06-血栓標志物的臨床應用--郭勇暉.pdf

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1、血栓標志物的臨床應用南方醫科大學珠江醫院檢驗醫學部郭勇暉湖北武漢1出血血栓臨床檢驗前 言凝血系統23血栓性疾病的分類與臨床方案:防治防治監測監測抗凝治療PT（INR）APTT TT等抗血小板治療血小板聚集功能檢測等治療溶栓治療監測FDP、DD、Fib、TT、TAT、PIC等4住院患者血栓形成風險：內皮損傷高凝狀態血流淤滯外傷、手術、膿毒癥、休克、靜脈置管制動、鎮痛鎮靜、肌松、機械通氣、縮血管藥物血栓形成三要素原發性：V因子突變、蛋白C戒S缺乏、抗凝血酶缺乏繼發性：惡性腫瘤、避孕藥、輸注血小板、高齡、血液凈化5血栓形成關鍵路徑：TAT 凝血酶-抗凝血酶復合物 PIC 纖溶酶-2纖溶酶抑制物復合物

2、 TM 血栓調節蛋白 t-PAIC 組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1 復合物凝血檢驗能為血栓性疾病的臨床診療做什么？6 早期發現 監控療效 評估風險指南推薦DVT篩查流程7臨床臨床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTD-dimer8D-dimer 是纖溶酶水解交聯纖維蛋白產生的一種特異性降解產物DVT和PE的排除：9D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫學證實其VTE和PE的排除性診斷價值很高

3、。目前臨床結合驗前概率（pretest probability,PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/L or 0.55mg/L 根據實驗室驗證的參考范圍）,即可排除DVT和PE，無需再做迚一步的影像學檢查。Johnson ED,Schell JC,Rodgers GM.The D-dimer assay.Am J Hematol.2019 Jul;94(7):833-839.doi:10.1002/ajh.25482.Epub 2019 Apr 19.PMID:30945756.D-二聚體檢測cuto

4、ff值為陽性的呢？術后D-二聚體水平10D-二聚體水平越高，不一定表明VTE風險越高：既反映凝血激活，也反映纖溶亢迚，重要的是平衡VTE抗凝結束時，D-二聚體水平高提示再収風險（數據來源于華中科技大學同濟醫院）11需要新的工具新型血栓標志物：需結合其他傳統指標與患者臨床表現，綜合性評估項目中文名稱臨床意義參考區間適應癥其他信息TAT凝血酶-抗凝血酶復合物凝血系統的標志物，升高反映高凝狀態，提示血栓形成風險高4 ng/ml升高常見于DVT戒PE的急性期，pre-DIC、DIC，其他高凝狀態。半衰期約為3-15minPIC纖溶酶-2纖溶酶抑制物復合物纖溶系統的標志物，升高反映纖溶激活戒纖溶亢迚的狀

5、態0.8 g/mL升高常見于DVT戒PE的急性期，pre-DIC、DIC，溶栓治療患者，其他纖溶激活狀態。半衰期約為4-6hTM血栓調節蛋白血管內皮系統的標志物，升高反映血管內皮的損傷3.8-13.3 TU/mL升高常見于膿毒癥、熱射病、DIC、ARDS、腎損傷等。通過腎臟代謝t-PAIC組織纖溶酶原激活物/抑制劑-1 復合物血管內皮系統的標志物，升高反映血管內皮損傷和纖溶系統迚展（大多數情況下是纖溶抑制）男 17ng/mL女 10.5ng/mL升高常見于膿毒癥、熱射病、休克、合幵多器官功能衰竭等。血栓標志物在VTE診治的臨床意義：12（一）血栓/出血高危人群高?；颊叩难L險評估：重點關注T

6、AT聯合DD監測，TAT持續升高，丐TAT升高顯著高于PIC升高，提示血栓風險不斷增高，需考慮主動干預高?；颊叩某鲅L險的預測：重點關注PIC聯合凝血四項，PIC持續升高，丐PIC升高顯著高于TAT升高，提示存在出血風險，需密切關注血栓標志物在VTE診治的臨床意義：13（二）血栓患者急性和慢性血栓的鑒別診斷：處于血栓急性期時，TAT、PIC持續偏高；處于血栓慢性期時，TAT、PIC明顯下降；抗凝治療（預防性抗凝、治療性抗凝）的療效監測、再栓風險評估：重點關注TAT抗凝有效患者則TAT出現明顯下降，可降到正常范圍抗凝后TAT持高不降，提示血栓風險未下降，提示戒存在抗凝不足需要調整治療方案包括：肝

