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1、中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播01中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權

2、禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，

3、未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播02中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽

4、險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳

5、播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播01中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授

6、權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播目 錄一.惠民?；仡櫺苑治?1.惠民保的界定2.惠民保的出現背景：三方需求的統一 3.惠民保的外在特征4.惠民保的內在原理5.惠民

7、保的發展成果和社會價值6.惠民保的發展階段二.惠民保產品 2022 趨勢特征1.承保人群2.責任結構 3.待遇水平 4.價格水平 三.惠民保 2022 運營結果1.參保率情況 2.賠付情況四.惠民保的可持續發展1.惠民?？沙掷m發展面臨的挑戰 2.政商參與的邊界討論 03 03 04 05 06 06 11 13 14 15 21 26 28 28 32 39 39 42中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播

8、中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播02中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權

9、禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播惠民保的內涵、現狀及可持續發展中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權

10、禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播03中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所

11、有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播一.惠民?；仡櫺苑治龌菝癖?，又稱城市定制型商業醫療保險，自 2020 年井噴式出現，經過三年多的發展，已經成為一種相對穩定的業態和模式。行至今日，通過對惠民保的發展背景、屬性特征、社會價值、發展歷程做一個回顧性的梳理，我們能夠更加深刻地理解這個業務模式。1.惠民保的界定惠民保是一個行業內約定俗成的概念，它沒有

12、清晰的標準和邊界。2021 年，銀保監會發布了關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知，首次提出城市定制型商業醫療保險這個概念，用來描述行業慣用的“惠民?！?。隨著惠民保險的發展，惠民保的概念被擴大化，不僅包括城市定制型商業醫療保險，還包括一些“省版惠民?！鄙踔痢叭珖婊菝癖！?；或者特定人群定制型產品，如惠軍保、新市民保等也被納入惠民保的范疇。下文將從分類的角度將概念相似的幾類產品進行歸類和區分，以更好地界定本文的研究范圍。在金融產品這個大類目下，惠民保屬于普惠金融的范疇。國務院關于印發推進普惠金融發展規劃（20162020 年）的通知（國發201574 號）提到，“普惠金融是指立足機會

13、平等要求和商業可持續原則，以可負擔的成本為有金融服務需求的社會各階層和群體提供適當、有效的金融服務”。普中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播04中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳

14、播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁

15、止復制傳播惠金融的定義有三個關鍵要素：第一點強調較高的可及性和較低的獲取門檻，產品面向社會各階層和群體，且人人機會平等；第二點強調成本可負擔和適當有效的金融服務內容之間的對價，滿足客戶最基本的金融需求；第三點強調商業可持續原則，普惠金融一定是商業性質的金融活動，以商業利益導向，實現可持續發展。在保險產品中，惠民保屬于普惠保險的范疇。按照銀保監會發布的關于推進普惠保險高質量發展的指導意見（征求意見稿），“普惠保險包括普惠性質的保險和專屬普惠保險兩種保障形式。其中普惠性質的保險是面向廣大人民群眾和小微企業提供的公平可得、保費較低、保障適度的保險產品和服務。專屬普惠保險主要指針對社會保險保障不足、商

16、業保險覆蓋空白領域，面向特定人群或特定風險群體開發的普惠保險產品和服務”。這個分類將城市定制型商業醫療保險和人群定制型產品進行了大類上的明確區分：前者屬于“普惠性質的保險”，后者屬于“專屬普惠保險”。在“普惠性質的保險”項下，關于推進普惠保險高質量發展的指導意見（征求意見稿）用列舉法的方式明確了其范圍：主要包括大病保險、長期護理保險、城市定制醫療保險、稅優健康保險、專屬商業養老保險、農業保險、出口信用保險等，以及保費或保額相對較低的意外傷害保險、健康保險、人壽保險、財產保險等保險產品和服務。其中的城市定制醫療保險，銀保監會在關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知的答記者問中提及了它的

17、定義：由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接。按照這個定義，城市惠民保和省級惠民保均可納入城市定制型商業醫療保險的范疇，但全國版惠民保通常是一些互聯網平臺為了“蹭熱度”而借勢推出的商業醫療保險，缺乏地方政府及相關部門的指導，因此不能被納入城市定制型商業醫療保險的范疇，只能納入“保費或保額相對較低的健康保險”這個分類。本文將城市定制型商業醫療保險作為研究主體，并用“惠民?！边@個行業慣用的名詞來指代。2.惠民保的出現背景：三方需求的統一城市定制型商業醫療保險（以下簡稱“惠民?！保┳鳛榻陙淼臒衢T產品，已成為了健康險市場的新的增長點。它的出現和繁榮是多方博弈并達到平衡的結果，它滿

18、足了各個參與方的不同需求。（1）政府的需求政府一直在探索完善醫療保障體系、提升人民群眾的醫療保障水平。2020 年，國務院發布關于深化醫療保障制度改革的意見，指出“要加強建設多層次醫療保障體系，到 2030 年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”，同時提到“促進各類醫療保障互補銜接”。在此背景下，惠民保作為一種肩負“銜接基本醫保和商業健康保險，助力多層次醫療保障體系建設”重要使命的定制型商業醫療保險而誕生。（2）保司的需求第一，對于商業保險公司來說，重疾險、百萬醫療險等險種的客戶群體多為中高收入人群，且基本都

19、是健康體，隨著行業快速發展和客戶的快速積累，這部分人群已被充分發掘。保險公司要想進一步擴中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播05中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所

20、有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽

21、險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播大業務邊界，就需要探索更多保障人群，包括下沉市場人群、低收入人群、老年人、次標體和帶病體等。第二，惠民保是一種健康險新興業態，一些保司可以借助惠民保實現健康險客戶的快速積累，實現彎道超車。第三，作為和基本醫療保險銜接的險種，惠民?？梢詫崿F保險公司和醫保、醫療、醫藥的對話和融合，會讓保險公司加深對于醫療險經營的理解，為保險公司開創新的業務模式和盈利模式。（3）客戶的需求由于基本醫療保險的定位是“?；尽?，其保障的深度和厚度都是有邊界的，隨著經濟水平的發展，“?；尽迸c民眾對更高水平醫療服務需求之間的不平衡，催生了對商業醫療保險

22、的需求。而傳統的商業醫療保險，大多以健康人群和中青年人群為銷售對象，且保費水平較高。因此需要一種區別于傳統商業醫療險的新業態，可以讓有保障需求的民眾“無門檻”、“低負擔”地享受商業醫療險的更高水平保障。3.惠民保的外在特征由于惠民保是一種商業健康險的新興模式，目前業內尚無標準的定義。對于惠民保的清晰界定，有助于我們挖掘其業務本質。下文將從惠民保的特征，去試圖描繪惠民保的業務邊界。我們認為，惠民保產品具有以下特征：（1）產品可及的公平性普惠金融的首要原則是公平原則?；菝癖榱梭w現公平原則，有兩個區別于其他商業保險的特征：第一是帶病體和老年人可保，體現的是獲取門檻的公平性，無論年齡和身體狀況，皆可

23、投?；菝癖．a品；第二是價格均衡，體現的是付出代價的公平性，所有人都交納相等的保費。（2）價格可負擔，聚焦大額醫療費用的保障惠民保的價格通常在百元左右，不會對于大眾客戶形成價格上的負擔。較低的價格和基本的保障水平形成一個對價，因此惠民保解決的是民眾基本的保障需求：家庭大額的醫療支出風險。從產品設計角度，惠民保通過設置較高的免賠額和較高的保額，使得其風險實質是一種“低頻高損”的特征。（3）政府參與惠民保模式的運轉依賴于有足夠多的健康體和年輕人投保，為帶病體和老年人“融資”。因此，惠民保的公平屬性的實現離不開政府的深度支持，推動人群廣泛參保。按照不同的政府參與程度，可將惠民保分為純商業、政府支持（僅

24、站臺背書）、政府指導（深度參與）和政府主導四類。在政府支持模式下，政府僅給予簡單的背書，而在推動上無實質性支持，也不會給予規范，商業化屬性較強；在政府指導模式下，更強調“規范”和“支持”的一致性，政府會給予實質性推廣支持，但同時會通過口頭或書面的規范來體現惠民保的公共屬性；政府主導模式可以理解為“類大病醫?！蹦Ｊ?。上述四類模式中，2020 年時，以純商業模式或政府支持模式為主，后逐漸過渡到 2022 年時以政府指導模式為主，而由政府完全主導方案責任設計并默認代扣代繳保費的“政府主導”模式，仍然以深圳、麗水這樣的個例存在。中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳

25、播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播06中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授

26、權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播（4）區域定制化惠民保的區域定制化體現在三個方面。第一，由于各地區的基本醫療保險的目錄范圍和待遇水平各不相同，因此惠民保產品要想和醫保形成緊密的銜接和補充，則應該是按區

27、域定制的。第二，惠民保的“普惠”最直接的體現是其普遍能夠接受的價格水平，不同經濟發展水平的地區對于“普惠”的價格水平的認定也是不同的，這就會導致出現不同地區差異化的產品責任設計。第三，惠民保的推廣必須依賴于省市級醫保局及政府部門的支持，而地方政府對于如何讓惠民保實現一些“公共訴求”上也有個性化的思路。例如，某些城市通過惠民保實現對于罕見病群體的保障，或者實現對于本地醫療企業的扶持等。需要說明的是，隨著醫保省級統籌的政策推進，省級惠民保也成為 2022 年惠民保市場的一大趨勢。在此背景下，我們認為全省定制型補充醫療保險和城市定制型補充醫療保險均可納入惠民保的范疇。（5）與基本醫保的銜接和補充在多

28、層次醫療保障體系中，傳統商業醫療險是基本醫療保險的補充，而惠民保的定位是介于基本醫療保險和傳統商業醫療保險的中間帶。它既有與基本醫療保險的銜接，又有對于基本醫療保險的補充?！般暯印斌w現為惠民保對于醫保目錄內的自付部分進行保障；“補充”體現為惠民保對于醫保目錄外的自費部分進行保障。4.惠民保的內在原理惠民保貫徹了普惠金融的公平性原則，即所有人群皆可參保且保費水平均一。這種設計使得惠民保在其內在運行原理上和其他商業保險有了明顯差異。一般的商業保險堅持風險同質原則，首先通過核保手段識別出風險水平在一定范圍內的人群進行承保，然后根據這些人群不同的風險水平設置不同的風險保費水平（例如不同年齡和不同性別匹

29、配不同的費率），這背后體現的基本原則是“精算公平”。而惠民保體現的公平性則是“社會公平”，在該原則下，保費水平不和風險水平掛鉤，或是人人相等，亦或是和收入水平相關?；诖?，惠民保運作的原理就從風險同質原則轉變為代際補貼（或稱為代際轉移支付）原則，例如年輕人群補貼老年人群，健康人群補貼帶病人群。這種運作原理和社會保險中現收現付制原理類似。因為惠民保在內在原理上和傳統商業保險不同，它面臨的可持續運營的風險也不同?；菝癖５暮诵娘L險是人群結構的偏差，由于惠民保采用的并非社會保險一樣強制參保的機制，一旦實際參保人群的結構和預期不一致，比如高年齡人群或者帶病體人群占比較高，則項目面臨虧損風險。因此惠民保公

30、平性原則的實現需要政府機構在提升參保率、優化參保結構上有政策支持和手段支持，比如通過個人賬戶的開放降低民眾的支付壓力。5.惠民保的發展成果和社會價值惠民保經過兩年的發展，已經成為多層次醫療保障體系重要的組成部分，是保險行業貫徹落實金融工作政治性和人民性的重要成果。中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復

31、制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播07中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未

