醫療服務行業深度研究：DRG支付方式改革推動醫院提質增效-211227（16頁）.pdf

1、 - 1 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 市場數據市場數據(人民幣）人民幣） 市場優化平均市盈率 18.90 國金醫療服務指數 13012 滬深 300 指數 4921 上證指數 3618 深證成指 14710 中小板綜指 14199 相關報告相關報告 1.行業更新：牙博士招股說明書整理-牙博士招股書整理 ，2021.10.7 2.行業更新：瑞爾集團招股說明書整理-醫療服務行業周報 ，2021.7.4 3.多部委共同出臺十四五醫療衛生建設方案-醫療板塊行業研究（動態. ，2021.7.2 4.行業盤點：雍禾醫療招股說明書整理-雍禾醫療公司報告 ，2021.6.25 5.八部委聯合展開醫美整治合規

2、化加速行業出清-醫美行業周報 ，2021.6.15 DRG 支付方式改革支付方式改革，推動推動醫院醫院提質增效提質增效 事件事件 2021 年 11 月 26 日，國家醫療保障局關于印發 DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知（醫保發202148 號） ，提出分期分批加快推進，從2022 到 2024 年，全面完成 DRG/DIP 付費方式改革任務，推動醫保高質量發展，到 2024 年底，全國所有統籌地區全部開展 DRG/DIP 付費方式改革工作，到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫?；鹑采w。 投資投資邏輯邏輯 醫?？?/p>

3、費進入精細化管理階段醫?？刭M進入精細化管理階段，信息化推動院端管理規范信息化推動院端管理規范。2019 年啟動 DRG 改革，在 30 個城市試點，從醫療服務評價到醫保付費轉變。2019 年形成了技術規范，試點 3 年以來，101 個城市全部進入了實際付費，試點城市基本達到了預期效果。醫保付費從按項目向按價值轉變，從被動買單到主動轉變，從手工到大數據管理，從粗放式到精細化管理，有望從真正意義上使得醫院、醫保、患者三方在降費提質上達到平衡。 驅動醫療機構從增量增效到提質增效驅動醫療機構從增量增效到提質增效，促使醫療服務提供方主動控制，促使醫療服務提供方主動控制成本成本，實現醫院高質量發展實現醫院

4、高質量發展，創新技術發展在不斷完善的支付方式下未來可期，創新技術發展在不斷完善的支付方式下未來可期。DRG/DIP 付費改革，從試點區域的結果來看：促進分級診療，基層醫療衛生機構就診人數占比提高，以健康結果為導向的醫療本質得到了更好的體現；創新方面，從國際經驗來看，多年來即使在 DRG 運行多年的歐美國家，創新產品及技術的發展依舊走在世界的前列。我國開啟支付端改革的時間較短，創新技術或產品與支付端改革，未來在不斷完善的支付制度下，將持續向前發展。 看好更看好更加加具備性價比優勢的產品和服務具備性價比優勢的產品和服務，院內信息化有望再升級院內信息化有望再升級。DRG/DIP制度的進一步推廣，預計

5、將進一步推動公立醫院和民營醫院醫保內醫療活動回歸醫療本質，擠壓不合理過度醫療，使用具備性價比優勢的產品和服務；也將倒逼資本市場重新審視具體上市企業提供的服務和產品是否符合醫療本質，能從真正意義上提升治療效果/改善患者生存和生活體驗，具備較高醫療技術價值的創新產品有望受益。同時，院內信息化建設有望隨著支付端改革迎來較大市場增量。 投資投資建議建議 我們認為療效顯著，能夠提供優質醫療服務項目且有助于醫療機構降低成本的設備、耗材，創新技術及產品，降低醫院周轉壓力的民營醫療服務機構，院內信息化建設相關標的有望受益； 建議關注院內優質國產器械：邁瑞醫療、南微醫學等。院內信息化建設：衛寧健康，創業慧康等。

6、有助于提高醫院病床周轉率的民營醫療服務機構有望受益，建議關注愛爾眼科等。 風險提示風險提示 政策落地不及預期風險、市場競爭格局加劇的風險、醫?？刭M降價風險。 127891427715766172541874320231201228210328210628210928國金行業 滬深300 2021 年年 12 月月 27 日日 醫藥健康研究中心醫藥健康研究中心 醫療服務行業研究 買入（維持評級） 行業深度研究行業深度研究 證券研究報告 行業深度研究 - 2 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 內容目錄內容目錄 DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，引導醫療資源合理配臵 .4 多年支付端改革經驗，為后

