRGs依據病案首頁主要診斷納入依據主要操作、是否手術細分依據病例其他個體特征和合并癥、并發癥等進一步細分DRG分析所用數

14、據全部來源于住院病案首頁信息病案首頁質量直接影響績效考核好壞、醫保支付盈虧厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG與病案首頁與病案首頁 Page 21 臨床變量臨床變量診斷、操作、腫瘤與惡性腫瘤、服務類型、并發癥等 人口統計學變量人口統計學變量入院類型、年齡、性別、診療類型、是否新生兒、出院類型、精神健康等級等 資源消耗變量資源消耗變量床日數、日間手術狀態、機械通氣、環境設施、特殊病區、專業治療、服務需求等 嚴重程度等級嚴重程度等級合并癥、并發癥；嚴重合并癥、并發癥厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG與病案首頁與病案首頁 Page 22厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG與病案首

15、頁與病案首頁 Page 23CODING=MONEY!首頁診斷、手術和操作信息+編碼=錢!強調在病案首頁書寫中注意規范填寫編碼、編碼選擇的合理性DRG績效考核0404厚 德 博 學 精 業 創 新北大醫學部醫管處李巖厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG績效考核績效考核 Page 25u2019年1月國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見(國辦發20194號)u2019年3月河南省衛健委下發關于做好2019年全省三級公立醫院績效考核工作的通知，并在4月發布啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG績效考核績效考核 Page 2

16、6指標類型指標類型考核指標考核指標指標性質指標性質指標來源指標來源醫療指標功能定位4.出院患者手術占比定量病案首頁醫療指標功能定位5.出院患者微創手術占比定量病案首頁醫療指標功能定位6.出院患者四級手術比例定量病案首頁醫療指標質量安全8.手術患者并發癥發生率定量病案首頁醫療指標質量安全9.I類切口手術部位感染率定量病案首頁醫療指標質量安全10.單病種質量控制定量病案首頁醫療指標質量安全14.低風險組病例死亡率定量病案首頁醫療指標功能定位2.下轉患者人次數（住院）定量病案首頁（參考）三級公立醫院績效考核共55個指標，其中與病案首頁相關8個指標，DRG中的低風險組病例死亡率納入考核，另外，在“住院

17、次均費用增幅”計算中采用CMI進行校正表 三級公立醫院考核中病案首頁相關指標厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG績效考核績效考核 Page 27 DRG將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類。利用DRG指標可以進行不同服務提供者之間同質病例服務績效的比較，提高評估結果的可靠性。誰質量更好、績效更佳、費用更合理？誰質量更好、績效更佳、費用更合理？不同醫生不同科室不同醫院哪些是優勢醫院、?？?、病區和醫生哪些科室是培育醫院、學科、病區和醫生哪些是弱勢醫院、學科、病區和醫生厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG績效考核績效考核 Page 28維度維度指標指標評

18、價內容評價內容能力病例組合指數（CMI）各學科治療病例的平均技術難度水平DRG組數治療病例所覆蓋疾病類型范圍總權重住院服務總產出效率費用指數治療同類疾病所花費的費用時間指數治療同類疾病所花費的時間安全低風險組死亡率疾病本身導致死亡概率極低的病例死亡率學科學科布局重點病種分析和病種結構分析醫療外科服務水平三四級手術例數和占比DRG績效考核指標厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG績效考核績效考核 Page 29RW(Relative Weigh)-相對權重，每個DRGs組均賦予一個RW相對權重，反應疾病難易程度及消耗醫療資源程度，通常以2為臨界值定義疑難病癥。每一種DRG分組器的RW設定值不

19、一樣。DRG總權重：也稱為DRG總量，是各DRGs組的權重之和，用來反映醫療機構醫療工作的量。CMI(Case Mixed index)：病例組合指數，反映醫院的疾病診治能力及病種難度厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG績效考核績效考核 Page 30表示治療同類疾病所用時間長短，如果計算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示住院時間較短；大于1，表示住院時間高于區域平均水平。時間消耗指數表示治療同類疾病所用費用多少，如果計算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示住院費用低；大于1，表示住院費用高于區域平均水平。費用消耗指數費用消耗指數DRG醫保付費0505厚 德 博 學 精 業 創