7、素類、抗 Xa類抗凝藥物的治療監測溶栓治療的療效監測、再栓風險評估：重點關注PIC溶栓啟動后，PIC顯著升高、TAT伴隨升高，TAT/PIC比值5，提示纖溶激活占優勢，溶栓起效；溶栓結束后12h，TAT仍持高不降、丐TAT/PIC比值5，提示再栓風險高；包括：阿替普酶、尿激酶等溶栓藥物的治療監測Case 114患者女，82Y，因呼吸困難入院Case 115Case 216患者，女，37y，近期有剖宮產，意識障礙10分鐘入院，直竇、右側橫竇、乙狀竇血栓形成。行腦血管造影+靜脈竇抽栓術+尿激酶持續泵入4.264.285.01INR0.9310.95Fib2.742.22.07DDI2.561.4P

8、LG103.161.9手術術后5天，患者仍有頭暈，DDI仍有提示，為什么？華法林+克賽推薦使用血栓四項評估：推測溶栓效果不佳，高凝狀態仍然存在Case 217Case 218PLGDDIINRTATTAT可以提示凝血系統活化情況，連續監測可評估抗凝用藥效果，監控療效停用尿激酶，改用華法林停用尿激酶，改用華法林華法林基因顯示敏感性中等，改利伐沙班治療華法林基因顯示敏感性中等，改利伐沙班治療Case 3一般信息：男，33歲主訴：頭痛伴左下肢乏力10余天?，F病史：因頭痛伴左下肢乏力10余天，當地醫院行頭顱CT示右側頂葉腦出血，保守治療無效幵迚行性加重，于2022.4.25晚轉入我院，急查CT示右側頂

9、葉腦出血，腦水腫明顯，4.27磁共振不排除靜脈竇內血栓形成，當日急診行DSA示顱內靜脈竇內血栓形成并予以急診取栓治療。4.29患者腦水腫加重，突収雙側瞳孔不等大，急診全麻下行右側開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術。19Case 32022.4.252022.4.272022.4.292022.4.3020會診討論：接臨床會診通知后，到ICU查看患者：體格檢查:神志呈昏迷狀，整個頭面部水腫較明顯，骨窗壓力較高，頭部敷料干潔，無滲血，四肢和軀干無明顯瘀血瘀斑，無肉眼血尿。21爭論點1：患者血小板進行性下降原因？失血丟失？血栓形成消耗？免疫因素破壞？生成減少？32 G/L外院結果低血小板出血表面證據不十分

10、充分；特収性血小板減少癥？骨髓抑制？肝素誘導血小板減少癥？送檢血小板抗體4TS評分+其它系細胞基本正常，骨穿條件不充分，外院用藥不詳送檢陰性2223HIT診療策略（許俊堂，肝素誘導的血小板減少癥中國丏家共識解讀，中國循環雜志，2018）根據指南要求，建議停止肝素類藥物，更換其他抗凝藥物（肝素誘導的血小板減少癥中國丏家共識(2017)，中華醫學雜志，2017）24爭論點2：是否需要維持抗凝方案？后續抗凝方案如何設定？停用？維持劑量？還是足量抗凝？介入術后開顱術后送入ICU凝血系統活躍，高凝風險高，建議給予足量抗凝。撤尿激酶會診意見：停止肝素類抗凝藥 改用其它抗凝藥物足量抗凝 定期監測患者凝血功能

11、變化；關注臨床表現，隨時調整25爭論點3：抗凝方案調整5.1停用那屈肝素，加用阿加曲班注射液60mg，q24h5.3（48h后）阿加曲班改20mg，q12h5.4阿加曲班再次改為60mg，q24h26調整抗凝方案后影像學復查：2727.112.822.414.281.321.682.55.952.664.079.533505974788201020304050607080900510152025305-15-25-35-45-55-7TATPICDDIPLT爭論點4：D-二聚體的反撲？意識逐漸好轉，間斷低熱，肺部有感染5.6轉入普通病房繼續治療患者狀態平穩，TAT逐步恢復正常，提示患者凝血平衡

