2019年美國醫院績效評比的歷程及經驗教訓-從猶他州衛生信息心的視角.pdf

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1、美國醫院績效評比的歷程及經驗教訓-從猶他州衛生信息中心的視角于中國醫院協會信息網絡大會，廈門，2019年7月6日CHIMA 2019提綱I.背景 II.現狀A.民間組織的報告 B.聯邦 C.州 III.經驗教訓及機遇與挑戰?2CHIMA 2019中美健康和開的較data.worldbank.org accessed 2019.06.13?3指標中國美國出時預期命值 Life expectancy at birth,total(years)in 201776歲79歲健康開占GDP的百分 Current Health Expenditure(%of GDP)in 20165%17%政府國內健康開占

2、政府總開的百分 Domestic general government health expenditure(%of general government expenditure)in 20169%39%CHIMA 2019美國政府參與醫院績效評比的起因 上世紀年代后，醫療開呈指數型增長趨勢 政府的醫療經濟負擔越來越重 醫療付費模式從“Fee for Service”按服務量付費 轉變到“Managed Care”管理下的治療，醫療體制和業也發變化，進對政府的職能提出新要求?4CHIMA 2019七個西方國家醫療費用增長美國CHIMA 2019美國醫保開的增長?6https:/www.heal

3、thsystemtracker.org/interactive/?display=U.S.%20$%20Billions&service=Hospitals,Physicians%20%26%20Clinics,Prescription%20DrugMedicare 聯邦政府年（65+）醫療保險Medicaid 聯邦和州政府低收群醫療保險Private 私商業醫療保險（雇主為雇員買）CHIMA 2019醫療保險業的經濟影響?7THE NATIONS HEALTH DOLLAR($3.5 TRILLION),CALENDAR YEAR 2017:WHERE IT CAME FROMInvestm

4、ent,5%Other Third Party Payers and Programs 1,8%Government Public Health Activities,3%Out of Pocket2,10%Health Insurance,75%Medicare,20%Private Health Insurance,34%Medicaid(Title XIX)Federal,10%Medicaid(Title XIX)State and Local,6%VA,DOD,and CHIP(Titles XIX and Title XXI),4%1 Includes worksite healt

5、h care,other private revenues,Indian Health Service,workers compensation,general assistance,maternal and child health,vocational rehabilitation,Substance Abuse and Mental Health Services Administration,school health,and other federal and state local programs.2Includes co-payments,deductibles,and any

6、 amounts not covered by health insurance.Note:Sum of pieces may not equal 100%due to rounding.SOURCE:Centers for Medicare&Medicaid Services,Office of the Actuary,National Health Statistics Group.醫療保險業付75%的全美醫療開商業醫保付45%的全美醫保開醫保付27%的全美醫保開窮醫保付21%的全美醫保開CHIMA 2019質量和費用與美國的醫療改革 Improve Access 增加醫保覆蓋（政府負責）

7、提窮醫保的的上線（100%FPL133%FPL）監督指導商業醫保的醫保政策 Improve Quality 改進質量（政府監督引導：績效評估）減少醫療事故 Patient Safety 質量指標 Quality Metrics Reduce Cost 降低費用（政府監督引導：績效評估）Transparency 公眾報告 Value-based payment 按質付費?8V=Q/C醫改成功也需要 醫療體制的改價值=質量/費CHIMA 2019http:/ 88%，健康為4%，其他8%CHIMA 2019MANAGED CARE 管理醫療保健的特點 醫保公司和醫療機構聯合起來組成新的“醫聯體”(

8、Health System)或新型醫保：Health Management Organization(HMO);Preferred Provider Organization(PPO)因服務和付款為個組織，為保護病利益，政府從質量和費進監督 從按服務付費（Fee for Service，FFS)改為按頭/成員付費（Per Member Per Month，PMPM）企業主給HMO/PPO公司付費封頂，結余歸醫保公司 HMO/PPO 促進成員的健康活式，預防醫療，慢病管理，減少對端醫療需求 醫保公司根據病種付費 醫保公司在同醫院和醫簽約時把質量要求和改進獎勵包含進了合同?10CHIMA 2019

9、?11從何處開始搞績效評？住院病開占全美醫療開的33%門診和診所開占全美醫療開的20%藥開占全美醫療開的10%CHIMA 2019四個全美民間醫院績效評系統1.美國新聞 U.S.News&World Reports“Best Hospitals”list since 1993(盈利,大學教學醫院,30-day mortality,readmission,most difficult patients)2.健康分數 HealthGrades annual Top 50 and Top 100 Hospital lists since 1998(盈利,outcome，markets quality