20、 新厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG醫保付費醫保付費 Page 32厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG醫保付費醫保付費 Page 33 符合條件的試點城市啟動DRG實際付費。提出完善DRG付費體系和下一步推廣方案。20202020年年1212月月-2021-2021年年1212月月實際付費階段實際付費階段 試點城市模擬運行，模擬運行期間，按月收集各地數據，不斷修正和完善DRG分組規范和標準。20192019年年9 9月月-2020-2020年年1212月月模擬運行階段模擬運行階段 國家醫療保障局會同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局成立DRG付給國家試點工作組，確定試點城市

21、20192019年年9 9月底前月底前頂層設計階段頂層設計階段厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG醫保付費醫保付費 Page 34實現包括DRG分組、病例信息采集、費率權重測算在內的技術標準，付費制度框架全國基本統一；制定一組標準制定一組標準完善與DRG付費相適應的醫保支付、醫院管理等一系列政策；完善一系列政策完善一系列政策建立相應的醫保經辦規程和協議管理流程；建立一套規程建立一套規程培養一支業務能力強、管理水平高的經辦隊伍和熟悉醫保政策、了解醫保管理目標的專家支持隊伍；培養一支隊伍培養一支隊伍把試點城市打造成DRG付費的樣板，為下一步以點帶面全面推開DRG付費打好基礎。打造一批樣板打造

22、一批樣板3年實現年實現“五個一五個一”厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG醫保付費醫保付費2019年10月24日，國家醫療保障局下發關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知醫保辦發（2019）36號，組建DRG專家團隊，做好基礎數據質量控制，逐步形成由中國特色的DRG付費體系。試點城市按照工作方案推進DRG試點工作，醫保局將監測各試點城市工作進展，評估DRG付費改革成效，并采取適當方式公布有關結果。厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG醫保付費醫保付費國家醫療保障局公布了國家醫療保障DRG分組與付費技術規范國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案，C

23、HS-DRG總結了國內現有的主要DRG分組方案（BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG）制定，確定了CHS-DRG的分組基本原理、適用范圍、名詞定義，以及數據要求、數據質控、標準化上傳規范、分組策略與原則、權重和費率確定等要求開展有關工作厚 德 博 學 精 業 創 新DRGDRG醫保付費醫保付費 Page 375678按醫保中心設置的支付條件，自動設置按項目支付（費用過高、過低、新技術新項目）的病例，其余病例進入DRGs支付按系統預設的CW、費率進行DRGs支付計算，生成各醫療機構支付清單醫保中心按清單與各醫療機構進行結算醫療機構及醫保中心，對支付清單進行分析和下載，平臺提供多維

24、度的分析數據。1234醫療機構上傳出院病例信息（病人信息、診斷、手術、費用等）醫保中心上傳出院結帳信息（病人信息、自付金額、基金支付金額、大病醫保金額等）支付平臺匹配病例及結帳信息，并對出院的診斷、手術等編碼進行審核，及時提醒醫療機構修正錯誤編碼（非標準、無效主診、新生兒不符、無法分組的診斷和手術等）通過審核的病例進行DRGs分組醫保結算流程厚 德 博 學 精 業 創 新1.病案首頁質量控制2.提高編碼準確性3.反饋與培訓二、醫院信息人員在DRG實施和應用中的作用厚 德 博 學 精 業 創 新 Page 39病案首頁信息涉及工作人員：病案首頁質量控制病案首頁質量控制厚 德 博 學 精 業 創

25、新 Page 40 完善首頁管理系統程序 使用規范的字典庫（ICD-10、ICD-9-CM-3、收費分類等）按照相關接口要求和標準，準確上報首頁數據對于信息部門的要求：病案首頁質量控制病案首頁質量控制厚 德 博 學 精 業 創 新 Page 41對于醫師的要求：病案首頁質量控制病案首頁質量控制厚 德 博 學 精 業 創 新 Page 42掌握相關臨床知識通讀病歷正確判斷主要診斷及主要手術、操作正確理解醫師書寫的診斷及手術、操作追蹤疾病編碼動態（疾病分類和手術操作分類是DRG分組的主要依據）對于編碼員的要求：病案首頁質量控制病案首頁質量控制厚 德 博 學 精 業 創 新 Page 43對于住院登

