2019年DRG付費改革實踐與管理變革.pdf

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1、DRG付費改革實踐與管理變革2019年12月4日22019-12-16Patients First Sincere Care醫院概述地理位置歷史沿革規模與服務范圍332019-12-16Patients First Sincere Care位置：地處海南西部 儋州市區u地級市，海南西部中心城市面積占全省1/10有海南最長海岸線（267公里人口105萬，全省第二u 最宜居：夏無酷暑，冬無嚴寒陽光充足，雨量充沛常年平均氣溫為23.5全國衛生城市詩鄉歌海442019-12-16Patients First Sincere Care位置：地處海南西部 儋州市區?；◢u、千年古鹽田、東坡書院、松濤水庫、熱

2、帶植物園魅力儋州文化旅游勝地我本儋耳人，寄生西蜀州。忽然跨海去，譬如事遠游。平生生死夢，三者無劣優。知君不再見，欲去且少留。別海南黎民表552019-12-16Patients First Sincere Care醫院歷史沿革51969.4廣州軍區生產建設兵團第五師醫院1974.10廣東省海南農墾那大醫院1988.8海南建省海南省農墾那大醫院2016.8儋州市人民醫院儋州市農墾醫院創建于1954 廣東省海南墾殖局第二醫院前身為儋縣墾殖所醫療所662019-12-16Patients First Sincere Care規模與服務范圍三級甲等綜合醫院編制床位700張；開放床位900張。占地面積1

3、36畝醫院等級開放床位面積服務海南省中西部地區近300萬人口72019-12-16Patients First Sincere CareDRG改革歷程與必然DRG國際舞臺之路我國支付方式改革探索我國DRG探索之路醫保DRGs付費勢在必行DRGs付費主要優點、目標、不足破解DRG付費不足途徑882019-12-16Patients First Sincere CareDRG付費：國際舞臺之路部分國家和地區引進和實施DRGs為基礎的支付制度時間表國家國家/地區地區引進（年）引進（年）實施（年）實施（年）美國19671983英國19811991澳大利亞19811993法國19822004加拿大198

4、31993葡萄牙19841997瑞典19851999匈牙利19861993芬蘭19871997瑞士19892002比利時19901995丹麥19901992西班牙19921996德國19932002意大利19941995新加坡19971999韓國19972002日本19982003荷蘭2000200520世紀70年代，世界各國都面臨著醫療費用增長速度加快，醫保資金不堪重負的局面，醫保部門尋求一種醫保支付模式：既保障醫院有序運作回歸公益；又保障患者相關權益；還達到控費目的。1983年，美國率先實施了DRGs醫保支付后，有效緩解了醫療費用的增長速度，在確保病人獲得較好療效的前提下，減少不必要的檢查

5、、用藥。此后，許多國家引進，并結合本國情況進行改良實施，取得了顯著效果。醫保部門重心：管錢省錢德國DRG是目前國際上最優化、最精細的方案之一，包含1318個病種，不僅用于傳統的急性住院支付，甚至慢性疾病、精神疾病都是用DRG來支付，突破了傳統概念。已運作17年，基本每年有新版本，目前已是12.0版本。992019-12-16Patients First Sincere Care我國支付方式改革探索9關于開展按病種分組(DRGs)付費試點工作的通知2011年7月，北京歷經8年準備，全國首個使用DRGs付費衛生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院評價工作的通知2011年7月，原

6、衛生部在全國推廣北京經驗。國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見關于推進按病種收費工作的通知關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知、分組方案等國內有關醫保支付方式改革的文件國務院辦公廳下發關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見2015年，國務院鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式2015年，國務院明確提出推進按病種付費等支付方式改革2017年，城市公立醫院按病種收費的病種不少于100個2017年，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式國務院辦公廳進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見2019年，確定國家試點名單，出臺分組方案方案DRGs從點到面的逐

7、步推開近10年我國在醫保支付方式改革上有如下探索：10102019-12-16Patients First Sincere Care我國DRGs探索之路20世紀80年代末理論上探索DRG在中國醫院管理中的應用2016年以來2017年1989年至2003年主要研究DRGs對醫院醫療質量和管理的應用方面，未引申至醫療保險支付“北京版診斷相關組（BJ-DRG）分組器開發完成2019年6月國家醫保局公布全國30個城市DRG國家試點城市2008年2011年北京成為國內首個推行DRG付費試點的城市2004年北京開展對DRG分組器的模擬和驗證工作2015年原國家衛計委指定北京市公共衛生信息中心開展全國DRG

8、研究與推廣工作CN-DRG迅速被國內30多個省市衛計委和醫保管理機構采用，開展DRG付費試點工作原國家衛計委在深圳、克拉瑪依、三明等三個城市試點推行我國自主設計的C-DRG2018年12月國家醫保局組織DRGs付費國家試點申報，加快推DRG付費國家試點11112019-12-16Patients First Sincere CareDRG付費國家試點城市名單?。▍^、市）試點城市北京市北京市天津市天津市河北省邯鄲市山西省臨汾市內蒙古自治區烏海市遼寧省沈陽市吉林省吉林市黑龍江省哈爾濱市上海市上海市江蘇省無錫市浙江省金華市安徽省合肥市福建省南平市江西省上饒市山東省青島市河南省安陽市湖北省武漢市湖南省

