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1、 敬請閱讀末頁的重要說明 證券研究報告|行業深度報告 2025 年 03 月 12 日 推薦推薦（維持）（維持）商業醫療險商業醫療險發展發展前景展望前景展望 總量研究/非銀行金融 在居民多元化醫療需求增加、商保意識加強在居民多元化醫療需求增加、商保意識加強+保險公司產品轉型升級、醫療險保險公司產品轉型升級、醫療險供給加快供給加快+醫保數據共享、丙類藥品目錄等政策進程加快的多重利好之下，醫保數據共享、丙類藥品目錄等政策進程加快的多重利好之下，2025 年年或或有望成為商業醫療險有望成為商業醫療險新發展“元年”新發展“元年”。根據我們測算，若今后三年。根據我們測算，若今后三年商業醫療險在健康險保費

2、占比提升至商業醫療險在健康險保費占比提升至 50%，累計增量有望，累計增量有望超超 3000 億。億。商業醫療險為何肩負多層次醫療保障體系的重要使命？商業醫療險為何肩負多層次醫療保障體系的重要使命？與基本醫療保險相比，商業醫療險具有保障范圍廣、保障額度高、理賠服務靈活等特點，主要分為 G 端政府業務、B 端企業業務和 C 端個人業務三大類?；仡欉^往發展，商業醫療險歷次“破圈”主要依靠百萬醫療、惠民保等現象級產品，2017-2022 年保費規模從 1405 億持續增長至 3894 億，年均增長 23.2%，占健康險保費的比重也從 32.0%逐年提高至 45.0%。2024 年我國健康險保費突破9

3、700 億，其中商業醫療險保費增速預計超 10%，規模有望首次超過過去健康險的第一大產品重疾險，成為行業發展史上的又一重要里程碑。但是相較于醫療消費的快速增加，目前商業醫療險在降低居民衛生支出負擔方面所發揮的作用依然有限，2023 年我國商業健康險賠付額近 4000 億（其中醫療險賠付額約 2700 億），占直接醫療費用的比重僅為 7%左右，尤其醫療保險賠付支出作為創新藥械多元支付的主要來源，亟需在多層次醫療保障體系的建設中發揮更重要作用。過往商業醫療險的發展受到哪些掣肘？過往商業醫療險的發展受到哪些掣肘？（1）客戶有效需求不足，產品體驗感差。從 1998 年城鎮職工基本醫療保險制度正式建立至

4、今，二十余年時間里我國成功實現了醫療保障全民覆蓋的目標，但居民商業保險意識普遍不足。而且即使投保了商業醫療險，過往產品的低頻高損特性和保額虛高問題也使得客戶獲得感不足，如低保費和高保額作為惠民保和百萬醫療險最顯著的特征，對應的則往往是幾千到幾萬的免賠額和事后報銷等限制使得產品實際賠付門檻較高，由此滋生大量投訴或者不再續保。（2）險企供給意愿和能力有限，渠道費用投放不合理。一方面，過往保險行業的粗放擴張以規模導向為主，醫療險經營的特殊性與專業性需要深耕細作，但是單均保費卻較低，而且無論是長險產品的價值率還是短險產品的承保利潤率都不高，導致其規模貢獻不及儲蓄險、盈利貢獻不及重疾險，險企推動意愿不足

5、。另一方面，長期以來商業保險公司難以獲得政府公共醫療數據中關于具體疾病診療過程中的報銷比例、用藥情況等細節，對醫療險的精準定價和風險管理支持力度不夠，嚴重制約了產品發展和創新。此外，銷售渠道激勵不合理也加劇了“多輸”局面，部分公司在互聯網等線上渠道的營銷費用非常高，甚至導致其在醫療險賠付率較低的前幾年就已經出現承保虧損。當前商業醫療險破局迎來哪些變化？當前商業醫療險破局迎來哪些變化？（1）基本醫保制度改革催生高品）基本醫保制度改革催生高品質就醫需求。質就醫需求。人口結構改變使得現收現付制的基本醫?；疬\行壓力不斷增強，根據中國社會科學院論文預測，我國醫?；甬斈杲Y存預計將在 2026 年左右首

6、次出現缺口。因此，意在避免超額支出、控制患者實際診療費用及自費支出的 DRG/DIP 支付模式成為近年來基本醫保的重大改革之一。從現階段試點情況來看，次均住院費用出現一定程度的下降且出現了門診轉診傾向，一些高價的先進藥械也無法在醫院報 行業規模行業規模 占比%股票家數（只）83 1.6 總市值（十億元）5418.7 6.2 流 通 市 值（十 億元）5158.2 6.5 行業指數行業指數%1m 6m 12m 絕對表現-1.4 40.3 30.2 相對表現-2.9 16.6 20.4 資料來源：公司數據、招商證券 相關相關報告報告 1、2024Q4 保險業資金運用數據點評資金規模高增，增配債券減

7、配基金，收益率同比提升2025-03-07 2、財富管理月報（25 年 1 月期）春節效應影響，公募份額減少、新發回落2025-03-07 3、資本市場改革發展系列點評2025 年兩 會：政 策 東 風催“牛蹄”，券商板塊漾“春水”2025-03-07 鄭積沙鄭積沙 S1090516020001 張曉彤張曉彤 S1090524120006 -200204060Mar/24Jul/24Oct/24Feb/25(%)非銀行金融滬深3002 2025025 年會年會成為成為商業醫療險商業醫療險新發展“元年”新發展“元年”嗎嗎 敬請閱讀末頁的重要說明 2 行業深度報告 銷，消費者對于“好藥好械”、更靈

8、活的診療路徑及更舒適的就醫環境等新醫療需求的涌現，正成為推動商業醫療險提質、擴面、增效的重要因素。（2）保險保險行業產品轉型勢在必行，增值服務體系重塑客戶感知。行業產品轉型勢在必行，增值服務體系重塑客戶感知。近年來由于資產負債環境變化，長期潛在利差損風險成為保險行業面臨的重大挑戰，對利差依賴程度較低的保障型產品銷售再次凸顯重要性。相較于重疾險“紅?！?，目前整體規模仍然較小的商業醫療險對于大部分險企而言仍可謂是“藍?！笔袌?，即使價值率不及重疾險或長期儲蓄險，但考慮到銷售難度、資產配置壓力和潛在市場空間，當前保險公司對商業醫療險的推動意愿或已顯著強于過往。今年以來各大險企產品迭代不斷加快，旨在有效

9、承接醫保外溢的多元化醫療需求，拓展門診責任、院外購藥等保障范圍和取消免賠門檻、突破公立醫院普通部限制成為了升級調整的主要方向。從實際銷售情況來看，眾安保險的“眾民保中高端醫療險”發售十天全網保費已超 1.4 億，印證市場火爆需求。此外，險企大力發展的醫養服務也有助于進一步創造客戶交互，提升其黏性和留存率。（3）醫保數據共享超預期，有望全流程賦能險企醫保數據共享超預期，有望全流程賦能險企。2024 年末關于全國系統層面自上而下推進醫保商保數據共享的利好頻頻傳來，醫保平臺數據賦能商業健康保險發展的座談會先后召開。醫保數據要素價值加速釋放，有助于商業醫療險實現精準定價，打通產品設計堵點，擴大可保人群

