4-27-2訾杰-慢性心衰的管理：2024年國家心衰指南更新.pptx

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1、泰康保險集團股份有限公司Taikang Insurance Group Inc.慢性心衰的管理：2024年中國心衰指南更新訾杰訾杰 2024-4-272024-4-27內科副主任醫師，共產黨員 畢業于中國醫科大學附屬盛京醫院 心血管研究生北京泰康燕園康復醫院 內科副主任、醫務部部長、心衰中心副主任兼秘書長 北京醫師協會老年醫學?？魄嗄赆t師分會副會長中國老年保健協會急診醫學專委會委員中國老年醫學學會高血壓分會委員北京市健康專家2022年度北京市衛健委“國家老年醫學人才培訓項目”北京協和醫院評為“優秀學員”曾經在北京朝陽急診搶救中心內科，中國醫科大學航空總醫院 心血管內科工作參編專業書籍從病例到指

2、南:心力衰竭篇，核心期刊發表論文若干參與翻譯Mayo Clinic on Healthy AgingChapter 3:your senses.MayoClinic Press有豐富的心血管內科臨床經驗，對高血壓，冠心病，心房顫動，急慢性心力衰竭等診治經驗豐富。并熟練掌握內科常見病如糖尿病，高尿酸血癥，高脂血癥等代謝綜合征、腦梗死、老年慢性病等疾病的診治。在醫療專業培訓，健康宣講及心血管疾病的科普方面經驗豐富。訾 杰 北京泰康燕園康復醫院慢性心衰的定義通過早期診治和規范化管理慢性心衰加重患者。調整門診治療方案可能減少因心衰住院風險。慢性心衰是一組復雜的自發進展性的臨床綜合征。慢性心衰加重是指慢

3、性心衰患者在病情穩定一段時間后出現心衰癥狀和（或）體征的加重，需要調整治療方案。慢性心衰的流行病學1.10%1.38%3.09%7.55%253560-7980心衰患病率（%）27572016552560-7980心衰發病率（人次/十萬人）在我國 25 歲及以上人群中，估算現有心衰患者達 1205 萬，每年新發心衰患者 297 萬估算心衰住院患者的年平均住院次數為 3.3 次，平均住院天數 9.7 天心衰加重與慢性心衰患者的死亡和再住院密切相關，迫切需要采取有效的預防和治療措施減少心衰再入院慢性心衰加重的預防GDMT藥物治療心衰加重的預防與治療同等重要，慢性心衰加重的預防重點在于遵循指南進行識

4、別高危人群高危因素：高齡、心衰病程長、心衰病因無法糾正、心肌梗死病史、合并癥多、既往反復心衰入院、高利鈉肽水平、腎功能不全等加強隨訪管理和患者教育根據病情和危險分層制定出院計劃和隨訪方案 2023年12月26日，由國家心血管中心、國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會和中國醫師協會心力衰竭專業委員會等編寫的國家心力衰竭指南2023(精簡版)正式發表 新指南在既往指南的基礎上，結合近年來國際多中心臨床研究成果進行了內容的更新，在對心力衰竭(HF)的診療上提出了更科學、更高效的指導和建議國家心力衰竭指南2023(精簡版)正式發表國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;1

5、2(38):1207-1238.目 錄更新心力衰竭的定義、分類和分期優化心力衰竭的評估和診斷強調心力衰竭的預防并優化心衰的治療更新心衰病因或合并癥優化特殊心衰人群管理及非藥物治療心衰的定義：描述更加全面，包含心臟結構和功能異常、癥狀體征，臨床檢查三方面國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.心衰是一種復雜的臨床綜合征。定義包含三個方面：心臟結構和(或)功能異常導致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損產生相應的心衰相關的臨床癥狀和(或)體征利鈉肽水平升高，和(或)影像學檢查提示心源性的肺部或全身性淤血，或血液動力學檢查提

6、示心室充盈壓升高的客觀證據123心衰的分類：基于LVEF水平在3類基本分型基礎上進一步細化分為6類國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.HFrEF：射血分數降低的心衰；HFmrEF：射血分數輕度降低的心衰；HFpEF：射血分數保留的心衰；HFnEF：射血分數正常的心衰；HFsnEF：射血分數高于正常值的心衰；HFimpEF：射血分數改善的心衰；HFrecEF：射血分數恢復的心衰；HFdecEF：射血分數下降的心衰；HFpimpEF：改善的射血分數保留的心衰；LVEF：左心室射血分數 HFpEF進一步分為2類亞型：1.射血分數正常的心