9、湘潭市廣東省佛山市廣西壯族自治區梧州市海南省儋州市重慶市重慶市四川省攀枝花市貴州省六盤水市云南省昆明市陜西省西安市甘肅省慶陽市青海省西寧市新疆維吾爾自治區烏魯木齊市新疆生產建設兵團烏魯木齊市（兵團直屬、十一師、十二師）我國DRGs探索之路：2019年3月，啟動全國DRG試點，30城“一盤棋”三明克拉瑪依深圳3城北京上海儋州30城2017年2019年試點范圍擴大至10倍醫保支付逐步過渡到深水區海南省儋州市位列國家試點名單關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知12122019-12-16Patients First Sincere Care我國DRGs探索之路：全國試點路線分三步走頂

10、層設計模擬運行實際付費2019年 3月，啟動試點工作；5月，初步完成國家DRG分組框架及相關基礎標準，制定試點城市開展DRG工作配套文件；9月，對試點城市開展國家試點分組規范培訓；12月，完善國家分組，試點城市準備陸續開展模擬運行。2020年 完成模擬運行，符合條件的啟動實際付費；國家系統正式上線 6月前，開始模擬運行督導檢驗；7-12月，DRG模擬運行評估，進一步完善 12月，審議模擬運行情況，部署下一步工作2021年1-5月，開展召開典型經驗交流會議6月底前，督查調研，推動工作落實；9月底前，啟動試點工作專項評估，提出完善意見及下一步計劃；12月前，匯報試點工作情況及下一步安排131320

11、19-12-16Patients First Sincere Care我國DRGs探索之路：2019年10月前，DRG“方言”多個分組版本北京醫療保險協會BJ-DRG國家衛健委基層衛生司CR-DRG國家衛健委醫政醫管局北京市衛健委信息中心CN-DRG國家衛健委衛生發展研究中心C-DRG在2019年10月前，中國市場4個主流DRG版本，頂層設計未達成一致，全國性實踐操作存在困難。應用到12個省市，側重費用支付，兼顧醫療質量評價，充分反映醫保管理訴求。應用到29個省市，側重醫療服務績效評價和質量監管，應用于部分城市費用支付，充分反映臨床實際和需求應用到7省18市縣，主要面向地市級和縣級醫院，充分反

12、映基層疾病譜的特點和市縣級的醫院和醫保管理能力，適用于新農合和城鄉居民的支付和管理在8個省市試點，創新覆蓋了全部疾病譜的臨床診斷術語和CCHI為分組工具，由醫生依據中國疾病譜制定分組，1400余家醫院成本和費用數據測算權重，住院患者收付費一體化14142019-12-16Patients First Sincere Care我國DRGs探索之路：2019年10月，取得關鍵進展 u 2019年10月16日，國家醫療保障局正式公布了國家醫療保障DRG分組與付費技術規范和國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案兩個技術標準。u 國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）以國家醫保版疾病診斷和

13、手術操作編碼為基礎，融合當前主流DRG版本的優點形成，成為國家醫保領域的“通用語言”，權威性高、兼容性強、實用性強。376個ADRG26個主要診斷分類外科手術組167個非手術操作組22個內科組187個有26個主要診斷分類，376個核心DRG分組（包含167個外科手術組、22個非手術操作組、187個內科組）。15152019-12-16Patients First Sincere Care醫保DRGs付費勢在必行醫?？刭M的迫切需要u 醫療費用持續增長，醫?；鸪鼐o張。2009年衛生總費用為17541.92億元，2017年達51598.8億元，不到10年，衛生總費用翻2倍。u 現行按項目收費制度存

14、在過度醫療等弊端，改變按項目付費是我國醫療控費工作重點。完備的政策條件u 國家醫保局公布了DRG付費30個試點城市名單，為DGR全國推行做準備。u 公布國家醫療保障DRG分組與付費技術規范和國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案，統一DRG支付語言，為更大范圍的推廣應用做準備。實踐證明DRG控費有效u 國際上，DRG已在40多個國家運用，經驗證明DRG有效緩解了醫療費用的增長速度。u 醫保DRG付費使醫?？刭M從過程管控向結果管控轉變，總量控制，醫?；饘崿F預算管理。DRG在全國的推行駛入了高速路，不久的將來，DRG付費必將覆蓋全國所有省市。16162019-12-16Patients F

15、irst Sincere CareDRGs付費主要優點控制醫療費用的增長u 不再根據醫院投入付費；u 根據收治病例及其診斷制定相應的補償標準；u 補償標準激勵醫院降低醫療成本；u 政府對醫療費用的控制更為直接有效。增加患者滿意度u 醫療費用得到控制，患者就醫負擔減輕u 醫院服務效率與質量提高，就診更加方便快捷u 收費程序簡化，提高工作效率，價格更加明確提高醫院的管理水平u DRGs 定額預付制給醫院管理帶來深刻變革；u 推進醫療質量、經濟、信息等管理學科發展；u 臨床路徑、戰略成本管理、數字化醫院等管理；u 為醫院同行間評價和內部管理提供有效手段。促進醫療質量評價u DRGs為臨床統計提供了基