10、與可保期限，核保、理賠等流程的簡化也將切實提升客戶獲得感和服務體驗。此外，信息共享還將有力支持醫保部門和保險公司在探索構建醫療控費能力體系方面開展合作。（4）丙類目錄即將落地，更好平衡險企與藥企、患者的三方利益。）丙類目錄即將落地，更好平衡險企與藥企、患者的三方利益。為進一步優化醫療資源配置，2024 年底全國醫療保障工作會議明確提出探索創新藥多元支付機制，2025 年 1 月 17 日國家醫保局召開新聞發布會明確丙類目錄將引導惠民保等商保產品覆蓋創新藥，以解決我國商業健康險在藥品保障方面的不足。我們認為，由丙類目錄對商保藥品目錄進行規范化管理，并與現在甲類乙類目錄進行有效對接，是醫保商保銜接

11、的大趨勢，有助于商業醫療險為大量高臨床價值但價格超出“?；尽倍ㄎ坏尼t保目錄外產品和治療技術提供保障。未來商業醫療險的發展前景如何展望？未來商業醫療險的發展前景如何展望？在居民多元化醫療需求增加、商保意識加強+保險公司產品轉型升級、醫療險供給加快+醫保數據共享、丙類藥品目錄等政策進程加快的多重利好之下，2025 年或有望成為商業醫療險新發展“元年”。根據我們測算，若 2025-2027 年行業人身險保費維持 10%增速，商業醫療險保費增速提升至 20%，對應今后三年的醫療險保費規模分別為 5512、6614、7937 億，累計增量超 3000 億。更為重要的是，在醫療體制改革不斷深化的大背景下

12、，社商融合已然是時代的需要，而憑借與醫療衛生產業之間直接的鏈接效應，商業醫療險崛起也有望直接利好藥企和數據服務商。投資建議：維持行業推薦評級。投資建議：維持行業推薦評級。個股建議關注眾安在線、中國太平、新華保險、中國平安、中國太保、中國人壽，重視中國財險的長期投資價值。風險提示：風險提示：醫療險銷售不及預期醫療險銷售不及預期；監管收緊；經濟增長不及預期；監管收緊；經濟增長不及預期；資本市場資本市場波動波動。MAnZpPsNzRzQrMsMbR8QaQnPpPtRrMlOnNsRlOmNnO9PoOuNxNoMrQuOpOqO 敬請閱讀末頁的重要說明 3 行業深度報告 正文正文目錄目錄 一、一、

13、商業醫療險為何肩負多層次醫療保障體系的重要使命商業醫療險為何肩負多層次醫療保障體系的重要使命.5 二、二、過往商業醫療險的發展受到哪些掣肘過往商業醫療險的發展受到哪些掣肘.8 1、客戶有效需求不足，產品體驗感差.8 2、險企供給意愿和能力有限，渠道費用投放不合理.10 三、三、當前商業醫療險破局迎來哪些變化當前商業醫療險破局迎來哪些變化.12 1、基本醫保制度改革催生高品質就醫需求.12 2、保險行業產品轉型勢在必行，增值服務體系重塑客戶感知.13 3、醫保數據共享超預期，有望全流程賦能險企.15 4、丙類目錄即將落地，更好平衡險企與藥企、患者的三方利益.17 四、四、未來商業醫療險的發展前景

14、如何展望未來商業醫療險的發展前景如何展望.18 五、五、投資建議及風險提示投資建議及風險提示.19 1、投資建議.19 2、風險提示.19 圖表圖表目錄目錄 圖 1：中國多層次醫療保障體系范圍與深度.5 圖 2：商業醫療險的不同業務分類.6 圖 3：商業醫療險發展歷程.7 圖 4：2013-2023 年商業醫療險保費規模及占比（億元）.7 圖 5：2023 年人身險、傳統財險和互聯網財險公司健康險保費收入結構.7 圖 6：我國直接醫療費用規模變化情況（億元）.8 圖 7：2023 年我國醫療費用支出占比.8 圖 8：美國醫療總支出占比.8 圖 9：加拿大醫療總支出占比.8 圖 10：我國基本醫

15、療保障制度發展歷程.9 圖 11：尚未給自己購買商業醫療保險的原因.9 圖 12：繼續參保當前已有商業醫療保險的意愿.10 圖 13：現有消費者產品滿意度與續保意愿.10 圖 14：2020 年中國醫療支出及商保保費.11 敬請閱讀末頁的重要說明 4 行業深度報告 圖 15：不同年齡段的現有消費者了解商業醫療保險的渠道.12 圖 16：基本醫?；鹂傊С龊屠塾嫿Y存情況（億元）.12 圖 17：DRG/DIP 改革對百萬醫療險的影響.13 圖 18：眾民保中高端醫療險五大核心賣點.14 圖 19：2025 年以來上新的部分醫療險產品及主要特點.14 圖 20：中國平安醫療服務能力.15 圖 21

16、：中國太?！按蠼】怠狈展┙o能力.15 圖 22：全國醫保信息共享數據服務內容.16 圖 23：醫保商保一體化同步結算平臺已經開始上線運行.17 表 1：商業醫療險與基本醫療保險、商業重疾險的對比.5 表 2：商業醫療險產品對比.6 表 3：醫保數據共享政策歷程.15 表 4：2025-2027 年商業醫療險保費規模測算.18 敬請閱讀末頁的重要說明 5 行業深度報告 一、一、商業醫療險商業醫療險為何肩負多層次醫療保障體系的重為何肩負多層次醫療保障體系的重要使命要使命 商業醫療險商業醫療險作為基本醫保的重要補充，作為基本醫保的重要補充，是指保險公司以營利為目的，是指保險公司以營利為目的，為投保

17、人為投保人提供超出基本醫療保險范圍之外的額外醫療費用報銷或者直接支付的服務。提供超出基本醫療保險范圍之外的額外醫療費用報銷或者直接支付的服務。與基本醫療保險相比，商業醫療險具有如下特點：（1）保障范圍廣泛、額度較高，不同于基本醫療保險只能覆蓋基本的醫療費用且報銷額度通常有一定限制，商業醫療險可以根據投保人的需求和經濟實力，提供包括門診、住院、手術、藥品、醫療器械等在內的全方位保障，部分產品還涵蓋特藥、海外就醫等責任。（2）購買和理賠門檻較高，商業醫療險購買需要健康告知，對于已有慢性疾病或較高風險的人群，保險公司可能會有額外的費用要求甚至拒保；同時商業醫療險一般都有幾千到幾萬不等的免賠額限制，社

18、保統籌或公費醫療所覆蓋的部分通常不能用于抵扣免賠額。與同為商業健康險的重疾險相比，商業醫療險的特點則在于：（1）保險期間相對較短，目前市面上的商業醫療險保險期間大部分在 1 年且非保證續保，保證 6 年、15 年、20 年續保的長期醫療險仍然相對較少，一旦產品停售就將面臨續保問題；重疾險則一般為長期險。（2）屬于報銷型保險，商業醫療險作為費用補償型保險，由被保險人根據實際發生的醫療和康復費用支出，向保險公司申請報銷；而重疾險則是定額給付型，即只要被保險人滿足合同理賠條件，都可以按照事先約定的數額一次性獲得一筆保險金。圖圖 1：中國多層次醫療保障體系范圍與深度：中國多層次醫療保障體系范圍與深度

