李曉偉——家庭醫生服務全專結合 助力基層診療能力提升.pdf

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1、中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會 家庭醫生服務全專結合家庭醫生服務全專結合 助力基層診療能力提升助力基層診療能力提升上海市松江區新橋鎮社區衛生服務中心上海市松江區新橋鎮社區衛生服務中心李曉偉李曉偉2024年年9月月23日日中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 代謝性疾病以糖尿病為主，針對基層全科醫生在糖尿病診療和管理中面臨的挑戰，全專結合模式應運而生，旨在通過專家

2、與基層醫生的緊密合作，提升基層醫生的診療能力。全專結合模式提出背景代謝性疾病全專結合模式的背景及意義糖尿病并發癥嚴重糖尿病可導致多種微血管、大血管并發癥，嚴重影響患者生活質量。中國糖尿病患病人數居全球前列中國糖尿病患者數量已超過1億人，成為全球糖尿病患病人數最多的國家之一。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 基層醫療是糖尿病管理的重要力量基層醫療機構是糖尿病患者診療及管理的主要場所，承擔著糖尿病患者的日常診療、健康教育、病情監測、定期隨訪等任務?；鶎俞t療在糖尿病預防中作用顯著通過定期的高危人群糖尿病篩查、健康宣教、生活方式

3、干預等措施，基層醫療機構在糖尿病預防方面發揮著重要作用?；鶎尤漆t療在糖尿病管理中承擔了重要角色中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 包括糖尿病的定義、分類、病因、病理生理、臨床表現、診斷標準、治療原則等。糖尿病基礎知識學習了解糖尿病的最新研究成果、治療方法和藥物進展，以及糖尿病并發癥的防治。糖尿病最新研究進展掌握國內外糖尿病相關的診療指南和規范，確保診療過程的科學性和規范性。糖尿病相關指南和規范促進基層全科醫生糖尿病知識體系完善010203中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交

4、流會2024年年9月月 全專結合成功案例國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC）上海市瑞金醫院松江區新橋鎮社區衛生服務中心X2X3X18上海市第一人民醫院4家二級醫院MMC 1+X我中心MMC 2019年8月正式開診中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 全專結合 永不中斷2019年1月3月 內分泌科學習 每周1天 拓展知識面 解鎖新理念2019年8月至今 每周固定1-2天MMC門診 實踐中積累經驗2021年-2023年 松江區導師制培訓2年 內分泌科1年、心內科1年中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第

5、二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 協作方式全科醫生與?？漆t生通過直接帶教，轉診、培訓等方式進行協作，共同為患者提供優質的醫療服務，同時不斷提升全科醫生診療能力。全科醫生角色定位全科醫生是主體，負責MMC門診糖尿病及其合并癥、并發癥的日常診療、管理。以及糖尿病患者的家庭醫生簽約。-未來的專家?？漆t生角色定位?？漆t生是醫療服務的專家，定期在基層出診，負責疑難病癥的診療和帶教，為全科醫生提供技術支持和指導。-以前、現在、未來的專家；永遠的老師全科與?？漆t生角色定位與協作中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 全專結合帶教

6、常態一心一意一心一意永不缺席永不缺席有求必應有求必應刻苦勤奮刻苦勤奮中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 這僅僅是從這僅僅是從2024年年8月月1日至日至9月月12日我和顧老師的互動，也是五年來我們全專教學、轉診的縮影。日我和顧老師的互動，也是五年來我們全專教學、轉診的縮影。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 被認可 成就感 全科醫生的價值體現糖尿病患者及家糖尿病患者及家屬的認可屬的認可上級醫院內分泌上級醫院內分泌科專家的認可科專家的認可同行的認可同行的

7、認可積極參加專業比積極參加專業比賽賽 通過比賽提通過比賽提升專業能力升專業能力不斷獲得成就感不斷獲得成就感體現全科醫生價體現全科醫生價值值激發內驅力激發內驅力學習學習 永無止境永無止境中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 被認可 激發內驅力中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 成就感 激發內驅力參加專業比賽 提升個人能力 上海市社區衛生協會于2022年發起“護航計劃”在全市范圍內開展社區慢性病管理案例系列大賽。2022年10月啟動“護航計劃”的第一站社區糖

8、尿病胰島素規范化應用案例大賽。我的參賽病例。獲得了現場專家一致認可，給出了決賽全場最高分，榮獲決賽“一等獎”。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 2024年3月，“第十一屆海峽兩岸全科醫學大會”上，我受邀擔任“慢性?。ㄌ悄虿。┡R床治療方案”反方辯手。以全專結合扎實的理論知識、豐富的臨床經驗、敏捷的反應能力，受到評委一致好評，榮獲“最佳辯手”稱號。成就感 激發內驅力參加專業比賽 提升個人能力中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 成就感 激發內驅力參加專業比

9、賽 獲糖友高度認可中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 成就感 激發內驅力榮獲全國優秀MMC社區 獲糖友高度認可中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 2024年9月 上海市高血壓研究所辯題：當前高血壓管理策略應重點關注夜間高血壓 or 清晨高血壓的控制？成就感 激發內驅力參加專業比賽 提升個人能力中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛

10、生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 從2019年8月新橋社區MMC門診運行以來，截止到2024年9月12日共管理糖尿病及糖前期、糖尿病高危人群共4135人。截止至截止至20242024年年9 9月月1212日日糖尿病患者糖尿病患者管理合計管理合計12251225人人三年磨一劍 出鞘必鋒芒中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 周二 開診醫護：醫護：5 5人人門診均次：門診均次：6060人人管理管理患者：患者：115115人人20192019年年周二、周四 開診醫護：醫護：8 8人人門診均次：門診均次：7070

11、人人管理管理患者：患者：316316人人20202020年年增至每周一至周六全天開診醫護：醫護：1313人人門診均次：門診均次：6060人人入組患者：入組患者：12251225人人20242024年年8 8月月周一、周二、周四 開診醫護：醫護：1111人人門診均次：門診均次：6060人人管理管理患者：患者：422422人人20212021年年糖尿病患者集中就診 持續跟蹤病情變化中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 日積月累 終見成效-MMC糖化血紅蛋白達標率高于全國平均水平糖化血紅蛋白達標標準：HbA1c7%中國社區衛生協會

12、第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 日積月累 終見成效-MMC血糖、血壓、血脂綜合達標率高于全國平均水平糖化血紅蛋白達標標準：HbA1c7%；血壓達標標準：BP140/90mmHg；血脂達標標準：LDL-C2.6mmol/L中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 健康促進 醫防結合 連續五年大規模糖篩20192019年至年至20232023年，篩查年，篩查19221922人，人，20232023年年761761人，平人，平均年齡均年齡626213y13y。1 1、糖尿?。?/p>

13、、糖尿?。―MDM）401401例，占例，占20.20.8 8%。2 2、糖尿病前期（、糖尿病前期（PreDMPreDM）599599例例,占占3 31.11.1%。3 3、糖耐量正常（、糖耐量正常（NGTNGT）914914例，占例，占4 47.57.5%。中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 ?？漆t生有問必答全科醫生勤學好問結合病例腳踏實地同質化的診療水平血糖、血壓、血脂的綜合達標率顯著上升患者滿意度大幅提高，依從性提高，主動簽約持之以恒中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年年9月月 謝 謝