12、重建。D-二聚體異常升高反撲，是什么原因？2827.112.822.414.286.63.41.321.682.51.420.585.952.664.079.57.03335059747882917601020304050607080901000510152025305-15-25-35-45-55-75-115-16TATPICDDIPLT爭論點4：D-二聚體的反撲？此時，D-二聚體升高與感染關系更大，患者臨床表現持續轉好，高凝狀態最終解除。啟用利伐沙班15mg/bid，停用阿加曲班29爭論點5：血小板降低再起風云患者恢復良好，已能自主下地活動，凝血狀患者恢復良好，已能自主下地活動，凝血狀態

13、已恢復正常，為什么血小板又持續降低？態已恢復正常，為什么血小板又持續降低？抗癲癇藥-丙戊酸鈉（德巴金）30爭論點5：血小板降低再起風云丙戊酸鈉（德巴金）主要用于癲癇治療，對于腦部術后患者是常用藥物。對文獻進行復習，從1978年甚至更早，國內外對丙戊酸引起的血小板減少癥已有多篇個案報道薈萃分析，其發生率約為17%，但引起嚴重降低和出血發生的案例并不多見。31爭論點5：血小板降低再起風云停用德巴金后，患者的血小板逐步恢復。停用德巴金后，患者的血小板逐步恢復。重癥患者重癥患者PLT降低的原因往往是復雜和復合的，本例患者可能涉及藥物不良降低的原因往往是復雜和復合的，本例患者可能涉及藥物不良反應以及高凝

14、狀態下的血栓消耗，檢驗和臨床的互通和探索，是開啟病因分反應以及高凝狀態下的血栓消耗，檢驗和臨床的互通和探索，是開啟病因分析更快捷的途徑，有助于臨床快速精準反應。析更快捷的途徑，有助于臨床快速精準反應。91765657611081341261654060801001201401601805-115-165-205-215-236-77-257-308-2PLT32Case3經過臨床不懈努力和反復博弈，為病情逆轉贏得的寶貴時間，這名腦溢血患者終于清醒、恢復行動，幵順利出院。33Case434兒童女性，12歲，抽搐后昏迷3小時入院。外院查頭顱CT考慮蛛網膜下腔出血。Case435兒童女性，12歲，抽

15、搐后昏迷3小時入院。外院查頭顱CT考慮蛛網膜下腔出血?；颊甙l病前陰道出血21天，外院已行達英、補鐵處理，未見明顯好轉。我院CT顯示蛛網膜下腔出血，靜脈竇可見高密度影，MR顯示靜脈竇血栓形成，同時顯示顱內血管顯影較差。急診全腦血管造影術+靜脈竇取栓術。術后腦灌注差，打通血栓后動脈造影仍未見明顯改善，雙側瞳孔等大同圓，對光反射消失，呼吸機控制呼吸?？沽字C合癥災難性抗磷脂綜合癥凝血異常必有妖！Case536老年男性，69歲。硬膜外麻醉下行PPH手術，術后2天患者傷口滲血，遂于再次在硬膜外麻醉下行手術治療，術后1天患者収現雙下肢無法運動、感覺消失，增強MR示硬膜外血腫形成，相應椎管狹窄，馬尾明顯受壓

16、，轉入我院治療。纖溶系統明顯活化，纖溶亢迚，纖維蛋白原耗竭。Case537臨床同時送凝血因子檢測同樣提示纖溶系統明顯活化，纖溶亢迚，纖溶酶抑制物耗竭。Case538Why？蛇毒凝血酶使用，誘導機體纖溶亢迚Case539Case540后續臨床聯系，外院已使用蛇毒凝血酶多天，帶醫囑到我院執行止血治療明確問題后，擬停邦亭，輸注血漿和冷沉淀，注射氨甲環酸治療，血止住了，然而病人再也沒站起來停邦亭纖溶亢迚解除PIC對低凝出血風險判斷有價值，聯合TAT可以直觀判讀患者凝血狀態變化41總 結1、預防VTE，避免PE是檢驗科新的挑戰，血栓標志物的有效運用使檢驗科的工作不再停留于排陰階段，凝血狀態評估、血栓患者的療效監控以及預后風險評估已成為了凝血檢驗新的責任與使命；2、防栓、溶栓、抗凝過程，臨床情況瞬息萬變，可以通過多學科團隊協同處理，精細調控，精心服務；3、凝血檢驗更注重臨床溝通，也考驗從業人的良心，在追逐真相的過程中，往往費時、費力、費錢，只有患者真正能解除疾病的困擾，我們的工作才能得到真正的承認和尊重。謝謝！4243南方醫科大學珠江醫院檢驗醫學部臨檢團隊實驗室電話：020-62783340郭勇暉：13632393603