19、資料來源：中國醫療保險、招商證券 表表 1：商業醫療險與基本醫療保險、商業重疾險的對比：商業醫療險與基本醫療保險、商業重疾險的對比 基本醫療保險基本醫療保險 商業醫療險商業醫療險 商業重疾險商業重疾險 保障范圍保障范圍 廣覆蓋，保障基本醫療需求，涵蓋常見疾病和部分重大疾病的住院、門診等費用 主要補充基本醫療保險的不足，涵蓋基本醫保目錄外的醫療費用、高端醫療服務等 專注于重大疾病，如癌癥、心臟病、中風等，部分產品還涵蓋輕癥疾病和特定疾病 保障程度保障程度 保障水平相對較低，以滿足基本醫療需求為以滿足基本醫療需求為主主，報銷比例有限 保障程度較高，可根據個人需求選擇更加優質優質的醫療資源和服務的醫

20、療資源和服務 用于用于補償補償重大疾病重大疾病造成造成的收入損失的收入損失 保障期限保障期限 通常為一年期，每年續保 以一年期為主，部分產品有長期保障 有短期、長期和終身保障等多種選擇 目標客戶目標客戶 面向全體社會成員全體社會成員，強制參保 面向追求高品質醫療保障高品質醫療保障的人群 面向有重大疾病保障重大疾病保障需求的人 保費支付保費支付 由個人和單位共同繳納，政府給予一定補貼 保費較高，需個人全額支付，但可選擇不同的繳費方式 保費因保額和保障范圍而異，可一次性支付或分期支付 健康告知健康告知 通常較為寬松，主要針對一些重大疾病或既往癥進行詢問，一般不會對參保人進行嚴格的健康評估 健康告知

21、相對嚴格，需要對被保險人的健康狀況進行詳細詢問，包括既往病史、家族病史等，部分產品可能需要體檢報告 健康告知較為嚴格，尤其是對于重大疾病的相關風險因素，如家族病史、生活習慣等，部分產品提供智能核?；蛉斯ず吮?增值服務增值服務 增值服務相對較少，主要以基本醫療保障為主，部分地區可能提供一些基礎的健康管理服務 增值服務較為豐富，包括但不限于就醫綠色通道、專家預約、醫療費用墊付、康復指導等，部分高端產品還提供海外就醫協助 增值服務較為多樣，除了常見的就醫綠色通道、專家預約等，還可能提供疾病預防、健康管理、心理咨詢服務等 賠付方式賠付方式 按照醫保目錄和報銷比例按照醫保目錄和報銷比例進行報銷 根據保險

22、合同約定根據保險合同約定，可報銷醫保目錄外的費用，部分產品可提供直賠服務 確診符合合同約定的重大疾病，一次性給付保險金一次性給付保險金 靈活性靈活性 保障范圍和報銷標準相對固定，缺乏靈活性 保障范圍和保費可根據個人需求靈活選擇 保障范圍、保費支付、保額等可根據個人需求定制 資料來源：招商證券 敬請閱讀末頁的重要說明 6 行業深度報告 商業醫療險分類可依據多個維度商業醫療險分類可依據多個維度。從業務類型來看，我國的商業醫療險主要分為 G 端政府業務、B 端企業業務、C 端個人業務三類。G 端業務主要包括政府交由保險公司經辦、承辦的大病保險、長期護理保險等，受到較大的政策因素影響；B 端業務主要是

23、企業補充醫療保險等，很大程度上取決于企業雇主的支付意愿和支付能力；C 端業務則主要針對個人，涉及產品包括惠民保、百萬醫療、中端醫療、高端醫療等，其中惠民保作為城市定制型商業醫療保險，具有低門檻、低保費、高保額的特點；百萬醫療擴展了基本醫保的報銷范圍，因其保費較低而保額最高可達百萬元級別而得名；中高端醫療則進一步提供了更全面的保障和更個性化的服務，主要面向中高端收入人群。從公司類型來看，目前國內人身險公司和財產險公司都有涉及商業醫療險業務，但受監管限制，財險公司只能經營 1 年期及以下的短期醫療險，保費占比估計不足一半。圖圖 2：商業醫療險的不同業務分類商業醫療險的不同業務分類 資料來源：招商證

24、券 表表 2：商業醫療險：商業醫療險產品產品對比對比 惠民?；菝癖?百萬醫療險百萬醫療險 中端醫療險中端醫療險 高端醫療險高端醫療險 保費價格保費價格 100-200 元左右元左右 300-2000 元左右元左右 2000-10000 元左右元左右 10000 元以上元以上 年度保額年度保額 100-300 萬左右 200-400 萬左右 400-800 萬左右 600-2500 萬左右 免賠額免賠額 1-2 萬左右 1 萬左右 可 0 免賠 可 0 免賠 報銷范圍報銷范圍 一般僅醫保內一般僅醫保內 不限社保，含進口藥、自費藥，不限社保，含進口藥、自費藥，部分產品可選外購藥部分產品可選外購藥

25、不限社保，含進口藥、自費藥、不限社保，含進口藥、自費藥、外購藥外購藥 不限社保，含進口藥、自費藥、外不限社保，含進口藥、自費藥、外購藥購藥 賠付比例賠付比例 有限制 100%100%100%保障內容保障內容 住院 住院 住院，可選門診 住院，可選門診、產科、牙科、緊急救援等 覆蓋機構覆蓋機構 定點醫療機構定點醫療機構 中國大陸二級及以上定點公立醫中國大陸二級及以上定點公立醫院普通部院普通部 中國大陸公立醫院（普通中國大陸公立醫院（普通/特需特需/國際部）國際部）+指定私立醫院指定私立醫院 全球公立、私立全球公立、私立+昂貴醫院昂貴醫院 直賠服務直賠服務 無 無 有 有 覆蓋人群覆蓋人群 非帶病

26、人群+帶病人群，基本無年齡限制 非帶病人群 非帶病人群 非帶病人群 代表產品代表產品 深圳惠民保 2024 眾安尊享 e 生 2024 版 MSH 欣享人生 2023 C MSH 精選計劃 2024（全球保障）065 歲歲 新單保費新單保費 88 元/年 142-2401 元/年（有社保）5136-22439 元/年（0 免賠）29926-112959 元/年（0 免賠）資料來源：保險師 APP、13 精公眾號、深圳醫保、招商證券 回顧回顧過往過往發展，發展，商業醫療險商業醫療險歷次歷次“破圈”主要依靠現象級產品，“破圈”主要依靠現象級產品，2024 年規模有年規模有望望首次超越重疾首次超越重

27、疾險險。境內醫療險的發展最早可追溯到上世紀 90 年代由跨國公司外籍商旅人士帶來的高端醫療險概念，但客群相對小眾，之后也未見突破。直G端業務B端業務惠民保百萬醫療中高端醫療C端業務 敬請閱讀末頁的重要說明 7 行業深度報告 到 2016 年 8 月，眾安在線推出“尊享 e 生”拉開百萬醫療險產品帷幕，吸引了壽險、健康險、養老險等 100 多家保險公司和 80 多家中介機構參與，市場產品數量快速擴充。隨后 2020 年城市定制商業醫療險（也就是我們熟知的惠民保）大范圍登場，在全國多地呈現爆發式增長。得益于爆款產品的不斷問世與升級迭代，2017-2022 年我國商業醫療險保費規模從 1405 億持