16、本的工具u 對病例科學分組、量化醫療數據，促進不同地區、不同醫院間以及醫院內部的醫療質量評價。兼顧病人、醫院、醫保等各方面利益，控制費用，提高管理水平，保證質量，提高滿意度。17172019-12-16Patients First Sincere Care醫保DRG付費目標：實現醫-保-患三方共贏17醫 院 診療更規范 支出得補償 技術得發展患 者 服務高質量 負擔得減輕 結算更便捷醫 保 基金不超支 使用更高效 管理更精準18182019-12-16Patients First Sincere Care醫保DRGs付費不足u DRG組的費用權重是該DRG組醫療費用的平均值，非真實成本。u 相

17、同的疾病診斷，由于藥品和耗材使用廠家不同，以及過度醫技檢查，導致醫療費用差異較為突出。關注成本不夠u 為提高醫保支付率，會對病案首頁做文章；u 小病變大病，并發癥及合并癥提高。病案首頁小病升級現象DRGs適用于住院患者，為了控費醫院會更多引導患者自費承擔，同時對門診患者和門診特殊疾病不適用，容易導致門診費用增加?；颊咦再M負擔可能提升DRGs是基于以治療為中心的付費控制，誰的醫療服務能力強誰的支付率就高，穩定和固化了現有的大醫院虹吸的局面，不利于強基層和分級診療制度推行。對分級診療制度推行有影響醫院為控費，盡量縮短住院日，提前讓患者出院，或通過分解手術等方式，醫療質量和安全受到影響。醫療質量安全

18、風險提高u 為控制費用，醫院可能會慎用新技術和開展新項目；u 可能推諉危急重癥、合并癥和并發癥較高的患者，因這些疾病治療費用較高，影響醫療技術進步。因控費影響醫療技術進步不足任何一種支付方式都有它的缺陷，DRG也有它的問題：19192019-12-16Patients First Sincere Care醫保DRG付費不足：覆蓋患者和醫療服務內容有限適 用 范 圍不適用范圍u 急性住院病例（Acute inpatients）；u 診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的病例。u 門診病例；u 康復病例；u 需要長期住院的病例；u 某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結果變異巨

19、大病例（如精神類疾?。?。按床日付費，按人頭付費DRG：n 其本質上是一套“管理工具”；n 以劃分醫療服務產出為目標；n 同組病例醫療服務產出的期望相同。20202019-12-16Patients First Sincere Care破解DRG付費不足 途徑一：建立多元復合醫保支付體系 新醫改十年，健全醫保支付機制，改革醫保支付方式始終是醫改的重點工作任務。目前我國各地均已開展了形式多樣的醫保支付方式改革，但是覆蓋的患者和醫療服務內容相對有限，管理精確度不高，均存在一些缺陷。因此以推行DRG作為突破口，建立實行按病種付費為主的多元復合支付方式，迫在眉睫。到2020年，醫保支付方式改革將覆蓋所有

20、醫療機構及醫療服務。出臺法規目的：u 保障參保人員權益；u 規范醫療服務行為；u 控制醫療費用不合理增長；u 發揮醫保在醫改中的基礎性作用。關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見2017年6月20日印發實施21212019-12-16Patients First Sincere Care破解DRG付費不足 途徑一：建立多元復合醫保支付體系多元復合醫保支付體系按病種付費按人頭付費按床日付費總額預算付費適用：診斷和治療對病例的資源消耗、治療結果影響顯著的急性住院者。適用：基層醫療服務，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合。DRG付費適用：長期、慢性病住院醫療服務。按項目付費適用：不宜打包付

21、費的復雜病例和門診費用，要求占比明顯下降。適用：超過預算原則上不予追加補助，未超過預算則實報實銷。適用：診療方案、出入院標準比較明確、診療技術成熟的急性住院者。各付費方式適用范圍22222019-12-16Patients First Sincere Care破解DRG付費不足 途徑二：建立監管考核與評價機制 國家醫保局會對醫院進行監測、評估和智能監控，建立一系列配套機制，依托大數據分析，對DRG付費下可能出現違規行為進行嚴格監控，防止其“走偏”。如DRG實施后,醫院收治重癥患者顯著下降等，將對其進行跟蹤和處理。成本核算績效分配評價標準學科建設實現可視化管理培育醫患自律機制醫院智能監控、服務協

22、議管理、違規違法行政監督現場年度醫?；鹬С鲱A算信用評價標準增長率等費用控制醫療服務協議管理支持決策支持建立醫療醫保大數據應用醫保三維智能監督機制 為支持重點醫療機構的建設，扶持醫院發展，可獎勵。對查實“高套點數”“分解住院”,不符合入出院指征、無特殊原因推諉病人，住院分解到門診等病例，不予結算并扣罰。232019-12-16Patients First Sincere Care對醫院的沖擊與變革DRG付費對醫院的十大沖擊；應對DRG付費的八大醫院變革。24242019-12-16Patients First Sincere CareDRGs付費：對醫院的十大沖擊十大沖擊對藥材比考核的沖擊此前