7、續推廣打牢基礎.4 DRG 搭建了基于醫療服務、醫療效率、醫療安全的三維績效考核體系.5 三年行動計劃：聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協同 .7 在 DRG DIP推動下，院內信息化及將本增效的醫療服務或受益.9 推動醫院加強信息化建設，病種的編碼設臵應更好的反映“真實世界”.10 設臵了病組支付的“天花板” ，通過打包定價實現了醫療服務的精準定價 . 11 醫療機構更多的考慮提質增效，醫生傾向于使用高性價比診療方式. 11 推動形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局 .12 如何看待創新于支付端改革的關系？ .13 DRG 需配合其他補充措施共同保證創新技術的發展.13

8、 國際創新技術和 DRG 的關系發展經驗.14 投資建議 .16 風險提示 .16 圖表目錄圖表目錄 圖表 1：中國醫保支付改革發展史.4 圖表 2：多元復合醫保支付方式比較 .5 圖表 3：DRG 在各種付費方式中間找到平衡部分 .5 圖表 4：病種組合長尾現象示意圖.6 圖表 5：DIP主目錄組合思路 .7 圖表 6：實現四個全面覆蓋 .8 圖表 7：建立完善四個工作機制 .8 圖表 8：加強四項基礎建設 .9 圖表 9：推進醫療機構協同改革 .9 圖表 10： DIP預算點值計算.10 圖表 11：19-21 國內 DIP招標信息統計 .10 圖表 12： 19-21 國內 DRG 招標

9、信息統計 .10 圖表 13：浙江某省級醫院實行 DRG 政策前后醫療服務收入對比 . 11 圖表 14：浙江某省級醫院實行 DRG 政策前后收入對比 .12 圖表 15：各地探索醫保支付方式改革促進分級診療制度建設的有關經驗.13 圖表 16： 創新技術應用與 DRG 之間的關系模擬.14 圖表 17：DRG 鼓勵創新的補充支付及單獨支付方式.14 圖表 18：美國申請額外支付的新技術 .14 圖表 19：德國申請額外支付的新技術 .15 圖表 20：英國納入 NGS創新目錄技術舉例 .15 圖表 21：2004-2010 瑞典及英國 51 萬例 AMI患者數據.15 mNqOnPsMnRw

10、OoMoNuNyQwP9P9R7NpNmMmOpOjMnMsQlOmOzRbRqRrRvPnNnNuOnMrR行業深度研究 - 3 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 圖表 22：各國開展 DRG 時間.16 行業深度研究 - 4 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 DRG/DIP 支付方式支付方式改革三年行動計劃改革三年行動計劃，引導醫療資源合理配臵，引導醫療資源合理配臵 多年支付端多年支付端改革經驗改革經驗，為后續推廣打牢基礎為后續推廣打牢基礎 DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相應分組）最早起源于 20 世紀 60 年代的美國，用于比較不同的醫療服務提供者之間的優劣，

11、以便于患者做出適當的選擇。 “病例組合”將臨床過程中相近或資源消耗相當的病例分類組合成為若干個組別，制定組與組之間的“權重”反映各組的特征。 DRG 付費是對各疾病診斷相關分組制定支付標準，預付醫療費用。在DRG 付費方式下，依診斷不同、治療手段不同和病人特征不同，每個病例會對應進入不同的診斷相關組。過去，醫保按照病人在院的服務項目支付給醫療機構，現在，按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。 近年來近年來，公立醫院公立醫院醫保支付制度的改革醫保支付制度的改革在在探索中探索中逐步推進逐步推進，2021 年年進入實進入實際付費階段際付費階段 2019 年，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委

12、和國家中醫藥局聯合印發的關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知（醫保發201934 號） ，提出深化醫保支付方式改革，加快推動疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，國家 DRG 付費國家試點工作組根據前期各?。▍^、市）申報參加 DRG 付費國家試點的情況，確定了 30 個城市作為 DRG 付費國家試點城市。 2020 年，國家醫保局發布關于印發區域點數發總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知 ，確定了 71 個城市作為 DIP 付費國家試點城市。 2021 年，國家醫保局發布關于印發 DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知 ，提出分期分批加快推進，從 2022

13、到 2024 年，全面完成 DRG/DIP 付費方式改革任務。 圖表圖表1：中國醫保支付改革發展史中國醫保支付改革發展史 文件 時間 相關內容 關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見人社部發200967 號 2009 鼓勵探索實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結算方式。 關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見人社部發201163 號 2011 探索總額預付辦法；門診醫療費用探索實行以按人頭付費為主的付費方式；探索實行以按病種付費為主的付費方式。 人力資源社會保障部財政部衛生部關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見人社部發201270 號 2012 加強總額控制，并以此為基礎，結合門