32、經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播（1）惠民保覆蓋城市和人群不斷擴大從地域覆蓋上看，截至 2022 年 12 月 31 日，惠民保已累計上市 408 款（同一城市在不同年度的產品算為不同的產品），覆蓋 29 個省、自治區、直轄市，共計 150 個城市。從人群覆蓋上看，截至 2022 年 12 月 31 日，惠民保累計實現 2.8 億投保人次（同一被保險人在不同年度投保同一產品的次數累計

33、計入），累計保費收入約 307 億元。按生效時間統計，2021 年生效的惠民保銷量為 0.96 億件，保費收入為 97 億元。2022 年前 6 月生效的惠民保銷量為 0.8 億件，保費收入為 90 億元。2022 年全年生效的銷量約為 1.15 億件，保費收入約為 124 億元。圖 1 2019-2022 年惠民保產品銷量（單位：萬件）注：根據公開市場信息整理；有效產品銷量為觀察到的產品銷量，未披露、平臺類和深圳未統計在內。圖 2 2019-2022 年惠民保保費規模（單位：億元）注：根據公開市場信息整理；有效產品銷量為觀察到的產品銷量，未披露、平臺類和深圳未統計在內。（2）惠民保有效擴展了

34、傳統商業醫療險的人群范圍傳統商業健康險投保年齡通常限制在 60 歲上下。而從醫保數據上看，老年人的醫療費用支出對于醫保統籌基金和個人而言都負擔巨大，老年人群以 20%的人數占比，消耗了約 50%的住院醫療費用支出。因此，將老年人納入商業健康險的保障范圍能夠有效緩解社會的醫療負擔。201985720202783956184691153720212022 上半年2022 全年20194202017979012420212022 上半年2022 全年中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播

35、中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播08中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權

36、禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播圖 3 不同地區的老年參保人數、就診人數、醫療支出的占比（醫療支出僅包含住院）惠民保通過代際轉移支付的方式實現了對于老年人的保障。A 市 2021 年度惠民保參保人中，有超過 25%的比例是 60 歲以上的參保人。從該市參保率上看，整體參保率為

37、45.43%，其中 60 周歲以上的參保率明顯較高，為 66.00%。B 市 2022 年度惠民保參保人中，有超過 28%的比例是 60 歲以上參保人。該市惠民保整體參保率為 14.03%，若分年齡段來看，66-70 歲人口參保率超過 30%。表 1 A 市惠民保參保人員人群結構年齡18 周歲以下18-60 周歲60 周歲以上惠民保銷量（萬件）52.95286.22117.56基本醫保（萬人）156.38744.68178.13參保率33.86%38.44%66.00%地區一地區二地區三 60 歲以上 70 歲以上 80 歲以上20%20%18%9%9%7%4%3%3%參保人數地區一地區二地區

38、三 60 歲以上 70 歲以上 80 歲以上46%56%39%24%30%20%11%10%7%就診人數地區一地區二地區三 60 歲以上 70 歲以上 80 歲以上60%57%49%33%29%25%16%9%9%衛生總支出地區一地區二地區三 60 歲以上 70 歲以上 80 歲以上62%61%51%35%31%27%17%10%10%統籌支出地區一地區二地區三 60 歲以上 70 歲以上 80 歲以上54%53%45%29%25%21%13%8%7%個人支出中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經

39、授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播09中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版

40、權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播圖 4 B 市 2022 年惠民保各年齡段參保率惠民保對于既往癥尤其是癌癥等重大既往癥的可保性也突破了傳統健康險。以某市為例，該市是根據醫保數據中罹患過五

41、種疾病判定既往癥人群的典型城市，該市 2021 年既往癥人群在總承保人群中占比為 15.6%。該占比隨著年齡增高而呈走高態勢，其中 85 歲以上參保人群中既往癥人群占比高達50%。非既往癥 既往癥圖 5 某市惠民保既往癥投保情況（3）惠民保賠款有效減少醫療負擔從健康體的視角來看，他們參?；菝癖：?，一旦他們住院，惠民保對自負醫療花費（指醫保內自付部分及醫保外自費部分之和）的減負率處于 10%-20%之間的居多，約為商業百萬醫療保險的 1/3。從年齡上看，高齡人群的惠民保減負率要高于年輕人，這主要與平均自負醫療花費水平相關，中老年人平均自負花費更高，所享受的惠民保減負也就越高。由于惠民保具有較高的

42、免賠額，被保險人發生住院費用不一定會產生理賠，因此我們僅針對住院費用超過惠民保免賠額的人群，測算了惠民保的減負率。健康體由于更低的免賠額和更高的給付比例，其減負率（27%）高于帶病體減負率（18%）。00-05 歲00-05 歲31-35 歲31-35 歲16-20 歲16-20 歲46-50 歲46-50 歲06-10 歲06-10 歲36-40 歲36-40 歲21-25 歲21-25 歲51-55 歲51-55 歲71-75 歲71-75 歲61-65 歲61-65 歲81-85 歲81-85 歲11-15 歲11-15 歲41-45 歲41-45 歲26-30 歲26-30 歲56-6

43、0 歲56-60 歲76-80 歲76-80 歲66-70 歲66-70 歲85 歲+86-90 歲90 歲+0.0%0.0%5.0%20.0%8.3%23.5%33.3%10.0%40.0%15.0%60.0%20.0%80.0%100.0%25.0%30.0%35.0%中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播10中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，

44、未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版

45、權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播圖 6 百萬醫療險和惠民保的減負率對比（減負率口徑 1，基于所有住院及特殊門診的人群）圖 7 惠民保中健康體和帶病體的減負率對比（減負率口徑 2，基于達到惠民保理賠條件的人群）注：1.減負率的計算邏輯：減負率口徑 1 指觸發了住院及特殊門診的人群（參保時為健康體），在百萬醫療險或惠民保形態下的平均報銷金額，占該人群平均自負金額（扣除政府醫保統籌報銷之后的總金額）的比率；此口徑鎖定投保時為健康體的群體，重點關注同一群體

46、在不同保障類型下的差異。減負率口徑2指觸發了住院及特殊門診且達到惠民保理賠條件（即自負金額達到惠民保約定的免賠額）的人群，在惠民保形態下的平均報銷金額，占對應人群平均自負金額（扣除政府醫保統籌報銷之后的總金額）的比率；此口徑鎖定惠民保保障，重點關注健康體和帶病體在惠民保中的待遇差異。2.上述數據基于中再經驗數據測算，其中百萬醫療險和惠民保均是我們根據市場常見水平模擬的產品形態：上述百萬醫療險保障范圍是住院期間及特殊門診發生的自付及自費費用，免賠額為 1 萬元（自付和自費共用一個免賠額），賠付比例為 100%；上述惠民保的保障范圍是住院期間及特殊門診發生的自付及自費費用，免賠額和賠付比例采用各地

47、 2022 年的平均水平。0-90-90%0%10%5%20%10%30%15%40%20%50%25%60%30%35%平均 48%平均 27%平均 18%百萬醫療惠民保-健康體惠民保-健康體惠民保-帶病體平均 16%10-1910-1920-2920-2930-3930-3940-4940-4950-5950-5960-6960-6970-7970-7980+80+中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播

48、中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播11中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權

49、禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播表 2 各地 2022 年惠民保產品平均免賠額和賠付比例圖 8 溫州“益康?！迸c衢州“惠衢?！钡尼t療花費個人減負率注：不同公告中減負率的計算邏輯不同，本報告計算的減負率和上述兩地的減負率均不能直接比較。6.惠民保的發展階段惠民保于 2020 年大

50、規模興起，至今已超過三年，可以從中看出一些趨勢的變化。2020 年，是惠民?？焖黉侀_的第一年，這一年的特征是商業化屬性明顯，政府參與較少，多處于觀望狀態，2020 年下半年惠蓉保出現（政府深度指導，開始有共保體的概念）為政商融合模式點燃了曙光；2021 年，是政府廣泛介入的一年，政府越來越多地開始互相借鑒、優化，形成了地方特色的政商融合的惠民保模式，規范與支持并重；2022 年，除了新項目繼續在一些惠民保大省蔓延（從省會城市、一二線城市向周邊三四線城市輻射），多地惠民保也進入全面續保階段?！罢憷镝t保溫州益康?！睖p負率保障低收入人群經基本醫保、大病保險、醫療救助賠付后剩余自負醫療費用 4837.

51、91 萬元；“惠衢?！倍钨r付金額 923.40 萬元，減輕了人群負擔 19.09%；有效的通過“惠衢?！睂崿F了收入的二次分配向低收入人群傾斜。責任項目健康體醫保內1.7 萬75%醫保內1.7 萬50%醫保外1.7 萬60%醫保外1.7 萬40%帶病體免賠額賠付比例00-3 萬人群3-5 萬人群5-10 萬人群10-20 萬人群20 萬以上人群51015205.93%7.58%11.08%15.90%14.04%財政救助兜底“惠衢?！?9.09%其他補助中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁

52、止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播12中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有

53、，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播相比 2021 年，2022 年有以下幾點變化：（1）項目數的變化截至 2022 年 12 月 31 日，生效年在 2021 年的惠民保產品共有 117 款，生效年在 2022 年的產品共有 156 款，各地開發惠民保產品的熱情持續高漲

54、。（2）覆蓋地區的變化2022年生效的156款產品，分布的區域仍然以東部沿海地區惠民保大省為主，其中廣東、浙江、江蘇、四川和山東五省產品占比接近 60%。值得一提的是，內陸地區的內蒙古和青海兩省也實現了惠民保的零突破，內蒙古上市了包括惠蒙保、內蒙古惠民保和包頭鹿城保在內的三款產品，青海也上市了西寧夏都惠民保。（3）新業務和續保業務的結構變化在這 156 款產品中，新保產品和續保產品分別為 80 款和 76 款。新保產品的分布以廣東和山東、廣西為主，廣東主要是因為其地級市較多，新?？臻g較大；山東惠民保起步較晚，且也屬于地級市較多的大省，2022 年還在其新保發展階段；廣西屬于 2022 年中西部

55、發力擴面的代表，多數城市在同一年度內上線。續保產品的分布集中在惠民保大省廣東、江蘇、浙江和四川等省份，這是由于這些省份惠民保業務開展時間較久，初始開發時間集中在 2020 年和 2021 年，多為成功項目的續保。預計到 2023 年，惠民保業務將進入更大范圍續保時代，這對于各地產品的升級迭代和持續經營將提出更大的考驗。中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所

56、有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播13中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中

57、再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播二.惠民保產品 2022 趨勢特征同為商業醫療險產品，惠民保和百萬醫療險有兩個明顯特征差異。第一，被保險人人群不同。百萬醫療險僅承保符合健康告知的被保險人，且健康告知比較嚴格；而惠民保作為普惠型產品，帶有一定公共屬性，允許健康體和既往癥人群投保，但在保障范圍和待遇水平上針對兩類人群作出差異，以保證

58、產品的可持續經營。第二，產品形態結構不同。百萬醫療險在賠付上不區分醫保內（自付）還是醫保外（自費），共用同一個免賠額；而惠民保往往將幾類醫療責任拆分開，形成“醫保內責任+醫保外責任+特藥責任+其他特定責任”的責任結構，對于每個責任通過約定不同的免賠額、賠付比例、保額上限等區分待遇水平。因此，下文將從承保人群、責任結構和待遇水平三個方面對惠民保的產品形態進行分析。同時，產品價格與產品形態密切相關，故下文也會對價格水平進行分析。本章的研究范圍是生效日在 2021 年和2022年上半年的惠民保產品，2021年共計108 個產品，2022年上半年共計90 個產品。在這些產品中，有25款產品上市后未觀察

