陳碧華——社區心臟康復一體化發展策略與實踐分享.pdf

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1、中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會社區心臟康復一體化發展理論策略與實踐分享上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心陳碧華中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 心臟康復概況心臟康復概況1 12 23 3提綱4居家心臟康復數字化管理拓展居家心臟康復數字化管理拓展社區心臟復一體化建設實踐社區心臟復一體化建設實踐社區心康復路徑建立與應用社區心康復路徑建立與應用社區如何承接心康復技術社區如何承接心康復技術中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 心臟康復概況心臟康

2、復概況1 1提綱社區如何承接心康復技術社區如何承接心康復技術中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 立足于全科醫學技術立足于全科醫學技術社區常見健康問題社區常見健康問題康復康復預防預防治療治療診斷診斷中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 心臟康復/二級預防心臟康復的標準模式心臟康復的標準模式I期心臟康復（院內康復期）II期心臟康復（院外早期康復或門診康復期）III期心臟康復（院外長期康復）中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國

3、家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 1 12 23 3形成社區的評估形成社區的評估指標和評估工具指標和評估工具檢索文獻檢索文獻各級專家的多次論證各級專家的多次論證梳梳理對應的評估理對應的評估指標和評估工具指標和評估工具中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 社區心臟康復的評估指標與評估工具梳理如下：社區心臟康復的評估指標與評估工具梳理如下：評估指標評估工具名稱評估分類社區是否能夠開展基本生命體征（脈搏、心率、呼吸頻率等）2，3，4，5，6體格檢查類是心肺聽診（心律、第三心音、心尖搏動、肺部啰音等）4，7，9，10，11體格檢

4、查類是血管征（肝頸靜脈回流、頸靜脈充盈、發紺）2，5，6，8，11，16體格檢查類是其它非特異性體征（短期體重突然增加、體冷、叩診濁音、肝臟腫大、潮式呼吸等）4，9，10，12體格檢查類是吸煙者尼古丁依賴檢驗量表11危險因素評估是肥胖評估4，6，8，10危險因素評估是美國退伍軍人特定活動問卷（Veterans Specific Activity Questionnaire，VSAQ）4，7，8危險因素評估是Duke活動狀態指數問卷（Duke Activity Status Index，DASI）4，5，10，12危險因素評估是患者健康問卷9項（PHQ9）廣泛焦慮問卷7項（GAD7）聯合軀體化癥

5、狀自評量表4，5，10，13心理評估是匹茲堡睡眠質量評定量表4睡眠評估是心電圖運動負荷試驗4，5，6，7，9運動功能評估是心肺運動試驗4，8，10，12運動功能評估否24小時動態心電圖4，11，14運動功能評估是6分鐘步行運動試驗4-13運動功能評估是自我勞累感覺評分（Borg評分）4，5，6，7，8，11運動功能評估 徒手肌力和肌肉耐力評估4，5，12，14運動功能評估是主要心衰和心臟功能實驗室檢查（主要為BNP或者NT-proBNP；D-二聚體；心肌酶；肌鈣蛋白等）4，5，6，7，8，9實驗室檢查評估部分心臟影像學檢查（主要為超聲心動圖、冠狀動脈造影、心臟核磁共振、冠狀動脈CTA等）3，5

6、，7，8，9影像學檢查評估否中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 心臟康復概況心臟康復概況2 2提綱社區心康復路徑建立與應用社區心康復路徑建立與應用中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 術后出院冠心病患者在社區的心臟康復實踐路徑術后出院冠心病患者在社區的心臟康復實踐路徑中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 社區首診的冠心病患者心臟康復實踐路徑社區首診的冠心病患者心臟康復實踐路徑中國社區衛

7、生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 轉診路徑轉診方向具體標準監測說明社區-綜合醫院上轉患者出現心衰癥狀，如呼吸困難、水腫加重、生命體征不穩定；BNP等心衰標志物明顯增高；原有心臟疾病病情加重或出現合并癥狀（包括肺部感染、心律失常、電解質紊亂、腎功能惡化、血栓）；需進一步治療調整方案或進行有創檢查。該類指標為患者進行社區常規就診社區常規就診時的上轉指標，相關指標應適時進行檢測和評估，滿足其中1條時即進行上轉4，11。社區-綜合醫院上轉血壓降低或過度升高，超過原血壓值15%視為預警值；心率下降；心律異常：主要指快速性或緩慢性心律失常；出

