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1、請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告|20252025年年0404月月0909日日優于大市優于大市尋找中國保險的尋找中國保險的 AlphaAlpha 系列之一系列之一醫保改革下的健康險：模式、空間與格局醫保改革下的健康險：模式、空間與格局核心觀點核心觀點行業研究行業研究行業專題行業專題非銀金融非銀金融保險保險優于大市優于大市維持維持證券分析師：孔祥證券分析師：孔祥證券分析師：彭思宇證券分析師：彭思宇021-603754520755- S0980523060004S0980521060003證券分析師：陳曦炳證券分析師：陳曦炳證券分析師：馬千里證券分析師：馬千里0

2、755-81982939010-S0980521120001S0980521070001聯系人：王京靈聯系人：王京靈0755-市場走勢資料來源：Wind、國信證券經濟研究所整理相關研究報告關于調整保險資金權益投資比例的點評-政策推動險資權益空間打開 2025-04-08保險業 2024 年財報綜述-投資收益彈性釋放，負債結構逐步改善 2025-04-02近期險資配置行為分析-險資加配紅利資產的新模式 2025-03-11關于推進商業健康險藥品目錄建設的點評 2025-02-272024 年四季度保險業資金運用情況點評-風險偏好回升的拐點 2025-02-24老齡化加劇及老齡化加劇及醫保收入增速

3、放緩醫保收入增速放緩，提升醫保支付改革必要性提升醫保支付改革必要性。根據國家衛健委預測，預計2035 年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4 億，在總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段。此外，國內醫?；鹫w運行良好，但近年支出端較收入端擴張更快，加大醫保運作壓力。DRG 和DIP 均通過預先設定支付標準，將患者按一定規則分組，對醫療服務進行打包支付，使醫院在固定預算內為整個診療過程提供服務，從而激勵醫院嚴格按照標準化臨床路徑實施診療，減少不必要的檢查和治療，進而降低醫療成本、提升效率。醫療費用結構發生顯著變化醫療費用結構發生顯著變化，推動商業健康險的進化推動商業健康險的進化。DR

4、G/DIP 改革后，次均住院費用顯著下降，導致患者自付費用顯著低于普通商業醫療險免賠額，普通百萬醫療險難以滿足基本醫療保險需求。2023 年居民醫保住院次均費用同比下降5%，而門診費用同比上升5.5%，但百萬醫療險仍以住院報銷為主，門診保障普遍缺失，進而削弱產品實用性與吸引力。此外，我國醫保與商保數據共享機制尚不完善，影響保險公司精準核保、定價及理賠效率，導致商保公司潛在超額賠付風險加劇。普惠型保險角色加強普惠型保險角色加強，中高端醫療險供給放量中高端醫療險供給放量。當前，我國慢性病及非標體人群規模龐大，在醫保支付改革背景下，中長期醫療需求難以得到滿足。我們認為，在當前醫保支付格局變化的背景下

5、，商業健康險的醫療補充功能進一步強化，商保有望迎來中長期穩健發展機遇。普惠型醫療保險保障補充功能凸顯，通過擴展門診保障、覆蓋非標體人群，與基本醫保形成錯位發展。中高端醫療險憑借場景覆蓋廣、服務集成度高、客群定位精準的優勢，成為承接品質醫療需求的核心載體。醫保醫保改革壓縮基本醫保的支付彈性改革壓縮基本醫保的支付彈性，倒逼商業健康險向倒逼商業健康險向“服務型產品服務型產品”轉型轉型。展望未來，商業健康險核心機遇在于“產品與服務升級”及“數據與技術賦能”的兩端突圍。（1 1）產品與服務：）產品與服務：加大非標人群產品研發，提高產品供給；打造服務生態，通過前端干預減低賠付風險。（2 2）數據互通：）數

6、據互通：商保目錄建設通過整合行業健康險資源，推動行業標準化發展，實現從“被動賠付”向“主動健康管理”轉型的目標。未來，商保目錄需進一步強化動態調整機制，探索與醫保目錄的聯動，深化健康管理服務整合，填補多層次醫療保障缺口，促進“醫+藥+險”生態融合。投資建議：投資建議：2025年，行業加快推進醫保支付下的商業健康險建設，預計相應舉措將進一步提升我國商業健康險價值貢獻。此外，從公司角度來看，預計未來健康險規模的擴張有利于優化壽險業務負債結構，降低對利差型產品依賴，動態調降利差損風險，穩定保險公司價值水平。在中性假設下，我們預計到2028年，我國商業健康險保費收入有望從9700億元提升至1.4萬億元

7、。建議關注行業龍頭的健康險公司中國財險、中國平安、中國太保。風險提示：風險提示：保費增長不及預期；賠付水平波動；數據共享推進不及預期等。重點公司盈利預測及投資評級重點公司盈利預測及投資評級公司公司公司公司投資投資昨收盤昨收盤總市值總市值EPSEPSPEPEV/PBV/PB代碼代碼名稱名稱評級評級（元）（元）（億億元）元）20202525E E20202 26E6E20202 25E5E20202 26E6E2328.HK中國財險優于大市14.6433051.551.671.151.10601318.SH 中國平安優于大市51.48105547.728.570.640.58601601.SH 中

8、國太保優于大市32.5331204.774.900.470.41資料來源：Wind、國信證券經濟研究所預測請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告2內容目錄內容目錄醫保醫保 DRG/DIPDRG/DIP 改革背景改革背景.5 5醫保改革背景及必要性.5DRG/DIP 改革：控費與效率提升.6醫保改革對商業健康險的挑戰醫保改革對商業健康險的挑戰.7 7傳統商業醫療險吸引力下降.7數據互通與風險定價“難題”.9醫保改革下的健康險發展機遇醫保改革下的健康險發展機遇.1010普惠型保險醫療補充角色強化.11中高端醫療險需求激增.13“藥+險”融合，創新支付模式.16商業健康

9、險的應對策略與未來展望商業健康險的應對策略與未來展望.1717產品與服務升級.18數據與技術賦能.24投資建議投資建議.2626風險提示風險提示.2626請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告3圖表圖表目錄目錄圖1：2018-2023 年我國職工基本醫療保險收支數據（單位：億元、%）.6圖2：2018-2023 年我國職工基本醫療保險在職/退休參保人數數據（單位：萬人）.6圖3：我國健康險分類.7圖4：各險種保費收入規模及健康險保費收入占比（單位：萬元，%）.8圖5：2023 年醫院患者門診和住院費用統計.9圖6：健康險仍面臨產品定價、核保、理賠等多重挑戰.10圖

10、7：醫療險保障“四階段”.11圖8：部分惠民保年化賠付率（單位：%）.11圖9：惠民保對創新藥械理賠規模估算（單位：億元）.12圖10：城市惠民保運營模式.12圖11：2021 年惠民保產品保費價格分布情況（單位：元）.13圖12：眾安中高端醫療險支持醫療費用直付/墊付.14圖13：眾安中高端醫療險支持醫療費用直付/墊付.14圖14：眾安中高端醫療險覆蓋多重用藥選擇.15圖15：2024 年我國商保對創新藥械賠付占比.16圖16：商業健康險對創新藥的支付規模估算.16圖17：各國醫保體系及創新藥械支付體系對比.18圖18：2024 年我國創新藥械支付規模及各方占比.19圖19：行業健康險支出占

11、保費收入比例（單位：%）.19圖20：2022 與 2023 年我國全國醫療服務就診及入院人次.20圖21：“醫-養-保-康”全生命周期鏈條.21圖22：招商信諾“諾安心”重疾管理方案.22圖23：平安健康“樂健康”專題.22圖24：前端預防健康干預方式.23圖25：平安醫養服務網絡.23圖26：健康險保費收入規模及占比（單位：億元，%）.24圖27：健康險保費收入同比增速.24圖28：當前醫保、商保數據互通模式.25請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告4表1：三款百萬醫療險產品責任對比.8表2：眾安中高端醫療險產品責任概覽.14表3：部分省市醫保對商保提供網絡