59、到參保量，或者參保量極低，可參考意義不大，因此不對這25款產品進行分析，下文僅涉及有顯著參考意義的產品?；菝癖．a品形態承保人群健康體既往癥人群責任結構醫保內醫保外特藥特定責任待遇水平免賠額賠付比例特藥目錄與自費清單=+=+=+中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播14中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁

60、止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未

61、經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播1.承保人群惠民保的承保人群包括健康體和既往癥人群。不同惠民保產品對于保障人群的差異和變化主要體現在對既往癥的認定方式和既往癥人群的待遇水平這兩方面上。（1）既往癥的認定方式與傳統商業健康險不同，高血壓、腸胃炎、息肉類、結節類等程度較輕的疾病并不納入惠民保的既往癥范疇?；菝癖韧Y的定義通常聚焦在重大疾病或產生大額花費的疾病上，這是因為惠民保從保障屬性上聚焦的是家庭災難性醫療支出?；菝癖韧Y人群的認定方式呈現為兩種：絕大多數惠民保產品在條款中約定特定既往癥的

62、疾病種類，通常為惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病、罕見病等五大類重大疾病，若參保人在投保時已罹患上述疾病即認定為既往癥人群；個別惠民保產品以大病醫保身份作為認定依據，如上海滬惠保規定“兩年內登記或享受上海職工門診大病或城鄉居民大病醫保待遇”的為既往癥人群，重慶渝快保以“參保人兩年內是否享受重慶職工大額醫?；蚓用翊蟛♂t保待遇”為認定既往癥人群的依據。既往癥人群認定方式決定了其經營實操上的差異。第一種認定方式在條款中約定既往癥種類，對于既往癥人群的認定通常在理賠時進行“事后審查”，根據參保人病歷資料中確診日期是否先于保單生效日（或投保日）來判別是否為既往癥人群；也有部分產品是投

63、保階段用醫保數據打標簽，事后再根據病歷資料來二次核查。第二種認定方式按照參保人是否享受過特定醫保待遇判定，通過聯通當地醫保的數據，在投保時根據參保人的醫保記錄打標簽。不同認定方式下既往癥人群的占比差異較大，A 市是按照五種疾病種類判定既往癥人群的典型城市，既往癥人群占比達 16.1%，B 市則是將大病醫保為認定依據，其既往癥人群占比僅為 2.6%。相比于健康人群，既往癥人群的參保意愿往往更強烈，而其住院頻次通常更高，因此，既往癥人群認定方式會顯著影響精算定價和后端賠付。第二種既往癥認定方式本質上縮小了既往癥人群的范圍，即更多的參保人將按照健康體較低的免賠額和較高的給付比例獲得賠付，這會顯著拉高

64、產品的賠付成本。這是因為一部分罹患重大疾病的人群也許自費花費較高，但醫保內花費并未到達大病醫保起付金額，這部分人會被在第二種認定方式下認定為健康體。值得注意的是，為減少既往癥人群的認定偏差，天津（津惠保 2022）聚合兩種認定方式，綜合判斷參保人是否為既往癥人群。津惠保約定“被保險人在 2020年 1 月 1 日至投保之日期間內享受過天津市大病保險待遇，或辦理過門診特殊病登記，或投保前已確診罹患惡性腫瘤及其他特定疾病的參保人,已經定義為既往癥人群的參保人，無論是投保前已治愈的疾病或保單生效后新患疾病，均按照既往癥人群比例報銷?！保?）既往癥人群“可?？少r，差異化待遇”成主流隨著承保端對既往癥人

65、群的放開，基于商業公平性考量和風險管控，惠民保產品大多在賠付待遇上對既往癥人群加以限制?；菝癖．a品對既往癥人群的賠付待遇可以分為“可保不可賠”、“可?？少r，差異化待遇”、“可?？少r，與健康體一致”三種。其中，差異化待遇的實現方式主要是降低對既往癥人群的給付比例、設置更高的免賠額。我們分析了差異化待遇的產品，既往癥人群的免賠額通常是新發病人群的二倍左右，給付比例通常為新發病人群的一半。中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授

66、權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播15中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權

67、所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播圖 9 2021-2022 年既往癥人群承保方式變化情況2022 年惠民保對既往癥人群的保障方式持續分化，“可?？少r，差異化待遇”和“可保不可賠”的產品占比上升，主要出于三個原因：浙江是既往癥人群和健康體無差異待遇的堅定執行者，但惠

68、民保在2021年已經覆蓋了浙江大部分地市，使得“可?？少r，與健康體一致”的形態在2021年占比較高，而 2022 年浙江新開展業務極少（以續保業務為主），不再為該形態貢獻占比；新增的惠民保產品主要分布在山東和廣東，這兩個地區通常選擇對既往癥人群采取差異化待遇，使得“可保不可賠”和“可?？少r，差異化待遇”成為 2022 惠民保新保項目的主流形態；某些惠民保產品，前一代不保障既往癥，2022 年升級后增加了既往癥保障，這類產品從純商業屬性過渡到政商融合屬性，通常會兼顧商業和公共屬性的平衡，使得其既往癥保障水平低于健康體。對既往癥人群賠付待遇的設置與當地政府對惠民保的定位高度相關。將惠民保視為“類醫

69、?！睂傩援a品的省市，更加強調“普惠”屬性，產品層面上不再區分既往癥人群和新發病人群，意味著既往癥人群和健康體享有相同的賠付待遇。這對參保率提出了較高的要求，在參保率的保證下，健康人群才能夠分攤既往癥人群的醫療成本，維持長期經營的良性循環，因此需要政府在產品推廣層面加大支持力度，積極推動群眾的參保熱情。如浙江省將惠民保定位為共同富裕示范區建設的重大改革項目，各地市均采取不區分既往癥人群的方式經營惠民保，浙江省醫保局明確表示“將惠民保的運營和推動列入工作考核內容，對各市工作進行督促指導，逐級落實”。將惠民保視為“偏商?！睂傩援a品的省市，在成本和公平性的考量上更突出惠民保的商業邏輯，對既往癥人群采取

70、低于健康人群的賠付待遇，一方面能夠在保證健康人群公平感的同時緩解既往癥人群的經濟負擔，另一方面更能保障惠民保的穩健經營和存續?？傊?，對于既往癥人群的保障水平是政府意志的體現，也是惠民保產品公共屬性的體現。既往癥和健康體保障待遇一致的產品，背后體現了“健康體和既往癥人群是需要被一視同仁的”的“社會公平”；既往癥待遇低于健康體的產品，背后則適當體現了“風險和價格一致”的“商業精算公平”。我們認為，保障既往癥人群是惠民保能夠稱之為“惠民”的重要屬性，同時，也不能使得惠民保這一商業健康險偏離商業屬性太遠，因此將既往癥人群的待遇水平設置地比健康體更低，是一種較好的平衡。2.責任結構（1）責任結構的變化趨

71、勢在研究的產品范圍內，我們分別統計了醫保內責任、醫保外責任和特藥責任各自出現的次數與總產48%62%4%12%48%27%可?？少r，與健康體一致 可?？少r，差異化待遇 可保不可賠 不可承保2021 年2022 年中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播16中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再

72、壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制

73、傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播品數的比值，分析單一責任的變化規律。對比 2022 年和 2021 年，我們發現：惠民保包含醫保內責任已成為行業共識，占比超過 95%；惠民保逐漸拓展醫保外責任的保障，占比顯著提高（56%80%）。上述提及的三個責任互相搭配組合后，即形成惠民保的責任結構?？紤]到銷量較高的惠民保產品更能代表和引領市場趨勢，我們選取 60 萬參保人數（選取依據：銷量 60 萬及以上的惠民保分別占總銷量和總保費規模的 91%和 92%）作為標準分析大中型惠民保項目責任結構的特點。在參保人數超過 60

74、 萬的條件下，我們發現 2022年的責任結構相比2021年進一步向“醫保內+醫保外”或者“醫保內+醫保外+特藥”集中，且“醫保內+醫保外+特藥”成為最主流的結構。究其原因，惠民保的定位是“醫保內保障的銜接、醫保外保障的補充”，因此在多層次醫療保障體系的建設背景下，多數惠民保產品將特藥納入保障范圍；此外，從“保大病”的產品屬性看，惠民保關注的是家庭災難性醫療支出，而癌癥作為重大疾病中占比最高、平均治療費用最高、對百姓生活影響最大的一類疾病，天然適合納入惠民保的保障范圍，而隨著癌癥新藥的不斷上市以及處方外流使藥品流轉至院外端，院外特藥費用在惡性腫瘤治療費用中的占比越來越高。特藥責任既能夠為癌癥患者

75、提供先進治療方式，又能補充醫保外保障，因此被作為一種普遍責任納入到惠民保的責任結構中。由此可見，惠民保的保障責任“大而全”逐漸成為趨勢。表 4 2021-2022 年責任結構（2）續保產品責任結構2022 年有 60%的產品在續保時其產品責任結構與前代產品責任沒有明顯變化。背后原因主要是原產品的價格、形態、賠付率結構均較為理想。續保時產品價格往往在民眾愿意負擔的邊界內小幅變化，使得續保過程更加流暢；待遇水平和賠付率在既定的價格下能夠維持一個很好的平衡。對于責任結構迭代升級的惠民保，比較典型的是濟南的齊魯保：2021 年的責任結構為“醫保內+特藥”，不保障既往癥人群；2022 年升級為“醫保內+

76、醫保外+特藥”，保障既往癥人群，且與健康責任類型醫保內責任醫保外責任特藥責任醫保內責任醫保外責任特藥責任年份20212022有此責任95%56%80%97%80%83%表 3 2021-2022 年責任結構變化情況202254%21%14%11%100%202139%12%15%33%100%責任結構1.醫保內+醫保外+特藥（保既往癥人群）3.醫保內+醫保外（保既往癥人群）2.醫保內+特藥（保既往癥人群）其他合計總計46%16%15%23%100%責任結構（參保人數超過 60 萬的產品）中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復

77、制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播17中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未

78、經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播體賠付比例一致。其升級方向拓展了醫保外責任和既往癥人群，其產品屬性從商業屬性向公共屬性發展，和市場整體趨勢一致。續保產品中，發

79、生的責任結構變化主要有：拓展特藥保障50%左右的產品在升級時都聚焦在特藥責任上，通過加入特藥保障或擴展特藥目錄實現。特藥責任基本成為惠民保的主流責任。早期（主要是 2020 年）的惠民保產品，特藥服務商作為主要的推動力量，以“醫保內責任+特藥責任”為主，因為特藥責任是醫保外責任中一個受到民眾關注的代表。后來（2021 年）出現了一些政府深度參與的惠民保產品，選擇保障醫保外責任而忽略了特藥責任。但在中國醫藥分離的大趨勢下，“院內處方、院外拿藥”成為當前醫療生態中的一個普遍現象，所以為了滿足客戶用藥需求，即使有院內醫保外責任保障，也需要通過特藥責任來補充院外保障。在上述背景下，有部分惠民保產品在開

80、辦初期僅保障醫保內責任或者院內責任，沒有保障院外藥責任，因此在 2022 的升級中追隨主流，加入特藥責任。從產品設計的角度，特藥責任有如下幾個優點：第一，特藥保障切中惡性腫瘤這一客戶感知最強的風險，直擊客戶最大的藥費痛點；第二，產品升級往往不希望伴隨著保費提升，因為保費提升會影響惠民保的參保率，而特藥成本可以通過調整目錄和適應癥來騰挪調整，相對更靈活可控。特藥保障是一個動態調整的過程，因為特藥保障覆蓋的均是自費藥品，但隨著越來越多的藥品通過國談進入醫保，這些藥品的保障從特藥責任轉移到了自付責任，因此特藥責任往往需要增補藥品來維持成本的平衡。此外，新藥品的上市或者新適用癥的獲批也會帶來藥品的增補