28、續增長至 3894 億，年均增長 23.2%，占健康險保費的比重也從 32.0%逐年提高至 45.0%；2024年我國健康險保費突破 9700 億，其中商業醫療險保費增速預計超 10%，規模有望首次超過過去健康險的第一大產品重疾險，成為行業發展史上的又一重要里程碑。圖圖 3：商業醫療險發展歷程：商業醫療險發展歷程 圖圖 4：2013-2023 年商業醫療險保費規模及占比年商業醫療險保費規模及占比（億（億元元）資料來源：原保監會、慧保天下公眾號、招商證券 資料來源：國家金融監督管理總局、招商證券 圖圖 5：2023 年年人身險、傳統財險人身險、傳統財險和和互聯網財險互聯網財險公司公司健康險保費收

29、入結構健康險保費收入結構 資料來源：中國保險行業協會、招商證券 但是但是相較于醫療消費的快速增加，相較于醫療消費的快速增加，目前目前商業商業醫療險醫療險在降低居民衛生支出負擔方在降低居民衛生支出負擔方面所發揮的作用依然有限，面所發揮的作用依然有限，長期高質量發展的能力尚待充分建立。長期高質量發展的能力尚待充分建立。公開數據顯示，過去十年我國直接醫療費用持續攀升，至 2023 年已超 5.6 萬億，其中基本醫?；鹬С龊蛡€人自付支出均翻倍增長，分別超過 2.8 萬億、2.4 萬億；商業健康險賠付雖然也從 2014 年的 571 億大幅提升至 2023 年的近 4000 億（其中醫療險賠付額約 2

30、700 億），但占直接醫療費用的比重僅為 7%左右。對比發達國家經驗來看，美國由于沒有實行全民健康保險或國家衛生服務制度，是以商業醫療保險為主的多元化醫保體系的代表，其中商業健康保險在醫療總支出的占比達到 30%，政府保險支付和個人自費占比分別為 45%、11%；加拿大的醫療衛生體系則主要依托于全民覆蓋的社會基本醫療保險，商業醫保僅作為輔助，因此基本醫保在醫療總支出的占比長期在 70%以上，商業保險支出占比約為0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%01,0002,0003,0004,0005,0006,0007,0008,0009,00010,0002013 2014 201

31、5 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023商業醫療險保費疾病險保費其他險種保費商業醫療險占比62%30%8%0%人身險公司疾病保險醫療保險護理保險其他5%93%2%0%傳統財險公司疾病保險醫療保險護理保險其他15%85%0%互聯網財險公司疾病保險醫療保險其他 敬請閱讀末頁的重要說明 8 行業深度報告 12%，個人自付比例約為 15%。由此可見，目前我國個人自付支出占直接醫療費用的比重仍然偏高，距離世界衛生組織倡導的 15-20%還有較大差距；商業健康保險覆蓋和賠付占比則顯著偏低，尤其醫療保險賠付支出作為創新藥械多元支付的主要來源，亟需在多層次醫療保障體系

32、的建設中發揮更重要作用。圖圖 6：我國直接醫療費用規模變化情況（我國直接醫療費用規模變化情況（億元億元）圖圖 7：2023 年年我國醫療費用支出我國醫療費用支出占比占比 資料來源：國家衛生健康委員會、財政部、中國保險行業協會、招商證券 資料來源：國家衛生健康委員會、財政部、中國保險行業協會、招商證券 圖圖 8：美國醫療總支出占比美國醫療總支出占比 圖圖 9：加拿大醫療總支出占比加拿大醫療總支出占比 資料來源：13 個精算師、招商證券 資料來源：13 個精算師、招商證券 二、二、過往過往商業醫療險商業醫療險的的發展受到哪些掣肘發展受到哪些掣肘 1、客戶客戶有效有效需求需求不足不足，產品，產品體驗

33、感體驗感差差 國家基本醫療保險覆蓋面廣國家基本醫療保險覆蓋面廣，居民居民商業保險商業保險意識意識不足不足。從 1998 年城鎮職工基本醫療保險制度正式建立，到新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險先后建立，后又整合為城鄉居民基本醫療保險，二十余年時間里我國實現了醫療保障全民覆蓋的目標，并形成了以基本醫療保險為主體層、以大病保險為延伸層、以醫療救助為兜底層的基本醫療保障制度，尤其基本醫療保險成為居民保險保障的主要來源。根據2023 年全國醫療保障事業發展統計公報，截至 2023年末全國基本醫保參保人數為 13.3 億人，參保率保持在 95%以上。在基本醫保成功實現了“?；尽钡谋尘跋?，居民商業保

34、險意識則有所欠缺，根據南開大學中國商業醫療險發展研究藍皮書統計，絕大多數潛在消費者未給自己購買商業醫療保險的原因趨于一致，普遍認為自身的基本醫療保障已經較為充足。010,00020,00030,00040,00050,00060,0002014201520162017201820192020202120222023商業健康險賠付總額基本醫?；鹬С鰝€人衛生支出7%50%43%商業健康險賠付總額基本醫?；鹬С鰝€人衛生支出30%45%11%13%商業健康保險聯邦政府保險&補助個人自費其他第三方12%71%15%2%商業保險支出社會公共支出個人自付其他 敬請閱讀末頁的重要說明 9 行業深度報告 圖

35、圖 10：我國基本醫療保障制度發展歷程我國基本醫療保障制度發展歷程 資料來源：中國醫療保險、招商證券 圖圖 11：尚未給自己購買商業醫療保險的原因：尚未給自己購買商業醫療保險的原因 資料來源：中國商業醫療險發展研究藍皮書、招商證券 即使投保即使投保了了商業醫療險商業醫療險，過往過往產品的產品的低頻高損特性低頻高損特性和和保額虛高保額虛高問題也使得問題也使得客戶客戶獲得感不足。獲得感不足。前文述及，低保費和高保額是惠民保和百萬醫療險最顯著的特征，也是其迅速走紅的根本原因，但保險公司為了實現盈利又必須平衡好價格水平與保障力度，最終只能提高產品賠付門檻（包括設置幾千到幾萬不等的免賠額、且社保統籌或公

36、費醫療所覆蓋的部分不能用于抵扣百萬醫療險的免賠額，限制既往癥賠付，約定部分診療手段為除外責任，設定特殊門診醫療費每年能夠報銷的上限等）來進行控制，尤其針對花費較小但頻次較高的病癥無法提供有效保障。行業披露信息顯示 2024 年人身險公司和財險公司短期健康險（以醫療險為主）綜合賠付率中位數僅分別為 40.3%、36.5%。根據中國商業醫療險發展研究藍皮書統計的現有消費者對所擁有商業醫療險報銷方面的評價，有43.9%的人認為免賠額高。此外，由于大部分商業醫療險采用事后報銷的方式，被保險人需要先行墊付醫療費用，較高的支付能力要求無形中也提高了報銷門檻。南開大學惠民保發展模式研究報告顯示，2023 年

37、全國 30 個省份的193 款惠民保中，只有 72 款產品支持賠付一站式結算，占比僅為 37.3%，直賠覆蓋情況仍不理想。因此，過去幾年許多客戶在投?；菝癖：桶偃f醫療后，對 敬請閱讀末頁的重要說明 10 行業深度報告 產品的體驗感差，由此滋生大量投訴或者不再續保。而且考慮到逆選擇問題，退保人群大部分是健康體，從而會導致非健康人群占比增加推動醫療險保費上漲進一步強化健康體的退保意愿引起新一輪的經驗惡化，產生所謂“退保效應”，保險公司運營成本不斷上升，極端情況下甚至可能會陷入死亡螺旋風險。圖圖 12：繼續參保當前已有商業醫療保險的意愿：繼續參保當前已有商業醫療保險的意愿 資料來源：中國商業醫療險發