12、與數據支持的試點案例.17表4：全能保住院醫療險產品責任.20表5：頭部保險公司養康項目匯總.24表6：2020 年以來關于推進醫保、商保數據互通的核心政策梳理.25表7：2025-2028 年行業健康險總保費收入測算（單位：億元）.26請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告5醫保醫保 DRG/DIPDRG/DIP 改革背景改革背景醫保改革背景及必要性醫保改革背景及必要性他山之石：日本醫療保險制度變革他山之石：日本醫療保險制度變革。日本是全球建立醫療保險制度較早的國家之一，早期主要學習德國，采取以雇員為基礎的社會保障模式；隨后逐步向英國的全民覆蓋模式轉型，日本政府

13、于 1948 年出臺國民健康保險法，建立起以地區為單位、對全體國民實施醫療保險的“全民皆保險”制度，1951 年創建國民健康保險稅，1955 年修訂增加國庫對健康保險的補貼機制（國民健?；鸬亩愂照急扔?1953 年的 20%提升至 1984 年的 50%），到 1961 年絕大多數居民都能享受到醫療保障。同時，為了減輕患者經濟負擔，日本政府建立了高額醫療費用補償機制，從 1961 年至 1982 年間，患者的自付比例逐步降低，部分醫療服務的自付比例從 50%下降到 30%。19701980 年代開始，隨著日本社會老齡化不斷加深（65 歲以上人口比例由 1970年的 7.1%增至 1995 年

14、的 14.6%），為應對財政壓力和醫療費用的不斷上升，日本政府進行了一系列的醫療保險制度變革。老年人醫療：老年人醫療：日本于 1970 年代開始實施老人免費醫療制度，由于老年人醫療需求隨年齡增長而快速增加，并且醫療機構為迎合老年人需求，大量開設長期療養病床，諸多因素疊加導致日本國民健?；鹬Ц抖藟毫≡?。1980年代開始，日本政府通過相關立法將老年人的醫療和護理服務從原有體系中剝離，1982 年制定老年人保健法，規定 70 歲以上老人的醫療費，由老年人健康保險計劃/退休人員健康保險計劃共同負擔；1984 年再次修訂，規定 6070 歲老年人是受雇者醫療保險適用對象，并且從完全免費改為有一定的自

15、付費用（約為總費用的 10%）。藥價藥價制度制度：為應對國民醫保赤字問題，同時遏制品牌藥品價格虛高，日本政府于 1991 年開展了藥品定價機制的全面調整工作，從以前“一刀切”的定價方式，轉為基于加權平均市場價格的定價公式；1992 年開始，價格大約每兩年修訂一次，整個 1990 年代，日本藥品價格平均降幅達到45%。仿制藥仿制藥：1993 年，隨著日本經濟再度承壓，失業潮導致日本全國出現大面積醫保斷繳，國民醫保首次出現千億級別赤字；為進一步降低醫療費用，日本政府提出“仿制藥替代戰略”，通過給予仿制藥更優惠的支付點數和補貼，促使醫療機構和醫生在合理情況下優先選擇成本較低的仿制藥。定額定額制度制度

16、：1994 年，日本政府提出對所有老年患者實施按照病種定額支付制度（Diagnosis Procedure Combination，DPC），即醫保根據病種（或診斷相關組/DRG）設置固定的報銷上限，超出部分則由醫院承擔，避免了按項目計費（Fee-for-Service,FFS）模式中因提供過多醫療服務而導致的過度醫療（醫院收入與所提供服務數量直接掛鉤）。醫?；穑横t?；穑弘S著老齡化進一步加深疊加少子化，日本醫?；鹗罩вl不平衡，2002 年日本醫?；疬_到創紀錄的 6321 億日元赤子；2003 年，日本政府發布關于醫療保險制度體系及診療報酬體系的基本方針，新方案將一般工薪者醫療費自付比

17、例由 20提高到 30，個人交納的保費也做小幅上調，如參加中小企業健康保險的個人交納保費從平均 7.5上調到 8.2，工薪者原來按每月基本工資征收 4.25的保費，新方案把獎金（每年大約 45個月工資）也作為征收基數，按比例征收保費。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告6我國同樣面臨老齡化問題。我國同樣面臨老齡化問題。根據聯合國人口司數據，截至 2024 年，我過 65 歲及以上人口占比為 14.7%，與日本 1995 年的老齡化水平相當；根據國家衛健委預測，預計 2035 年左右，我國 60 歲及以上老年人口將突破 4 億，在總人口中的占比將超過 30%，進入

18、重度老齡化階段。全國基本醫?；鹗杖朐鏊俜啪?。全國基本醫?；鹗杖朐鏊俜啪?。根據2023 年全國醫療保障事業發展統計公報，截至 2023 年末，全國基本醫療保險基金總收入 33501 億元（同比+8.3%），總支出 28208 億元（同比+14.7%）；其中，職工基本醫療保險總收入 22932 億元（同比+11.1%），總支出 17751 億元（+17.1%）；在職/退休參保人數分別為27099/9996 萬人，分別同比+1.9%/+3.7%，在職/退休比 2.71（同比-0.05）。國內醫?；鹫w運行良好，但近年支出端較收入端擴張更快。圖1：2018-2023 年我國職工基本醫療保險收支數

19、據（單位：億元、%）圖2：2018-2023 年我國職工基本醫療保險在職/退休參保人數數據（單位：萬人）資料來源：國家醫保局，國信證券經濟研究所整理資料來源：國家醫保局，國信證券經濟研究所整理DRG/DIPDRG/DIP 改革：控費與效率提升改革：控費與效率提升DRGDRG：疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups），是一種將住院患者按照主要診斷、治療過程、合并癥和并發癥等因素進行分組的系統，每一組內的患者預計具有相似的資源消耗和治療成本，通過為每個組設定固定的支付金額，DRG鼓勵醫院在保證治療質量的同時提高運營效率，避免過度醫療和資源浪費。目前最新的 2.0 版分組

20、基本結構包括 26 個主要診斷大類（MDC）、409 個核心分組（ADRG）和 634 個細分組（DRGs）。DIPDIP：按病種分值付費（Big Data Diagnosis-Intervention Packet），是一種基于患者實際接受的診療行為進行打包支付的模式，DIP 以歷史數據為基礎，依據現實匹配關系對每個病例的“疾病診斷+治療方式”進行窮舉與聚類，將穩定的住院病種進行組合，根據各病種費用均值、技術難度等與某基準病種的比例關系確定相應的病種點數，再結合點數單價及各醫療機構開展的總點數計算出支付總金額。目前最新的 2.0 版病種庫包含國家核心病種目錄 9520 組。從分組依據來看，D

21、RG 以疾病診斷為核心，分組數量相對較少；DIP 既強調診斷也納入治療服務，分組較 DRG 更為細化。整體看，DRG 和 DIP 均通過預先設定支付標準，將患者按一定規則分組，對醫療服務進行打包支付，使醫院在固定預算內為整個診療過程提供服務，從而激勵醫請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告7院嚴格按照標準化臨床路徑實施診療，減少不必要的檢查和治療，進而降低醫療成本、提升效率。以天津市為例，2022 年 1 月至 2023 年 1 月，201 家醫療機構住院患者次均費用由 10112 元降至 7192 元，患者自費率由 11.18%降至 7.20%，個人負擔率從 3