8、現胸痛、胸悶、昏厥、冷汗等癥狀；指末氧飽和度降低5%及以上。該類指標為患者進行社區運動康復社區運動康復時的上轉指標，相關指標應在進行運動康復時實時評估，滿足其中1條時即進行上轉3，4，11。家庭-社區上轉患者自我檢查生命體征、特異性體征等異常；患者進行自我康復時。自我勞累感覺評分（Borg評分）連續兩次不低于6級；患者匹茲堡睡眠評分再次超過11分，或GAD評分大于7分，或PHQ-9評分大于5分；患者一周內體重變化超過原體重的5%。該類指標為患者居家進行長期的自我康居家進行長期的自我康復復時的監測指標，滿足其中1條時即進行上轉。此外，如家庭康復患者出現社區-綜合醫院標準對應指證，則由全科醫生直接

9、介導轉診至綜合醫院3，4，12。綜合醫院綜合醫院-社區門診康復監測社區門診康復監測-家庭自我康復家庭自我康復 監測患者的心臟康復轉診路徑監測患者的心臟康復轉診路徑 綜合醫院綜合醫院-社區門診康復監測社區門診康復監測-家庭自我康復家庭自我康復 監測患者的心臟康復轉診路徑監測患者的心臟康復轉診路徑 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 社區心臟康復的綜合評估與技術應用運動處方的技術要點 社區心臟康復開始的時機社區心臟康復開始的時機：根據心臟康復及二級預防指南的要求，I期心臟康復在住院期間開始，社區心臟康復以II期III期心臟康復

10、為主。除禁忌證，大多數患者出院后13周內開始康復，當患者至社區就診時，社區醫生對符合社區心臟康復標準的患者對符合社區心臟康復標準的患者（無論其在住院期間是否開始I期心臟康復）均需進行評估，均需進行評估，評估內容（詳見表1）包括：病史（心血管疾病、合并疾病、并發癥、既往疾?。?、體格檢查、用藥情況、輔助檢查結果（心電圖、血紅蛋白、血糖、血脂、心肌酶、心超、動態心電圖、動態血壓、冠脈CTA等）、心血管危險因素評估，結合6分鐘步行試驗、無創心排量監測、肺功能檢查等，評估運動中發生 CVD 事件的風險，把患者分為低危、中危和把患者分為低危、中危和高危三個不同層級高危三個不同層級，對于運動中發生心血管事件

11、分層為低危的患者，可在本中心進行心臟康復，對于評估結果為中、高危的患者，轉診上級醫院心臟康復中心進行心肺運動試驗等檢查，根據患者評估結果，決定后續上級醫院心臟康復或本中心心電監護下心臟康復，根據康復效果決定后續康復方案。低?；颊咧辽賲⒓有碾姳O護下低?；颊咧辽賲⒓有碾姳O護下運動運動618次次（或至出院后1個月），中?；颊咧辽賲⒓有碾姳O護下運動中?；颊咧辽賲⒓有碾姳O護下運動1224次次（或至出院后2個月），高?；颊吒呶；颊咧辽賲⒓有碾姳O護下運動至少參加心電監護下運動1836次次（或至出院后3個月），完成院內門診運動康復計劃的患者，已經獲得相關運動技能，且養成運動習慣，掌握維修因素控制相關知識，建議

12、家庭心臟康復，推薦使用心電監測系統（本中心使用遠程心電遙測系統）保證運動安全性和運動效果。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 社區心臟康復的綜合評估與技術應用運動處方的技術要點社區心臟康復運動處方制定社區心臟康復運動處方制定：根據患者的健康、體力、心血管功能狀態和危險分層，結合學習、工作、生活環境和運動喜好等個體化特點制定運動處方，每一運動處方內容遵循運動頻率（frequency）、強度（intensity）、形式（type）、時間（time）和運動量（volum）、漸進性原則（progression）（即FITT-VP）

13、。1.運動頻率運動頻率：建議有氧運動35次/周，最好7次/周，抗阻運動及柔韌性運動23次/周，抗阻運動訓練間隔至少1天。2.運動強度運動強度：常規用的確定運動強度的方法包括：心率儲備法（社區常用）、無氧域法、峰值攝氧量百分數、攝氧量儲備百分數、目標心率法（社區常用）、峰值心率法（社區常用）和自我感知勞累程度分級法（社區常用）。（1）心率儲備法）心率儲備法：此法不受藥物影響，臨床較常用。目標心率=（最大心率-靜息心率）*運動強度+靜息心率。例如：患者運動時最大心率160次/分，靜息心率70次/分，選擇的運動強度為60%，則目標心率（160-70）*60%+70=124次/分。（2）目標心率法）目