14、診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費。 關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見財社2016242 號 2016 全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合。 國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見國辦發201755 號 2017 全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。 國家醫療保障局辦公室關于申報按

15、疾病診斷相關分組付費國家試點的通知醫保辦發201823 號 2018 通過 DRGs 付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統一的 DRGs 付費政策、流程和技術標準規范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果。 關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知醫保辦201936 號 2019 要嚴格執行分組方案，確保 26 個主要診斷分類（MDC）和376 個核心 DRG 分組（ADRG）全國一致，并按照統一的分組操作指南，結合各地實際情況，制定本地的細分 DRG 分組（DRGs）。 國家醫療保障局辦公室關于印發國家醫療保障按病種分值付費

16、（DIP）技術規范和 DIP 病種目錄庫（1.0 版）的通知醫保辦發202050 號 2020 病種庫將主目錄區分為核心病種近 11553 組，綜合病種2499 組，各試點城市的病種目錄庫的分組規則與病種庫保持一致。 關于做好 2021 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知，醫保發202132 號 2021.6 文件提出 30 個 DRG 付費試點城市和 71 個 DIP 試點城市要推動實際付費。逐步使用區域醫?；鹂傤~控制代替具體醫療機構總額控制。完善與門診共濟保障相適應的付費機制。 國家醫療保障局關于印發 DRG/DIP 支付方式改2021.11 到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆

17、蓋所有符合條件的開展住院行業深度研究 - 5 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 革三年行動計劃的通知醫保發202148 號 服務的醫療機構，基本實現病種、醫?；鹑采w。 來源：人社部、國家醫保局、國務院辦公廳，國金證券研究所 DRG 的付費平衡按服務付費和按人頭付費所產生的供需矛盾。的付費平衡按服務付費和按人頭付費所產生的供需矛盾。DRG 按病種付費，診斷相關組，將醫療質量和費用納入參考?？梢砸幏对\療行為，控制費用增長，保障醫?；鸬陌踩?；優化醫療衛生資源配臵，提高醫院精細化管理水平；獲得合理高效的醫療服務，同時控制自費占比。 圖表圖表2：多元復合醫保支付方式比較多元復合醫保支付方式比較 付費方

18、式 優點 缺點 適用范圍 按項目付費按項目付費 根據醫療服務項目確定收費標準。 便于實施操作，容易被醫療機構接受。 服務數量與收入掛鉤容易刺激定點醫療機構多提供服務，導致過度醫療行為。 適用于各類患者及醫療服務。 按人頭付費按人頭付費 醫保機構按照預先確定的每個服務人口的付費標準，以及醫療機構簽約服務的參保人員數，向醫療機構支付費用。 促使醫療機構不僅關注治療成本，還注重預防保健，避免服務人群日后昂貴的治療。 可能存在治療不足的風險?？赡軙档歪t療服務人員積極性。 基層醫療服務門診。 DRGDRG 付費付費 按疾病診斷組打包付費。 控制醫療費用，提高醫療服務效率。提高醫院的醫療質量和病例組合及

19、付費實行標準化。 醫院在收治重癥患者容易出現推諉行為，付費模式比較粗獷，沒有指定精細的付費服務項目 集中適用于住院患者，暫時對門診患者和門診特殊疾病適應性不高。 病種分值付費病種分值付費 按照疾病相關項目、床日等的點數付費 分組基于客觀數據，比 DRG更加精細化，更加容易推動和操作。 對于不合理的難以進行糾正。 DIP 分值付費主要適用于住院醫療費用結算，精神類、康復類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入 按按床日付費床日付費 以住院床日為支付單院進行付費 操作簡便，能夠避免過度醫療。 可能會導致推諉重癥患者以及延長患者住院時間的問題 適用于精神類、康復類疾病等需長期住院治療的患者 來源：國家

20、醫保局、國務院辦公廳，國金證券研究所 圖表圖表3：DRG在各種付費方式中間找到平衡部分在各種付費方式中間找到平衡部分 來源：第一屆 CHS-DRG 大會，國金證券研究所 DRG 搭建了搭建了基于基于醫療服務、醫療效率、醫療安全醫療服務、醫療效率、醫療安全的三維績效考核體系的三維績效考核體系 DRG 在應用中，通過搭建同質可比單元，確定難度最高的手術及主要診斷（MDC） 、其他診斷，結合個體體征如年齡、并發癥和伴隨病，將疾病的復雜程度和費用相似的病例分到同一個（DRG）組中。 三個三個關鍵關鍵參數：權重參數：權重 RW、病例組數、病例組合指數、病例組數、病例組合指數 CMI 相對權重參數相對權重