22、5.04%降至 30.38%。醫保改革對商業健康險的挑戰醫保改革對商業健康險的挑戰傳統商業醫療險吸引力下降傳統商業醫療險吸引力下降我國商業健康險主要分為醫療保險、重疾險、傷殘收入損失保險及長期護理險四類。根據保障期限、保障范圍、賠付及給付方式、產品保障責任等方面的區別，分別滿足不同健康及疾病類保險需求。圖3：我國健康險分類資料來源：中國保險行業協會，國信證券經濟研究所整理作為具備醫療報銷補充的百萬醫療險，自作為具備醫療報銷補充的百萬醫療險，自 20162016 年興起以來，其以價格低、保額年興起以來，其以價格低、保額高高、保障范圍寬保障范圍寬、受眾人群廣等優勢受眾人群廣等優勢，與重疾險共同引領

23、健康險市場的快速發展與重疾險共同引領健康險市場的快速發展。百萬醫療險的保費通常在數百元至千元級別，顯著低于重疾險等產品，從而使其產品具備“高杠桿”的保障優勢。從保障額度來看，百萬醫療險保額在 100 萬至600 萬元區間，可覆蓋重大疾病、罕見病等高額醫療支出，覆蓋住院、手術、特需醫療等場景，有效緩解患者及其家庭的經濟壓力。目前，市面上主流百萬醫療險的免賠額為 1 萬元免賠額，旨在過濾小額理賠以降低賠付率。但 DRG/DIP 改革后，次均住院費用顯著下降，導致患者自付費用顯著低于免賠額，為百萬醫療險發展帶來一定挑戰。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告8圖4：各險

24、種保費收入規模及健康險保費收入占比（單位：萬元，%）資料來源：Wind，國信證券經濟研究所整理表1：三款百萬醫療險產品責任對比中國人壽百萬醫療險（標準版）中國人壽百萬醫療險（標準版）中國平安百萬醫療險中國平安百萬醫療險眾民保眾民保百萬醫療險（甄選版）百萬醫療險（甄選版）保障期限保障期限1 年1 年1 年投保年齡投保年齡30 天-65 周歲30 天-65 周歲30 天-105 周歲免賠額免賠額1 萬元1 萬元，100 種重疾 0 元醫療保險費用免賠額 1 萬元；質子重離子醫療保險金、特定藥品醫療保險金、救護車費用、重疾異地轉診免賠額 0 元賠付比例賠付比例1.一般醫療保險金、重大基本醫療保險金、

25、惡性腫瘤特定藥品費用保險金給付比例 100%（沒有醫保則為 60%）；2.質子重離子醫療費用保險金給付比例 100%，床位費限 1500 元/天一般疾病 1 萬元以下不賠付，1萬元以上 100%；100 種重疾 100%100%等待期等待期30 天30 天30 天保費保費167.20 元176 元368 元保障范圍保障范圍1.一般醫療（含意外醫療）保險金2.120 種重大疾病醫療保險金3.質子重離子醫療費用保險金4.惡性腫瘤特定藥品費用保險金5.120 種重大疾病異地轉診交通費用1.一般醫療+意外醫療保險金2.特定疾病保險金3.質子重離子醫療保險金4.境內上市特定藥品費用5.100 種特定疾病

26、津貼1.一般醫療（含意外醫療）保險金2.質子重離子醫療保險金3.特定藥品醫療保險金4.救護車費用保險金5.重疾異地轉診公共交通及住宿費用保險金資料來源：螞蟻保，國信證券經濟研究所整理（保費以 27 歲女性計算）隨著醫保支付方式改革的推進隨著醫保支付方式改革的推進，醫療費用結構發生顯著變化醫療費用結構發生顯著變化，導致免賠額與實際導致免賠額與實際醫療支出之間的錯配加劇醫療支出之間的錯配加劇。根據2023 年我國衛生健康事業發展統計公報，居民次均住院費用為 1.28 萬元，但醫保報銷后個人自付部分大多低于 1 萬元，導致大量常見疾?。ㄈ绶窝?、闌尾炎）的住院費用無法觸發百萬醫療險的理賠條件。以某試點

27、城市為例，DRG 實施后闌尾炎手術支付標準定為 1 萬元，醫院需在標準內完成治療，導致患者自付費用從改革前的 1.2 萬元降至 8000 元，難以達到百萬醫療險免賠門檻。國家醫保局數據顯示，2023 年 DRG/DIP 實際付費地區患者個人負擔水平普遍下降 10%-15%，進一步壓縮百萬醫療險的理賠空間。2023 年居民醫保住院次均費用同比下降 5%，而門診費用同比上升 5.5%，但百萬醫療險仍以住院報銷為主，門診保障普遍缺失，進而削弱產品實用性與吸引力。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告9圖5：2023 年醫院患者門診和住院費用統計資料來源：國家衛健委，國信

28、證券經濟研究所整理此外此外，費用控制壓力促使醫院將部分治療環節前移至門診費用控制壓力促使醫院將部分治療環節前移至門診，而普通醫療險門診責而普通醫療險門診責任有限，進一步導致產品吸引力下降。任有限，進一步導致產品吸引力下降。例如，化療、術后復查等原本需住院的項目轉向門診完成，而百萬醫療險對門診責任的覆蓋有限，導致保障滯后于醫療行為變化。2023 年醫院門診費用同比上漲 5.5%，但多數產品未擴展普通門診報銷責任，患者仍需自費承擔這部分費用。同時，在控費背景下，醫院可能減少高價藥品（如靶向藥、免疫治療藥物）的使用，患者被迫通過院外渠道自費購藥。而傳統百萬醫療險對外購藥的報銷限制嚴格（如限定藥店、需

29、事前審批），導致實際賠付比例大幅縮水。數據互通與風險定價數據互通與風險定價“難題難題”目前目前，我國醫保與商保數據共享機制尚不完善我國醫保與商保數據共享機制尚不完善，影響保險公司精準核保影響保險公司精準核保、定價及定價及理賠效率，導致商保公司潛在超額賠付風險加劇。理賠效率，導致商保公司潛在超額賠付風險加劇。支付改革后，醫保支付方式基于疾病分組和分值進行標準化結算，但商業保險公司對醫療機構的分組規則、治療成本及患者臨床路徑數據獲取有限。DRG/DIP 分組涉及臨床特征、資源消耗等復雜維度，但商業險企難以直接接入醫保分組數據庫，導致無法精準評估醫療行為成本和風險，從而導致產品定價精準性下降、理賠數

30、據獲取難度加大。同時，DRG/DIP 改革促使部分治療轉向門診和院外購藥，但商保對此類場景的用藥數據（如處方流向、療效跟蹤）獲取能力較弱，導致外購藥責任設計存在缺口。當前，受制于有限的存量數據積累及各醫療數據平臺的分離，我國健康險仍在定價、核保、理賠等方面具備一定挑戰。(1)(1)定價方面定價方面:相較于發達國家，我國健康險發展歷程較短，在壽命、疾病、健康、醫療等方面數據儲備仍顯不足，從而為產品定準定價帶來一定挑戰。（2 2）核保方面：）核保方面：受制于商業保險與醫療系統數據的分離，健康險前期核保主要依賴客戶自身申報結果，相應道德風險在一定程度上加大后續理賠風險。（3 3）理賠方面理賠方面：險

31、企對于客戶過往健康數據獲取能力有限，從而在一定程度上加大理賠精準性，同時加大了理賠結算流程的復雜度，降低客戶服務體驗。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告10圖6：健康險仍面臨產品定價、核保、理賠等多重挑戰資料來源：保險行業協會，國信證券經濟研究所整理此外，2025 年開始實施的 DRG2.0 版改革措施新增“特例單議”機制，對復雜病例單獨議價，但商保尚未建立匹配的彈性定價規則。DRG/DIP 分組方案每兩年升級一次，病組權重和支付標準動態變化，險企需頻繁調整定價模型。然而，商保缺乏實時數據支持，難以同步更新風險測算，進而對商保產品數據獲取、維護、定價等方面提出