81、。納入既往癥保障在惠民保開辦初期，商業屬性的惠民保項目占主流，因為當時政府參與力度較弱，更多是商業保險公司和 TPA 去自主推動，因此產品設計上還是遵循商業健康險的常規邏輯：帶病體不可保；或者帶病體可保但對于既往癥不可賠付（類似于傳統商業健康險中的除責承保）。但 2022 年隨著各地醫保局理念的覺醒，對于惠民保業務開始支持規范，惠民保的公共屬性逐步顯現，其中一個典型趨勢就是很多惠民保產品從不保障既往癥到加入既往癥的保障，因為從社會保險的視角來看，并不會從待遇上歧視既往癥和帶病體。另一方面，每一年風險池都會出現新的既往癥患者，如果拒絕既往癥患者續保，則不符合惠民保的設計初衷，但是既往癥人群的保障

82、設計會對整個風險池的經營可持續性有重要影響，這客觀上需要惠民保在迭代既往癥人群保障時把握好普惠屬性與精算規律的平衡。（3）特定責任除醫保內責任、醫保外責任和特藥責任外，惠民保還會通過特定責任來增加產品特色或滿足特定訴求。相比于 2021 年，惠民保的特定責任在 2022 年呈現兩個趨勢性變化：第一，包含特定責任的惠民25%54%21%圖 10 2021-2022 年責任結構變化趨勢統計 責任結構不變 責任結構迭代升級 新產品中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未

83、經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播18中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險

84、版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播保產品數量增多：罕見病是主流趨勢，CAR-T、新冠相關、高值器械、高額治療1等；第二，出現了一些地方特色責任：如中醫（惠州）、護理（惠州）、特定手術費用報銷（德陽）、單行支付藥品（瀘州）2 等。我們發現上述責任出現的原因也有一定規律：有醫療供給方推動（因缺乏支付方）

85、的新型治療方式逐漸在惠民保嘗試，如罕見病、CAR-T、高值器械；有地域因素推動特定責任在特定時間集中出現，如質重責任在 2021 年和 2022 年集中出現在江浙滬地區；也有因外部環境變化而導致惠民保追逐熱點的情形，如新冠相關保障、單行支付藥品、社保第六險（護理險）。下文將從幾個代表性的特定責任進行重點分析：材料費責任 打補丁責任有些惠民保產品并不是以“醫保內+醫保外+特藥”這樣規整的結構呈現，比如將醫保外責任拆分成兩個互斥的責任。這種產品結構主要是隨著產品升級不斷“打補丁”而出現的。我們觀測到 2022 年這些“補丁”主要聚焦在材料費上，例如嘉興的大病無憂、湖州的南太湖健康保、中山的博愛康。

86、這類責任的出現是因為前代產品存在保障缺口，在藥占比考核和藥品帶量采購的醫改背景下，材料費往往是成本最高的保障內容，通常首代產品由于缺乏經驗而在設計上相對謹慎，所以在產品升級中逐漸加入。比如廣州的穗歲康醫保外責任僅保障藥品和檢查，因此通過加入耗材責任完善醫保外的保障。這類責任通常單獨設計為一個責任，而不是和醫保外責任融合在一起，我們認為這與惠民保的風控手段以及理賠實務有密切聯系：一方面，保障材料費會導致賠付率大幅提升，而單獨責任可以相比于其他醫保外責任設置更嚴格的給付條件，如約定獨立的免賠額和給付比例，以達到單獨管控的目的；另一方面，由于某些地方對惠民保賠付率有要求，會在年中或者年末對賠付率較低

87、的產品進行責任調整和理賠追溯。對于在責任設計之初缺乏材料費保障的產品，增加材料費保障是提升賠付率最有效率的手段。而考慮到理賠追溯的復雜性，設置單獨的責任進行理賠追溯無需客戶提供無關的醫療發票，理賠操作更簡單。預計未來此類“打補丁”責任會作為與實務配合操作的調節手段，與惠民保的升級形成“動態融合、持續存在”的趨勢，其中“融合”指“打補丁”責任會隨著理賠數據的積累逐漸和其他責任進行融合，比如自費藥責任。罕見病責任補充當地醫療保障體系的缺口約 30%的產品在續保升級時加入或擴展了罕見病藥責任。盡管都是提供藥品費用報銷，罕見病藥省份城市生效年產品名稱打補丁方式浙江嘉興2022嘉興大病無憂 2022住院

88、目錄內超限價材料費用：1 萬免賠，60%報銷，60 萬保額住院及門特自費材料費用：1 萬免賠，40%報銷，20 萬保額住院期間使用自費材料費：年度支付限額 5 萬元1 萬免賠，60%賠付比例，1 型糖尿病自費耗材胰島素泵 4.2 萬，耗材限額 1.3 萬/年，0.325 萬/季住院診療和耗材自費費用：0.5 萬免賠，25%賠付比例，20 萬保額浙江湖州2022南太湖健康保 2022廣東中山2022博愛康1高額治療：指對醫保內高額費用再次報銷的責任，與醫保設計思路相似，如海南惠瓊保和珠海大愛無疆 20222單行支付藥品：指對部分納入醫保的國談藥實行醫?；饐为氈Ц?，如瀘州瀘惠保表 5 2022

89、年惠民保產品的“打補丁”責任中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播19中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳

90、播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁

91、止復制傳播責任的開發邏輯又與惡性腫瘤特藥有所區別。罕見病治療的痛點不止在于治療費用昂貴，還在于醫療資源相對稀缺，給醫生和患者造成了多重困難。不僅如此，目前約有 20 種治療罕見病的藥品未被納入醫保支付范圍，年均治療費用普遍超過百萬元，這也是醫保待補足的保障。從惠民保的開發角度，有些地區的醫保局偏重于強調惠民保的公共屬性，因此需要解決罕見病的醫療費用、資源可及性以及醫保保障短板的問題，就會在產品里加入罕見病藥責任。但是，也有地方醫保局更注重惠民保產品的公平性，而罕見病藥保障是否公平存在一定的爭議，對于其公平性的質疑主要源于從一個城市來看，可獲益于罕見病責任的人群可能極少，由大多數人給少數可獲益人

92、分攤高額醫療費用成本有失公平。整體來看，罕見病用藥責任在 2022 年更加流行，我們認為可能與當地醫保政策或者其他救助政策的調整和變化、藥品供應商的推動有密切關系：從產品數量看，2022 年生效的包含罕見病責任的惠民保產品明顯多于 2021 年；從保障內容看，罕見病用藥責任有保障清單內特定藥品、保障指定罕見病導致的門診或住院費用等不同設計方式，其中藥品清單主要參照當地相關保障政策、當地高發的罕見病等因素。表 6 2021-2022 年惠民保產品的罕見病保障序號123456789101112131415161718192021222324省份河北江蘇江蘇江蘇福建山東山東山東山東山東廣東廣東廣東廣

93、東廣東四川陜西江蘇江蘇江蘇浙江山東山東山東城市唐山無錫徐州鎮江三明德州東營濱州聊城棗莊佛山東莞惠州中山肇慶瀘州商洛無錫南通連云港寧波濰坊淄博日照生效年202220222022202220222022202220222022202220222022202220222022202220222021202120212021202120212021惠民保保障內容3 種罕見病用藥10 種罕見病自費藥5 種罕見病5 種罕見病34 種罕見病9 種特殊藥品9 種罕見病特定藥品（30 萬限額）7 種罕見病的 8 種特藥8 種特殊藥品8 種罕見病的 9 種藥品121 種罕見病國家罕見病住院醫療罕見病保障 20 萬

94、罕見病門診指定自費藥品費用6 種罕見病9 種罕見病用藥目錄外 121 種罕見?。▏液币姴∏鍐危? 種罕見病自費藥10 種罕見病自費藥罕見病醫療3 種罕見病自費藥7 種特定特殊療效藥品升級版：7 種罕見病9 種罕見病中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播20中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播

95、中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止

96、復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播 CAR-T 責任創新藥企推動自 2021 年 6 月國內首款 CAR-T 治療產品獲批上市以來，在藥廠大力推廣的加持下，百萬醫療將其作為升級責任助力銷售取得了極大成功。因此，惠民保也嘗試借鑒這一銷售熱點，在 2021 年末以來的產品設計中逐漸加入該責任。但是考慮 CAR-T 的高昂治療費用和國內技術現狀，許多城市不具備 CAR-T 的治療條件（CAR-T治療技術主要分布在省一級的醫院），所以該責任的普及度有限，并為了控制成本在責任設計上進行特殊考慮，例如 CAR-T 責任

97、的既往癥賠付比例顯著低于其他責任的既往癥賠付比例。表 7 2021-2022 年惠民保產品的 CAR-T 責任保障單行支付藥品責任與醫保政策的融合在 2022 年的惠民保產品中，我們還發現與醫保政策相關的一種特定責任：單行支付藥品責任，這體現了惠民保的形態設計向醫保融合以及隨著醫保變化動態調整的趨勢。由于醫療機構受到考核指標（如醫?？傤~、藥占比等）和藥品無收益占款的雙重壓力，創新藥無法進入醫院獲得醫?；饒箐N，因此將定點零售藥店納入談判藥品供應保障范圍，與定點醫療機構形成藥品供應的“雙通道”，通過醫保單行支付的方式減輕了患者的用藥經濟負擔。具體而言，2021 年 5 月 10 日，國家醫保局發

98、布關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見明確指出對談判藥品實施分類管理，將談判藥品分為雙通道管理和常規乙類藥品管理。對于納入雙通道管理的談判藥品，可采用單行支付政策。所謂單行支付政策，是指從醫?；鹬心贸鲆还P資金，通過院內和院外藥房的“雙通道”向患者提供特定藥品供應和報銷，這筆資金可不納入定點醫療機構醫?？傤~控制范圍。其中，納入“雙通道”管理的具體藥品范圍由各地自主確定。例如江蘇將“雙通道”藥品確定為“臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種及創新藥品”；四川則將“價格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確”的藥品納入單行支付管理。因此，單行支付和雙通道只是同一政策的不同體現，實質都

99、是對特定藥品在購藥和報銷環節開通的特殊管理通道，既能讓供藥方開得出藥，也能讓用藥方買得起藥。因此，單行支付藥品是國家醫改過程中對創新藥動態進入醫保目錄、利用醫保報銷并且保證藥品可及性的創新舉措。由于單行支付藥品的醫保報銷相對獨立于其他醫保項目，惠民保設計責任時會將其設計為一個獨立責任，既便于理賠結算，也對國家政策的推廣起到宣傳作用，如瀘州的瀘惠保。序號12345省份河北河北江蘇四川山西城市全省唐山常州達州太原保額10010030120100100%80%80%70%80%70%-80%80%60%-85%70%-75%80%-40%-35%40%40%-70%0-75%0-30%CAR-T 責

100、任健康體賠付比例既往癥賠付比例健康體賠付比例既往癥賠付比例其他責任生效年20222022202220222021免賠額00000藥品復星凱特復星凱特、藥明巨諾復星凱特、藥明巨諾復星凱特復星凱特（單位：萬元）中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所

101、有，未經授權禁止復制傳播21中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中

102、再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播3.待遇水平在責任結構既定的前提下，免賠額、給付比例和目錄三者共同決定了一款惠民保產品的待遇水平，下文將分析它們在 2022 年呈現的特征。（1）免賠額降低惠民保作為城市定制型醫療產品，其風險成本受到當地醫療水平、醫療資源可及性、醫保政策、既往癥參保率等多種因素的疊加影響，其定價具有一定復雜性。而由于前期醫保數據開放度較低，或者定價考慮不周全等原因，在項目開辦首年，往往定價水平會較大偏離預期的賠付率，多數地區

