分級診療制度

分級診療是基于疾病的輕重緩急以及診療的難易程度將醫療機構進行分級，明確不同等級和不同類型醫療機構的分工，必要時各等級醫療機構之間聯合協作，以確?；颊叩玫竭B續性的醫療服務，實現患者到基層首診和各等級醫院雙向轉診的合理就醫格局。分級診療是明“分”實“合”?！胺帧钡氖歉鞯燃夅t療機構職能分工的不同、對疾病的輕重緩急與患者就醫選擇的分流；“合”的是醫療衛生資源的整合以及醫療體系的整合。分級診療制度的核心要義主要體現在四個方面：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動

分級診療制度的核心在于明確各級各類醫療機構在診療功能上的不同定位：基層醫療衛生機構主要為常見病、多發病患者提供基本醫療服務，為病情相對穩定或上級醫院轉診來的患者提供康復和護理服務；二級醫療機構主要接收各類急性病患者、危重癥穩定期患者以及手術后恢復期的病人；三級醫療機構主要對于急危重癥和疑難病開展診療。

分級診療制度的實質是根據患者病情的不同，由不同級別和類型的醫療衛生機構提供醫療服務，使各級各類醫療衛生資源得到合理地分配和利用。落實分級診療制度的重點在于“強基層”，措施主要有兩方面：一是提高基層醫療衛生機構的整體服務能力，在硬件設施建設、醫療技術水平和人才培養等各方面進行綜合提升；二是在基層推廣家庭醫生簽約服務，設置合理的醫療服務價格和醫保支付政策，完善保障機制^[1]。

分級診療制度是我國將國際上初級醫療，次級醫療和三級醫療服務體系中的先進經驗與我國醫療事業發展國情融會貫通后創造出的符合我國國情的具有中國特色的醫療服務體系制度，既是計劃經濟體制下的傳統管理方法，也是市場經濟體制下的一種資源配置手段，可以有效改善醫療資源配置不合理的現象。分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現從全科到專業化的醫療過程，其內涵可以用十六字方針概括，即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。

(1)基層首診

也被稱作社區首診制。即一般常見病、多發病患者基層首診，診斷后再確定是否達到轉診要求?；鶎邮自\在國際上并無直接對應的概念。從服務內容上來看，基層首診即是國際上普遍稱作“守門人(gatekeeper)”制度的基層門診醫療服務。以英國的NHS體系(Nationa lHealth Service)中的“守門人”制度為例，享有政府提供的NHS醫?；颊叱顺霈F緊急的威脅生命的癥狀以外，必須先由“守門人”即全科醫生提供門診醫療服務，并由全科醫生決定患者是否需要轉診到醫院等大型醫療機構36。在國內現行的分級診療體系中，一般而言，基層首診要求患者除急診外，居民若要到上一級醫療機構接受醫療衛生服務，須經過社區全科醫生的轉診。提供基層的醫療衛生機構需要有充足的全科醫生人力資源，充足的藥物儲備，并且與大綜醫院之間要有高效的轉診機制。

(2)雙向轉診

雙向轉診是指醫療衛生機構根據患者的病情需要而進行的大綜醫院與社區衛生服務之間建立的一種轉院診治過程。對于一般常見病及多發病患者，應先選擇在基層衛生服務機構就診，而急危重癥、疑難疾病以及超出基層醫療衛生機構診治范圍患者則應轉至上級醫院就診。雙向轉診分為“橫向轉診”、“縱向轉診”兩種，根據病情需要進行的上下級醫院之間、綜合醫院與?？漆t院之間的轉診過程。一般來看，目前我國分級診療的轉診方式符合縱向轉診的方式，即需要進行轉診的患者根據基層、二級、三級醫療機構逐級轉診，危重患者可越級轉診。病情已穩定或已處于康復期的患者及時轉診到下級醫療機構。

(3)急慢分治

急慢分治是指在醫療機構功能定位明確的基礎上，大型醫院為患者進行急重癥的醫療服務，當患者進入病情恢復期時，可由大型醫院轉入到基層衛生機構進行康復治療。急重癥、疑難癥患者可直接到二級以上醫院就診，常見病、多發病、慢性病患者可在基層首診。急慢分治應當以疾病譜、疾病分類分期、患者分類或手術分級診療管理等為切入點，明確急性病和慢性病的種類，以及同一個疾病在不同發展階段的急慢區分，引導患者到適宜的醫療機構接受相應醫師的診療。

(4)上下聯動

“聯動”是對相關聯事物存在狀態的描述，原意是指一個事物的運動或變化會帶來其它相關事物的運動或變化。在衛生服務領域，“上下聯動”定義為具有明確層級之分或所屬關系的不同機構或單位之間就共同的目標達成而采取的廣泛地、深入地、持續地合作或互動行為。上下聯動的分級診療工作要求不同級別的醫療機構進行分工合作、明確各自職能，增強大醫院與基層醫療機構的交流協作，實現優質醫療資源下沉，促進醫療資源的合理配置^[2]。

根據弗洛姆期望理論，基層醫療機構無法達到患者的期望，患者因此不愿意前往基層醫療機構就診。主要問題就在于兩點：1、患者對基層醫療機構并不信任，不愿意前往基層醫療機構就診；2、沒有合適的渠道下沉優質醫療資源到基層醫療機構。