32、更高要求。醫保改革下的健康險發展機遇醫保改革下的健康險發展機遇我們認為我們認為，在當前醫保支付格局變化的背景下在當前醫保支付格局變化的背景下，商業健康險的醫療補充功能進一商業健康險的醫療補充功能進一步強化，商保有望迎來中長期穩健發展機遇。步強化，商保有望迎來中長期穩健發展機遇。DRG/DIP 改革通過壓縮基本醫保的支付彈性，倒逼商業健康險向“服務型產品”轉型。普惠型醫療保險保障補充功能凸顯，通過擴展門診保障、覆蓋非標體人群，與基本醫保形成錯位發展。中高端醫療險憑借場景覆蓋廣、服務集成度高、客群定位精準的優勢，成為承接品質醫療需求的核心載體。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報

33、告證券研究報告11圖7：醫療險保障“四階段”資料來源：醫保局、保險行業協會，國信證券經濟研究所整理普惠型保險醫療補充角色強化普惠型保險醫療補充角色強化當前，我國慢性病及非標體人群規模龐大，在醫保支付改革背景下，中長期醫療需求難以得到滿足。非標體又稱為“非標準體”或“次標體”，在健康險行業中主要指風險程度高于標準體，需要提高費率或以附加條件來承保的人群。根據 全國第六次衛生服務統計調查專題報告，我國慢病人群數量已超 4 億人，15 歲以上人群發病率超 34%，65 歲以上人群發病率超 60%。剛性醫療支出需求及保障缺口使非標體人群保障訴求更強。同時，因潛在醫療成本高、定價難度大、就醫數據難以獲取

34、等原因，傳統商業健康險對慢性病人群核保嚴格，拒保率較高。非標非標體及慢性病人群保障不足的核心矛盾在于高發病率與低覆蓋率體及慢性病人群保障不足的核心矛盾在于高發病率與低覆蓋率、嚴格核保與寬松嚴格核保與寬松需求需求、數據缺失與精準定價之間的失衡數據缺失與精準定價之間的失衡。我們認為我們認為，惠民保的普及有利于患者在惠民保的普及有利于患者在基礎醫?；A上加大各類病重基礎醫?；A上加大各類病重（尤其是醫保覆蓋力較弱的重疾尤其是醫保覆蓋力較弱的重疾）的保障力度的保障力度，加加強非標體人群的醫療保障，緩解醫保改革背景下的患者醫療支出壓力。強非標體人群的醫療保障，緩解醫保改革背景下的患者醫療支出壓力。圖8：

35、部分惠民保年化賠付率（單位：%）資料來源：RDPAC,國信證券經濟研究所整理請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告12DRG/DIP 改革核心是“控費導向”，通過按病種打包付費壓縮醫院成本。醫院為控制成本可能減少高價藥械（如進口藥、靶向藥）和新技術使用，患者需自費承擔院外購藥或非醫保目錄內治療費用，從而加大患者醫保外治療及用藥需求。截至 2023 年 12 月，各地惠民保特藥目錄中“入選率”最高的 50 款藥品中，有 5款藥品來自阿斯利康，4 款來自羅氏，3 款來自基石藥業。對于進口 PD-1、CAR-T療法等高價治療手段，惠民保報銷比例較高，這類藥物通過惠民保的

36、放量效應明顯。兩家 CAR-T 公司藥明巨諾、復興凱特分別準入了 92 款、90 款惠民保產品。其中，藥明巨諾的 CAR-T 療法上市后，超過 60%的患者通過惠民保為代表的商保實現支付，直接帶動藥企的快速放量。作為普惠型保險，自 2015 年推出以來，惠民?，F已在全國覆蓋百余座城市，年化參保人次超過 1 億人。圖9：惠民保對創新藥械理賠規模估算（單位：億元）資料來源：中國創新藥械多元支付白皮書，國信證券經濟研究所整理圖10：城市惠民保運營模式資料來源：RDPAC,國信證券經濟研究所整理惠民保通過低保費、廣覆蓋、商業化運作，基本實現全國各地區的深層次覆蓋惠民保通過低保費、廣覆蓋、商業化運作，基

37、本實現全國各地區的深層次覆蓋，成為基礎醫療保險外的首要醫療補充。成為基礎醫療保險外的首要醫療補充。從保障范圍、可承保年齡、核保條件等方請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告13面看，尤其對具有基礎病及老年群體等群體，具備較強的醫療補充作用。（1)1)保保費：費：相較于傳統商業醫療保險，惠民保保費水平普遍更低，從而使其從價格端具備普惠的特點。根據 RDPAC 公布的數據，截至 2021 年，73%的惠民保產品保費低于 100 元/人/年，僅有少數產品價格高于 200 元/年。此外，近年來部分惠民保產品開始實施階梯定價，根據不同人群風險水平設置保費，在穩定賠付水平的同

38、時提高非標人群保障。例如，2025 版“安徽惠民?！贬槍ξ礉M 18 周歲的人群，創新推出個人未成年版產品，保費進一步降至 100 元/人/年，實現惠民保產品的分階收費。（2 2）保障范圍保障范圍：近年來多地區惠民保持續擴大保障范圍，從而更好地在當前醫療需求背景下填補保障缺口。以北京為例，2024 版“北京普惠健康?！钡奶厮幠夸浿邪?100 種特藥，其中包含 40 種國內特藥和 60 種海外特藥。此外，該產品提供 42 種增值服務，遠超全國平均水平。圖11：2021 年惠民保產品保費價格分布情況（單位：元）資料來源：RDPAC,國信證券經濟研究所整理中高端醫療險需求激增中高端醫療險需求激增DR

39、G/DIP 改革下，醫院為控費可能縮短住院時間及用藥成本，導致傳統百萬醫療險實用性下降。中高端醫療險通過資源整合、服務升級、及保險責任擴展，填補了基本醫保與普通商保的空白，成為醫保支付改革背景下中高凈值人群應對醫療資源緊張的核心選擇。其中，中高端醫療險主要具備以下優勢：（1）理賠門檻更低理賠門檻更低：中高端醫療險通常提供 0 免賠額的選擇，部分產品支持家庭共享免賠額，從而降低家庭人均理賠門檻。相比之下，惠民保及百萬醫療險多為固定 1 萬元免賠額，DRG 改革后患者日常門診、住院等自付費用常低于此門檻，導致產品保障功能及吸引力下降。此外，隨著行業數據互通的持續推進，部分中高端產品支持保險公司與醫

40、院直接結算，患者無需墊付資金，直接減少患者理賠流程，提高客戶體驗。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告14表2：眾安中高端醫療險產品責任概覽眾安中高端醫療險眾安中高端醫療險-計劃計劃 1 1（公立醫院特需部）（公立醫院特需部）眾安中高端醫療險眾安中高端醫療險-計劃計劃 2 2（指定私立醫院含和睦家）（指定私立醫院含和睦家）保障期限保障期限1 年1 年投保年齡投保年齡30 天-65 周歲30 天-65 周歲免賠額免賠額0 元0 元賠付比例賠付比例100%指定私立醫院 100%二級及以上公立醫院普通/特需/國際/VIP100%和睦家 70%等待期等待期疾病 30 天