103、實際的賠付率較低。當第一年共保體積累了一定理賠經驗后，如果首年賠付率過低，共保體通常會在醫保局的指導下調整免賠額，使得賠付結果更加接近賠付率目標?；菝癖ＵQ生初期，往往被冠上“大病醫保的補充”這個標簽，因此其免賠額往往和大病醫保持平甚至更高，高免賠額可以降低保費，但同時會降低產品的獲賠率和感知度，而在醫保局角度，產品需要發揮更強的普惠作用，比如浙江的惠民保往往有“獲賠率大于 2%，賠付率大于 90%”的要求?！捌栈荨辈粌H需要產品具備高性價比，還需要產品能覆蓋更廣的人群、并讓客戶切實感受到保險的支付作用，即提高產品的參保率和獲賠率。降低免賠額就可以一舉兩得，一方面免賠額對于獲賠率影響顯著；另一方面

104、低免賠額也能提高產品吸引力和在民眾中的感知度，有助于提高參保率。因此，醫保局作為產品主導方，通常會指導產品降低免賠額。超過 70%的產品在續保時降低了免賠額。對比 2021 年和 2022 年，我們發現惠民保的平均免賠額均有降低趨勢，以擴大享受惠民保保障的覆蓋人群，并提高待遇水平。表 8 2021-2022 年免賠額變化情況此外，在 2022 年個別惠民保產品也出現了類似于百萬醫療險共享免賠額的設計，例如溫州的益康保 2022 和衢州的惠衢保 2022，在條款描述中將醫保內和醫保外責任合并描述且適用同一免賠額，形成了惠民?！鞍偃f醫療化”的趨勢。平均免賠額（萬元）2022 新增形式次免賠額3共享

105、免賠額4既往癥區分免賠額5 續保區分免賠額6 生效年份醫保內責任醫保外責任特藥責任20211.891.781.0920221.691.760.80降幅11%1%26%3次免賠額：指單次出現保險事故后，需要被保險人承擔的金額的上限4共享免賠額：指不同責任之間、或者被保險人與家人之間，共用同一免賠額 5既往癥區分免賠額：對既往癥人群設置高于健康體人群的免賠額6續保區分免賠額：對連續續保的被保險人在續期年度給予降低免賠額的優惠中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授

106、權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播22中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權

107、所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播（左圖：益康保 2022；右圖：惠衢保 2022）圖 11 2022 年惠民保產品共享免賠額設計（2）賠付比例降低免賠額與賠付比例作為調控成本的要素，其影響結果是不同的。免賠額的變化會影響惠民保的獲賠人數；而賠付比例的變化不改變獲賠人數，僅改變待遇水平。對比 2021

108、年和 2022 年，我們發現惠民保的平均賠付比例整體呈下降趨勢，且既往癥的平均賠付比例下降幅度更多。主要有兩個原因導致了賠付比例的下降：第一，一些 2022 年新出現的惠民保業務，雖然包含醫保外自費責任，但出于成本考慮，設置的賠付比例低于行業平均水平；還有一些 2022 年的續保業務，在其 2021 版的基礎上增加了醫保外自費責任，也是出于成本考慮，設置的賠付比例低于行業平均水平。第二，有些地區的續保業務配合免賠額的調低，設置了階梯的給付比例，即對不同區間的醫療費用設置不同的賠付比例（低免賠額區間的給付比例也設置較低），典型產品如麗水的浙麗保和紹興的越惠保。表 9 2021-2022 年賠付比

109、例變化情況 -生效年份醫保內責任醫保外責任特藥責任202176.93%61.91%76.04%202158.52%47.14%44.23%202277.09%56.80%72.96%202249.54%40.36%39.84%0.16%-5.11%-3.08%-8.99%-6.78%-4.39%平均賠付比例（健康體）平均賠付比例（既往癥）變化幅度變化幅度中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有

110、，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播23中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再

111、壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播（左圖：浙麗保 2022；右圖：越惠保 2022）圖 12 2022 年惠民保產品階梯給付比例設計（3）特藥目錄與自費清單在既定的責任結構下，除了免賠額和給付比例外，責任內的目錄或清單的范圍也決定惠民保產品的保障水平，其中最常見的目錄是特藥責任的目錄，部分產品也

112、設置了自費項目的目錄?；菝癖Ｌ厮幠夸浉艣r2022年惠民保產品中，82.2%的產品都包含院外特藥保障責任，以目錄的形式管理特藥責任的范圍，藥品主要以肺癌、乳腺癌、肝癌、白血病等高發惡性腫瘤的靶向藥、免疫藥物為主，部分地區將罕見病特效藥品納入目錄。各地區惠民保特藥目錄的藥品數量差別較大（如左圖），這與參與方對特藥的關注度、藥品遴選流程、產品價格區間、當地疾病圖譜等因素聯系密切。包含特藥責任的惠民保平均納入 32 種藥品，大部分惠民保產品的特藥目錄數量在 60 種以內。藥品數量最多的是北京普惠保，不僅包括了國內獲批的主流癌癥特藥，也將海南博鰲樂城能夠獲取的海外特藥納入保障范圍，此外 2022 年 3

113、 月 28 日北京普惠保宣布進一步升級特藥責任，根據談判藥品目錄的變化，將藥品種類擴展至 109 種，待遇可追溯至 2022 年 1 月 1 日。各地區惠民保的特藥使用情況與當地的疾病集中度、醫保政策、就醫行為、政策知曉率等因素相關，存在著一定差異。若以各地惠民保用藥人數最多的三種藥品來看，A 地用藥人數最多的三種藥品依次是愛普盾、英飛凡和可瑞達；B 地依次是愛博新、可瑞達和愛普盾；C 地依次是可瑞達、愛博新和歐狄沃；D 地依次是可瑞達、愛博新和愛普盾，存在一定差別。經過統計整理可以發現，雖然各地特藥目錄數量差異較大，但實際賠付中特藥的使用主要分布在肺癌、乳腺癌、腦癌等疾病，用藥人數較多的藥品

114、主要集中在可瑞達、愛博新、愛普盾、英飛凡和歐狄沃等藥品?；菝癖Ｌ厮幠夸浀膭討B調整相較商業保險的特藥目錄，惠民保產品特藥目錄調整的頻繁度較高。這是由惠民保在產品定位上的特殊性決定的，惠民保作為基本醫保最緊密的銜接和補充，因此特藥目錄的設定與調整更具有嚴謹性和 80 種以上(60,80(40,60(20,40 20 種及以下 不含特藥1%11%37%29%4%18%圖 13 2022 年各地惠民保特藥目錄藥品數量統計中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復

115、制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播24中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未

116、經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播及時性，需要與國家醫保目錄形成聯動，根據國談結果、基金運行、新藥獲批和理賠經驗等對目錄持續動態調整。例如：北京普惠健康保中保障海南特藥責任，海南特藥聚焦國內未獲批上市的藥品，但隨著部分藥品在國內獲批上市，需要將這些藥品從海南特藥責任中移除，用其他創新藥品進行替換。拓展特藥目錄是

117、惠民保產品升級的重要方向，在 2022 年度產品迭代中，多款惠民保產品通過增加目錄內藥品種類和適應癥范圍來提高保障水平。表 10 部分惠民保產品 2022 年特藥目錄變化從各地惠民保特藥目錄調整的情況分析，特藥目錄的升級主要可以歸納為三個方向：第一，優先納入臨床價值高、不可替代性強的藥品。例如上海市的滬惠保在 2022 年將藥品擎樂納入特藥目錄，這是目前國內獲批的唯一一款可以用于四線胃腸道間質瘤用藥，在胃腸道間質瘤后線治療中發揮著不可替代的作用。第二，擴展罕見病藥品。多個地區對罕見病的關注度持續升溫，最直接的體現就是增加惠民保特藥目錄中的罕見病藥品。如寧波天一甬寧保在 2021 年上線時僅保障

118、治療 3 種罕見病的 3 種藥物，在2022 年擴展罕見病責任，保障了治療 5 種罕見病的 6 種藥物。我國罕見病目錄共涉及 121 種疾病，其治療費用給罕見病家庭造成巨大負擔，但罕見病發病率極低，疊加惠民保參保的“屬地性”避免了罕見病患者跨區逆選擇的風險。在參保率充足、待遇水平合理的前提下，通過精算技術能夠將一定數量的罕見病高值藥納入保險責任，使得部分參保的罕見病患者得到用藥保障。第三，豐富保障癌種的類型。在省份北京北京普惠健康保廣東珠海大愛無疆山東濟南齊魯保云南昆明春城惠民保浙江杭州西湖益聯保重慶重慶渝快保(升級版）城市產品名稱2022 年特藥目錄變化新增 9 種藥品至國內特藥目錄，分別為

119、沃瑞沙、泰瑞沙、利普卓、多菲戈、凱洛斯、凱澤百、飛尼妥、安維汀、擇捷美，主要治療疾病為肺癌、前列腺癌、多發性骨髓瘤、神經母細胞瘤、乳腺癌及卵巢癌。此外，新增補 3 種藥品至海外特藥目錄，分別為 COSELA、LUMAKRAS 及 TRUSELTIQ，主要治療疾病為肺癌及膽管癌。新增藥品 5 種，目錄內原有藥品的適應癥新增 7 個，目前納入“大愛無疆”腫瘤自費藥品已達31種、適應癥49個。新增7個適應癥以肺癌、肝癌、結直腸癌治療為主。新增的 7 個適應癥為此前已在目錄內的藥品（分別為泰圣奇、達伯舒、達攸同、安維汀、百澤安、可瑞達），此次納入進一步擴大了藥品使用范圍。擴展特藥目錄至 16 種，除針

120、對罕見病的特效藥品，還包含肺癌、白血病、乳腺癌、結直腸癌、頭頸癌、骨巨細胞瘤、胃腸間質瘤等疾病用藥。原15種提升到32種，不僅覆蓋了肺癌、肝癌、胃癌等常見惡性腫瘤，還特別增加了 2 種罕見病用藥，包括治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的特藥艾滿欣和黏多糖貯積癥（MPS）的特藥唯銘贊。原 38 種，有 16 種因為進入醫保目錄調出。同時新增 18 種。包括治療白血病的“倍利妥”“唯可來”、治療肺癌的“普吉華”“沃瑞沙”、治療肝癌的“達攸同”等。在普惠版保障基礎上，增加了院外特定自費藥品費用保障(31 種腫瘤特藥+11 種罕見病特藥)。中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止

121、復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播25中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，

122、未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播藥品選取上盡可能覆蓋高發的癌種，例如紹興越惠保在國談后藥品清單調整后，在 2022 年

123、加入了治療尿路上皮癌、宮頸癌的藥品，填補了原有的保障空白。清單限制自費項目，精細化管控費用除特藥責任以外，部分地區的惠民保產品設置自費項目的目錄清單，對可支付項目的支付次數、支付比例和支付額度進行限定。杭州、蘇州、麗水的惠民保產品是設置自費目錄的范例，在正面清單中對診療項目、器械耗材等自費項目進行限制，由地方醫保局動態管理。表 11 浙麗保正面清單列明自費項目類別診療服務項目配套使用的符合物價和浙麗保清單管理規定的醫用材料同步納入“浙麗保護”血制品項目PET/CT 全身檢查PET/CT 局部檢查肝移植術肝移植切除術+再移植術肝移植術麻醉費加收連續性血液凈化人類 EML4-ALK 融合基因檢測化

124、學藥物用藥指導的基因檢測單采血小板新鮮冰凍血漿序號12345678910備注中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播26中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權