21、參數 RW：RW = 該 DRG 個案的平均費用或成本/本地區所有病例的平均費用或成本。因此，相對權重參數 RW 值高，反映該個例行業深度研究 - 6 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 消耗的當地的醫療資源的權重大，醫院有動力使用體現自身成本和技術優勢的項目提升治療性價比，進而提供服務總量。 病例組數病例組數：入組率反映醫院的管理水平，入組率低反映醫院管理存在問題，入組率高反映該 DRG 對應 RW 高或病例量大。 病例組合指數病例組合指數 CMI：病例組合指數病例組合指數 CMI = 病例組數病例組數 / 該醫院全體病例該醫院全體病例數數。DRG 中的病例組合指數 CMI 值（Case Mix

22、Index） ，是病人所患有疾病，分布在多個 DRG 組中，導致病人病情比較復雜，情況比較嚴重，不容易治愈。因此完成較高指數的 CMI，則認為醫院的臨床醫療水平較高。 隨著醫療技術的發展、相關信息業務編碼標準的不斷更新，分組方案也會不斷調整、完善。要實現疾病分類的標準化，DRG 應緊密結合臨床，編碼體系要實時反映臨床“真實世界”的病例，在此基礎上，出現了 DIP。 DIP 還原臨床真實復雜的現狀。還原臨床真實復雜的現狀。在實際應用中，出院病例以“疾病診斷”與“治療方式”客觀匹配后，會形成龐大的疾病組群，病種組合的細化使得每個組合內的數據特征趨同，費用差異減小，最大限度地還原了臨床現實。 圖圖表

23、表4：病種組合長尾現象示意圖病種組合長尾現象示意圖 來源：首都醫科大學國家醫療保障研究所，國金證券研究所 DIP（Diagnosis Intervention Packet，按病種分值付費） ，DIP 采用工分制原理，將不同病種醫療費用與權重之間的相對比價關系，換算出每個病種的分值，依據年終基金支出預算確定分值單價支付。 DIP 目錄庫是在疾病診斷與治療方式組合窮舉與聚類的基礎上，確定穩定分組并納入統一目錄管理，支撐分組應用常態化的基礎應用。 主目錄作為 DIP 目錄庫的核心構件，一方面通過按病例數量的收斂劃分為核心病種與綜合病種，實現對臨床復雜、多樣的病例的共性特征挖掘，形成明確的分組及層級

24、化的分組結構，對 DIP 進行科學、規范的管理，鎖定 DIP 的核心要素之一支付單元，為支付標準的形成提供支撐。 另一方面，基于解剖學和病因學對 DIP 建立疾病分類主索引，提升針對一級、二級、三級目錄的管理效率以及可視化展示效能。疾病分類主索引可用于區域規劃、政策調整、預估模型等宏觀層面的應用。 行業深度研究 - 7 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 圖表圖表5：DIP主目錄組合思路主目錄組合思路 來源： 國家醫療保障局按病種分值付費（DIP）技術規范 ，國金證券研究所 三年行動計劃三年行動計劃：聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協同聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協同 聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推

25、協同四個方面，分階段、抓重點、階梯式推進改革工作，加快擴面步伐，建立完善機制，注重提質增效，高質量完成支付方式改革各項任務。 我們認為支付方式改革，其主要目的在于引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。 一方面，在付費機制、管理機制、績效考核評價機制等具有引導作用；另一方面，推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，在促進醫院精細化管理、高質量發展的同時，提高醫?；鹗褂每冃?。 突出病組（病種） 、權重（分值）和系數三個核心要素，建立完善管理和動態調整機制，并不斷完善各項技術標準和流程規范。 抓擴面：實現四個全面

26、覆蓋抓擴面：實現四個全面覆蓋 狠抓統籌地區、醫療機構、病種分組、醫?；鹚膫€方面全面覆蓋，推動 DRG/DIP 支付方式改革實現從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發展。 行業深度研究 - 8 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 圖表圖表6：實現四個全面覆蓋實現四個全面覆蓋 覆蓋的四個方面 具體情況 抓統籌地區全面覆蓋 在 2019-2021 年試點基礎上，按 2022年、2023年、2024年三年進度安排。以?。ㄗ灾螀^、直轄市）為單位，分別啟動不少于 40%、30%、30%的統籌地區開展 DRG/DIP 支付方式改革并實際付費。鼓勵以?。ㄗ灾螀^、直轄市）為單位提前完成統籌地區全覆蓋任務