41、，意外無等待期疾病 30 天，意外無等待期保費保費624.6 元/月694.4 元/月保障范圍保障范圍1.門急診保險金 2 萬（賠付公立醫院特需/國際/VIP 門診醫療費用）2.一般醫療保險金（賠付公立醫院特需/國際/VIP 門診醫療費用）3.100 種重疾醫療保險金（賠付公立醫院特需/國際/VIP 門診醫療費用）4.100 種重疾住院津貼保險金 300 元/天5.重疾異地轉診交通及住宿費 2 萬元6.質子重離子醫療保險金 100 萬7.院外特定藥品費用醫療保險金 100 萬8.特定進口藥品費用醫療保險金 100 萬1.門急診保險金 2 萬（含和睦家）2.一般醫療保險金（含和睦家）600 萬3

42、.100 種重疾醫療保險金（含和睦家）600 萬4.100 種重疾住院津貼保險金 500 元/天5.重疾異地轉診交通及住宿費 3 萬元6.質子重離子醫療保險金 600 萬7.院外特定藥品費用醫療保險金 600 萬8.特定進口藥品費用醫療保險金 600 萬資料來源：螞蟻保，國信證券經濟研究所整理（保費以 27 歲女性計算）（2 2）醫院覆蓋范圍更廣醫院覆蓋范圍更廣：為滿足中高端醫療保障需求，中高端醫療險基本覆蓋公立醫院特需部、國際部、VIP 部及私立醫院（如和睦家、明德）等，而百萬醫療險一般僅限公立醫院普通部。以眾安中高端醫療險為例，其覆蓋 14 個省份及地區的 146 家公立醫院直付、58 家

43、大陸私立醫院、22 家和睦家醫院，共計 226 家支付醫院及 1000 家墊付醫院。此外，大部分中高端醫療險均提供增值附加服務，提供包括就醫綠通、多學科會診、術后康復管理等，支持附加齒科、中醫理療、海外就醫等模塊，覆蓋范圍方面滿足患者多元化就醫需求。圖12：眾安中高端醫療險支持醫療費用直付/墊付圖13：眾安中高端醫療險支持醫療費用直付/墊付資料來源：螞蟻保，國信證券經濟研究所整理資料來源：螞蟻保，國信證券經濟研究所整理請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告15（3 3）保障內容更全保障內容更全：目前，DRG/DIP 改革僅約束醫保結算的普通部，而公立醫院特需部、國

44、際部及私立醫院不受分組付費限制，患者可自由選擇治療方案。中高端醫療險通過覆蓋這些場景（如特需部、質子重離子醫院），滿足高凈值人群對先進治療手段的需求。相較于普通醫療險，中高端醫療險基本不受外購藥清單限制（如覆蓋博鰲、中國香港進口藥 66 種），且支持 CAR-T 療法、質子重離子治療等高端醫療項目。同時，特殊治療項目保額較高（基本為 100 萬元至上千萬元不等），基本能夠實現普通門診、重疾等醫療需求的全覆蓋。圖14：眾安中高端醫療險覆蓋多重用藥選擇資料來源：螞蟻保，國信證券經濟研究所整理從產品優勢來看，中高端醫療險憑借全方位醫療資源得以滿足醫保外各類醫療需求，但因數據獲取難度較大、后期賠付壓力

45、較高、服務成本高等原因，其保費通常遠高于普通醫療險。根據被保險人年齡、職業、健康狀況，中高端醫療險年均保費通常為幾千元至萬元不等，價格成為短期約束其規模放量的核心因素之一。目前，行業優質中高端醫療險數量少，我們預計隨著后續行業數據的統一及普及，疊加三方醫療服務機構的崛起，產品供給持續提升，中高端醫療險保費有望下降，保障屬性及普惠性將得到進一步提高。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告16圖15：2024 年我國商保對創新藥械賠付占比資料來源：中國創新藥械多元支付白皮書，國信證券經濟研究所整理“藥藥+險險”融合，創新支付模式融合，創新支付模式我國商業健康險在創新藥

46、支付規模中占比較低。我國商業健康險在創新藥支付規模中占比較低。據中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）中測算，2023 年商業健康險對創新藥的支付總額約為 74 億元，對應 2019-2023 年 CAGR 為 25%；但從規模來看，商業健康險支付僅占創新藥 1400億市場的 5.3%。分領域看，針對腫瘤創新藥的商保支付比例由 2019 年的 6%提升至 9%；而對于非腫瘤創新藥，商保賠付的占比仍然較低。分不同險種來看，在商業健康險 74 億的創新藥賠付規模中，疾病險、醫療險和惠民保分別占比 49%、30%、21%。圖16：商業健康險對創新藥的支付規模估算資料來源：中國商業健康險創新藥支付

47、白皮書（2024）、國信證券經濟研究所整理商保與醫保數據互通商保與醫保數據互通，推動醫療行業支付端結構的不斷擴充與完善推動醫療行業支付端結構的不斷擴充與完善。2020 年國務院發布關于深化醫療保障制度改革的意見以來，部分省市陸續開展了關于醫請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告17保對商保提供網絡與數據支持的試點。主要形式包括：1）將醫保相關數據經個人授權后提供給商保機構（如濟南政保通）；2）將商保機構的產品規則內置于醫保系統，實現商保與醫保一站式結算（如浙江“智慧醫保大腦”、上海一站式直賠）；3）“雙平臺一通道”模式分別建立醫保和商保的綜合服務平臺，并在兩平臺之

48、間建立一個對接通道（如湖北孝感）。表3：部分省市醫保對商保提供網絡與數據支持的試點案例形式形式主要案例主要案例備注備注由醫保將相關數據（經個人授權后）提供給商保由醫保將相關數據（經個人授權后）提供給商保機構，商保據此開展快賠結算機構，商保據此開展快賠結算濟南“政保通”啟用醫藥與商業保險數據授權共享系統，實現群眾線上授權商保公司查詢醫保報銷信息最明顯的問題是醫保承擔的責任過多過重、商保獲取必要的數據能力差，難以實現醫保與商保網絡信息平臺之間既相對獨立完整，又高效安全規范聯通商保機構將產品規則內置于醫保系統，實現商保商保機構將產品規則內置于醫保系統，實現商保與醫保的一站式結算與醫保的一站式結算浙江

49、“浙江智慧醫保大腦”將省惠民保納入醫保一站式結算通道；濟南“保醫通”接入 9 家主流保險公司的 40 余款保險產品；上海在醫保局、金融監管局及保交所推動的下，太平洋健康險、中國人壽作為第一批商保公司，與上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、復旦大學附屬中山醫院等首批 12 家三甲醫院正式開始“醫保+商?！钡闹辟r運行，完成“醫保+商?！钡囊淮涡悦爰増箐N理賠雙平臺一通道：醫保和商保各建一個綜合服務平雙平臺一通道：醫保和商保各建一個綜合服務平臺，兩平臺之間建立一個規范標準的對接通道臺，兩平臺之間建立一個規范標準的對接通道湖北孝感建設兩個平臺和一個標準化通道，即醫保平臺負責參保群眾基本醫療保障結算，商保綜合

50、服務平臺負責醫保外各項補充醫療保障結算；兩平臺之間建立標準規范的信息交換通道，按照最小必需、確保安全原則建立數據交換機制資料來源：上海保險交易所、中國醫療保險網，國信證券經濟研究所整理創新藥械創新藥械探索探索支付新路徑支付新路徑。以 CAR-T 細胞治療為代表的 CGT（細胞基因治療）療法，由于個性化/定制化帶來的高生產成本及研發成本，產品定價普遍在百萬元級別，雖然多次參與醫保談判，但始終無法進入國家醫保目錄。在國家醫保無法覆蓋的情況下，各地“惠民?！奔吧虡I健康保險成為主要支付渠道，如復星凱特的產品阿基侖賽注射液（商品名：奕凱達）截至 2024 年末已納入超過 110 款城市惠民保項目以及超過