38、展研究藍皮書、招商證券 圖圖 13：現有消費者產品滿意度與續保意愿：現有消費者產品滿意度與續保意愿 資料來源：中國商業醫療險發展研究藍皮書、招商證券 2、險企供給意愿和能力有限、險企供給意愿和能力有限，渠道渠道費用投放費用投放不合理不合理 過往過往保險行業保險行業的的粗放擴張粗放擴張以以規模規模導向為主導向為主，醫療險經營的特殊性與專業性，醫療險經營的特殊性與專業性卻需卻需要深耕細作，要深耕細作，險企險企推動意愿不足推動意愿不足。自 1979 年國內保險業務恢復至今不過 40 余年，前期的粗放式發展主要謀求保費規模的外延式擴張，業務增長主要依靠增設機構和人海戰術，投連、分紅、萬能以及增額終身壽

39、等儲蓄險產品憑借能夠快速上量的規模優勢，先后在不同階段迎來了高速發展。相較之下，醫療險因其服務屬性強、賠付風險高、產品設計復雜且需要鏈接產業鏈，對于險企的醫療服務網絡完善度和專業化經營能力要求很高，但是醫療險的單均保費卻較低，而且無論是長險產品的價值率還是短險產品的承保利潤率都不高，導致其規模貢獻不及儲蓄險、盈利貢獻不及重疾險，保險公司發展的動力不強、重視不夠。醫療數據支持不足也使得保險公司醫療數據支持不足也使得保險公司難以實現精準的難以實現精準的產品產品定價定價和風險管理和風險管理，嚴重嚴重制約了制約了醫療險發展醫療險發展和創新。和創新。保險業作為數據密集型行業，產品的本質是風險分 敬請閱讀

40、末頁的重要說明 11 行業深度報告 攤，定價的基本原則之一就是大數法則，尤其醫療險、護理險等對歷史醫療數據的要求更高。但是長期以來受限于我國商業保險與醫療系統數據分離，商業保險公司難以獲得政府公共醫療數據中關于具體疾病診療過程中的報銷比例、用藥情況等細節，對醫療險的精準定價、核保、理賠、基本醫保銜接等支持力度不夠，產品同質化程度高、形態單一，帶病體等業務的創新發展受到嚴重制約。根據麥肯錫報告統計，2020 年我國帶病人群人口數量達 4 億，全年醫療花費約為 2.5-3 萬億，占全部醫療費用支出的 60%左右，但帶病體保費占比僅 5%，供需錯配的重要原因之一就在于帶病體風險定價所需的海量醫療數據

41、支持不足。翼方健數醫保事業部總經理鄧振表示，傳統保險的賠付率穩定需要 18 個月左右，這也意味著在缺乏足夠多的醫療數據的背景下，保險公司進行創新型的產品開發或需承擔 18 個月的風險，極大限制了保險公司產品創新的積極性。圖圖 14：2020 年中國醫療支出及商保保費年中國醫療支出及商保保費 資料來源：銀保監會年鑒、麥肯錫分析、招商證券 此外，渠道激勵不此外，渠道激勵不合理加劇“多輸”局面合理加劇“多輸”局面。目前商業醫療險的銷售渠道主要包括線下和線上，從中國商業醫療險發展研究藍皮書統計的現有消費者了解商業醫療保險的渠道來看，保險公司業務人員推薦和親友推薦這類傳統線下渠道是最主要的方式，支付寶螞

42、蟻保和微信公眾號渠道緊隨其后，均達 40%以上。一方面，對于線下代理人/經紀人等銷售渠道而言，醫療險的講解難度大、對專業素養要求高、投入時間精力多，但相對較低的單均保費和傭金率卻使得其收入和付出不成正比。另一方面，部分公司在互聯網等線上渠道的營銷費用卻非常高，甚至導致其在醫療險賠付率較低的前幾年就已經出現承保虧損，造成了消費者獲得感低但保險公司盈利性也差的雙輸局面。敬請閱讀末頁的重要說明 12 行業深度報告 圖圖 15：不同年齡段的現有消費者了解商業醫療保險的渠道不同年齡段的現有消費者了解商業醫療保險的渠道 資料來源：中國商業醫療險發展研究藍皮書、招商證券 三、三、當前當前商業商業醫療險醫療險

43、破局破局迎來哪些變化迎來哪些變化 1、基本基本醫保制度改革醫保制度改革催生催生高高品質就醫品質就醫需求需求 人口結構改變人口結構改變使得現收現付制的使得現收現付制的基本基本醫保醫?；疬\行基金運行壓力壓力不斷增強不斷增強。雖然我國已經建成了世界上最大的基本醫療保障網，但經濟社會的發展變化也帶來諸多新挑戰，尤其人口老齡化、疾病譜變化、醫學技術進步和需求釋放等導致醫療費用支出持續增加，依靠代際轉移支付的醫?；疬\行風險不容忽視，2023 年基本醫保累計結余/醫?？傊С龅谋戎狄严禄?1.2。根據中國社會科學院論文預測，我國醫?；甬斈杲Y存預計將在 2026 年左右首次出現缺口，累計結存到2034

44、年左右或將首次出現缺口。圖圖 16：基本醫?；鹂傊С龊屠塾嫿Y存情況（億元）基本醫?；鹂傊С龊屠塾嫿Y存情況（億元）資料來源：國家醫療保障局、招商證券 因此，因此，DRG/DIP 支付模式是近年來基本醫保的重大改革之一，也正成為推動商支付模式是近年來基本醫保的重大改革之一，也正成為推動商業醫療險提質、擴面、增效的重要因素。業醫療險提質、擴面、增效的重要因素。為了提高醫?；鹗褂眯?、減少過度醫療、緩解醫保潛在壓力，我國自 2019 年起先后試點 DRG（Diagnosis Related Groups，又稱疾病診斷相關分組）和 DIP 支付方式改革（Disease Interrelated P

45、oints，又稱按病種分值付費），通過對疾病診療進行分組或折算0.00.51.01.52.0010,00020,00030,00040,00050,000201820192020202120222023基本醫?；鹂傊С龌踞t?；鹄塾嫿Y存基本醫保累計結存/總支出（右軸）敬請閱讀末頁的重要說明 13 行業深度報告 分值，實行“打包付費”。2024 年 6 月國務院辦公廳印發深化醫藥衛生體制改革 2024 年重點工作任務，要求 2024 年所有統籌地區開展 DRG/DIP 付費改革，醫療資源配置效率有望進一步提升，同時促進醫療保障體系的多層次發展，引導基本醫保與商業保險各司其職?？紤]到 DRG/

