電子病歷包括哪些內容？歸檔方法有？歸檔流程介紹

1、電子病歷內容

一份完整的住院電子病歷檔案是由病歷檔案首頁、病程記錄、手術記錄、醫囑記錄、檢查檢驗結果報告、護理記錄等組成，還能記載和保存核磁、各種X光等醫學影像和超聲聲像動態資料。具體構成如下：

(1)病歷檔案首頁：患者信息、住院信息、診療信息、費用信息。

(2)病程記錄：首次病程記錄、日常病程記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄等。

(3)手術記錄：手術日期、手術時間、麻醉方法等。

(4)醫囑記錄：分為長期醫囑單和臨時醫囑單，包括用藥醫囑和其他治療醫囑等。

(5)檢查檢驗結果報告：有放射、超聲及內鏡檢查等。

(6)護理記錄：體溫單、護理記錄單等。

2、電子病歷歸檔方法

(1)“雙軌體制”存檔。既保存紙質病歷，也保存電子病歷。紙質病歷是憑證，電子病歷能實現更好的服務，兩者很好地進行了互補。

(2)將電子病歷在計算機網絡上存儲的物理地址設定在醫院信息管理系統之中，可以保證電子病歷信息在保密的基礎上，能夠更好地被利用，發揮資源效力最大化。為此，醫院還必須保證網絡外部環境的安全，定時定期進行設備維護和安全檢查，管理人員到位，責任到人。以防系統崩潰導致數據丟失，醫院應該有防患意識，制定相關切實可行的方案，如設定信息恢復系統，時時對數據進行備份，以保證原數據丟失的情況下，備份的數據即可被調取使用，保持醫療活動的連續性，保障醫療服務。

(3)為了長期保存電子病歷檔案，可將數據轉移到安全的載體之上，比如最簡單的移動USB閃存盤，另外還可以刻錄到光盤上。和邏輯歸檔方法相比較，此種方法更加長期，但尤其要注意的是病歷資料的保密性。

3、電子病歷歸檔流程

(1)對病歷檔案首頁進行歸檔，必填項目主要有：住院信息、診療信息、患者信息、費用信息等。

(2)整合電子病歷檔案，并在歸檔前進行審核，主要內容由：住院病案首頁、病程記錄、醫囑單等，以明確該病患病歷檔案的內容及頁數，如遇問題及時進行修改，但在系統中要保留痕跡，且內容一定要詳細，比如修改者、修改內容、修改時間等，以方便日后查究。

(3)審核完成，點擊系統提交按鈕，完成歸檔。

(4)對已通過審核提交的電子病歷原則上不能修改，要想修改，必須經過質量管理科和病歷檔案室的雙重授權后才可，最后進行二次歸檔。

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