125、禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播 廣州穗歲康在目錄

126、中明確了對胰島素泵主機、相關耗材（儲藥器、管路、試紙）的支付比例和支付限額。參保險人在 3 年內（2021-2023 年）限報銷一次胰島素泵主機費用，比例為 70%，限額為 4.2 萬元，相關耗材的報銷比例與胰島素泵主機相同，但未限制報銷次數，僅限制支付額度為 3,250 元/季度。除正面清單外，惠民保對于自費項目通常以負面清單的形式劃清除外責任，多個惠民保產品明確寫明對于“存在濫用傾向的、療效不明確的主要起滋補保健、整形美容用途的藥品、診療服務項目、醫用材料”不納入保障范圍。4.價格水平惠民保的價格水平是由兩個因素決定的。第一，價格是其形態、責任設計的風險量化結果，這個量化結果背后也體現了當

127、地的醫療費用、醫保支付水平等因素；第二，惠民保的價格必須是當地民眾能夠普遍接受的價格，所以其定價也體現了當地的經濟發展和收入水平。(1）總體價格水平的變化2022 年惠民保業務相比 2021 年來看，整體定價水平有所提高。具體而言：2022 年整體惠民保業務的平均價格為 105.5 元，相比 2021 年的平均價格90.4 元，同比增長 17%。此處平均價格是各惠民保業務的平均價格水平，即不考慮銷量的項目間簡單算術平均。從左圖中可以看出，2022 年較低價格（小于 50 元）的產品占比降低，同時，較高價格（100-150元、大于 150 元）的產品占比顯著提高，達到50%；若著眼于大中型產品（

128、年銷量不低于 60 萬件，選取依據為銷量 60 萬及以上的惠民保分別占總銷量和總保費規模的 91%和 92%），這些產品 2022 年的件均保費為 108 元，與2021 年的 107 元基本持平。(2）新產品和續保產品價格變化與 2021 年新產品相比，2022 新產品保障責任范圍更加豐富，150 元以上產品占比提高。新產品件均保費從 2021 年 104 元提高到 2022 年 117 元。2022 年續保產品的件均保費為 98 元，這些產品在 2021 年的件均保費為 97 元，基本持平。續保產品基本維持上一年產品形態，或有小幅擴展（比如特藥種類增加），產品價格也基本持平或小幅提升，僅有

129、極個別產品價格相較上一年有所降低。綜上，2022 年惠民保產品價格的上漲主要來源于新產品的價格上漲。新產品的開發往往參考參保62%23%29%48%5%2%10%21%大于 150 元 100-150 元 50-100 元 小于 50 元2021 年2022 年圖 14 2021-2022 年各地惠民保產品價格分布變化中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所

130、有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播27中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中

131、再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播率較高的成功范例，而這些產品往往來自于經濟較發達地區，惠民保產品的定價水平較高，責任較豐富。而續保產品往往不會有價格上的較大浮動，主要考慮的是價格的提高會帶來參保率的降低。（3）不同城市經濟水平的價格差異根據 2021 年中國 343 個城市等級分布7，我們按照城市線對開展惠民保的城市進行分類，發

132、現在惠民保的定價上，呈現城市等級越高、價格越高的規律。圖 16 2021-2022 年各城市線惠民保產品平均價格注：上圖中分析對象為 2021-2022 年全部惠民保產品。7各城市線的劃分標準來源于第一財經 2021 年發布的2021 城市商業魅力排行榜。一線113新一線110101958385二線三線四線五線圖 15 2022 年惠民保續保產品價格變化注：上圖中分析對象為 2022 年全部的續?；菝癖．a品。19 個58%3 個9%11 個33%降低 持平 升高中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未

133、經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播28中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險

134、版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播三.惠民保 2022 運營結果“廣覆蓋、?；尽笔腔踞t療保險的重要原則，說明覆蓋面和保障水平是衡量一種保障形式最重要的兩個指標。對應到惠民保上，其參保率水平是衡量其覆蓋面的指標，其賠付情況是衡量保障水平的指標?；诖?，我們下文

135、對惠民保的參保率及賠付情況進行分析。1.參保率情況（1）平均參保率由于省級項目數量少、且參保率與地市級項目相差較大，因此本次計算平均參保率時僅計算地市級項目。剔除省級項目后整體來看，2022 年惠民保平均參保率 15.3%，與 2021 年的平均參保率 15.2%基本持平。中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經

136、授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播29中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版

137、權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播圖 17 2022 年惠民保產品參保率分布注：在計算各項目參保率時，我們統一使用人口普查的常住人口作為計算基數。從上表可知，2022 年惠民保參保率的中位數在 5%10%區間內，將近一半的惠民保業務參保率超過10%。同時，參保率超過30%的產品共有10個，除珠海和深圳外，其他產品均來自于浙江省。其中，浙江麗水的浙麗保，參保率約 90%，為全國

138、最高水平。（2）省級項目和地市級項目的參保率差異省級惠民保項目的參保率通常低于地市級項目。2022 年省級惠民保項目的平均參保率僅為 3%，低于地市級的 15%。全省項目在省級政府層面獲得的支持力度要弱于地市層面，由于惠民?！耙怀且徊摺钡膶俚鼗砟詈歪t?；鹗屑壗y籌的現狀，使得地市級醫保局參與的動力更大。以A省和B省的省級惠民保為例，A省惠民保的宣傳單位上雖然寫了醫保局，但醫保局僅是指導單位，主辦單位是省保險行業協會和保險學會。B 省惠民保的上市文件中甚至并未體現省級醫保局的支持，僅在部分地市推廣中會有地市醫保局參與站臺。但值得關注的是，黑龍江、福建、貴州等省級惠民保產品在 2022 年下半年

139、陸續上市，省級項目增多是 2022 年惠民保市場的一個顯著特征。2022 年省級模式的增加，主要有兩個原因。一是因為近兩年國務院多次提出加快推進醫?；鸬氖〖壗y籌，惠民保的省級指導也開始落地；二是因為省級惠民保0%小于 5%5%，10%）10%，15%）15%，20%）20%，25%）25%，30%）30%，50%）50%，70%大于 70%25%30%20%27%10%4%4%3%2%衢州麗水湖州紹興嘉興深圳杭州臺州珠海溫州3%24%23%15%10%5%圖 18 2022 年省級項目和地市級項目平均參保率全省項目地市級項目0%5%10%15%20%3%15%中再壽險版權所有，未經授權禁止復

140、制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播30中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未

141、經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播是比較有效率的一種方式，從商業主體投入來講只需和省醫保局進行接洽，而銷售對象是基數較大的全省人口，即使是 5%甚至更低的轉化率

142、，也可獲得兩三百萬的參保人數。但同時，省級惠民保的問題也需要關注：首先是省版惠民保的推動力度通常弱于地市版，因此參保率會顯著低于地市版；其次是省版惠民保無法兼顧不同地區在醫保政策上的差異，例如某些省份一部分城市實行了 DRG 而另外一部分城市沒有實行，其對產品賠付的影響是顯著不同的；最后是省版惠民保產品也會疊加地市版惠民保產品在同一個城市上市，造成客戶分流。（3）不同經濟發展水平的參保率差異平均參保率隨城市級別的降低而降低。其中一線城市平均參保率較高主要是由于深圳，其惠民保產品定位是“類大病醫?！碑a品，且實行了政府代扣繳費的方式，因此參保率一直維持在極高的水平（超過 60%），去掉其之后一線城

143、市的平均參保率為 17%，仍然高于其他城市線。（4）大中型地市級惠民保續保情況考慮到近兩年上市的惠民保產品數量較多，為避免研究對象過于分散，此處研究我們聚焦大中型地市級惠民保產品。在 2022 年銷量不低于 60 萬件的大中型地市級惠民保項目中，共篩選得到 27 款續保產品。整體來看，2022 年大中型地市級惠民保項目參保率總體穩定，有小幅提高。2022 年這些項目的平均參保率為 25%，相比 2021 年提高了 1 個百分點。在這 27個項目中，除了浙江溫州的益康保參保率有明顯變化（提升），其余項目均小幅度波動。溫州益康保參保率由 2021 年的 20%提升至 2022 年的 36%，主要是

144、因為其在 2022 年大幅下調了保費水平，從 180 元下調至100 元，提升了民眾參保意愿。0%5%10%15%20%25%30%24%14%16%13%12%8%一線新一線二線三線四線五線圖 19 各城市線平均參保率情況0123456787廣東1遼寧1上海1湖南4山東1云南4江蘇1四川7浙江圖 20 2022 年續保產品所在省份分布情況中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止

145、復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播31中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，

146、未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播圖 21 浙江省重點惠民保業務首續年參保率對比同時需要警惕的是，根據我們對多個項目的觀察，雖然總參保人數續年穩定，但每年仍有 20%-30%的人群退出，這需要共保體付出更多的成本獲取新客來彌補脫退人群，直接導致了 2022 年多地延長了投保期。一旦政府機構或共保體失去熱情和動

147、力，或者當地城市不再有新客戶給惠民保貢獻參保率，惠民保存續危機將會到來?；菝癖I務通常參保效率逐年降低（參保效率指相同參保時間內的參保人數），主要是因為惠民保剛推出的時候民眾的新鮮感較高，在對于惠民保產品沒有深入了解的情況下愿意嘗試購買，但經過一到兩年后發現，并非任意一個門診或者住院均可得到賠付，民眾的預期沒有得到滿足就決定退出了。對于惠民保業務而言，由于其定位是解決災難性醫療風險，絕大多數參保人為發生醫療巨災風險的少數人進行融資，導致其獲賠率通常低于 5%，即使多地通過降低免賠額來提升獲賠率，提升的量級也非常有限，較低的獲賠率必定會導致沒有獲賠的大多數人缺乏感知，進而不再續保。我們認為參保效

148、率逐年降低的風險沒法徹底解決，只能通過系統化的續保管理動作而部分緩解?；菝癖５睦m保工作是一項體系化的工作，至少包括三方面的內容。第一，續保管理其實在上一年的保險期間內就已經開始了，共保體需要對客戶做細致的運營工作。比如，通過對于賠付案例的宣傳來教育客戶；通過一些高頻的健康管理服務來增強大部分未得到賠付客戶對于產品的感知。第二，在續保的推廣期，醫保局應該協同其他政府部門做不亞于首年支持力度的推廣，比如繼續開發個賬，鼓勵企業通過團體保險購買惠民保等；此外共保體應該選擇最有效率的商業宣傳推廣手段進行推廣。第三，產品運營也對于續保率至關重要，比如通過產品分級或者續保激勵的方式留存客戶?；菝癖．a品分級是

149、指同一個惠民保項目提供多個不同保障豐富度和價格水平的計劃供消費者選擇，產品分級的設計方向主要包括擴展醫保外保障責任和加強對既往癥人群的保障。舉例來看，廣東多地的升級都開發了兩款產品，比如茂名、揭陽、河源、云浮，升級后都包括 59 元不含自費的版本和 99 元包含醫保內和醫保外責任保障的版本。再如重慶渝快保，升級版在 69 元的計劃以外另開發了一款 169元的計劃，相對老產品 10%的既往癥賠付比例，169 元版對于既往癥的賠付比例達到 30%，同時也提高了非既往癥賠付比例。產品分級的背后反映了兩個重要邏輯：第一，隨著政府對于惠民保業務參與程度的加強，惠民保產品向公共屬性過渡，且和基本醫療保險的

150、銜接更加緊密；第二，產品分級表面上是產品形態設計，但本質上是客戶運營手段，在續保時為了留住購買老形態產品的客戶，在保留老形態的杭州嘉興溫州衢州紹興麗水湖州舟山42%67%62%71%65%65%73%82%85%33%32%92%20%42%71%36%參保率 2021 年 參保率 2022 年中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播32中再壽險版權所有，未經授權禁止復制

