白洪斌-以問題為導向醫防融合上下聯動推進慢病管理質量提升.pdf

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1、中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會以問題為導向醫防融合上下聯動推進慢病管理質量提升杭州市余杭區第三人民醫院醫共體 白洪斌中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月余杭區杭 州 市余杭區臨安區富陽區蕭山區西湖區桐廬縣淳安縣建德市臨平區錢塘區上城區拱墅區濱江區面積：942平方公里常住人口：140.5萬轄7個街道5個鄉鎮中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月余杭區人民政府西湖區拱墅區富陽區臨平區臨安吉縣縣余杭區第二人民醫院醫共體余杭區第一人民醫院醫共體浙大一院余杭院區余 杭 區 第 三 人 民 醫

2、 院 醫 共 體 區 位 分 布 圖余杭區第三人民醫院醫共體安區面積：474平方公里常住人口：20萬轄5個鄉鎮清德中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月慢病管理現狀改革主要做法項目取得成效未來幾點思考目 錄1234信息化路徑化數字化智慧化清單式循環式閉環式一站式醫防中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月慢病管理現狀1慢 性非傳染性疾病老齡化傳染病氣候變化科技進步人類主要健康問題 社會主要經濟負擔高血壓糖尿病發病率井噴治療率下降中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月慢病管理現狀1 2005201420092015201920202022

3、浙江啟動試點簽約國家啟動推廣簽約全周期管理一體化門診路徑化管理浙江省兩慢病健康管理改革進程整體評價非必要住院率早死率發病率醫療行為對慢性非傳染性疾病健康的影響中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月慢病管理現狀1管理群體自然群體真實世界慢性病管理群體與自然群體其終點事件未見明顯差異發病率非必要住院率早死率P P 0 0。0505血壓血糖血脂初始結局慢性病終點事件自然群體 管理群體50%50%50%50%中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月慢病管理現狀1服務類別管理群體自然群體備注醫療服務同等服務同等服務無差別健康管理一年4次面訪無面訪管理內容的規范性？真

4、實性？同質化？建立慢病專檔、信息完整無信息利用率？精準轉診自然轉診觸發條件？轉診標準？聯動機制？知曉率知曉疾病、知曉醫生知曉疾病、知曉醫生無差別效果評價當年最后一次隨訪記錄的血壓、血糖值作為控制率的標準當年的就診記錄即時評判或綜合分析效果評價的科學性？管理群體自然群體健康改善沒有差異現行慢病管理模式、評價體系、干預手段對慢病管理群體的健康改善和自然群體比醫療干預成效沒有差異任務醫生行為中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月慢病管理現狀1管理自覺性患者依從性診療規范性監測主動性干預精準性2發現問題基礎問題互動問題問題導向-審視影響重點疾病人群健康管理成效的因素1345中國社區

5、衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月慢病管理現狀1發現問題提出問題解決問題如何讓慢性病患者得到有效醫療保護診療端干預端考核端規范診療精準干預科學評價路徑化管理清單式管理數字化管理任務醫生行為結果患者獲益改變現行的慢病診療管理和考核評價體系人群健康行為行政管理行為衛生診療行為改變影響主動監測健康改善中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2每次指標癥狀體征生化指標臟器損害每季指標年度指標血壓、腰圍體重/BMI足背A觸診吸煙、飲酒攝鹽、攝油運動空腹、餐后2h血糖糖化血紅蛋白、血常規尿微量球蛋白、尿常規血脂、肌酐、尿素氮胰島/C肽釋放試驗/OGTT、血鉀、

6、ALT血同型半胱氨酸心電圖、胸片/心胸比頸動脈超聲、動態心電動脈硬化檢測眼底照相、動態血壓內臟脂肪檢測外周神經傳導檢測超聲心動圖檢查國家基本公共衛生服務項目國家基層高血壓防治管理指南國家基本公共衛生服務項目國家基層糖尿病防治管理指南20202022國家心血管病中心基層糖尿病防治管理辦公室以國家指南為依據梳理兩慢病規范化診療管理SOP清單制定基層高血壓、糖尿病診療管理路徑以路徑化管理推動醫防融合 清單式1.管理中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2清單式1.管理異常正常血壓血脂血糖糖化肝功腎功眼底動脈BMI以指南為依據梳理慢性病規范化診療管理SOP清單臨床路徑標