23、：不關注藥品和耗材價格，強調藥耗合理。此后：關注藥材等成本價格，不再考核藥耗占比。對病種成本核算的沖擊此前：未核算病種成本；此后：必須算清病種成本，引導績效考核。對以技補醫的沖擊此前：多做醫技檢查，防范藥占比超標，防范醫療糾紛。此后：醫技檢查做的多成本大，醫院收益下降對信息化建設的沖擊此前：信息系統無質效績效評價功能此后：信息系統與55項目績效考核項目對接，拓展質控績效評價功能。對醫院管理模式的沖擊此前：粗放式規模增長此后：內涵質量效益增長，加強精細化運營 成本管控。對病案首頁質量的沖擊此前：不關注病案首頁質量此后：病案首頁直接影響到醫保支付 向病歷要效益。對病種結構的沖擊此前：基層醫院可診療

24、相對復雜疾病此后：各級醫院功能定位明確，倒逼醫院醫療服務能力、學科建設、病種與功能定位相匹配。對平均占床日的沖擊此前：延長住院日提高床位使用率此后：降低平均住院日，提高床位周轉率01060207030905100408對追求增收的沖擊此前：追求增收此后：追求增效，防止增收醫保不買單。對績效核算模式的沖擊此前：刺激多收入和多項目此后：順應醫保買方市場變化，重大績效變革25252019-12-16Patients First Sincere Care應對DRGs付費 醫院變革一：加強醫院精細與精益化管理u藥品零加成使醫院“以藥補醫”收益渠道被切斷u醫改深入，耗材零加成推行uDRG醫保支付制度改革在

25、即，醫療收費價格調整遲緩u政府對醫院績效考核發力管理背景三個轉型u 以醫療為中心以人民健康為中心；u 追求規模粗放式收入增長成本管控；u 行政化粗放式管理精細化與精益化管理；倒逼醫院現代醫院管理必然趨勢，從粗放到精細，從精細實現精益，不以人的意志為轉移，是醫改新時代的選擇，也是適應醫院運行規律的要求。26262019-12-16Patients First Sincere Care應對DRGs付費 醫院變革一：加強醫院精細與精益化管理精細化管理5項內容精細化分析精細化核算精細化操作精細化控制精細化規劃精益化管理5個目標降低成本優化流程提高質量價值最大化提高顧客滿意度u 精細化管理是運用科學的技

26、術工具和有效的管理方法，將常規管理引向深入的基本思想和管理模式。u 是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標的管理方式。u 重過程、重細節。u 精：少投入、少消耗資源、少花時間，高質量。u 益：多產出社會效益、質量效益、經濟效益，實現醫院的目標，更加精益求精。u 以最小的投入，取得最大的產出。27272019-12-16Patients First Sincere Care應對DRGs付費 醫院變革二：高度關注病案首頁質量病案首頁信息的重要性：l 作為DRGs的唯一數據來源，其數據質量是DRGs能否順利實施的關鍵；l 直接影響DRGs分組的質量和使用后的效果；l 是DRG

27、s付費的重要依據，直接影響到醫保付費；l 是醫院進行醫療質量監管和分析的數據來源；l 是支撐醫院信息系統的重要數據庫；l 是衛生行政部門評價醫院臨床能力及醫療質量的主要依據；l 其質量直接關系到醫院的經營和發展。病案首頁數據質量的改進是現今醫院管理的一項重要課題向每份病歷要效益28282019-12-16Patients First Sincere Care應對DRGs付費 醫院變革三：提升醫院服務能力，提供高價值服務28u DRG付費：病種風險難度CMI作為重要的醫保支付依據，要加大向符合醫院功能定位的優勢?？?、重點病種傾斜發展，按照功能定位重點提升危急重癥診療能力，加強學科建設，優化病種結

28、構調整。u DRGs付費倒逼醫院提高醫療服務能力，DRGs預付制改革，參考病種風險難易程度，倒逼醫院提高醫療服務能力，提供高價值服務，獲得更好的醫保補償，取得較好的效益。u 著力在學科上打造技術勞務能力強（政策性補償率高），服務效率優（定價與含金量高），醫療服務鏈長（病人得到的服務點多）的學科及病種，讓醫院改革中得以更好地發展。u 建立醫共體，推動分級診療制度落實，將部分門診及康復病人轉至醫共體下級醫院。29292019-12-16Patients First Sincere Care應對DRGs付費 醫院變革四：推動績效改革，順應醫保買方市場變化29u更加重視醫生的行為規范，避免醫療成本過高