14、標心率法：在靜息心率基礎上增加2030次/min，此方法簡單，但欠精確。（3）峰值心率法）峰值心率法：目標心率=年齡推測的最大心率*運動強度，其中年齡推測的最大心率=220-年齡，運動強度為中等至高強度，強度范圍為50%85%，在無法從運動測試中得到更準確的數據時，可用此公式計算。（4）自我感知勞累程度分級法）自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分表，建議患者的運動強度在1116分范圍內運動。這種方法適用于沒有條件接收運動負荷試驗或正在使用受體阻滯劑治療，或置入雙腔起搏的患者。如患者運動中有心肌缺血，運動靶心率設定應比誘發心肌缺血心率少10次/min。3.運動形式運動形式：主要包括有氧運動

15、和抗阻運動，有氧運動包括快走、慢跑、騎自行車、游泳等；抗阻運動包括靜力訓練和負重。4.運動時間運動時間：心臟病患者最佳運動時間為3060min/d。對于剛發生心血管事件的患者，從10min/d開始，逐漸增加運動時間，最終達到3060min/d。5.運動量：運動量：對心臟康復的患者來說，以提高心肺運動耐量和阻止動脈粥樣硬化進展，每周至少消耗1500kcal能量。6.運動步驟：運動步驟：（1）、準備活動（熱身運動，低水平有氧運動和靜力拉伸，持續510分鐘）。（2）、訓練階段（有氧運動為基礎，抗阻和柔韌運動是補充，總時間3060min，可增加23次/周神經肌肉訓練）。（3）、放松運動（慢節奏有氧延續

16、或柔韌性訓練，持續510分鐘）。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 社區心臟康復的綜合評估與技術應用藥物處方的技術要點主要心血管疾病危險因素的控制目標及相關藥物主要心血管疾病危險因素的控制目標及相關藥物危險因素控制目標及相關藥物血脂異常LDL-C 2.6 mmol/L(100 mg/dl)（高?；颊撸?；1.8 mmol/L(70 mg/dl)（極高?；颊?，包括ACS或冠心病合并糖尿?。㏕G1.7 mmol/L(150 mg/dl)非HDL-C 3.3 mmol/L(130 mg/dl)（高?；颊撸?；2.6 mmol/L(1

17、00 mg/dl)（極高?；颊撸┧☆愃幬锸墙档湍懝檀嫉氖走x藥物，應用中等強度他汀類LDL-C未達標時，可加用依折麥布510 mg/d口服高血壓理想血壓：120/80 mmHg血壓控制目標值：70次/min的慢性穩定性心絞痛患者體重和腰圍體重指數維持在18.523.9 kg/m2；腰圍控制在男90 cm、女85 cm中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 1.“90秒4問題詢問法”：該法能快速篩查焦慮癥狀和抑郁癥狀，針對焦慮癥狀和抑郁癥狀均有四個問題，其中針對焦慮癥狀若有2項或以上問題答案為陽性則做進一步篩查，針對抑郁癥狀若有

18、1項或以上問題答案為陽性則做進一步篩查；2.GAD7：該量表共有7個問題，是綜合性醫院篩查焦慮癥狀的初步工具，根據評分共分5個等級，0-4分正常，5-6分焦慮傾向，7-10分輕度焦慮，11-17分中度焦慮，18-21重度焦慮。3.PHQ-9：該量表共有9個問題，是綜合性醫院篩查抑郁癥狀的初步工具，根據評分共分5個等級，0-4分正常，5-7分抑郁傾向，8-14分輕度抑郁，15-21中重度抑郁，22-27重度抑郁。4.SSS量表:該量表是由仁濟醫院毛家亮教授編制，并于2010年發表了該量表的信度和效度的研究，本量表為自評心理癥狀量表，共有20個題目，每道題目根據癥狀的嚴重程度又分為四個等級，患者一