51、 80 款商業健康保險項目。對于現有“惠民保+商業保險”模式賠付上限與產品價格差距較大的痛點，國內細胞治療企業探索出全新的按療效支付（PFP）模式。2024 年，復星醫藥子公司復星凱特與國藥控股旗下健康管理和患者綜合服務平臺宸汐健康聯合推出“奕凱達中國首款淋巴瘤按療效價值支付計劃”，按照支付計劃，符合條件的患者在使用CAR-T 療法奕凱達治療中，購買藥物并回輸 3 個月后進行療效評估，若未能達到完全緩解（CR），將獲得最高 60 萬元的退還。商業健康險的應對策略與未來展望商業健康險的應對策略與未來展望DRG/DIP 改革通過壓縮基本醫保的支付彈性，倒逼商業健康險向“服務型產品”轉型。商保目錄建

52、設通過整合行業健康險資源，推動行業標準化發展，實現從“被動賠付”向“主動健康管理”轉型的目標。未來，商保目錄需進一步強化動態調整機制，探索與醫保目錄的聯動，深化健康管理服務整合，填補多層次醫療保障缺口，促進“醫+藥+險”生態融合。根據國家衛生健康委發布的數據，我國養老模式形成“9073”的格局，即 90%左右的老年人居家養老，7%左右的老年人依托社區養老，3%的老年人入住機構養老。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告18圖17：各國醫保體系及創新藥械支付體系對比資料來源：中國創新藥械多元支付白皮書，國信證券經濟研究所整理產品與服務升級產品與服務升級1.1.加大非

53、標人群產品研發，提高產品供給加大非標人群產品研發，提高產品供給目前，我國醫保目錄覆蓋范圍有限，難以滿足高價創新藥（如細胞治療、基因療法）和個性化醫療服務的支付需求。2024 年全球創新藥市場規模超 1.5 萬億美元，但我國醫保目錄調整周期長（平均 1.5 年），難以匹配新藥上市速度。商保目錄可動態納入高價值藥品，加速市場滲透。同時，2024 年我國醫保目錄僅覆蓋約 2800種藥品，而全球創新藥械（如 CAR-T 療法、PD-1 抑制劑等）價格高昂，難以通過醫保支付。因此，醫保保障的空白帶動商業健康險仍具備較大的發展空間。根據中國創新藥械多元支付白皮書（2025）公布的數據，截至 2024 年末

54、，我國創新藥市場銷售規模達 1620 億元，其中醫保支付占比約為 44%、個人現金支付占比為 49%、商業健康險支付占比僅為 7.7%，反映出我國創新藥械個人支付占比高、商保占比提升空間較大。其中，2024 年商保對創新藥械的賠付額達 124 億元，年復合增長率達 103%，反映出醫保外醫療需求的巨大缺口。2024 年，包括百萬醫療請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告19險、企業團險、惠民保等在內的醫療險市場規模突破 4300 億元，首次超過重疾險。商保目錄通過覆蓋醫保外藥品及服務，填補支付缺口，成為“基本醫保+商?！鄙鷳B的重要組成部分。此外，國家醫保局 202

55、5 年明確將丙類藥品納入商保責任范圍，推動商保從“補充保障”向“協同共建”轉型。圖18：2024 年我國創新藥械支付規模及各方占比資料來源：中國創新藥械多元支付白皮書，國信證券經濟研究所整理當前當前，我國商業我國商業醫療險市場依賴醫療險市場依賴“低價獲客低價獲客”的銷售策略的銷售策略，導致賠付率攀升導致賠付率攀升，2022021 1年健康險賠付率超年健康險賠付率超 47%47%。過去幾年，因市場飽和度較低、人均保障不足等因素影響，低價銷售策略成為商業健康險獲客的主要方式。保險公司通過“低保費”以換取保費總規模市占率的迅速提升。然而隨著健康險市場的逐漸飽和以及醫保改革的持續推進，產品“精耕細作”

56、成為未來中長期發展的核心趨勢。這就要求健康險行業需要從“以價格為導向”向“以市場需求為導向”發展。因此，挖掘潛在保障缺口、提高產品保障力成為未來行業產品升級的關鍵。圖19：行業健康險支出占保費收入比例（單位：%）資料來源：Wind，國信證券經濟研究所整理請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告20精準定價力的提升或將直接提高非標人群的人均保障。精準定價力的提升或將直接提高非標人群的人均保障。目前，我國慢性病人群、老齡人群等群體人均保障嚴重不足，非標體人群疾病風險較高，出險頻次、潛在賠付均高于健康人群，保險公司需通過嚴格核?？刂瀑r付率，但這也導致產品吸引力下降。目前，

57、我國慢性病患者超過 4 億人，其中包括高血壓、糖尿病、肝病等患者。而非標體人群因健康告知限制，投保率顯著低于健康人群，拒保率較高。多數健康險產品僅覆蓋標準體，非標體投保時面臨加費、責任除外或拒保。例如，甲狀腺結節、糖尿病前期患者常被拒?；蛐桀~外加費。同時，非標體保險多存在“寬進嚴出”問題。部分產品雖允許帶病投保，但將相關疾病列為免責條款，導致實際理賠受限。此外，對商保公司來說，龐大的需求與有限的產品供給、數據缺失與風控難題成為阻礙健康險實現規?；闹饕系K。因此，行業與醫保實現因此，行業與醫保實現數據的互聯互通將有效實現醫療及健康數據的整合數據的互聯互通將有效實現醫療及健康數據的整合。統一商保

58、目錄可推動險企轉統一商保目錄可推動險企轉向向“價值競爭價值競爭”，推動險企開發覆蓋創新療法和慢病管理的長期險種推動險企開發覆蓋創新療法和慢病管理的長期險種，突破短期突破短期險主導的市場格局。險主導的市場格局。圖20：2022 與 2023 年我國全國醫療服務就診及入院人次資料來源：國家衛健委，國信證券經濟研究所整理我們認為持續完善非標體保障、多元產品設計，仍是未來健康險發展的主線之一。當前行業已推出部分針對老齡及既往病史人群的健康險產品，其中產品亮點包括免健康告知、較高可承保年齡上限、特定疾病保障（如癌癥）等，從而滿足非標體人群的醫療保障需求。我們預計隨著未來行業數據互聯互通的持續推進，商業健

59、康險定價精準力將得到顯著提升，針對高頻次醫療需求人群產品供給或將持續提升。表4：全能保住院醫療險產品責任全能保全能保住院醫療（免健告）住院醫療（免健告）-基礎版基礎版全能保全能保住院醫療（免健告）住院醫療（免健告）-尊享版尊享版保障期限保障期限1 年1 年投保年齡投保年齡28 天-80 周歲28 天-80 周歲免賠額免賠額住院醫療費用保險金年免賠額 2 萬元0 元賠付比例賠付比例住院報銷后的責任內費用賠付比例 100%住院報銷后的責任內費用：2 萬元以內 30%，2萬元以上 100%等待期等待期疾病 30 天，意外無等待期疾病 30 天，意外無等待期保費保費299.04/年456.96 元/年

60、保障范圍保障范圍1.住院醫療費用保險金 300 萬2.質子重離子醫療保險金 100 萬3.特定藥品醫療保險金 300 萬1.住院醫療費用保險金 300 萬2.質子重離子醫療保險金 100 萬3.特定藥品醫療保險金 300 萬資料來源：螞蟻保，國信證券經濟研究所整理請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告212.2.打造服務生態，通過前端干預減低賠付風險打造服務生態，通過前端干預減低賠付風險商業健康險可以通過打造服務生態、實施前端干預來降低賠付風險，將保險產品從傳統的事后賠付模式轉變為全生命周期健康管理模式，通過預防疾病發生、延緩疾病進展、優化醫療資源使用等方式，從根