(1)患者對基層醫療機構缺乏信任

1、缺乏完整的分級體系，轉診體系，制約體系。分級診療在醫療機構間缺乏有效的認同。比如家庭醫生制度，希望通過全科醫生與居民簽約，然后由全科醫生負責一定區域的居民健康。同時，引導了大量的醫生通過轉制成為全科醫生，以及醫學生從業全科醫生，全科醫生的總量上升很快，但是這些醫生的醫療水平還有待磨煉，得不到居民的普遍認同，從源頭上分級體系就無法建成，更不要談及因為信息化建設，制度化建設所缺乏的轉診體系、和制約體系?；颊吒觾A向于一步到位，直接前往大醫院就診。

2、未通過價格引導對患者就診起到分流。目前，醫保在基層醫院就診卻有一部分優惠，但是和三甲醫院相比，差額較小，不足以引導患者前往基層醫院就診，利用經濟引導就醫的制度沒有得到的很好的應用。這就導致優質醫療資源在二、三級醫院的過度使用，基層醫療機構醫療資源的閑置。

(2)基層醫療機構缺乏優質醫療資源

1、從水桶理論上說，基層醫療機構醫療資源上存在短板，根據《2019年中國衛生健康統計年鑒》，三級醫院擁有醫務人員有2843456人，二級醫院擁有醫務人員2332773人，一級醫院擁有醫務人員442751人，且不從學歷上進行比較，僅從數量上就能夠體現基層醫療機構人員明顯不足，難以提供充足的醫療服務?；鶎俞t院待遇相對偏低，流動性大，無法固化優質的衛生人才。從公立醫院和基層醫院的資產對比，基層醫療衛生機構的高值醫療器械更顯不夠，比如ct、核磁共振等器械等，基層醫療衛生機構基本還是舊版本，資源更顯不足。

2、未完全考慮各機構之間的利益分配，二、三級醫院不愿意下沉優質醫療資源到基層醫療機構。分級診療這個概念的提出，并沒有解決一個基礎問題，即不同等級的醫院的服務范圍定位是什么。醫療機構也并沒有依據所設想行事，即不同等級的醫療機構對應不同難度的治療，由三級醫院、二級醫院接診疑難危重雜病癥，基層醫院接診普通病癥，實現基層首診和雙向轉診。根本原因在于利益沖突，強者更強，三甲醫院想利用自身優勢，搶奪患者資源?；鶎俞t院想守住患者資源，利益分配問題導致醫院和醫院之間、醫院和基層醫療機構之間有著難以調和的矛盾^[3]。

2006年《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》提出“社區首診制”試點的概念，逐步探索社區衛生服務中心與醫院的聯合，特別是與中型醫院展開合作，推行分級醫療和雙向轉診制度。2015年開展分級診療試點工作，選取高血壓等慢性病為突破口。

2016年10月由中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》。它提出要建立重大疾病“三位一體”的防控機制，推進慢性病防治發展，建立互通互聯、信息共享機制，實現醫防結合。建立不同級別醫療衛生機構之間的分工協作機制，完善衛生服務網絡體系，推進家庭醫生簽約工作，全面落實分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序，健全疾病治療—康復護理—健康管理服務鏈。完善醫聯體、醫共體等多形式的分工協作模式，提升衛生服務體系整體效能，更好為人民群眾服務。

2018年國家衛生健康委與國家中醫藥管理局頒布《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》，分級診療逐步從概念走向現實?！胺旨壴\療”顧名思義，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分類、分級，不同級別的醫療機構承擔不同性質的疾病的治療，各有所專，逐步實現從全科到專業化的醫療過程

(1)通過連續性的服務保證患者得到高質量的醫療服務。分級診療的初衷就是基層醫療機構幫助患者解決大多數的健康保健問題，若基層醫療機構解決不了的問題再上轉到上級的醫院進行治療，治療結束后又下轉至基層醫療機構進行康復治療?；鶎俞t療機構的地理位置決定它更加的貼近居民的生活，可以更加全面的了解到居民對健康及保健的訴求，與居民保持穩定的和長久的診療關系，拉近了與居民的距離，提高了基層醫療服務的可及性，從而更好的保證了醫療服務的科學性和合理性。

(2)分級診療的實施體現了經濟性。保證所有的患者都能夠得到公平的、合理的醫療服務不僅體現了的醫療服務的高質量，同時也體現出了經濟性?；鶎俞t療機構相對于醫院來說，它的的運營成本遠遠低于醫院，并且讓原本可以由基層醫療機構提供的常見病以及多發病的醫療服務讓醫院來提供，這極大的增加了醫院的成本，同時也造成了醫療資源的浪費。對于每一個國家來說，居民的健康需求都是最關鍵的、也是最難以滿足的，并且隨著我國進入人口老齡化社會，對于醫療服務的需求性越來越大，這也促使了醫療費用的無限增加。

參考資料：

[1]孫敬瑤.分級診療制度下濟南市家庭醫生簽約服務效果研究

[2]王寶.黑龍江省三級公立醫院分級診療實施效果研究[D].黑龍江:東北林業大學，2021.

[3]蔣駿.分級診療背景下“互聯網+醫療”運行模式研究——以江蘇省人民醫院為例

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