27、。 抓醫療機構全面覆蓋 統籌地區啟動 DRG/DIP 付費改革工作后，按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于 40%、30%、30%，2024 年啟動地區須于兩年內完成。 抓病種全面覆蓋（原則上達到90%） 統籌地區啟動 DRG/DIP 付費改革工作后，按三年安排實現 DRG/DIP 付費醫療機構病種全面覆蓋，每年進度應分別不低于 70%、80%、90%，2024 年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵入組率達到 90%以上。 抓醫?；鹑娓采w（原則上達到70%） 統籌地區啟動 DRG/DIP 付費改革工作后，按三年安排實現 DRG/DIP 付費醫?；鹬С稣冀y

28、籌區內住院醫?；鹬С鲞_到 70%，每年進度應分別不低于 30%、50%、70%，2024 年啟動地區須于兩年內完成。鼓勵超過 70%的基金總額預算覆蓋率。 來源：國家醫保局，國金證券研究所 建機制：建立完善四個工作機制建機制：建立完善四個工作機制 通過 DRG/DIP 付費改革，建立醫保對醫療機構管用高效的支付管理和激勵約束機制，是支付方式改革的出發點和落腳點，也是支付方式改革的應有之義。各地在推進改革過程中，應牢牢抓住機制建設這個核心，利用三年左右的時間，突出建立和完善四個機制，不斷推進醫保支付方式改革內涵式、精細化發展。 圖表圖表7：建立建立完善完善四個工作機制四個工作機制 建立工作機制

29、 具體情況 完善核心要素管理與調整機制 突出病組突出病組（病種）、權重（分值）和系數三個核心要素，建立完善管理和動態調整機制，并不（病種）、權重（分值）和系數三個核心要素，建立完善管理和動態調整機制，并不斷完善各項技術標準和流程規范。斷完善各項技術標準和流程規范。加強病組（病種）管理，以國家分組為基礎，結合本地實際，維護和調整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更利于開展病種費用結構分析；加強病組（病種）權重（分值）管理，使之更加體現醫務人員勞動價值，更加體現公平公正；加強醫療機構系數管理，有效體現醫療服務技術含量，促進醫療服務下沉，促進分級診療，大幅提高醫療服務資源和醫?；鹗褂每?/p>

30、效。 健全績效管理與運行監測機制 加強醫?；鹗褂眯市Чu價考核，不加強醫?；鹗褂眯市Чu價考核，不斷提高有限醫?；鹗褂每冃嗵岣哂邢掎t?；鹗褂每冃?。各地要基于DRG/DIP 付費改革，加強醫療服務行為的縱向分析與橫向比較，建立醫?；鹗褂每冃гu價醫?；鹗褂每冃гu價與考核機制與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發揮醫保支付“牛鼻子”作用。按照 DRG/DIP 付費國家醫療保障經辦管理規程要求，圍繞 DRG/DIP 付費全流程管理鏈條，構構建建“國家國家-省省-市市”多層次監測機制多層次監測機制，加強數據分析，優化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監測體系。

31、 形成多方參與的評價與爭議處理機制 各地要建立相應技術評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協商、公開公平公正的醫保治理新格局，要立足當地實踐，建立完善爭議問題發現、研究解決和結果反饋機制，加強專業專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、權重（分值）和系數等核心要素動態調整，形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境。 建立相關改革的協同推進機制 各地要相應完善總額預算管理機制，大力推進病種分值付費等區域總額預算管理，減少直至取消具體醫療機構年度絕對總額管理方式；要協同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性；在 DRG/DIP 政策框架范圍內，協同

32、推進緊密型醫療聯合體“打包”付費；探索中醫藥按病種支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫藥傳承創新發展；要建立與國家醫保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫用耗材集中帶量采購等政策措施的協同推進機制，形成正向疊加效應。同步加強支付審核管理，完善基金監管機制，促進醫療機構強化管理，規范醫療服務行為。 來源：國家醫保局，國金證券研究所 打基礎打基礎：加強四項基礎建設加強四項基礎建設 支付方式改革是一項系統工程、戰略任務，必須加強基礎支撐。要牢牢抓住專業能力、信息系統、技術標準和示范點四項建設任務，夯實基礎，確保支付方式改革行穩致遠。 行業深度研究 - 9 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 圖表圖表8：加強四