7、衰(HFnEF)2.射血分數高于正常值的心衰(HFsnEF)衍生4類特殊分型：1.射血分數改善的心衰(HFimpEF)2.射血分數恢復的心衰(HFrecEF)3.射血分數下降的心力衰竭(HFdecEF）4.改善的射血分數保留的心力衰竭（HFpimpEF）心衰的分期心衰的分期：更加細化心衰前期(B期)，更加強調預防和早期干預的重要性國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.分期定義和標準A期(心衰風險期)存在心衰的危險因素，但從無心衰癥狀和(或)體征，無心臟結構和(或)功能的異常，無反映心臟牽拉或損傷的生物標志物異常。例如患者存在高血壓、

8、糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病相關基因變異或陽性家族史B期(心衰前期)現在或既往無心衰的癥狀或體征，但是存在以下一項異常：(1)心臟結構和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分數降低或應變減低)或舒張功能障礙、心室肥厚、心腔擴大、室壁運動異常及瓣膜性心臟病等；(2)心腔內壓力增加的證據：通過有創血液動力學測量或無創影像學檢查(如多普勒超聲心動圖檢查)提示心腔內充盈壓升高；(3)存在危險因素的患者同時存在：利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高，需除外導致上述生物標志物升高的其他診斷，如急性冠狀動脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎C期(癥狀

9、性心衰)有心臟結構和(或)功能異常，現在或既往有心衰癥狀和(或)體征D期(晚期心衰)優化治療后仍有影響日常生活的顯著心衰癥狀，并反復因心衰住院目 錄更新心力衰竭的定義、分類和分期優化心力衰竭的評估和診斷強調心力衰竭的預防并優化心衰的治療更新心衰病因或合并癥優化特殊心衰人群管理及非藥物治療心衰的評估：8大評估檢測手段助力心衰評估國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.臨床評估(1)病史 (2)家族史(3)臨床表現：主要為體循環淤血、肺循環淤血和(或)心輸出量降低(低灌注)引起的癥狀和體征實驗室檢測 (1)心臟生物標志物檢測 (2)基因檢

10、測無創性心臟影像學檢查(1)心電圖和(或)動態心電圖(Holter)(2)超聲心動圖檢查 (3)肺部超聲檢查 (4)X線胸片檢查(5)心臟磁共振(6)冠狀動脈CT血管成像或造影檢查(7)核醫學檢查有創性檢查及血液動力學監測(1)心內膜心肌活檢 (2)有創性血液動力學監測遠程監測評估運動耐量評估(1)6分鐘步行試驗 (2)心肺運動試驗生活質量評估(1)明尼蘇達心衰生活質量量表(MLHFQ)(2)堪薩斯城心肌病患者生活質量量表(KCCQ)容量狀態評估生物標志物在心衰評估中的應用更細化國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.c：針對慢性心衰

11、患者。-：無相關推薦心臟生物標志物在心衰高危人群的篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度評估(危險分層)及預后判斷、治療效果評價及指導治療等方面均有重要作用。臨床應用B型利鈉肽和(或)N末端B型利鈉肽原 可溶性生長刺激表達基因2蛋白診斷和鑒別診斷類A級類A級危險分層及預后評價 類A級 類A級 a類B級b類cB級治療效果評價 a類B級指導治療 b類B級高危人群篩查b類B級a類B級 b類C級心臟生物標志物在心衰評估中的推薦級別和證據水平心衰診斷流程心衰的診斷流程：區別急性與非急性發生，突出利鈉肽在急性心衰診斷中的價值國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):120

12、7-1238.BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分數；HFrEF：射血分數降低的心衰；HFmrEF：射血分數輕度降低的心衰；HFpEF：射血分數保留的心衰非急性發生急性發生超聲心動圖檢查：心臟結構和(或)功能異常，必要時進行其他影像學檢查 可疑心衰 心衰危險因素；心衰癥狀或體征；心電圖檢查異常；X 線胸片或肺部超聲異常慢性心衰可能性小，考慮其他疾病心衰診斷明確，根據 LVEF 水平分型急性心衰可能性小，考慮其他疾病HFrEFLVEF 40%HFpEFLVEF 50%任一利鈉肽升高：BNP 35 pg/ml；NT-proBNP 125 pg/ml任一