151、傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權

152、禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播同時，增加新形態，給予不同客戶不同選擇。續保激勵則體現在客戶續保時的各種優待措施。由于大多數惠民保賠付率未擊穿，因此，2022 年續保項目中將近 70%的項目對于續保提供了優待以維持參保率，優待措施包括既往癥判定、提高賠付比例、降低免賠額及其他措施，其余 30%項目未提及優待措施。優待措施主要分為兩類：第一類是上一保單年度內的理賠不作為既往癥的判斷依據，有 8 個城市在既往癥認定方面為續?？蛻籼?/p>

153、供了此類優待；第二類是提高賠付比例或降低免賠額，多地（廣東 6 市、浙江 2 市、江蘇 3 市、山東青島、四川 3市）對于續?？蛻粲枰愿哔r付比例或降低免賠額，賠付比例的提高區間大概在 5-15 個百分點，而免賠額則降低約 1000-3000 元。2.賠付情況（1）賠付情況和賠付結構根據已經公開發布的惠民保賠付率數據（主要分布在浙江和山東等省份），各項目的賠付率存在差異，且賠付結構也不盡相同。賠付率存在一定差異，多個有賠付率要求的項目，其 2021 年賠付率滿足要求；絕大多數項目的賠付率不超過 100%，也有個別項目賠付率高達 170%，主要因為其醫保內責任和醫保外責任共用免賠額的形態設計導致

154、的定價不足。需要注意的是，下圖中的賠付率數據為可收集到的部分項目賠付率，考慮到通常是賠付率較高的項目更有意愿公布相關情況，因此我們認為這些樣本無法充分代表市場的普遍水平。中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播33中再壽險

155、版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播

156、中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播圖 22 2021 年惠民保產品賠付率注：根據公開數據整理。賠付率可以拆解為獲賠率和人均賠款兩部分來看。以浙江省各個惠民保項目為例，獲賠率在1%-4%之間，人均賠款在 3000 元-9000 元之間，而且獲賠率與人均賠款之間呈現反比關系，獲賠率越高，人均賠款越低。溫州的獲賠率最高為 4%，是杭州的 3 倍多，但溫州的人均賠款為 4143 元，不到杭州的 50%。圖 23 浙江省惠民保產品的獲賠率和人均賠款注：獲賠率=理賠人數/參保人數，人均賠款

157、=賠款總額/理賠人數。以上依據公開數據計算、整理。從理賠的病種分布來看，不同項目之間也存在差異。根據 2022 年 7 月底發布的理賠快報，滬惠保2021 版賠付金額前三的疾病診斷依次是腰椎間盤突出（3.48%）、支氣管或肺惡性腫瘤（3.08%）、腰椎椎管狹窄（2.29%）。腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄排位高主要是由于其較高的可擇期性和使用較多的自費耗材有關，再加上滬惠保僅保障自費的產品結構設計，以及上海地區自費占比較高的費用結構，均增強了腰椎間盤突出在理賠中的占比，因此滬惠保的理賠原因分布具有特殊性。另一大中型惠民保產0%0.0%080%4.0%8000160%20%1.0%2000100%5

158、.0%8,67310,000180%40%2.0%4000120%60%3.0%6000140%A 市溫州63%B 市77%C 市湖州93%D 市90%E 市舟山85%F 市93%G 市衢州93%H 市90%I 市紹興170%J 市71%K 市嘉興79%L 市60%M 市杭州71%獲賠率人均賠款4.0%2.6%2.5%2.3%2.0%1.6%1.3%4,1433,6233,4894,0804,4505,278中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳

159、播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播34中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授

160、權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播品，其理賠分布更具有普適性（如下圖）。其中癌癥是首要原因，癌癥中排名第一位的是肺癌，在癌癥中占比 28%，在整個疾病譜中占比 15%。圖 24 某惠民保產品賠付疾病譜-按賠付金額從理賠的責任結構來看，特藥責任的理賠金額通常占到總理賠金額的 3%-10%。由于特藥責任通常聚焦于院外

161、DTP 藥房的購藥保障，說明院外藥成為各地癌癥患者購買特藥的一種重要途徑。從理賠的年齡結構來看，雖然各項目之間存在一定差異，但理賠大都集中在高齡段，中青年人和老年人之間實現了代際補貼。以已公布的項目為例，A 市惠民保理賠成本中，50 歲以上的理賠額占總理賠的73%，B 市占 78%。00-05 歲31-35 歲16-20 歲46-50 歲06-10 歲36-40 歲21-25 歲51-55 歲71-75 歲61-65 歲81-85 歲11-15 歲41-45 歲26-30 歲56-60 歲76-80 歲66-70 歲86-90 歲0.0%10.0%60.0%20.0%70.0%30.0%80.

162、0%40.0%90.0%50.0%100.0%腦神經 意外 心血管 腎病 癌癥/腫瘤 三高 肝病 肺病 其他圖 25 特藥責任在惠民保賠付金額中的占比A 市8.2%E 市4.6%B 市3.0%F 市5.2%C 市5.7%G 市8.2%D 市5.0%年齡段0-1718-3031-5051-7071-9091-100A 市B 市賠付占比7.83%3.35%16.03%55.83%16.81%0.15%年齡段0-1819-3031-4041-5051-6060 歲以上賠付占比2.19%1.97%6.52%11.81%28.94%48.57%表 12 惠民保理賠年齡結構中再壽險版權所有，未經授權禁止復

163、制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播35中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未

164、經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播從理賠的人群結構來看，各項目都體現出了健康體和既往

165、癥人群之間的成本共擔。但既往癥人群的賠付金額占比存在一定差異，這與其既往癥人群參保占比有直接關系，既往癥人群參保占比越高，賠付占比越高。而既往癥人群參保占比則與既往癥的判定方式有關，不同既往癥認定方式已在上文中做了闡述，故此處不做擴展。表 13 惠民保理賠人群結構（2）影響理賠的原因惠民保因其極強的地域屬性，理賠因素較一般商業醫療險更為復雜。特藥責任是惠民保中一個較為獨立的責任，其保障范圍大都屬于院外及自費的范疇，各地惠民保的特藥責任特征都較為統一，具有較高的可比性和可解釋性,各地惠民保的總體理賠差異在特藥理賠中就可見一斑。因此，我們以特藥責任為例，總結了影響其理賠的原因：其一，是產品內部原因

166、，包括產品本身的形態設置對理賠的影響。藥品目錄不同藥品清單的選擇，對于理賠金額的差異具有決定性的作用。藥品的配置、適應癥的影響，都會帶來理賠趨勢、理賠金額的不同。如可瑞達這個廣譜抗癌藥，在各地的理賠占比都居于第一，在衢州惠衢保中甚至占據了 50%以上城市人群健康體既往癥人群參保占比97.0%3.0%參保占比84%16%賠付占比77.7%22.3%賠付占比50.79%49.21%C 市（根據醫保的大病記錄）D 市（根據五類重大疾?。┲性賶垭U版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所

167、有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播36中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中

168、再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播的理賠金額，但重慶渝快保中不包含可瑞達。此外，罕見病藥品法布贊，占據了上海滬惠保 15%的理賠金額，但在其他城市中（如下圖展示的 C 市及 D 市）并不包含罕見病藥品的保障，因此 C 市、D 市兩地的特藥支出相對較低。圖 26 部分地區惠民保的特藥理賠集中度（

169、按理賠金額）產品待遇特藥責任中免賠額、賠付比例、院內/院外保障差異等的設置對此責任的成本有較大影響。一般來說，免賠額越低、賠付比例越高，特藥責任的成本越高。若產品同時包含特藥的院內和院外保障，成本比僅包含院外保障的要高。同時，產品待遇的設置對于患者投保、理賠的意愿以及用藥選擇都有影響?；菝癖Ｌ厮幚碣r，特別是帶病體的理賠，有賴于醫生以及藥品代表的引導和推廣，對于部分年度花費在惠民保免賠額水平的特藥，醫生及對應的藥代可能就不傾向于推薦患者使用，或者會幫助患者找惠民保之外的支付手段。其二，是產品外部原因，包括了疫情、醫保醫療環境對于惠民保特藥理賠的影響。圖 27 某常用特藥在不同城市的特藥待遇差異A

170、 市-減負率 8%B 市-減負率 49%惠民保承擔 患者自付0200004000060000其它：法布贊 15%A 市其它：百澤安6%，唯擇6%C 市其它：則樂7%，怕捷特5%B 市其它：則樂 6%，兆珂 10%D 市 可瑞達 愛普盾 愛博新 歐狄沃 英飛凡 泰圣奇 其它藥品 可瑞達 愛普盾 愛博新 歐狄沃 英飛凡 泰圣奇 其它藥品 可瑞達 愛普盾 愛博新 歐狄沃 英飛凡 泰圣奇 其它藥品 可瑞達 愛普盾 愛博新 歐狄沃 英飛凡 泰圣奇 其它藥品24%31%34%5%3%5%1%20%13%4%4%3%2%12%5%2%2%3%25%25%52%23%29%23%16%16%17%中再壽險版權

171、所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播37中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播

172、中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播疫情2021-2022 年期間

173、，嚴峻復雜的疫情態勢對于患者在就醫、用藥等環節都會產生較大的影響，我們可以看到某些城市隨著疫情的變化，理賠節奏會發生明顯降低，從而影響當年度特藥的理賠，但同時也會造成部分的理賠延長至疫情結束后，造成下一年度的賠款積累。下圖是某地惠民保特藥責任理賠出險金額分布以及理賠申請時間分布，在該地受疫情影響最為嚴重的 2 個月，領藥量和理賠申請量都相應較低。圖 28 某地惠民保特藥責任理賠出險金額分布以及理賠申請時間分布醫療環境醫療環境管控尺度的不同，也會直接影響成本的變化。比如，當地醫生對于新藥的接受和使用程度、醫院處方系統對于院外特藥的開具難度等直接影響特藥的使用率，進而影響特藥的成本。而相應的這種醫

174、療環境也會隨著市場的變化而變化，很多產品處于續保周期，醫生對于保障責任更加熟悉，再加上醫院處方政策的調整，會造成特藥成本的快速上漲。人口體量、參保人數相當的兩個城市，因為受更嚴格的醫保管理政策影響，A 城市的醫生在特藥的開藥習慣上相對于 B 城市會更保守，所使用的藥品多以醫保內用藥為主。醫保變化各出險月的理賠金額（萬元）初次申請時間分布（人數）11559922661010337711114488121213+-010050200100300150400200500250600300700350800400450愛普盾可瑞達歐狄沃泰圣奇英飛凡 A 市 B 市圖 29 不同城市的賠付用藥數量對比（

175、調整至形態一致）010020050150250300中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播38中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權

176、所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播作為基本醫保的補充保障，醫保政策的變化直接

177、影響特藥保障的成本，二者可以說是“此消彼長”的關系，如果有更多的替代藥品進入醫保目錄，患者更傾向于直接在院內通過基本醫保進行結算報銷而使用醫保內的藥品，對于特藥責任本身的賠付，會產生較大的降低作用。此外，醫保外的用藥也會收到醫保政策變化的影響，如愛博新（乳腺癌常用特藥）在 2022 年后的用藥量在各地惠民保中出現普遍下滑（如下圖），主要是因為唯擇、艾瑞康等乳腺癌競品進入醫保，醫保的大量使用降低了醫生和患者對于愛博新的需求。圖 30 愛博新賠付金額變化-按領藥時間2021-010200,000400,000600,000800,0002022-012021-022022-022021-03202

