4-27-8郭劍穎-急性消化道出血2024年知識更新.pptx

《4-27-8郭劍穎-急性消化道出血2024年知識更新.pptx》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《4-27-8郭劍穎-急性消化道出血2024年知識更新.pptx（38頁珍藏版）》請在三個皮匠報告上搜索。

1、郭劍穎郭劍穎 教授教授博士，副主任醫師博士，副主任醫師解放軍總醫院第四醫學中心重癥醫學科副主任解放軍總醫院第四醫學中心重癥醫學科副主任從事危重病醫學臨床工作從事危重病醫學臨床工作20余年余年擅長膿毒癥、嚴重多發創傷的救治擅長膿毒癥、嚴重多發創傷的救治 全軍重癥醫學委員會青年委員全軍重癥醫學委員會青年委員北京醫學會重癥醫學分會青年委員北京醫學會重癥醫學分會青年委員中國醫促會心臟重癥專業委員會青年委員中國醫促會心臟重癥專業委員會青年委員 郭劍穎解放軍總醫院第四醫學中心ICU2024-04急性消化道出血診治流程目錄C O N T E N T S1概述2急診診治流程3下消化道出血4總結概述概念 消化道

2、出血指從食管到肛門的出血，包括上、中、下消化道出血。上消化道最多見，約60-70%。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽甚至胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血。發病率 是最常見的急癥之一 成年人急性上消化道出血每年發病率為100-180/10萬 病死率高達8%13.7%消化性潰瘍食道炎Mallory-Weiss撕裂門脈高壓:靜脈曲張出血(食道或胃部)、門脈胃病鼻胃管刺激主動脈腸道瘺惡性腫瘤膽汁出血(肝膿腫、外傷、肝穿刺)胰管出血(胰腺炎、假性囊腫、惡性腫瘤)；其他：Dieulafoy潰瘍、動靜脈畸形、GAVE(胃竇血管擴張)常見病因上消化道出血（60-70%）常見

3、病因上消化道出血（60-70%）14.712.29.67.76.45.14.54.53.22.62.62.63.820.520靜脈曲張性靜脈曲張性導致上消化道出血的各種原因所占的比例導致上消化道出血的各種原因所占的比例05101525各原因所占比例(%)非靜脈曲張性非靜脈曲張性Hreinsson J,et al.Scand J Gastroenterol 2013;48(4):439-47.其他原因包括：先天性血小板減少性紫癜、門脈高壓性胃病、腫瘤侵犯引起的膽道出血、活檢后的出血、乳頭肌切開術后的出血、皰疹性食管炎、胃十二指腸吻合術后出血、Dieulafoy 病變、吻合口潰瘍等年齡相關:40-

4、50歲:血管畸形(動靜脈畸形)25-40歲:新生物(平滑肌瘤、腺癌、淋巴瘤、類癌、轉移)25歲:Meckel憩室克羅恩病小腸潰瘍：非甾體類抗炎藥、缺血或血管炎感染：CMV、組織胞漿菌病、結核常見病因小腸（4%）年齡 50歲:憩室癥、動靜脈畸形、惡性腫瘤、缺血性結腸炎 血管病變:憩室出血、動靜脈畸形 結腸炎(常有血性腹瀉):缺血性結腸炎、炎癥性腸病、感染性結腸炎(細菌、CMV)、非甾體類抗炎藥誘導的結腸炎 結腸癌或息肉摘除術后出血 結腸直腸靜脈曲張 直腸疾病:痔瘡、大便性潰瘍常見病因下消化道出血（30%）010203嘔血、黑便、鮮血便上消化道出血，可表現為嘔血下消化道出血可表現為黑便或鮮血便發熱

5、消化道大出血后可在24h內出現發熱，并可持續數日休克大出血后引起血容量不足，可出現口唇蒼白、四肢闕冷，心率增快，血壓下降、神志淡漠等休克癥狀臨床表現內鏡 首選，病因診斷準確率80-90%，同時可以進行內鏡下 治療，主張在出血后24-48h內檢查，檢查前需先糾正休克X線鋇餐 只適用于出血停止和病情穩定的患者，陽性率低膠囊內鏡 十二指腸降段以遠的小腸病變影像學 X線介入、CT、超聲、MRI等，選擇性血管造影、介入在 活動性出血的診斷和治療中具有重要作用，對確定下消化 道出血部位、病因更有力，亦對發現血管畸形、血管瘤所 致出血更可靠手術探查 各種檢查不能明確缺血灶、持續大出血危機生命時病因診斷目錄C