10、 and safety ratings)3.跳躍集團 The Leapfrog Groups annual hospital survey since 2012(非盈利,雇主贊助,全科醫院,transparency for quality,safety and process measures)4.消費者報告 Consumer Reports rating and comparing consumer products,including a hospital safety rating since 2012(非盈利,全科醫院,readmission rates,safety)?12CHIMA

11、 2019兩個全美聯邦醫院績效評系統The U.S.Department of Health and Human Service 美國健康和人類服務部 1.Centers for Medicare&Medicaid Service，CMS(聯邦老年人和低收入醫保服務中心，聯邦醫保中心）用DRG付費 監督簽約醫療機構和醫務人員的績效 為病人公開報告醫療績效2.Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ(聯邦醫療研究和質量司）建立績效衡量的標準/指標并支持社會對其的使用 研究全美醫療質量和費用的差異，變化和改進 為醫療改革提供政策建議和評估?13

12、CHIMA 2019DRG與CMS 上世紀六年代后期-美國耶魯學開始研究 DRG 上世紀七年代后期-新澤西州衛廳開始以 DRG 做為他們的病付費標準 1982-美國會通過稅收平等和財政責任法（the Tax Equity and Fiscal Responsibility Act）在223節修改了Medicare給醫院的償付限額，要DRG計算醫院的病種構成指數（a case mix index）并此法來調整醫院償付限額 1983-美國會修改了社會保障法（the Social Security Act）加進了全國性的以 DRG為基礎的針對Medicare病的醫院預期付費制度，隨后 Medicai

13、d建了以 MS-DRG的醫院預期付費制度 商業醫保公司也紛紛效仿?14CHIMA 2019?15聯邦醫保中 公開績效報告的對象：消費者，受保 監督和內部報告的對象：簽約的醫療機構和醫務員 CHIMA 2019聯邦CMS醫保中醫療機構醫績效評站 CENTERS FOR MEDICARE AND MEDICAID(CMS)?16Hospital Compare https:/medicare.gov/hospitalcompare Physician Compare https:/medicare.gov/physiciancompare Hospice Compare https:/www.me

14、dicare.gov/hospicecompare/Nursing Home Compare https:/medicare.gov/nursinghomecompare Inpatient Rehabilitation Compare https:/medicare.gov/inpatientrehabilitationfacilitycompare/Dialysis Facility Compare https:/medicare.gov/dialysisfacilitycompare Home Health Compare https:/medicare.gov/homehealthco

15、mpare Long Term Hospital Compare https:/medicare.gov/longtermcarehospitalcompare/1.醫院評 2.醫評 3.臨終關懷評 4.護理院評 5.住院病康復院評 6.透析中評 7.戶醫護評 8.長期護理院評CHIMA 2019指導受保使醫院績效評頁?17CHIMA 2019CMS 醫院評 總體 病滿意度 及時有效治療 并發癥/死亡 計劃重復住院 合理使醫療影像 費和結果?18CHIMA 2019CMS 護理院績效評 總體星級 年檢星級 員配置星級?19CHIMA 2019美聯邦政府 醫療研究和質量司的 醫院質量指標 200

16、+?20PQI 預防質量指標-PQI 01 Diabetes Short-Term Complications Admission RateIQI 住院質量指標-IQI 14-Hip Replacement Mortality Rate PSI 病安全指標-PSI 02 Death Rate in Low-Mortality DRGs PDI 童質量指標-PDI 90 Pediatric Quality Overall Composite CHIMA 2019 AHRQ各州的脫敏醫院頁數據對各州的醫療質量進評 50個州的衛廳也在本州使AHRQ的指標系統分析本州數據?21CHIMA 2019?2

17、2對住院期間發的病癥（PSI）監控和公開報告 促進了醫院的管理改進和醫療事故的減少（PSI）CHIMA 2019AHRQ報告：住院事故的經濟代價?23www.ahrq.gov 藥物不良事件，輸尿管引起的感染，中靜脈導管相關性流感染 跌傷 產科不良事件 褥瘡 術感染 通風感染的肺炎 術后靜脈栓栓塞 艱難梭菌感染(CDI)CHIMA 2019AHRQ 質量指標軟件?24ahrq.gov免費 下載CHIMA 2019猶他州健康數據信息中醫療統計辦公室 數據收集和績效透明報告?25http:/stats.health.utah.gov1989年成1993年建成醫院住院病頁數據庫1996年建成門診術病頁

18、數據1996年建成急診病頁數據庫2009年建成APCD醫保理賠數據庫（包括醫療醫藥信息）1998年開始醫保質量報告CHIMA 2019區域性績效較 5個州的APCD項聯合分析較各州均年度醫保所付的醫療開（$279-$369)在把各州和病種標準化后，綜合較各州醫療質量和付費，建醫療付能指數 猶他州低于國家平均值的4%，馬蘭州低14%?26CHIMA 2019各州區域合作的分析法進本州診所績效較報告：診所質量 診所總體費指數?27HealthInsight and Utah Office of Healthcare Statistics,2018.Utah Partnership for Valu