19、般能在5分鐘內完成，在臨床實際工作中根據量表的分值可以把軀體化癥狀分成輕、中、重三個等級，基本正常29分，輕度為30-39分，中度為40-59分，重度60分以上。SSS量表、GAD7、PHQ-9被作為識別、篩查以及評估軀體癥狀障礙及焦慮抑郁障礙的推薦量表。社區心臟康復的綜合評估與技術應用心理處方的技術要點中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 社區心臟康復的綜合評估與技術應用心理處方的技術要點中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 社區心臟康復的綜合評估與技術

20、應用營養處方的技術要點社區心血管疾病膳食營養處方制定遵循指導病人改變膳食習慣和生活方式4A原則：評價（assessment）詢問（ask）勸告（advice）隨訪（arrangement）。了解患者的疾病病情，飲食習慣和喜好，對患者日常膳食方式和食物攝入情況評價，了解患者的想法和理念，對患者進行指導，鼓勵，循序漸進，逐漸改變不良生活方式，定期隨訪。具體步驟包括：1、營養評估、營養評估：通過膳食回顧法及食物頻率問卷，評估每日能量攝入和膳食結構，了解患者的飲食及運動習慣，進行身高、體重、腰圍等指標測量，結合其基礎疾病及生化指標進行營養評估。2.制定個體化膳食營養處方制定個體化膳食營養處方：針對膳食

21、和行為習慣存在的的問題，制定個性化膳食營養處方，處方需具體且具有可操作性，可通過食物模具等協助患者了解。3.膳食指導：膳食指導：根據營養處方和個人飲食習慣，制定食譜，指導健康膳食選擇，指導其改變不良行為習慣，糾正不良飲食習慣。4.營養教育：營養教育：針對患者及其家庭成員，可通過團體教育活動、咨詢課程、家庭訪問、飲食咨詢、健康教育資料、網站或智能手機，向患者推送健康飲食的科普知識，使其了解自己的飲食目標以及知曉如何完成，了解常見食物中鹽、脂肪、膽固醇和能量，學會看食物營養標簽，認識高鹽的食物，指導如何避免過高的鹽攝入量，了解中國居民膳食指南和中國居民平衡膳食寶塔，認識運動的好處，減肥的重要性等。

22、對有特殊營養問題的患者，需要請營養師會診評估和制定營養處方。有關營養建議的具體內容可參考“心血管病患者營養處方中國專家共識”。膳食指導及生活方式的調整要考慮其可行性，循序漸進，逐步改善，定期跟蹤反饋。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 社區心臟康復的綜合評估與技術應用戒煙處方的技術要點1.根據 WHO2008年全球煙草流行報告，預計到2030年吸煙將成為全球最大的一個健康問題。我國現已成為世界上最大的煙草生產和消費國，煙草使用已經成為影響我國居民健康的主要公共衛生問題，心臟康復五大處方之戒煙處方所有吸煙者包括復發者或者家庭

23、主要成員有吸煙者都應該進行戒煙健康教育必要時轉診。2.評估采用“尼古丁依賴檢測量表”和“吸煙情況問卷”進行評定。3.根據評估的結果指定戒煙處方，對于尼古丁高度依賴者可轉診至戒煙門診進行治療。（1）有戒煙意愿的患者：幫助制定戒煙計劃處理出現的戒斷癥狀指導使用戒煙藥物,監測戒煙藥物治療效果和不良反應提供給患者戒煙藥物資料和戒煙自助資料。（2）無戒煙意愿的患者：采用“5R”法進行干預：意義(relevance)、危害(risk)、益處(rewards)、障礙(roadblocks)和重復(repetition)。信心不足、缺乏支持、體重增加、出現戒斷癥狀等，鼓勵指導。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫

24、生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 構建社區心臟康復的“團隊共管”模式 全科醫療團隊在心康復管理中的定位：心臟康復需伴隨終生，在回歸社會和家庭后持續進行康復治療以減少再住院和科醫療團隊在心康復管理中的定位：心臟康復需伴隨終生，在回歸社會和家庭后持續進行康復治療以減少再住院和提高生命質量。目前社區提高生命質量。目前社區/家庭心臟康復是患者維持門診期的心臟康復的長期階段。數年來我社區衛生中心組建心康復全家庭心臟康復是患者維持門診期的心臟康復的長期階段。數年來我社區衛生中心組建心康復全科科醫療團隊：醫療團隊：心康復醫生心康復醫生6-8名名（收集心臟康復病例；入

