什么是按病種付費？是什么意思？有什么優缺點？

隨著社會經濟水平不斷發展，我國醫療領域已經全面進入按病種付費的時代;那么按病種付費到底是什么?其要素有哪些?又有哪些優缺點?下面的文章將對此進行梳理。

什么是按病種付費

國家層面的按病種付費是指醫保管理部門與醫療機構在醫保結算的過程中，對進入按病種支付范圍的病例，醫?；饘︶t療服務提供方以事先約定納入醫保協議的病種(病組)付費標準進行醫保付費，我國大多數地區按病種付費實行超支合理分擔，結余合理留用的原則。

廣義的按病種付費涵蓋現行醫療體系中多種形式的按“病種”支付模式。我國在推行按病種支付方式改革的過程中，因地區醫保管理水平、醫院管理能力建設情況、衛生信息系統應用現狀等方面的存有差異。致使病種支付改革在推行的過程中演變為按(簡單)病種、按(復雜)病種分值付費、按疾病診斷相關組等多種形式并存的按病種支付體系。不同形式的病種支付模式管理實施原理并無差異，其主要差異在于實施中涉及的病種的數量、疾病的復雜程度及其覆蓋范圍等方面。

按病種付費的要素

病種確定與編碼、病種或病種分組的付費標準是按病種付費的兩個基本要素。

(1)病種確定與編碼：病種確定是指要按國際疾病分類等權威標準確定患者的病種，在臨床實踐中，病種的確定與歸類有賴于醫師和編碼員的專業知識、工作態度及疾病字典庫的更新等。為使按病種付費有效實施，臨床主要診斷的正確選擇、疾病編碼的準確性和手術操作編碼的準確性至關重要。

(2)病種或病種分組的付費標準：一般按病種付費是指根據病種或病種分組測算的醫療費用支付標準，支付醫療費用。在制定病種或病種分組的付費標準時，可以依據病種或病種分組的醫療費用歷史均值等標準予以確定。

按病種付費的優點

實施按病種付費，從經營策略上來說，能夠促使醫院降低成本并減少消耗。從機制上來說，能夠徹底杜絕醫院和醫生自立醫療項目，擴大服務內容，增加服務數量頻次的傾向，使患者感受變好。從價值上來說，能夠增加醫療人員的技術勞務價值。具體表現下以下兩個方面：

(1)能夠一定程度上減緩醫療費用增長的趨勢，緩解看病難、看病貴的醫患矛盾。在按病種付費情況下，醫院會從經濟角度出發考慮，盡量控制醫療費用總額，有效避免了過度檢查、過度治療等過度醫療行為，在保證醫療質量的前提下，控制醫療費用總額，醫院可獲取一定經濟利益，達到醫患雙贏的局面。

(2)降低患者個人自付率，減少患者經濟負擔。實施按病種付費后，患者的自費率會減低。這表明實行按病種付費不僅有利于醫院控制醫療總費用，還有利于降低患者個人的自費率，減輕患者的經濟負擔。

按病種付費的缺點

(1)病種范圍有限，覆蓋不全面：目前國際疾病診斷分類有3萬多種,納入病種付費的病種太少,還僅限于需要住院的疾病等,還有一些通過規范治療就能見效的常見病、多發病尚未納入,能夠受益的患者范圍太小,其應用范圍也受到限制。

(2)定價方法科學性不足：目前按病種付費的測算辦法比較簡單，未考慮不同年齡、性別和疾病嚴重程度的影響;其次，各定點醫療機構的疾病診斷名稱存在差異，主操作 (術式) 名稱和編碼各有不同，導致數據測算結果不理想。

(3)限制了高精尖的醫學技術發展：社會醫療保險的基本原則是提供“最基本”的醫療服務。而現在基本是全民醫保的時代。按病種付費實施后,只要是“出院第一診斷”和“主要手術操作”符合按病種的范圍，醫院就只能按照這個病種申報結算。但某些新技術的費用往往高于傳統手術,醫院為了減少經濟損失,只能避免使用新技術或者療法。

以上就是有關于按病種付費的定義、要素和優缺點的全部內容，如還想了解更多醫療行業的內容，敬請關注三個皮匠報告的行業知識欄目。

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