19、e:Update on Total Cast of Care Reports in Utah 2014-2015.CHIMA 2019?28各診所合理使 抗急性抑郁癥藥 的百分 基于 APCD醫保理賠數據庫數據 猶他州政府 OPEN DATA 診所質量對頁 CHIMA 2019猶他醫院績效報告 從DRG開始1996年猶他最常見的住院病例的平均費（Charge）報告：DRG89 肺炎（17歲+）DRG91 哮喘（0-17）DRG98 管炎（0-17）DRG112 臟術 DRG127 衰竭 DRG167 闌尾切除術 DRG198 膽囊切除術 DRG209 主要關節和下肢體重建術 DRG215 背和

20、脖術 DRG430 精神病?29http:/stats.health.utah.govCHIMA 2019APR-DRG細分病種病的嚴重性(SEVERITY ANALYSIS)?30http:/stats.health.utah.govAPR-DRG=All Patient Refined(所有病精準）DRG,3M Software DRG是以年為基準的 每個DRG被分成四級：輕，中，重，極重 APR-DRG 139 其他肺炎（18歲+）猶他APR-DRG 139 報告成肺炎住院費(2006)輕中度肺炎 =$9,056 重、極重肺炎=$15,279CHIMA 2019APR-DRG建構 醫院病

21、構成指數更精確?31http:/stats.health.utah.govAPR-DRG CASE MIX INDEX APR-DRG考慮了每個病種病病況的嚴重程度 在把DRG分成四級時考慮了病的住院原因，死亡風險和患病程度 在較醫院之間同種疾病的住院費時，把輕病和輕病，重病和重病相，較公平 在較醫院總體質量時，也應把重病多的醫院和它的同等醫院相CHIMA 2019?32http:/stats.health.utah.govCMI =1=全州平均值 1.教學科研醫院：1.27-1.5 2.城市型醫院：0.999-1.29 3.城市中型醫院：0.78-1.08 4.城市型醫院：0.29-0.79

22、 5.農村醫院：0.52-1.12APR-DRG 醫院病構成指數（CMI）把醫院分成績效評組CHIMA 2019ICD做門診術的費評?33http:/stats.health.utah.gov猶他州門診膽囊切除術（ICD9 51.23）的平均費在2006年時是6,258美元。CHIMA 2019對美國醫院績效公開報告效益的評估-九個研究的發現 對公眾使絡搜索和社交媒體的研究發現：公眾對醫院質量公開報告有定程度的了解和使，但應加告宣傳（Huesch et al.BMJ Open 2014;4:e004417)四個民間評系統數據標準和評指標不致，影響公眾的理解和使（Austin et al.Hea

23、lth Affairs,Vol.34 No.3 2015)要幫助醫理解醫院質量評指標及其法，醫院內部對質量問題的透明度要增加（Romanelli，Surgical Endoscopy SAGES Quality Outcomes and Safety Review First Online:03 June 2019）在聯邦CMS的醫院質量星級評系統中，研究性醫院都未得分，是否同醫院報的質量指標數有關（DeLancey，JAMA.2017 May 16;317(19):20152017)精神病的7個質量指標沒有相關性，醫院的類型是精神病治療質量較好的預測變量（Shields et al.2016

24、 https:/doi.org/10.1176/appi.ps.201600074)?34CHIMA 2019對醫院績效公開報告效益的評估-九個研究的發現（繼續）德國研究發現他們的醫院質量評的公開報告促進了醫院的質量改進（Kraska et al.Health Policy.2016 Jul;120(7):770-9)德國的兩個質量報告制度要增加質量定義和分析法的透明度，以促進公眾的理解和使（Emmert et al.Health Policy.2017 Jan;121(1):17-26)本的對研究未能發現醫院參加質量報告項和治療急性肌梗死質量改善之間有相關性（Yamana，BMC Health Serv Res.2018;18:523）臺灣年來對醫院全膝置換術（Total Knee Replacement）公開質量評報告未見效果（Chen et al.Eur J Public Health.2019 Jun 9）?35CHIMA 2019數據時代的績效分析：機遇與挑戰改進 設計產實易懂標準化的，醫務員和消費者都能理解的績效宣傳站 加對消費者的宣傳教育，提病在醫療中的主動性 新需求 建以病為中的醫療衛數據平臺，新技術連接疾病孤島數據 建病整體健康指標分析法，并把績效報告的產動化 挑戰 沒有夠的資源（，）?36CHIMA 2019問題 與 評論？謝謝CHIMA 2019