25、組前病史采集、開具實驗室檢查；解讀檢查報告；制定心康治療（收集心臟康復病例；入組前病史采集、開具實驗室檢查；解讀檢查報告；制定心康治療方案；開展五大處方相關的健康宣教和指導；定期調整心康治療方案；運動治療初期指導、運動治療突發情況保障；定期方案；開展五大處方相關的健康宣教和指導；定期調整心康治療方案；運動治療初期指導、運動治療突發情況保障；定期隨訪與監測），隨訪與監測），心康復護士心康復護士5名名（入組前基本信息采集、體格檢查、量表評估；為患者預約心康專病門診功率自行車并指（入組前基本信息采集、體格檢查、量表評估；為患者預約心康專病門診功率自行車并指導患者；協助開展五大處方相關的健康宣教和指導

26、；協助定期隨訪與監測），導患者；協助開展五大處方相關的健康宣教和指導；協助定期隨訪與監測），心康復康復技師心康復康復技師5名名（入組前（入組前6分鐘步行試驗分鐘步行試驗評估；患者運動狀態穩定后運動治療方案的執行、全程監測、記錄；運動治療過程出現突發情況及時聯系心康醫生），評估；患者運動狀態穩定后運動治療方案的執行、全程監測、記錄；運動治療過程出現突發情況及時聯系心康醫生），心心理咨詢師理咨詢師1名以上（滿足名以上（滿足心康患者個體化治療需求，如心理疏導、認知行為治療），心康患者個體化治療需求，如心理疏導、認知行為治療），心康復公衛醫師心康復公衛醫師1名名（協助開展心臟康（協助開展心臟康復篩查、

27、危險因素的流調，群組轉診評估等），復篩查、危險因素的流調，群組轉診評估等），心康復中醫醫師心康復中醫醫師1名（滿足心康患者個體化治療需求，如功法、太極拳指名（滿足心康患者個體化治療需求，如功法、太極拳指導），心康健康管理師導），心康健康管理師1名以上（協助開展心臟康復群組管理，俱樂部活動，科普教育等），名以上（協助開展心臟康復群組管理，俱樂部活動，科普教育等），化驗師化驗師1名以上名以上（根據心康醫（根據心康醫生實驗室檢查方案完成相關檢查），生實驗室檢查方案完成相關檢查），藥劑師藥劑師1名以上名以上（根據心康醫生藥物處方為患者配備相關藥品），心康社工（根據心康醫生藥物處方為患者配備相關藥品），

28、心康社工1名以上名以上（協助開展心臟康復篩查、帶領群組轉診評估、群組管理等）。同時組建了護士健康教育講師團，發動宣傳效應。（協助開展心臟康復篩查、帶領群組轉診評估、群組管理等）。同時組建了護士健康教育講師團，發動宣傳效應。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 形成社區“心臟康復全-專一體化管理”體系充分依托本市綜合三級甲等醫院的心臟科及康復科專家資源，探索建立以大型綜合醫院技術為依托，社區衛生服務中心為場所，以社區全科醫生為骨干，形成社區心血管疾病患者的全面篩查評估全面篩查評估初步診斷初步診斷根據心心功能分層分級功能分層分級

29、心康復風險評估心康復風險評估掌握轉診指征轉診指征轉診上級醫院上級醫院康復康復回社區回社區居家康復居家康復（可穿戴設備實現專家遠程監測指導）社區中心隨診社區中心隨診的無縫鏈式服務。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 心臟康復概況心臟康復概況3 3提綱社區心臟復一體化建設實踐社區心臟復一體化建設實踐中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 第一季度工作基礎-心臟康復協作基地u2019年1月，復旦大學附屬中山醫院心臟康復協作基地u2020年10月，長三角智慧康復專

30、科聯盟會員單位u2020年11月，上海市心臟康復中心聯盟成員單位u2019年1月，復旦大學附屬中山醫院心臟康復協作基地中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 建設心臟康復診療管理規范隊伍配備評估與訓練及基本急救設備完善檢驗輔助檢查項目及藥品加強項目合作及指導科研立項創新健康教育和系列科普特色開發心康復社區診療路徑管理信息系統開設心肺康復?？崎T診（含教學）心臟康復一體化建設清單居家可穿戴設備的應用及數字化慢病管理模式探索中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 圍