33、項基礎建設加強四項基礎建設 加強建設 具體情況 加強專業能力建設 國家、?。ㄗ灾螀^、直轄市）、統籌區分級開展分管領導、處（科）負責人和業務骨干培訓。要規范培訓內容、豐富培訓形式，保證培訓規模，確保培訓質量。要建立干中學、學中干的良性互動機制，完善交叉評估交流與集中調研機制，國家醫保局每年組織 1-2 次交叉調研評估活動。國家和?。ㄗ灾螀^、直轄市）要加強指導，分級組織開發培訓課件，培養相對固定、講解能力強的培訓人員。實施雙百計劃，國家醫保局每年培訓省級骨干 100 人（含省級醫保局分管領導、醫藥處負責人、業務骨干各 1 人）；地市業務骨干 100 人（新啟動改革地區各 1 人）。各省級醫保局負責

34、加強本省域支付方式改革培訓。 加強信息系統建設 國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺制定 DRG/DIP 相關信息系統標準和規范，著重保障DRG/DIP 系統的統一性、規范性、科學性、兼容性以及信息上下傳輸的通暢性統一性、規范性、科學性、兼容性以及信息上下傳輸的通暢性，發布全國統一的 DRG/DIP 功能模塊基礎版。按照國家標準規范和基礎版本，各地結合本地實際設臵DRG/DIP 功能模塊的規則、參數，并做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作。各統籌地區要在啟動改革第一年完成相應功能模塊落地應用，并持續完善。 加強標準規范建設 國家醫保局組織力量，開發和完善 DRG/DIP 付費改革技

35、術標準和經辦流程規范，明確改革方向、步驟和路徑，明確各個階段、各個環節工作重點、主要內容、注意事項、建設標準等。省級醫保部門按國家醫保局統一要求，完善本省域范圍內技術標準和經辦流程規范，指導督促各統籌地區落地落實；強化協議管理，在協議中明確 DRG/DIP 付費預算管理、數據質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協商談判、考核評價等要求，對定點醫療機構在 DRG/DIP 付費中發生的違約行為進行重點關注并提出具體處理辦法；不斷提高本省份各統籌地區改革質量和效率，提高付費方式改革標準化、規范化水平。 加強示范點建設 國家局在前三年試點基礎上，通過試點城市自愿申報，評選 DRG/DIP 支付方式改革

36、示范點。示范點要發揮典型示范、輻射帶動作用，在落實標準規范、完善工作機制、開展精細化管理等方面，引領改革向縱深發展。開展示范醫院建設，調動定點醫療機構推進支付方式改革的積極性。省級醫保部門要加強對本?。ㄗ灾螀^、直轄市）國家示范點建設的指導和督導，組織統籌地區開展示范醫院建設，開展示范醫院申報、評選、宣傳等工作，發揮典型示范作用。 來源：國家醫保局，國金證券研究所 推協同推協同：推進推進醫療機構協同改革醫療機構協同改革 支付方式改革直接作用對象是定點醫療機構，要最大程度爭取醫療機構的理解、配合和支持，促進醫療機構推進相關配套改革，保證DRG/DIP 付費改革在醫療機構順利落地，并得到多方認可，實

37、現預期改革目標。要引導和協調醫療機構重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設等四個方面的協同改革，做到四個到位。 圖表圖表9：推進醫療機構協同改革推進醫療機構協同改革 推進醫療機構協同 具體情況 編碼管理到位 全面推進標準化是醫保部門的重大戰略任務，也是 DRG/DIP 付費改革的重要支撐。要確保國家 15項醫保信息業務編碼在定點醫療機構的全面落地，重點優先實現醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目編碼的落地應用，并使用醫保標準編碼，按照醫療保障基金結算清單填寫規范上傳統一的醫保結算清單。 信息傳輸到位 醫療機構及時、準確、全面傳輸 DRG/DIP 付費所需信息是支

38、付工作開展的基礎。各統籌地區要指導、督促轄域內醫療機構對標國家標準，組織力量校驗醫保結算清單接口文檔及各字段數據來源，梳理醫保結算清單數據項的邏輯關系和基本內涵，做細醫保結算清單貫標落地工作，落實 DRG/DIP 付費所需數據的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監管。 病案質控到位 病案管理是 DRG/DIP 分組的核心。要引導醫療機構切實加強院內病案管理，提高病案管理質量。各統籌地區可以支持和配合定點醫療機構，開發病案智能校驗工具，開展病案質量專項督查，提高醫療機構病案首頁以及醫保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。 醫院內部運營管理機制轉變到位 支付方式改