61、本上減少高額賠付概率。其核心其核心邏輯在于邏輯在于：通過前端健康干預降低疾病發生率通過前端健康干預降低疾病發生率，中端優化醫療資源使用效率減少中端優化醫療資源使用效率減少過度醫療過度醫療，后端提供康復與長期護理服務延緩病情惡化后端提供康復與長期護理服務延緩病情惡化，從而系統性降低從而系統性降低商業保商業保險公司險公司賠付支出賠付支出壓力壓力。圖21：“醫-養-保-康”全生命周期鏈條資料來源：各公司官網，國信證券經濟研究所整理（1）健康數據管理及檢測健康數據管理及檢測：保險公司通過智能穿戴設備、基因檢測、健康評估工具等技術手段，實時監測用戶健康數據并提供個性化干預。例如，招商信諾推出的“諾安心”

62、重疾管理服務，結合健康咨詢與慢病管理，針對高血壓、糖尿病等慢性病患者制定個性化方案，延緩疾病進展并減少并發癥發生概率。此外，健康促進激勵機制（如步數兌換保額、健康積分抵扣保費）進一步激發用戶主動參與健康管理，降低疾病風險。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告22圖22：招商信諾“諾安心”重疾管理方案圖23：平安健康“樂健康”專題資料來源：招商信諾官網，國信證券經濟研究所整理資料來源：平安健康 APP，國信證券經濟研究所整理（2）前端預防性健康干預前端預防性健康干預：保險公司通過與醫療機構、藥企、第三方健康平臺合作，構建高效的就醫網絡和藥品福利管理體系。例如，新華

63、保險推出的“康養綜合社區+照護醫養社區”模式，整合了北京、海南等地的醫療資源，為居民提供從健康管理到術后康復的一站式服務，入住居民的醫療支出較社會平均水平低 40%。截至 2025 年 1 月 15 日，新華保險已在 16 座城市布局了 21 家康養社區，初步完成“東西南北中”布局，旅居合作項目也落地 10 座城市，拓展至 11 個項目。此外，新華健康已于西安、武漢、青島、寶雞、成都、長沙、重慶、鄭州、合肥、煙臺、呼和浩特、濟南、南京、唐山、常德、杭州、赤峰、?？?、南寧開設 19家自營健康管理中心，整合股東愛康國賓覆蓋59個城市的155家體檢與醫療中心，為客戶提供更為全面的疾病前健康管理及篩查

64、服務，降低后期理賠風險。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告23圖24：前端預防健康干預方式資料來源：新華保險官網，國信證券經濟研究所整理（3）養康結合養康結合：針對老齡化社會需求，保險公司開發護理險、失能險等產品，并配套建設醫養結合社區。泰康保險的“保險+醫養社區”模式，通過提供長住護理、旅居度假和醫療支持服務，顯著延長居民平均壽命并降低醫療費用。同時，新華保險的長期護理保險試點項目累計為 270 萬人提供大病保障，賠付金額達 14.6億元，有效緩解了家庭照護負擔。圖25：平安醫養服務網絡資料來源：公司公告，國信證券經濟研究所整理請務必閱讀正文之后的免責聲明及

65、其項下所有內容證券研究報告證券研究報告24表5：頭部保險公司養康項目匯總公司名稱公司名稱旗下養康社區項目旗下養康社區項目已開業社區已開業社區養老社區布局規劃養老社區布局規劃中國人壽中國人壽國壽嘉園北京樂境(昌平)天津樂境(東麗區)蘇州雅境成都樂境深圳普惠型嵌入式社區全國15個重點城市布局18個養老業態，覆蓋北京、天津、蘇州、廈門、成都、石家莊、青島、杭州、深圳、昆明等城市，提供城心公寓養老、城郊機構養老、居家社區養老等多元化服務泰康人壽泰康人壽泰康之家北京燕園（昌平）上海申園（松江）天津津園蘇州吳園杭州大清谷全國布局 43 個持續照料退休社區（CCRC），覆蓋北京、上海、廣州、成都、武漢、三亞

66、等核心城市，同時發展小型嵌入型康養機構，形成“機構養老+社區養老+居家養老”三位一體的“養聯體”模式太保人壽太保人壽太保家園8 家（上海、杭州大理等）規劃覆蓋成都、大理、杭州、廈門、南京、上海等城市，定位“城郊頤養、旅居度假、城市康養”三類社區平安人壽平安人壽平安臻頤年4 家（深圳、廣州、上海、杭州）聚焦大灣區、長三角、京津冀等區域，計劃建設“健康管理+高端康養”一體化社區，合作國際醫療機構新華保險新華保險新華康養綜合社區北京康養社區海南照護醫養社區整合北京、海南等地醫療資源，打造“康養綜合社區+照護醫養社區”模式，提供健康管理至術后康復的一站式服務資料來源：各公司官網，國信證券經濟研究所整理

67、數據與技術賦能數據與技術賦能商業健康保險是我國打造“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分，對于滿足多層次醫療保障需求具有重要作用。截至 2024 年末，我國商業健康險保費收入規模達 9773 億元，同比增長 8.2%。在當前人口老齡化、醫療成本上升背景下，我國仍面臨人均疾病保障不足等問題。商業健康險仍在定價、核保、理賠等方面具備一定挑戰，醫保、商保數據互通直接利好商業保險多個業務環節，實現保險產品的精準定價、核保風險精準識別以及理賠的快速結算，在賦能險企健康險盈利能力的同時提高客戶體驗。圖26：健康險保費收入規模及占比（單位：億元，%）圖27：健康險保費收入同比增速資料來源：Wind，

68、國信證券經濟研究所整理資料來源：Wind，國信證券經濟研究所整理2020 年，國務院發布關于深化醫療保障制度改革的意見（以下簡稱“醫保改革意見”），為醫保及商?；ネǖ於ɑA。2021 年至 2022 年期間，各監管部門陸續出臺“十四五”全民醫療保障規劃、關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）等文件，明確五大信息共享領域，進一步夯實醫保及商保體系的互聯互通。請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告25表6：2020 年以來關于推進醫保、商保數據互通的核心政策梳理序號序號政策名稱政策名稱時間時間主要內容主要內容1 1關于深化醫療保

69、障制度改革的意見2020 年2030 年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈，醫療互助共同發展的多層次醫療保障體系”時，多層次的醫保體系就蘊含了商業健康險與基本醫保有效銜接的內涵2 2“十四五”全民醫療保障規劃2021 年支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用；按規定探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享3 3全國統一醫保信息平臺建成2022 年4 4關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）2023 年在“十四五”期間分步建成流程規范、制度完

70、善、技術先進的信息共享機制，并提出信息共享的五大領域，為醫保、商保數據互通奠定基礎。5 5數據要素三年行動計劃（20242026 年）2023 年在醫療機構間推廣檢查檢驗結果數據標準統一和共享互認。6 6關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見2024 年探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息交互資料來源：國務院、醫保局、金管局，國信證券經濟研究所整理與此同時，全國部分地區已率先開啟醫保、商保數據互通的各類試點，提高商業健康險核保、核賠時效，賦能醫療體系全面化發展。目前，全國已開展的醫保、商保數據互通主要有三種模式。第一第一，經過個人授權后，保險公司基于醫療數據，開展商業