13、利鈉肽升高：BNP 100 pg/ml；NT-proBNP 300 pg/mlHFmrEF 40%LVEF 1次由于下列原因引起的計劃外門診或急診就診或住院：肺循環或體循環淤血需要高劑量靜脈應用利尿劑或利尿劑聯合治療心輸出量降低導致低血壓需要應用(或依賴)正性肌力藥或血管活性藥惡性心律失常(4)估計由心臟原因引起的活動耐量嚴重受損導致不能運動，或6分鐘步行距離300m，或心肺運動試驗提示峰值耗氧量1214mLkg-1min-1或50%預計值晚期心衰是指CHF患者經過一段時間臨床穩定期，并且接受穩定抗心衰治療后，出現心衰癥狀和(或)體征的加重，需要強化抗心衰治療，通常包括利尿劑治療。需要排除新發

14、的急性心衰、未接受穩定的抗心衰治療、或由于心衰治療依從性差導致的心衰加重。目 錄更新心力衰竭的定義、分類和分期優化心力衰竭的評估和診斷強調心力衰竭的預防并優化心衰的治療更新心衰病因或合并癥優化特殊心衰人群管理及非藥物治療強調盡早預防治療前移，關注A、B期一級預防，建議早期應用ARNI改善心室重構國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1；DPP-4抑制劑，腸促胰島激素包括GLP-1和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP)心衰A期患者一級預防推薦意見推薦意見對于

15、高血壓患者，推薦積極降壓治療，預防心衰的發生(類，A級)；推薦降壓治療目標為血壓1年患者，推薦植入ICD預防SCD(類，B級)對于AMI血運重建后患者，應該考慮早期應用SGLT2i改善心室重構(a類，C級)；可以考慮早期應用ARNI改善心室重構(b類，C級)心衰B期患者的治療推薦慢性心衰的治療流程：強調基于不同LVEF水平分型起始藥物治療國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.HFrEF：射血分數降低的心衰；HFmrEF：射血分數輕度降低的心衰；HFpEF：射血分數保留的心衰；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2抑制劑；MRA：鹽皮

16、質激素受體拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；LVEF：左心室射血分數；LBBB：左束支阻滯；ICD：埋藏式心臟轉復除顫器；CRT：心臟再同步化治療慢性癥狀性心衰HFrEFHFmrEFHFpEF發生過伴血液動力學不穩定的室性心律失常事件，預計生存期 1 年且生活質量良好推薦使用SGLT2i推薦使用MRA推薦使用 受體阻滯劑推薦使用ACEI 或 ARB或 ARNINYHA 心功能分級級患者不推薦使用ARNI推薦使用SGLT2i可以考慮ACEI 或 ARB或ARNI推薦使用SGLT2i應該考慮ARNI可以考慮MRA可以考慮

17、 受體阻滯劑應該考慮ARB應該考慮MRA優化藥物治療 36 個月NYHA 心功能分級 級LVEF 35%滴定至靶劑量或最大耐受劑量優化藥物治療 36 個月NYHA 心功能分級 級LVEF 35%，竇性心律近期心力衰竭加重仍有心衰癥狀，NYHA 心功能分級 級LVEF 45%房顫/房撲心律竇性心律心率70 次/分心電圖LBBBQRS 間期150 msQRS 間期130149msQRS 間期130149msQRS 間期150 ms推薦應用ICD二級預防推薦應用ICD一級預防應該考慮維立西呱應該考慮伊伐布雷定應該考慮地高辛應該考慮導管消融術推薦控制心率應該考慮CRT可以考慮CRT推薦應用CRT應該考

18、慮CRT是否否是癥狀性心衰淤血容量超負荷利尿劑治療生活方式管理對癥支持治療推薦抗凝治療HFrEF患者藥物治療的推薦匯總推薦包含ARNI在內的新四聯藥物用于HFrEF患者治療，提升ARNI推薦級別至A1.國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.2.JAMA.doi:10.1001/jama.2019.12821 Published online September 2,2019.藥物種類或名稱推薦意見推薦級別證據水平利尿劑存在液體潴留證據的癥狀性(NYHA心功能分級級)HFrEF患者，推薦應用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止