46、DIP 改革意在避免超額支出，控制患者的實際診療費用及自費支出，一定程度上可能限制了醫?；颊邔τ谫M用更高的醫療方案選擇權。從改革現階段試點情況來看，次均住院費用出現一定程度的下降且出現了門診轉診傾向，一些高價的先進藥械也無法在醫院報銷。追求“就醫自由”的人群需要自費或通過商業醫療險選擇更多醫療資源，到公立醫院特需部、國際部或者私立醫院甚至海外醫院進行就診治療，對院外康復和優質藥械的需求也可能將增加。圖圖 17：DRG/DIP 改革對百萬醫療險的影響改革對百萬醫療險的影響 資料來源：慧保天下、復旦大學許閑、招商證券 2、保險保險行業產品轉型勢在必行，增值服務體系重塑客戶感行業產品轉型勢在必行，增

47、值服務體系重塑客戶感知知 長期潛在利差損風險下，商業醫療險有望成為保險行業下一輪產品轉型的新發長期潛在利差損風險下，商業醫療險有望成為保險行業下一輪產品轉型的新發力點。力點。近年來由于內外部環境變化，居民穩健投資需求旺盛，但資管新規實施后理財產品已經打破剛兌，部分追求安全投資收益的資金回流至儲蓄型保險產品，尤其以較高長期確定收益作為賣點的增額終身壽打出了規模。然而，低利率和資產荒卻使得險企投資持續承壓，潛在利差損風險成為行業面臨的重大挑戰，對利差依賴程度較低的保障型產品銷售再次凸顯重要性。相較于高速增長后遭遇瓶頸的重疾險“紅?！?，目前整體規模仍然較小的商業醫療險對于大部分險企而言仍可謂是“藍海

48、”市場，即使價值率不及重疾險或長期儲蓄險，但考慮到銷售難度、資產配置壓力和潛在市場空間，當前保險公司對商業醫療險的推動意愿或許已顯著強于過往。今年以來，各大險企商業醫療險產品迭代已不斷加快，旨在有效承接醫保外溢今年以來，各大險企商業醫療險產品迭代已不斷加快，旨在有效承接醫保外溢的多元化醫療需求。的多元化醫療需求。由于過往百萬醫療險更多保障的是醫保支付以后的費用報銷，但 DRG/DIP 改革后，部分消費者對于更高層次的醫療需求轉向了院外市場，因此拓展門診責任、院外購藥等保障范圍和取消免賠門檻、突破公立醫院普通部限制成為了商業醫療險升級調整的主要方向。以眾安在線的百萬醫療險“尊享 e 生”為例，2

49、025 版產品在可保責任上首次全面放開外購藥械，責任內不限疾病、不限清單、不限住院或門診場景，打破了傳統百萬醫療險側重住院場景 敬請閱讀末頁的重要說明 14 行業深度報告 的局限，同時解決醫改后的患者理賠范圍問題；“眾民保中高端醫療險”則突破公立醫院普通部限制，覆蓋了公立醫院國際部、特需部及 102 家指定民營/私立醫療機構，并取消免賠門檻，以更好適配醫保支付改革后的居民保障需求變化。從銷售情況來看，眾民保上線發售首日保費即超 500 萬，發售十天全網保費已超過 1.4 億，印證市場火爆需求。圖圖 18：眾民保中高端醫療險五大核心賣點：眾民保中高端醫療險五大核心賣點 資料來源：眾安保險、招商證

50、券 圖圖 19：2025 年以來上新的部分醫療險產品及主要特點年以來上新的部分醫療險產品及主要特點 資料來源：公司官網、奶爸保選險公眾號、招商證券 與此同時，險企大力發展的醫養服務也有助于增強客戶在獲賠前的獲得感與此同時，險企大力發展的醫養服務也有助于增強客戶在獲賠前的獲得感，敬請閱讀末頁的重要說明 15 行業深度報告 提升其黏性和留存率提升其黏性和留存率。近年來在客戶需求不斷升級和充分競爭的市場環境下，保險公司持續探索“保險+健康管理”的服務模式，提供在線問診、就醫綠通、就醫陪護、住院協助和運動健康、減重管理等服務，不但關注客戶患病后的就醫與賠付體驗，更注重客戶健康管理、疾病預防等健康前置產

51、業，有望進一步創造客戶交互，降低健康人群的保單脫落率。圖圖 20：中國平安醫療服務能力：中國平安醫療服務能力 圖圖 21：中國太?！按蠼】怠狈展┙o能力：中國太?！按蠼】怠狈展┙o能力 資料來源：公司公告、招商證券 資料來源：公司公告、招商證券 3、醫保數據、醫保數據共享共享超預期，有望超預期，有望全流程賦能全流程賦能險企險企 政策層面的頂層設計先后落地，醫保數據要素價值有望加速釋放。政策層面的頂層設計先后落地，醫保數據要素價值有望加速釋放。前文述及，商業醫療險供給不足的核心痛點之一就在于醫療行為數據不足，近年監管部門也不斷致力于打破基本醫保和商業保險之間的數據與服務壁壘，2021 年起醫保與

52、商業保險信息共享即步入探索階段；2022 年 5 月全國統一醫保信息平臺全面建成，可實時動態更新醫保數據；2023 年 7 月上?！?8 條”出臺，醫保信息共享進入實質性探索階段。2024 年末關于全國系統層面自上而下推進醫保商保數據共享的利好更是頻頻傳來，一是醫療數據開始面向市場交易，10 月 26 日上海市第一人民醫院經過數據匿名化處理和安全加密，在上海數據交易所重大疾病數據行業創新中心正式掛牌全國醫療體系首批合規、可交易的數據產品，涉及眼科、內分泌科、放射科等 10 個科室的重大疾病。二是醫保信息共享數據進入落地開發階段，10 月 28 日中國銀保信召開全國醫保信息共享數據服務培訓交流會

53、，宣告醫保商保信息平臺“總對總”實現對接，下一步將以客戶信息授權為前提，分批次推動行業開展醫保信息共享平臺的應用。三是國家醫保局全系統動員，11 月 7 日召開了醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會，邀請 10 家保險機構參加，推動從細節操作層面解決醫保數據賦能健康險中的關鍵問題。根據媒體報道，后續可能還會陸續推出三項全國醫保信息共享數據服務，分別是個人基本醫保信息查驗提醒、個人兩核信息查驗提醒和快速理賠。表表 3：醫保數據共享政策歷程醫保數據共享政策歷程 時間時間 政策名稱政策名稱 政策要點政策要點 發文機關發文機關 2020 年年 1 月月 關于促進社會服務領域商業保險發展的意見 探索將

54、商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺按規定推進信息共享探索將商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺按規定推進信息共享，強化醫療健康大數據運用，推動醫療支付方式改革，更好服務醫保政策制定和醫療費用管理。原銀保監會 等13部門 2021 年年 9 月月“十四五”全民醫療保障規劃 厘清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。按規定探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息按規定探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享平臺信息共享。國務院辦公廳 敬請閱讀末頁的重要說明 16 行業深度報告 2023 年年

55、6 月月 關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）二、通過基本醫保和商業健康保險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，以及定點醫藥機構通過基本醫保和商業健康保險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，以及定點醫藥機構和醫護人員等方面的信息共享和醫護人員等方面的信息共享，支持基本醫保和商業健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現有效銜接。三、通過基本醫保和商業健康保險歷史數據匯總分析的信息共享通過基本醫保和商業健康保險歷史數據匯總分析的信息共享，支持商業健康保險針對特定地區、特定人群開發產品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。四、通過基本醫保和商業健康保險在定點