7、準化工程90彈窗形式引導嵌入式工具中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2一站式2.服務1234糖化血紅蛋白尿微量球蛋白血脂、血生化胰島素釋放試驗C肽釋放試驗OGTT血壓、血糖身高、體重腰圍、BMI足背A觸診頸動脈超聲動脈硬化檢測眼底相機檢查內臟脂肪檢測神經傳導檢測心臟超聲檢查線性回顧綜合分析智能評估以一體化門診為載體 做實一站式服務模式一站式服務診前診中診后路徑化管理醫 療融 合預 防服務形式路徑化服務內容清單化服務流程一站式中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2清單式循環式1.管理90清單化路徑化周期化路徑化管理監測指標的遞

8、進式邏輯關系季度指標連續兩個季度正?？烧{整為半年度指標臟器損害監測在物理和生化指標異常的基礎上追蹤管理彈窗形式引導信息化網絡化數字化季度空腹、餐后2h血糖糖化血紅蛋白、血常規尿微量球蛋白、尿常規血脂、肌酐、尿素氮胰島/C肽釋放試驗/OGTT、血鉀血同型半胱氨酸癥狀體征血壓、腰圍體重/BMI足背A觸診吸煙、飲酒攝鹽、攝油運動月度臟器損害心電圖、胸片/心胸比頸動脈超聲、動態心電動脈硬化檢測眼底照相、動態血壓內臟脂肪檢測外周神經傳導檢測超聲心動圖檢查年度生化指標嵌入式工具3.監測中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2閉環式4.管理慢病患者初級衛生保健體系醫療衛生體系

9、醫學中心線性管理疑難雜癥綜合服務phcphc住院、手術、大型檢查篩查、評估、干預治療、康復特殊檢查、治療管理統合服務融合體系整合分工協作連續協同醫共體信息化平臺中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2閉環式4.管理醫院中心站中心站站站縣鄉村診后管理系統信息化網絡跨系統統合跨機構整合跨業務融合雙向轉診中心一站式服務一套系統一張網一朵云中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2路徑化診中診前診后充分利用患者候診期以一體化門診建設為載體癥狀體征生活方式輔助檢查藥物調整綜合評估追蹤干預轉診回訪診療管理路徑診 中診 后診 前追蹤干預1.管理中

10、國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2信息化2.支撐穩定指標異常指標聯動指標可視化提醒系統智能建議評 判繼續跟蹤積極干預全專聯動健康改善患者獲益衛生經濟全科線性管理?？凭C合治療聯動醫共體業務和數字中臺Send彈窗形式引導90嵌入式工具中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2數據存儲的默片時代健康面目模糊數據分析的信息時代健康面目可視讓數據還原本來面目為臨床決策作支撐高血壓糖尿病高血壓三級、穩定、家族易感數字化3.評價中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2數字化3.評價生活方式家族性高血壓史糖尿病史

11、卒中史心梗史物理指標生化指標并發癥合并癥家族史吸煙、飲酒嗜鹽、重油運動習慣年齡性別身高/體重/BMI腰圍/臀圍血壓/動態血壓足背動脈視力空腹血糖/餐后2h血糖糖化血紅蛋白OGTT/胰島素釋放試驗/C肽釋放試驗尿常規/尿蛋白/尿微量球蛋白血常規/血電解質/血鉀谷丙轉氨酶/肌酐/尿素氮血同型半胱氨酸血脂心電圖/動態心電圖超聲心動圖/胸片/心胸比頸動脈超聲、眼底照相動脈硬化檢測內臟脂肪檢測外周神經傳導檢測慢性腎臟疾病慢性肝臟疾病心血管疾病腦血管疾病慢性呼吸系統疾??？%？%？%？%？%？%診后追蹤對慢性病多維度健康監測指標的回歸分析形成綜合指數實現可視化動態評價Index對六個維度31個指標按權重分類

12、按項目賦分多元COX回歸分析100健康管理指數疾病風險指數050-5075-75100-100中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2數字化3.評價對慢性病多維度健康監測指標的回歸分析形成綜合指數實現可視化動態評價Index100112223y=-1y=1y=1y=-1yesyesyesnononoRootNodeIntermediate NodeLeafNode樹根模型22311Class1Class2Class2Class1回歸分析ScorePr.0-18.930%19-47.97%-15%48-59.95%60-1002.74%Data base中國社區衛