6、 O N T E N T S1概述2急診診治流程3下消化道出血4總結急診診治流程3次評估，2次治療緊急評估首先應評估患者意識、氣道、呼吸和循環。在對急性上消化道出血進行初步診斷與鑒別后，結合格拉斯哥 布拉奇福德評分(GBS)判斷病情危險程度意識判斷意識判斷首先判斷意識，意識障礙既提示嚴重失血，也是誤吸的高危因素呼吸評估呼吸評估評估呼吸頻率、節律、用力及血氧飽和度血流動力學狀態評估血流動力學狀態評估監測心率、血壓、尿量及末梢灌注情況條件允許時行有創血流動力學監測氣道評估氣道評估評估氣道通暢性及梗阻的風險中國醫師協會急診醫師分會.中國急救醫學 2021;41(1):1-10.危險性急性上消化道出血

7、活動性出血循環衰竭呼吸衰竭意識障礙誤吸 GBS 1任意一 項緊急評估胃下腔、心臟生命體征輔助檢查血流動力學下腔靜脈塌陷、左心室過度運動：出血導致低血容量下腔靜脈擴張或正常：出血性休克不是主因，不建議大量輸血腹水提示肝硬化 血性腹水：輕微創傷或脾臟疾病導致腹腔積血胃脹胃超聲可顯示胃大小及內容物胃塌陷一般不是胃或食道大量出血（靜脈曲張出血）無進食出現胃脹，可能提示上消化道出血超聲下腔靜脈正常+胃塌陷下腔靜脈塌陷+胃擴張監測凝血指標血流動力學監測緊急評估根據危險程度對急性上消化道出血患者進行分層救治，危險性出血應在急診診治分層救治分層癥狀體征休克指數*處置醫療區域極高危心率120次/min，收縮壓1

8、.5立即復蘇急診搶救區高危心率100-120 次/min，收縮壓70-90 mmHg，暈厥、少尿、意識模糊、四肢末梢濕冷、持續的嘔血或便血1.0-1.5立即監護生命體征，10 min內開始積極救治急診搶救區中危血壓、心率、Hb基本正常，生命體征暫時穩定，高齡或伴嚴重基礎疾病，存在潛在生命威脅0.5-1.0優先診治，30 min內接診，候診時間大于30 min需再次評估急診普通診療區低危生命體征平穩0.5順序就診，60 min內接診，候診時間大于60 min需再次評估急診普通診療區極低危病情穩定，GBS10.5隨訪門診Hb：血紅蛋白；GBS：格拉斯哥-布拉奇福德評分；*休克指數=心率/收縮壓；0

9、.5為血容量正常；0.5-1.0為輕度休克，失血量20%-30%；1.0-1.5為中度休克，失血量30%-40%；1.5-2.0為重度休克，失血量40%-50%；2.0為極重度休克，失血量50%有肝硬化、EGVB或配合差患者避免胃管輔助操作加重出血或給患者帶來不適，評估出血情況高危出血患者絕對臥床意識障礙，呼吸、循環衰竭患者應注意氣道保護，預防誤吸，必要時給予氧療或人工通氣支持，并開始復蘇治療。復蘇治療主要包括容量復蘇、輸血及血管活性藥物應用嚴重出血患者應開放至少兩條靜脈通路(最少18G)，必要時中心靜脈置管4132緊急處置高危急性上消化道出血患者應進行緊急處置常規措施常規措施 OMI，即吸氧

10、(oxygen)、監護(monitoring)和建立靜脈通路(intravenous)持續監測持續監測 心電圖、血壓、血氧飽和度容量復蘇血流動力學不穩定的急性上消化道出血應及時容量復蘇，恢復并維持重要器官灌注輸血權衡輸血風險和獲益,采取最佳輸血策略初始用藥危險性出血病因不明時，可靜脈聯用PPI+生長抑素，病因明確后再行調整；高度懷疑為靜脈曲張出血時，推薦預防性使用抗生素血管活性藥物在積極進行容量復蘇后仍存在持續性低血壓，為保證重要器官最低有效灌注，可選擇使用血管活性藥物緊急處置大量失血者需適當輸注血液制品，以保證組 織氧供和維持正常的凝血功能適當輸血SBP 90，P 110，Hb 70，Hct