71、保險理賠快速結算，實現線上“一鍵理賠”，提高理賠時效及客戶體驗。第二，第二，保險公司將自身保險產品設計內置在醫保系統中，從而實現保險的一站式結算。目前，部分地區惠民保產品通過該方式實現醫保、商保一站式結算。第三第三，醫保、商保分別建立綜合服務平臺，并于兩平臺間建立一個對接通道，實現“雙平臺一通道”，在保護各領域數據安全性及完整性同時實現數據的互聯互通。圖28：當前醫保、商保數據互通模式資料來源：中國醫療保險官網，國信證券經濟研究所整理醫保、商保數據互通直接利好商業保險多個業務環節，實現保險產品的精準定價、核保風險精準識別以及理賠的快速結算，在賦能險企健康險盈利能力的同時提高客戶體驗。（1 1）

72、定價方面定價方面：依托海量醫保數據，商業保險有望進一步提高各類健康險的精算定價能力，基于不同客群特征及疾病種類，優化差異精準定價水平。（2 2）承保核保方面承保核保方面：有助于商業保險公司基于被保險人過往就醫數據，精準識別標體及非標體人群，從而根據不同風險水平進行承保甄別，優化后期賠付水平。（3 3）理賠：）理賠：通過數據互通實現理賠流程的快速結算，提高理賠準確性及時效性，降低險企運營成本的同時提高客戶體驗。在此背景之下，預計相應舉措將進一步提升我國商業健康險價值貢獻，從而提高產品市場接受度，帶動我國人均保險密請務必閱讀正文之后的免責聲明及其項下所有內容證券研究報告證券研究報告26度的持續提高

73、。在中性假設下，我們預計到 2028 年，我國商業健康險保費收入有望達 1.4 萬億元。表7：2025-2028 年行業健康險總保費收入測算（單位：億元）健康險保費收入測算健康險保費收入測算2021A2021A2022A2022A2023A2023A2024A2024A2025E2025E2026E2026E2027E2027E2028E2028E悲觀悲觀844786539035977310359109811164012338中性中性844786539035977310653116651277313986樂觀樂觀844786539035977310750119331324514702資料來源：

74、Wind，國信證券經濟研究所整理和預測投資建議投資建議2025 年，行業加快推進醫保支付下的商業健康險建設，預計相應舉措將進一步提升我國商業健康險價值貢獻。此外，從公司角度來看，預計未來健康險規模的擴張有利于優化壽險業務負債結構，降低對利差型產品依賴，動態調降利差損風險，穩定保險公司價值值水平。在中性假設下，我們預計到 2028 年，我國商業健康險保費收入有望從 9700 億元提升至 1.4 萬億元。建議關注行業龍頭的健康險公司中國財險、中國平安、中國太保。重點公司盈利預測及投資評級重點公司盈利預測及投資評級公司公司公司公司投資投資昨收盤昨收盤總市值總市值EPSEPSPEPEV/PBV/PB代

75、碼代碼名稱名稱評級評級（元）（元）（億億元）元）20202525E E20202 26E6E20202 25E5E20202 26E6E2328.HK中國財險優于大市14.6433051.551.671.151.10601318.SH 中國平安優于大市51.48105547.728.570.640.58601601.SH 中國太保優于大市32.5331204.774.900.470.41資料來源：Wind、國信證券經濟研究所預測風險提示風險提示保費增長不及預期；賠付水平波動；數據共享推進不及預期等。證券研究報告證券研究報告免責聲明免責聲明分析師聲明分析師聲明作者保證報告所采用的數據均來自合規渠

76、道；分析邏輯基于作者的職業理解，通過合理判斷并得出結論，力求獨立、客觀、公正，結論不受任何第三方的授意或影響；作者在過去、現在或未來未就其研究報告所提供的具體建議或所表述的意見直接或間接收取任何報酬，特此聲明。國信證券投資評級國信證券投資評級投資評級標準投資評級標準類別類別級別級別說明說明報告中投資建議所涉及的評級（如有）分為股票評級和行業評級（另有說明的除外）。評級標準為報告發布日后 6 到 12 個月內的相對市場表現，也即報告發布日后的6到12個月內公司股價（或行業指數）相對同期相關證券市場代表性指數的漲跌幅作為基準。A 股市場以滬深 300 指數（000300.SH）作為基準；新三板市場

77、以三板成指（899001.CSI）為基準；香港市場以恒生指數(HSI.HI)作為基準；美國市場以標普 500 指數(SPX.GI)或納斯達克指數（IXIC.GI）為基準。股票投資評級優于大市股價表現優于市場代表性指數 10%以上中性股價表現介于市場代表性指數10%之間弱于大市股價表現弱于市場代表性指數 10%以上無評級股價與市場代表性指數相比無明確觀點行業投資評級優于大市行業指數表現優于市場代表性指數 10%以上中性行業指數表現介于市場代表性指數10%之間弱于大市行業指數表現弱于市場代表性指數 10%以上重要聲明重要聲明本報告由國信證券股份有限公司（已具備中國證監會許可的證券投資咨詢業務資格）

78、制作；報告版權歸國信證券股份有限公司（以下簡稱“我公司”）所有。本報告僅供我公司客戶使用，本公司不會因接收人收到本報告而視其為客戶。未經書面許可，任何機構和個人不得以任何形式使用、復制或傳播。任何有關本報告的摘要或節選都不代表本報告正式完整的觀點，一切須以我公司向客戶發布的本報告完整版本為準。本報告基于已公開的資料或信息撰寫，但我公司不保證該資料及信息的完整性、準確性。本報告所載的信息、資料、建議及推測僅反映我公司于本報告公開發布當日的判斷，在不同時期，我公司可能撰寫并發布與本報告所載資料、建議及推測不一致的報告。我公司不保證本報告所含信息及資料處于最新狀態；我公司可能隨時補充、更新和修訂有關

79、信息及資料，投資者應當自行關注相關更新和修訂內容。我公司或關聯機構可能會持有本報告中所提到的公司所發行的證券并進行交易，還可能為這些公司提供或爭取提供投資銀行、財務顧問或金融產品等相關服務。本公司的資產管理部門、自營部門以及其他投資業務部門可能獨立做出與本報告中意見或建議不一致的投資決策。本報告僅供參考之用，不構成出售或購買證券或其他投資標的要約或邀請。在任何情況下，本報告中的信息和意見均不構成對任何個人的投資建議。任何形式的分享證券投資收益或者分擔證券投資損失的書面或口頭承諾均為無效。投資者應結合自己的投資目標和財務狀況自行判斷是否采用本報告所載內容和信息并自行承擔風險，我公司及雇員對投資者

80、使用本報告及其內容而造成的一切后果不承擔任何法律責任。證券投資咨詢業務的說明證券投資咨詢業務的說明本公司具備中國證監會核準的證券投資咨詢業務資格。證券投資咨詢，是指從事證券投資咨詢業務的機構及其投資咨詢人員以下列形式為證券投資人或者客戶提供證券投資分析、預測或者建議等直接或者間接有償咨詢服務的活動：接受投資人或者客戶委托，提供證券投資咨詢服務；舉辦有關證券投資咨詢的講座、報告會、分析會等；在報刊上發表證券投資咨詢的文章、評論、報告，以及通過電臺、電視臺等公眾傳播媒體提供證券投資咨詢服務；通過電話、傳真、電腦網絡等電信設備系統，提供證券投資咨詢服務；中國證監會認定的其他形式。發布證券研究報告是證券投資咨詢業務的一種基本形式，指證券公司、證券投資咨詢機構對證券及證券相關產品的價值、市場走勢或者相關影響因素進行分析，形成證券估值、投資評級等投資分析意見，制作證券研究報告，并向客戶發布的行為。證券研究報告證券研究報告國信證券經濟研究所國信證券經濟研究所深圳深圳深圳市福田區福華一路 125 號國信金融大廈 36 層郵編：518046總機：0755-82130833上海上海上海浦東民生路 1199 弄證大五道口廣場 1 號樓 12 層郵編：200135北京北京北京西城區金融大街興盛街 6 號國信證券 9 層郵編：100032