56、醫藥機構支付結算情況的信息共享通過基本醫保和商業健康保險在定點醫藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業健康保險提高理賠處理時效為人民群眾提供快速理賠結算服務，提升人民群眾的獲得感。五、通過基本醫保參保報銷和商業健康保險投保理賠情況的信息共享通過基本醫保參保報銷和商業健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫保部門和保險公司在醫療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫療費用，支持銀行評估信貸風險，助力社會信用體系建設。國家金融監督管理總局、國家醫療保障局 2023 年年 12 月月 數據要素三年行動計劃（20242026 年）依法依規探索推進醫保與商業健康保險數據融合應用依法依規探索推進醫保與

57、商業健康保險數據融合應用，提升保險服務水平，促進基本醫保與商業健康保險協同發展。有序釋放健康醫療數據價值，完善個人健康數據檔案，融合體檢、就診、疾控等數據，創新基于數據驅動的職業病監測、公共衛生事件預警等公共服務模式。加強醫療數據融合創新，支持公立醫療機構在合法合規前提下向金融、養老等經營主體共享數據，支撐商業保險產品、療養休養等服務產品精準設計，拓展智慧醫療、智能健康管理等數據應用新模式新業態。國家數據局 等17部門 2024 年年 9 月月 關于加強監管防范風險 推動保險業高質量發展的若干意見 提升產品定價精準性。強化保險業基礎數據治理和標準化建設，推動與相關行業數據共享。探索探索推進醫療

58、保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息交互推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息交互。制定商業養老保險統計標準。健全健康保險數據指標體系。編制完善經驗發生率表。國務院 資料來源：國務院、國家金融監督管理總局、國家醫療保障局、國家數據局、招商證券 圖圖 22：全國醫保信息共享數據服務內容：全國醫保信息共享數據服務內容 資料來源：慧保天下、招商證券 醫保信息共享醫保信息共享一方面有助于一方面有助于商業醫療險商業醫療險實現精準定價，實現精準定價，打通產品設計堵點，擴打通產品設計堵點，擴大大覆蓋人群。覆蓋人群。醫保與商業保險信息共享后，保險公司可深入了解基本醫保的報銷情況，并通過對發病率、醫用

59、耗材、服務項目和治療費用等的匯總分析，在產品設計階段對風險人群進行精準分層與定價，避免低風險人群交叉補貼高風險人群，并和基本醫保做好有效銜接。同時還可針對特定地區或特定人群開發產品，擴大可保人群與可保期限，如在“帶病人群”風險管理上，通過有針對性的全病程健康管理，可以將不可保風險轉化為可保風險，并降低未來疾病演化可能性；再如對醫保歷史數據的分析，也有助于提升保險公司對醫療通脹與疾病圖譜演進等因素的理解，從而延長醫療險保證續保的期限。另一方面另一方面核保、理賠等核保、理賠等流程的簡化流程的簡化也將切實提升客戶獲得感也將切實提升客戶獲得感和服務體驗和服務體驗。過往保險公司在投保階段僅能根據自身歷史

60、數據與第三方數據（如銀保信等）識別投保人健康水平，在最優假設下今后保險公司可全面獲取患者參保、就醫診斷、手術史等信息從而實現精準核保，但考慮到個人隱私保護，預計該流程將通過編碼、模糊化處理實現，即將特定風險與特定編碼綁定，僅告知投保人可能存在特定編碼的風險（不涉及具體疾病信息與具體診療情況），再由保險公司依據自身所掌握的其他信息或通過補充材料的方式，決定是否承保。但無論如何，保險公司憑借更完整、準確的醫療信息和人工智能等技術加持，進行逆選擇風險篩查的效率將大幅提高，客戶投保程序也有望進一步簡化。與此同時，醫保數據共享還可推動直賠模式大面積推廣落地，不僅提升被保險人理賠體驗，還 敬請閱讀末頁的重

61、要說明 17 行業深度報告 能通過減少單據審核等流程，實現保險公司人力成本和運營效率的大幅優化。事實上，近年來保險公司已在不斷探索與醫院系統對接，打造直賠、快賠模式，但直賠基本上都只受限于部分醫院、城市、地區，快賠則仍需患者提交理賠申請與銀行賬戶信息。在監管推動下，2024 年 9 月底上海兩家商保公司與 12 家公立醫院“醫保+商?！钡囊徽臼浇Y算已正式落地，未來保險公司若能從全國總對總層面、自上而下接入醫保系統進行“一站式”理賠結算，也將大幅提高理賠處理時效、改善消費者體驗。圖圖 23：醫保商保一體化同步結算平臺已經開始上線運行醫保商保一體化同步結算平臺已經開始上線運行 資料來源：國家醫療保

62、障局、招商證券 此外，此外，信息共享信息共享也將有力也將有力支持醫保部門和保險公司在醫療費用管控方面開展合支持醫保部門和保險公司在醫療費用管控方面開展合作。作。過去商業保險公司由于基本無法參與到診療流程，醫療控費能力缺失，難以識別出過度醫療、違規診療等問題。通過對基本醫保在定點醫藥機構歷年支付結算情況的共享分析，保險公司有望逐步構建非必要診療識別能力，有效控制不合理醫療費用，探索構建醫療控費能力體系。4、丙類目錄即將落地，、丙類目錄即將落地，更好平衡險企與更好平衡險企與藥企、藥企、患者的三方患者的三方利益利益 丙類藥品目錄丙類藥品目錄探索創新藥的多元支付機制，探索創新藥的多元支付機制，有助于有

63、助于商業醫療險為商業醫療險為醫保醫保目錄外產目錄外產品和治療技術提供保障。品和治療技術提供保障。我國現行醫保目錄僅包含甲、乙兩類藥品，其中甲類是臨床治療必需藥，全額報銷，乙類是可供選擇使用的藥，需部分自付，商業保險目錄則主要依附于醫保目錄。與此相對應，丙類藥品指的是非臨床必需、價格較高的藥品，通常包括保健品、進口藥、新型特效藥等，需要個人全額自費，目前尚未正式形成目錄。為進一步優化醫療資源配置，2024 年底全國醫療保障工作會議明確提出探索創新藥多元支付機制，2025 年 1 月 17 日國家醫保局召開新聞發布會明確丙類目錄將引導惠民保等商保產品覆蓋創新藥，以解決我國商業健康險在藥品保障方面的

64、不足。根據新聞發布會通報信息，2025 年 4月 1 日將正式啟動丙類目錄申報，5 月底前獲批的創新藥可提前申報；9 月完成專家評審（涵蓋臨床、藥學、醫保等領域），年內發布第一版丙類目錄，后續年度建立常態化調整機制，與醫保目錄形成協同效應。我們認為，由丙類目錄對商保藥品目錄進行規范化管理，并與現在甲類乙類目錄進行有效對接，是醫保商保銜接的大趨勢，有利于商保在賠付上有目錄可依、范圍可循、風險可控。敬請閱讀末頁的重要說明 18 行業深度報告 對于大量高臨床價值但價格超出“?；尽倍ㄎ坏膭撔滤?，如 CAR-T 療法、罕見病藥物等，未來納入丙類目錄后不僅有助于商業健康險更好滿足患者需求，提升產品吸引力