19、心衰惡化類B級ACEI對于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級級)的慢性HFrEF患者，如果不能應用 ARNI，推薦應用ACEI，降低心衰住院和死亡風險類A級ARNINYHA心功能分級級或級的HFrEF患者，推薦應用ARNI，降低心衰住院和死亡風險NYHA心功能分級級或級的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB，推薦換用ARNI，進一步降低心衰住院和死亡風險類A級類B級ARB對于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級級)的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應用ARNI，推薦應用ARB，降低心衰住院和死亡風險類A級受體阻滯劑對于既往或現在有心衰癥狀(NYHA心功能分級級)

20、的慢性HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應用有循證醫學研究證據的受體阻滯劑(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛)，降低心衰住院和死亡風險類A級醛固酮受體拮抗劑對于有癥狀(NYHA心功能分級級)的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風險類A級SGLT2i 對于有癥狀(NYHA心功能分級級)的HFrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應用有循證醫學證據的SGLT2i(達格列凈或恩格列凈)，降低心衰住院或心血管死亡風險 類A級維立西呱 對于有癥狀(NYHA心功能分級級)、近期發生過心衰加重事件、LVEF100次/min)患者 a 類B級HFrEF：射血分數降低的心衰；A

21、CEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑；GDMT：指南指導的藥物治療；LVEF：左心室射血分數；HF：心衰推薦患者在血液動力學穩定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時啟動“新四聯”藥物(類，B級)；如果患者不能耐受“新四聯”藥物同時啟動，可以根據患者個體情況和藥物特點個體化選擇12種藥物先啟動；然后根據患者的耐受情況，在46周內序貫啟動“新四聯”藥物。啟動“新四聯”藥物治療后應根據血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標，評估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量(類，B級)。

22、3.Martens P,et al.Cardiovasc Ther.2018 Aug;36(4):e12435.4.Eur J Heart Fail.2022 May;24(5):871-884.HFrEFHFrEF患者應用腎素-血管緊張素系統抑制劑推薦意見進一步細化ARNI在HFrEF患者的應用推薦國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.推薦意見推薦級別證據水平NYHA心功能分級級或 級的HFrEF患者，推薦應用ARNI降低心衰住院和死亡風險類A級NYHA心功能分級級的慢性HFrEF患者，如果不能應用ARNI，推薦應用ACEI降低心

23、衰住院和死亡風險；如果對于ACEI不耐受或不能應用ARNI，推薦應用ARB降低心衰住院和死亡風險類A級NYHA心功能分級級或級的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB，推薦換用ARNI進一步降低心衰住院和死亡風險類B級應用ACEI同時或末次用藥后36h內不推薦使用ARNI類B級有血管神經性水腫病史的HFrEF患者，不推薦使用ACEI 或ARNI類C級HFrEF：射血分數降低的心衰；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑HFrEFHFmrEF患者的藥物治療推薦匯總明確可用于HFmrEF患者治療的藥物類別，推薦可考慮應用ARNI

24、降低心血管死亡和心衰住院風險國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.關于HFmrEF患者藥物治療數據主要來自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或荼萃分析結果，多與HFrE患者類似指南指出可考慮應用ARNI降低心血管死亡和心衰住院風險藥物種類推薦意見推薦級別證據水平SGLT2i對于有癥狀(NYHA心功能分級級)的HFmrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應用SGLT2i(達格列凈或恩格列凈)，降低心衰住院或心血管死亡風險類A級利尿劑存在液體潴留證據的癥狀性(NYHA心功能分級級)HFmrEF患者，推薦應用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰

25、癥狀，防止心衰惡化類C級ACEI或ARB或ARNI對于有癥狀(NYHA心功能分級級)的HFmrEF患者，可以考慮應用ACEI或ARB或ARNI，降低心血管死亡和心衰住院風險b類C級受體阻滯劑對于有癥狀(NYHA心功能分級級)的HFmrEF患者，尤其是竇性心律患者，可以考慮應用有循證醫學證據的受體阻滯劑，降低心血管死亡和心衰住院風險b類C級醛固酮受體拮抗劑對于有癥狀(NYHA心功能分級級)的HFmrEF患者，可以考慮應用醛固酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風險b類C級HFmrEF：射血分數輕度降低的心力衰竭；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：

