07-心臟移植術后凝血功能管理--王亞紅.pdf

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1、心臟移植術后的凝血功能管理心臟移植術后的凝血功能管理武漢亞洲心臟病醫院王亞紅目錄目錄心臟移植概述心臟移植術后影響凝血功能的問題心臟移植術后凝血功能管理目錄目錄心臟移植概述心血管疾病現狀中國心血管健康與疾病報告2020UCHSC HTX（C/D期）BEST/布新洛爾(C期）COPERNICUS/卡維地洛（C期）COMPANION/CRT-D）（C期）RALES/螺內酯(C期）Consensus/依那普利1985-86（C/D期）U.Minnesota1979-84 (C/D期）Consensus/安慰劑1985-86 (C/D期)C/D期心衰病人心臟移植后存活率優于藥物器械療法心臟移植與藥物和器

2、械治療心衰效果比較Braunwalds Heart Disease 5th edition心臟移植受者結構0%10%20%30%40%50%60%70%80%歐洲北美中國阜外其他先心病瓣膜病心肌病冠心病ISHLT統計2006-2013年成年人心臟移植數據目錄目錄心臟移植術后影響凝血功能的問題8在移植后中位隨訪8.4年期間，54例患者(8.5%)經歷62次靜脈血栓栓塞發作。孤立性DVT 28例，孤立性PE 21例，同時DVT+PE 13例。從HT到VTE的中位時間為2.6年心臟移植術后VTE現狀9靜脈血液淤滯血管內皮損傷血液高凝狀態血栓形成心衰動脈硬化心房顫動長期臥床，活動受限惡性腫瘤組織損傷（

3、手術）代謝異常高血壓排異、感染炎癥反應心臟移植術后凝血異常常見原因1.右心衰109，16.07%13，23.21%11，19.64%23，41.07%0510152025重度中度輕度無受者術前肺動脈高壓靜息狀態下MPAP：25，25-35，35-45，45mmHg心衰患者凝血功能紊亂機制2.感染12匹配信息例數占比生存率術后1年31/3979.49%術后2年11/1668.75%術后抗排藥物他克莫司2964.44%環孢素1635.56%并發癥2850%感染1221.43%非計劃再手術916.07%消化道出血23.57%3.機械輔助1328，50%17，30.36%11，19.64%11，19.

4、64%16，28.57%10，17.86%051015202530IABPCRRTECMO心臟移植受者術中術后生命支持系統應用圍術期術后新置入4.房顫14心臟移植術后并發心房顫動的機制：心臟移植術后并發心房顫動的機制：1.1.供心房瓣膜性或瘢痕性帶入；2.供體心房局灶性心動過速;3.供心房心房顫動;4供體心房和原心房之間有2個及以上重連徑路導致折返性心律失常;5源自原生心房的心律失常，通過供體心房被動激活1個或多個興奮灶重連5.排異反應15排排異反應：反復免疫和非免疫介導的細胞損傷和炎癥的最終結果異反應：反復免疫和非免疫介導的細胞損傷和炎癥的最終結果(1)移 植 心臟 的血 管 內皮細胞 在異

5、 種抗原 抗 體 復合 物 或 補 體 的 作用 下激 活分 泌 組織 因子 觸發凝血(2)炎 癥 細胞，特別 是單核 細 胞被 血 流 中可 溶性炎 癥 介 質 激 活，通 過分 泌 組 織 因 子觸 發凝血(3)移植 心 臟 血 管 內皮的調 節 分 子 與受者凝血調節系統不兼容，無法調節受者 的凝血 系統6.移植物血管病16三色彈性纖維染色：移植物冠心病患三色彈性纖維染色：移植物冠心病患者進行性閉塞的冠狀動脈內充滿吞噬者進行性閉塞的冠狀動脈內充滿吞噬脂質的泡沫巨噬細胞（箭頭）脂質的泡沫巨噬細胞（箭頭）心臟移植患者術后心臟移植患者術后1 1年年冠狀動脈血管內超聲冠狀動脈血管內超聲（IVUS

6、IVUS）顯示內膜增生）顯示內膜增生7.免疫抑制劑對代謝的影響18心臟移植術后VTE風險因素：1年：慢性腎功能不全、高齡、肥胖、緊急移植1年：mTOR抑制劑的使用VTE復發：中斷抗凝治療Costanzo MR,Dipchand A,Starling R,et al.The international society of heart and lung transplantation guidelines for the care of heart transplant recipients.J Hear LungTransplant 2010.https:/doi.org/10.1016/j.

7、healun.2010.05.034.21.Baumann Kreuziger L,Karkouti K,Tweddell J,Massicotte MP.Antit移植術后VTE危險因素目錄目錄心臟移植術后凝血功能管理20心臟移植術后凝血功能管理1.1.間接監測：間接監測：生命體征、尿量等2.2.直接監測：直接監測：PT，APTT；Fib；Ddimer；INR；ACT、TEG、血氣分析3.3.臟器功能監測臟器功能監測4.4.免疫抑制劑藥物濃度監測免疫抑制劑藥物濃度監測1.抗凝2.抗血小板3.藥物之間相互影響監測：治療：21心臟移植術后出血管理心臟移植術后抗凝藥物使用注意事項22Europac

8、e.2013;15:625-651達比加群利伐沙班CYP3A4CYP2J2阿哌沙班艾多沙班CYP3A4P-gp小腸CYP3A4/2C9/1A2華法林與NOAC存在相互作用：P-糖蛋白轉運體、細胞色素P450 3A4兩個途徑20%65%73%50%Hisaka A,et al.Drug Metab Pharmacokinet.2010;25(1):48-61.心臟移植術后抗凝藥物使用注意事項HT術后需抗凝治療時：VKA？標準抗凝藥物，但心肌活檢前后需停藥，胃腸道反應影響吸收DOACs？起效更快，食物相互作用更少，敏感性個體差異小，但缺乏常規實驗室監測，與免疫抑制劑相互作用大。DOACs治療靜脈血

9、栓栓塞的療效不低于華法林！心臟移植術后抗凝藥物推薦24心臟移植術后并發CAV抗血小板藥物推薦251.ASA可能對全因死亡率幾乎沒有影響，但證據非常不確定2.ASA可能對cav相關的死亡率幾乎沒有影響，但證據非常不確定3.ASA可能減少CAV的發展，但證據非常不確定4.ASA可降低ACS、PCI或CABG，但證據非常不確定5.ASA導致出血情況的影響，證據是非常不確定的主要原因：混雜偏倚，事件少，置信區間寬總結：261.心臟移植手術是終末期心衰患者最有效的治療方法,能有效延長C/D期心衰患者生存期2.心臟移植術后易出現凝血功能紊亂，主要原因與術后右心衰、感染、排異反應、機械輔助、并發房顫等因素有關3.凝血功能監測在術中及術后早期主要監測ACT及血栓彈力圖，術后中遠期需同時監測患者臟器功能、抗凝藥物及免疫抑制劑血藥濃度4.心臟移植術后VTE發生率相對高，治療需兼顧與免疫抑制劑相互作用及臟器功能狀態，抗凝治療阿哌沙班是首要考慮，并發CAV治療抗血小板藥物對是否改善預后尚不明確THANK YOU謝 謝