178、2-032021-042022-042021-052022-052021-062022-062021-122021-072022-072021-082022-082021-092022-092021-102022-102021-11 A 市 B 市 C 市中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中

179、再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播39中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁

180、止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播四.惠民保的可持續發展2020-2022 年，惠民保在全國范圍全面落地開花，大中型城市基本都已經運行了惠民保項目。2023 年及以后，惠民保面臨的核心問題不再是如何推廣更多地區，而是如何更好的可持續發展。而面對可持續發展這個命題，首先要做的是讓整個社會對于惠民保業態形成統一、正確的認知，其次是劃分好政府和商業保險公司之間的職能邊界。1.惠民?？沙掷m發展面臨的挑

181、戰惠民保在多層次醫療保障體系中的定位是社會基本醫療保險和商業健康險中的銜接和過渡，這種銜接、過渡的角色比純粹的社會保險或者商業保險更具復雜性：社會基本醫療保險是公共產品，不以盈利為目的，追求社會層面的公平可及，以代際轉移支付為基本運作原理；而商業健康險以商業利益驅動，以風險同質原則為基本運作原理。兩者之間的銜接業態會出現公平性和商業性、政府職能和保險公司職能之間的邊界不清晰的問題。因此如何厘清邊界、發揮二者強項、兼顧二者訴求，即發揮好“政府指導+商業經營”機制，是惠民?？沙掷m發展的核心。中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復

182、制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播40中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未

183、經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播（1）惠民保是否一定要限制利潤率或最低賠付率在國務院對于普惠金融的定義中，突出強調的是普惠金融的商業可持續原則。中國人民銀行研究局在曾經人民日報上發文論述普惠金融的商業可持續性：“發展普惠金融，要處理好

184、政府與市場的關系。市場經濟制度下，微觀主體自主經營、自負盈虧，政府不參與、不影響企業的經營行為。金融組織機構的下沉和新型準金融組織的發展仍然是企業的自主行為，不能被政府行為取代，不能用行政命令干預，這樣才能夠保證普惠金融長期發展的可持續性?！睆纳鲜鲇^點中，我們沒有找到普惠金融必須被限制盈利水平的依據，反而是鼓勵用商業機制保證可持續發展。對于惠民保而言，政府機構通常是通過對其最低賠付率的限制來實現對于商業保險公司利潤率的管控。設置最低賠付率的地區，通常會將最低賠付率設置在 85%-90%這個水平，留給保險公司的費用和利潤率是 10%-15%。保險公司要通過 10%-15%的費用率實現三類成本的覆

185、蓋：銷售成本、運營成本和超賠風險成本。從銷售成本上看：如前文所述，為了實現惠民保的可及公平性，惠民保的運作原理是代際和人群的轉移支付，這就要求政府部門要在參保人群的覆蓋率上給予支持，但實際的情況是高參保率的惠民保項目離不開保司自身私域流量和銷售能力的貢獻（下圖是幾個大型惠民保項目參保人群來源于公域流量和私域流量的占比），而私域流量需要保險公司支付給渠道和銷售人員較高的銷售費用才能被有效地轉化。從運營成本上看，惠民保需要一個統一的承保管理平臺和理賠管理平臺，而這些系統的搭建和維護均需要保司支付一定成本；此外，保司自身固定成本分攤（和惠民保經辦無直接關系，用于維持分公司運營）也是一筆需要承擔的成本

186、。從超額風險成本上看，政府只約定了最低賠付率，如果保司實際賠付超過了盈虧平衡線，所有的虧損需要自行負擔，因此商業保險公司通常是通過風險轉移機制（如再保險）轉嫁超額風險。上述三個成本支付后，10%-15%的費用率所帶來的利潤空間通常不足3%。在較低的盈利水平下，惠民保會進入到一種“保本微利”的均衡狀態，這種狀態和如今的商業保險公司經辦大病醫保業務相似，保險公司喪失商業動力，只扮演代辦角色。圖 31 惠民保私域投保占比0%30%60%10%40%70%20%50%80%A 市二期A 市一期B 市C 市D 市 公域 私域中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再

187、壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播41中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止

188、復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播 圖 32 部分城市惠民保的成本分布注：賠付率未達到 90%的部分需要結存到下一年適用。（2）惠民

189、保的責任調整是否合理在惠民保的經辦初期，由于醫保數據不能提供或者數據顆粒度不夠，導致保險公司無法做出準確的定價和責任設計，使得產品賠付率低于政府預期，因此有些地區會在保險期間內通過責任調整的方式將賠付率“沖高”到特定水平。而在傳統的商業保險領域，無論是個人保險還是團體保險，保險公司必須按照向銀保監會所備案或審批的條款進行承保，并且一旦承保，由于保險合同“保障性”和“附和性”的特征，保司通常不對條款的保障內容進行變化和調整。我們認為惠民保的期中責任調整會帶來以下幾個方面的問題：第一，難以保證公平性，調責后的追賠并不能覆蓋到所有應獲賠人群，最終導致有些人因為不知情或其他流程問題沒有獲得賠付；調整責

190、任的受益主體仍然是患病人群，而健康體沒有享受到調整責任的福利。第二，醫療險本身就具備賠付率逐年上漲的客觀規律，在經辦初期為了提高賠付而調整責任，兩三年后賠付率上漲，為了避免虧損，要么提高價格，要么將責任變差。第三，頻繁的責任調整會讓民眾認為保險條款不再具有嚴肅性和保證性，保險條款既可能擴大理賠，也有可能縮小理賠，最終打擊保險行業的契約精神；某些城市對于追賠甚至采取黑箱操作（不公布責任調整細則）的模式，更加影響惠民保公信力。第四，責任調整會帶來額外的系統改造、客服等成本，使得保險公司的盈利水平更加被削減。（3）核保、理賠權利的讓渡是否有公平對價在很多惠民保項目中，保險公司喪失了核保和理賠的權力，

191、但同時沒有得到同等的對價?；菝癖榱藢崿F公平的可及性，取消了年齡和健康程度的承保約束，這使得其運作原理從風險同質原則轉變為代際和人群轉移支付原則。代際轉移支付原則通常是在團體保險中能夠被實現，傳統的團體保險最多出現在企業團體福利計劃中，由于企業團體的員工是已知的，在全員參保的情況下保險公司可以確保風險可控。而惠民保雖然具備一定團險的特征，但其銷售和推廣卻很大依賴于個險的方式：民眾可以選擇參?；蛘卟粎⒈?。因此惠民保放棄核保手段的對價是需要政府部門在參保率、參保人群結構上予以支持，但現實情況是不同地區政府機構對于惠民保參保的支持力度和支持方式不同，很多地區的支持動作流于表75%E 市F 市G 市H

192、 市90%80%95%85%100%賠付率 結存率 運營費用率 利潤率92.6%87.7%85.2%4.8%9.2%93.0%6.3%4.7%7.3%0.7%0.8%2.7%2.7%0.0%0.0%2.3%中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播42中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版

193、權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中

194、再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播面，沒有形成對于商業保險公司的有效助力。在理賠端，為了解決民眾理賠跑腿難的問題，很多城市開通了惠民保的理賠一站式結算，有些一站式結算流程剝奪了保險公司核賠的權力，自動按照內嵌的理賠規則進行理賠金額理算，醫保局定期給保險公司發送理賠賬單大數，保險公司按照大數進行理賠款結算和入賬，而對于誰出險、什么原因出險、具體醫療項目均拿不到數據，更做不了理賠判斷，這就使得有很多不合理的、不符合條款約定的醫療項目被惠民保賠付出去，我們在一些惠民保項目中甚至看到了特需醫療、孕產的賠付項目。（4）共保體權

195、限是否應該超越總公司的管理制度共保體多見于巨災風險領域，用于承保那些風險發生頻次極低（如大地震、核災難），但風險損失極大的風險，共保體可以針對巨災風險進行風險分散?；菝癖I務承保的風險特性和巨災風險有一定差異，共保體帶給惠民保的價值更多在于銷售能力（尤其是私域流量）的聚合。共保體為了統一行動，通常會制定共保體章程，共保體章程如果和總公司的內控制度和流程有不一致的地方，實務中為了配合惠民保項目，往往以共保體章程為準。這使得保險公司的內控風險管理機制被“架空”，保險公司面臨較大的操作風險。例如，某些共保體遴選第三方服務商，在總公司禁止的情況下，依然在共保體章程的授意下要求第三方服務商承接一定的保險

196、風險，這明顯超越了第三方服務商的牌照范疇。2.政商參與的邊界討論上述挑戰的出現，均是由于惠民保這類業務政商融合的特性下，政府和商業主體由于對于惠民保業務的認知不統一，導致政商融合的邊界不清晰，最終導致政府職能和商業主體職能混亂所造成的。為了合理劃分政商參與的邊界，我們應該回歸普惠金融的定義，下面將從普惠金融定義中三個關鍵要素拆解我們對于政商職能邊界和公平對價的理解。（1）成本可負擔，提供適當、有效的解決金融需求 商業保司的職能：惠民保險需要科學的設計產品責任，以“適當、有效”地解決民眾的醫療保障需求；同時需要合理厘定產品價格，使得民眾成本可負擔。政府部門的職能：為產品設計、精算定價提供數據支持

197、，打通商業醫保與社會醫保之間的數據壁壘；在產品設計上予以指導，引導惠民保做好“基本醫療保險的銜接和補充”。（2）高可及性商業保司的職能：取消核保權限，消除投保門檻。政府部門的職能：通過各種政策組合拳實質性提升參保率，確保參保人群結構符合預期。（3）商業性，可持續性商業保司的職能：用商業利益驅動惠民保業態的可持續發展，發揮自身在客戶運營、理賠風控、健康管理、醫療產業融合等方面的專業能力，讓更多患者的小病不進展成大病，讓大病獲取最優的治療路徑，最終提升醫療支付的效率和社會運行的效率。政府部門的職能：尊重商業性，保證支持政策的持續性，并隨著醫保政策和醫療環境的變化動態調整惠民保的責任設計，使之在多層

198、次醫療保障體系中維持在一個適當合理的定位。中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播43中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經

199、授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所有，未經授權禁止復制傳播中再壽險版權所

200、有，未經授權禁止復制傳播總結惠民保的內涵是一種自愿參與、借鑒了社會保險中代際轉移支付模式的商業醫療保險。這種內涵一方面幫助惠民保實現了其社會價值，對于老年人和帶病體實現了“有險可?！?，緩解了其醫療負擔；另一方面也決定了惠民保必然會面臨參保效率逐年下降、健康體脫退的風險。此外，惠民保是一種政商融合模式，政府支持能夠在非強制參保下最大程度確保參保率，但同時也會引發惠民保商業屬性式微、保險公司持續參與動力不強的問題?；菝癖５膬群瓫Q定了我們無法從根本上回避惠民保的可持續發展難題，但緩解這一難題的思路比較清晰：一方面是讓民眾充分理解并認同惠民保的代際轉移機制、或者是通過將惠民保的定位從“巨災風險保障”向“健康管理聚合平臺”延展來留住年輕人和健康體；另一方面是劃清政府和商業主體之間的權責邊界，保證惠民保具有較強的商業屬性，給予商業主體充分的參與積極性?；菝癖５睦硐霠顟B是最終能夠達到一種動態平衡，每個城市中都有一部分具備風險共濟意識的民眾愿意持續加入惠民保計劃，他們的融資水平能夠支撐老年人和帶病體的待遇水平，惠民保成為社會保障體系中穩定的一個層次。中再壽險將持續觀察惠民保市場，并通過自身在商業健康險上的經驗積累和技術優勢，持續推動惠民保走向最終的平衡狀態。