26、記處的要求：根據病案管理要求，必須做到一人一號。再次入院病人，應取回原病案號，不另分派新號。對于住院患者入院次數、病案號、醫療付費方式、姓名、性別、出生日期、身份證號、職業、婚姻、工作單位、通訊地址、郵政編碼、聯系人情況、入院途徑、入院時間、入院科別、轉科科別必須正確無誤。病案首頁質量控制病案首頁質量控制厚 德 博 學 精 業 創 新 Page 44應用病案首頁質量控制系統應用病案首頁質量控制系統醫生完成病案首頁填寫提交時，病案首頁質量控制系統直接對首頁填寫進行分析，及時糾正填寫有問題的部分，對首頁信息填寫準確性、完整性和邏輯合理性在數據源頭進行控制病案首頁質量控制病案首頁質量控制厚 德 博

27、學 精 業 創 新提高編碼準確性提高編碼準確性 Page 45培養編碼人才隊伍，進行院內、院外交流學習培養編碼人才隊伍，進行院內、院外交流學習厚 德 博 學 精 業 創 新 Page 461.醫院支付監測2.綜合誤差率監測3.服務費用支付系統錯誤率4.強制使用具有嵌入式檢查的軟件5.倫理代碼6.對編碼者進行專業標準教育（AHIMA）7.醫務人員的正式聲明美國1.編碼基準審查2.保證數據完整性的“編碼質量績效指標”（PICQ）3.衛生審計4.DRG分組器中內置錯誤分組的檢查程序5.倫理代碼6.編碼者學歷的專業標準澳大利亞1.在DRG系統中內置驗證模塊，進行內部控制，保證正確核查和平橫2.醫院董事

28、會承諾對DRG系統和賬單承擔最終責任荷蘭為提高編碼準確性，各國家制定編碼的監管機制為提高編碼準確性，各國家制定編碼的監管機制提高編碼準確性提高編碼準確性厚 德 博 學 精 業 創 新 Page 47運用信息化系統、監管指標進行醫療質量監控運用信息化系統、監管指標進行醫療質量監控 DRG系統為監管機構奠定了數據庫基礎，使其對質量可以運用信息化系統進行實時監控，這在某種程度上提高了服務質量?；跀祿旎A，很多國家在利用DRG進行支付或者籌資時，常配合一些監管指標來保證醫療質量。例如，下表為臺灣的監管指標提高編碼準確性提高編碼準確性厚 德 博 學 精 業 創 新反饋與培訓反饋與培訓 Page 48

29、厚 德 博 學 精 業 創 新1.實施技術要點2.HIS改造三、DRG信息化改造厚 德 博 學 精 業 創 新1.存在的問題2.展望四、展望厚 德 博 學 精 業 創 新存在的問題存在的問題 Page 51醫院為減少病人實際住院日，將DRG打包的醫療服務拆分至其他部門(門診或其他醫院)。有的醫院甚至為了增加住院次數，設法讓患者出院后再入院，分解住院人次，以獲得更高的補償。DRGDRG費用轉移費用轉移例如德國DRG支付模式僅針對住院患者進行設計,對門診患者沒有進行考慮,這直接導致了醫院將大量本應住院的患者安排到門診進行診療，導致了門診費用的直線上升。厚 德 博 學 精 業 創 新存在的問題存在的

30、問題 Page 52由于DRG支付是按照每位病人所屬的DRG組對醫院進行結算，而不是按實際費用。因此，如果一個病人的住院實際費用低于該病人所屬DRG類型的支付標準，則醫院從中獲得利潤，否則虧損。這種機制會誘導醫院拒絕收治危重病人，而選擇輕癥病人的傾向，從而影響到健康服務的公平性。選擇患者選擇患者厚 德 博 學 精 業 創 新存在的問題存在的問題 Page 53不利于臨床創新和技術進步不利于臨床創新和技術進步DRG支付制度對每一個組的費用進行控制，迫使醫院控制醫療成本，抑制醫院采用耗費資源大的新診斷方法、新治療方法和新服務項目，因此，不利于臨床醫學的創新發展、阻礙技術進步。厚 德 博 學 精 業 創 新存在的問題存在的問題 Page 54忽視疾病預防和健康促進忽視疾病預防和健康促進DRG付費注重通過治療疾病而給予報酬，忽視疾病預防和健康促進。另外，在精神病人和慢性疾病方面使用DRG系統存在困難，然而慢性病的服務人群卻越來越龐大。厚 德 博 學 精 業 創 新謝謝 謝！謝！