26、血管緊張素受體拮抗劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑HFmrEF強調HFimpEF、HFrecEF患者應繼續生活方式管理與維持藥物治療國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.HFimpEF：射血分數改善的心衰；HFrecEF：射血分數恢復的心衰；GDMT：指南指導的藥物治療；LVEF：左心室射血分數推薦意見推薦級別證據水平對于HFimpEF或HFrecEF患者，即使無心衰癥狀，推薦繼續接受改善疾病預后的GDMT(新四聯藥物)類B級對于HFimpEF或HFrecEF患者，應該避免大量飲水、過度輸液、酗酒(尤其是酒精性心肌

27、病患者)等誘因，以避免心衰復發 類C級對于圍生期心肌病女性，即使LVEF恢復正常，也應避免再次妊娠 類C級HFimpEF或HFrecEF患者的管理推薦意見匯總HFimpEF、HFrecEF患者管理：HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結構達到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；?繼續生活方式管理 維持藥物治療明晰HFpEF患者的藥物治療，推薦應用ARNI降低心衰住院風險國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.推薦意見推薦級別證據水平所有HFpEF患者，推薦應用SGLT2i(恩格列凈或達格列凈)治療，降低心衰住

28、院或心血管死亡風險類A級對于存在液體潴留/淤血證據、有癥狀(NYHA 級)的HFpEF患者，推薦應用袢利尿劑治療，緩解淤血癥狀或體征類C級對于HFpEF患者，推薦積極篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥類C級在基礎病因治療情況下，存在癥狀(NYHA 級)的慢性HFpEF女性患者(無論 LVEF水平)或LVEF55%60%的男性患者，應該考慮應用ARNI和MRA治療，降低心衰住院風險a類 B級對于適合ARNI治療的患者，如果不能耐受ARNI，應該考慮應用ARB(坎地沙坦)治療，降低心衰住院風險a類 B級慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分級級的患者，可以考慮應用GLP-1受體激動劑（司美格

29、魯肽)治療，減輕體重，改善癥狀，提高活動耐量b類B級HFpEF：射血分數保留的心衰；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑；LVEF：左心室射血分數；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；MRA：鹽皮質激素受體拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；心衰：心衰HFpEF患者的藥物治療推薦意見匯總HFpEF強調晚期心衰應及時轉診，簡化右心衰竭措施，明確心衰惡化3種臨床情景治療國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.CS：早期識別心原性休克；MCS：機械循環支持，LVAD,RVAD,BiVAD；GDMT：指南指導的藥物治療；WHF

30、，心衰惡化其他MCS：包括短期MCS(2周內）和長期MCS(a，B級)及時轉診(類，C級)藥物治療，首先優化GDMT；其次應該考慮間斷應用正性肌力藥(a類，B級)，首選左西孟旦；可以考慮使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素(b類，B級)心臟移植(類，C級)1住院進行緊急評估，接受靜脈藥物治療或者其他特殊治療，這是WHF最常見的臨床情景2急診就診接受靜脈藥物治療(包括靜脈利尿劑)短期(13d)后出院，并酌情口服利尿劑和增加GDMT劑量3門診強化抗心衰藥物治療，包括靜脈應用利尿劑，或增加口服利尿劑劑量優化前負荷：容量管理是右心衰竭治療的關鍵(類，C級)降低后負荷：對于肺動脈高壓引起的右心衰竭，推薦應用

31、靶向藥物治療(類，A級)增強心肌收縮力：對右心衰竭合并低血壓、組織低灌注或CS患者，應該考慮應用正性肌力藥物(a類，C級)晚期心衰治療右心衰竭心衰惡化的臨床情景目 錄更新心力衰竭的定義、分類和分期優化心力衰竭的評估和診斷強調心力衰竭的預防并優化心衰的治療更新心衰病因或合并癥優化特殊心衰人群管理及非藥物治療國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.高血壓患者：強調HFrEF應先啟動心衰GDMT治療，推薦ARNI用于HFmrEF、HFpEF患者治療高血壓是導致心衰發生和發展的主要病因，綜合全面地評估患者年齡及心衰表型有助于制定個性化的血壓控