39、革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。各統籌地區要充分發揮DRG/DIP 支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，在促進醫院精細化管理、高質量發展的同時，提高醫?；鹗褂每冃?。 來源：國家醫保局，國金證券研究所 在在 DRG DIP 推動下，院內信息化及將本增效的醫療服務推動下，院內信息化及將本增效的醫療服務或或受益受益 行業深度研究 - 10 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 推動醫院加強信息化建設，病種的編碼設臵應更好的反映“真實

40、世界”推動醫院加強信息化建設，病種的編碼設臵應更好的反映“真實世界” 由于病種的編碼設臵應更好的反映“真實世界”的情況。因此，要求醫院實現信息化的標準建設，要求醫生的“案例書寫規范”等是推行 DRG DIP的基礎，同時，臨床實踐也推動著 DRG DIP編碼逐漸完善。 DIP 依賴高質量的編碼。依賴高質量的編碼。DIP 預算點值基于前幾年（通常為三年）的住院總費用，同時考慮區域服務人口、區域疾病譜以及醫?？傤~資金可能出現的變化，計算預算階段的分值點值均值，并以優質區間測算的方法精準測算預算點值，形成預估支付標準，作為預算編制的基礎、過程控制的標準以及預付預扣的參考。 圖表圖表10： DIP預算點

41、值計算預算點值計算 來源：國家醫保局，國金證券研究所 正確的 DRGs 分組需要醫療文書具備以下特征：醫療文書填寫全面、完整、及時，包括病人住院過程中所有的診斷、接受的手術操作、合并疾病、并發癥以及實驗室檢查的異常結果。 同時也應包括住院期間檢查或評估過的所有懷疑的疾病或情況，病人診療過程中所有的醫囑、簽名必須完整，并且清晰，易讀。診療邏輯清晰，便于編碼人員分析、編碼、上報相關信息。及時回應疾病編碼人員的疑問。 DRG/DIP 的推廣，的推廣，對于院內的對于院內的信息化信息化提出了更高的要求提出了更高的要求，一方面需要增加DRG/DIP 相關的數據采集、數據分組、結算、監管、成本核算等模塊，另

42、一方面對于院內整體的信息化建設、質量控制、精細化管理提出了更高的要求。單獨就 DRG/DIP 模塊來講，根據中國政府采購網披露，2021 年所涉及相關的 DRG/DIP 訂單，在 40-400 萬之間，未來大面積推廣，將帶來較大的增量空間。 圖表圖表11：19-21國內國內DIP招標信息統計招標信息統計 圖圖表表12： 19-21國內國內DRG招標信息統計招標信息統計 來源：中國政府采購網，國金證券研究所 來源：中國政府采購網，國金證券研究所 012345上海市 江蘇省 湖北省 海南省 四川省 青海省 寧夏回族自 新疆維吾爾 山西省 湖南省 廣東省 云南省 西藏自治區 江西省 山東省 甘肅省

43、河北省 安徽省 貴州省 012345678天津市 河北省 山西省 內蒙古自治區 安徽省 廣東省 海南省 云南省 青海省 遼寧省 江蘇省 福建省 湖南省 四川省 甘肅省 新疆維吾爾 江西省 陜西省 北京市 吉林省 重慶市 山東省 湖北省 廣西壯族自 行業深度研究 - 11 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 設臵了病組支付的“天花板” ，通過打包定價實現了醫療服務的精準定價設臵了病組支付的“天花板” ，通過打包定價實現了醫療服務的精準定價 多方博弈后，實現醫保資金精細化、患者滿意最大化、醫療服務最優化的動態平衡。醫院的績效考核更加客觀，醫生回歸醫療服務本質，提高了醫生改善服務的積極性，減少不合理用藥，

44、醫院進一步向規范化運行。 根據DRGs 支付下公立醫院運營原理的現狀和實施建議 （中國知網，夏青青） ，數據來源于浙江省某省級綜合醫院，為直觀地對比醫院改革前后醫院運營過程的變化，以 2021 年 1 月 1 日浙江正式實施暫行辦法為基準，以剔除 2020 年疫情影響因素，以 201901-201904 和 202101-202104 為方案實施前后的對比數據，分析 DRG 支付下醫院的運營效果。 治療收入同比降幅最大，其次為檢查收入和化驗收入。治療收入同比降幅最大，其次為檢查收入和化驗收入。 觀察醫療服務收入項目，治療收入同比降幅較大，其次是床位收入，且較其他有效收入降幅空間更大。 從絕對值