29、；u節約成本、提供合理的診療服務;u進行績效改革，建立與DRG支付方式匹配的績效考核方式；u績效激勵從“多勞多得”向“多勞多得+優勞優得”轉變，優化績效考評體系；u績效激勵從刺激粗放式規模收入增長，轉型追求內涵質量效益型增長。倒逼醫院DRGs付費下，醫院收治某個病組的病人都是“明碼標價”，超額部分需要醫院自己負擔：30302019-12-16Patients First Sincere Care應對DRGs付費 醫院變革五：加強成本管理與病種成本核算u開展成本核算，建立基于DRG的成本管理機制；u由擴大收入為中心轉變為成本管控為中心，提升內部運營效率；u在保證醫療服務質量的基礎上，加強成本管控

30、，實現醫療質量與效益的協同；u建立醫院結余管理機制，為醫院可持續發展提供穩定的經濟基礎；u核算病種成本和項目成本，分析成本效益，算為管用；u較少成本消耗與浪費，提高成本投入產出效益。在DRG收付費制度改革后，醫院現行的收入也成為了成本的一部分，由于病組付費標準固定，醫院只有使醫療成本低于醫院收入，才能獲取效益。如何在有限額的基礎上獲取更多更合理的收益，是醫院面臨的重要課題：醫院應對31312019-12-16Patients First Sincere Care應對DRGs付費 醫院變革六：大力推行臨床路徑31u DRG付費改革依托臨床路徑，同時助力醫院推行臨床路徑。臨床路徑是一種管理模式，也

31、是DRG的基礎。DRG支付制度改革在于“控費”，臨床路徑推行的目的就是在控費的前提下，確保實現一定醫療質量，按照臨床路徑及臨床診療指南及行業技術標準，探索合理的醫療費用與醫保支付標準之間的關系。臨床路徑在一定程度上可以保障醫療質量，以及合理的醫療服務收費，對于患者得到質量放心、醫療服務收費合理非常重要。u DRG付費改革是三醫聯動中關鍵的內容，需要強化臨床路徑這個重要的技術抓手作用，強推臨床路徑的目的，是找出一條既尊重醫學規律又尊重經濟規律的路徑，探索控費與臨床效果管理有效結合起來的可行之道。32322019-12-16Patients First Sincere Care應對DRGs付費 醫

32、院變革六：大力推行臨床路徑32醫院積極配合物價管理和基本醫療保險管理部門，按照臨床路徑做好費用測算，推進DRGs付費改革。為支付制度改革打基礎引導醫療機構和醫務人員規范診療行為，控制不合理醫療費用，持續改進臨床路徑管理工作推進醫療服務監控通過信息化，對臨床路徑管理有關數據進行統計、分析，為提高醫療管理質量和水平提供依據。為提高醫療管理質量提供依據參照臨床路徑測算病種標準成本，通過對臨床路徑的合理制定，測算出臨床路徑成本，對比科室實際病種成本，結合醫保支付臨床路徑付費，經濟賬才能算得清讓醫院賬算的清臨床路徑作用33332019-12-16Patients First Sincere Care應對

33、DRGs付費 醫院變革七：加強信息化改造與建設33u 國家醫保局版DRG的分組，是基于國家版的疾病診斷和手術操作等編碼。但各個地方編碼各具特色。所謂的信息系統改造，就是將疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材和醫保結算清單等信息業務編碼，統一到國家版本上來，以規范數據采集的標準。u 對于信息系統如何改造，國家將有兩種不同的方案：l 方案一：改造完全放在醫院端。改造接口的費用，大多由各地財政支持一部分，醫院和幫助醫院做DRG的信息化廠商也要承擔一部分。l 方案二：承認各省市疾病編碼和手術操作編碼不統一的現狀，將改造放在各省市的醫保局管理端進行。醫院仍按照現狀進行申報，結果到醫保局后進行

34、轉換。如此，盡可能減少醫院端的波動。u 兩種方案各有利弊，最終會采取哪種方法還待定，但信息接口的改造必然需要一定工作量。DRG的落地一項重要的基礎工作作為“硬件條件”數據的標準化和信息系統的改造。34342019-12-16Patients First Sincere Care應對DRGs付費 醫院變革八：改變醫院管理方式34轉變管理方式 醫療安全與質量 療效結果管理1.結果反饋式管理醫生把握患者醫療項目2.臨床醫生主導 醫保支付醫療 積極性有限3.重視疾病醫療 不同層次健康促進就診者 自費醫療、潛力巨大3.重視健康醫療醫療管理者設計與把握醫療服務成本與價值2.醫院管理者主導 療效過程評價 目

35、標：醫療價值提升和醫療成本下降1.目標過程型管理352019-12-16Patients First Sincere CareDRG實施條件與關鍵技術DRG付費概述DRG付費實施的基本條件醫保DRG付費的關鍵技術36362019-12-16Patients First Sincere CareDRGs付費:以組為單位，打包確定價格和醫保付費標準醫保按病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付分組要素：年齡；疾病診斷；合并癥；并發癥；疾病嚴重程度；治療方式；資源消耗(成本)程度；疾病轉歸；其他+漢堡28元可樂16元=44元+漢堡套餐=40元按項目付費打包付費把看病的過程比作在餐廳就餐店家在保證套餐