32、制目標。目標血壓為130/80 mmHg合并HFrEF推薦先應用心衰GDMT(類，C級)同時應遵循高血壓指南，優化血壓管理，如果血壓不達標，可聯合使用氨氯地平(類，A級)或非洛地平(a類，B級)禁用中樞作用藥物（利血平，可樂定，甲基多巴）及非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓）(類，C級)除非合并前列腺增生，不推薦使用受體阻滯劑合并HFmrEF原則上與HFrEF合并高血壓患者治療一致，ARNI/AECI/ARB、受體阻滯劑及MRA均可應用(b類，C級)推薦SGLT-2i用于合并高血壓的HFmrEF患者(類，A級)合并HFpEF無禁忌證時推薦使用SGLT-2i以降低心衰再入院或心血管死亡風險

33、(類，A級)應該考慮ARNI和MRA治療(a類，B級)對于ARNI不耐受者，應該考慮使用ARB(a類，B級)高血壓HFrEF：射血分數降低的心衰；HFpEF：射血分數保留的心力衰竭；HFmrEF：射血分數輕度降低的心衰；GDMT：指南指導的藥物治療；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；MRA：鹽皮質激素受體拮抗劑；SGLT2：鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑CKD患者：強調依據CKD不同分期啟動藥物治療，推薦ARNI用于CKD期患者治療國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1

34、238.CKD：慢性腎臟??；eGFR：估算腎小球濾過率；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；MRA：鹽皮質激素受體拮抗劑；HFrEF：射血分數降低的心衰；HFmrEF：射血分數輕度降低的心衰；HFpEF：射血分數保留的心衰CKD明確 CKD 病因糾正可逆性因素#評估 eGFRCKD 期 eGFR 60 ml/(min1.73 m2)CKD 期 eGFR 3060 ml/(min1.73 m2)CKD 期 eGFR 153.5mg/dleGFR 降低50%或20ml/(min1.73

35、m2)血鉀 5.5 mmol/L ACEI/ARB/ARNI 及 MRA：考慮減量 受體阻滯劑、SGLT2i 及維立西呱：繼續使用ACEI/ARB/ARNI 及 MRA：考慮停用 受體阻滯劑：繼續使用SGLT2i：根據具體情況決定是否減量或停用維立西呱：eGFR 15 ml/(min1.73 m2)時考慮停用是否有淤血癥狀時加用利尿劑(*)評估臨床狀況和導致腎功能惡化的其他原因#，密切監測腎功能CKD患者心衰相關指南指導的藥物治療CKD*：適用于合并HFrEF時；：適用于合并HFmrEF時；：適用于合并HFpEF時；#：容量不足導致的腎前性灌注不足、腎臟淤血加重、腎動脈狹窄、腎毒性藥物等；：出

36、現低血壓時，首先停用其他影響血壓的藥物，評估容量狀態并分析原因；eGFR下降時，停用腎毒性藥物，完善腎臟相關檢查；高鉀血癥，完善心電圖檢查，排除實驗室檢驗錯誤，停用補鉀藥物，評估容量狀態，可使用鉀離子結合劑；心率減慢(6.0mmol/L時考慮停用目 錄更新心力衰竭的定義、分類和分期優化心力衰竭的評估和診斷強調心力衰竭的預防并優化心衰的治療更新心衰病因或合并癥優化特殊心衰人群管理及非藥物治療特殊人群心衰患者管理更加明晰國家心血管病中心,等.中華心力衰竭和心肌病雜志.2023;7(3):145-178.ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶

37、抑制劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；MRA：鹽皮質激素受體拮抗劑；PPCM：圍生期心肌病老年女性指南暫未明確女性心衰患者使用ARNI會增加不良反應發生風險兒童 避免發生電解質及酸堿平衡紊亂 綜合評估和多學科管理方式進行及時識別和有效糾正虛弱抑郁、認知障礙等 簡化和優化藥物種類/劑量，監測藥物長期副作用 重視合并癥的管理 重視對患者及其家庭的隨訪和支持 HFrEF女性對ACEI、ARB 和受體阻滯劑的治療更敏感，但發生藥物不良反應的風險為男性的1.51.7倍 SGLT 2抑制劑對女性心血管結局的改善與男性一致，但SGLT 2抑制劑增加女性生殖器感染的風險較男性高(10%比2.6%