13、生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2數字化3.評價色標管理家族史生活方式物理指標生化指標合并癥并發癥指數化評價Data baseData baseData base數據治理雷達圖Index 回歸分析清洗、格式化向量分析中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2Data 疾病管理工具基于手冊的規范化管理路徑AI智能決策輔助質量控制指標 數字化診療管理路徑執行健康管理指數質量評價循證醫學參數基于指南的規范化診療路徑陽性篩查結果的正反饋機制醫患互動紐帶疾病風險指數預警機制個人健康畫像可視化自我管理數字化賦能路徑化管理指數化評價PathwayIn

14、dex數字化3.評價中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月改革主要做法2智慧化分類定性定量任務清單分層分級色標數據治理數據采集路徑管理網格管理任務推送監測數據池4.發展中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月項目取得成效3信息化路徑化數字化智慧化清單式循環式閉環式一站式醫防癥狀體征生活方式輔助檢查藥物調整綜合評估追蹤干預轉診回訪診療管理路徑診 中診 后診 前追蹤干預醫防融合取得歷史性突破中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月項目取得成效3診療規范性系統性提升2022年5月-2023年5月63174例兩慢病患者疾病風險因素監測情況分析慢病

15、患者未監測分析僅服藥慢病患者檢驗分析偶爾檢驗慢病患者篩查分析并發癥篩查14.3%7.23%78.47%9033例4567例49574例隱性風險充分暴露2021年66739例兩慢病患者疾病風險因素監測情況分析慢病患者未監測分析僅服藥慢病患者檢驗分析偶爾檢驗慢病患者篩查分析并發癥篩查66.98%33.02%4%44701例22038例2787例中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月項目取得成效3患者隱性風險充分暴露2024年上半年區三院醫共體各分院兩慢病血脂紊亂率統計表47.84 47.84 59.60 59.60 72.40 72.40 78.80 78.80 60.88 6

16、0.88 0.000.0010.0010.0020.0020.0030.0030.0040.0040.0050.0050.0060.0060.0070.0070.0080.0080.0090.0090.00瓶窯分院瓶窯分院徑山分院徑山分院鸕鳥分院鸕鳥分院黃湖分院黃湖分院百丈分院百丈分院圖表標題圖表標題血脂紊亂率血脂紊亂率%中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月項目取得成效3患者隱性風險充分暴露2024年上半年區三院醫共體各分院糖尿病糖化血紅蛋白異常率統計表68.90 68.90 76.17 76.17 70.00 70.00 58.85 58.85 56.80 56.80

17、0.000.0010.0010.0020.0020.0030.0030.0040.0040.0050.0050.0060.0060.0070.0070.0080.0080.00瓶窯分院瓶窯分院徑山分院徑山分院鸕鳥分院鸕鳥分院黃湖分院黃湖分院百丈分院百丈分院圖表標題圖表標題糖化異常率糖化異常率%中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月項目取得成效3全科醫生診療管理?？漆t生綜合服務篩查干預評估醫共體分院醫共體總院上下聯動全專協同分級診療異常指標項目化閉環管理門診住院手術分級診療機制不斷完善中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月項目取得成效3患者健康狀況顯著改善

18、41.3746.4450.0956.0766.5266.030102030405060702023年第1季度2023年第2季度2023年第3季度2023年第4季度2024年第1季度2024年第2季度健康管理指數變化趨勢圖健康管理指數中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月未來幾點思考4卡住改革進程的那塊思想絆腳石行政意愿機構意愿醫護意愿內生動力至上而下至下而上上下一致改革需要統一思想中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月未來幾點思考4閉環思維是改革成效的保障Hcy質量閉環體檢數據池分類定性定量任務清單分層分級色標數據治理發現問題提出問題解決問題中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月未來幾點思考4小切口撬動醫共體大改革分級診療突破口推動基層信息化建設和數字化改革深化醫共體建設載體做實簽約服務提升公衛質量實現基層可持續發展促進基層能力提升抓手兩慢病改革中國社區衛生協會第二屆全國家庭醫生經驗交流會2024年9月結束語匯報完畢