36、內容的基礎上，主動控制運營成本DRG是一種病例組合分類方案37372019-12-16Patients First Sincere Care醫保DRG付費實施的基本條件基本條件l統一的疾病診斷編碼和手術操作編碼l醫保版ICD-10lICD-9-CM-3 基礎代碼統一l病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術和操作填寫規范。l醫院病案管理人員具備專業資質，業務熟練，管理流程規范。病案質量達標l診療流程相對規范l醫院質量控制機制健全l廣泛開展臨床路徑管理診療流程規范l醫保和醫院有安全穩定的硬件平臺和網絡服務l 醫院HIS 系統、病案系統、收費系統和醫保結算系統互聯互通l醫院能根

37、據需要開發數據交互接口信息系統互聯l有實施 DRG 付費意愿l醫保與醫院密切合作l建立常態性協商溝通機制協作機制健全l精干的醫保經辦管理及監督考核的專業人員隊伍l具備DRG 付費和管理的基本知識和技能管理隊伍精干38382019-12-16Patients First Sincere Care醫保DRG付費的關鍵技術38編碼和質量1.數據采集和質量控制2.DRG分組和權重設定4.監管考核與評價體系3.付費標準測算與結算39392019-12-16Patients First Sincere Care關鍵技術1：數據采集和質量控制n 歷史數據采集：醫院近三年病案數據；醫保平臺結算數據：住院患者基

38、本信息和報銷情況；醫院疾病診斷與手術操作編碼庫：確認編碼版本，轉換編碼。n 實時數據采集：參照國家醫保定點醫療機構等信息業務編碼規則和方法的通知（醫保發201955 號），通過醫院的各信息系統（包括首頁）生成結算清單，實時上傳醫療保障基金結算清單信息。數據采集數據變量個人信息住院診療基本信息醫療費用與結算信息病人住院診療服務明細數據采集流程40402019-12-16Patients First Sincere Care關鍵技術1：數據采集和質量控制40數據實時上傳流程實時分組數據收集：u 院內病案歸檔；u 提交分組平臺；u 分組結果反饋醫保經辦結算。41412019-12-16Patient

39、s First Sincere Care關鍵技術1：數據采集和質量控制數據審核主要指標：包括完整性、合理性和規范性三種。完整性u 患者病案首頁及費用明細信息填寫完整；u 核心指標無漏項（診斷、輔助診斷、日期等）。合理性u 患者性別與診斷；u 年齡與診斷；u 出入院時間；u 總費用與明細費用相等；u 診斷與費用是否相符；u 必要費用和無關費用比例。規范性u 審查病例診斷是否為規范診斷；u 診斷是否出現順序排列錯誤u 主診斷為空；u 診斷編碼與診斷是否相匹配；u 診斷編碼是否為規范診斷編碼。42422019-12-16Patients First Sincere Care關鍵技術2：DRG分組與權

40、重設定42u 逐層細化、大類概括；u 疾病診斷、手術或操作臨床過程相似，資源消耗相近；u 臨床經驗與數據驗證相結合；u 兼顧醫保支付的管理要求和醫療服務的實際需要u疾病類型不同，通過診斷區分；u同類病例但治療方式不同，通過操作區分；u同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，通過年齡、并發癥與合并癥、出生體重等因素區分。分組原則分組理念DRG 分組理念43432019-12-16Patients First Sincere Care關鍵技術2：DRG分組與權重設定u 第一步：以病案首頁的主要診斷為依據，以解剖和生理系統為主要分類特征，參照 ICD-10 將病例分為主要診斷大類（MDC）。u 第

41、二步：將同類MDC依據治療“操作”方式不同，按照手術、非手術操作、內科用藥等，再細分為核心DRGs（即ADRG）。u 第三步：綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發癥，將相近的診斷相關分組細分為診斷相關組，即DRG。分組三步曲：國家醫保設計地方醫保接棒44442019-12-16Patients First Sincere Care關鍵技術2：DRG分組與權重設定相對權重計算44 DRG 相對權重（RW）是對每一個 DRG 依據其資源消耗程度所給予的權值，反映該 DRG 的資源消耗相對于其它疾病的程度。其數值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低。DRGDRG該中病例的例均費用某權重所有

42、病例的例均費用基礎權重計算公式：例均費用數據來源n 歷史數據法：例均費用數據實施前三年按7：2：1計入n 最優成本法：當前醫療服務價格存在嚴重扭曲，醫療服務收費不能很好地體現醫務人員技術勞務價格，住院費用結構需進行調整將住院費用按“醫療”“護理”“醫技”“藥品”“管理”分為5類業務，根據臨床路徑或專家意見確定每個DRG各部分比例，進行內部結構調整，以更好反映醫務人員勞動價值。45452019-12-16Patients First Sincere Care關鍵技術2：DRG分組與權重設定相對權重調整45u解決醫療費用與成本之間的矛盾，使有限的基金得到更好利用，創造更大價值；u體現醫保政策導向，