11、 25%或出現失血性休 克輸血指征高齡、心腦血管疾病、血流動力學 不穩或持續大量出血者輸血指征可放寬至 Hb 90 或以上酌情放寬指征大量輸血可導致輸血并發癥，如低鈣血癥和凝血功能障礙，應經驗性給予鈣劑補充鈣劑個體化權衡輸血風險和獲益采用限制性輸血策略，推薦 Hb 目標值為 70 90 限制性輸血對于凝血功能障礙的患者，需動態觀察凝血指 標或血栓彈力圖變化評估凝血大量輸血過程還需注意可能出現的低體溫、酸中毒和高鉀血癥并發癥緊急處置全面評估1應與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區別2也需與肺結咳、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區別 3口服動物血液、骨炭、鉍劑和某些中藥

12、也可引起糞便發黑，應注意鑒別實用內科學第13版下冊.陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.判斷是否為消化道出血消化道出血的主要臨床表現全面評估全面評估判斷是否為消化道出血少數消化道出血患者在臨床上尚未出現嘔血、黑便而首先表現為周圍循環衰竭，如以頭暈、乏力、昏厥，甚至休克等癥狀就診動脈瘤破裂急性出血壞死性胰腺炎子宮異位妊娠破裂自發性或創傷性肝/脾破裂心源性休克胸腔出血中毒性休克過敏性休克1000mL可產生休克上述癥狀顯著，并出現昏厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等頭昏、心悸、出汗、乏力、口干失血性周圍循環衰竭的臨床表現700mL400mL實用內科學第13版下冊.陳灝珠,林果為主編;P1951

13、-1955.還需考慮消化道大出血可能全面評估初始處置后應全面評估判斷出血病因，最常見病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥，其他原因有賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道動靜脈畸形、Dieulafoy 病變等醫源性因素包括服用非甾體抗炎藥(NSAIDs),尤其是抗血小板藥物(如阿司匹林)，內鏡下黏膜切除術/剝離術(EMR/ESD)等和急性上消化道出血病因分類全面評估上消化道出血 出血后立即嘔血，呈鮮紅色 在胃內停留一段時間，經胃酸作用后再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色，且排柏油樣黑便 出血量極大時排便可呈暗紅色下消化道出血 腸道病變引起 出血部位越高便血顏色越暗 出

14、血部位較低則越鮮紅 注意與大量的上消化道出血及痔瘡出血等相鑒別實用內科學第13版下冊.陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.消化道出血臨床表現與出血部位的關系全面評估評估失血量中華內科雜志,等.中華消化內鏡雜志 2015;32(12):787-793.實用內科學第13版下冊.陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.全面評估病情嚴重程度休克指數是判斷失血量的重要指標之一，根據血容量減少導致周圍循環改變急性上消化道出血患者病情嚴重程度與失血量呈正相關休克指數（心率/收縮壓）失血量血壓0.510070-100暈厥、口渴、少尿1.51500收縮壓12065 歲、嚴重合并癥、休克、低Hb、輸血、內

15、鏡下潰瘍基底有血凝塊和血管顯露，再出血危險性增高急性靜脈曲張性上消化道出血 容易發生再出血，首次出血后 1 2 年內再次出血的發生率為 60%70%，病死率高達33%死亡風險 主要根據患者高危因素進行經驗性評估，若存在全面評估中所述的高危因素，往往提示預后不佳急診診治流程3次評估，2次治療目錄C O N T E N T S1概述2急診診治流程3下消化道出血4總結曾稱為不明原因消化道出血OGIB2015年美國胃腸病學會提出“小腸出血”Treitz韌帶起始部至回盲瓣之間的空腸及回腸出血癥狀通常較隱匿，缺乏特異性，小腸長度較長、排列復雜、腹腔內活動度較大，胃、結腸鏡難探及，漏診、誤診率較高小腸出血研究有所進展仍缺流行病學資料預后大多數出血會自行停止且預后良好，但老年及有并發癥者發病率和死亡率會增加臨床表現15%假定下消化道出血者來源于上消化道；需除外肛門疾病注意事項不除外上消化道出血者，先行胃鏡結直腸出血目錄C O N T E N T S1概述2急診診治流程3下消化道出血4總結急性消化道出血是急診常見的急危重癥之一，急性上消化道出血最常見“3 次評估”：緊急評估、全面評估、預后評估；“2 次治療”：分層救治、進一步診治用藥管理總結謝謝觀看THANKS