65、；還能鼓勵藥企與保險公司聯合開發分期付款等創新支付方案以及療效保險、不良反應保險等“藥品+健康服務”組合產品，進一步延伸服務鏈條，體現商業健康險在多層次、多樣化保障中的作用價值。四、四、未來未來商業醫療險的商業醫療險的發展發展前景前景如何展望如何展望 若今后三年商業醫療險在健康險保費占比提升至若今后三年商業醫療險在健康險保費占比提升至 50%，累計增量有望，累計增量有望超超 3000億億。由前所述，在居民多元化醫療需求增加、商保意識加強+保險公司產品轉型升級、醫療險供給加快+醫保數據共享、丙類藥品目錄等政策進程加快的多重利好之下，2025 年或有望成為商業醫療險新發展“元年”。一方面，原有的百

66、萬醫療險迭代在卷賠付、卷責任、卷續保的同時，必然會帶來一定的保費上浮，根據健聞咨詢調研部分代理人反饋“原來百萬醫療險的人均保費只有 500 元上下，升級后人均保費在 2000 元上下”；另一方面，醫保數據共享落地后，帶病體業務發展也有望實現對可保人群與可保期限的進一步開拓，數億慢病人群或將觸發均價上漲和不小保費增量。根據我們測算，若 2025-2027 年行業人身險保費維持 10%增速，商業醫療險保費增速提升至 20%，對應今后三年的醫療險保費規模分別為 5512、6614、7937 億，累計增量超 3000 億。表表 4：2025-2027 年年商業醫療險保費規模測算商業醫療險保費規模測算

67、單位：億單位：億 人身險保費人身險保費 增速增速 健康險保費健康險保費 增速增速 健康險占人身險保費比例健康險占人身險保費比例 醫療險保費醫療險保費 增速增速 醫療險占健康險保費比例醫療險占健康險保費比例 2022 34245 3%8653 2%25%3894-45%2023 37640 10%9035 4%24%4156 7%46%2024 42633 13%9773 8%23%4593 11%47%2025E 46896 10%11483 18%24%5512 20%48%2026E 51585 10%13499 18%26%6614 20%49%2027E 56744 10%15875

68、18%28%7937 20%50%資料來源：國家金融監督管理總局、招商證券，注：紅色字體均為預測數據 而憑借而憑借與醫療衛生產業之間直接的鏈接效應，與醫療衛生產業之間直接的鏈接效應，商業醫療險崛起也有望直接利好商業醫療險崛起也有望直接利好藥企和數據服務商。藥企和數據服務商。（1）對藥企而言，近年集采倒逼醫藥企業價格競爭加劇，必須持續轉型升級，不斷加大創新力度，丙類目錄形成后預計將從支付端帶來邊際改善，促使創新藥定價回歸合理，縮短研發成本回收周期，緩解企業面臨的資金壓力。（2）對數據服務商而言，醫保數據處理復雜且需要保護個人隱私，賦能保險公司可能需由第三方公司脫敏、治理后再提供；或者由保險公司將

69、其開發的產品部署在相關信息平臺上，利用區塊鏈、隱私計算等多種技術，校核定價、出險率、賠付率等關鍵信息，相關服務需求有望大幅增加。更為重要的是，更為重要的是，在醫療體制改革不斷深化的大背景下，在醫療體制改革不斷深化的大背景下，社商融合社商融合已然是時代的已然是時代的需要需要。黨的二十大報告明確要求推進健康中國建設、把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，并提出促進多層次醫療保障有序銜接、積極發展商業醫療保險。海外經驗也表明，隨著越來越多先進醫療技術的問世和臨床應用，加之經濟轉型帶來的勞動力成本上漲，醫療費用的增速通常比 GDP 增長要快 2-3 個百分點。因此當經濟發展進入成熟階段之后，醫療衛生費

70、用的籌資來源會從稅收和社會保險向個人和商業保險傾斜，商業醫療險補充定位的強化就顯得尤為重要，不僅能夠一定程度上分擔社會醫保的保障壓力，而且可以有效促進市場資 敬請閱讀末頁的重要說明 19 行業深度報告 源重新配置，讓消費者自發選擇符合自身需求的商業健康保險保障，有助于提高人民群眾健康福祉和改革獲得感。五、五、投資建議及風險提示投資建議及風險提示 1、投資建議、投資建議 維持行業推薦評級。維持行業推薦評級。在居民多元化醫療需求增加、商保意識加強+保險公司產品轉型升級、醫療險供給加快+醫保數據共享、丙類藥品目錄等政策進程加快的多重利好之下，2025 年有望成為商業醫療險新發展“元年”。根據我們測算

71、，若今后三年商業醫療險在健康險保費占比提升至 50%，累計增量有望超 3000 億。個股建議關注眾安在線、中國太平、新華保險、中國平安、中國太保、中國人壽，重視中國財險的長期投資價值。2、風險提示、風險提示 醫療險銷售不及預期醫療險銷售不及預期：若醫療險產品吸引力不足，將影響險企保費增長；監管收緊：監管收緊：如果后續監管政策持續趨嚴，可能帶來短期內新單銷售遇阻；經濟增長不及預期：經濟增長不及預期：刺激政策不及預期，經濟下行；資本市場波動：資本市場波動：股市下跌或長端利率下行，影響投資收益。敬請閱讀末頁的重要說明 20 行業深度報告 分析師分析師承諾承諾 負責本研究報告的每一位證券分析師，在此申

72、明，本報告清晰、準確地反映了分析師本人的研究觀點。本人薪酬的任何部分過去不曾與、現在不與，未來也將不會與本報告中的具體推薦或觀點直接或間接相關。評級評級說明說明 報告中所涉及的投資評級采用相對評級體系，基于報告發布日后 6-12 個月內公司股價（或行業指數）相對同期當地市場基準指數的市場表現預期。其中，A 股市場以滬深 300 指數為基準；香港市場以恒生指數為基準；美國市場以標普 500 指數為基準。具體標準如下：股票評級股票評級 強烈推薦：預期公司股價漲幅超越基準指數 20%以上 增持：預期公司股價漲幅超越基準指數 5-20%之間 中性：預期公司股價變動幅度相對基準指數介于 5%之間 減持：

73、預期公司股價表現弱于基準指數 5%以上 行業評級行業評級 推薦：行業基本面向好，預期行業指數超越基準指數 中性：行業基本面穩定，預期行業指數跟隨基準指數 回避：行業基本面轉弱，預期行業指數弱于基準指數 重要重要聲明聲明 本報告由招商證券股份有限公司（以下簡稱“本公司”）編制。本公司具有中國證監會許可的證券投資咨詢業務資格。本報告基于合法取得的信息，但本公司對這些信息的準確性和完整性不作任何保證。本報告所包含的分析基于各種假設，不同假設可能導致分析結果出現重大不同。報告中的內容和意見僅供參考，并不構成對所述證券買賣的出價，在任何情況下，本報告中的信息或所表述的意見并不構成對任何人的投資建議。除法律或規則規定必須承擔的責任外，本公司及其雇員不對使用本報告及其內容所引發的任何直接或間接損失負任何責任。本公司或關聯機構可能會持有報告中所提到的公司所發行的證券頭寸并進行交易，還可能為這些公司提供或爭取提供投資銀行業務服務?？蛻魬斂紤]到本公司可能存在可能影響本報告客觀性的利益沖突。本報告版權歸本公司所有。本公司保留所有權利。未經本公司事先書面許可，任何機構和個人均不得以任何形式翻版、復制、引用或轉載，否則，本公司將保留隨時追究其法律責任的權利。