31、繞心臟康復建設科內業務學習、小講課、交流討論共計開展25次中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 心康復人才隊伍建設進修學習中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 心肺康復門診室體外反搏呼吸訓練有氧運動及抗阻訓練六分鐘步行實驗無創動態心臟血流動力學監測中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 一體化服一體化服務務心臟康復全心臟康復全-專結合門診專結合門診雙向轉診服務、全專云服務雙向轉診服務、全專

32、云服務慢病支持中心頸動脈篩查門診、慢病支持中心頸動脈篩查門診、ABI檢測檢測開設營門診、心理門診、睡眠門診開設營門診、心理門診、睡眠門診中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 社區心身門診 疑似心理疾病問題的居民轉介至中心“心身門診”就診或轉市區級精神衛生中心治療。心理咨詢室心理評估室心理診室中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 睡眠門診l 對于睡眠障礙的高危人群轉介至中心“睡眠專病門診”或“醫護睡眠聯合門診”進一步就診隨訪。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫

33、生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 科教科教一體化一體化教學門診帶教青年門診帶教青年建立社區科普隊伍 建立院級專項科研項目建立院級專項科研項目舉辦各級繼續教育舉辦各級繼續教育進行各級學術交流進行各級學術交流申報區、市級各項目課題申報區、市級各項目課題中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 信息共享更準確 門診診療更規范 預約轉診更便捷 疾病管理更高效 心臟康復路徑社區診療管理信息系統，融入全科醫生診療平臺：中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗

34、交流會2024年年9月月 信息化助力心康復全程管理信息化助力：分級診療、雙向轉診、遠程會診、功能社區康復、居家康復管理。楓林康復中心 患者篩查/床旁康復/分級轉診 社區康復評估/康復訓練急性加重期穩定期 徐中心、中山醫院 指導下級醫院的醫療活動，急性發作到穩定期過渡的指導，疑難危重病討論 家庭 康復站點用戶移動管理居家康復監測/居家康復指導中心康復康復分級診療系統徐匯-楓林康復云平臺l康復評估l康復培訓l分級轉診l遠程會診康復管理云平臺康復融入HIS系統社區康復 養老院日間照料中心定期康復評估、服務現場康復指導功能社區康復社區康復中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二

35、屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 充分利用現代信息媒體開展形式多樣的健康宣教 楓林微信公眾號、視頻號、小紅書、B站等心康復健康科普中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 家醫錢麗群楊藍家醫民話室家醫梁會鳳Gershon韓醫生家醫衛洋洋家醫劉燕家醫馮潔GP科普小站德蕾的科普小站一只好羊的心家園創建家庭醫生科普團隊家庭醫生微信公眾號中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 科普文章中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫

36、生經驗交流會2024年年9月月 心臟康復系列科普直播心臟康復系列科普直播中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 u 金楊社區全科醫生和護士2名u 長橋社區康復醫生和治療師2名u 泗塘社區全科醫生和護士2名u 顓橋社區全科醫生和護士2名u 山陽社區全科醫生和護士2名u 合慶社區全科醫生和護士及治療師3名積極推廣傳播社區心臟康復中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 u 2023年8月4日，中心以第一完成單位發布冠心病患者社區心臟康復評估與轉診指南發布團標冠心病患

37、者社區心臟康復評估和轉診指南團隊標準（T/SRMA25-2023）中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 序號專著名稱出版時間出版社成員1心臟康復手冊2019.12復旦大學出版社陳碧華(主編)主編社區心康復科普著作中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 實用型專利2023-2024年申請心康復專利2項。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 n 近年來，先后參加區域內醫聯體學術會議，中國康復醫

38、學會老年康復交流會，北京長城會議，東方心血管OCC會議，體外反搏學術會議，上海心康聯盟，陸家嘴心臟論壇、徐匯區光啟康復會議及外省市等交流多次。東方OCC會議武漢心康復大會陸家嘴心臟論壇全科醫學分會中國康復學會老年康復大會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 u 2022年12月承辦國家級繼續教育項目”心健康，新啟航“社區心臟康復系列培訓u 2023年9月14-15日舉辦社區骨質疏松及心臟康復體系建設與新進展學習班u 2024年9月11日社區泛血管疾病健康管理培訓班舉辦社區心康復相關繼續教育學習班中國社區衛生協會第二屆全國家庭