38、)血清地高辛濃度1.2 ng/mL時女性患者的全因死亡風險高于男性 兒童心衰主要由先天性心臟病及心肌病引起 目前基于循證資料的管理策略十分有限，兒童患者的管理取決于心衰病因和年齡，只能借鑒成人的研究進行推論妊娠期腫瘤指南暫未明確女性心衰患者使用ARNI會增加不良反應發生風險高原特發心血管病 常見引起CTRCD的藥物有蒽環類藥物、抗人類表皮生長因子受體 免疫檢查點抑制劑可以引起心肌損傷和心肌炎、嚴重者可引起心功能不全非炎性心衰 急性高原肺水腫最關鍵的治療措施是改善缺氧，包括轉運到低海拔地區和吸氧(使SpO290%)，藥物治療包括使用糖皮質激素、利尿劑等 慢性高原心臟病確診后應盡快將患者轉運至平原

39、地區，主要的治療措施是改善缺氧、控制呼吸道感染、糾正右心衰竭，PH的靶向藥物是否可用于治療高原缺氧性PH缺乏大樣本臨床 研究結果 可以使用的藥物：1高選擇性的受體阻滯劑、地高辛、呋塞米、肼苯噠嗪、口服硝酸鹽和甲基多巴慢性心衰加重的非藥物治療 心臟再同步化治療藥物優化治療至少 3 個月后仍有心衰加重癥狀的 HFrEF 患者應該評估有無 CRT 治療適應證（參照中國心衰診斷和治療指南 2018），以改善癥狀、提高生活質量及降低心衰死亡率 房顫的節律控制房顫導致心衰急性加重，表現為快速心室率和血流動力學不穩定，需要緊急電復律(,C)。心衰合并房顫患者，在優化藥物治療及室率控制基礎上，若有心衰加重，可

40、以節律控制(b,B)。給予藥物治療后，如果陣發性房顫或持續性房顫與心衰加重之間存在明確的相關性，應考慮導管消融來預防或治療房顫(a,B)慢性心衰加重的非藥物治療 房顫的起搏治療房顫導致心衰惡化，對于強化心室率控制和節律治療無反應及不耐受或不適合導管消融治療者可以考慮“起搏加消融”策略，即再同步化起搏加房室結消融(a,B)室性心律失常的消融治療室性心律失?？赡苁切乃サ牟l癥或原因。頻發的室性早搏可導致可逆性收縮功能障礙，對于頻發室性早搏導致的心動過速心肌病患者，射頻消融室性早搏可改善左心室功能，并可能改善預后基線室性早搏負荷持續降低與隨訪期間心臟死亡、心臟移植或心衰住院風險降低相關。導管消融治療

41、參考2020 室性心律失常中國專家共識?？紤]心衰加重與室性心律失常相關時，應轉診給心臟電生理治療團隊心衰常見合并癥的處理 心衰患者常合并多種疾病，需盡早識別出這些疾病并進行評估，判斷其與心衰預后的相關性，進行合理轉診或遵循相關指南進行治療，常見合并癥的相關處理原則見表1心臟康復治療國家心血管病專家委員會心衰專業委員會,等.中國循環雜志.2023;12(38):1207-1238.患者心功能狀態、身體活動能力和耐受性的基線評估心衰及其合并癥的個體化風險評估個體化的運動處方運動監測(包括遠程監測)患者及家屬的健康教育、醫患溝通互動飲食和營養咨詢實施戒煙計劃適當的心理評估和治療個體化康復進程和整體計劃目標的監督用藥綜合評估和管理，包括劑量及依從性心衰患者進行心臟康復的主要內容包括以下10項推薦把心臟康復納入心衰患者的綜合管理，對于所有病情穩定，能夠運動的心衰患者，都應該推薦進行心臟康復(類推薦，A級證據)慢性心衰的門診管理合并癥的診治社會支持慢性心衰治療的啟動和優化患者自我管理生活方式干預健康教育急性期的救治計劃性隨訪精神心理支持運動康復 慢性心衰患者的管理應遵循心衰指南及相關疾病指南多學科合作降低再住院率