43、鼓勵三級醫院收治疑難重癥，提高服務能力，推動分級診療實現；u權重調整是在保持總權重不變的前提下調整不同DRG組的權重；u可以根據資源消耗結構、疾病診治難易程度和醫保政策目標調整。調整目的資源消耗的衡量：成本當前醫療費用結構不合理用醫療費用而不是醫療成本計算 DRG 相對權重，直接影響了權重對醫療服務價值的表達醫療費用與成本矛盾46462019-12-16Patients First Sincere Care關鍵技術3：付費標準測算與結算u 區域總額預算；u 給出醫療費用的合理增長空間；u 同級醫院同病同價；u 考慮醫療機構間服務能力差異；u 多角度驗證；u 醫?；既焦糙A。u 固定值法：依據歷

44、史數據實現確定每一個疾病分組的基礎費率，費率在一定時期內恒定；u 點數法：依據當年基金情況及實際服務供給情況，按照類似工分制方式進行費率的確定，費率是一個相對值。測算總體原則測算方法測算流程47472019-12-16Patients First Sincere Care關鍵技術4：監管考核與評價對醫院的有效管理和評價組織管理和制度建設病案質量醫療服務能力醫療行為患者滿意度費用控制資源使用效率醫療質量u 保障DRG付費能夠可持續的運行；u 保證醫療服務質量和合理支付；u 避免并遏制可能存在的醫院選擇輕病人、推諉重病人、升級診斷和服務不足等行為；u 確保參保居民受益水平不下降。目的 DRG組數

45、總權重 CMI值 外轉比例 時間消耗指數 費用消耗指數病案管理臨床路徑管理成本核算管理績效考核等制度病案首頁完整性主要診斷準確率分解住院率按醫療原則收治病人因病施治入出院診斷符合率30 天內返住率院內感染發生率平均住院日藥占比次均住院費用實際補償比自費項目比例醫療行為醫療質量482019-12-16Patients First Sincere CareDRG付費重點實踐新農合改革試點（CR-DRG）總體情況為適應改革的四大重點實踐49492019-12-16Patients First Sincere Care新農合CR-DRG492016年，原國家衛生計生委基層衛生司在全國開展了新農合支付方

46、式改革聯系點工作，我院被選為全國第一批新農合支付方式改革聯系點、海南省首家改革試點醫院，通過三年的探索實踐和專家指導，形成了基于DRG付費的制度框架和組織實施的具體路徑做法，為醫保整合后醫院開展全國統一的DRG實踐提供參考。2017年1月試運行2016年9月開始籌備2017年6月正式實施50502019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐一：高度關注病案首頁質量u加強醫務人員的學習、培訓、考核 組織醫務人員學習國家有關病案首頁管理文件；邀請專家來院對病案知識進行培訓；院內開展病案首頁規范填寫培訓；將病案首頁規范填寫納入新醫生崗前培訓中；對全院醫生進行

47、病案首頁填寫規范行進行考核。51512019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐一：高度關注病案首頁質量u智能質控，助力病案管理 安裝病案首頁數據質量管理系統，合理利用病案質控系統，添加環節質控的校正機制，減少病案首頁填寫的錯誤率；利用信息化的技術手段進行統計，減少簡單的、機械性的工作任務，讓質控、編碼人員能有更多的時間去對病案首頁的質量進行分析反饋，提高工作的效率和質量。對病案回收使用條碼管理。52522019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐一：高度關注病案首頁質量u多途徑提高病案編碼質量 提高病人人

48、員編碼水平：外聘2名編碼員對我院編碼員編碼準確性進行審核，外派編碼員參加省內外病案管理培訓 提高醫務人員編碼水平：每月在質控?？贤▓筢t生病案編碼的錯漏項，醫生對照整改；制定病案首頁數據質量評分標準，對每份出院病歷評分2019年3月編碼問題匯總住院號患者姓名科室管房醫生診斷（手術）正確編碼錯誤編碼存在問題261748高澤臣呼吸內科王曉峰胃鏡檢查、氣管鏡刷檢44.1300A、33.2405漏操作263191謝其章骨科陶永亮小腿傷口清創縫合術86.2200C漏手術262139譚忠女神經外科黃昌強眉弓清創縫合術08.810286.2200 編碼錯誤219889符有啟神經外科黃昌強顯微鏡下腦血腫清除術

49、、顱骨去骨瓣減壓術01.3910B、01.24131.2408 編碼錯誤235743陳亞蓮神經外科俞聞慶頭皮清創縫合術86.2200A86.5902 編碼錯誤263355劉少軍ICU薛深禮呼吸機治療96.7101漏操作263432陳家智ICU羅雅琪 電子胃鏡、電子結腸鏡檢查44.1300A、45.2302漏操作109385鄭庭文ICU羅雅琪呼吸機治療、鎖骨下靜脈穿刺置管術、纖維支氣管鏡下吸痰術、氣管切開術96.7201、38.9303、96.0500B、31.1x00A96.7200、38.9900、33.2403、33.0 x00編碼錯誤262824薛壯玉ICU符超達氣管內插管、無創呼吸機治