45、來，剔除藥品和材料收入，治療收入下降趨勢最大，其次是檢查和化驗收入，手術收入無明顯變化。 圖表圖表13：浙江某省級醫院浙江某省級醫院實行實行DRG政策前后醫療服務收入對比政策前后醫療服務收入對比 來源： DRGs支付下公立醫院運營原理的現狀和實施建議 （夏青青） ，國金證券研究所 醫療機構更多的考慮提質增效，醫生傾向于使用高性價醫療機構更多的考慮提質增效，醫生傾向于使用高性價比比診療方式診療方式 推動醫療服務機構使用高性價比服務，如果醫院用性價比不高的藥，結余就會少，甚至因此超標后自己支付產生虧損，所以醫院就會選擇性價比的藥，這樣醫院就會從預付的醫保資金中獲得結余和獎勵，同時也有利于在當地的醫

46、院競爭中獲得優勢。 根據DRGs 支付下公立醫院運營原理的現狀和實施建議 （中國知網，夏青青） ，數據來源于浙江省某省級綜合醫院，2021 年實行 DRGs 支付下，醫院 1-4 月投入產出比為 88.21%，其中 4 月為 94.5%，可見在新政策下，醫院整體運營效益正在提升，經營模式正在優化。 支付改革下醫療收入實現結構性優化。支付改革下醫療收入實現結構性優化。從收入體量看，每月醫療收入逐月下降，可見 DRG 支付下“總量控制”的目標基本實現。從收入結構看，2021 年 1 月醫療服務收入占比同比 2019 年 1 月上升 5.19 %，4 月同比上升 6.41 %；剔除 2019 年 8

47、 月醫療服務價格改革因素，2021 年 1 月同比增長 3.01%，4 月同比增長 4.00 %。數據顯示，隨著 DRGs 支付改革中醫院相關政策的推行與落實，盡管緩慢，醫療收入結構正逐步優化。 行業深度研究 - 12 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 西藥收入下降最為明顯，導致醫療服務收入占比有所提升西藥收入下降最為明顯，導致醫療服務收入占比有所提升。細看各項收入明細，西藥收入逐月下降明顯，環比 1 月下降 25.30%，正是由于西藥的良好控制，致使醫療服務收入占比有所提升，顯示結構有所優化。以 1 月和 4 月住院收入看（DRGs 支付理念的逐步加深，前后參照比） ，衛生材料收入降幅（-7.5

48、9%）低于住院收（-12.75%） ，材料收入仍存在一定空間。4 月實際占用總床日環比 1 月下降 6.5 %，但護理收入下降 10.05%，同時治療收入下降 9.86%；從絕對值上看治療收入和化驗收入下降最明顯。 床位使用率和實際總占用床日數，未有效增加的狀態下，藥品材料的控制是第一目標，但檢查收入和治療收入降幅趨近于材料收入，其次是化驗收入每月降幅比例較大，因此，在醫院醫療行為的結構性調整中，最容易調因此，在醫院醫療行為的結構性調整中，最容易調整的是可控的治療操作類整的是可控的治療操作類。 圖表圖表14：浙江某省級醫院浙江某省級醫院實行實行DRG政策前后政策前后收入對比收入對比 來源： D

49、RGs支付下公立醫院運營原理的現狀和實施建議 （夏青青） ，國金證券研究所 我們認為療效顯著我們認為療效顯著，具備性價比優勢的國產創新藥、仿制藥，具備性價比優勢的國產創新藥、仿制藥、醫療器械、醫療器械有有望受益望受益。國產品牌較外資品牌在價格上優勢明顯，醫院選擇國產中標產品的可能性較大。 推動形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局推動形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局 促進各類醫療機構回歸診療功能定位。促進各類醫療機構回歸診療功能定位。按照“同病同治、同質同價”原則，縮小二、三級醫院之間的收費差距或實行統一收費標準，既引導三級醫院更專注于收治疑難

50、重癥患者，又激勵二級醫院有動力收治患者。 根據體制改革司中各地探索醫保支付方式改革促進分級診療制度建設的有關經驗，在上海市、寧夏鹽池縣探索門診服務按人頭付費，促進基層首診。 行業深度研究 - 13 - 敬請參閱最后一頁特別聲明 圖表圖表15：各地探索醫保支付方式改革促進分級診療制度建設的有關經驗各地探索醫保支付方式改革促進分級診療制度建設的有關經驗 作用 實例 探索門診服務按人頭付費，促進基層首診 上海市在醫保門診統籌基礎上向家庭醫生打包支付簽約服務費。自 2018 年起家庭醫生簽約服務費按照每位簽約居民 10 元/月的標準，由醫保按簽約服務量的 30%按月預先支付給家庭醫生團隊，剩余 70%