39、醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 u 基于分級診療的社區心臟康復路徑建設及關鍵技術研究項目獲2022年度上海醫學科技獎社區衛生獎 學科建設卓有成效中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 學科建設卓有成效NO.01基于分級診療的社區心臟康復路徑建設及關鍵技術研究項目獲2022年度上海醫學科技獎社區衛生獎NO.022024年，全專融合，構建冠心病人心臟康復的社區實踐路徑 獲得 中國健康促進與教育協會-醫防融合實踐典型案例 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆

40、全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 心臟康復系列心臟康復系列科普及個案科普及個案獲獎獲獎u 2024年7月12日，心臟康復系列科普舞臺劇榮獲2024第八屆中華全科醫師學術大會“第二屆中華全科醫師健康科普優秀案例展示賽”科普之星奮進獎u2024年8月6日，心臟康復系列科普舞臺劇榮獲第十一屆上海市青年醫學科普能力大賽二等獎u2024年8月30日，心臟康復系列科普舞臺劇獲第三屆全科醫師科普大賽特等獎u2024年9月6日-8日，全科醫生王曉琴、康復治療師胡健康團隊的個案比賽案例一例冠脈搭橋術后心力衰竭患者的社區心臟康復SOAP病例分享榮獲2024中國康復醫學會老年康復技能大賽三等獎中國社區衛生協

41、會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 u 中心獲全國“第一批中國社區衛生協會培訓基地”。u 2023年10月，獲上海市康復醫學會頒發的首家”社區康復實訓基地”國家康復醫學專業醫療質量管理與控制中心周謀望主任參訪中心中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 臨床專業碩士研究生3名康 復 治 療 師 研 究 生 1 名中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 心臟康復概況心臟康復概況提綱4居家心臟康復數字化管理拓

42、展居家心臟康復數字化管理拓展中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 數字健康（Digital Health）以健康為目標的相關數字保健服務數字醫療（Digital Medicine）有臨床證據的醫療信息技術、遠程醫療監測/診斷/管理工具等，不需要監管審批數字療法（Digital Therapeutics）有臨床證據+試驗的能治療疾病或改善疾病癥狀的軟件，可作為獨立處方應用的療法，需要監管審批數字療法數字療法(Digital Therapeutics,DTx)是指采用高度證據支持、經過臨床驗證的軟件，用作醫療干預手段來預防、管理

43、或治療疾病不同于數字健康、數字醫療等概念，DTx融合了傳統藥物的臨床認證流程傳統藥物的臨床認證流程和數字數字健康技術的創新健康技術的創新中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 未來數字化心臟康復全網模式探索 中心一對多心康復過程監測中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 STEP 01:首次評估排除禁忌，危險分層心肺耐力評估等STEP 02:線下運動指導運動動作觀測運動強度是否適合STEP 03:居家運動學會掌握軟件使用居家運動4-8周STEP 04:定期隨訪

44、每周統計運動數據隨訪：每周線上1次，每月線下1次中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 楓林社區數字化心康建設重要時點楓林社區數字化心康建設重要時點2023年12月數字化心康想法，產品驗證體驗2024年2月推進心臟康復中心，數字化運動場景建設啟動數字化運動處方管理，探索尋找問題2024年4月推進數字化在泛血管疾病居家康復的應用2024年6月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 楓林數字化楓林數字化心康運行現心康運行現狀狀數字化心康開展情況數字化心康開展情況過

45、去三個月評估量170人（含復評）138人六分鐘，32人CPET月均新增評估量42人患者類型心血管術后患者25%肥胖，高血壓，糖尿病75%數字化處方執行情況數字化處方執行情況時間周期4月10日-7月31日數字化二期康復人數71人完成率50%+實際授權訓練次數509人次優秀患者朱耀芳（二型糖尿?。┙裣迹ǔ胤逝郑┝魏Ｔ牛ü谛牟。┲T惠林（糖尿病，肥胖）陳德秀（主動脈瓣）累計堅持完成療程（中心）20人28%楓林數字化心康運行現狀楓林數字化心康運行現狀中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 楓林數字化心康復運行現狀楓林數字化心康復運行現狀月份月份4月月5月月6月月7月月當月訓練7343128265累計人數11203371中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 社區數字化運動處社區數字化運動處方鏈接中心和家庭方鏈接中心和家庭謝 謝！長期居家心臟康復的陣地一定在基層！心臟康復走進社區走進家庭！微信：JSBG1988