50、療96.0400、93.9000漏操作53532019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐一：高度關注病案首頁質量u 運用質量管理工具持續改進病案質量 運用PDCA提高出院病案3日回收率 運用PDCA提高病案首頁手術及操作項目填寫正確率 運用PDCA提高病案首頁填寫正確率54542019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐一：高度關注病案首頁質量5480%98%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%改善前改善后2019年出院病歷3日回收率82.20%99.53%0%20%40%6

51、0%80%100%120%改善前改善后2019年病案首頁手術及操作填寫完整率病案質量管理效果55552019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐一：高度關注病案首頁質量5590.75 90.17 90.75 90.17 90.46 90.46 92.77 91.04 91.04 90.7580.00 82.00 84.00 86.00 88.00 90.00 92.00 94.00 96.00 98.00 100.00 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月正確率（%）2019年1-10月病案首頁數據質量分析報告正確率（%）國家標準（90%)病案

52、質量管理效果56562019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐二：煉好內功，提升醫院服務能力 為適應DRG支付改革，醫院要修煉好內功，不斷提升醫院服務能力，提供高價值服務，著力在學科上打造技術勞務能力強的（政策性補償率高），服務效率優的（定價與含金量高），醫療服務鏈長的（病人得到的服務點多）的學科及病種。為此，醫院近年來不斷致力于加強臨床重點?？平ㄔO，提升醫院服務能力與水平，取得了較好的成果。2017年2018年+33.2%2017年2018年+35.5%心臟介入手術增長三四級手術增長+28.3%2017年2018年技術水平提升，周邊市縣病人就診達

53、30%腔鏡手術增長醫療技術水平提升形成當地特色技術優勢57572019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐二：煉好內功，提升醫院服務能力57心血管內科介入治療從無到有、從有到精，技術不斷發展、科室不斷壯大，2017年被評為省級重點?？?，成功救治了大量心?；颊?，心梗救治患者每年救治人數成倍增長，目前已建成國家標準版胸痛中心，成為醫院九大醫療中心之心血管中心。冠脈介入等介入治療（綠色通道和高難度介入）心律失常的射頻消融治療 永久性起搏器植入治療慢性心律失常 植入式除顫儀（ICD）心源性猝死的二級預防治療 主動脈夾層（Stanford 型）的腔內隔絕治療

54、先天性心臟?。ǚ咳?室缺/動脈導管未閉）的封堵治療 先心、風心等結構性心臟病和冠脈搭橋等心臟外科治療在瓊西率先開展省級臨床重點?？?8582019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐二：煉好內功，提升醫院服務能力B型夾層動脈瘤腔內隔絕術非體外循環冠脈旁路移植術2018年省級臨床重點?？崎_展體外循環心臟直視手術（包括瓣膜置換手術、冠狀動脈搭橋術，小兒房室缺修補、肺動脈瓣成型、動脈導管未閉直視縫合術等）、非體外冠狀動脈搭橋術、B型夾層動脈瘤腔內隔絕術，動脈導管未閉封堵術等，手術難度大，治療效果好，100%康復出院。省級臨床重點?？?9592019-12-

55、16Patients First Sincere Care為為適應重點實踐二：煉好內功，提升醫院服務能力兩年獲得20個省級臨床重點?？?0602019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐三：績效改革60設置權重2的疑難病癥、大重病病例激勵權重2病例績效根據新增DRG組數的權重進行績效的激勵DRG組數績效CMI值考核按總權重進行醫保資金撥付，在基礎績效中要重點考慮對總權重數（總產出）進行激勵?？倷嘀乜冃﹃P鍵環節或者關鍵崗位進行超額工作量的激勵，提升大家的工作積極性超額工作量激勵科學測算，鼓勵高水平關鍵病種，不簡單粗暴的設定“盈利獎勵、虧損扣罰”的措施

56、DRGs付費盈虧考核時間和費用消耗指數都略小于1比較好，說明工作效率比較高，成本控制比較好時間和費用消耗指數考核三四級手術與權重2病例的相關性為0.85，屬于強正相關關系三四級手術激勵 DRGs僅針對住院患者收費，在醫院績效體系計中將門診績效和住院績效分開進行。在DRGs支付制度下，績效改革引導增收轉型增效，主要考核以下指標：考核各科室CMI值，引導科室積極調整病種結構，學習大重病治療技術，提升科室技術水平。61612019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐四：大力推行臨床路徑升級臨床路徑信息管理系統，全面推行信息化臨床路徑，做到臨床路徑實時監控，方便了醫務人員臨床路徑管理，實時監控路徑病種的醫療資源消耗，加強成本管控。臨床路徑信息化62622019-12-16Patients First Sincere Care為適應重點實踐四：大力推行臨床路徑建立臨床路徑管理微信交流群，交流學習，分享管理經驗，共同推進臨床路徑管理工作。臨床路徑信息化升級臨床路徑信息管理系統，全面推行信息化臨床路徑，做到臨床路徑實時監控，方便了醫務人員臨床路徑管理，減少醫務人員工作量。THANKS